CAMP CONTRA A RUBÉOLA. INTRODUÇÃO O objeto deste estudo é a situação problemática

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Lúcia Maria Tonzar Ristori Ozaki*

Jussara Cunha Fleury Feracin**

Antonieta Keiko Kakuda Simo***

RESUMO: RESUMO:RESUMO: RESUMO:

RESUMO: Esta pesquisa tem por objetivo conhecer a situação das mulheres grávidas, de 15 a 29 anos, que tomaram vacina inadvertidamente na campanha contra a rubéola, em 2001, e das que engravidaram até 30 dias após aplicação da mesma, na Direção Regional de Saúde XX de São João da Boa Vista, São Paulo. Foi realizada pesquisa epidemiológica através de análise documental e estatística. Os dados foram coletados nas fichas de notificação de mulheres vacinadas. Fizeram parte do estudo 294 mulhe-res, o que corresponde a 0,36% do total da população feminina vacinada. Foram acompanhados 26 mulheres vacinadas durante o pré-natal por serem suscetíveis à rubéola, e seus filhos, após o parto. A taxa de aborto neste grupo foi de 15,38%. Esses dados servirão de subsídios para evitar-se erros e propor medidas para melhorar o nível de informação e conscientização tanto dos profissionais de saúde como da população que busca os serviços públicos de saúde.

Palavras-chave: Palavras-chave:Palavras-chave: Palavras-chave:

Palavras-chave: Gestante; recém-nascido; rubéola congênita; vacina. ABSTRACT

ABSTRACTABSTRACT ABSTRACT

ABSTRACT::::: This research has aimed to analyze a group of pregnant women, aged from 15 to 29, which inadvertently took rubella vaccine and a group of woman who got pregnant within 30 days after receiving such vaccine. Both groups have participated of the 2001’s rubella vaccination campaign, in the XX Health Regional Administration of São João da Boa Vista, São Paulo. Data have been collected from the notification cards of the vaccinated women. Two hundred and ninety four (294) women have been studied, representing 0.36% of the total vaccinated population. Due to rubella susceptibility, 26 women have been followed closely during the prenatal, as well as their sons after the childbirth. The miscarriage rate in this group has been 15.38%. Those numbers will be useful to assist the prevention of failures and to propose measures that can enhance the level of information and consciousness among health professionals and among the population who look for public health services.

Keywords: Keywords:Keywords: Keywords:

Keywords: Pregnant women; newborn; congenital rubella; vaccine.

IIIII

NTRODUÇÃONTRODUÇÃONTRODUÇÃONTRODUÇÃONTRODUÇÃO

O

objeto deste estudo

é a situação pro-blemática das mulheres grávidas vacinadas inad-vertidamente e as que engravidaram até 30 dias após a campanha de vacinação contra a rubéola, na faixa etária de 15-29 anos de idade.

O objetivo desta pesquisa é analisar os casos de mulheres grávidas vacinadas inadvertidamen-te e as mulheres que engravidaram até 30 dias após a campanha de vacinação contra a rubéola, especificando os procedimentos adotados para con-trole pré-natal e pós-natal do recém-nascido.

O vírus da rubéola é um RNA vírus que per-tence à família Togavirus e ao gênero rubivírus

isolado em 1962. Quando acomete crianças ou adultos, geralmente apresenta manifestações clínicas discretas, sendo assintomático em 25 a 50% dos casos. As manifestações clínicas mais comuns são o exantema maculopapular, febre, mal-estar, cefaléia, ardor conjuntival, adenomegalia e artralgia. A transmissão vertical pode induzir no feto a síndrome de rubéola congênita (SRC), pela elevada toxicidade do vírus para os tecidos em-brionários1,2,3_.

A infecção congênita pelo vírus da rubéola pode resultar em abortamento espontâneo, natimortos e malformações múltiplas. As

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princi-pais anomalias são: auditivas (surdez), cardía-cas (persistência do canal arterial, estenose da válvula pulmonar), oculares (retinopatia, ca-tarata, glaucoma) e neurológicas (microcefalia, meningoencefalite, atraso do desenvolvimento neuropsicomotor)4,5_.

O risco de infecção fetal, quando a rubéola acomete a mulher no primeiro trimestre de gesta-ção, é em média de 81%, variando de 90% (até a 11ª_{semana) a 67% (entre a 11}ª_{e 12}ª_semanas),

sen-do que abortamento espontâneo e natimortalidade são mais comuns quando a infecção é adquirida nesta fase. No segundo trimestre, há redução do risco para 39%, elevando-se novamente para 53% no terceiro trimestre6_.

