UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO MESTRADO EM ORTODONTIA
AVALIAÇÃO VOLUMETRICA DO CONDILO PELA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE CONICO (TCCB) EM PACIENTES
ORTODÔNTICOS DE CLASSES I, II E III
MARLOS EURÍPEDES DE ANDRADE LOIOLA
São Paulo 2012
UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO MESTRADO EM ORTODONTIA
AVALIAÇÃO VOLUMETRICA DO CONDILO PELA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE CONICO (TCCB) EM PACIENTES
ORTODÔNTICOS DE CLASSES I, II E III
Dissertação apresentada em formato alternativo ao Programa de Mestrado em Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo - UNICID.
Aluno: Marlos Eurípedes de Andrade Loiola Orientadora: Profª.Drª.Karyna Martins do Valle-Corotti
São Paulo 2012
Dedicatória
Dedico todos os frutos deste trabalho e jornada a Deus, a Nossa Senhora das Graças, à minha mãe Elairdes Loiola(In memorian) que sempre me incentivou e propciou a realização dos meus sonhos. A minha esposa Juniele pelo amor, apoio e por sempre acreditar nos meus projetos de vida. A meu filho Henrique por me alimentar sempre com sua alegria e amor. Ao meu sogro Walter Vilhena pelo exemplo de profissionalismo e dedicação a profissão e a minha sogra Cora Marques pelas orações e carinho.
Agradeço também ao meu Pai, a meu irmão e cunhada. Minhas referencias Familiares.
A prima e amiga Ana Maria Braga e Dona Maria Nilza, pelo incentivo e pela acolhida durante toda minha jornada em São Paulo
Agradecimentos especiais
À minha Orientadora e Professora Doutora Karyna Martins do Valle-Corotti, que me presenteou com esta linha de pesquisa pela qual me empenhei ao maximo e procurei dentro das minhas limitações realizar de acordo com os conselhos dados. Meus sinceros agradecimentos pela paciencia e orientação !
Ao Professor Doutor André Luiz pelos conselhos, artigos e ideias que ajudaram substancialmente na elaboração e realização deste trabalho.
Ao Professor Flavio Vellini, pelo privilegio de poder conviver e aprender com uma figura que tanto representa a orthodontia brasileira;
Ao Professor Flavio Cotrim, sempre presente neste processo de educação, pela sua acessibilidade e oportunidades a mim concedida;
A amiga Professora Doutora Renata Cristina Castro por me indicar e apresentar ao programa de Mestrado da UNICID.
Agradecimentos
Aos Professores do programa de mestrado em Ortodontia da UNICID: Acácio Fuziy, Ana Carla Nahás, Hélio Sacavone Jr, Rivea Inês Ferreira, Paulo Eduardo Carvalho e Fernando Torres. Pelo o exemplo de profissionais capazes e Mestres dedicados que são;
Aos inesquecíveis colegas e amigos: Alcéu Martins, Aldo Otazú, Andrea Suster, Fernanda Meister, Fabiana Canevari, Luciana Lima, Luciana Lemos, Marco Bonfim, Raphaela Biasutti, Saulo André e Soraya Rolim
Aos amigos Wendel Shibasaki, Liliane Shibasaki e Nina Shibasaki. Companheiros de todas as horas !
Aos Professores Elisabete Marques e Gino Pulittini por me introduzirem e nesta amada especialidade
À Dona Arlinda pelo o auxilio e pelo seu sorriso acolhedor com que sempre nos tratou durante as Clínicas, meu muito obrigado.
Ao Dr. Diogo Frazão, Marcos Gribel e Bruno Gribel pela gentileza de viabilizar o material e o software necessário para realizar o estudo deste trabalho.
Aos pacientes da clinica da Unicid e de minha clinica, que depositaram confiança em meu trabalho.
RESUMO
Esta pesquisa teve como objetivo analisar o volume e a superfície do côndilo mandibular, em imagens de tomografias computadorizadas de feixe cônico, de 55 pacientes, de 19 a 59 anos, sendo composta por 21 do sexo masculino e 34 do feminino. As análises volumétricas e de superfície do côndilo foram comparadas entre as más oclusões esqueléticas de Classes I, II e III (definidos pelo ANB), entre os sexos e lados direito e esquerdo. A amostra não passou pelo teste de normalidade Shapiro-Wilk e foi submetida aos testes não paramétricos de Kruskal-Wallis One Way Analysis of Variance on Rank para comparação entre as Classes, Mann-Whitney Rank Sum Test para comparação entre os sexos e Wilcoxon Signed Rank Test para comparação entre os lados. Todas as análises adotaram o intervalo de confiança de 95%. Os resultados não demonstraram valores de volume (p= 0,588) e superfície (p=0,830) estatisticamente diferentes para os grupos de Classe I, II e III. Foram encontradas diferenças estatísticas, para volume (p<0,001) e superfície (p<0,001) entre os sexos. Quando realizada a comparação entre os lados, apenas a superfície (p=0,038) apresentou diferença estatística significante. Conclui-se que o volume e a superfície condilar não influenciaram a definição das características esqueléticas de Classes I, II e III.
