Tuberculose
Tuberculose
Profa. Dionne B. Rolim
M M u u n n d d o o * * 10,4 milhões de10,4 milhões de pessoas adoeceram pessoas adoeceram com tuberculose com tuberculose em 2015 em 2015 1,4 milhão 1,4 milhão morreram de morreram de tuberculose em tuberculose em 2015. Incluindo 400 2015. Incluindo 400 mil pessoas vivendo mil pessoas vivendo
com HIV com HIV 1,2 milhão de 1,2 milhão de pessoas vivendo pessoas vivendo com HIV com HIV desenvolveram desenvolveram tuberculose tuberculose Em 2014, 480 mil Em 2014, 480 mil pessoas pessoas desenvolveram desenvolveram Tuberculose Tuberculose Multidrogarresisten Multidrogarresisten te (TB-MDR), com te (TB-MDR), com 190 mil mortes 190 mil mortes associadas. associadas. B B r r a a s s i i l l * * *
* adoeceram comadoeceram com67 mil pessoas67 mil pessoas
tuberculose em tuberculose em 2016 2016 4,5 mil homens, 4,5 mil homens, mulheres e crianças mulheres e crianças morreram de morreram de tuberculose em tuberculose em 2015 2015 6,2 mil pessoas 6,2 mil pessoas vivendo com HIV vivendo com HIV desenvolveram desenvolveram tuberculose tuberculose 1.044 pessoas 1.044 pessoas desenvolveram desenvolveram tuberculose tuberculose drogarresistente drogarresistente Fonte: Fonte:
Tuberculose no Mundo e no Brasil
Brasil: Brasil:
-- PaPaíseíses ps priorioritritáriários os da da OMSOMS para TB e TB-HIV (único país para TB e TB-HIV (único país das Américas) das Américas) -- 33% 33% da da cacargrga da de Te TB nB nasas Américas Américas rês listas de
rês listas de países de países de alta carga da OMS durantealta carga da OMS durante
o período 2016-2020.
DA CARGA GLOBAL DE TUBERCULOSE
39 %
34,1 %
DE CARGA GLOBAL DE TB-HIV
(exceto Rússia)
ESTRATÉGIA pelo fim da TB (OMS)
PLANO NACIONAL pelo Fim da TB
(Brasil)
UM MUNDO LIVRE DE TB
Brasil l ivre da TB
FIM DA EPIDEMIA GLOBAL DE TB
Acabar com a TB como problema de
PLANO NACIONAL PELO FIM DA TB
VISÃO
BRASIL LIVRE DA TUBERCULOSE
OBJETIVO
Acabar com a tuberculose como
problema de saúde pública no Brasil
Reduzir o coeficiente de incidência para menos de 10 casos por 100 mil hab. até o ano de 2035
Reduzir o coeficiente de mortalidade para menos de 1 óbito por 100 mil hab. até o ano de 2035
META
•
Agente etiológico descrito em 1882 por Robert Koch
• Complexo Mycobacterium tuberculosis
•
Ampla apresentação clínica
•
Dificuldade de diagnóstico
•
Tratamento eficaz
• Sem drogas novas
• Emergência de cepas MR
•
Mycobacterium: do grego (myces = fungo)
•
Aeróbio estrito
•
Crescimento e duplicação lentos
•
Não forma esporos
•
Não produz toxinas
•
Intracelular facultativo
•
Principal característica: envolto por
envelope celular
•
Cultura lenta: 3 a 6 semanas para
crescimento
•
Aerossóis inalados
alvéolos
•
Resposta celular tardia
• Mediada por linfócitos T
• Produção das citocinas interferon-gama (INF-g) e interleucina-2
•
Formação de granuloma
•
Os linfócitos T CD4+ são uma das células mais importantes para a
resposta protetora contra o MBT
Desfechos associados à exposição ao
Mycobacterium tuberculosis
Busca Ativa de Sintomáticos Respiratórios –
SR
• Atividade de saúde pública (conceito programático) - orientada a identificar
precocemente SR, considerados com suspeita de tuberculose pulmonar, visando à descoberta dos casos bacilíferos
• Busca ativa do SR - deve ser realizada permanentemente por todos os
serviços de saúde (níveis primário, secundário e terciário) e tem sido uma estratégia recomendada internacionalmente (GOLUB et al., 2005; TOMAN, 1980; WHO, 2009; AMERICAN THORACIC SOCIETY; CDC; INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA, 2005)
Sintomáticos Respiratórios – SR: indivíduos com tosse por tempo igual ou
Busca Ativa de Sintomáticos Respiratórios –
SR
Os casos bacilíferos são a principal fonte de disseminação da
doença e a descoberta precoce por meio da busca ativa do SR é
importante medida para interromper a cadeia de transmissão,
desde que acompanhada pelo tratamento oportuno
Estratégia Operacional - Busca Ativa de SR
•
Interrogar sobre a presença e duração da tosse à clientela dos serviços de
saúde, independentemente do motivo da procura
•
Orientar os SR identificados para a coleta do exame de escarro
•
Coletar 2 amostras de escarro, uma no momento da identificação e outra no
dia seguinte (atenção na orientação
–coleta do escarro e local apropriado de
coleta
