Modificação da osteotomia em “chevron” para
correção do hálux valgo moderado a grave
*A modification of the chevron osteotomy
for moderate to severe hallux valgus
*JOSÉ ANTÔNIO VEIGA SANHUDO1
* From Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Mãe de Deus – Porto Alegre, RS, Brazil (SOT-HMD-RS).
1. Head, Foot and Ankle Surgery Group, Hospital Mãe de Deus, Porto Alegre, RS, Brazil.
* Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Mãe de Deus – Porto Alegre, RS (SOT-HMD-RS).
1. Coordenador do Grupo de Pé e Tornozelo do Serviço de Ortopedia e Trauma-tologia do Hospital Mãe de Deus.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Rua Borges do Canto, 22, Petrópolis – 90630-020 – Porto Alegre, RS, Brasil. Tel./fax: +55 51 3333-3252. E-mail: jsanhudo@ceotrs.com.br
Recebido em (Received in) 2/12/03. Aprovado para publicação em (Approved in) 29/3/05. Copyright RBO2005
RESUMO
Objetivo: Analisar a capacidade de correção da
osteoto-mia tipo chevron modificada para deformidades em hálux valgo de intensidades moderada a grave. Material: Foram apresentadas correções radiográficas do hálux valgo em 50 pés (34 pacientes), submetidos à osteotomia tipo
che-vron modificada. O seguimento mínimo foi de 13 meses e o
médio, de 30 meses. Todos os pacientes apresentaram de-formidade moderada ou grave. Pacientes com deformida-de leve foram submetidos à correção por outra técnica, sendo, portanto, excluídos deste estudo. Resultados: Fo-ram analisados radiologicamente o ângulo de hálux valgo (AHV) e o ângulo intermetatarsal (AIM), que melhoraram, em média, 22,2o e 10,7o, respectivamente. Persistência de hálux valgo foi observada em um pé; em dois pés foi ob-servado hálux varo na radiografia pós-operatória. Dois pacientes necessitaram reintervenção: um por hálux varo e outro por perda da fixação da osteotomia. Conclusão: A técnica em chevron é eficaz para correção de hálux valgo de intensidades moderada a grave.
Descritores – Hálux valgo; osteotomia; joanete; cirurgia
ABSTRACT
Objective: To assess the correction capability of the
mod-ified chevron osteotomy for moderate to severe hallux val-gus deformities. Material: Radiographic corrections of hal-lux valgus from 50 feet (34 patients) that were submitted to the modified chevron osteotomy were presented. Minimum follow-up comprised 13 months; mean, 30 months. All pa-tients presented moderate or severe deformity. Papa-tients with mild deformities were submitted to correction using other technique and were, therefore, excluded from this present study. Results: A radiological analysis of hallux valgus an-gle (HVA), and the intermetatarsal angle (IMA) improved an average of 22.2o and 10.7o degrees, respectively. Persistence
of hallux valgus was seen in one foot; in two feet, hallux varus was seen postoperatively. Two patients needed reoper-ation: one patient presented hallux varus; the other had loss of osteotomy fixation. Conclusion: The chevron technique is effective for the correction of moderate to severe hallux valgus deformities.
INTRODUÇÃO
A deformidade em hálux valgo é das mais comuns no pa-ciente adulto do sexo feminino e sua correção é um dos pro-cedimentos cirúrgico-ortopédicos mais realizados. Apesar do grande número de técnicas descritas para correção do hálux valgo, ainda existem muitas controvérsias com relação ao pro-cedimento a ser indicado, sobretudo nas deformidades gra-ves.
