RELATÓRIO DE GESTÃO
DOS PLANOS DE SAÚDE DA CEB,
ADMINISTRADOS PELA FACEB
— E X E R C Í C I O 2 0 1 5 —
Plano de Saúde da CEB
e Plano CEB-Saúde
1. APRESENTAÇÃO
O presente relatório tem por finalidade apresentar os números resultantes da utilização dos Planos de Saúde da CEB, administrados pela FACEB, no exercício de 2015. Neste relatório podem ser evidenciadas as informações sobre ações e programas realizados pela operadora para a redução dos custos com os Planos de Saúde, bem como para proporcionar aos beneficiários maior qualidade de vida e consequen-temente controle de doenças crônicas.
2. INTRODUÇÃO
A FACEB é uma Entidade Fechada de Previdência Complementar - EFPC e também uma Operadora de Plano de Saúde, com registro definitivo concedido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, desde fevereiro de 2014. Portanto, é regida sob dois órgãos fiscalizadores, Superintendência Nacional de Previdência Complementar - Previc e Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
A Fundação administra dois planos de previdência (Plano Complementar de Benefícios Previdenciais, instituído na modalidade Benefício Definido - Plano BD; e o Plano CEBPREV, na modalidade Contribui-ção Definida - Plano CD), além de dois planos de saúde – Plano de Saúde da CEB e Plano CEB-Saúde, objetos do presente relatório.
De maneira geral, os beneficiários vinculados ao Plano BD, fechado para novas adesões desde janei-ro/2006, são beneficiários do Plano de Saúde da CEB, e aqueles vinculados ao CEBPREV são beneficiários do Plano CEB-Saúde.
3. PLANO DE SAÚDE DA CEB (PLANO ASSISTENCIAL)
O Plano de Saúde da CEB foi criado antes da Lei nº 9.656/98 e, portanto, não está necessariamente sujeito às condições impostas pela referida lei. As coberturas previstas são exatamente aquelas que constam no Regulamento do Plano e suas exclusões estão também nele expressamente relacionadas. 3.1) NÚMERO DE BENEFICIÁRIOS POR CATEGORIA (TITULARES E DEPENDENTES)
CATEGORIA 2014 2015
Ativos 1.945 1.681
PDV 73 8
Assistidos 2.131 2.191
Total 4.149 3.880
Obs.: A FACEB, cumprindo o Regulamento do Plano de Saúde da CEB - bem como às exigências legais dos órgãos reguladores no que tange à manutenção e atualização de sua base de dados cadastrais –, realizou a campanha de recadastramento de dependentes de participantes ativos, pedevistas e assistidos, no período de março a novembro de 2015, justificando assim a redução do número de beneficiários do men-cionado plano na ordem de 6,48%.
3.2) DESPESA TOTAL POR CATEGORIA, COM COPARTICIPAÇÃO*
CATEGORIA 1º TRIMESTRE (R$) 2º TRIMESTRE (R$) 3º TRIMESTRE (R$) 4º TRIMESTRE (R$) TOTAL (R$)
Ativo 2.517.014,12 2.896.031,49 2.545.866,53 3.414.566,98 11.373.479,12
PDV 43.546,58 64.747,68 77.419,84 70.008,63 255.722,73
Assistidos 6.302.565,74 5.266.404,76 5.776.998,29 6.282.537,31 23.628.506,10
Total 8.863.126,44 8.227.183,93 8.400.284,66 9.767.112,92 35.257.707,95
* Valores pagos pelos beneficiários para alguns procedimentos, quando da utilização do Plano de Saúde da CEB, conforme Regulamento. Obs.: nos valores da tabela do item 3.2 foram consideradas somente as despesas assistenciais.
3.2.1) COMPARATIVO DA DESPESA TOTAL POR CATEGORIA, COM COPARTICIPAÇÃO* – 2014 E 2015
CATEGORIA 2014 (R$) 2015 (R$) TOTAL DA DESPESA (%)
Ativos 11.394.730,89 11.373.479,12 0,002
PDV 510.390,04 255.722,73 49,90
Assistidos 20.037.311,09 23.628.506,10 17,92
Total 31.942.351,02 35.257.707,95 10,38
* Valores pagos pelos beneficiários para alguns procedimentos, quando da utilização do Plano de Saúde da CEB, conforme Regulamento. Obs.: nos valores da tabela do item 3.2.1 foram consideradas somente as despesas assistenciais.
A tabela acima demonstra que no exercício de 2015 houve crescimento nos custos assistenciais de 10,38% em relação ao ano anterior, influenciado pela categoria dos assistidos, cujas despesas cresce-ram 17,92%, devido ao envelhecimento e às doenças crônicas graves dessa massa. Na categoria dos ativos, as despesas permaneceram praticamente constantes, com redução de 0,002%, enquanto que a de PDV apresentou uma redução de 49,90% nas despesas assistenciais.
3.3) DESPESA TOTAL POR CATEGORIA, SEM COPARTICIPAÇÃO*
CATEGORIA 1º TRIMESTRE (R$) 2º TRIMESTRE (R$) 3º TRIMESTRE (R$) 4º TRIMESTRE (R$) TOTAL (R$)
Ativos 2.180.358,56 2.504.406,36 2.236.597,30 3.110.724,82 10.032.087,04
PDV 35.147,46 55.201,88 73.453,70 67.546,91 231.349,95
Assistidos 5.594.150,74 4.636.328,43 5.401.264,88 5.676.523,33 21.308.267,38
Total 7.809.656,76 7.195.936,67 7.711.315,88 8.854.795,06 31.571.704,37
* Valores pagos pela CEB, descontados os valores de coparticipação (pagos pelos beneficiários do Plano de Saúde da CEB), conforme Regulamento.