–área externa do serviço de saúde)
•
Registrar as atividades nos instrumentos padronizados (pedido de
baciloscopia e livro do SR)
•
Estabelecer fluxo para conduta nos casos positivos e negativos à baciloscopia
•Avaliar rotineiramente a atividade da busca por meio dos indicadores
Estratégias Especiais de Busca Ativa de SR
•
Estratégia Saúde da Família
–ESF
•
Hospitais gerais e emergências
•
Sistema prisional
•
Outras instituições fechadas (asilos de idosos, hospitais psiquiátricos,
albergues de população em situação de rua)
•
Forma primária
•
Forma pós-primária (ou secundária)
•Forma miliar
TB Pulmonar
Sintomas clássicos da TB pulmonar - tosse persistente,
produtiva ou não (com muco e eventualmente sangue), febre
vespertina, sudorese noturna e emagrecimento
•
Mais comum em crianças
•
Clinicamente apresenta-se, na maior parte das vezes, de forma
insidiosa
•
Paciente apresenta-se irritado, com febre baixa, sudorese
noturna e inapetência
•
Exame físico pode ser inexpressivo
• Pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum no adolescente e no adulto jovem • Característica principal - tosse, seca ou produtiva
• Expectoração pode ser purulenta ou mucoide, com ou sem sangue • Febre vespertina, sem calafrios, não costuma ultrapassar os 38,5º C • Sudorese noturna e a anorexia são comuns
• Exame físico geralmente mostra fácies de doença crônica e emagrecimento, embora
indivíduos com bom estado geral e sem perda do apetite também possam ter TB pulmonar
• Ausculta pulmonar pode apresentar diminuição do murmúrio vesicular, sopro anfórico
TB miliar
• Denominação é vinculada ao aspecto radiológico pulmonar
• Forma grave de doença e ocorre em 1% dos casos de TB em pacientes HIV
soronegativos, e em até 10% dos casos em pacientes HIV soropositivos, em fase avançada de imunossupressão
• Apresentação clínica clássica é a aguda, mais comum em crianças e em adultos
jovens
• Sintomas -febre, astenia e emagrecimento, que, em associação com tosse, ocorrem
em 80% dos casos
• O exame físico mostra hepatomegalia (35% dos casos), alterações do SNC (30% dos
TB extrapulmonar
• Sinais e sintomas dependentes dos órgãos e/ou sistemas acometidos
• Ocorrência aumenta entre pacientes com aids, especialmente entre aqueles com
imunocomprometimento grave
• Tuberculose Pleural; Empiema Pleural Tuberculoso; Tuberculose Ganglionar
Periférica; Tuberculose Meningoencefálica; Tuberculose Pericárdica e Tuberculose Óssea
Tuberculose Pleural
• Tuberculose pleural – mais comum forma de TB extrapulmonar em indivíduos HIV
soronegativos
• Ocorre mais em jovens
• Dor torácica do tipo pleurítica
• Tríade astenia, emagrecimento e anorexia ocorre em 70% dos pacientes e febre
com tosse seca, em 60%
• Eventualmente - apresenta-se clinicamente simulando pneumonia bacteriana
aguda, e a dispneia pode aparecer apenas nos casos com maior tempo de evolução dos sintomas
• Cultura, associada ao exame histopatológico do fragmento pleural, permite o
diagnóstico em até 90% casos
• Rendimentos da baciloscopia e da cultura do líquido pleural são respectivamente
Empiema Pleural Tuberculoso
•
Consequência da ruptura de uma cavidade tuberculosa para o espaço
pleural
•
Pode ocorrer pneumotórax secundário à fístula broncopleural pela
cavidade tuberculosa aberta para o espaço pleural
•
Clinicamente, é indistinguível de um empiema pleural por bactéria
Tuberculose Ganglionar Periférica
•
Forma mais frequente de TB extrapulmonar em pacientes HIV soropositivos
e crianças, sendo mais comum < 40 anos
•
Cursa com aumento subagudo, indolor e assimétrico das cadeias
ganglionares cervical anterior e posterior, além da supraclavicular
•
Pacientes HIV positivos - acometimento ganglionar tende a ser bilateral,
associado com maior acometimento do estado geral
•
Exame físico - gânglios endurecidos ou amolecidos, aderentes entre si e aos
planos profundos
flutuação e/ ou fistulização espontânea
TB Meningoencefálica
• 3% dos casos de TB em pacientes HIV soronegativos e por até 10% dos casos em
pacientes HIV soropositivos
• Meningite basal exsudativa - apresentação clínica mais comum • Mais frequente em crianças < 6 anos de idade
• Clinicamente, pode ser subaguda ou crônica (sinais e sintomas com duração
superior a quatro semanas)
• Forma subaguda - cefaleia holocraniana, irritabilidade, alterações de