Na fase pré-vacinal, a rubéola era comum entre crianças pré-escolares e escolares. Nessa época, entre 1964 e 1965, durante a epidemia de rubéola nos Estados Unidos, ocorreram 12,5 mi-lhões casos, 11.250 abortos (espontâneos ou ci-rúrgicos), 2100 mortes neonatais e cerca de 20.000 casos da SRC1,5_.

A vacina contra a rubéola foi introduzida gradativamente no esquema básico de vacinação do Programa Nacional de Imunização, em nosso país, a partir de 1992, com cobertura vacinal em torno de 95% na faixa etária de 1 a 11 anos. Este fato provocou o deslocamento da transmissão do vírus para os adultos jovens suscetíveis. No Bra-sil7_{, no período de 1999 a 2000, a incidência da}

rubéola, no grupo de 15 a 29 anos, passou de 7,0 para 13,0 por 100.000 habitantes, observando-se também um aumento do número de casos da SRC, de 38 casos em 1999 para 78 em 2000.

Os países do Cone Sul (Argentina, Brasil, Chile, Paraguai e Uruguai) reunidos no Uruguai durante a XV Reunião sobre Doenças Preveníveis por Vacinação, decidiram empreen-der esforços no sentido de controlar a rubéola. Durante esse encontro, foram reiteradas as re-comendações do Grupo Técnico Assessor da Organização Pan-americana de Saúde aos paí-ses que pretendiam obter o controle rápido da SRC: a condução de uma campanha de vacina-ção em mulheres de 5 a 39 anos de idade, com a aplicação da vacina dupla viral8_.

Com esse objetivo, o Ministério da Saúde elaborou um plano de vacinação em duas fases usando a vacina dupla viral, contra o sarampo e a rubéola, com as cepas Edmonston-Zagreb e RA 27/3, respectivamente. A primeira fase ocorreu em novembro de 2001, em 13 Estados, entre eles, o

de São Paulo. A segunda fase foi prevista para 2002. A decisão acerca da faixa etária a vacinar ficou a cargo das Coordenações de Imunização dos Estados e do Comitê Técnico Nacional de Vacinação de acordo com a análise da cobertura vacinal e da situação epidemiológica da rubéola e da SRC7_.

No Estado de São Paulo, devido à situação epidemiológica da rubéola com maior concentra-ção dos casos e o maior coeficiente de incidência na faixa etária de 20 a 29 anos, seguida da faixa de 15 a 19 anos, levou a Secretaria de Estado da Saúde4_{a vacinar as mulheres de 15 a 29 anos.}

As primeiras vacinas contra a rubéola, HPV-77:DE-5, HPV-77:DK-12 e Cendehill, foram licen-ciadas em 1969, sendo substituídas pela RA 27/3, licenciada em 1979, que é uma vacina de vírus vivos atenuados produzidas em células diplóides humanas, por ser mais imunogênica, apresentar alta eficácia, em torno de 95%, maior persistên-cia de anticorpos nos indivíduos vacinados e ser altamente segura1,5_.

Um estudo realizado nos Estados Unidos9_,

entre 1979 e 1988, acompanhou 272 gestantes suscetíveis vacinadas com a cepa RA 27/3 e 212 recém-nascidos dessas mulheres. Foram identificadas duas crianças com hipospádia e em 73% dos recém-nascidos foram realizadas avalia-ções sorológicas, sendo que em 2% deles detec-tou-se anticorpos IgM no sangue do cordão, su-gerindo infecção subclínica. Em nenhuma crian-ça foi constatado a SRC. O risco teórico máximo neste estudo foi de 1,7%.

Embora não haja evidência de ocorrência da SRC pós-vacina, o vírus vacinal pode atravessar a barreira placentária e infectar o feto. A possibi-lidade da vacina contra a rubéola provocar viremia faz com que a mesma seja contra-indicada du-rante a gestação e com orientação para se evitar a gravidez por um mês após a sua aplicação. In-fecções fetais subclínicas foram detectadas sorologicamente em aproximadamente 1 a 2% dos recém-nascidos de mães vacinadas. Investigações científicas1,2,4,5,10 _{verificaram um risco fetal}

teóri-co após vacinação variando de 0 a 1,3%.

Em campanha de vacinação, realizada pela Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo6_{, em}

2000, muitas mulheres gestantes foram vacinadas ou engravidaram até 30 dias após a vacinação, merecendo dessa Secretaria atenção especial, como controle, com coleta de material para exa-me de sorologia contra a rubéola com o objetivo

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de identificar as mulheres suscetíveis, nas quais foi realizada ultra-sonografia para estudo da morfologia fetal entre a 20ª e 24ª semanas de ges-tação, acompanhamento pré-natal e seguimento pós-natal do recém-nascido.