As tabelas dos itens 3.2, 3.2.1 e 3.3 demonstram as despesas processadas com a utilização dos profissio-nais da rede credenciada da FACEB, internação em home care, reembolsos, Programa de Assistência Farmacêutica – PAF, Programa Saúde em Casa, Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional – PCMSO e acidente de trabalho.
Obs.: Nos valores da tabela do item 3.3 foram consideradas somente as despesas assistenciais.
No ano de 2015, a utilização dos beneficiários assistidos representou 67% do total do faturamento, enquanto que a dos ativos representou 32% e a dos PDVs 1% do total das despesas.
DESPESA POR CATEGORIA SEM COPARTICIPAÇÃO
67%
32%
1%
Assistido PDV Ativo
3.4) PARTICIPAÇÃO DA PATROCINADORA E DO BENEFICIÁRIO NO CUSTEIO DO PLANO CATEGORIA VALORES CEB % BENEFICIÁRIO % Ativos 10.032.087,04 28,45% 1.341.392,08 3,80 PDV 231.349,95 0,66% 24.372,78 0,07 Assistidos 21.308.267,38 60,44% 2.320.238,72 6,58 Total 31.571.704,37 89,50% 3.686.003,58 10,50 Faturamento total (R$) 35.257.707,95
No ano de 2015, verificou-se que a Patrocinadora custeou 89,50% e o beneficiário 10,50% das despesas do Plano de Saúde da CEB. Observa-se que, no custeio da Patrocinadora, a despesa com a assistência médico-hospitalar e odontológica para a categoria de beneficiários assistidos representou 60,44% do desembolso, devido ao envelhecimento e às doenças crônicas graves dessa massa. A categoria ativo representou 28,45%, enquanto que a demitido/ PDV representou 0,07%.
3.5) CUSTO PER CAPITA MENSAL POR CATEGORIA
CATEGORIA QTD. VIDAS VALOR TOTAL DA DESPESA (R$) CUSTO PER CAPITA MENSAL (R$)
Ativos 1.681 12.918.271,91 640,41
PDV 8 290.456,04 3.025,58
Assistidos 2.191 26.837.827,14 1.020,76
Total 3.880 40.046.555,10 860,11
Obs.: O custo per capita foi apurado considerando todas as despesas assistenciais e administrativas assistenciais.
3.5.1) COMPARATIVO DO CUSTO PER CAPITA MENSAL POR CATEGORIA – 2014 E 2015
CATEGORIA 2014 (R$) 2015 (R$) TOTAL DA DESPESA (%)
Ativos 676,36 640,41 5,32
PDV 737,70 3.025,58 310,14
Assistidos 938,72 1.020,76 8,74
Total per capita 812,19 860,11 5,90
* O custo per capita foi apurado considerando todas as despesas assistenciais e administrativas assistenciais.
A tabela do item 3.5.1 demonstra que no exercício de 2015 houve crescimento no custo per capita de 5,90% em relação ao ano anterior, influenciado pelas 03 (três) categorias - em especial na de PDV, ten-do em vista a redução ten-do quantitativo de beneficiários que migrou para a categoria assistiten-do.
3.6) TOTAL DAS DESPESAS POR ESPECIALIDADE SEM COPARTICIPAÇÃO (R$)
ESPECIALIDADE 1º TRIMESTRE 2º TRIMESTRE 3º TRIMESTRE 4º TRIMESTRE TOTAL
Aparelho Corretivo Visual 46.369,20 63.198,00 68.827,00 49.646,00 228.040,20
Assistência Médica 1.451.554,27 1.020.433,45 1.080.715,48 1.042.528,19 4.595.231,39
Internações Hospitalares 4.429.121,23 3.478.244,51 3.876.182,53 4.625.585,05 16.409.133,32
Exames Básicos 742.758,36 932.525,04 848.510,44 825.842,06 3.349.635,90
Exames Especiais 101.873,19 298.490,19 344.506,12 405.261,63 1.150.131,13
Psicologia, Fisioterapia, Fonoaudiologia e
Acupuntura 21.392,62 21.044,43 28.037,02 27.995,02 98.469,09
Quimioterapia, Radioterapia, Hemodiálise
e Diálise 147.746,72 270.907,58 496.908,30 621.939,09 1.537.501,69
Radiologia Odontológica 40.425,52 192.267,32 84.009,49 65.440,82 382.143,15
Tratamento Odontológico 192.810,80 239.615,15 337.735,87 240.779,89 1.010.941,71
Total (R$) 7.174.051,91 6.516.725,67 7.165.432,25 7.905.017,75 28.761.227,58
* Nas despesas da tabela do item 3.6 não constam as despesas com os reembolsos e com o PAF.
Destacamos que as despesas médicas e OPME (Órtese, Prótese e Material Especial) com os beneficiários internados são fatores determinantes no constante crescimento do custo do Plano de Saúde da CEB.
3.7) DEMONSTRATIVO DE REEMBOLSO: DIVERSOS, MEDICAMENTOS E PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA – PAF ANO VALOR TOTAL (R$) VALOR MENSAL MÉDIO (R$) DE VIDASQUANT. PER CAPITA ANOCUSTO
(R$) CUSTO PER CAPITA MÊS (R$) 2014 3.751.529,06 312.627,42 4.149 904,20 75,35 2015 3.447.003,82 287.250,32 3.880 888,40 74,03
* Início de vigência do PAF: março/2011.
O PAF tem o objetivo de fornecer mensalmente medicamentos de uso contínuo e/ ou prolongado aos beneficiários. Atende a aproximadamente 1.000 (mil) beneficiários por mês, promovendo maior
qua-16%
4%
1%
1%
4%
12%
0%
5%
57%
Internações Hospitalares Assistência Médica Aparelho Corretivo VisualPsicologia, Fisioterapia, Fonoaudiologia e Acupuntura Exames Especiais Exames Básicos Tratamento Odontológico Radiologia Odontológica Quimioterapia, Radioterapia, Hemodiálise e Diálise
lidade de vida, controle de doenças crônicas, bem como trazendo maior comodidade, uma vez esses medicamentos são entregues nas residências desses beneficiários.