comportamento, sonolência, anorexia, vômitos e dor abdominal associados à febre, fotofobia, vômitos e rigidez de nuca por tempo superior a duas semanas
TB Meningoencefálica
• Pode haver hipertensão intracraniana (edema de papila)
• Forma crônica - paciente evolui várias semanas com cefaleia, até que o
acometimento de pares cranianos faz o médico suspeitar de meningite crônica
• Ocorre doença pulmonar concomitante em até 59% dos casos
• Outra forma de TB do SNC é a forma localizada - tuberculomas (processo
expansivo intracraniano de crescimento lento, com sinais e sintomas de hipertensão intracraniana)
Tuberculose pericárdica
• Apresentação clínica subaguda e geralmente não se associa à TB pulmonar,
embora possa ocorrer simultaneamente à TB pleural
• Principais sintomas - dor torácica, tosse seca e dispneia
• Dor - muita vezes não se manifesta como a dor pericárdica clássica
• Pode haver febre, emagrecimento, astenia, tonteira, edema de membros
inferiores, dor no hipocôndrio direito (congestão hepática) e aumento do volume abdominal (ascite)
Tuberculose Óssea
• Mais comum em crianças (10% a 20% das lesões extrapulmonares na
infância) ou em pessoas entre as quarta e quinta décadas
• Coluna vertebral e as articulações coxofemoral e do joelho - são mais
acometidas
• TB de coluna (mal de Pott) - responsável por cerca de 1% de todos os casos
de TB e por até 50% de todos os casos de TB óssea
• Quadro clínico é a tríade dor lombar, dor à palpação e sudorese noturna • Coluna torácica baixa e a lombar
Diagnóstico Bacteriológico
•
Exame Microscópico Direto
–Baciloscopia Direta
•
Cultura para Micobactéria, Identificação e Teste de Sensibilidade
•Coleta, Armazenamento e Transporte de Material Biológico para
a Realização de Exames Bacteriológicos
Diagnóstico
A baciloscopia de escarro deve ser realizada em, no mínimo, duas
amostras: uma por ocasião da primeira consulta e outra,
independentemente do resultado da primeira, na manhã do dia
seguinte, preferencialmente ao despertar. Nos casos em que há
indícios clínicos e radiológicos de suspeita de TB e as duas amostras
de diagnóstico apresentem resultado negativo, podem ser
•
Prova tuberculínica - PT consiste na inoculação intradérmica de um
derivado protéico do
M. tuberculosispara medir a resposta imune
celular a estes antígenos
•
Utilizada, em adultos e crianças, para o diagnóstico de infecção latente
pelo M. tuberculosis (ILTB)
•
Na criança também é muito importante como método coadjuvante
para o diagnóstico da TB doença
•
Brasil, a tuberculina usada é o PPD-RT 23, aplicada por via intradérmica
no terço médio da face anterior do antebraço esquerdo, na dose de
0,1ml
Diagnóstico com a Prova Tuberculínica
Diagnóstico com a Prova Tuberculínica
Interpretação - o resultado da PT deve ser registrado em milímetros. A
classificação isolada da PT em: não reator, reator fraco e reator forte não
está mais recomendada, pois a interpretação do teste e seus valores de
corte podem variar de acordo com a população e o risco de adoecimento
•
Diagnóstico Histopatológico
•
Outros Métodos Diagnósticos
- Escores/Sistemas de Pontos
- Exames de Imagens
- Fenotípicos
- Imunosorológicos
- Adenosinadeaminase
–ADA
- Moleculares
•Diagnóstico
Tratamento
A tuberculose é uma doença curável em praticamente 100% dos casos
novos, sensíveis aos medicamentos antiTB, desde que obedecidos os
princípios básicos da terapia medicamentosa e a adequada
operacionalização do tratamento
A tuberculose é uma doença curável em praticamente 100% dos casos novos, sensíveis aos medicamentos antiTB, desde que obedecidos os princípios básicos da terapia medicamentosa e a adequada
Associação medicamentosa
Proteção cruzada para evitar a resistência bacilar
Regime prolongado e bifásico
Fase intensiva: redução da população bacilar Fase de manutenção: eliminação dos bacilos persistentes
Tratamento regular
Proteção da resistência adquirida Garantia de cura duradoura da doença
Princípios gerais do tratamento da tuberculose
(TB)
R 150 mg H 75 mg Z 400 mg E 275 mg
Administração
Ingerir os comprimidos com um copo cheio de água, 1 h antes ou 2 h após a refeição, uma vez por dia.
Caso ocorra irritação gastrointestinal, os comprimidos podem ser tomados com alimentos.
Todos os agentes são facilmente absorvidos após a administração oral, com ampla distribuição para a maioria dos tecidos e fluidos, incluindo o líquido cérebro-espinhal.
