Fraturas da escápula
* CLÁUDIO HENRIQUE BARBIERI1, NILTON MAZZER2,FÁBIO HENRIQUE MENDONÇA3, LUIZ HENRIQUE FONSECA DAMASCENO3
* Trabalho realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP.
1. Professor Titular. 2. Professor Associado. 3. Médico Residente R3.
Endereço para correspondência: Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – 14090-900 – Ribeirão Preto, SP, Brasil. Tel.: (16) 633-7559, fax: (16) 633-0336 , E-mail: [email protected] Recebido em 19/2/01. Aprovado para publicação em 26/7/01.
Copyright RBO2001
ABSTRACT
Fractures of the scapula
A series of 142 fractures in 123 scapulae (120 patients) was treated within an 18 year period. The medical records of the 120 patients were retrospectively reviewed to identi-fy patients profession, fracture type, associated fractures, neurological status, and treatment. All shoulder radio-graphs from the day of trauma to the date of discharge from treatment were also reviewed. One hundred and six patients were treated with conservative means, mainly im-mobilization and early active motion, and 14, with inter-nal fixation. Forty-five patients were reviewed for clinical, functional, and radiographic examination with a minimum follow-up of one year. Thirteen patients presented shoul-der disability with decreased mobility and 11 had changed their jobs, three of whom due to the fracture. Mild pain was referred by five patients, pain with exertion by 11, and pain at rest by two. Seven patients presented muscle weak-ness and sensitive loss attributed to a neurological dys-function in the C5-C6 territory.
Key words – Scapular fractures; shoulder trauma; functional
eval-uation
INTRODUÇÃO
A escápula é um osso plano recoberto por músculos, com a dupla função de estabilizar e permitir a mobilidade do ombro, movendo-se contra a parede torácica por um meca-nismo de deslizamento entre diferentes planos muscula-res. Ela é a base do membro superior, cuja função depende em grande parte da sua livre movimentação sobre o gra-deado costal; pode ser seriamente comprometida por pro-cessos patológicos, como as fraturas e suas seqüelas.
Fraturas da escápula são relativamente raras, contando não mais que 5% das da cintura escapular e 1% de todas as
fraturas(1). A relativa invulnerabilidade da escápula às
fra-turas é resultante de três fatores: 1) sua estrutura
anatômi-RESUMO
Uma série de 142 fraturas em 123 escápulas (120 pa-cientes) foi seguida por um período de 18 anos. Os pron-tuários médicos de 120 pacientes foram revisados e es-tudados quanto à identificação, profissão, tipo de fra-tura, lesões associadas, lesão neurológica e tipo de tratamento. Todas as radiografias do trauma foram es-tudadas. Cento e seis pacientes foram tratados de modo conservador, com imobilização e movimentação preco-ce, e 14, por meio cirúrgico. Quarenta e cinco pacien-tes, com no mínimo um ano de seguimento, foram rea-valiados clínica, funcional e radiograficamente. Em 13 pacientes detectou-se incapacidade funcional do ombro com diminuição da mobilidade e 11 pacientes muda-ram de atividade laborativa, mas apenas três por causa da fratura. Dor leve foi referida por cinco pacientes, aos esforços por 11 e de repouso por dois. Sete pacien-tes apresentaram fraqueza muscular e/ou diminuição da sensibilidade atribuída à disfunção neurológica no território C5-C6.
Unitermos – Fraturas de escápula; trauma de ombro; avaliação funcional
ca, com o centro tênue e as bordas espessas, que lhe confe-rem elasticidade e resistência; 2) sua grande mobilidade, que lhe permite “escapar” de traumatismos; e 3) seu
envol-vimento por um verdadeiro coxim muscular(2). Apesar
dis-so, as fraturas da escápula podem ocorrer como resultado de um trauma direto de alta energia, sobre ela mesma ou sobre suas partes, de um trauma indireto, como a queda
com apoio no membro superior ou as luxações do ombro(1).
Lesões associadas às fraturas da escápula são freqüen-tes. Variam das rupturas musculares e formação de gran-des hematomas às fraturas das partes recobertas por mús-culos (o corpo), do colo e da espinha, seguidas dos trau-mas da parede torácica que resultam de mecanismo direto de alta energia. Estes são até mesmo mais graves que a própria fratura da escápula, podendo retardar o seu diag-nóstico(1,3-6).
Os sinais e sintomas iniciais das fraturas recentes da es-cápula são pouco característicos, com dor e diminuição da mobilidade do ombro como um todo, ou da articulação gle-noumeral em particular. O diagnóstico radiográfico dessas fraturas implica a realização de incidências especiais, que constituem a chamada série-trauma e incluem as vistas ântero-posterior e perfil verdadeiras e axilar, capazes de mostrar o colo e o corpo da escápula e o acrômio. A tomo-grafia computadorizada pode ser útil para melhor caracte-rização das fraturas envolvendo a superfície articular da glenóide, havendo o recurso de reconstrução
tridimensio-nal, que permite melhor interpretação da situação(1).
