o
domínio do conteúdo deste capítulo capacitará o estudante a: • Discutir os fatores de risco que contribuem para a formaçãode úlceras de pressão.
• Descrever o sistema de estagiamento das úlceras de pressão. • Discutir o processo normal de cicatrização de feridas. • Descrever as diferenças da cicatrização de feridas por
primeira e segunda intenção.
• Descrever as ~omplicações da cicatrização de feridas. • Explicar os fatores que impedem ou promovem a
cicatrização de feridas.
• Descrever as diferenças entre o cuidado de enfermagem de feridas agudas e crônicas.
• Finalizar uma avaliação para um cliente com danos à
integridade da pele.
• Listar os diagnósticos de enfermagem associadosà
integridade da pele prejudicada.
• Desenvolver um plano de cuidado de enfermagem para um cliente com danosà integridade da pele.
• Lisrar intervenções de enfermagem apropriadas para um cliente com integridade da pele prejudicada.
• Estabelecer os critérios de avaliação para um cliente com integridade da pele prejudicada.
_\brasão, p. 1298 _\proximadas (bordas da ferida), p. 1285 Branqueamento (Blanching), p. 1282 CoIágeno, p. 1280 Contração da ferida, p. 1285 Deiscência, p. 1288 esbridamento, p. 1311 durecimento, p. 1293 itelização, p. 1287 cara, p. 1285 acuadores de drenagem, p.1329 'sceração, p. 1288 udato, p. 1285
chamento Assistido a Vácuo (FAV), p. 1321 rid\l, p. 1283 rina, p. 1287 Ia, p. 1288 rça de cisalhamento, p. 1282 'cção, p. 1283 Hematoma, p. 1287 Hemorragia, p. 1287 Hemostasia, p. 1287 Hiperemia reativa anormal,
p.1308
Hiperemia reativa normal, p. 1308
Isquemia tecidual, p. 1281 Laceração, p. 1298
Pele intensamente pigmentada, p. 1282 Primeira intenção, p. 1285 Punção, p. 1330 Purulento(a), p. 1288, 1299 Sanguíneo(a), p. 1299 Segunda intenção, p. 1285 Seroso(a), p. 1299 SerossanguinoIento(a), p. 1299 Suturas, p. 1329 Tecido de granulação, p. 1284 Tecido necrosado, p. 1284 Terceira intenção, p. 1285 Úlcera de pressão, p. 1281
1279
Apele,
total de um adulto (Wysocki, 2007). Ela é uma barreira prote-o maior órgão do corpo,. constirui 15% do peso corporal tora contra organismos causadores de doenças, um órgão sensorial para dor, temperatura e toque, e sintetiza vitamina D. Lesões à pele impõem riscos à segurança e deflagram uma complexa resposra de cicatrização. Uma das principais responsabilidades da enfermeira é monitorar a integridade da pele e planejar, implementar e avaliar intervenções para manter a integridade da pele. O conhecimento da cicatrização normal da pele ajuda na identificação de condições que requerem a intervenção de enfermagem.Base do Conhecimento
.científico
Pele
A pele tem duas camadas: a epiderme e a derme (Fig. 48-1). Esras duas camadas estão separadas por uma membrana basal, situada na junção dermoepidérmica. A epiderme, ou camada superficial, tem várias camadas ou estratos. O estrato córneo é a delgad~ camada mais externa da epiderme*. Ela consiste em células achatadas, mortas e queratinizadas. As células se originam da camada epidérmica mais
interna, comumente chamada de camada ou estrato basal. As células na camada basal se dividem, proliferam e migram .em direção à su-perfície epidérmica. Após as células atingirem o estrato córneo, elas se achatam e morrem. Este movimento constante··assegura a substi-tuição das células superficiais eliminadas durante a descamação normal. O delgado estrato córneo protege as células e os tecidos subjacentes da desidratação e previne a entrada de certos agentes químicos. O estrato córneo permite a evaporação de água a partir da pele e a absorção de certos medicamentos tópicos.
A derme, a camada mais interna da pele, proporciona força tên-sil, suporte mecânico e proteção aos músculos, ossos e órgãos subja-centes. De modo diferente da epiderme, ela contém principalmente tecido conjuntivo e poucas células. O colágeno (uma resistente proteína fibrosa), vasos sanguíneos e nervos estão situados na derme.
*Nota do Tradutor.: O autor refere-se ao estrato c6rneo como uma camada del-gada. Isso é válido para a maior parte da pele do corpo, que é caracterizada histolo-gicamente como pele delgada ou pele fina, por ter um número menor de células por esrraro epidérmico e sofrer relativamente menos atriro. A pele da palma das mãos e da planra dos pés tem uma espessa camada c6rnea, devido aos atriros mais intensos dessas regiões, e por isso é histologicamente referida como pele espessa. Para mais detalhes, consulte livros-texto sobre hisrologia.
Estrato córneo
} Epid"m,
} DermeFigura 48-1 Camadas da pele. (De Pires M, Muller A:
Detec-tion and management of early tissue pressure indicators: a pictorial essay, Progressions 3[3]:3, 1991.)
Fibroblastos, os quais são responsáveis pela produção do colágeno. representam o principal tipo celular característico na derme.
A compreensão da estrutura da pele ajuda você a manter a inre-gridade da pele e promover a cicatrização de feridas. A pele inra protege o cliente de lesões químicas e mecânicas. Quando a pele· lesada, a epiderme atua de modo a regenerar a superfície da ferida • restaurar a barreira contra organismos invasores, enquanto a d= responde de modo a restaurar a integridade estrutural (colágeno) e propriedades físicas da pele. A idade altera as características da e a torna mais vulnerável a lesões. O Quadro 48-1 fornece um sumo das alterações na pele durante o envelhecimento.
Úlceras de Pressão
Aúlcera de pressão, ferida de pressão, úlcera de decúbito e úlcera de são termos usados para descrever a integridade prejudicada da relacionada a uma pressão prolongada e não aliviada. A terminol
~-*QUADRO 48-1
Questões Associadas àPele
• Alterações relacionadas à idade, tais como a elasticidade reduzida da pele, colágeno diminuído, e o adelgaçamento da muscu-latura e tecidos subjacentes, fazem com que a pele de um adulto idoso seja
facil-mente propensa a rupturas em resposta a traumas mecâ-nicos, especialmente forças de atrito (Wysocki, 2007). • As condições médicas concomitantes e a polifarmácia, a
qual é comum no idoso, são fatores que interferem na ci-catrização de feridas.
• A área de adesão entre a epiderme e a derme se torna mais aplainada em idosos, permitindo que a pele seja facilmente rompida em resposta a traumas mecânicos (p. ex., remoção de esparadrapo).
• O envelhecimento causa uma resposta inflamatória redu-zida, resultando em lentas epitelização e cicatrização de feridas (Doughty e Sparks-Defriese, 2007).
• A hipoderme diminui de tamanho com a idade. Clientes idosos têm pouco tecido subcutâneo sobre proeminências ósseas, de modo a estarem mais propensos àruptura da pele (Wysocki, 2007).
• A ingesta nutricional reduzida, comum ente vista em ido-sos, aumenta o risco de desenvolvimento de úlceras de pressão e de cicatrização prejudicada da pele (Posthauer e Thomas, 2004).
mais atual é úlcera de pressão (Fig. 48-2), a qual é consistente com as tecomendações das ditetrizes para úlceras de pressão escritas pela Wound, Ostomy and Continence Nurses Society (WONC) (2003).t Uma úlcera de pressão é uma lesão localizada na pele e em outros tecidos subjacentes, usualmente sobre uma proeminência do corpo, como resultado da pressão ou da pressão em combinação com fricção e/ou atrito. Um número de fatores contribuintes também está asso-ciado a úlceras de pressão; o significado destes fatores ainda necessita set elucidado (National Pressure Ulcer Advisoty Panel [NPUAP], 2001a). Qualquer cliente que esteja experimentando mobilidade diminuída, percepção sensorial diminuída, incontinência fecal ou urinária, e/ou má nutrição está em risco de desenvolvimento de uma úlcera de pressão.
Existem muitos fatores que contribuem para a formação de úl-cera de pressão. A pressão é a causa principal na formação de úlúl-ceras de pressão. Os tecidos recebem oxigênio e nutrientes e eliminam os resíduos metabólicos através do sangue. Qualquer fator que interfira no fluxo de sangue, por sua vez interfere no metabolismo celular e na função ou vida das células. Uma pressão intensa e prolongada afeta o metabolismo celular através da diminuição ou oblireração do fluxo sanguíneo, resultando em isquemia tecidual e, finalmente, morte do tecido.
Patogênese das Úlceras de Pressão. A pressão é o princi-pal elemento na causa das úlceras de pressão. Três fatores relaciona-dos à pressão contribuem para o desenvolvimento de uma úlcera de pressão: (1)intensidade da pressão, (2) duração da pressão e (3) to-lerância do tecido.