No exercício de 2015 houve redução de 0,92% nas despesas com reembolsos, em relação a 2014, devido às ações implementadas para redução dos custos com o Plano de Saúde da CEB, bem como ao estrito cumprimento do seu Regulamento.
3.8) DEMONSTRATIVO DAS NEGOCIAÇÕES E AQUISIÇÕES DE OPME
MÊS VALOR DA COTAÇÃO INICIAL FORNECEDOR (R$) NEGOCIADO COM FORNECEDOR VALOR COTAÇÃO APÓS (R$) REDUÇÃO NEGOCIADA FACEB (R$) VALOR DA REDUÇÃO NEGOCIADA FACEB (R$) Janeiro 701.381,91 499.486,25 201.895,66 28,78 Fevereiro 312.998,68 234.813,59 78.185,09 24,98 Março 318.327,82 190.592,80 127.735,02 40,13 Abril 142.144,06 112.230,97 29.913,09 21,04 Maio 502.993,74 403.338,00 99.655,74 19,81 Junho 280.734,23 228.220,20 52.514,03 18,71 Julho 845.531,77 685.130.86 157.400,91 18,97 Agosto 584.884,94 387.951,87 196.933,07 33,67 Setembro 792.138,48 636.905,23 155.233,25 19,60 Outubro 739.300,23 592.442,10 146.858,13 19,86 Novembro 309.161,89 259.429,12 49.732,77 16,09 Dezembro 244.470,44 189.571,12 54.899,32 22,46 Total 5.771.068,19 4.420.112,11 1.350.956,08 23,41
* O beneficiário coparticipa com 20% dos custos com OPME, conforme Regulamento do Plano de Saúde.
O quadro do item 3.8 demonstra que a FACEB conseguiu reduzir em 23,41% o custo inicial das OPMEs, por meio das negociações realizadas com os fornecedores desses materiais especiais. Além da redução no valor de R$ 1.350.956,08, as auditorias realizadas pelo médico perito da Fundação evitaram o cus-to de R$ 1.486.801,88, que seriam gascus-tos em cirurgias com a utilização de OPME, uma vez que alguns procedimentos solicitados pelos beneficiários dos Planos não foram realizados devido a uma segunda opinião médica.
3.9) DEMONSTRATIVO DE GASTOS ASSISTENCIAIS DECORRENTES DE ACIDENTE DE TRABALHO (R$)*
ANO 2014 (R$) 2015 (R$) TOTAL DA DESPESA (%)
538.581,22 178.691,78 66,82
Total 538.581,22 178.691,78 66,82
* As despesas constantes no quadro 3.9 correspondem à utilização por um aposentado por invalidez, decorrente de acidente de trabalho.
O quadro do item 3.9 demonstra que houve uma redução de 66,82% dos gastos assistenciais relativos a acidente de trabalho, em relação ao ano anterior. Essas despesas, após análise da CEB, são proces-sadas pela FACEB e custeadas integralmente pela Patrocinadora. Estão incluídas nas despesas totais do plano de saúde.
3.10) DEMONSTRATIVO DE DESPESAS COM A UTILIZAÇÃO DE HOME CARE (R$)
BENEFICIÁRIO 1º TRIMESTRE 2º TRIMESTRE 3º TRIMESTRE 4º TRIMESTRE TOTAL
A 60.726,44 64.653.84 68.596,08 69.488,82 263.465,18 B 25.195,41 26.180,01 25.926,21 20.597,57 97.899,20 C 94.192,98 63.356.28 117.457,63 72.856,47 347.863,36 D 40.436,72 25.481,99 22.593,31 22.365,09 110.877,11 E 11.345,23 58.823,45 67.380,47 22.784,51 160.332,95 F 0,00 82.311,80 88.239,08 93.068,05 263.618,93 G 0,00 0,00 0,00 75.131,05 75.131,05 TOTAL 231.896,78 320.806,66 390.192,78 376.291,56 1.319.187,78
O benefício de home care (internação domiciliar para pacientes com internação hospitalar prolongada e que proporciona um atendimento humanizado) é autorizado nos casos em que o custo/ benefício é um fator redutor importante das despesas médico-hospitalares. Os casos com indicação médica para home care são necessariamente submetidos às perícias médica e psicossocial da FACEB.
3.10.1) COMPARATIVO DE DESPESAS COM A UTILIZAÇÃO DE HOME CARE (R$) – 2014 E 2015
ANO 2014 (R$) 2015 (R$) TOTAL DA DESPESA (%)
1.580.891,46 1.319.187,78 16,55
Total 1.580.891,46 1.319.187,78 16,55
O quadro do item 3.10.1 demonstra que a FACEB reduziu em 16,55% o custo com as despesas de home care por meio do acompanhamento realizado pela equipe psicossocial no gerenciamento das despesas men-sais dos pacientes, substituindo as empresas que prestam o serviço de internação domiciliar, priman-do pela qualidade priman-do serviço prestapriman-do em relação à qualidade de vida e das necessidades priman-do paciente. 3.11) DEMONSTRATIVO DE GASTOS ASSISTENCIAIS RELATIVOS AO PROGRAMA DE CONTROLE DE SAÚDE E MEDICINA OCUPACIONAL – PCMSO
MÊS DESPESA COM PCMSO (R$) COPARTICIPAÇÃO DESPESAS SEM
(R$) % PCMSO SOBRE A DESPESA Janeiro 12.306,35 2.200.210,20 0,56 Fevereiro 3.606,60 2.351.548,52 0,15 Março 17.401,98 2.622.293,19 0,66 Abril 25.170,12 2.378.962,26 1,06 Maio 27.652,25 2.275.788,70 1,22 Junho 26.011,01 1.861.974,71 1,40 Julho 9.092,60 1.938.718,53 0,47 Agosto 23.330,52 2.893.903,16 0,81 Setembro 37.567,38 2.332.810,56 1,61 Outubro 8.140,15 2.567.898,28 0,32 Novembro 18.623,09 2.512.244,57 0,74 Dezembro 1.205,41 2.824.874,90 0,04 Total 210.107,46 28.761.227,58 0,73
As despesas do PCMSO são decorrentes da realização dos exames médicos admissionais, periódicos e demissionais dos empregados da CEB, sendo processadas pela FACEB e custeadas integralmente pela Patrocinadora. Estas despesas estão incluídas nas despesas totais deste plano de saúde.