ABSTRACT
This research had the purpose to analyze the volume and surface of the mandibular condyle in images of cone beam CT scans of 55 patients, 19 to 59 years, composed of 21 males and 34 females. Volumetric analyzes and surface of the condyle were compared between the skeletal malocclusion Classes I, II and III (defined by ANB) between sexes and right and left sides. The sample did not pass the test of normality Shapiro-Wilk and was subjected to nonparametric Kruskal-Wallis One Way Analysis of Variance on Rank for comparison between Classes, Mann-Whitney rank sum test for comparison between sexes and Wilcoxon Signed Rank Test for comparison between sides. All analyzes adopted the confidence interval of 95%. The results showed no volume values (p = 0.588) and area (p = 0.830) significantly different for groups of Class I, II and III. Statistical differences were found for volume (p <0.001) and surface (p <0.001) between the sexes. When performed the comparison between the sides, only the surface (p = 0.038) showed a statistically significant difference. It is concluded that the volume and surface condylar not influence the definition of the characteristics of skeletal Class I, II and III.
Lista de Figuras:
Figura 01 – Reconstrução volumetrica e mensuração dos côndilos direito e esquerdo ... 23
Figura 02 – Porção inferior do côndilo, delimitada pela linha paralela ao de Frankfurt, que passa na porção inferior da chanfradura sigmóide... 23
Figura 03 – Janela usada para o estudo do côndilo e todas as suas delimitações... 24
Figura 04 – Janela utilizada para a mensuração do angulo ANB ... 24
Lista de Tabelas:
Tabela I – Dados referentes aos volumes condilares em relação aos padrões esqueléticos (mm3)... 26
Tabela II – Dados referentes as superfícies condilares em relação aos padrões esqueléticos (mm2)... 26
Tabela III – Dados referentes aos volumes condilares em relação aos sexos (mm3)... 27
Tabela IV – Dados referentes as superfícies condilares em relação aos sexos (mm2)... 27
Tabela V – – Dados referentes aos volumes condilares em relação aos lados (mm3)... 28
Tabela VI – Dados referentes as superfícies condilares em relação aos lados (mm2)... 28
SUMÁRIO 1. REVISÃO DE LITERATURA... 11 2. ARTIGO CIENTIFICO... 18 INTRODUÇÃO...18 MATERIAL E MÉTODOS ... 21 ANÁLISE ESTATISTICA ... 25 RESULTADOS ... 25 DISCUSSÃO ... 29 CONCLUSÃO ... 32 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 33 3. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 35 4. ANEXOS... 37
11 1 – REVISÃO DE LITERATURA
A ATM faz parte do sistema estomatognático, que pode ser definido como um conjunto de órgãos e tecidos, nos quais devem atuar integrados e harmonicamente participando das funções como mastigação, respiração, fonação, deglutição e postura. (BEHSNILIAN, 1974)
Os músculos que são responsáveis pelos movimentos da mandíbula são os músculos elevadores e depressores. Os elevadores tem a função básica de elevação da mandíbula, os principais são: temporal, masseter e pterigóideo lateral. Já os depressores exercem a função de depressão da mandíbula são eles: pterigóideo lateral, digástrico, genióideo e milóide. (DOUGLAS, 1988)
Em 1991 Ludlow, Nolan e McNamara realizaram um estudo avaliando o espaço articular e posicionamento côndilar por meio de 3 técnicas tomográficas em crânio seco com mensuração utilizando referencias das inclinações axiais condilares padronizadas em 20 graus, concluiram que a correção vertical e horizontal produziu mensurações significativamente mais exatas do espaço articular. Os autores afirmaram que esse estudo fundamenta a indicação do uso da tomografia como método de avaliação desta estrutura anatomica.