Intensidade da Pressão. Uma pesquisa clássica identificou a pressão de fechamento dos capilares como a mínima quantidade de pressão necessária para colapsar um capilar (p. ex., quando a pressão excede a faixa de pressão capilar normal de 15 a 32 mmHg) (Burton e Yamada, 1951). Consequentemente, se a pressão aplicada sobre um capilar exceder a pressão capilar normal, e o vaso for ocluído por um
tNo Brasil, ositede referência é www.sobenfee.org.br. da Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Esrética.
A
B
Figura 48-3 A, Hiperemia reativa. B, Branqueamento com a pressão da ponta do dedo, eritema branqueante.
prolongado período de tempo, i~quemia tecidual pode ocorrer. Se
o cliente tem uma sensação reduzida e não pode responder ao des-conforto da isquemia, o resultado é a isquemia tecidual e a morte do recido.
A apresentação clínica do fluxo sanguíneo obstruído ocorre quando da avaliação de áreas de pressão. Após um período de isque-mia tecidual, se a pressão for aliviada e o fluxo sanguíneo retomar, a
A
Figura 48-4 A, Hiperemia reativa. B e C, No eritema não branqueante, a áreaémuito mais escura que a pele circun-jacente, e não se torna esbranquiçada com a pressão da ponta do dedo. (De Pires M, Muller A: Detection and mana-gement of early tissue pressure indicators: a pictorial essay, Progressions 3[3]:3. 1991.)
Modificado de Bennett MA: Reporl oflhe Task Forceon lhe Implicalions for Darkly Pigmenled Inlacl Skin in lhe Prediclion and Prevenlion of Pres-sure Ulcers,Adv Wound Care8(6):34,1995.
*
QUADRO 48-2 Características da Pele Escura em Risco de Ruptura CutâneaQuestões de Avaliação
A fonte de luz natural ou de halogênio émelhor para a avalia-ção da pele
Evite fonte de luz fluorescente, porque ela lança um matiz azu-lado, tornando difícil uma avaliação precisa
Cor
Aparece mais escura do que a pele circunjacente Tem uma tonalidade arroxeada/azulada
Temperatura
Sensação de quente inicialmente quando comparada àpele circunjacente
Resfriamento subsequente à medida que o tecido vai sendo desvitalizado
Fatores de Risco para o Desenvolvimento de Úlceras de Pressão. Uma variedade de fatores predispõe um clieme formação de úlceras de pressão. Esses fatores com frequência relacionados diretameme a uma doença, tal como nível diminuído de consciência, relacionados aos efeitos após o uauma, à presença
&
um gesso, ou secundários a uma doença, tal como a sensação dimi-nuída após um acideme vascular cerebral.Percepção Sensorial Prejudicada. Clienres com percep -sensorial alterada para dor e pressão estão em risco maior de imegri-dade prejudicada da pele do que cliemes com sensação norma... Cliemes com percepção sensorial prejudicada de dor e pressão -incapazes de semir quando uma porção de seu corpo percebe
=
pressão ou dor aumemada e prolongada. Deste modo, o clieme se a capacidade de semir que existe dor ou pressão está em risco de desenvolvimemo de úlceras de pressão.Mobilidade Prejudicada. Cliemes incapazes de mudar de posição de forma independeme estão em risco de desenvolvimen de úlceras de pressão. Por exemplo, clientes com lesões de medulz espinal têm capacidades motora e sensorial diminuídas ou ausentes e são incapazes de reposicionar proeminências ósseas.
Alteração no Nível de Consciência. Clientes que estejam confusos ou desorientados, ou que tenham níveis alterados de cons-ciência, são incapazes de proteger a si mesmos do desenvolvimen de úlceras de pressão. Cliemes que estão confusos ou desorienta são às vezes capazes de semir pressão, mas nem sempre capazes -emender como aliviá-Ia ou comunicar seu desconforto. Clientes
=
situação de coma não podem perceber pressão e são incapazes deSEmover volumariameme para aliviar a pressão. . Atrito (Cisalhamento). O auito, ou cisalhamemo, é a força exercida paralelamente à pele, resultando tanto em gravidade empur-rando o corpo para baixo como em resistência (fricção) emre o clieme e uma superfície (Pieper, 2007). Por exemplo, uma força de auito ou cisalhamemo ocorre quando a cabeceira da cama está ele-vada e o deslizamemo do esqueleto começa, mas a pele está fixa por causa da fricção com a cama (Fig. 48-5). Além disso, a força de atrito
Figura 48-5 À medida que você eleva a cabeceira do leito, o esqueleto desliza para baixo enquanto a pele permanece fixa, resultando em atrito.
umidade afetam a capacidade da pele de tolerar a pressão: quanro maior for o grau ao qual os fatores de auito, fricção e umidade esri-verem presemes, mais suscetível a pele será às lesões causadas po= pressão. O segundo fator relacionado à tolerância pertence à capaci-dade das estruturas subjacenres à pele (vasos sanguíneos, colágeno de auxiliar na redisuibuição da pressão. Fatores sistêmicos, tais como desnuuição, envelhecimemo progressivo e baixa pressão sanguÍlle2.. afetam a tolerância dos tecidos à pressão externamente aplicada.
Aparência Tensa Brilhante Escamosa Toque Endurecido Edema Macio, afundado
pele se torna avermelhada. O efeito desta vermelhidão, chamada de hiperemia (Fig. 48-3, A), é a vaso dilatação (expansão dos vasos san-guíneos). Avalie a área de hiperemia pressionando um dedo sobre a área afetada. Se a área ficar esbranquiçada (tornando-se de cor mais clata) (Fig. 48-3, B)e o eritema retomar quando você remover seu dedo, a hiperemia é uansirória e é uma temariva de superar o episó-dio isquêmico, chamada assim de hiperemia de branqueamenw (Pieper, 2007). Se, enrretamo, a área eritematosa não ficar esbran-quiçada (eritema sem branqueamemo) (Fig. 48-4) quando você aplicar pressão é provável que tenha ocorrido uma lesão tecidual profunda.
O branqueamento (blanching) ocorre quando oswns averme-lhados normais do clieme de pele clara estão ausemes. O branquea-memo não ocorre em cliemes com pele imensameme pigmemada (escura). A Task Force on rhe Implications for Darkly Pigmemed Inract Skin in rhe Predicrion and Prevemion of Pressure Ulcers (Força-Tarefa para Implicações sobre Pele Imacta Imensameme Pig-menrada na Previsão e Prevenção de Úlceras de Pressão) (Bennen, 1995) definiu pele intensamente pigmentada como a pele que "permanece inalterada (não fica esbranquiçada) quando a pressão é aplicada sobre uma proeminência óssea, independemememe da raça ou emia do clieme". As características da pele escura imacta que alerta as enfermeiras para o potencial para úlceras de pressão estão no Quadro 48-2.
Duração da Pressão. Existem duas considerações relacionadas à duração de pressão. Baixas pressões durante um período de tempo prolongado causam lesão tecidual, assim como uma pressão de alta imensidade duranre um curto período de tempo. A pressão constante oclui o fluxo sanguíneo e os nurriemes, e contribui para a morte celu-lar (Pieper, 2007). As implicações clínicas da duração de pressão in-cluem a avaliação da quantidade de pressão (verificar a pele para a hi-peremia ativa) e determinam a quantidade de tempo que um clieme tolera a pressão (certificando-se após o alívio da pressão que a área afetada fica esbranquiçada).
Tolerância dos Tecidos. A capacidade de um tecido de resis-tir à pressão depende da integridade do tecido e das estruturas de suporte. Os fatores exuínsecos de atrito (cisalbamento), fricção e
também ocorre quando se transfere um cliente da cama para a maca, e a pele do cliente é puxada através da cama. Quando o atrito estiver presente, a pele e as camadas subcutâneas aderem à superfície da cama, e as camadas de muscularura e os ossos deslizam na direção do movimento do corpo. Os capilares do tecido subjacente são disren-didos e angulados pela força de atrito. Como resultado, ocorre uma necrose em regiões profundas das camadas teciduais. A lesão tecidual ocorre profundamente nos tecidos, causando descolamento da derme.
Fricção. A força de duas superfícies que se movimentam uma através da outra, tal como a força mecânica exercida quando a pele é arrastada por sobre uma superfície grosseira, como roupas de cama, é chamada de fricção (WONC, 2003). Ao contrário das forças de atrito, as lesões por fricção afetam a epiderme, que á camada super-ficial da pele. A pele desnuda aparece avermelhada e dolorida, e às vezes é referida como uma "queimadura de lençol". Uma lesão por fricção ocorre em clientes que estão em repouso, nos que têm movi-mentos incontroláveis, tais como doenças espásticas, e naqueles cuja pele é arrastada pela, em vez de levantada da, superfície da cama durante mudanças de posição.