3.11.1) COMPARATIVO DE GASTOS ASSISTENCIAIS RELATIVOS AO PCMSO – 2014 E 2015
ANO 2014 (R$) 2015 (R$) TOTAL DA DESPESA (%)
231.739,53 210.107,46 9,33
Total 231.739,53 210.107,46 9,33
O quadro acima demonstra que houve uma redução de 9,33% dos gastos assistenciais relativos ao PCMSO em relação ao ano anterior, considerando a transição de categoria dos empregados da ativa para aposentados.
3.12) RESSARCIMENTO AO SUS (SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE)
O ressarcimento ao SUS, criado pelo artigo 32 da Lei nº 9.656/1998, e regulamentado pelas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), é a obrigação legal das operadoras de planos privados de assistência à saúde de restituir as despesas do Sistema Único de Saúde no eventual atendimento de seus beneficiários que estejam cobertos pelos respectivos planos.
A identificação dos atendimentos aos beneficiários de planos de saúde é realizada mediante o cruza-mento dos dados dos sistemas de informações do SUS com o Sistema de Informações de Beneficiários (SIB) da ANS.
CATEGORIA VALOR TOTAL DA DESPESA (R$)
Ativo 17.665,40
Aposentado 27.586,77
Pensionista 2.892,70
Total 48.144,87
* Informamos que não é permitida a cobrança das despesas com os atendimentos por intermédio do SUS aos beneficiários dos planos de saúde, devendo o custeio integral ser repassado pela Operadora à Patrocinadora.
No ano de 2015, observou-se que, no custeio do Plano, a despesa com o ressarcimento ao SUS para a categoria de beneficiários aposentados representou 57% do desembolso, a categoria ativo representou 37%, enquanto que a categoria de pensionista representou 6%.
37%
57%
6%
Ativo Aposentado PensionistaDESPESA POR CATEGORIA COM UTILIZAÇÃO SUS
4. PLANO CEB-SAÚDE
O Plano CEB-Saúde, criado em 2006, obedece às regras da Lei nº 9.656/98, que proporciona aos benefici-ários a cobertura assistencial definida pela ANS, relativa a todas as doenças reconhecidas pela Orga-nização Mundial de Saúde (OMS).
4.1) NÚMERO DE BENEFICIÁRIOS POR CATEGORIA (TITULARES E DEPENDENTES)
CATEGORIA 2014 2015
Ativos 1.033 1.024
Total 1.033 1.024
4.2) DESPESA TOTAL POR CATEGORIA, COM *COPARTICIPAÇÃO (R$)
CATEGORIA 1º TRIMESTRE (R$) 2º TRIMESTRE (R$) 3º TRIMESTRE (R$) 4º TRIMESTRE (R$) TOTAL (R$)
Ativos 737.003,89 740.777,37 1.113.262,79 854.800,71 3.445.844,76
Total 737.003,89 740.777,37 1.113.262,79 854.800,71 3.445.844,76
* Valores pagos pelos beneficiários, quando da utilização do Plano CEB-Saúde, conforme Regulamento.
4.2.1) COMPARATIVO DA DESPESA TOTAL POR CATEGORIA, COM COPARTICIPAÇÃO* – 2014 E 2015
ANO 2014 (R$) 2015 (R$) TOTAL DA DESPESA (%)
2.258.054,51 3.445.844,76 52,60
Total 2.258.054,51 3.445.844,76 52,60
* Valores pagos pelos beneficiários, quando da utilização do Plano CEB-Saúde, conforme Regulamento. Obs.: nos valores da tabela do item 4.2.1 foram consideradas somente as despesas assistenciais.
A tabela 4.2.1 demonstra que no exercício de 2015 houve aumento nas despesas assistenciais no Plano CEB-Saúde de 52,60% em relação ao ano anterior, devido, principalmente, ao crescimento das despe-sas assistenciais com internação hospitalar, representando o valor de R$ 1.301.960,05, correspondendo a 37,78% do valor total das despesas com o Plano em 2015.