Deformidades leves são corrigidas com êxito por meio de osteotomias distais(1,2,3,4,5), enquanto deformidades moderadas e graves são classicamente corrigidas por meio de osteoto-mias proximais, mas com o inconveniente de apresentar tem-po de consolidação mais prolongado, entre outras desvanta-gens(6,7,8). As osteotomias diafisárias, inclusive a apresentada neste estudo, permitem a correção de deformidades modera-das e graves com menor morbidade e com menor número de complicações do que as osteotomias proximais(9,10,11). A os-teotomia proposta representa uma modificação da técnica em chevron originalmente descrita por Austin e Leventhen(1). A modificação do ângulo da osteotomia de 60o para 30o aumen-ta a esaumen-tabilidade desaumen-ta e permite a correção de deformidades maiores(12). A grande estabilidade dessa osteotomia dispensa a utilização de imobilização gessada e possibilita a mobiliza-ção precoce do hálux no período pós-operatório imediato. O autor apresenta a correção radiográfica obtida pela osteoto-mia tipo chevron modificada com seguimento médio de mais de 30 meses e recomenda, baseado nos resultados, que essa técnica seja inserida no arsenal terapêutico do hálux valgo.
O objetivo deste trabalho é demonstrar que a modificação da osteotomia em chevron, popularizada por Austin e Leven-then(1) e largamente utilizada em deformidades leves, permite a correção do hálux valgo de moderada a grave intensidade. MATERIAL E MÉTODO
Entre abril de 1998 e outubro de 2001, 212 pés (156 pa-cientes) foram submetidos à correção da deformidade em há-lux valgo no SOT-HMD-RS. Foram operados pela técnica em chevron modificada 50 pés de 34 pacientes. Todos apresenta-vam documentação apropriada para o estudo. Os demais pa-cientes tiveram sua deformidade corrigida por outra técnica cirúrgica ou não apresentavam documentação adequada. So-mente pacientes com deformidade moderada ou grave (ângu-lo intermetatarsal de, no mínimo, 14o) foram incluídos neste estudo. A cirurgia foi indicada somente para os pacientes em que a queixa justificava o procedimento, principalmente dor e dificuldade para usar calçados fechados.
INTRODUCTION
The hallux valgus is one of the most common deformities from the adult, female patient, and its correction is one of the most frequently performed orthopedic procedures. Despite the large number of techniques already described for hallux val-gus correction, many controversies regarding the indicated procedure still exist, especially in severe deformities.
Mild deformities are successfully corrected by distal os-teotomies(1,2,3,4,5); moderate and severe deformities are classi-cally corrected by proximal osteotomies, despite the inconve-nience of longer healing period, among other disadvantages(6, 7,8). Diaphyseal osteotomies, including the osteotomy present-ed in this study, allow the correction of moderate and severe deformities with lesser morbidity and lower number of com-plications than proximal osteotomies(9,10,11). The proposed os-teotomy represents a modification of the chevron technique, originally described by Austin and Leventhen(1). The modifi-cation of osteotomy angle (from 60 degrees to 30 degrees) enhances its stability and yields correction of greater defor-mities(12). The high stability of this osteotomy precludes the use of casting, allowing immediately postoperatively hallux motion. The author presents the radiographic correction from a modified chevron osteotomy, with mean follow-up of more than 30 months, and based on the outcomes, recommends the insertion of that technique in the hallux valgus therapeutic armamentarium.
This study aims to demonstrate that a modification of a chevron osteotomy, as popularized by Austin and Leventhen(1), and largely employed for mild deformities, allows the correc-tion of moderate to severe intensity hallux valgus.
MATERIAL AND METHODS
Between April 1998 and October 2001, 212 feet (156 pa-tients) were submitted to hallux valgus deformity correction at SOT-HMD-RS, Brazil. Fifty feet from 34 patients were oper-ated by the modified chevron technique. All patients were ap-propriately documented for the study. The remaining patients either had their deformities corrected by another surgical tech-nique or did not present adequate data records. Only patients with moderate or severe deformities (intermetatarsal angle of at least 14 degrees) were included in this study. The surgical procedure was only indicated for those patients whose com-plaint warranted the procedure, primarily pain and difficulty to wear closed shoes.