A articulação temporomandibular tem a anatomia e a função mais complexa entre todas as articulações do corpo humano. Esse fato é explicado pela duplicidade dos componente articulares (dois côndilos e duas fossas Mandibulares) e ainda pode se somar um terceiro componente, a oclusão dentária. A posição das articulações, cercada pelo denso osso da base do
12 crânio, as torna de difícil exame clínico e por exames com imagens convencionais bidimensionais. (MARTINS, 1993)
A ATM está localizada na região distal e superior da mandíbula e na região inferior e lateral do osso temporal. Está delimitada posteriormente pela espinha pós-glenóide, na região escamosa do temporal, no conduto auditivo externo e na região posterior da fossa glenóide, estando anteriormente ao tubérculo articular, medialmente pela espinha do esfenóide, lateralmente pela parede lateral externa da fossa glenóide e ao músculo masseter, ficando superiormente envolvida pelo osso temporal e arco zigomático. Isso está relacionado às diferenças entre os dois gêneros no crescimento facial tardio. (MOLINA, 1995)
Na tomografia convencional, a visualização de uma estrutura é obtida por meio do principio físico de formação de imagens pelo movimento circular da fonte de raio X e do receptor de imagem. O tubo de raio X e o receptor de imagem realizam um movimento de mesma amplitude, mas em direções opostas, ao redor de um plano de fulcro, deste modo, estruturas localizadas no plano de fulcro aparecem nítidas no receptor de imagem, enquanto que as estruturas localizadas aquém e além do plano de fulcro aparecem borradas na imagem, visto que são registradas em posições diferentes do receptor de imagem durante a movimentação do conjunto. Desta forma, a imagem focada destaca-se das demais realçando os detalhes anatômicos no plano pré-selecionado. (WHITE, PHAROAH, 2000)
A tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) foi introduzida no mercado europeu em 1998. Em 2001, esta tecnologia 3D foi introduzida no
13 mercado Americano. Estima-se que mais de 3000 unidades já foram instaladas nos Estados Unidos, possuindo em torno de 30 diferentes marcas de aparelhos. Durante uma varredura da TCFC, o scanner (fonte de raio x e um sensor acoplado) gira geralmente 360 graus em torno da cabeça para obter imagens múltiplas. O software de digitalização coleta os dados brutos da imagem e os reconstrói em formatos visíveis. O tempo de varredura pode variar entre 5 a 40 segundos, dependendo da unidade e configuração do protocolo. (HATCHER, 2010)
Em 2004 Tsiklakis, Syriopoulos e Stamatakis descreveram a tomografia computadorizada por feixe cônico (TCFC) como uma nova técnica radiográfica de reconstrução voltada para examinar a articulação temporomandibular (ATM). A técnica favorece uma investigação radiográfica completa dos componentes ósseos da ATM. As imagens reconstruídas são de qualidade diagnóstica elevada. O tempo para o exame é mais curto e a dose de exposição de radiação ao paciente é mais baixa do que aquela com tomografia computadorizada convencional. Consequentemente pode ser considerada como a técnica com imagem radiográfica de escolha para a investigação das características e alterações ósseas da ATM.
Em um estudo foi avaliado por meio da tomografia computadorizada (TC) a profundidade da fossa mandibular, a formação angular da parede posterior da fossa articular, o relacionamento do côndilo com a fossa e a posição cêntrica dos côndilos. A amostra foi composta por 30 indivíduos com idades entre 12 anos e 8 meses a 42 anos, com a mesma característica de classe II subdivisão. Foi observado que não existia nenhuma diferença entre os lados no relacionamento côndilo-fossa. A avaliação da posição cêntrica do côndilo
14 com suas fossas mandibulares foi mensurada a partir de pontos marcados no condilo côndilo com a fossa articular (anterior, posterior e superior), o que demonstrou um côndilo com um posicionamento anterior estatisticamente significativo. Concluíram que não havia nenhuma diferença significativa entre lados de classe I e classe II no relacionamento côndilo-fossa, na profundidade da fossa mandibular, e na formação angular da parede posterior da fossa articular. (VITRAL et al, 2004)
Foram observadas as doses de radiação em diferentes tipos de aparelhos disponíveis para obtenção de imagens radiográficas do crânio. Uma amostra preparada com dosímetros de fluoreto do lítio termo luminescente foi exposta a radiação nas tomadas de quatro radiografias convencionais (vista orbital, visão modificada de Waters, ortopantomografia, telerradiografias), e dois diferentes tipos de tomografia computadorizada por feixe cônico (TCFC) (NewTom 9000 e Siremobil Iso-C3D), e tomografia computadorizada multislice (TC) (Somatom Volume Zoom e 16 de Somatom). A tomografia computadorizada multislice mostrou valores de exposição mais elevados. Os níveis de exposição dos sistemas de TCFC estão entre o TC e a radiografia convencional. A medida da dose para 16 fatias de TCFC revelou quase a mesma exposição de radiação que 4 fatias do sistema TC quando os protocolos adaptados examinados foram usados. A escolha do tipo mais apropriado de imagem radiográfica deve ser indicada de acordo com as doses empregadas, a qualidade da imagem, a informação exigida e as circunstâncias clínicas. (SCHULZE et al, 2004).