Umidade. A presença e a duração da umidade sobre a pele au-mentam o risco de formação de úlceras. A umidade reduz a resistên-cia da-pele a outros fatores físicos, tais como pressão e/ou forças de atrito. Uma umidade prolongada amolece a pele, tornando-a mais suscetível a lesões. Clientes imobilizados, que estejam incapazes de realizar suas próprias necessidades de higiene, dependem da enfer-meira para manter a pele seca e intacta. A umidade da pele se origina da drenagem de feridas, sudorese excessiva e incontinência fecal ou urinária.
Classificação das Úlceras de Pressão
Você precisa avaliar as úlceras de pressão a intervalos regulares usando parâmetros sistemáticos para avaliar a cicatrização das feri-das, planejar intervenções apropriadas e avaliar o progresso. A avalia-ção inclui a profundidade de envolvimento tecidual (estagiamento), tipo e porcentagem aproximada de tecido no leito da ferida, dimen-sões da ferida, descrição do exsudato, e condição da pele circunja-cente.
Um método para avaliação de uma úlcera de pressão é o uso de um sistema de estagiamento. Os sistemas de estagiamento para úlce-ras de pressão são fundamentados na descrição da profundidade do tecido destruído. O estagiamento preciso requer um conhecimento das camadas da pele, e uma desvantagem principal de um sistema de estagiamento é que você não pode estagiar uma úlcera coberta com tecido necrótico porque o tecido necrótico está cobrindo a profun-didade da úlcera. O tecido necrótico deve ser desbridado ou remo-vido para expor a base da ferida de modo a permitir a avaliação.
O National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) (2007a) lançou um sistema de classificação de quatro estágios. O estagia-mento das úlceras de pressão descreve a profundidade da úlcera de pressão no momento da avaliação. Deste modo, uma vez que você tenha estabelecido o estágio da úlcera de pressão, este estágio resiste até mesmo quando a úlcera de pressão cicatriza. As úlceras de pressão J;lão progridem de um estágio III para um estágio I; em vez disso, uma úlcera em estágio III que demonstra sinais de cicatrização é descrita como uma úlcera de pressão no estágio III de cicatrização (NiX, 2007).
Estágio I: Pele intacta com vermelhidão não branqueável de uma área localizada, usualmente sobre uma proeminência óssea. Uma pele intensamente pigmentada pode não ter um branquea-mento visível; sua cor pode ser diferente da área circunjacente (Fig. 48-6, A).
Impacto da Cor da Pele
A detecção de cianose e de outras alterações na cor da pele em clientes é uma importante habilidade clínica. Entretanto, esta detecção se torna um desafio em clientes de pele escura. A cianose "é uma descoloração de tonalidade
levemente azulada ou acinzentada, semelhante àa 05
a. _
púrpura escura, da pele devido à presença de pelomenos :>gramas de hemoglobina reduzida no sangue arterialD• is-tinção da cor da cianose varia de acordo com a pigmentação da pele. Em clientes de pele escura, você precisa saber a to-nalidade básica da pele do indivíduo. Você não deve confun-dir a hiperpigmentação normal de manchas mongólicas que são vistas na região sacral de clientes africanos, nativos ame-ricanos e asiáticos como cianose. Observe a pele do cliente à
luz do dia que não seja muito ofuscante. A Gaskin's Nursing Assessment of Skin Color (GNASC)é uma ferramenta útil para avaliar a identificação de alterações na cor da pele que au-mentam o risco do cliente para úlceras de pressão.
Implicações para a Prática
• A cianose é difícil, porém possível de ser detectada no cliente de pele escura.
• Esteja atenta para situações que produzem alterações na tonalidade da pele, tais como uma iluminação inade-quada.
• Examine locais do corpo com menor quantidade de mela-nina, tais como a região sob o braço, para a identificação da cor fundamental.
• Avalie a pele pigmentada para alterações específicas da cor na tonalidade da pele.
Modificado de Gaskin FC:Deteclion of cyanosis in the person with dark skin,JNat/8/aek Nurses Assoe 1:52,1986; and Henderson CTand olho ers: Draft definilion of stage I pressure ulcers: inclusion of persons with darkly pigmenled skin,Adv Wound Care10(5):16,1997
Estágio lI: Perda parcial da espessura da pele, envolvendo epiderme,
derme, ou ambas. A úlcera é superficial e se apresenta clinica-mente como uma abrasão, bolha, ou cratera rasa (Fig. 48-6, E). Estágio IlI- Perda da espessura total do tecido. A gordura subcutânea
pode estar visível, mas não há exposição de ossos, tendões, ou músculos. Um tecido necrosado pode estar presente, mas este não obscurece a profundidade da perda tecidual. Pode incluir descolamento e runelamento (Fig. 48-6, C).
Estágio IV: Perda de espessura total do tecido com exposição de
os-sos, tendões, ou músculos. Um tecido necrosado ou escara pode estar presente em algumas partes da ferida. Frequentemente in-clui descolamento e runelamento (Fig. 48-6, D).
O NPUAP também desenvolveu uma definição para uma úlcera na qual a base da ferida não poderia ser visualizada. Uma úlcera in-capaz de ser estagiada é uma perda total da espessura dos tecidos, na qual a base da úlcera é coberta por um tecido necrosado (de tonali-dade amarelada, acasranhada, acinzentada, esverdeada ou amarron-zada) e/ou uma escara (de tonalidade castanha, amarronzada ou ne-gra) no leito da ferida. Até que o tecido necrosado e/ou a escara sejam removidos em quantidade suficiente para expor a base da fe-rida, a real profundidade e consequentemente o estágio não podem ser determinados (NPUAP, 2007a).
Além disso, Bennerr (1995) sugere que, quando da avaliação de clientes com pele intensamente pigmentada, a iluminação
propria-A
B
c
o
Figura 48-6 Diagrama dos-estágios. A, Úlcera de pressão no estágio I. B, Úlcera de pressão no estágio 11.C, Úlcera de
pres-são no estágio 111.D, Úlcera deprespres-são no estágio IV. (Cortesia de Laurel Wiersma, RN, MSN, Clinical Nurse Specialist, Bar-nes-jewish Hospital, St. Louis, Mo.)
mente dita é importante para avaliar a pele de forma precisa (Quadro 48-2). Recomenda-se a luz natural ou uma luz de halogênio. Isto previne as tonalidades azuladas que fomes de luz fluoresceme produ-zem sobre a pele intensamente pigmentada, o que interfere na ava-liação apurada. Aspectos adicionais da avaava-liação da pele escura estão no Quadro 48-3.
Para uma ferida com tecido não viável, você precisará avaliar o tipo de tecido na base da ferida, porque esta informação será usada
para planejar as intervenções apropriadas. A avaliação do tipo de tecido inclui a quantidade (porcentagem) e a aparência (cor) do te-cido viável e não viável. O tete-cido de granuIação é o tecido averme-lhado e de aspecto úmido, composto por vasos sanguíneos recém-formados, cuja presença indica uma progressão em direção à cicatrização. O tecido macio amarelado ou esbranquiçado é caracte-rizado como tecido necrosado (substância de aspecto pegajoso aderida ao leito da ferida) e você ptecisará remover este antes que a
*
TABELA 48-1 Classificação das FeridasDESCRiÇÃO
Início e Duração
AGUDO
Ferida que progride através de um pro-cesso reparativo ordenado e oportuno, q~e resulta na restauração sustentada da integridade anatômica e funcional
CRÔNICO
Ferida que não progride através de um pro-cesso ordenado e oportuno para promover a integridade anatômica e funcional Processo de Cicatrização
PRIMEIRA INTENÇÃO
Ferida que~ fechada
SEGUNDA INTENÇÃO
As b.ordas da ferida não estão aproximadas
TERCEIRA INTENÇÃO
A ferida é deixada aberta por vários dias, e em seguida as bordas da ferida são aproximadas
CAUSAS
Trauma, uma incisão cirúrgica
Comprometimento vascular, inflamação crônica ou insultos repetitivos ao tecido (Doughty e Sparks-Defriese, 2007)
Incisão cirúrgica, ferida que é suturada ou grampeada
Úlcera de pressão, feridas cirúrgicas que têm perda de tecido
Feridas que são contaminadas e requerem observação para sinais de inflamação
IMPLICAÇÕES PARA CICATRIZAÇÃO
As feridas usualmente são fáceis de serem limpas e reparadas. As bordas da fer"
2"
-~-
e tactas.A exposição contínua aO
i
pede a cicatrização da feriA cicatrização ocorre por epiteliza-ção; cicatriza rapidamente com mínima formação de tecido cica-tricial.
A ferida cicatriza através da forma-ção de tecido de granulação, con-tração da ferida e epitelização.
o
fechamento da ferida é retardado até que o risco de infecção seja resolvido (Doughty e Sparks-De-friese, 2007).ferida seja capaz de cicatrizar. O tecido necrótico negro ou amarron-zado é a escara, a qual você também precisará remover antes que a cicatrização possa progredir.