The study included one male patient and 33 female patients. Mean age at the time of surgery was 47.3 years (from 13 years
O estudo incluiu um homem e 33 mulheres. A média de idade na data da cirurgia foi 47,3 anos (de 13 anos e cinco meses a 69 anos e 11 meses). Haviam sido previamente sub-metidos a cirurgia para correção do hálux valgo três pés de dois pacientes. Em 44 dos 50 pés foi realizado procedimento associado. Em 41 dos 50 pés foi adicionada a osteotomia de Akin(12) para correção da deformidade no primeiro raio. A cor-reção da garra do segundo artelho pela técnica de Parrish(13) foi realizada em dois pés. A garra do segundo e do terceiro artelhos pela técnica de DuVries(14) foi realizada em quatro casos e no quarto artelho em mais um pé. A osteotomia tipo Sponsel(15) para correção do joanete do quinto raio foi realiza-da em nove casos. Um paciente foi submetido a artrodese sub-talar e outro, a osteotomia tipo Weil(16) no segundo raio, para correção de metatarsalgia. Dos pacientes, 16 foram submeti-dos a cirurgia bilateralmente e no mesmo dia. O seguimento médio para essa análise radiográfica foi de 30 meses (de 16 a 58 meses).
Avaliação radiográfica
A mensuração da deformidade foi realizada de acordo com as recomendações da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS)(17). Os ângulos do hálux valgo e intermetatar-sal foram mensurados com base nos pontos de referência, lo-calizados a 1cm da superfície articular proximal e distal do primeiro metatarsal e a 0,5cm da superfície articular proxi-mal e distal da falange proxiproxi-mal do hálux. As radiografias tanto pré como pós-operatórias foram realizadas com o pa-ciente em posição ortostática e seguindo as recomendações já estabelecidas para sua realização. Os critérios radiográficos estudados foram: o AHV, o AIM e a posição dos sesamóides.
Técnica cirúrgica
Todas as cirurgias foram realizadas sob sedação seguida do pentabloqueio periférico, que consiste na injeção de até 40ml de uma mistura de partes iguais de bupivacaína a 0,5% sem adrenalina e ropivacaína a 1% em cinco pontos específicos do membro inferior a ser operado. A mistura anestésica é injeta-da no nervo fibular comum no colo injeta-da fíbula, no nervo fibular profundo ao nível do tornozelo (entre os músculos extensor longo do hálux e extensor longo dos dedos), no nervo fibular superficial (superficialmente na região ântero-lateral do tor-nozelo), no nervo tibial posterior (atrás do maléolo medial) e no nervo sural (atrás do maléolo lateral). Atualmente, os pa-cientes recebem, aproximadamente 40 minutos antes de ini-ciar o procedimento, uma dose endovenosa de 40mg de Bex-tra® com o objetivo de aumentar a analgesia pós-operatória
and five months to 69 years and 11 months). Three feet from two patients had previously been submitted to hallux valgus surgical correction. An associated procedure was performed in 44 of 50 feet. In 41 of 50 feet, an Akin’s osteotomy(12) was added for the correction of first-ray deformity. Second toe claw-ing deformity was performed in two feet by Parrish’s tech-nique(13). Second- and third-toe clawing deformity correction was performed by DuVries’ technique(14) in four cases, and a forth-toe clawing deformity of another case was corrected by the same technique. Sponsel osteotomy(15) was performed in nine cases for the correction of fifth-ray bunionette. A patient was submitted to subtalar arthrodesis, and another patient was submitted to Weil osteotomy(16) of the second-ray for meta-tarsal pain correction. Sixteen patients were submitted to bi-lateral surgery, and at the same day. Mean follow-up for that radiographic analysis was 30 months (range, 16 to 58 months).