O processo da tomografia computadorizada foi baseado num principio matemático, primeiramente apresentado em 1917 por Randon, um matemático
15 australiano. Já a primeira técnica radiográfica foi anunciada cinquenta e cinco anos depois por Godfrey N. Hounsfield, engenheiro eletrônico inglês cujo o grande mérito foi a utilização do computador como elemento centralizador dos complexos mecanismos relacionados a tomografia computadorizada. Sua grande vantagem é não ser um método invasivo, ser rápido, fidedigno e de alta precisão diagnóstica. Uma das suas indicações é na avaliação da articulação temporomandibular, sendo considerada o melhor método de diagnostico e indicada para condições patológicas como: anomalia congênita, trauma maxilofacial, doenças do desenvolvimento, infecções e neoplasias envolvendo o tecido ósseo. É recomendada também na avaliação da cortical óssea podendo observar erosões ósseas, cistos subarticulares, esclerose e osteófitos. Quando neoplasias estão presentes ocorre um alargamento irregular do côndilo, destruição do côndilo ou na cavidade articular, e calcificações do tecido mole. A imagem por ressonância magnética pode ser requerida se houver necessidade de informação sobre a invasão neoplásica nos tecidos moles. Em contra partida a tomografia computadorizada não é indicada para observar a imagem do disco articular, pois ele aparece com imagem semelhante à do ligamento tendinoso do músculo pterigóideo lateral. A imagem por ressonância magnética permite uma acurada imagem do disco. (RODRIGUES, VITRAL, 2007)
A tomografia computadorizada possui precisão e fidelidade suficientes para ser utilizada na odontologia e o seu uso tende a crescer tanto na rotina clínica como também em pesquisas. Ela tem possibilitado grande avanço na prática ortodôntica, pois entre outros fatores possibilitou o desenvolvimento de uma cefolometria 3D. (MAZZUTTI, BRUNETTO, BRUNETTO, 2008)
16 Em 2009, Perrella, Marques e Cavalcanti relataram que a ATM é uma das regiões corpóreas de maior dificuldade na obtenção de imagens devido ao seu tamanho reduzido e por ser ao menos parcialmente encoberta pelas densas estruturas ósseas do crânio, sobretudo o rochedo petroso temporal, o que gera sobreposição de imagens. Ainda assim muito do conhecimento sobre a anormalidades da ATM tem sido conquistado por meio dos avanços tecnológicos dos exames de imagem como por exemplo a tomografia computadorizada.
Em 2010, Neto e colaboradores investigaram as alterações morfológicas do côndilo da infância à idade adulta utilizando a TCFC. Foi feito um estudo transversal envolvendo 36 côndilos de 18 indivíduos com idades variando entre 3 e 20 anos. As imagens dos côndilos foram obtidas por meio do sistema i-CAT e mesuradas com uma ferramenta de um programa específico para ATM, que permite cortes perpendiculares à cabeça do côndilo com correção individual em função das diferenças angulares de cada um. As maiores distâncias nas vistas lateral e frontal foram consideradas tanto para os côndilos do lado direto como para os do lado esquerdo. Observaram que a dimensão lateral do côndilo mandibular parecia ser estabelecida de maneira precoce, sofrendo poucas alterações com o passar dos anos, enquanto a dimensão frontal tenderia a aumentar. Assimetrias entre o côndilo esquerdo e o direito foram comumente observadas. No entanto, tais diferenças não apresentaram significância estatística para as vistas lateral e frontal. Os resultados sugeriram que a TCFC constitui-se numa ferramenta útil na mensuração e avaliação das dimensões condilares.
17 morfológica condilar em pacientes com osteoartrite e assintomáticos de disfunção temporomandibular. A análise radiográfica dessas alterações degenerativas dos côndilos foram realizadas em secções transversais da TCFC e foram interpretados por um radiologista. Seguindo a interpretação radiológica, estudos preliminares foram realizados para validar a utilização de modelos 3D de superfície (segmentações) e avaliar os valores dos modelos condilares a partir de imagens de TCFC, utilizando correspondência de forma. Foi observada que a morfologia condilar era estatisticamente significativamente diferente entre os côndilos assintomáticos. Variação morfológicas dos côndilos com osteoartrite foi significativamente correlacionada com a intensidade e duração da dor. Concluiram que a quantificação da morfologia condilar revelou profundas diferenças entre côndilos com Osteoartrite e assintomáticos. (CEVIDANES et al, 2010)
Em 2011, um estudo foi realizado com 24 TCFC, divididas igualmente em dois grupos de acordo com as características esqueléticas das más oclusões de classes I e II, em pacientes com idades entre 09 anos e 3 meses e 23 anos e 11 meses de ambos os sexos e não submetidos a tratamento ortodôntico. Foram avaliadas imagens obtidas com o aparelho de tomografia feixe cônico I-CAT e armazenadas no formato DICOM. Foi utilizado o software da Nemotec Dental Studio 8.7 para a visualização das imagens e mensuração da posição condilar. Os autores concluiram que não houve concentricidade absoluta do côndilo em nenhum dos dois Grupos. O Grupo com má oclusão de Classe II demonstrou maior espaço posterior entre côndilo e fossa articular, resultando em côndilos mais anteriorizados nesse grupo. (CARINHENA, 2010)
18 2. Artigo Científico
Introdução
A articulação temporomandibular (ATM) possui anatomia e função tidas como das mais complexas entre todas as articulações do corpo humano e apresenta uma duplicidade dos componentes articulares com dois côndilos e duas fossas mandibulares. Além da função articular, o côndilo atua como um local de crescimento adaptativo até mesmo sob carga funcional, que é suportada por sua cartilagem (ENLOW, 1993). A morfologia do côndilo é caracterizada por uma projeção óssea arredondada, com uma superfície superior oval e biconvexa no plano axial. Tipicamente, a dimensão anteroposterior (ou lateral) é menor do que a mediolateral (ou frontal), cujas terminações são denominadas pólos lateral e medial (NETO, 2010). Variações na normalidade da morfologia condilar ocorrem em função da idade, sexo, padrão facial, carga funcional, força oclusal e tipo de má oclusão. (KATSAVRIAS, HALAZONETIS, 2005; SACCUCCI et al, 2012).