A mensuração da extensão da ferida fornece alterações gerais no ramanho, o que é um indicador para o progresso de cicatrização da ferida (Nix, 2007). Use dispositivos descartáveis de medição de feri-das para obter a medição da largura e do comprimento. Meça a profundidade através do uso de um aplicador com ponta de algodão no leito da ferida.
O exsudato da ferida descreve a quantidade, a cor, a consistência e o odor da drenagem da ferida, e é parte da avaliação da ferida. Exsudato excessivo indica a presença de infecção. Finalmente, avalie a condição da pele circunjacente à ferida a respeito de vermelhidão, quentura, maceração ou edema (inchaço). A presença de quaisquer destes fatores sobre a pele ao redor da ferida é indicativa de deterio-ração da ferida.
Classificações das Feridas
Uma ferida é uma interrupção da integridade e da função de tecidos no corpo (Baharesani, 2004). Éimperativo para a enfermeira saber que todas as ftridas não são formadas da mesma maneira. A compre-ensão da etiologia de uma ferida é importante, porque o tratamento da ferida varia dependendo do processo patológico primário. Alguns tratámentos são até mesmo perigosos para certas feridas, de modo que a enfermeira sempre precisa saber a história completa, incluindo a etiologia da ferida.
Existem muitas maneiras de se classificar as feridas. Os sistemas de classificação desctevem o status da integridade da pele, causa da ferida, severidade ou extensão da lesão ou lesão tecidual, limpeza da ferida (Tabela 48-1), ou qualidades descritivas do tecido da ferida, tais como a cor (Fig. 48-7). As classificações das feridas permitem à
enfermeira entender os riscos associados a uma ferida e as implica-ções para a cicatrização.
Processo de Cicatrização de Feridas. A cicatrização de feridas envolve processos fisiológicos integrados. As camadas de teci-dos envolviteci-dos e sua capacidade para regeneração determinam o mecanismo para o reparo de qualquer ferida (Doughty e Sparks-Defriese, 2007).
Existem dois tipos de feridas: aquelas com perda de tecido e aquelas sem perda de tecido. Uma incisão cirúrgica limpa é um exemplo de uma ferida com pouca perda de tecido. A ferida cirúrgica cicatriza por primeira intenção. As bordas da pele são aproxima-das, ou fechaaproxima-das, e o risco de infecção é baixo. A cicatrização ocorre rapidamente, com um mínimo de formação de tecido cicatricial, comanto que a infecção e uma ruptura secundária sejam prevenidas (Doughty e Sparks-Defriese, 2007). Em contraste, uma ferida que envolve perda de tecido, tal como uma queimadura, úlcera de pres-são, ou laceração severa, cicatriza por segunda intenção. A ferida é deixada aberta até que ela se torne preenchida por tecido cicatricial. Uma ferida demora mais tempo para cicatrizar por segunda inten-ção; assim, a chance de infecção é maior. Se a formação do tecido cicatricial a partir de uma cicatrização por segunda intenção for se-vera, existe frequentemente uma perda permanente de função teci-dual (Fig. 48-8).
Reparo das Feridas. Feridas de espessura parcial são feridas rasas que envolvem perda da epiderme (camada superficial) e possi-velmente perda parcial da der me. Essas feridas cicatrizam através de regeneração porque a epiderme se regenera. Um exemplo disso é o reparo de uma ferida cirúrgica limpa ou uma abrasão. Feridas de espessura total que se estendem para a derme (envolvendo ambas as
A
c
B
D
Figura 48-7 Feridas classificadas pela avaliação da cor. A, Ferida negra. B, Ferida amarela. C, Ferida vermelha. D, Ferida de
cor mista. (Cortesia de Scott Health Care - A Molnlyche Company, Philadelphia, Pa.)
Figura 48·8 A, Cicatrização de uma ferida por primeira int
-ção, como em uma incisão cirúrgica. As bordas da ferida e cicatrização são puxadas uma de encontro àoutra e apro . madas com suturas ou grampos, e a cicatrização ocorre pe-" deposição de tecido conjuntivo. B, Cicatrização de uma fe' =
por segunda intenção. As bordas da ferida não são aproxi das, e a cicatrização ocorre pela formação de tecido de gra-nulação e contração das bordas da ferida. (Usada sob per-missão: Bryant RA, Nix DP, editors: Acute and chronic woun -nursing management, ed 3,51. Louis, 2007, Mosby.)
A
c
B.
,
Suturas Segunda intenção Primeira intençãocamadas de tecido) cicatrizam pela formação de tecido cicarricial porque as estruturas mais profundamente situadas não se regeneram. Úlcetas de pressão são um exemplo de feridas de espessura total.
Reparo de Feridas de Espessura Parcial. Existem três componentes envolvidos no processo de cicatrização de uma ferida de espessura parcial: a resposta inflamatória, a proliferação (reprodu-ção) e a migração epiteliais, e o restabelecimento das camadas epidér-mlcas.
O trauma tecidual causa a resposta inflamatória, a qual, por sua vez, causa vermelhidão e edema à área, com uma moderada quanti-dade de exsudato seroso. Esta resposta é geralmente limirada às pri-meiras 24 horas após o ferimento. As células epiteliais começam a se regenerar, proporcionando novas células para substituir as células perdidas. Estas proliferação e migração epiteliais se iniciam tanto nas bordas da ferida como nas células epidérmicas consrituintes dos anexos cutâneos, permitindo uma rápida recuperação da estrutura da superfície. As células epiteliais começam a migrar através do leito da ferida logo após a ferida ocorrer. Uma ferida deixada exposta ao ar pode sofrer reestruturação de sua superfície dentro de 6 a 7 dias, enquanto uma ferida que é mantida úmida pode recuperar sua su-perfície em 4 dias. A diferença no índice de cicatrização está relacio-nada ao fato de que células epidérmicas migram apenas através de uma superfície úmida. Em uma ferida ressecada, as células migram para um nível úmido antes que a migração ocorra (Doughry e Sparks-Defriese, 2007). O novo epitélio tem a espessura apenas de algumas poucas células e deve passar pelo reestabelecimento das camadas
epi-dérmicas. As células restabelecem lentamente a espessura normal e se apresentam como um tecido seco e rosado.
Reparo de Feridas de Espessura Total. As três fases envol-vidas no processo de cicatrização de uma ferida de espessura total são as fases inflamatória, proliferativa, e de remodelação.
Fase Inflamatória. O estágio inflamatório é a reação do corpo ao ferimento e se inicia dentro de minutos de lesão e dura aproxima-damente 3 dias. Durante a hemostasia, os vasos sanguíneos lesados sofrem constrição, e as plaquetas se agregam para parar o sangramento. Coágulos formam uma matriz de fibrina que mais tarde fornece um arcabouço para o reparo celular. Masrócitos no tecido lesado secretam histamina, resultando em vasodilaração dos capilares circunjacentes e exsudação de soro e leucócitos para os tecidos lesados. Isto resulta em vermelhidão localizada, edema, calor e latejamento. A resposta infla-matória é benéfica, e não há vantagem em tentar resfriar a área ou re-duzir o edema, a menos que ele ocorra dentro de um compartimento fechado (p. ex., tornozelo ou pescoço).
Os leucócitos do sangue atingem a ferida dentro de poucas ho-ras. O principal leucócito atuanre é o neurrófilo, o qual começa a ingerir bactérias e pequenos detritos. O segundo leucócito mais im-portante é o monócito, o qual se transforma em macrófago. Os macrófagos são as "células removedoras de lixo" que limpam uma ferida de bactérias, células mortas e detritos celulares por fagocitose. Os macrófagos continuam o processo de limpeza da ferida, remo-vendo restos e resíduos, e liberam fatores de crescimento que atraem fibroblastos, as células que sintetizam o colágeno do tecido conjun-tivo da derme. O colágeno aparece logo no segundo dia, e é o prin-cipal componente do tecido cicatricial.
. Em uma ferida limpa, a fase inflamatória realiza o controle do sangramento e estabelece um leito limpo na ferida. A fase inflamató-ria é prolongada caso ocorra uma inflamação pouco intensa, como em doenças debilitantes, tais como o câncer, ou após a adminisrração de esteroides. Uma inflamação muito intensa também prolonga a cicatrização porque as células que estão chegando competem pelos nutrientes disponíveis. Um exemplo é uma ferida infeccionada, na qual as necessidades metabólicas aumentadas de energia competem pela ingesta de calorias disponíveis.