Radiographic evaluation
Deformity measurement was performed according to rec-ommendations of the American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS)(17). Hallux valgus and intermetatarsal angles were measured based on reference points located at 1 cm to the proximal and distal joint surfaces from the first metatar-sal; and at 0.5 cm from the proximal and distal joint surfaces of the hallux proximal phalanx. Both preoperative and final postoperative radiographs were performed with the patient standing, and following already established recommendations for their execution. The studied radiographic criteria includ-ed: HVA, IMA, and sesamoid bones position.
Surgical technique
All surgical procedures were performed under sedation, followed by peripheral pentablock, consisting in the injection of up to 40 ml of a mixture from equal parts of 0.5% bupiv-acaine without epinephrine, and 1% ropivbupiv-acaine, in five spe-cific sites of the operated lower limb. The anesthetic mixture is injected at the common peroneal nerve at the fibular neck; at the deep peroneal nerve at the ankle level (between exten-sor hallucis longus and extenexten-sor digitorum longus muscles); at the superficial peroneal nerve (superficially at the antero-lateral ankle); at the posterior tibial nerve (behind the medial malleolus); and at the sural nerve (behind the lateral malleo-lus). At the present moment, approximately 40 minutes before the procedure starts, patients receive an intravenously-inject-ed dose of Bextra® 40 mg, in an attempt to increase postoper-ative analgesia (preemptive analgesia). An Esmarch bandage, applied above the ankle level, is employed as a tourniquet. A
(analgesia preemptiva). O garroteamento é realizado com fai-xa de Esmarch colocada logo acima do tornozelo. Através de uma incisão única medial com 4 a 6cm de extensão, situada na junção da pele plantar com a dorsal, e no nível da articula-ção metatarsofalangiana do primeiro raio, a articulaarticula-ção é abor-dada por incisão longitudinal da cápsula. A inserção proximal dos sesamóides é liberada facilitando acesso à cápsula lateral, que é liberada juntamente com os tendões adutores, traba-lhando-se sob a cabeça do primeiro metatarsal. Com a libera-ção lateral, os sesamóides são mobilizados e o hálux é tracio-nado até alcançar de 15o a 20o de varo, assegurando, então, que a liberação foi adequada.
Com a eminência medial do primeiro metatarsal exposta, procede-se à sua remoção (figura 1A). O metatarsal é adequa-damente exposto e realiza-se, então, uma osteotomia tipo che-vron com ápice no centro da cabeça do metatarsal e com os braços formando um ângulo de aproximadamente 30o (figura 1B). O fragmento distal da osteotomia é deslocado lateral-mente corrigindo a deformidade (figura 1C). A modificação do ângulo da osteotomia de 60o para 30o aumenta a estabili-dade desta e permite maior deslocamento do fragmento dis-tal, possibilitando melhor correção do varismo do primeiro metatarsal. Após a correção da deformidade, a osteotomia é fixada provisoriamente com fios de Kirschner com 1,5mm de espessura (figura 1D), que são substituídos, após controle radiográfico, por parafusos de minifragmentos de autocom-pressão com 2mm de espessura (figuras 1E e 1F). Com a arti-culação metatarsofalangiana reduzida, observa-se se há de-formidade em valgo no nível da articulação interfalangiana. Nesse caso, procede-se à sua correção pela osteotomia com cunha de ressecção medial na diáfise da falange proximal (os-teotomia de Akin). A os(os-teotomia de Akin, quando realizada, é fixada também com o parafuso de minifragmentos. Segue-se o fechamento da cápsula articular com fio de vycril 1-0, teci-do celular subcutâneo com fio de vycril 3-0 e fechamento da pele com fio mononylon 3-0 ou 4-0. O pé operado recebe imobilização elástica. O protocolo pós-operatório consiste em um a dois dias de hospitalização. No dia seguinte ao da cirur-gia o paciente é encorajado a assumir a posição ortostática e a deambular com calçado tipo Barouk. O apoio é permitido so-mente com esse calçado até o 42o dia pós-operatório. RESULTADOS
O seguimento radiográfico médio foi de 30 meses (de 16 a 58 meses). A consolidação foi observada na radiografia sim-ples seis a oito semanas após o procedimento, como mostram as figuras 2A, 2B e 2C. Somente um paciente apresentou
per-sole, 4- to 6-cm long medial incision is placed where the plan-tar and dorsal skins meet, at the first-ray metaplan-tarsophalangeal joint level, and the joint is approached through a capsular longitudinal incision. Proximal sesamoid bone insertion is released for easier lateral capsule access, which is released along adductor tendons, under the first metatarsal head. Af-ter laAf-teral release, sesamoid bones are mobilized, and hallux is pulled until 15- to 20-degrees of varus, ensuring adequate release.