A influência da morfologia da ATM na má oclusão tem sido estudada por meio de diferentes metodologias como autópsia do crânio humano, histologia, radiografias convencionais, tomografia computadorizada multislice, tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) e até mesmo ressonância magnética. As imagens geradas por TCFC podem ser notavelmente precisas na realização de mensurações lineares, geométricas e volumétricas das estruturas do complexo maxilofacial (NETO, 2010) e por isso tem sido o método de escolha para estudo das estruturas ósseas que compõem a face (HATCHER,
19 ABOUDARA, 2004; SCARFE et al, 2006). Outro fator importante consiste em que as imagens originais de TCFC em formato DICOM apresentam uma chave de segurança ou numero associado, que impossibilita a sua modificação e lhe provê valor legal (FERREIRA, 2010).
Um dos primeiros estudos que avaliou em imagens de TCFC a ATM em pacientes com más oclusões demonstrou que os côndilos comumente não se apresentam centralizados em suas fossas, e sim mais anteriorizados com assimetrias entre eles. Outro resultado obtido nessa pesquisa foi que na má oclusão de classe III os côndilos estavam mais anteriorizados que nas classes I e II (COHLMIA et al, 1996). Posteriormente as características articulares foram estudadas com imagens tomográficas em grupos separados de acordo com a má oclusão. Em um grupo de má oclusão de classe I os côndilos apresentaram-se mais anteriorizados, com maior espaço posterior no lado direito (RODRIGUES, FRAGA, VITRAL, 2009). Os côndilos também estavam mais anteriorizados em uma amostra de má oclusão de classe II subdivisão, quando avaliados em cortes laterais porém sem diferença entre os lados (VITRAL et al, 2004). Quando a mesma amostra teve as ATMs avaliadas em cortes axiais os côndilos apresentavam-se simétricos nas posições antero-posteriores e latero-laterais, bem como em suas dimensões (VITRAL, TELLES, 2002). Os côndilos também estavam anteriorizados nos grupos de más oclusões de classe II, 1ª divisão e na classe III (RODRIGUES, FRAGA, VITRAL, 2009). Esses estudos levaram em consideração as características oclusais e encontraram resultados semelhantes independente da amostra estudada.
20 As formas do côndilo e da fossa articular foram comparadas entre grupos de classes II, primeira e segunda divisão e de classe III em imagens de tomografia computadorizada. Nesse estudo, além das características oclusais, o ângulo ANB e a medida de Wits também foram consideradas, também foram observados a fossa mandibular e côndilos com formas distintas ao comparar a classe II com a classe III. O posicionamento condilar também foi avaliado e de acordo com a amostra estudada, e estava mais anteriorizado na classe II primeira divisão quando comparado a classe II segunda divisão. O côndilo na classe III apresentou uma posição intermediária (KATSAVRIAS, HALAZONETIS, 2005).
Com intenção de avaliar a posição condilar em pacientes com alterações esqueléticas foi selecionada uma amostra divida em classe I e II de acordo com as medidas de ANB e Wits, independente das relações oclusais. O estudo demonstrou côndilos descentralizados em ambos os grupos, porém, com maior espaço posterior entre côndilo e fossa no grupo de classe II. Não houve diferença de posição entre os lados (CARINHENA, 2010). Esses achados indicam que pacientes com comprometimento esquelético apresentam maior risco de demonstrarem alterações nas posições condilares.
Além da posição condilar, outros fatores podem ser analisados e dentre eles está o volume e a superfície condilares. Que foi avaliado em jovens caucasianos dos sexos masculino e feminino com más oclusões e sem sintomatologia de DTM, utilizando imagens geradas em TCFC com auxílio do software MimicsTM 9.0 (Materialise NV Technologielaan, Leuven, Belgium). Os resultados demonstraram uma variabilidade significativa no volume e na superfície condilar entre ambos os sexos, e entre os dois lados da mandíbula
21 (TECCO et al, 2010), porém em um grupo sem divisão entre as más oclusões. Recentemente Saccucci e colaboradores em 2012 deram continuidade a esse estudo para comparar os côndilos direito e esquerdo em uma amostra dividida de acordo com os ângulos ANB e SNGoGn (ângulos do plano mandibular). A amostra geral não apresentou diferenças entre os lados, no entanto, o grupo com ângulo mandibular menor (tendência horizontal) demonstrou volume e superfícies significativamente maiores que os grupos com SNGoGN médios e altos (p<0,01). O grupo com relação de classe III apresentou côndilos maiores em volume e superfície, porém os resultados não demonstraram diferenças estatísticas.