Fase Proliferativa. Com o aparecimem'õ de novos vasos sanguí-neos à medida que a reconstrução progride, a fase proliferativa co-meça e dura de 3 a 24 dias. As principais atividades durante esta fase são o preenchimento da ferida com tecido de granulação, contração da ferida, e a recuperação da superfície da ferida por epitelização. Os fibroblastos estão presentes nesta fase e são as células que sintetizam colágeno, fornecendo a matriz do tecido de granulação. Em meio ao tecido de granulação, o colágeno proporciona o suporte para a ree-pitelização. O colágeno fornece a resistência e a inregridade esrru(U-ral a uma ferida. Durante este período, a ferida se comI'ai p<U<!.
redu-zir a área que requer a cicatrização. Por último 2S epirdiais migram das margens da ferida para restabelecer
ferida limpa, a fase proliferativa realiza os seguinres. o vascular é restabelecido (tecido de granulação), a :irea
é ~
com tecido de reposição (colágeno, contração e teci o ~ ção), e a superfície é reparada (epitelização). O impedimento a ~ trização durante este estágio resulta de fatores sistêmicos tais como idade, anemia, hipoproreinemia e deficiência de zinco.Remodelação. A maturação, o estágio final da cicatrização às vezes ocorre por mais de 1 ano, dependendo da profundidade e ex-tensão da ferida. A cicatriz de colágeno continua a se reorganizar e a ganhar resistência por vários meses. Entreranto, uma ferida cicatri-zada usualmente não tem a força tênsil do tecido que ela substitui. As fibras colágenas sofrem remodelação ou reorganização antes de assumir sua aparência normal. Usualmente, o tecido cicatricial con-tém poucas células pigmentares (melanócitos) e tem uma cor mais clara do que a pele normal.
Complicações da Cicatrização de Feridas
Hemorragia. A hemorragia, ou sangramento a partir do local de uma ferida, é normal durante e imediatamente após o trauma inicial. A hemostasia ocorre dentro de alguns minutos, a menos que grandes vasos sanguíneos esrejam envolvidos ou o cliente renha uma função de coagulação ruim. A hemorragia que ocorre após a hemostasia indica uma sutura cirúrgica frouxa, um coágulo deslocado, infecção, ou erosão de um vaso sanguíneo por um objeto estranho (p. ex., um dreno). A hemorragia ocorre externa ou internamente. Por exemplo, se uma sutura cirúrgica escapole de um vaso sanguíneo, o sangra-mento ocorre internamente, no interior dos tecidos, e não há sinais visíveis de sangue - a menos que um dreno cirúrgico esteja presente. Um dreno cirúrgico pode ser inserido nos tecidos abaixo de uma ferida para remover fluido que se acumula nos tecidos subjacentes.
Você detecta uma hemorragia interna procurando se há distensão ou inchaço da parte corporal afetada, uma alteração no tipo e na quan-tidade de drenagem a partir de um dreno cirúrgico, ou sinais de cho-que hipovolêmico. Um hematoma é uma coleção localizada de sangue abaixo dos tecidos. Ele aparece como um inchaço, alteração na cor, sensação, ou calor ou massa que frequentemente assumem uma tona-lidade azulada, conforme sofrem descoloração. Um hematoma pró-ximo a uma artéria ou veia principal é perigoso porque a pressão cau-sada pelo hematoma em expansão obstrui o fluxo sanguíneo.
A hemorragia externa é óbvia. A enfermeira observa se há drena-gem sanguinolenta nos curativos que cobrem a ferida. Se o sangra-mento for extenso, o curativo logo se torna saturado e frequente-mente o sangue drena a partir da parte de baixo do curarivo e se acumula sob o cliente. Observe todas as feridas de perto, particular-mente feridas cirúrgicas, nas quais o risco de hemorragia é grande durante as primeiras 24 a 48 horas após cirurgia ou lesão.
Infecção. A infecção de uma ferida é o segundo mais comum tipo de infecção associado a cuidado da saúde (infecção hospiralar) (Cap. 34). De acordo com o Centers for Disease Control and Pre-vention (CDC) (2001), uma ferida é infectada se material purulento drenar a partir dela, mesmo se uma cultura não for obtida ou tenha
*
TABELA 48-2 Tipos de Secreção ou de Feridas*
QUADRO 48-4 Risco de Solução de Continuidade da Pele a Partir de Fluidos CorporaisTIPos
Serosa
Purulenta
APARÊNCIA
Plasma claro e aquoso
Espessa, amarelada, esverdeada, cas-tanha ou amarronzada Baixo Risco Saliva Drenagem serossanguinolenta Risco Moderado Bile Fezes Urina Fluido ascítico Exsudato purulento Alto Risco Drenagem gástrica Drenagem pancreática
resultados negativos. Uma amostra da drenagem de uma ferida infec-rada nem sempre revela bactérias por causa da técnica ruim de cul-rura ou devido à administração de antibióticos. Achados positivos em culturas nem sempre indicam uma infecção porque muitas feri-das comêm colônias de bactérias residentes não infecciosas. De fato, rodas as feridas dérmicas crônicas são consideradas contaminadas com baaérias. O que diferencia as feridas contaminadas das feridas inkcradas é a quantidade de bactérias presentes. Geralmente, consi-dera-se que feridas com mais de 100.000 (105) organismos por grama de tecido estejam infectadas (Stotts, 2007b). As chances de infecção em uma ferida são maiores quando a ferida contém tecido morto ou nectótico, existem corpos estranhos na ferida ou próximos a ela, e o suprimento sanguíneo e as defesas teciduais locais estão reduzidas. A infecção bacteriana em feridas inibe a sua cicatrização.
Algumas feridas contaminadas ou traumáticas mostram sinais de infecção logo ao início, dentro de 2 a 3 dias. A infecção em uma ferida cirúrgica usualmente não se desenvolve até o quarto ou quinto dia pós-operatório. O cliente tem febre, sensibilidade e dor no local
Serossanguinolenta
Sanguínea
Pálida, avermelhada, aquosa: mistura de fluido claro e avermelhado
Vermelho-brilhante: indica sangra-mento ativo
da ferida, e uma elevada contagem de leucócitos. As margens da fé-rida parecem inflamadas. Caso haja drenagem, esta tem odor desa-gradável e é purulenta, o que causa uma tonalidade amarelada, es-verdeada ou acastanhada, dependendo do organismo causador
(Tabela 48-2).
Deiscência. Quando uma ferida falha propriamente em cica-trizar, as camadas da pele e dos tecidos se separam. Isto ocorre mais comumente antes da formação do colágeno (3 a 11 dias após a le-são). A deiscêncÍa é a separação parcial ou total das camadas da fe-rida. Um cliente que está em tisco de cicatrização ruim de uma ferida (p. ex., estado nutricional ruim, infecção ou obesidade) está em risco de deiscência. Entretanto, clientes obesos têm um risco maior por causa da constante tensão colocada sobre suas feridas e as proprieda-des ruins de cicatrização do tecido adiposo (Camden, 2007). A deiscência envolve feridas cirúrgicas abdominais e ocorre após lliIl2. tensão repentina, tal como tosse, vômito, ou ao se sentar no leito. Clientes frequentemente informam que se sentem como se algo ti-vesse cedido. Quando existe um aumento na drenagem serossangui-nolenta de uma ferida, esteja alerta para o potencial de deiscência.. Uma estratégia para prevenir a deiscência é usar um cobertor fino dobrado ou travesseiro colocado sobre uma ferida abdominal quando o cliente estiver tossindo. Isto proporciona um suporte à região sustentando o tecido em cicatrização quando a tosse aumentar a pressão intra-abdominal.
Evisceração. Com a separação total das camadas da ferida, a evisceração (protrusão de órgãos e vísceras através da abertura de uma ferida) às vezes ocorre. A condição é uma emergência que re-quer um reparo cirúrgico. Quando a evisceração ocorre, a enfermeiI:a coloca toalhas estéreis embebidas em soro fisiológico estéril por sobre os tecidos em extrusão para reduzir as chances de invasão bacteria= e ressecamento dos tecidos. Se os órgãos se protruem através da fé-rida, o suprimento sanguíneo para os tecidos é comprometido. Não forneça nada ao cliente pela boca (jejum), observe o cliente quanto aos sinais e sintomas de choque, e prepare o cliente para uma cirurgi2 de emergência.
Fístulas. Uma fístula é uma passagem anormal entre dois ór-gãos ou entre um órgão e o exterior do corpo. A maioria das fístulas se forma como resultado da cicatrização ruim de uma ferida ou como uma complicação de uma doença, como na doença de Crohn. Trau-mas, infecções, exposição à radiação, e doenças, tais como o câncer. podem impedir que as camadas de tecidos se fechem apropriada-mente e permitir que o trajeto da fístula se forme. As fístulas aumen-tam o risco de infecção e de desequilíbrios de líquidos e de eletrólitos a partir da perda de fluidos. A drenagem crônica dos fluidos através de uma fístula também predispõe uma pessoa à ruptura da pele (Quadro 48-4).
