ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE RESUMO ABSTRACT

Laminoplastia para tratamento da estenose

de canal cervical - evolução clínica e radiológica

Laminoplasty for cervical spondylotic myelopathy

-clinical and roentgenographic outcomes

Mário Augusto Taricco2_, Eduardo Rodrigo Puppi Moro3_, Luiz Ricardo Santiago Melo3

Trabalho realizado pelo Grupo de Coluna Vertebral do Serviço de Neurocirurgia do Departamento de Neurologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de São Paulo (HCFMUSP)

Correspondência

Mario Augusto Taricco

Rua Manoel da Nóbrega 489 ap.211 São Paulo São Paulo 04001-083 Tel: 55 (11) 3262-1266 E-mail: taricco@terra.com.br

1_{Médico Assistente do Grupo de Coluna da Neurocirurgia do HCFMUSP;} 2_{Chefe do Grupo de Coluna da Neurocirurgia do HCFMUSP;} 3_{Médico Colaborador do} Grupo de Coluna da Neurocirurgia do HCFMUSP

ABSTRACT

Bilateral cervical laminoplasty is a surgical procedure to multisegmentar degenerative stenosis treatment. The authors show the results of bilateral laminoplasty – French window (Kurokawa method) or unilateral laminoplasty -open door (Hirabayashi method) in thirteen patients with superior age to forty-four years old, a narrow cervical canal in three levels or more and preserved cervical lordosis. Two aspects was observed: twelve patients with lordosis after the procedure and eleven patients were better.

KEY WORDS: laminectomy, spinal stenosis, spinal cord

compression

RESUMO

Laminoplastia cervical bilateral é um procedimento cirúrgico utilizado no tratamento da estenose degenerativa multisegmentar da coluna cervical. Os autores apresentam os resultados de treze pacientes com idade superior a 44 anos, portadores de mielopatia cervical degenerativa, com estenose do canal raquiano em três níveis ou mais e lordose cervical pré-cirúrgica preservada, que se submeteram a laminoplastia cervical bilateral (método de Kurokawa) ou em porta aberta (método de Hirabayashi). Dois aspectos foram observados: a) manutenção da lordose cervical em doze pacientes; b) melhora do quadro clínico em onze pacientes.

DESCRITORES: laminectomia, estenose espinhal,

compressão da medula espinhal

Versão original aceita em português Recebido: 04/11/2004_{Aprovado: 05/05/2005}

MATERIAL E MÉTODOS

Foram acompanhados 13 pacientes submetidos a laminoplastia cervical pela técnica de Kurokawa6 _{ou de}

Hirabayashi4,5_{, sendo três pacientes com três níveis de}

com-pressão (23%), sete com quatro níveis (53,8%), dois com cinco níveis (15,3%) e um com seis níveis (7,6%), no pe-ríodo de janeiro de 1999 a dezembro de 2000; todos foram acompanhados por no mínimo dois anos. As idades varia-ram entre 44 a 83 anos, com idade média de 68,5 anos. Quan-to ao sexo, foram oiQuan-to pacientes masculinos (61,5%) e cinco femininos (38,5%).

No quadro clínico, todos apresentavam tetraparesia espástica, sendo três com bexiga neurogênica (23%). Ha-via queixa associada de cérvico-braquialgia em três casos (23%). A indicação de laminoplastia baseou-se na preser-vação da lordose cervical e estenose em três ou mais níveis, ausência de cirurgia cervical prévia, tumores, pato-logias intradurais e fraturas.

Todos os pacientes foram submetidos a avaliação clíni-ca, classificada segundo critérios do Japanese Orthopedic Association (JOA) scoring system, modificado para os há-bitos brasileiros (Quadro 1), e de imagem, com radiografias simples (RX) (Figura 3) dinâmicas e ressonância nuclear magnética (RM) cervical pré e pós-operatória.

Na confrontação dos valores do JOA pré e pós-opera-tórios, foi considerada como melhora significativa o au-mento de quatro pontos, melhora discreta quando menor ou igual a quatro, inalterado quando manteve o valor e piora quando diminuiu.