Motivados pela possibilidade de avaliar o volume e a superfície condilar em indivíduos com diferentes características faciais, o presente estudo buscou uma amostra com grupos de classes I, II e III definidos de acordo com a literatura pelo ANB e não por características oclusais. Desse modo foi possível refinar os recentes achados e definir novas características anatômicas do côndilo em cada padrão facial em indivíduos brasileiros.
Material e Métodos
Este estudo foi realizado em conformidade com as normas e os preceitos universalmente aceitos para a pesquisa envolvendo seres humanos, tendo sido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Institucional, sobre o protocolo nº. 13654991 (ANEXO).
A amostra foi composta por imagens de TCFC de 55 pacientes, sendo 21 do sexo masculino e 34 do feminino, com idades entre 19 e 59 anos,
22 pertencentes ao acervo de um centro de serviços de diagnóstico e planejamento odontológico (Compass3d em Belo Horizonte – MG, Brasil).
Para a realização do exame, o tomógrafo foi ajustado para funcionar segundo as seguintes especificações: 120KvP, 8mA e tempo de exposição de 20 segundos. Os pacientes foram orientados a permanecer sentados no aparelho com a cabeça posicionada com o plano de Frankfurt paralelo ao solo, e plano sagital mediano perpendicular ao solo. As imagens da tomografia computadorizada cone beam foram adquiridas em formato DICOM (Digital Imaging and Communication in Medicine). Estas imagens adquiridas em quaisquer tomógrafos, independentemente do processo de aquisição (single, multislice, feixe cônico) podem ser lidas em softwares que analisam as imagens volumétricamente.
A amostra foi definida de acordo com os seguintes critérios: Pacientes sem tratamento ortodôntico prévio, presença de todos os dentes permanentes irrompidos até os primeiros molares, pacientes sem histórico pregresso de fraturas na região da face, ausência de síndromes e anomalias craniofaciais. Foram excluídos os pacientes com histórico de bruxismo ou apertamento e pacientes com histórico de sintomatologia dolorosa na articulação temporomandibular.
As imagens de TCFC armazenadas no formato DICOM permitiram as mensurações realizadas com o software Vistadent 2.1 (GAC Dentsply de New York USA). O software tem a capacidade de mensurar tanto o volume (mm3), como a superfície (mm2) através da quantificação dos voxels presentes nas imagens dos côndilos, e posteriormente fornecer os valores exatos da estrutura estudada. (Figura 01)
23
Figura 01 – Reconstrução volumétrica e mensuração dos côndilos direito e esquerdo
O limite inferior do côndilo foi determinado a partir de uma linha paralela ao plano de Frankfurt tocando a porção mais inferior da chanfradura sigmóide (SCHLUTER et al, 2008). (Figuras 02 e 03)
Figura 02 - Porção inferior do côndilo, delimitada pela linha paralela ao de Frankfurt (Linha P), que passa na porção inferior da chanfradura sigmoide (Linha A).
24 Figura 03 – Janela usada para o estudo do côndilo e todas as suas delimitações.
A amostra foi divida em 3 grupos de acordo com padrão esquelético de classes I (0 a 2º), II (>2º) e III (<2º), determinados pelo ângulo ANB em telerradiografias geradas a partir de imagens das tomografias computadorizadas e mensuradas através do Software Vistadent 2.1 (GAC Dentsply de New York USA). (Figura 04)
25 Análise Estatística
A descrição geral dos dados referentes ao volume e superfície condilar contemplaram os itens média, desvio padrão, mediana e quartis para os fatores de estudo classe e sexo. Com a finalidade de eliminar os valores extremos da amostra que interferem no valor da média, foi obtida a mediana dos primeiros e terceiros quartis e os dados comparativos foram obtidos a partir das medianas e não das médias.
Os dados obtidos foram comparados estatisticamente através dos softwares SigmaPlot 12.0 e Statistica 11.0. As variáveis Classe, sexo e lados não passaram pelo teste de normalidade de dados Shapiro-Wilk (P<0,050) e foram submetidas, respectivamente, aos testes não paramétricos Kruskal-Wallis One Way Analysis of Variance on Rank, Mann-Whitney Rank Sum Test e Wilcoxon Signed Rank Test para as devidas comparações. Todas as análises adotaram o intervalo de confiança de 95%.
Resultados
A amostra consistiu em 18 pacientes classe I, 19 pacientes classe II e 18 pacientes classe III, sendo 34 do sexo feminino e 21 masculino, com média de idade de 32 anos +- 10,3 .
A mediana do volume dos côndilos, considerando o primeiro e terceiro quartis, foi de 1819mm3 para a classe I, 1838mm3 para classe II e 1860mm3 para classe III (Tabela I). Os grupos foram comparados entre si pelo teste não paramétrico Kruskal-Wallis One Way Analysis of Variance on Ranks, que não demonstrou diferença estatisticamente significante entre os 3 padrões esqueléticos (P=0,588).