*-
1'ABi.lA 48-3 Esca\ade Nortol'\ 4 3 2 1(o
TI ÊNCIA Sem Ocasional Usualmente Dupla TOTAL MOBILIDADE Total 4 Ligeiramente limitada 3 Limitada 2Muito limitada, imóvel 1 TOTAL
ATIVIDADE
Deambulante 4
Anda com ajuda 3 Em cadeira de rodas 2 Acamado 1 TOTAL CONDIÇÃO MENTAL Alerta 4 Apática 3 Confusa 2 Estuporosa 1 TOTAL CONDiÇÃO FíSICA Boa 4 Moderada 3 Ruim 2 Muito ruim 1 TOTAL . TOTAL PRINCIPAL
Uma pontuação de 14 ou menos indica risco de desenvolvimento de úlcera de pressão.
Dados de Wound, Ostomy and Continence Nurses Society, Guideline for prevention ond management of pressure ulcers, WOCN Clinical Practice Guidelines Series, Glenview, 111,2003, lhe Society.
*
TABELA 48-4 Escala de Braden para a Previsão de Risco de Úlcera de PressãoNome do Cliente Nome do AvaliadorData de Avaliação
Percepção Sensorial Capacidade de
res-1. Completamente limi-3. Ligeiramente limitada2. Muito limitada4. Sem impedimento ponder de forma
tadaResponde apenas a es-Responde a comandos ver-Responde a coman-significativa ao
Não responsivo (nãobais, mas nem sempredos verbais. Nãotímulos dolorosos. desconforto
rela-geme, hesita, oupode comunicar descon-Não pode comunicartem déficit senso-cionado àpressão
agarra) aos estím ulosforto ou necessidade serdesconforto, excetorial que limitaria a
dolorosos devido ao por gemidos ou
in-virado.capacidade de
sen-nível reduzido de tir ou expressar dorquietude.OU
consciência ou
seda-OU Tem algum impedimentoou desconforto. ção.
Tem um impedimentosensorial que limita a OU
sensorial que limitacapacidade de sentir Capacidade limitada de
a capacidade de sen-dor ou desconforto em sentir dor ao longo
tir dor ou descon-1 ou 2 extremidades da maior parte da
su-forto por cerca de (membros). perfície corporal.
metade do corpo.
Umidade Grau ao qual a pele
1. Constantemente úmida3. Ocasionalmente2. Úmida4. Raramente úmidaúmida é exposta à
A pele é mantida úmidaA pele está ocasional-A pele está frequente-A pele está
usual-umidade quase
constante-mente úmida, porém mente úmida, reque-mente seca. Os
len-mente através de su- nem sempre. Os
len-rendo uma troca extraçóis requerem tro-dorese, urina etc. A
çóis devem ser troca-de roupa troca-de cama apro-cas apenas a
umidade é detectada dos pelo menos uma
ximadamente uma vezintervalos de ro-toda vez que o cliente
vez por turno. por dia.tina. é movimentado ou vi- Atividade rado. A umidade édetectada toda vezque o cliente é movi-mentado ou virado.Grau de atividade
1. Acamado3. Anda ocasionalmente2. Em cadeira (de ro-4. Anda frequente-física
Confinado ao leito.Anda ocasionalmentedas)mente du-Capacidade de andar
rante o dia, mas por Anda fora do quarto severamente
limi-distâncias muito cur-pelo menos duas tada ou inexistente.
tas, com ou sem assis-vezes ao dia e den-Não pode aguentar o
tência. Passa a maiortro do quarto pelo próprio peso e/ou
parte de cada turno nomenos uma vez a deve ser auxiliado
leito ou em cadeira.cada 2 horas du-em uma cadeira ou
rante as horas em cadeira de rodas.
que está acordado.
Mobilidade Capacidade de
1. Completamente imóvel3. Ligeiramente limitada2. Muito limitada4. Sem limitações mudar e controlar
Não faz nem mesmo le-Faz mudanças frequen-Faz ocasionais levesFaz mudanças impor-a posição do
ves mudanças na po-tes, embora leves, namudanças na posiçãotantes e frequentes corpo
sição do corpo ou dasposição do corpo oudo corpo ou das ex-na posição sem extremidades sem
au-trem idades, mas é in-das extremidades dexílio. xílio.
capaz de fazer mu-modo independente. danças frequentes ou significativas deforma independente.
Copyright 1988. Usado com permissão de Barbara Braden, PhD, RN, Professora, Creighton University School of Nursing, Omaha, Nebraska, e de Nancy Berg-strom, Professor, University ofTexas-Houston, School of Nursing, Houston, lexas, hllp:/ /www.bradenscale.com.
*
TABELA 48-4 Escala de Braden para a Previsão de Risco de Úlcera de Pressão - ContoNome do Avaliador _
4. Excelente Come a maior parte
de cada refeição. Nunca recusa uma refeição. Normal-mente come um to-tal de 4 ou mais porções de carne e produtos lácteos. Costuma comer en-tre as refeições. Não requer suple-mentação. 3. Adequada
Come cerca de metade da maioria das refei-ções. Come um total de 4 porções de prote-ína (carne, produtos lácteos) a cada dia. Ocasionalmente re-cusa uma refeição, mas usualmente toma um suplemento, se oferecido.
OU
Está em um regime de ali-mentação por sonda ou de nutrição parenteral total que provavel-mente atinge a maior parte das necessidades nutricionais.
Data de Avaliação _
2. Provavelmente ina-dequado
Raramente come uma refeição completa e geralmente come apenas cerca de 1 Yí de qualquer alimento oferecido. A ingesta de proteínas inclui apenas 3 porções de carne ou produtos lácteos por dia. Oca-sionalmente toma um suplemento die-tético.
OU
Recebe menos que a quantidade ideal de dieta líquida ou ali-mentação por sonda. 1. Muito ruim
Nunca come uma refei-ção completa. Rara-mente come mais que W3de qualquer ali-mento oferecido. Come 2 porções ou menos de proteína (carne ou pro-dutos lácteos) por dia. Toma líquidos muito mal. Não toma um su-plemento líquido die-tético.
ou Está em jejum e/ou
mantido em líquidos puros ou IVs por mais de 5 dias.
Nome do Cliente _
Nutrição
Padrão usual de in-gesta de alimentos Fricção e Atrito 1. Problema Requer assistência de moderada a máxima na movimentação. A elevação completa sem deslizar contra os lençóis é impossí-vel. Frequentemente desliza para baixo no leito ou na cadeira, necessitando de fre-quente reposiciona-mento com máxima assistência. Espasti-cidade, contraturas ou agitação levam a quase uma constante fricção.
2. Problema potencial Move-se de modo débil
ou requer uma mí-nima assistência. Du-rante um movimento, a pele provavelmente desliza até certo ponto contra os len-çóis, a cadeira, tra-vas ou outros apare-lhos. Mantém uma posição relativa-mente boa na ca-deira ou no leito a maior parte do tempo, mas ocasio-nalmente desliza para baixo.
3. Sem problema apa-rente
Movimenta-se no leito e na cadeira indepen-dentemente e tem força muscular sufi-ciente para se levantar completamente du-rante o movimento. Mantém uma boa posi-ção no leito ou na ca-deira o tempo todo.
PONTUAÇÃOTOTAL
Copyright 1988. Usado com permissão de Barbara Braden, PhD, RN, Professor, Creighton University School of Nursing, Omaha, Nebraska, e de Nancy Berg-strom, Professor, University ofTexas-Houston, School of Nursing, Houston, Texas, http://www.bradenscale.com.
Base do Conhecimento
de
Enfermagem
Predição e Prevenção de Úlceras de Pressão
Um aspecto principal do cuidado de enfermagem é a manutenção da imegridade da pele. Intervenções de cuidados da pele consistente e planejadas são críticas para garantir um cuidado de alta qualidade. As enfermeiras constantemente observam a pele de seus clientes a respeito de lacerações ou integridade prejudicada do órgão. Danos à integridade da pele ocorrem devido à pressão prolongada, irritação da pele e/ou imobilidade, levando ao desenvolvimento de úlceras de pressão. Uma úlcera de pressão é uma lesão localizada na pele e/ou no tecido subjacenre, usualmente sobre uma proeminência óssea, como resultado de pressão ou pressão em combinação com atrito e/ ou fricção (NPUAP, 2007a).Avaliação do Risco. Existem vários instrumentos para a avalia-ção de clienres que estão em risco de desenvolvimento de uma úlcera de pressão. Ao idenrificar os clientes em risco, você é capaz de colocar intervenções em prática e deixar os clientes em pequeno risco de desenvolvimento de úlceras de pressão, poupando-os dos tratamen-tos desnecessários, e às vezes custosamente prevenrivos, e do risco relacionado de complicações. A prevenção e o tratamento de úlceras de pressão são prioridades principais da enfermagem. A incidência de úlceras de pressão em um hospital ou estabelecimento de cuidados clínicos é um imporrante indicador da qualidade dos cuidados. Exis-tem evidências de que um programa de prevenção orientado pela avaliação dos riscos reduz simultaneamente a incidência institucional de úlceras de pressão em torno de 60% e diminui os custos de pre-venção (Braden, 2001). Várias escalas de avaliação de riscos (Bergs-trom e outros, 1987; Norron, McLaren e Exon-Smith, 1962) desen-volvidas por enfermeiras permitem uma avaliação sistemática dos riscos de clientes. A escala de Norton e a escala de Braden estão nas
diretrizes da WOCN (2003), consideradas como ferramenras válidas para o uso da avaliação de riscos de úlceras de pressão.+ Cada ferra-menta tem cinco ou seis fatores de risco que são classificados por números. Obtenha a ponruação da avaliação de riscos do clienre adicionando os números individuais dados por cada fator de risco. A inrerpretação do significado da pontuação numérica é diferenre para cada escala.