As fraturas da escápula ocorrem segundo alguns padrões, sendo as mais freqüentes aquelas que envolvem o colo e o
corpo(1,4,6,7). Várias classificações das fraturas da escápula
foram propostas, com base na sua localização anatômica e freqüência. Desaut, em 1805, identificou dois tipos de fra-turas da escápula, quais sejam, as do acrômio e as do ângu-lo inferior, ambas com diferentes causas e tratamentos.
Zdravkovic e Damholt(8) identificaram três tipos de
fratu-ras: I) do corpo; II) das apófises; e III) do ângulo
súpero-lateral, que inclui a glenóide e o colo. Thompson et al(6)
reconheceram três classes de fraturas: I) coracóide, acrô-mio e pequenas fraturas do corpo; II) glenóide e colo; e III) grandes fraturas do corpo. Para as fraturas
intra-articu-lares da glenóide, Ideberg(9) propôs uma classificação que
reconhece cinco tipos: I) avulsão da margem anterior, co-mumente associada às luxações anteriores do ombro; II) fratura transversa da glenóide, com fragmento triangular inferior deslocado juntamente com a cabeça do úmero; III) fratura oblíqua da glenóide, dirigida para borda superior
da escápula e freqüentemente associada à fratura ou luxa-ção acromioclavicular; IV) fratura horizontal da glenóide, dirigida para a borda medial da escápula; e V) combinação do tipo IV com fratura da borda inferior da glenóide.
A maioria das fraturas da escápula é tratada conservado-ramente, com base na imobilização temporária e início pre-coce de fisioterapia, para ganho de mobilidade. Entretan-to, as fraturas intra-articulares da glenóide costumam ser
de indicação cirúrgica(10), para redução anatômica e
fixa-ção rígida, assim como a fratura do colo associada à da clavícula ou à luxação acromioclavicular (ombro flutuan-te). Entretanto, com exceção das fraturas que envolvam uma grande área da superfície articular da glenóide, podendo causar instabilidade e incongruência, não se nota, na lite-ratura, veemência na indicação do tratamento cirúrgico para os demais tipos. Essa postura comedida provavelmente se deve a que muitas das fraturas ficam autocontidas pelo en-voltório muscular do subescapular e do supra e infra-espi-nhal, e a que a própria abordagem cirúrgica da fratura é difícil, envolvendo certo grau de lesão muscular, com con-seqüente fibrose e aderências e prejuízo funcional.
No presente trabalho, foram estudados 120 casos de fra-turas de escápula, sendo realizada avaliação funcional do ombro em 45 pacientes, portadores de fraturas da escápula de vários tipos, que foram submetidos a tratamento cirúr-gico ou conservador. O objetivo foi cotejar o grau de recu-peração funcional com o tipo de fratura e o tratamento rea-lizado.
MATERIAL E MÉTODOS
O trabalho, realizado no Hospital das Clínicas da Facul-dade de Medicina de Ribeirão Preto, desenvolveu-se em duas etapas. Inicialmente, foram estudados retrospectiva-mente os prontuários de 120 pacientes com fraturas da es-cápula, tratados num período de 18 anos (1982-1999). Os prontuários médicos foram revisados conforme protocolo previamente elaborado, para registro de todas as informa-ções concernentes à fratura, ao tratamento realizado e ao seguimento do paciente. Em seguida, os exames radiográ-ficos disponíveis do ombro, da data do trauma e do segui-mento até a alta ambulatorial, foram estudados, com a fi-nalidade de classificar a fratura.
Do total de 120 pacientes estudados, 96 eram homens e 24, mulheres, com idade média de 34,75 anos (variação: 8 a 77 anos). Apenas um paciente, de 65 anos de idade e vítima de atropelamento, faleceu logo após o trauma. No concernente à profissão, 54 exerciam atividades braçais,
60 tinham trabalhos leves e em seis casos a profissão era desconhecida. Quanto ao mecanismo de trauma, predomi-naram os de alta energia (tabela 1), como os acidentes au-tomobilísticos, atropelamentos, acidentes motociclísticos e quedas de altura. Também foram encontrados casos de fratura da escápula por espancamento e crises convulsivas. O mecanismo de trauma permaneceu indeterminado em quatro pacientes.