After the exposure of first metatarsal bone medial bunion, it is removed (figure 1A). The metatarsal is adequately ex-posed; a chevron osteotomy is performed, with its apex at the center of metatarsal head, and the arms forming an angle of about 30 degrees (figure 1B). The osteotomy distal fragment is laterally displaced, correcting the deformity (figure 1C). The modification of osteotomy angle from 60 degrees to 30 degrees enhances its stability and yields a greater distal frag-ment displacefrag-ment, thus allowing improved correction of varus from first metatarsal. After deformity correction, the osteoto-my is provisionally fixed with 1.5 mm Kirschner wires (figure 1D), which are replaced – after radiographic control – by 2-mm diameter mini-fragment, compression screws (figures 1E and 1F). Upon metatarsophalangeal joint reduction, the ex-istence of a valgus deformity at interphalangeal joint level is checked. In this case, it is corrected by medial resection wedge osteotomy, performed at the proximal phalanx diaphysis (Akin’s osteotomy). This Akin’s osteotomy, when performed, is also fixed with mini-fragment screws. Joint capsule closure with 1-0 vicryl follows; subcutaneous tissue is closed with 3-0 vicryl; and skin closure is performed with 3-3-0 or 4-3-0 monofil-ament nylon thread. Elastic bandages are applied to the op-erated foot. Postoperative protocol consists of one to two days’ hospital stay. On the following day after surgery, the patient is encouraged to stand up and walk with a Barouk-type shoe. Full weight bearing is allowed with that shoe until the 42nd postoperative day.
RESULTS
Mean radiographic follow-up was 30 months (from 16 to 58 months). Bone healing was observed in simple radiographs at six to eight weeks after the procedure, as showed by figures 2A, 2B, and 2C. Only one patient presented osteotomy loss of fixation: the incident occurred after the eighth postoperative week, and was produced by an exaggerated effort onto the operated lower limb. Another patient had a car accident with fractures of both feet, which involved other metatarsals, albe-it walbe-ith no loss of osteotomy reduction. Only one foot (2%) did
Fig. 1 – A) Aspecto transoperatório após exposição articular e exostectomia medial. B) Osteotomia modificada com os
braços do “V” formando um ângulo de 30 graus entre si. C) Imagem que demonstra o grande deslocamento possível com a modificação do ângulo da osteotomia. D) Fixação provisória da osteotomia com fios de Kirschner. E e F) Aspecto final da osteotomia fixada com miniparafusos.
Fig. 1 – A) Perioperative aspect after joint exposure and medial exostectomy. B) Modified osteotomy, with “V” arms forming
a 30-degree angle. C) Image that shows the large possible displacement with osteotomy angle modification. D) Provisional osteotomy fixation with Kirschner wires. E and F) Final aspect of osteotomy fixed with mini-screws.
A B
C D
da da fixação da osteotomia: o incidente ocorreu após a oita-va semana do procedimento e resultou de esforço exagerado sobre o membro operado. Outro paciente sofreu acidente de automóvel, com fratura de ambos os pés, envolvendo outros metatarsais, mas sem perda da redução da osteotomia. So-mente um pé (2%) apresentou persistência ou recidiva da de-formidade em valgo no hálux. A complicação radiografica-mente demonstrável mais freqüente foi o hálux varo, presente em dois pés (4%). A correção média do ângulo de hálux valgo foi de 22,2o (de 7o a 40o); a correção média do ângulo inter-metatarsal foi de 10,7o (de 6o a 19o). A posição dos sesamói-des melhorou em média 2,4o: de 3,8o na radiografia pré-ope-ratória para de 1,3o na radiografia pós-operatória, segundo os critérios de Maldin(18). Nenhum paciente apresentou sinais radiográficos de osteonecrose da cabeça metatarsal.