4.3) DESPESA TOTAL POR CATEGORIA, *SEM COPARTICIPAÇÃO (R$)
CATEGORIA 1º TRIMESTRE (R$) 2º TRIMESTRE (R$) 3º TRIMESTRE (R$) 4º TRIMESTRE (R$) TOTAL (R$)
Ativos 594.074,70 611.750,29 821.108,85 555.821,53 2.582.755,37
Total 594.074,70 611.750,29 821.108,85 555.821,53 2.582.755,37
* Valores pagos pela CEB, descontados os valores de coparticipação pagos pelos beneficiários do Plano CEB-Saúde, conforme Regulamento. 4.4) PARTICIPAÇÃO DA PATROCINADORA E DO BENEFICIÁRIO NO CUSTEIO DO PLANO
CATEGORIA VALORES
CEB (R$) % BENEFICIÁRIO (R$) %
Ativos 2.598.089,63 75,40% 847.755,13 24,60
Total faturamento (R$) 3.445.844,76
4.5) CUSTO PER CAPITA MENSAL POR CATEGORIA*
CATEGORIA QTD. VIDAS VALOR TOTAL DAS DESPESAS (R$) PER CAPITA (R$)
Ativos 1.024 8.234.691,91 670,14
Total 1.024 8.234.691,91 670,14
4.6) TOTAL DAS DESPESAS POR ESPECIALIDADE, SEM COPARTICIPAÇÃO (R$)
ESPECIALIDADE 1º TRIMESTRE 2º TRIMESTRE 3º TRIMESTRE 4º TRIMESTRE TOTAL
Assistência Médica 144.320,73 121.959,31 150.045,68 141.540,55 557.866,27
Internações Hospitalares 305.484,61 316.117,54 464.495,82 215.862,08 1.301.960,05
Exames Básicos 96.813,81 94.654,41 109.994,43 99.038,17 400.500,82
Exames Especiais 15.470,82 22.086,71 43.372,48 44.943,13 125.873,14
Radiologia Odontológica 3.762,94 2.942,13 4.540,87 5.147,88 16.393,82
Terapias (Psico, Fisio, Fono, Acup) 6.909,38 30.389,32 14.796,29 13.412,01 65.507,00
Tratamento Odontológico 21.312,41 23.600,87 33.863,28 35.877,71 114.654,27
Total 594.074,70 611.750,29 821.108,85 555.821,53 2.582.755,37
* Nas despesas da tabela do item 4.6 não constam as despesas com os reembolsos.
4.7) DESPESAS COM OPME (ÓRTESE, PRÓTESE E MATERIAL ESPECIAL)
Neste Plano o valor com OPME está incluído na despesa total com internação médico-hospitalar, sen-do o valor da coparticipação determinasen-do pela faixa de despesa, conforme previsto no Regulamento do Plano.
4.8) DEMONSTRATIVO DE GASTOS ASSISTENCIAIS DECORRENTES DE ACIDENTE DE TRABALHO (R$)*
ANO 2014 (R$) 2015 (R$) TOTAL DA DESPESA (%)
125.030,50 197.329,08 57,82
Total 125.030,50 197.329,08 57,82
* As despesas do item 4.8 correspondem à utilização por quatro empregados.
O quadro do item 4.8 demonstra que houve um aumento de 57,82% dos gastos assistenciais relativos a acidente de trabalho em relação ao ano anterior.
As despesas decorrentes de acidentes de trabalho, após análise da CEB, são processadas pela FACEB e custeadas integralmente pela Patrocinadora. Estas despesas estão incluídas nas despesas totais deste Plano de Saúde.
DESPESAS POR ESPECIALIDADE PLANO CEB-SAÚDE
50%
15%
5%
1%
3%
4%
22%
Assistência Médica Internações Hospitalares Exames Básicos Tratamento Odontológico Exames Especiais Radiologia Odontológica Psicologia, Fisioterapia, Fonoaudiologia e Acupuntura4.9) DEMONSTRATIVO DE GASTOS ASSISTENCIAIS RELATIVOS PROGRAMA DE CONTROLE MÉDICO DE SAÚDE OCUPACIO-NAL – PCMSO
MÊS PCMSO (R$) COPARTICIPAÇÃO DESPESAS SEM
(R$) % PCMSO SOBRE A DESPESA Janeiro 10.852,67 263.332,03 4,12 Fevereiro 22.213,59 115.760,17 19,19 Março 18.133,01 214.982,50 8,43 Abril 6.817,38 127.802,37 5,33 Maio 9.332,24 220.018,75 4,24 Junho 7.532,34 263.929,17 2,85 Julho 10.852,67 291.397,61 3,72 Agosto 22.213,59 216.252,11 10,27 Setembro 18.133,01 313.459,13 5,78 Outubro 6.817,38 167.102,78 4,08 Novembro 9.332,24 199.358,37 4,68 Dezembro 7.532,34 189.360,38 3,98 Total 151.184,49 2.582.755,37 5,85
As despesas do PCMSO são decorrentes da realização dos exames médicos admissionais, periódicos e demissionais dos empregados da CEB, sendo processadas pela FACEB e custeadas integralmente pela Patrocinadora. Estas despesas estão incluídas nas despesas totais deste Plano de Saúde.
4.9.1) DEMONSTRATIVO DE GASTOS ASSISTENCIAIS RELATIVOS AO PCMSO – 2014 E 2015
ANO 2014 (R$) 2015 (R$) TOTAL DA DESPESA (%)
107.037,88 151.184,49 41,24
Total da despesa 107.037,88 151.184,49 41,24
O quadro do item 4.9.1 demonstra que houve um crescimento de 41,24% dos gastos assistenciais rela-tivos ao PCMSO em relação ao ano anterior.
5. RESSARCIMENTO AO SUS (SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE)
O ressarcimento ao SUS, criado pelo artigo 32 da Lei nº 9.656/1998, e regulamentado pelas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), é a obrigação legal das operadoras de planos privados de assistência à saúde de restituir as despesas do Sistema Único de Saúde no eventual atendimento de seus beneficiários que estejam cobertos pelos respectivos planos.
A identificação dos atendimentos a beneficiários de planos de saúde é realizada mediante o cruza-mento dos dados dos sistemas de informações do SUS com o Sistema de Informações de Beneficiários (SIB) da ANS.
CATEGORIA VALOR TOTAL DA DESPESA (R$)
Ativos 8.171,30
Total 8.171,30
Obs.: não é permitida a cobrança das despesas com os atendimentos por meio do SUS aos beneficiários dos planos de saúde, devendo o cus-teio integral ser repassado pela Operadora à Patrocinadora.