26 Classe Volume Médio Volume N Volume Min Volume Max Volume Q25 Volume Mediana Volume Q75 Classe I 1804,72 36 990,00 3616,00 1303,00 1819,00 2089,50 Classe II 1920,36 38 966,00 3616,00 1489,00 1838,50 2203,00 Classe III 1893,19 36 1219,00 3128,00 1541,50 1860,00 2160,00 Todos 1873,62 110 966,00 3616,00 1504,00 1835,50 2144,00
Tabela I – Dados referentes aos volumes condilares em relação aos padrões esqueléticos (mm3)
O valor da mediana para a superfície dos côndilos considerando o primeiro e terceiro quartis, foi de 961,5mm2 para a classe I, 931,5mm2 para a classe II e 962,5mm2 para a classe III (Tabela II). Os grupos foram comparados entre si pelo teste não paramétrico Kruskal-Wallis One Way Analysis of Variance on Ranks, que não demonstrou diferença estatisticamente significante entre os 3 padrões esqueléticos (P=0,830).
Classe Superfície Média Superfície N Superfície Min Superfície Max Superfície Q25 Superfície Mediana Superfície Q75 Classe I 957,72 36 649,00 1428,00 776,00 961,50 1069,00 Classe II 948,86 38 585,00 1428,00 793,00 931,50 1058,00 Classe III 966,13 36 690,00 1404,00 855,50 962,50 1068,00 Todos 957,41 110 585,00 1428,00 813,00 958,00 1066,00
Tabela II – Dados referentes as superfícies condilares em relação aos padrões esqueléticos (mm2)
27 As medianas, dos valores de volume dos côndilos, com relação ao sexo foram de 1626mm3 para o feminino e 2089,5mm3 para o masculino (Tabela III). Os grupos foram comparados entre si pelo teste Mann-Whitney Rank Sum Test, que demonstrou diferença estatística significante (P<0,001).
Sexo Volume Médio Volume N Volume Min Volume Max Volume Q25 Volume Mediana Volume Q75 Feminino 1679,13 36 966,00 3128,00 1301,50 1626,00 1988,00 Masculino 2188,52 38 1044,00 3616,00 1701,00 2089,50 2476,00 Todos 1873,62 110 966,00 3616,00 1504,00 1835,50 2144,00
Tabela III – Dados referentes aos volumes condilares em relação aos sexos (mm3)
As medianas da superfície dos côndilos em relação ao sexo foram de 888,5mm2 para o feminino e 1041mm2 para o masculino (Tabela IV). Os grupos foram comparados entre si pelo teste Mann-Whitney Rank Sum Test, que demonstrou diferença estatística significante (P<0,001).
Sexo Superfície Média Superfície N Superfície Min Superfície Max Superfície Q25 Superfície Mediana Superfície Q75 Feminino 896,36 36 585,00 1404,00 753,50 888,50 999,00 Masculino 1056,26 38 701,00 1428,00 958,00 1041,00 1137,00 Todos 957,41 110 585,00 1428,00 813,00 958,00 1066,00
Tabela IV – Dados referentes as superfícies condilares em relação aos sexos (mm2)
28 As medianas dos valores referente ao volume condilar para os lados direito e esquerdo foram, respectivamente, 1842mm3 e 1802mm3 (Tabela V). Os grupos foram comparados entre si pelo teste Wilcoxon Signed Rank Test, que não demonstrou diferença estatisticamente significante entre os 2 lados (P=0,139). Lado Volume Médio Volume N Volume Min Volume Max Volume Q25 Volume Mediana Volume Q75 Direito 1889,87 36 1018,00 3616,00 1489,00 1842,00 2171,00 Esquerdo 1857,38 38 966,00 3497,00 1504,00 1802,00 2144,00 Todos 1873,62 110 966,00 3616,00 1504,00 1835,50 2144,00
Tabela V – Dados referentes aos volumes condilares em relação aos lados (mm3).
As medianas das superficies condilares foram de 957mm2 para o lado direito e 961mm2 para o lado esquerdo (Tabela VI). Os grupos foram comparados entre si pelo teste Wilcoxon Signed Rank Test, que demonstrou diferença estatisticamente significante entre os 2 lados (P=0,038).
Lado Superfície Média Superfície N Superfície Min Superfície Max Superfície Q25 Superfície Mediana Superfície Q75 Direito 966,63 36 636,00 1428,00 824,00 957,00 1085,00 Esquerdo 948,20 38 585,00 1347,00 800,00 961,00 1058,00 Todos 957,41 110 585,00 1428,00 813,00 958,00 1066,00
Tabela VI – Dados referentes as superfícies condilares em relação aos lados (mm2)
29 Discussão
A busca por definir a relação entre a Articulação Temporomandibular e as más oclusões tem impulsionado estudos com imagens de alta qualidade como as obtidas pela tomografia computadorizada. A visualização das estruturas articulares em 3D possibilitou novos estudos a respeito da relação côndilo-fossa, anatomia articular e recentemente do volume e superfície condilar, sendo esse último o objetivo principal do presente estudo.