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rata-se de um estudo

exploratório e des-critivo com aplicação do método epidemiológico e análise documental e estatística. Os dados fo-ram coletados das fichas de notificação de ges-tantes vacinadas, preenchidas pelas equipes de Vigilância Epidemiológica Municipal dos muni-cípios onde as mulheres receberam a vacina ou passaram a residir e posteriormente, encaminha-das à Vigilância Epidemiológica da Direção Re-gional de Saúde (DIR) XX de São João da Boa Vista que é uma das 24 regiões de saúde do Esta-do de São Paulo, abrangenEsta-do 21 municípios.

As variáveis da pesquisa referem-se às se-guintes informações constantes da ficha de no-tificação: município de residência, unidade de saúde responsável pela aplicação da vacina, data da vacinação, e dados relativos à mulher como idade, data da última menstruação, idade gestacional no dia da vacinação, vacina anteri-or contra a rubéola, data de coleta de material para exame sorológico, resultado da sorologia e do teste de avidez e classificação final quanto à imunidade.

Foram notificadas 317 mulheres, porém fo-ram incluídas no estudo 294, sendo 282 mulheres de 15 a 29 anos, 9 mulheres fora desta faixa etária e 3 sem informação da idade, por serem gestantes vacinadas inadvertidamente ou por terem engravidado até 30 dias após a campanha de va-cinação contra a rubéola, em 2001, na DIR XX. Foram excluídas do estudo 23 mulheres, 20 por terem engravidado em período superior a 30 dias após a campanha, uma por não estar grávida e duas por não constar na ficha de notificação a informação da idade gestacional no dia da apli-cação da vacina.

A partir das informações coletadas das refe-ridas fichas, foi criado um banco de dados utili-zando-se o sistema computacional Epi Info, pro-grama de domínio público desenvolvido pelo Centers for Desease Control and Prevention (CDC), que processou as informações aplicando o método estatístico com análise da distribuição de freqüência e porcentagem.

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a DIR XX, foram

vacinadas, em 2001, 82.050 mulheres de 15 a 29 anos com cobertura vacinal de 91,98%11_{. Foram identificadas, através}

das fichas de notificação, 294 mulheres (0,36% do total das mulheres vacinadas), sendo que 184 (62,59%) estavam grávidas no momento da apli-cação da vacina e 110 (37,41%) engravidaram nos 30 dias após sua aplicação.

Na Tabela 1, observa-se que a idade gestacional das mulheres grávidas vacinadas va-riou entre a primeira e a 35ª semana de gestação, sendo a maior porcentagem, 84,78%, entre a pri-meira e a 5ª semana.

A Tabela 2 mostra o intervalo entre as datas de aplicação da vacina e da coleta de material para exame de sorologia para a rubéola. Das 294 mulheres grávidas inadvertidamente vacinadas e as que engravidaram até 30 dias da aplicação da vacina, 37 (12,59%) colheram a sorologia para rubéola com intervalo inferior a 30 dias, período que permite estabelecer mais precocemente o es-tado imunitário; 99 (33,67%) colheram com in-tervalo entre 30 e 70 dias. Para as amostras colhi-das neste intervalo apresentando como resultado IgM negativo e IgG positivo, foi necessária a rea-lização de um exame adicional, o teste de avidez, para que a situação imunitária pudesse ser estabelecida, uma vez que baixa avidez é predo-minantemente encontrada em infecção recente e alta avidez em infecção passada12_.

Vale destacar que 97 (32,99%) mulheres colheram material para exame sorológico para rubéola com intervalo superior a 70 dias. As

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TTabela 1:abela 1:abela 1:abela 1:abela 1: Distribuição das mulheres grávidas vacinadas inad-vertidamente segundo a idade gestacional no momento da vacinação contra a rubéola. DIR XX São João da Boa Vista, São Paulo, 2001.

Fonte: Vigilância Epidemiológica/SES/São Paulo Nº Nº Nº Nº Nº %%%%%

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---tas realizadas tardiamente podem mostrar, por exemplo, falha na identificação da mulher ges-tante vacinada na campanha durante a realiza-ção do pré-natal, além do que estas coletas pre-judicam a definição do estado imunitário, acar-retando a coleta de sangue para exame sorológico para rubéola do recém-nascido. Não colheram material para sorologia 61 gestantes (20,75%).