No total, foram diagnosticadas 142 fraturas, acometen-do 123 escápulas. O laacometen-do direito foi o mais acometiacometen-do, com 66 casos. Em três pacientes a fratura foi bilateral. As fratu-ras foram classificadas de acordo com a posição anatômi-ca do traço, como: fraturas do corpo e do colo da escápula,
processo coracóide e acrômio(1). Já as fraturas
intra-articu-lares da glenóide foram classificadas de acordo com
Ide-berg(9). Foram excluídos do estudo todos os pacientes cujas
radiografias não eram suficientes para permitir a classifi-cação da fratura e em cujo prontuário não houvesse men-ção desta (15 casos).
Quanto ao tipo, predominaram as fraturas do corpo da escápula (53 casos), do colo (52 casos), do acrômio (14 casos) e do processo coracóide (sete casos). As fraturas intra-articulares somaram 16 casos, sendo três do tipo I, cinco do tipo II, quatro do tipo III e quatro do tipo IV de
Ideberg(9). A associação de mais de um tipo de fratura na
mesma escápula ocorreu em 19 casos (tabela 2).
Os pacientes foram divididos por faixas etárias, tendo havido maior incidência das fraturas entre os 21 e os 45 anos. O diagnóstico foi inicialmente feito por radiografia simples de tórax em 18 casos, quando da avaliação do pa-ciente politraumatizado. Apenas três papa-cientes tinham como
lesão única a fratura da escápula. Todos os outros apresen-taram lesões associadas, que variaram com a gravidade do trauma (tabela 3), sendo as mais freqüentes as fraturas de costelas, pneumotórax, fraturas da clavícula e outras dos membros superiores e inferiores. Algumas vezes, várias dessas lesões associavam-se num mesmo paciente.
O estado de consciência do paciente na admissão foi avaliado pela Escala de Coma de Glasgow, segundo a qual 82 pacientes receberam 15 pontos. Pontuações de 14 ou menos foram atribuídas a números significativamente me-nores de pacientes, tendo chegado a quatro pontos em ape-nas dois.
Doze dos 120 pacientes foram submetidos à tomografia computadorizada, para melhor interpretação dos traços de fratura, tendo o diagnostico de fratura intra-articular da glenóide dos tipos I e II de Ideberg em dois casos, fratura do colo em cinco e fratura do corpo noutros cinco casos.
No tocante ao tratamento realizado na época do atendi-mento, 106 pacientes foram tratados incruentamente, com imobilização do ombro em abdução neutra e rotação inter-na, utilizando enfaixamentos de tipo Velpeau ou tipóia ves-tida, por um período médio de quatro semanas. Os pacien-tes eram instruídos, nesse período inicial, a mobilizar ati-vamente o cotovelo várias vezes ao dia, para prevenir re-trações dessa articulação. Na etapa seguinte, igualmente de quatro semanas, era iniciada a mobilização ativa leve
TABELA 1 Mecanismo de trauma Trauma mechanism Mecanismo No % Acidente automobilístico 50 41,7 Atropelamento 24 20 Acidente motociclístico 17 14,2 Queda de altura 14 11,7 Espancamento 6 5
Ferimento por arma de fogo 4 3,3
Crises convulsivas 1 0,8 Desconhecido 4 3,3 Total 120 100 Fonte: SAME/HCFMRP-USP TABELA 2 Tipos de fraturas Types of fractures
Tipos de fraturas Casos Percentagem
Corpo da escápula 53* 37,3
Colo da escápula extra-articular 52** 36,6
Colo da escápula intra-articular
Tipo I 3 2,1 Tipo II 5 3,5 Tipo III 4 2,8 Tipo IV 0 0 Tipo V 4 2,8 Acrômio 14 9,9 Processo coracóide 7 5 Total 142 100
** Associada à fratura do colo da escápula em cinco casos, do acrômio em três ca-sos, do coracóide em três caca-sos, com fratura intra-articular tipo V em dois casos e em associação com fratura do colo e coracóide em um caso.
** Associada individualmente às fraturas do acrômio em quatro casos e fratura intra-articular da glenóide tipo II em um caso.