6. DESPESA ADMINISTRATIVA DOS PLANOS ASSISTENCIAL E CEB-SAÚDE*
ANO TOTAL DE DESPESA DOS PLANOS ASSISTENCIAL E CEB-SAÚDE (R$) DESPESAS ADMINISTRATIVAS (R$) MÉDIA/MENSAL ADMINISTRATIVA (R$) % DESPESAS ADMINISTRATIVAS/ TOTAL DESPESAS DOS PLANOS 2014 36.486.108,90 4.962.392,37 413.532,70 13,60% 2015 38.703.552,71 4.788.847,15 399.070,60 12,37%* Na autogestão a taxa de eficiência administrativa representou, em média, 10,87% do total das despesas assistenciais. (Fonte: Anuário Uni-das 2015).
6.1.1) COMPARATIVO ENTRE O TOTAL DA DESPESA DOS PLANOS ASSISTENCIAL E CEB-SAÚDE – 2014/2015
ANO 2014 (R$) 2015 (R$) TOTAL DA DESPESA (%)
41.448.501,27 43.492.399,86 4,93
Total da despesa 41.448.501,27 43.492.399,86 4,93
* Valores pagos pela CEB, descontados os valores de coparticipação e de contribuição pagos pelos beneficiários do Plano CEB-Saúde, conforme Regulamento.
O quadro do item 6.1.1 demonstra o crescimento das despesas assistenciais e administrativas com os Planos de Saúde da CEB da ordem de 4,93%, no comparativo de 2015 com 2014, valor bem abaixo ao INPC de 11,2762%, acumulado em 2015.
Já o custo das operadoras de planos de saúde com consultas, exames, terapias e internações, apurado pelo índice de Variação de Custos Médico-Hospitalares (VCMH) do Instituto de Estudos de Saúde Suple-mentar (IESS), teve alta de 17,10% nos 12 meses encerrados em junho de 2015.
7. OUVIDORIA DA SAÚDE
A Ouvidoria da Saúde, criada em atendimento à Resolução Normativa nº 323 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, de 03 de abril de 2013, ilustra bem um dos principais objetivos da FACEB, como operadora de planos de saúde: garantir aos beneficiários o pleno atendimento de seus direitos
e benefícios regulamentares e/ou contratuais.
As regras prevêem o acolhimento das manifestações dos beneficiários, tais como elogios, sugestões, consultas e reclamações, de modo a resolver conflitos que surjam no atendimento ao público e subsi-diar o aperfeiçoamento dos processos de trabalho da operadora, buscando sanar eventuais deficiên-cias ou falhas em seu atendimento.
7.1) CANAIS DE ENTRADA DA OUVIDORIA DA SAÚDE
MÊS TELEFONE E-MAIL SITE DE RELACIONAMENTO
Janeiro 0 0 0 Fevereiro 0 0 0 Março 0 0 0 Abril 0 1 0 Maio 0 2 0 Junho 0 1 0 Julho 8 0 0 Agosto 5 0 0 Setembro 2 0 0
MÊS TELEFONE FALE CONOSCO E E-MAIL SITE DE RELACIONAMENTO Outubro 12 1 0 Novembro 6 2 0 Dezembro 2 1 0 Total 35 8 0 7.2) QUANTIDADE DE RECLAMAÇÕES
MÊS SUGESTÃO RECLAMAÇÃO ELOGIO CONSULTA DENÚNCIA
Janeiro 0 0 0 0 0 Fevereiro 0 0 0 0 0 Março 0 0 0 0 0 Abril 0 1 0 0 0 Maio 0 2 0 0 0 Junho 0 1 0 0 0 Julho 0 3 0 0 0 Agosto 0 1 0 0 0 Setembro 0 2 0 1 0 Outubro 0 4 1 2 1 Novembro 0 0 0 1 0 Dezembro 0 0 0 1 0 Total 0 14 1 5 1
7.3) RECLAMAÇÕES NO PERÍODO, POR TIPO DE DEMANDANTE
MÊS BENEFICIÁRIO/INTERLOCUTOR PRESTADOR DE SERVIÇO
Janeiro 0 0 Fevereiro 0 0 Março 0 0 Abril 1 0 Maio 2 0 Junho 1 0 Julho 2 1 Agosto 1 0 Setembro 1 1 Outubro 4 0 Novembro 0 0 Dezembro 0 0 Total 12 2
7.4) RESOLUTIVIDADE DAS RECLAMAÇÕES
Do total de reclamações, 13 (treze) foram respondidas dentro do prazo regulamentar de 07 (sete) dias úteis e apenas 01 (uma) foi respondida no prazo acordado com o demandante, de 10 (dez) dias úteis, haja vista a permissão para dilatação do prazo para resposta em até 30 (trinta) dias úteis.
7.5) RECOMENDAÇÕES OU/MELHORIAS
a)
Alertar os beneficiários para não realizar o pagamento de nenhum valor quando se tratar de aten-dimentos pela rede credenciada, devendo o beneficiário, imediatamente, entrar em contato com a Central de Atendimento da FACEB para relatar o fato ocorrido;b)
Informar os beneficiários que ao procurar atendimento especializado na rede credenciada e nãoencontrar, estes deverão contatar a Central de Atendimento da FACEB antes de efetuar o pagamento ao profissional não conveniado;
c)
Reestruturar a rede credenciada da FACEB para as especialidades médicas em que o número deprestadores de serviço não é suficiente para a demanda de usuários por região;
d)
Criar um espaço para divulgação dos questionamentos/ dúvidas recebidos com maior frequênciapela Ouvidoria da Saúde, referentes aos benefícios previstos nos regulamentos dos planos adminis-trados pela FACEB.