. Escala de Norton. A primeira escala relatada na literatura é a escala de Norron (Norron e outros, 1962) (Tabela 48-3). Ela marca cinco fatores de risco: condição física, condição menral, atividade, mobilidade e incontinência. A ponruação total varia de 5 a 20; uma baixa ponruação indica um risco mais alto de desenvolvimenro de úlcera de pressão (WOCN, 2003).
Escala de Braden.A escala de Braden (Tabela 48-4) foi desen-volvida com base nos fatores de risco em uma população de uma casa de saúde (Bergstrom e outros, 1987). A Escala de Braden é com-posta de seis subescalas: percepção sensorial, umidade, atividade, mobilidade, nutrição, e fricção e atrito. A ponruação total varia de 6 a 23; uma pontuação total mais baixa indica um risco mais alto de des~nvolvimento de úlcera de pressão (Braden e Bergstrom, 1989).
; No Brasil, essas duas escalas são usadas.
A ponruação de corre para o início do risco de úlcera de pressão com a escala de Braden na população adulta em geral é de 18 (Ayello e Braden, 2002). Pesquisadores têm sugerido uma ponruação de corre de 18 para clienres negros e latinos com pele inrensamenre pigmen-tada (Lyder e outroS, 2001). A escala de Braden é altamente confiável quando usada para identificar clienres ao risco maior de úlceras de pressão (Bergstrom e outros, 1987; Braden e Bergsrrom 1994). A escala de Braden é a escala de avaliação mais comumenre usada para riscos de úlceras de pressão.
Prevenção. A prevenção de úlceras de pressão é uma prioridade no cuidado de clienres e não está limitada a clientes com restrições na mobilidade. A inregridade prejudicada da pele usualmenre não é um problema em indivíduos saudáveis imobilizados, mas é um pro-blema sério e potencialmente devastador em clienres doenres ou debilitados (WOCN, 2003).
Consequências Econômicas das Úlceras de Pressão. As úlceras de pressão são um problema conrÍnuo em estabelecimentos de cuidado agudo e de recuperação. Quando da consideração de úlceras de pressão, a prevalência é definida como o número de clien-tes com pelo menos uma úlcera de pressão que exisre em uma popu-lação de clienres em um dado momenro (WOCN, 2004). Mais de
*
TABELA 48-5 Papel de Nutrientes Selecionados na Cicatrização de FeridasFrutas cítricas, tomates, ba· tatas, sucos de frutas fortificados
Vegetais de folhas verdes (espinafre), brócolis, cenouras, batatas doces, fígado
Aves, peixes, ovos, carne de boi
Peixes, ostras, fígado, carne escura, ovos, legumes
Vegetais, carnes, legumes FONTES
Nenhuma RECOMENDAÇÕES
35-40 kcal/kg/dia, ou o suficiente para manter um balanço nitrogenado positivo
1,0-1,5 g/kg/dia, ou o suficiente para manter o balanço nitrogenado positivo
100-1.000 mg/dia
Énecessário um longo tempo para o de-senvolvimento de escorbuto clínico a partir da deficiência da vitamina C Baixa toxicidade
1.600-2.000 equivalentes de retinol por dia Suplementar, se houver deficiência
20.000 unidades X10dias
15-30 mg
Corrige deficiências
Não há melhora na cicatrização de feri· das com a suplementação, a menos que haja deficiência de zinco
Use com cautela - grandes doses podem ser tóxicas
Pode inibir o metabolismo do cobre e prejudicar a função imunológica
30-35 mL/kg/dia
Aumentar por outros 10-15mL/kg, se o cliente estiver em um leito fluidizado a ar
Um ambiente líquido éessencial para toda a função celular Epitelização, fechamento de
fe-ridas, resposta inflamatória, angiogênese, formação de colágeno
Pode reverter os efeitos de es-teroides sobre a pele e a ci-catrização retardada
Não há um papel conhecido na cicatrização de feridas; antio-xidante
Formação de colágeno, síntese de proteínas, membrana plasmática e defesas do hos-pedeiro
PAPEL NA CICATRIZAÇÃO
Combustível para a energia celular "Proteção de proteínas" Fibroplasia, angiogênese,
for-mação de colágeno e remo-delação de feridas, função imunológica
Síntese de colágeno, integri-dade da parede capilar, fun-ção de fibroblastos, função imunológica, antioxidante Líquidos Vitamina C (ácido ascórbico) Proteínas Vitamina E Zinco
Use líquidos não cafeinados e não alcoólicos e sem açúcar A águaéo melhor - 6 a 8
copos/dia
Modificado de Ayello EA, Thomas DR, Litchford MA: Nutritional aspects of wound healing, Home Healthc Nurse 17(11):719, 1999; and Stotts NA: Nutritional assessment and support. ln Bryant RA, Nix DP, editors: Acute and chronic wounds: current management concepts, ed 3, SI. Louis, 2007a, Mosby.
Vitamin A NUTRIENTE Calorias
Perfusão Tissular. O oxigênio abastece as funções celulares es-senciais para o processo de cicatrização; consequentemente, a capa-cidade de o sangue perfundir os tecidos com quantidades adequad2s de oxigênio é crítica na cicatrização de feridas (Doughry e Sparks-Defriese, 2007). Clienres com choque ou doenças vasculares perife-ricas, tais como o diabetes, estão em risco de uma má perfusão dos tecidos devido a uma circulação ruim. As necessidades de oxigênio dependem da fase da cicatrização da ferida; p. ex., a hipoxia tecidl.t2..
As proteínas séricas são indicadores bioquímicos da desnutrição (Stotts, 2007a). A albumina sérica é provavelmente a mais ftequen-temenre medida desses parâmetros laboratoriais. A albumina sozi.nh.a não é sensível às rápidas alterações nostatus nutricional. A transfer-rina também avalia ostatus proteico, mas sozinha ela não detertnÍm!. a desnutrição. A melhor medida do status nutricional é a pré-albu-mina, porque ela reflete não somenre o que o cliente ingeriu, lll2S também o que o corpo absorveu, digeriu e metabolizou (StotlS. 2007a).
um milhão de indivíduos desenvolvem úlceras de pressão a cada ano (WOCN, 2003). As úlceras de pressão usualmenre se desenvolvem denrro das primeiras 2 semanas de hospiralização (Longe mo e ou-tros, 1989). Existe uma falta de clareza a respeito da prevalência de úlceras de pressão enrre pessoas sendo cuidadas em casa sem super-visão ou assistência de profissionais (Agency for Health Care Rese-arch and Policy [AHCPR], 1994). No conrexto do cuidado domici-liar, alguns têm relatado taxas de prevalência como sendo de 9,12%, e aproximadamenre 30% estiveram em risco de novas úlceras de pressão (Ferrell e outros, 2000).
Quando uma úlcera de pressão ocorre, a duração da permanên-cia em um hospital e o custo global dos cuidados de saúde aumen-tam (AHCPR, 1994). O custo real do tratamenro é difícil de ser calculado. Cerca de 1,6 milhão de clienres a cada ano em estabeleci-mentos de cuidado da saúde desenvolvem úlceras de pressão, repre-sentando um custo de US$2,2 a US$3,6 bilhões no sistema de cui-dado da saúde dos Estados Unidos (Pieper, 2007). Embora o tratamento de úlceras de pressão seja mais caro do que a prevenção (Richardson, Gardner e Frantz, 1998), as medidas preventivas em si são caras. Equipamentos extras, tais como camas e colchões es-peciais, e tempo aumentado de atividade da equipe de enfermagem são necessários para administrar estas medidas. Quando uma úlcera se desenvolve, os custos hospitalares médios (US$37.288 versus US$13.924) e a duração da permanência (30,4 versus 12,8 dias) têm sido mostrados como aumentados (Allman e outros, 1999).