TABELA 3
Distribuição dos casos por faixas etárias, apresentando o tipo de fratura, lesões associadas e mecanismo de trauma
Distribution of cases according to age group; type of fracture, associated lesions, and trauma mechanisms
0 a 20 21 a 45 46 a 60 Maiores de
anos anos anos 60 anos
Tipo de fratura
Colo da escápula extra-articular 6 33 9 3
Colo da escápula intra-articular
Tipo I 0 2 1 0 Tipo II 0 4 0 0 Tipo III 1 1 2 0 Tipo V 0 3 1 0 Corpo da escápula 12 34 5 4 Acrômio 2 11 1 0 Processo coracóide 3 3 1 0 Total 24 91 200 7 Lesões associadas Pneumotórax 8 15 6 1 Fratura de costela 5 25 7 3 Contusão pulmonar 3 9 3 0 Fratura de clavícula 4 24 3 1
Lesão de plexo braquial 2 1 0 0
Lesão arterial 1 0 0 0
Trauma craniencefálico (TCE) 3 18 4 2
Traumatismo raquimedular 0 1 0 0 Lesão de membros Superiores (isolada) 6 16 3 0 Inferiores (isolada) 2 16 3 2 Ambos 3 6 3 0 Outras 3 29 8 0 Mecanismo de trauma Acidente automobilístico 8 36 5 0 Acidente motociclístico 1 15 1 0 Queda de altura 1 8 4 1
Ferimento por arma de fogo 1 3 0 0
Atropelamento 7 8 6 3
Crise convulsiva 0 0 1 0
Espancamento 0 3 0 2
Desconhecido 1 2 1 0
TABELA 4 Cirurgias realizadas
Surgeries performed
Tipo de fratura Osteossíntese Art
Pl Pl + Parin Parin Cerc
Colo da escápula 2*** 0 0 0 1**
Intra-articular tipo I 0*** 1 0 0 0**
Intra-articular tipo II 0*** 1 1 0 0**
Intra-articular tipo III 0*** 0 1 0 0**
Acrômio 3*** 1 0 2 0**
Pl – placa, Parin – parafuso interfragmentário, Cerc – cerclagem, Art – artroplastia. * ambos os casos possuíam fratura de acrômio associada. ** possuía fratura associa-da de acrômio e cominuíassocia-da do úmero proximal com cabeça inviável. *** um caso possuía fratura do corpo da escápula associada que não foi operada.
Fonte: SAME/HCFMRP/USP
do ombro, com base em movimentos pendulares, para ga-nho de amplitude. Aqui os pacientes eram encorajados a aumentar a amplitude e intensidade do exercício, confor-me a dor e a estabilidade o permitissem. Os 14 pacientes restantes foram submetidos a tratamento cirúrgico, para fi-xação interna das fraturas, por meios que variaram de pa-rafusos isolados de compressão interfragmentária até pla-cas de reconstrução com vários parafusos (tabela 4).
Na segunda etapa do estudo, os pacientes foram convo-cados para uma reavaliação clínica, funcional e radiográfi-ca, tendo comparecido 45 dos 120 iniciais. No mesmo pro-tocolo de revisão inicial dos prontuários e radiografias, eram registrados os dados referentes à reavaliação clínica e fun-cional dos pacientes que compareceram.
A avaliação clínico-funcional objetiva atual constou de: 1) medida goniométrica da mobilidade ativa e passiva; 2) avaliação da estabilidade da articulação glenoumeral pe-los testes da gaveta anterior e posterior e do sinal do sulco; e 3) exame neurológico, pela avaliação da força muscular, dos reflexos e da sensibilidade. Em complementação, era feita uma avaliação subjetiva, com questões referentes a: 1) preservação da função após o acidente; 2) manutenção da atividade laborativa anterior ao acidente e, em caso ne-gativo, se isso deveu-se ao trauma ou a outra causa; e 3) presença de dor e uso compulsório de analgésicos. O pro-tocolo de avaliação foi aplicado aos 45 pacientes efetiva-mente reavaliados e cuja alta ambulatorial tivesse ocorrido há, no mínimo, um ano. Além da avaliação clínico-funcio-nal, todos os pacientes reavaliados foram submetidos tam-bém à avaliação radiográfica, nas incidências ântero-pos-terior e perfil verdadeiros e axilar.
RESULTADOS
Dos 45 pacientes reavaliados, 36 eram homens e nove mulheres, com idade média de 35,39 anos (variação: 11 a 77 anos) e seguimento médio de 5,35 anos (variação: 13 meses a 13 anos). Vinte e dois pacientes eram trabalhado-res braçais e os demais exerciam atividades leves. A Esca-la de Coma de GEsca-lasgow no atendimento inicial havia mos-trado valor 15 em 31 pacientes, 14 em cinco pacientes, nove em dois, e sete e seis nos dois pacientes restantes, respectivamente. Foram detectadas 19 fraturas do corpo da escápula (sendo uma associada à fratura intra-articular tipo II e outra à fratura do acrômio), 19 fraturas do colo (sendo duas associadas à fratura do acrômio, uma à fratura do coracóide e outra à fratura do acrômio e coracóide), três fraturas intra-articulares tipo II, três fraturas intra-articula-res tipo III, duas fraturas do acrômio e quatro fraturas do processo coracóide. Quarenta pacientes haviam sido sub-metidos a tratamento incruento, como descrito anteriormen-te. Os cinco restantes foram submetidos a tratamento ci-rúrgico, como se segue: osteossíntese com placa de recons-trução AO de 3,5mm (fig. 1), para fratura do colo da escá-pula, por via posterior (um caso); parafuso de compressão interfragmentária, para fratura intra-articular tipo III da glenóide, por via anterior (um caso); osteossíntese com placa semitubular (1/3 de cana) de 3,5mm e parafuso de compressão interfragmentária (fig. 2), para fratura intra-articular tipo II da glenóide, por via posterior (um caso);
Fig. 1 – Controle pós-operatório de um ano de fratura do colo da
escápula, fixada com duas placas AO de reconstrução de 3,5mm. Vistas ântero-posterior (A) e lateral (B).