8. PROGRAMA SAÚDE EM CASA
Em 2015 houve a reformulação do Programa Saúde em Casa, nos parâmetros de modernização e ge-renciamento aprovados em 2014. Em fevereiro foi contratada a profissional de enfermagem para o quadro de empregados da Fundação, objetivando, além do acompanhamento e monitoramento dos pacientes do Programa, a realização de suporte na área de auditoria médica e o acompanhamento de pacientes internados nos hospitais credenciados pela FACEB. Foi realizada a revisão do segmento mul-tidisciplinar do programa, reavaliando os planejamentos terapêuticos dos beneficiários, bem como a qualidade dos profissionais. O Programa encerrou 2015 contemplando a participação de 96 (noventa e seis) beneficiários, demonstrando uma redução de 36,4% em relação ao ano de 2014.
9. AÇÕES REALIZADAS PARA A REDUÇÃO DOS CUSTOS COM OS PLANOS DE SAÚDE
AÇÕES PARA REDUÇÃO CUSTO EVITADO (R$)
Auditoria hospitalar 1.664.644,97
Auditoria interna 3.444.310,35
Gestão de OPME (negociação) 1.350.956,08
Custo evitado com OPME em cirurgias não realizadas,
por meio de segunda opinião médica 1.486.801,88
TOTAL 7.946.713,28
As auditorias in loco realizadas nas contas das despesas médico-hospitalares, bem como as visitas hospitalares para avaliação da continuidade ou a indicação do tratamento proposto são realizadas por empresa contratada pela FACEB e que garantem, mensalmente, o percentual de glosa entre 9% e 10%. Além disso, a análise de faturas ambulatoriais realizadas pela equipe de profissionais da Gerência de Assistência à Saúde tem garantido o percentual, mensal, de glosa administrativa entre 12% e 15%.
10. DEMONSTRATIVO DE ATENDIMENTOS REALIZADOS NA CENTRAL DO SIA
PROCEDIMENTO 1º TRIMESTRE 2º TRIMESTRE 3º TRIMESTRE 4º TRIMESTRE TOTAL
Atendimento Pessoal 2.988 3.579 1.921 1.583 10.071 Atendimento Telefônico 3.477 5.312 3.868 4.916 17.573 Autorizações: Médicas/Odonto/Psico/Material Corretivo 3.827 3.422 2.271 2.788 12.308 Movimentação Cadastral 229 128 161 334 852 Solicitação de Reembolsos/PAF 2.215 2.164 2.289 2.147 8.815
Emissão de Carteiras dos Planos de Saúde 134 97 93 0 324
Recadastramento/Requerimento de
PROCEDIMENTO 1º TRIMESTRE 2º TRIMESTRE 3º TRIMESTRE 4º TRIMESTRE TOTAL
Inscrição CEBPREV 7 8 8 1 24
Empréstimos Concedidos 68 37 52 41 198
TOTAL 13.043 14.881 10.664 12.434 51.022
A Central de Atendimento da FACEB presta atendimento pessoal e telefônico aos empregados da CEB, apo-sentados da FACEB e seus dependentes, pensionistas, usuários de convênios de reciprocidade e prestadores de serviço da rede credenciada da FACEB. Dentre os serviços prestados destacamos como os de maior índice de atendimento aqueles com informações sobre coberturas referentes à utilização dos Planos de Saúde da CEB. Informamos, ainda, que o Atendimento é responsável pela inscrição dos participantes para adesão aos planos de previdência e requerimento para concessão dos benefícios previdenciais, bem como emprés-timo pessoal concedido pela FACEB.
No ano de 2015 houve aumento na quantidade de movimentações cadastrais devido à realização do reca-dastramento dos dependentes do Plano de Saúde da CEB (Plano Assistencial), que teve início em março e foi finalizado em novembro de 2015.
11. DEMONSTRATIVO DE ATENDIMENTOS REALIZADOS NO POSTO DO SDO –
TAGUATINGA
Com vistas a facilitar o atendimento aos seus beneficiários, a FACEB realiza atendimentos às quin-tas-feiras, das 9h às 15h, na CEB de Taguatinga, antiga SDO.
PROCEDIMENTO 1º TRIMESTRE 2º TRIMESTRE 1º TRIMESTRE 2º TRIMESTRE TOTAL
Autorização de Material Corretivo 23 11 39 13 86
Solicitação de Reembolsos/PAF 271 174 272 193 910
Emissão de Carteiras dos Planos de Saúde 18 8 0 0 26
Recadastramento/Requerimento de
Benefí-cios Previdenciários 19 46 1 3 69
Empréstimos Concedidos 9 15 22 13 59
TOTAL 340 254 334 222 1150
12. AÇÕES DE DESTAQUE NA GESTÃO DOS PLANOS DE SAÚDE DA CEB EM 2015
12.1) PROGRAMA SAÚDE EM CASA
A FACEB reformulou o Programa e, desde o dia 1º de março, estruturou uma equipe própria, com a con-tratação de enfermeira, sob a coordenação da equipe psicossocial, para o quadro de empregados da Fundação. Essa profissional acompanha os pacientes com patologias crônicas, em suas residências, dando toda assistência para um melhor gerenciamento em saúde. Já a parte médica passou a ser feita pelo médico assistente do participante. Os serviços da equipe multiprofissional domiciliar (fisiotera-pia, nutrição, fonoaudiologia e psicologia) continuam sendo terceirizados, quando necessário.