INTRODUÇÃO

O tratamento cirúrgico da doença degenerativa cervical possui múltiplas opções, dentre elas, os a c e s s o s d e v i a a n t e r i o r c o m d i s c e c t o m i a s o u corpectomias e os acessos de via posterior com l a m i n e c t o m i a s e l a m i n o p l a s t i a s . A t é c n i c a d e laminoplastia e suas variáveis foram desenvolvidas como alternativa nos acessos de via posterior, para evitar deformidades e instabilidades conseqüentes às laminectomias de múltiplos níveis1_{, direcionando-se}

para patologias com mais de três níveis de estenose, objetivando-se a expansão do canal medular, mas preservando a estabilidade e mobilidade espinhal, b e m c o m o a f u n ç ã o d e p r o t e ç ã o d o a r c a b o u ç o ósseo2,3_.

Dentre as múltiplas técnicas desenvolvidas, des-tacam-se: Hirabayashi4,5 _{(Figura 1) conhecida como}

open-door, caracterizada por laminotomia unilateral; Kurokawa6 _{(Figura 2), conhecida como french window,}

é caracterizada pela laminotomia mediana, por meio dos processos espinhosos, com abertura bilateral das lâminas. Ambas, com abertura do arco posterior e am-pliação do canal cervical, têm demonstrado resulta-dos similares7_.

Inicialmente indicadas somente para casos de mielopatia secundária à ossificação do ligamento longitudinal poste-rior ou estenose espondilótica de três ou mais níveis8_{, as}

laminoplastias podem, também, ser utilizadas como alterna-tiva em casos de radiculopatia em múltiplos níveis por espondilose9 _{ou mielopatia por hérnias discais de múltiplos}

níveis10_{. Como contra-indicação absoluta, temos a perda da}

lordose cervical pré-cirúrgica (neste caso pode-se conjugar com artrodese anterior e realizar a técnica)2_.

Figura 1

Técnica de Hirabayashi (open door)

Figura 2 Técnica de Kurokawa (french window)

I - Função motora no membro superior

Impossível comer com uma colher ou abotoar uma camisa ...0

Possível comer com uma colher, mas impossível abotoar uma camisa ...1

Possível abotoar camisa, mas com grande dificuldade ...2

Possível abotoar camisa, mas com dificuldade ...3

Normal...4

II - Função motora no membro inferior

Necessita bengala ou auxílio em solo plano ...1

Necessita auxílio em escadas ...2

Anda sem auxílio, mas lentamente ...3

Normal ...4

IV - Função Vesical

Sensação de retenção e/ou “vazamento” e/ou perda de pequeno fluxo urinário...1

Retenção urinária e/ou polaciúria ...2

Normal ... 3

Quadro 1 – Sistema de valores JOA para avaliação da mielopatia cervical, modificando o critério original do uso de “hashis” (palitos) na alimentação pela capacidade de abotoar uma camisa2,7,8,10_{. O valor} máximo indicando normalidade é de 17 pontos e o mínimo é 0 Duas técnicas de laminoplastia foram utilizadas: Hirabayashi, conhecida como open-door, caracterizada por laminotomia unilateral; Kurokawa6_{, conhecida como French} Window, caracterizada pela laminotomia mediana, através dos processos espinhosos, com abertura bilateral das lâminas. Ambas, com abertura do arco posterior e ampliação do canal cervical, seguindo a técnica padrão de abertura e fechamento dos planos superficiais e profundos.

III - Função Sensitiva

Distúrbio sensitivo mínimo ...1

Normal ...2

Membro inferior Membro inferiorMembro inferior Membro inferiorMembro inferior Distúrbio sensitivo aparente ...0

Distúrbio sensitivo mínimo ...1

Normal . ...2

TTTTTroncoroncoroncoroncoronco Distúrbio sensitivo aparente ...0

Distúrbio sensitivo ...1

Figuras 3 a 6 Estudo radiológico dinâmico pré-operatório da coluna cervical neutro, em extensão e em flexão. Observar lordose cervical

Figura 7

Ressonância Magnética pré-operatória da coluna cervical, apresentando compressão e estreitamento do canal cervical C3-C7

Figuras 8 a 11 Controle radiológico dinâmico pós-operatório da coluna cervical. Não houve perda da lordose cervical (controle após seis meses da cirurgia)

RESULTADOS

Os valores de performance da JOA pré e pós-operatórios foram confrontados por um período de acompanhamento de dois anos. A média pré-operatória foi de 10,46 e a pós-operatória de 13,84 pontos. Houve melhora significativa em seis casos (46,15%), melhora discreta em cinco casos (38,4%), um caso permaneceu inalterado (7,6%) e piora em um caso (7,6%) (Tabela 1).