Fig. 1 – One-year postoperative X-ray control of a scapular neck
fracture, fixated with two 3.5 mm AO reconstruction plates. An-teroposterior (A) and lateral (B) views.
osteossíntese com placa semitubular (um terço de cana) de 3,5mm, para fratura do colo da escápula associada à fratu-ra do acrômio (um caso); e artroplastia parcial tardia do ombro, para fratura do colo da escápula e acrômio, asso-ciada a fratura cominutiva da extremidade proximal do úmero (um caso).
Vinte e três desses pacientes foram vítimas de acidente automobilístico, oito de acidente motociclístico, seis de queda de altura, sete de atropelamento e um de crise con-vulsiva.
Avaliação subjetiva
Na opinião dos próprios pacientes, 13 tiveram a função do ombro piorada, dentre eles, três submetidos a tratamen-to cirúrgico, sendo dois com fratura concomitante do colo da escápula e do acrômio (osteossíntese com placa semitu-bular e artroplastia, respectivamente) e um com fratura
intra-articular tipo II da escápula (osteossíntese com para-fuso de compressão interfragmentária) (fig. 2).
Os dois outros pacientes de tratamento cirúrgico desse grupo, sendo um com fratura do colo da escápula (fixada com placa de reconstrução) (fig. 1), e o outro com fratura intra-articular tipo III (fixada com parafuso de compressão interfragmentária), não referiram qualquer prejuízo da fun-ção, o mesmo ocorrendo com os restantes 30 pacientes, todos de tratamento incruento (fig. 3).
Trinta e quatro pacientes mantiveram-se no mesmo tipo de trabalho após o trauma, tendo os demais mudado o tipo de atividade, três deles em conseqüência da fratura, dois dos quais haviam sido submetidos a tratamento cirúrgico. Os restantes mudaram de atividade por outros motivos que não a fratura.
Quanto à dor, 27 pacientes não apresentavam qualquer queixa. Cinco pacientes tinham dor mínima, 11 tinham dor
Fig. 2 – Fratura intra-articular da glenóide tipo II. Vista ântero-posterior (A) e tomografia
compu-tadorizada (B) pré-operatórias mostrando o envolvimento da superfície articular. Vistas pós-operatórias ântero-posterior (C) e lateral (D) mostrando a fixação com placa semitubular de 3,5mm e um parafuso interfragmentário.
Fig. 2 – Type II intra-articular glenoid fracture. Preoperative anteroposterior X-ray view (A) and
CT scan (B), showing the joint surface involvement. Postoperative anteroposterior (C) and later-al (D) X-ray views showing fixation with a 3.5 mm semitubular plate and interfragmentary screw.
Fig. 3 – Fratura intra-articular da glenóide tipo II, tratada na tipóia. Vistas ântero-posterior inicial (A) e um ano mais tarde (B). O paciente
está completamente assintomático.
Fig. 3 – Type II intra-articular glenoid fracture treated on arm sling. Anteroposterior X-ray view at admission (A) and one year later (B).
Treatment with simple arm sling. Patient is entirely free of symptoms.
TABELA 5
Resultado da avaliação dos pacientes reavaliados quanto à mobilidade, dor, instabilidade e exame neurológico conforme o tipo de fratura
Results of patient revaluation as to mobility, pain, instability, and neurological examination according to the type of fracture
Colo da Colo da escápula Corpo da Acrômio Processo
escápula intra-articular escápula** coracóide
extra-articular*
Tipo II Tipo III Mobilidade Sem déficit 15 1 1 01 0 3 Déficit parcial 03 1 1 17 5 1 Déficit global 02 1 0 00 1 0 Dor Nenhuma 12 1 1 12 1 3 Esporádica 02 0 0 03 3 0 Aos esforços 04 2 1 03 1 1 De repouso 02 0 0 00 1 0 Limitante 00 0 0 00 0 0 Instabilidade Presente 02 0 0 01 1 0 Ausente 18 3 2 17 5 4 Exame neurológico Normal 17 2 1 17 5 4 Déficit sensitivo 02 0 0 01 1 0 Déficit motor 00 1 1 00 0 0
Déficit misto (sensitivo e motor) 01 0 0 00 0 0
** Associada à fratura intra-articular da glenóide tipo II em um caso, à fratura do corpo da escápula em cinco casos, à fratura do acrômio em quatro casos e à fratura do corpo e acrômio em um caso.