Na Tabela 4 é apresentada a distribuição das 27 mulheres gestantes suscetíveis. Foram consi-deradas suscetíveis, através do IgM positivo – 16 (59,26%) mulheres e através do IgG com baixa avidez – 7 (25,93%). Por apresentarem teste de avidez inconclusivo, 3 (11,11%) gestantes foram consideradas suscetíveis. Assim, essas 26 mulhe-res devem ser acompanhadas durante o pré-natal e os seus bebês após o parto. Apenas 1 (3,70%) mulher apresentou IgM e IgG negativos, indican-do que não teve infecção anterior pelo vírus sel-vagem ou pela vacina, devendo ser orientada para a revacinação contra a rubéola após o parto, sen-do excluída sen-do acompanhamento6_.

Os recém-nascidos filhos de mulheres sus-cetíveis com sorologia para rubéola apresentando resultado IgM positivo deverão ser submetidos a exames específicos para detectar possíveis malformações compatíveis com a SRC e serem acompanhados no programa de assistência a cri-ança6_.

Na Tabela 3, observa-se a classificação de acor-do com o estaacor-do imunitário no momento da aplica-ção da vacina. Ressalta-se que 27 (9,18%) mulhe-res foram consideradas suscetíveis, ou seja, não ti-nham imunidade prévia para a rubéola devendo ser acompanhadas durante o pré-natal e seus bebês após o parto. Foram consideradas imunes 131 (44,56%) mulheres, significando que tiveram no passado con-tato com o vírus da rubéola, quer com o vírus selva-gem, quer com o vírus vacinal (documentado atra-vés da carteira de vacinação). Outras 136 (46,26%) tiveram sua situação imunitária considerada indeterminada porque a coleta da sorologia não foi realizada ou porque foi realizada muito tardiamente ou porque a mulher foi identificada como vacinada somente no momento do parto.

Considerando as 26 mulheres suscetíveis em acompanhamento, ocorreram 4 (15,38%) casos de aborto entre a 8ª e a 16ª semana gestacional. De acordo com estudos, o vírus da rubéola foi isolado em 3% de fetos de mulheres que sofreram aborto e receberam a vacina RA 27/3, durante a gravi-dez. Como não foram colhidos fragmentos da pla-centa para realização da reação em cadeia da polimerase (PCR), como recomenda o protocolo da Secretaria de Estado da Saúde, não temos con-dições de afirmar se teve relação com a vacina. A incidência de abortamento é bastante discutida, mas do ponto de vista clínico, 15% de todas as gestações terminam espontaneamente entre a 4ª e a 20ª semanas. Estudando-se histologicamente ovos fertilizados, concluiu-se que após a falha menstrual ocorreriam 27,6% de abortamentos1,6,13_.

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TTabela 2:abela 2:abela 2:abela 2: Distribuição das mulheres grávidas vacinadas inad-abela 2: vertidamente e as que engravidaram até 30 dias após a cação da vacina, segundo o intervalo entre as datas de apli-cação da vacina contra a rubéola e a data de coleta da sorologia. DIR XX São João da Boa Vista, São Paulo, 2001.

Fonte: Vigilância Epidemiológica/SES/São Paulo Nº Nº Nº Nº Nº %%%%% T TT

TTabela 4:abela 4:abela 4:abela 4:abela 4: Classificação segundo o exame definidor de suscetí-vel entre as mulheres grávidas vacinadas inadvertidamente e as que engravidaram até 30 dias após a aplicação da vacina contra a rubéola.DIR XX São João da Boa Vista, São Paulo, 2001.

Fonte: Vigilância Epidemiológica/SES/São Paulo Nº Nº Nº Nº Nº %%%%% T TT

TTabela 3:abela 3:abela 3:abela 3: Classificação segundo o estado imunitário noabela 3: momento da aplicação da vacina contra a rubéola entre as mulheres grávidas vacinadas inadvertidamente e as que engravidaram até 30 dias após a aplicação da vacina.DIR XX São João da Boa Vista, São Paulo, 2001.

Fonte: Vigilância Epidemiológica/SES/São Paulo Nº Nº Nº Nº

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a campanha de

vacinação contra a rubé-ola na DIR XX de São João da Boa Vista, em São Paulo, foram acompanhadas 294 mulheres grávidas vacinadas inadvertidamente ou que engravidaram até 30 dias após a aplicação da vacina, correspondendo a 0,36% do total de vacinadas. Desse contingente, 110 (37,41%) engravidaram até 30 dias após a aplicação da vacina e 184 (62,59%) receberam a vacina mesmo estando grávidas. Dessa forma, podemos questionar alguns fatores causado-res como falha na divulgação da campanha de vaci-nação, não enfatizando por exemplo, que mulheres grávidas não deveriam receber a vacina ou que a gravidez deveria ser evitada pelo período de um mês, falha nas orientações fornecidas pelos pro-fissionais no momento da indicação e aplicação da vacina, não cumprimento das orientações por parte das mulheres ou dificuldade do diagnóstico ou previsão da gravidez neste período, sendo que entre as mulheres grávidas a maior porcentagem (84,78%)foi vacinada entre a primeira e a quinta semana de gestação.