Fatores que Influenciam a Formação de Úlceras
de Pressão e a Cicatrização de Feridas
A integridade prejudicada da pele e que resulta em úlceras de pressão é principalmente o resultado de uma pressão. Entretanto, fatores adicionais aumentam o risco do cliente para o desenvolvimento de úlceras de pressão e uma cicatrização ruim da ferida. Além das forças de atrito, fricção e umidade, outros fatores influenciam a formação de úlceras de pressão, incluindo nutrição, perfusão do tecido, infecção, idade e cicatrização da ferida.
Conhecimento • Patogênese de úlceras
de pressão
• Fatores que contribuem para a formação de úlceras de pressão ou má cicatrização de feridas • Fatores que contribuem
para a cicatrização de feridas • Impacto do processo básico
da doença sobre a integridade da pele • Impacto da medicação sobre
a integridade da pele e sobre a cicatrização de feridas
-Experiência • Tratamento de clientes com
danos àintegridade da pele ou feridas
• Observação da cicatrização normal de feridas
I
Figura 48·9 Modelo de pensamento crítico para a inte dade da pele e avaliação de cuidados com feridas.
COLETA DE DADOS
• Identifique o risco do cliente em desenvolver danos àintegridade da pele
• Identifique sinais e sintomas associados a danos àintegridade da pele ou àmá • cicatrização de feridas
Examine a pele do cliente com relação a danos àintegridade da pele
Nutrição. Para clientes enfraquecidos ou debilitados por alguma doença, a terapia nutricional é especialmente importante. Um cliente que tenha passado por uma cirurgia (Cap. 50) e está bem nutrido ainda requer pelo menos 1.500 kcal/dia para a manutenção nutricional. Alternativas, tais como alimentos enterais (Cap. 44) e a nutrição parenteral (Cap. 41), estão disponíveis para clientes incapa-zes de manter uma ingesta normal de alimentos.
A cicatrização normal de feridas requer uma nutrição apropriada (Tabela 48-5). Deficiências em quaisquer dos nutrientes resultam em uma cicatrização prejudicada ou retardada (Stotts, 2007a). Os pro-cessos fisiológicos da cicatrização de feridas dependem da disponibi-lidade de proteínas, vitaminas (especialmente as vitaminas A e C) e oligoelementos como o zinco e o cobre. O colágeno é uma proteína formada a partir de aminoácidos adquiridos por fibroblastos a partir de proteínas ingeri das nos alimentos. A vitamina C é necessária para a síntese de colágeno. A vitamina A reduz os efeitos negativos dos esteroides sobre a cicatrização de feridas. Os oligoelementos são também necessários; o zinco é necessário para a epitelização e para a síntese de colágeno, e o cobre é necessário para a ligação enrre as fi-bras colágenas.
As calorias fornecem o material necessário para suportar a ativi-dade celular da cicatrização de feridas. As necessiativi-dades de proteínas estão especialmente aumentadas. Uma ingesta balanceada de vários nutrientes é fundamental para suportar a cicatrização de feridas. Uma dieta balanceada deve incluir proteínas, gorduras, carboidratos, vitaminas e minerais.
Padrão • Aplique padrões intelectuais
de exatidão, relevância, totalidade e precisão quando da obtenção do histórico de saúde em relação à integridade da pele e ao tratamento de feridas • Conhecimento dos padrões
da AHRQ (AHCPR, 1992a) para a prevenção de úlceras de pressão
• Conhecimento de padrões para avaliação do risco de danos àintegridade da pele e prevenção
-
• Use a disciplinaAtitudespara obter dados de avaliação completos e corretos em relação àpele do cliente e/ou àintegridade da feri -• Demonstre responsabilidê~= ao coletar espécimes apropriados para o diagnóstico e testes laboratoriais relacionados ao tratamento da feridacrônica está associada à síntese deficiente de colágeno e à resistência reduzida dos tecidos a infecções.
Sensação
• Você tem alguma sensação diminuída emsuas extremida-des ou em alguma outra região?
• Você tem sensibilidade ao frio ou ao calor?
Idade.
A idade avançada afeta todas as fases da cicatrização de feri-das. Uma diminuição na atuação de macrófagos leva a uma resposta inflamatória retardada, síntese de colágeno demorada, e uma epiteli-zação mais lenta.Pensamento
Crítico
O pensamento crítico bem-sucedido requer uma síntese dos conhe-cimentos, das experiências, das informações coletadas a partir dos clientes, das atitudes de pensamento crítico e dos padrões intelectu-ais e profissionintelectu-ais. Os julgamentos clínicos requerem que a enfer-meira antecipe as informações necessárias, analise os dados e tome as decisões com relação ao cuidado do cliente. O pensamento crítico está sempre mudando. Durante a avaliação (Fig. 48-9), considere todos os elementos que se formam em direção a se fazer os apropria-dos diagnósticos de enfermagem.
*QUADRO 48-6 DIRETRIZES DE PROCEDIMENTOS cliente incluem a presença de cicatrizes, drenos (os drenas são fre-quentemente necessários por semanas ou até meses após certos pro-cedimentos), o odor da drenagem e aparelhos protéticos temporários ou permanentes.
Avaliação da Pele
Considerações soore delegação: A avaliação da pele sobre sua integridade ou presença de ruptura cutânea não pode ser dele-gada. A enfermeira instrui o pessoal de assistência de enferma-gem a relatar:
• Qualquer alteração na pele do cliente imediatamente para
ª
enfermeira'"• A exposição do cliente a fluidos corporais (p. ex., urina, fe-zes, drenagem de feridas, secreções gástricas)
Material: registro de documentação de avaliação da pele (veri- ~ fique a política da instituição)
1. Observe os pontos de pressão. A compressão destas áreas durante períodos prolongados por proeminências ósseas ou fontes externas causa isquemia tissular e morte celular
(WOCN, 2003).
a. Proeminências ósseas - calcanhares, tornozelos, joe-lhos, quadris, área sacra!, área iSÇJuiática,área espinal, ombros e cotovelos (Fig. 48-12)
b. Bordas de gessos, área próxima a tubos nasagástricos, tubos de drenagem ou tubulação de oxigênio.
2. Quando encontrar áreas avermelhadas, pressione suave-mente a área com um dedo com luva para avaliar a capaci-dade do tecido debranquear. Se a área não fica-r eshran-quiçada, suspeite de lesão tissular.
3. Verifique a área perineal para sinais de pele avermelhada ou irritada. A [;iele perineal está em alto-risco de ruptura cutânea no cliente com inconfinência fecal e/ou urinária. 4. Observe áreas eobeHasda pele, onde fitas, sonda,s, gessos
- ou talas estão em contato com a pele.
5. Observe áreas prévias de ruptura cutânea, verifique alguma ruptu~ana integridade da pele, ou note se há eritema sem branqlJeam,ento nesta área. As áreas de ruptura cutânea I3févia não cicatrizam com a mesma resistência gue a pele [' em risco mais alto de ruptura çl1tânea.il1tacta não lesada; consequentemente, estas áreas estão
6. Determine se uma ruptura cutânea em potencial ou real está presente e institua'os apropriados protocolos preventivos ou de tratamento.
7. Registre_osachados e os protocolos preventivos ou de
tra-otamento iniciados 'de acordo com a política do estabeleci-menJb.
•• I
•
Inte ridade da Pele
Continência
• Você tem algum problema relativo à continência urinária ou intestinal?
• Que tipo de assistência você precisa quando usa o ba-nheiro?
• Com que frequência você usa o banheiro? Durante o dia? Durante a noite?
Presença de Ferida • O que causou a ferida?
• Quando a ferida ocorreu? Qual é a sua localização e suas di-mensões?
• Quando o cliente recebeu uma injeção para tétano? • O que aconteceu a esta ferida desde que ela apareceu?
Quais foram as alterações e o que as causou?
• Que tratamentos, atividades ou cuidados têm retardado ou ajudado o processo da cicatrização da ferida? Existem ne-cessidades especiais para que esta ferida cicatrize? • Existem sintomas associados, tais como dor ou coceira, à
ferida? Como eles estão sendo tratados e quais são as inter-venções eficazes?
• Qual é o objetivo para o cliente, para a ferida, e para a cica-trização?
Impacto Psicossocial
das Feridas.
O impacto psicossocial das feridas no processo fisiológico de cicatrização é desconhecido. A resposta psicológica do cliente a qualquer ferida é parte da avaliação da enfermeira. As alterações da imagem do corpo frequentemente impõem um grande estresse sobre os mecanismos adaptativos do cliente. Além do mais, as alterações da imagem do corpo influenciam o auto conceito (Cap. 27) e a sexualidade (Cap. 28). Certifique-se de que os recursos sociais e pessoais do cliente para a adaptação são uma parte da avaliação. Fatores que afetam a percepção da ferida peloMobilidade
• Você tem alguma limitação física, lesão, ou paralisia que li-mite sua mobilidade?
• Você pode mudar facilmente sua posição? • O movimento é doloroso?