** Além da associação com fraturas extra-articulares do colo da escápula, associou-se à fratura intra-articular do colo da escápula tipo V em um caso, à fratura do acrômio em quatro casos, à fratura do processo coracóide em três casos e à fratura do corpo e processo coracóide em um caso.
aos esforços, sendo dois de tratamento cirúrgico, e dois tinham dor em repouso, inclusive aquele submetido à ar-troplastia. Sete pacientes, todos de tratamento incruento, faziam uso constante de analgésicos.
Avaliação clínico-funcional
Diminuição da mobilidade do ombro foi observada em 13 pacientes, implicando limitação da abdução em quatro, da rotação interna em três e da rotação externa em outros três, e limitação concêntrica em três. Três dos pacientes desse grupo haviam sido tratados por método cirúrgico, inclusive aquele submetido à artroplastia, cuja mobilidade era a pior de todos (tabela 5).
Instabilidade do ombro foi diagnostica em três pacien-tes, dois dos quais haviam tido fratura do colo da escápula, um deles com fratura associada do acrômio. No terceiro, com fratura do corpo da escápula, a instabilidade era devi-da à lesão concomitante do plexo braquial, com o espera-do desequilíbrio muscular (tabela 5).
O exame neurológico evidenciou diminuição da sensi-bilidade, nos territórios das raízes C5 e C6, em três pacien-tes. Diminuição da força muscular de abdução e rotação externa foi detectada em dois pacientes. Diminuição com-binada da sensibilidade e da força muscular de abdução foi encontrada em outros dois, ambos com lesão do plexo braquial. Excetuando os pacientes com lesão do plexo bra-quial, não podemos afirmar com certeza que houve lesão neurológica específica, pois esta não foi confirmada por exame eletroneuromiográfico. Porém, a presença de alte-ração de sensibilidade é fortemente sugestiva. Os demais 38 pacientes não apresentavam qualquer prejuízo neuroló-gico (tabela 5).
Quanto às lesões associadas, haviam sido diagnostica-dos no atendimento inicial pneumotórax (sete), fraturas de costelas ipsilaterais (12), contusão pulmonar (nove), fratu-ra da clavícula ipsilatefratu-ral (10), lesão do plexo bfratu-raquial ip-silateral (duas), lesão arterial no membro superior ipsilate-ral (uma), traumatismo craniencefálico (13), outras lesões de membros superiores (10), fraturas dos membros infe-riores (nove). Outras lesões (fraturas de coluna, traumas de face, trauma abdominal, fraturas de bacias, etc.) foram diagnosticadas em 27 casos.
DISCUSSÃO
As fraturas da escápula são uma entidade relativamente rara no cômputo geral das fraturas, o que é confirmado pelo pequeno número de pacientes levantado (120) num
período relativamente longo (18 anos), coincidindo com
os achados de outros autores(1,5,7,9,11,12). Por outro lado, um
número considerável de fraturas da escápula é diagnosti-cado quase fortuitamente, através da avaliação
radiográfi-ca de traumatismos do tórax(7), pois o paciente muitas
ve-zes encontra-se clinicamente muito instável para ser ava-liado adequadamente pela equipe ortopédica. Foi o que ocorreu com 18 dos casos da série inicial de 120 pacientes aqui analisada, fazendo com que a adequada avaliação or-topédica e radiográfica do ombro só pudesse ser realizada até duas semanas após o trauma. Esse fato aponta para a necessidade de levantar a suspeita sobre a fratura da escá-pula em todo paciente com história de trauma de alta ener-gia na região do ombro e com achados clínicos de defor-midade, equimose, dor à palpação e à movimentação,
cre-pitação e diminuição da mobilidade ativa(1,7). A avaliação e
o diagnóstico precoces dessas fraturas são muito impor-tantes, pois o tratamento adequado deve ser rapidamente instituído, para que as seqüelas funcionais fiquem restritas ao mínimo possível.