Utilizando o teste de Wilcoxon, a hipótese de que a técnica cirúrgica não apresenta diferenças em relação aos ângulos medidos antes e após a cirurgia foi rejeitada. Houve evidên-cias estatísticas (p-valor < 0,01) de que a técnica empregada reduziu o AHV e o AIM nos pacientes tratados.
DISCUSSÃO
O êxito das osteotomias distais para correção de deformi-dades leves já está bem estabelecido; a osteotomia em che-vron é uma das mais freqüentemente utilizadas(1,3,4,5). A gran-de estabilidagran-de conferida por essa técnica promoveu a sua larga utilização, mas sua inabilidade para corrigir
deformida-present persistence or recurrence of hallux valgus deformity. The most frequent, radiologically demonstrable complication was hallux varus, which was present in two feet (4%). Mean hallux valgus angle correction was 22.2 degrees (from 7 de-grees to 40 dede-grees); mean intermetatarsal angle correction was 10.7 degrees (from 6 degrees to 19 degrees). Sesamoid position improved an average of 2.4: from 3.8 on preopera-tive radiographs to 1.3 on postoperapreopera-tive radiographs, accord-ing to Maldin’s criteria(18). No patient presented radiograph-ic signs of metatarsal head osteonecrosis.
Employing Wilcoxon’s test, the hypothesis that the surgical technique does not present differences among the angles mea-sured before and after the procedure was rejected. There were statistical evidences (p < 0.01) that the technique employed had reduced HVA and IMA of treated patients.
DISCUSSION
The success of distal osteotomies for the correction of mild deformities has been well established, and the chevron os-teotomy is one of the most often employed(1,3,4,5). The enhanced stability granted by that technique has promoted its wide em-ployment; however, its inability to correct larger deformities has stimulated the development of other techniques. There have been chevron osteotomy modifications in an attempt to facilitate the fixation and/or enhance its stability, although with no intent to extend the indication for more severe defor-mities(17,18,19,20). Chevron osteotomies at the proximal region
A B C
Fig. 2 – A) Radiografia ântero-posterior (AP) pré-operatória de deformidade em hálux valgo. B) Radiografia AP pós-operatória da
mesma deformidade corrigida pela osteotomia tipo chevron distal modificada associada à osteotomia de Akin na falange proximal. C) Radiografia em perfil do mesmo pé demonstrando a extensão proximal do braço superior da osteotomia.
Fig. 2 – A) Preoperative anteroposterior (AP) radiograph of hallux valgus deformity. B) Postoperative AP radiograph of the same
defor-mity corrected by modified distal chevron osteotomy, associated to Akin’s osteotomy of proximal phalanx. C) Lateral radiograph of the same foot showing proximal extension of upper osteotomy arm.