Das 21 mulheres vacinadas e que não esta-vam grávidas, 20 engravidaram após 30 dias da aplicação da vacina, e portanto, não deveriam ser notificadas e submetidas à coleta de material para exame de sorologia, o que poderia provocar nelas preocupação quanto à possibilidade de a vacina induzir a SRC, além do gasto de material, de tem-po das mulheres e dos profissionais. Registre-se que nove mulheres incluídas no estudo foram vacinadas fora da faixa etária definida para vaci-nação na campanha.

Quanto ao intervalo entre a vacina e a co-leta de material para exame sorológico, observa-mos que as coletas realizadas até 30 dias da apli-cação da vacina referem-se apenas a 37 (12,59%) mulheres e 97 (32,99%) o fizeram no prazo supe-rior a 70 dias, significando maiores dificuldades para se fazer o diagnóstico do estado imunitário e a classificação das gestantes por ocasião da vaci-na e acarretando, como procedimento adiciovaci-nal, a realização da coleta de sangue para o exame sorológico para rubéola no recém-nascido.

As 22 gestantes suscetíveis em acompanha-mento tiveram os seus filhos submetidos à coleta de material para exame de sorologia para a rubé-ola até 30 dias após o parto visando ao diagnósti-co da infecção diagnósti-congênita.

Foram registrados 4 (15,38%) abortamentos

entre a 8ª e a 16ª semanas de gestação das mulhe-res suscetíveis. Esses abortos não foram conhecidos oportunamente pelo serviço de saúde, impossibili-tando a coleta de fragmentos da placenta para a pesquisa do PCR, com o objetivo de identificar o vírus da rubéola e confrontar os resultados com os dados da literatura. Isto pode significar que os obs-tetras e outros profissionais que atuam nas mater-nidades não teriam recebido ou não valorizaram as orientações necessárias sobre essa questão.

Consideramos que os dados obtidos de mu-lheres gestantes vacinadas inadvertidamente ou que engravidaram até 30 dias após a aplicação da vacina, deverão ser analisados mais profundamen-te e servirão de subsídios para evitar-se possíveis falhas e para propor medidas para melhorar o ní-vel de informação e conscientização tanto dos profissionais de saúde como da população que busca os serviços públicos de saúde.

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EFERÊNCIASEFERÊNCIASEFERÊNCIASEFERÊNCIASEFERÊNCIAS

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RESUMEN:RESUMEN: RESUMEN:

RESUMEN: Esta investigación tiene por objetivo conocer la situación de las mujeres embarazadas, con edad entre 15 y 29 años, que de manera inadvertida recibieron vacuna en la campaña contra la rubéola, en 2001, y de aquellas que se quedaron encintas hasta 30 días después de la aplicación de la vacuna, en la Dirección Regional de Salud XX de São João da Boa Vista – São Paulo – Brasil. Fue cumplida investigación epidemiológica a través de análisis documental y estadístico. Los datos fueron recolectados en los archivos de notificación de mujeres vacunadas. Participaron del estudio 294 mujeres, lo que corresponde a 0,36% del total de la población femenina vacunada. Fueron seguidas 26 mujeres vacunadas durante el prenatal porque ellas se mostraron susceptibles a la rubéola, y sus hijos después del parto. La taja de aborto fue de 15,38% en este grupo. Esos datos servirán de subsidios para evitarse errores y para proponer medidas con el fin de mejorar el nivel de información y de conscientización tanto de los profesionales de salud como de la población que busca servicios públicos de salud.

Palabras Clave: Palabras Clave:Palabras Clave: Palabras Clave:

Palabras Clave: Gestante; recién nacido; rubéola congénita; vacuna.

Recebido em: 10.06.2003 Aprovado em: 05.03.2004 Notas Notas Notas Notas Notas

*_{Enfermeira Especialista em Saúde Pública, membro do Grupo Técnico de Vigilância Epidemiológica da DIR XX São João da Boa Vista.}

ozaki@dglnet.com.br

**_{Enfermeira Especialista em Enfermagem Obstétrica e Social, Mestre pelo Departamento de Enfermagem da Faculdade de Ciências}

Médicas da UNICAMP/SP, membro do Grupo Técnico de Vigilância Sanitária da DIR XX São João da Boa Vista.