No controle por imagem pré e pós-operatório, foram realizados RX dinâmicos da coluna cervical e utilizado o método de Ishihara para estudo da curvatura da coluna cervical e RM. O RX mostrou a manutenção da lordose cervical em 12 casos (92%) e perda em um caso. As RM pós-operatórias demonstraram boa descompressão em 11 casos (84,6%), um caso de persistência da compressão e um caso de compressão pela inversão da lordose.

Não houve complicação pós-cirúrgica de importância absoluta. Ocorreu dor radicular em quatro casos no trajeto de C5 e C6. Em dois houve regressão em até seis meses. Apenas em dois houve permanência, porém controlada com medicações apropriadas.

Figura 12

Controle evolutivo pós-cirúrgico por Ressonância Magnética da coluna cervical (seis meses pós cirurgia). Houve boa descompressão medular, com a amplitude do canal cervical aumentada C3-C7

DISCUSSÃO

A necessidade de descompressão de múltiplos níveis nos casos de espondilose cervical multissegmentar, associada à incidência de complicações em outros métodos, como laminectomia simples ou artrodeses longas nos acessos anteriores, tem demonstrado a necessidade do uso de outras técnicas no tratamento de tais patologias. Em nossos resultados, demonstramos a validade no uso de laminoplastias como um método de tratamento cirúrgico dessas patologias. Deve-se observar, obrigatoriamente, no pré-operatório, a existência da lordose cervical. O único caso com piora neurológica, foi exatamente o caso de inversão da lordose cervical pós-operatória, provavelmente, devido a uma falha na avaliação biomecânica pré-operatória.

Existe a necessidade de técnica apurada durante o ato operatório, pois no caso inalterado no pós-operatório, verificamos uma descompressão inadequada.

A maioria dos pacientes submetidos ao procedimento teve um valor no JOA pré-operatório baixo (media 10,46 para um máximo de 17), podendo tratar-se de dano neurológico parcial estabelecido. Verificamos uma melhora significativa ou discreta da mielopatia cervical com este tratamento cirúrgico nos pacientes livres de complicações.

Lembramos que a idade avançada comum entre os pacientes portadores de degeneração cervical grave e co-morbidades possivelmente presentes, torna o método recomendável pela rapidez do procedimento, principalmente quando o cirurgião dispõe de um laminótomo, aumentando a segurança e a velocidade do procedimento.

A complicação de radiculopatia, já amplamente discutida na literatura11-13_{, tornou o pós-operatório menos tranqüilo,}

mas houve a regressão ou controle do quadro com o uso de medicamentos.

Tabela 1 – Resultado da confrontação do sistema de valores JOA

Pacientes

Pré-operatório Pós-operatório Confrontação Melhora

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 Média MédiaMédia MédiaMédia 11 11 9 11 10 8 12 13 10 12 10 9 10 10,46 10,4610,46 10,4610,46 13 16 9 14 16 14 10 15 14 15 15 14 15 13,84 13,84 13,84 13,84 13,84 2 5 0 3 6 6 -2 2 4 3 5 5 5 3,38 3,38 3,38 3,38 3,38 Discreta Significativa Inalterado Discreta Significativa Significativa Piora Discreta Discreta Discreta Significativa Significativa Significativa Significativa/Discreta Significativa/Discreta Significativa/Discreta Significativa/Discreta Significativa/Discreta

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

CONCLUSÃO

A laminoplastia cervical bilateral (Kurokawa) ou unilateral (Hirabayashi) são métodos cirúrgicos que devem ser discutidos na indicação do tratamento das mielopatias cervicais degenerativas com compressão em três ou mais níveis e lordose pré-cirúrgica preservada. Tecnicamente, é

um método cirúrgico seguro, com tempo cirúrgico semelhante ao de uma laminectomia cervical para tratamento de processos degenerativos da coluna cervical (aproxima-damente 2 horas e 30 minutos), sem complicações impor-tantes e com boa regressão do quadro neurológico.