des maiores estimulou o desenvolvimento de outras técnicas. Modificações da osteotomia em chevron já foram realizadas com o ob-jetivo de facilitar a fixação e/ou aumentar sua estabili-dade, mas sem o intuito de estender a indicação para deformidades mais gra-ves(17,18,19,20). Osteotomias em chevron na região pro-ximal foram utilizadas por Sammarco et al(6) e Pen-ninck et al(7) para correção de deformidades graves(6,7). As osteotomias proximais apresentam sabidamente maior dificuldade para fixa-ção e costumam levar mais tempo para consolidar, evo-luindo freqüentemente com retarde de consolidação e/
ou consolidação viciosa(6,7,8). As osteotomias diafisárias (scarf, chevron modificado) apresentam grande capacidade de cor-reção e maior facilidade para fixação interna, o que aumenta a estabilidade do procedimento(9,10). A osteotomia em chevron modificada apresenta a mesma capacidade de correção da osteotomia tipo scarf, porém se mostrou mais simples e mais facilmente reprodutível. O braço superior da osteotomia em chevron modificada alcança a região metafisária proximal e mantém contato cortical mesmo após a correção do varismo do primeiro raio. Isso representa uma vantagem em relação à osteotomia em scarf que, por não apresentar esse contato cor-tical superior, fica sujeita à perda de redução no período pós-operatório(21). Mesmo os autores que recomendam a osteoto-mia tipo scarf reconhecem que ela é um procedimento tecnicamente difícil e tem uma longa curva de aprendiza-do(10,21).
A correção radiográfica obtida pela modificação da osteo-tomia em chevron foi absolutamente satisfatória, trazendo os ângulos medidos para parâmetros de normalidade e compara-se favoravelmente com a literatura (tabela 1).
A análise crítica deste trabalho evidencia a falta de avalia-ção clínica e por meio de questionários (que estão em proces-samento e virão a completar este estudo) e a não inclusão de outros ângulos importantes no complexo da deformidade.
were employed by Sammar-co et al, and Penninck et al for the correction of severe deformities(6,7). Proximal osteotomies are known to pose more difficult fixation, and take longer to heal, of-ten evolving with delayed union and/or malunion(6,7, 8). Diaphyseal osteotomies (scarf-type, modified chev-ron) present high correc-tion capability and incre-ased internal fixation ease, all increasing the proce-dure stability(9,10). The mod-ified chevron osteotomy presents the same correc-tion capability as the scarf osteotomy, although it is more simple and easier to reproduce. The upper arm of modified chevron osteot-omy reaches the proximal metaphyseal region, holding a cor-tical contact even after the first-ray varus correction. That represents an advantage in relation to the scarf osteotomy, which is subject to postoperative loss of reduction, as it does not yield such upper cortical contact(21). Even the authors who recommend the scarf osteotomy recognize that it is a techni-cally demanding procedure, with a long learning curve(10,21). Radiographic correction obtained by modified chevron os-teotomy was absolutely satisfactory, bringing all measured angles towards normal parameters, and favorably compar-ing with the literature (table 1).
A critical analysis of this study shows the lack of clinical and questionnaire assessment (that are being processed, and will follow), and the lack of inclusion from other important angles of deformity complex.
CONCLUSION
Assessing the radiographic correction obtained and the low rate of complications, the author concludes that the modified chevron osteotomy is effective for the treatment of moderate to severe hallux valgus, and should be incorporated to the therapeutic arsenal of that disease.
TABELA 1 / TABLE 1
Autor, técnica cirúrgica, correção obtida
Author, surgical technique, correction attained
Autor Técnica AIM* AHV**
Author Technique IMA* HVA**
Donley B.G. Keller 18o 6o
Nery C. Chevron biplanar 11o 4o
Biplane chevron
Sammarco G.J. Chevron proximal 19o 7,3o
Proximal chevron
Donnely R.E. Chevron distal modificado 8o 4o Modified distal chevron
Thordarson D.B. Crescente proximal 23,7o 10,2o Proximal crescent
Weil L.S. Scarf 18,8o 7,2o
Sanhudo J.A.V. Chevron modificado 22,2o 10,7o Modified distal chevron
Fonte (Source): Hospital Mãe de Deus, Porto Alegre, Brasil. (*) correção do AIM; (**) correção do AHV.
CONCLUSÃO
Analisando a correção radiográfica obtida e o baixo índice de complicações, conclui-se que a modificação da osteoto-mia tipo chevron se mostrou eficaz no tratamento do hálux valgo de moderada a grave magnitude e é procedimento que deve ser incluído no arsenal terapêutico dessa deformidade. REFERÊNCIAS / REFERENCES
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