12.2) RECADASTRAMENTO DE BENEFICIÁRIOS
A FACEB, no sentido de manter seu cadastro atualizado, realizou em fevereiro e março o recadastra-mento dos beneficiários dependentes do Plano Assistencial da CEB. O recadastrarecadastra-mento teve início em 31/03/2015 (obedecendo estritamente ao Regulamento do Plano de Saúde da CEB e ao Acordo Coletivo de Trabalho – ACT 2013/2015 – CEB/STIU), especificamente com a categoria de dependente pai/ mãe de participantes ativos. A partir de maio/2015, passou-se à realização do recadastramento dos depen-dentes nas categorias cônjuges, companheiros(as), filhos(as), guarda, enteado e tutela. É importante ressaltar que essa medida visou única e exclusivamente à atualização cadastral desses beneficiários. 12.3) REDUÇÃO DE CUSTOS COM OPME NOS PLANOS DE SAÚDE
Destacamos a redução de custos que a FACEB vem conseguindo na negociação com fornecedores de Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPMEs). A mídia destacou denúncias sobre máfia das
próte-ses – materiais especiais que têm tecnologia avançada e custo elevado, utilizados numa variedade de intervenções cirúrgicas e tratamentos médicos. Paralelamente, estudos têm demonstrado que o uso desses equipamentos tem aumentado consideravelmente os custos dos planos assistenciais. Nesse sentido o papel da equipe da Fundação na negociação com fornecedores das OPMEs tem sido muito importante para que os custos com os Planos de Saúde da CEB não fiquem ainda maiores para a Pa-trocinadora e beneficiários.
12.4) GUIA MÉDICA ELETRÔNICA – GMED – MAIS COMODIDADE AOS BENEFICIÁRIOS DOS PLANOS DE SAÚDE
A implantação da GMED trouxe algumas alterações na rotina de autorizações dos procedimentos mé-dico-hospitalares. Importante destacar que entre as vantagens dessa sistemática está o fato de que o beneficiário somente tem que comparecer à Perícia nos casos em que o médico da Fundação julgar necessária a presença. No mês de maio de 2015, a FACEB realizou treinamento com os representantes de hospitais e clínicas com orientações para o uso da GMED. Com a autorização eletrônica o processo de auditoria das contas médicas/ hospitalares ganhou grande impulso e melhoria, já que no momen-to da aumomen-torização o sistema impede a concessão de benefícios a usuários e prestadores que não tem direito a determinados tipos de procedimento.
12.5 UM PRATO CHEIO PARA SUA SAÚDE
Esse foi o tema do primeiro evento de 2015 do Programa Mais Saúde FACEB. Sob a coordenação de sua equipe Psicossocial, a Fundação trouxe a parceria da equipe do SESI para realizar o Programa Cozinha Brasil, sendo a FACEB a primeira entidade a realizar esse evento no DF. As atividades de educação nu-tricional estimularam a alimentação com qualidade, de acordo com vários temas.
12.6 ATENDIMENTO AOS PLANOS DE SAÚDE
A Fundação adotou a partir de 1º de maio de 2015 uma série de medidas importantes para a sustenta-bilidade dos Planos de Saúde da CEB, com o cumprimento na íntegra dos Regulamentos dos Planos. Estas ações não provocaram alterações no atendimento aos beneficiários.
12.7 AMPLIAÇÃO DO PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA – PAF
Dando continuidade à otimização da assistência à saúde de seus beneficiários, a FACEB estendeu o PAF, a partir de 1º de maio de 2015, aos usuários do Plano Assistencial da CEB que moram fora do Distrito Federal e Entorno. A medida trouxe melhoria no Programa e ainda reduziu o custo do Plano de Saúde. 12.8 CAMPANHA DE VACINAÇÃO CONTRA A GRIPE
A Fundação realizou nos meses de abril e maio, pelo quinto ano consecutivo, a Campanha FACEB de Vacinação Contra a Gripe. O sucesso da Campanha de 2015 foi refletido na quantidade de adesões, sen-do que foram 1.202 sen-doses efetivamente aplicadas, o que representa 80% da pretensão inicial, que era de 1.500 doses. Nessa campanha, foram imunizados empregados da CEB e da FACEB, diretores, consulto-res, estagiários, jovens aprendizes, cargos comissionados, aposentados, autopatrocinados/ pedevistas (e seus dependentes), bem como pensionistas e dependentes de participantes ativos. A vacinação foi promovida em diversas localidades: SIA, Taguatinga, Gama, Planaltina e Setor Comercial Sul.
12.9 ATUALIZAÇÕES NA REDE CREDENCIADA
Em 2015 foram 11 novos credenciamentos, ampliando a rede de prestadores, sobretudo em relação às especialidades críticas dos Planos de Saúde, como Dependência Química, Terapia Ocupacional, Fisiote-rapia e Fonoaudiologia para pacientes portadores de necessidades especiais. A FACEB ainda credenciou prestadores que contribuíram para suprir carência nas regiões de Riacho Fundo, Planaltina, Gama, Asa Norte e Asa Sul, nas especialidades de: Ultrassonografia, Angiologia, Cirurgia Geral, Cirurgia-Vas-cular, Otorrinolaringologia, Ginecologia, Odontologia, Fisioterapia, entre outras. Já os descredencia-mentos realizados em 2015 foram motivados pelo baixo número de utilizações por parte dos usuários. 12.10 DICAS SOBRE SUSTENTABILIDADE DOS PLANOS DE SAÚDE
A FACEB divulgou uma série de dicas interessantes, que podem ajudar na sustentabilidade dos Planos Assistenciais da CEB e ser úteis na utilização dos benefícios.
12.11 DESTAQUE EM ÍNDICE DA ANS
A ANS divulgou no final de 2015 o posicionamento das operadoras de planos de saúde no Índice de De-sempenho da Saúde Suplementar – IDSS. Esse índice tem por finalidade estimular a prática de
proce-dimentos preventivos, e é calculado a partir do somatório do índice de desempenho de cada uma das dimensões existentes, de forma ponderada. A última avaliação refere-se aos dados analisados no ano de 2014, quando a Fundação atingiu 77,68% da pontuação ideal.
Em outro parâmetro, o Monitoramento do Risco Assistencial - que está relacionado a possíveis anor-malidades administrativas e assistenciais na operadora, a FACEB já está posicionada entre as melho-res operadoras, com índice de 0,9243 (numa escala que vai até 1,0), sendo sua nota muito próxima do resultado máximo.