A amostra geral foi composta por imagens de TCFC de indivíduos, de ambos os sexos, com padrões esqueléticos de Classes I, II e III definidos pela medida do ângulo ANB, como já realizado em outros estudos (KATSAVRIAS, HALAZONETIS, 2005; CARINHENA, 2010; SACCUCCI et al, 2012), o que parece ser uma nova tendência em relação aos estudos que definiram suas amostras apenas pelas características oclusais (COHLMIA et al, 1996; VITRAL et al, 2004; VITRAL, TELLES, 2002; RODRIGUES, FRAGA, VITRAL, 2009).
Os valores médios de volume e superfície condilar para a amostra geral foram, respectivamente, 1835,50mm3 e 958,00mm2, valores superiores aos encontrados na literatura de 691,26mm3 e 406,02mm2 para homens e 669,65mm3 e 394,77mm2 para mulheres (TECCO et al, 2010). Essa diferença se deve ao fato da delimitação do côndilo ser diferente nesses estudos. Na literatura o limite inferior do côndilo foi baseado na porção inferior do meato acústico interno, enquanto no presente estudo foi baseado na chanfradura sigmóide da mandíbula.
Um dos principais objetivos desse estudo foi comparar o volume condilar entre os padrões faciais que definem as classes I, II e III. De acordo com os
30 resultados, os valores médios foram respectivamente, 1804,722mm3, 1920,368mm3 e 1893,194mm3. Ao considerar as medianas de 1819mm3 (I), 1838mm3 (II) e 1860mm3 (III), pode se observar que o volume foi crescente iniciando na classe I até a classe III. No entanto, quando comparadas entre si, não apresentaram diferença estatística (p=0,588). Em um estudo com uma população mediterrânea, o volume e a superfície condilar também apresentaram-se maiores, porém, como nesse estudo, sem diferença estatística (SACCUCCI et al, 2012). Esses resultados diferem do presente na literatura (KATSAVRIAS, HALAZONETIS, 2005) que evidenciou diferenças anatômicas da ATM entre grupos de classes II, divisões 1 e 2 e classe III, no entanto, a avaliação realizada nessa pesquisa foi a respeito da forma anatômica da ATM e não de volume e superfície.
Os resultados referentes à superfície condilar de 961,50mm2 (I), 931,50 mm2 (II) e 962,50 mm2 (III), não demonstraram esse padrão de valores crescentes e nem considerados estatisticamente diferentes entre si (p=0,830). Pode-se concluir que embora a forma do côndilo seja diferente de acordo com cada má oclusão (KATSAVRIAS, HALAZONETIS, 2005), isso não influencia no volume e nem na superfície condilar.
Na comparação entre os sexos foi encontrada uma diferença estatística com valores maiores de volume (p<0,001) e superfície (p<0,001) para os homens (2089,50mm3 e 1041,00mm2) em relação às mulheres (1626,00 mm3 e 888,50 mm2). Esse resultado era esperado, visto que as estruturas anatômicas tendem a ser maiores em indivíduos do sexo masculino. Essa diferença foi também demonstrada por Tecco et al., no entanto, com diferença estatística apenas para o volume (p<0,001).
31 No estudo comparativo entre lados, foi observado que os valores dos volumes condilares não apresentavam diferença estatística (p=0,139), com as medianas de 1842mm3 para o lado direito e de 1802mm3 para o lado esquerdo. No entanto, os valores encontrados para as superfícies apresentaram diferença estatisticamente significante (p=0,038), com as medianas de 957mm2 para o lado direito e 961mm2 para o lado esquerdo. Tecco et al., em 2010, que de forma semelhante avaliaram volume e superfície condilar, também encontraram diferença estatística significativa entre os lados direito e esquerdo (p<0,01), diferente de Saccucci et al (2012) que não evidenciaram diferenças estatísticas para volume e superfície. A literatura demonstra ainda diferenças entre os lados para variáveis como diâmentro médio-lateral (VITRAL et al, 2011) e espaço posterior do côndilo com a fossa mandibular (RODRIGUES, FRAGA, VITRAL, 2009). Esses achados confirmam que o ser humano não apresenta simetria perfeita entre os lados direito e esquerdo, até mesmo na articulação temporomandibular.
De acordo com a amostra avaliada, evidenciou-se que o volume condilar não interfere nas características esqueléticas sagitais, porém, esta estrutura varia morfologicamente de acordo com o sexo de cada paciente. Apesar dos volumes não variarem quando comparados entre os lados, a superfície pode sofrer alterações, podendo assim esta estrutura possuir superfícies diferentes comparando os lados no mesmo indivíduo.
32 Conclusão
O volume e a superfície condilar, avaliados em imagens de tomografia computadorizada de feixe cônico, não demonstraram valores estatisticamente diferentes para os grupos de classe I, II e III. Foram encontradas diferenças estatísticas, para volume e superfície entre os sexos. Quando realizada a comparação entre os lados, apenas a superfície apresentou diferença estatística significante.
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37 4. Anexos