Do mesmo modo que o diagnóstico de traumatismos to-rácicos altos deve levar à suspeita de fratura da escápula, que permanece, por assim dizer, escondida, o diagnóstico desta fratura deve levar à suspeita de lesão associada, que é freqüente e pode ser até de maior risco para a integridade do paciente, em vista do que este deve ser cuidadosamente
avaliado(1,5,7,11,13). Nesse aspecto, os achados desta série
fo-ram coincidentes com os da literatura(1), tendo sido
obser-vadas lesões comprometendo estruturas anatômicas vitais próximas, como contusão pulmonar, pneumotórax e ras de costelas, além de lesões mais distantes, como fratu-ras da clavícula, traumatismo craniencefálico e lesões dos demais membros. Essas lesões, obviamente, tendem a au-mentar a morbidade e mortalidade dos pacientes, que não podem ser encarados como meros portadores de fraturas da escápula.
Um dado importante observado na presente série foi o envolvimento predominante de indivíduos jovens, do sexo masculino, na faixa etária dos 21 aos 45 anos (média: 34 anos), o que está de acordo com o mencionado na literatu-ra(3,5,6). Essa predominância é, de fato, esperada, pois esses
indivíduos são os que mais se expõem aos traumatismos de alta energia, os quais acarretam também maior número de lesões associadas, fato igualmente confirmado nesta série, em que foram diagnosticadas mais de 150 lesões as-sociadas, com apenas três pacientes apresentando fratura isolada da escápula. O valor dessa informação está ligado
tanto ao aspecto médico da questão, dada a necessidade de maiores cuidados especializados, como ao aspecto econô-mico, visto o longo período de incapacidade do paciente para o trabalho.
Outro dado importante observado nesta série, e
igual-mente descrito na literatura(5,11), foi o grande número de
fraturas causadas por traumatismos caracteristicamente de alta energia, mas envolvendo principalmente trabalhado-res braçais. Estes estão tipicamente mais expostos aos trau-matismos de maior energia na sua atividade profissional, mas sofreram em sua maioria traumatismos de natureza não profissional (como o atropelamento), o que permite concluir que as fraturas da escápula dificilmente resultam de acidentes do trabalho, exceto em casos como a queda de altura (comum em pedreiros).
Localmente, os problemas provenientes da fratura da escápula dependem da localização dos traços, presença de
cominuição e desvios. Em algumas séries(3-6,11,12), as
fratu-ras do corpo da escápula respondem por 65% a 90% dos casos, mas na presente série corresponderam a 37,3% den-tre os 120 pacientes iniciais e a 40% (18 casos) denden-tre os 45 reavaliados. A maioria dos pacientes com fratura do corpo da escápula reavaliados apresentou diminuição par-cial da mobilidade do ombro, embora sem dor na maioria deles (66%). A dor foi referida por 23 pacientes, sendo em repouso em três deles. Esse tipo de fratura responde satis-fatoriamente à imobilização numa tipóia, seguida de
fisio-terapia para ganho de mobilidade(1,7), conforme observado
nesta série. Nordqvist e Peterson(13) descrevem que,
mes-mo na presença de desvio considerável dos fragmentos, os pacientes não apresentam queixas importantes de perda da mobilidade ou de dor, sendo que cerca de 25% apresentam sintomas leves ou moderados no ombro afetado. Referem, também, haver relação entre a perda funcional e a defor-midade radiográfica residual e a explicação para isso seria a perda da habilidade da escápula em deslizar livremente sobre a parede torácica, devido às irregularidades da su-perfície óssea e à fibrose que se segue à cicatrização dos músculos lesados. Sob essa visão, fraturas do corpo da es-cápula com desvios que produzam contato ou excessiva proximidade dos fragmentos com o gradeado costal, que possam resultar em atrito e conseqüente prejuízo funcio-nal, deveriam ser reduzidas e fixadas. Contudo, existe a possibilidade de realizar a regularização da proeminência mais tarde, quando o problema aparecer. Dois dos pacien-tes com fratura do corpo da escápula apresentavam insta-bilidade do ombro (um deles por lesão do plexo braquial)
e se queixavam também de dor, que foi, na realidade, a queixa mais freqüente nesse grupo (oito pacientes), com a característica de ser em repouso em dois deles.
Pacientes com fraturas desviadas do colo da escápula freqüentemente se queixam de fraqueza ao esforço envol-vendo atividades com abdução do braço. O sítio mais co-mum de desconforto nesses pacientes é o espaço subacro-mial, visto que o colo se encurta e a cabeça umeral penetra
por baixo do acrômio(7,13). Ada e Miller(7) descrevem que as
queixas de fraqueza e dor no espaço subacromial são se-cundárias à lesão do manguito rotador. Com o desvio do fragmento colo-glenóide, o braço de alavanca normal do manguito rotador é perdido, devido à diminuição da capa-cidade mecânica dos músculos. Com o aumento da incli-nação da face articular da glenóide, a força normalmente
compressiva do manguito passa a ser de cisalhamento(7).
Dentre os 20 pacientes portadores desse tipo de fratura rea-valiados na nossa série, 15 não apresentavam redução da mobilidade, três mostravam redução parcial e dois, limita-ção acentuada.
Dentre os pacientes com fraturas do corpo da escápula, a redução na mobilidade do ombro ocorreu em quase to-dos os casos, levando à conclusão de que o comprometi-mento do manguito rotador nesses casos foi maior, talvez por aderência do invólucro muscular da escápula ou pelo desvio ocasionado pela fratura.
Fraturas da espinha da escápula são também associadas
com aparente disfunção do manguito rotador(7), com
fra-queza nas atividades em abdução por tempo prolongado, dor no espaço subacromial e dor noturna. Certo grau de lesão da musculatura do manguito rotador é suspeitada nes-sas fraturas, devido à cominuição e ao desvio dos
frag-mentos. Neviaser(10) chama a atenção para o problema
ime-diato da pseudo-ruptura do manguito em pacientes com fraturas da escápula e atribui isso ao hematoma intramus-cular, resultando em paralisia temporária. Na presente sé-rie, os casos de fraturas isoladas da espinha da escápula não foram considerados em separado, mas em conjunto com as fraturas do corpo ou do acrômio, dependendo do caso.
Fraturas intra-articulares da glenóide com desvio resul-tam em diminuição da mobilidade e dor aos movimentos. Como fator complicador, a maioria desses pacientes apre-senta outras lesões importantes, que dificultam ou impe-dem o tratamento cirúrgico imediato. Por outro lado, eles tendem a melhorar gradualmente, com o uso de antiinfla-matórios não-esteróides e fisioterapia, e recuperam, ao menos parcialmente, a mobilidade e a força muscular.
Fraturas do processo coracóide freqüentemente se asso-ciam com luxações da articulação acromioclavicular graus
I e II(7). Nesta série houve três fraturas do tipo “ombro
flu-tuante”, sendo que dois casos foram operados por osteos-síntese da clavícula com placa de reconstrução de 3,5mm. As fraturas isoladas do processo coracóide foram poucas, não tendo sido observado prejuízo funcional motor ou sen-sitivo, nem instabilidade.
O tratamento cirúrgico das fraturas da escápula tem sido
descrito por vários autores(2,7,14), que referem resultados
bons a excelentes. Porém, nas maiores séries de pacientes
relatadas, predominou o tratamento incruento(3,7,12,13).
Cer-tamente, a indicação de tratamento cirúrgico fica restrita a tipos muito específicos de fraturas, com a adição de outros fatores, como, por exemplo, os desvios e as falhas ósseas, principalmente nas fraturas intra-articulares. No caso das
extra-articulares, Ada e Miller(7) propuseram o tratamento
cirúrgico para fraturas do colo da escápula com desvio
an-gular maior que 40o ou translação medial da superfície
ar-ticular da glenóide maior que 1cm, complementando com fisioterapia precoce. Assim trataram oito pacientes, cujos resultados funcionais foram bons, visto terem alcançado 85° de abdução pura na articulação glenoumeral, com ne-nhum se queixando de dor noturna ou em repouso. Referi-ram, ainda, que os pacientes com fratura intra-articular da glenóide e da espinha da escápula associadas foram os que
apresentaram maiores problemas a curto e longo prazo, razão por que sugeriram que as indicações de tratamento cirúrgico devam ser estendidas a esses tipos de fraturas. No nosso grupo inicial de 120 pacientes, 13 haviam tido tratamento cirúrgico, por apresentar fraturas com desvio e ter condições clínicas para a cirurgia antes da consolida-ção. Porém, apenas cinco deles atenderam ao chamado para reavaliação e o resultado não parece ter sido satisfatório, pois, apesar de nenhum apresentar instabilidade, três se queixavam de dor, dois mostravam diminuição da mobili-dade, sendo um caso de artroplastia do ombro, e dois tive-ram que mudar de atividade profissional.
CONCLUSÃO
Este estudo mostra que as fraturas de escápula decor-rem, em geral, de traumatismos de alta energia e associam-se a várias lesões, mas tendem a evoluir bem. Os pacientes com sintomas persistentes são, em geral, os que sofreram traumatismos mais graves, casos em que o tratamento das lesões que levam a maior risco de vida deve ter prioridade. Em alguns casos, o tratamento cirúrgico pode levar à melho-ra dos resultados a longo pmelho-razo. Entretanto, a maioria dos casos tratados conservadoramente evoluiu com bom resulta-do. Uma classificação que considerasse as fraturas comple-xas da escápula, permitindo melhor comparação de resultados e determinação do prognóstico, seria interessante.
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