Como citar este artigo:
Prado E. Tratamento da Classe III em adultos sem cirurgia ortognática. Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(28):439-448.
Eduardo Prado1
Tratamento da Classe III em adultos sem cirurgia ortognática
A má oclusão de Classe III é muito difícil de se diagnosticar e tratar, e o tratamento ortodôntico pre- coce tem sido a principal forma de tratamento para os pacientes que apresentam esta deformidade, com envolvimento dentário e/ou esquelético3,4,5,8,15,17, geralmente com a utilização de máscaras faciais, mento- neiras, aparelhos funcionais para Classe III21,48,49. Portanto, a fase de crescimento em que o paciente se en- contra, seu potencial de cooperação, hereditariedade e, principalmente, as estruturas anatômicas envolvi- das nesta má oclusão irão influenciar nos resultados de qualquer tipo de terapia conservadora14,25,27,34-37,46. Entretanto, alguns pacientes que não foram tratados precocemente ou apresentaram recidiva do trata- mento precoce durante a fase de surto de crescimento, muitas vezes recorrem ao tratamento ortodôntico na dentadura permanente. Normalmente, nesta fase o prognóstico do tratamento torna-se mais difí- cil3,5,8,15,17,45. Sabe-se que a maioria dos pacientes que apresentam esta deformidade, geralmente tornam- -se sérios candidatos à cirurgia ortognática. O principal problema é que os pacientes que são relutantes em relação à cirurgia, ou encontram-se relativamente satisfeitos com a sua aparência, buscam uma alternativa conservadora. O que queremos demostrar é uma das únicas alternativas para estes pacientes que não buscam a cirurgia, o tratamento por meio de uma compensação dentoalveolar. Obviamente, a terapia cirúrgica produziria um melhor resultado estético ao perfil do que a simples compensação ortodôntica7,18. Contudo, muitos pacientes questionam o tratamento cirúrgico, na maioria das vezes, pelo seu risco e alto custo. Este tipo de plano cirúrgico sob anestesia geral comumente é rejeitado pelos pacientes e seus pais31, assim como ocorreu com todos os pacientes selecionados neste artigo. Infelizmente um grande número de ortodontistas acredita que a intervenção cirúrgica para pacientes adultos que apresentam este tipo de problema seria a única alternativa para o restabelecimento de uma oclusão normal. Isto ocorre, princi- palmente, por desconhecerem os resultados das alterações de uma mecânica conservadora, embora na literatura alguns relatos de casos clínicos19,20,29,30,38,39,41 demonstrem as respostas individuais em pacientes de Classe III tratados sem cirurgia.
Neste artigo apresentaremos a técnica Biofuncional Classe III por meio de alguns pacientes que apre- sentavam inicialmente má oclusão esquelética e dentária de Classe III e rejeitaram a opção cirúrgica pelos motivos já relatados anteriormente.
E-mail do autor: jeduardoprado@uol.com.br Recebido para publicação: 17/02/2014 Aprovado para publicação: 25/10/2014
1 Especialista, Mestre e Doutor em Ortodontia – FOB/USP.
Apresentação da técnica e prescrição biofuncional Os pacientes que apresentam uma discrepância maxilo- mandibular excessiva geralmente apresentam compensações dentárias que são observadas principalmente na região dos incisivos6,11,13,24. Os incisivos superiores tendem a se inclinar para vestibular e os inferiores para lingual na tentativa de compensar o problema esquelético6,11,13,24. Alguns autores40,42 afirmam que a compensação da Classe III é mais complicada do que a Classe II, não porque a movimentação dos dentes seja mais complexa, mas porque seria mais difícil de atingir aspectos estéticos aceitáveis.
Alves2 (2003), idealizador da técnica, já relatava que para se obter um alto grau de satisfação com os resultados clínicos e funcionais proporcionados pela técnica Biofuncio- nal, o torque deveria ser acentuadamente para vestibular nos incisivos inferiores. Porque ao realizarmos a retração desses dentes associada à força proporcionada pelos elás-
ticos de Classe III, estes tendem a inclinar-se mais lingual- mente. Portanto, a intenção do torque incorporado nos bráquetes é neutralizar os efeitos colaterais desta mecânica, fazendo com que os dentes ficassem sujeitos ao movimento de corpo. Talvez este movimento de corpo pudesse induzir a uma maior resposta de remodelação alveolar51. Para os inci- sivos superiores, os acessórios desta técnica apresentam tor- que zero e para os inferiores, acentuado torque vestibular, +10 graus (Tabela 1). O mais interessante é que a literatura evidencia de uma forma geral a preconização de um torque acentuadamente vestibular nos incisivos superiores e lingual nos inferiores. Capelozza Filho9 (1999) recomenda em sua prescrição individualizada para os casos de Classe III com tratamento compensatório, um torque positivo de 10 graus para os incisivos laterais e de 14 graus para os centrais, já para o arco inferior, recomenda-se uma inclinação negativa para os incisivos de 6 graus.
Sequência da técnica
A alternativa conservadora para os pacientes que apre- sentam Classe III esquelética pode ser feita da seguinte for- ma: após a instalação dos bráquetes com a prescrição Bio- funcional, recomenda-se o uso de elásticos anteriores por meio de botões colados na palatina dos incisivos centrais e apoiado sobre os ganchos que se encontram nos bráquetes dos incisivos laterais inferiores, desde o primeiro fio de ni- velamento até que estes dentes estejam descruzados. Nesta primeira fase, devemos principalmente nos preocupar em descruzar a mordida anterior e utilizamos os fios 0,014 Niti e 0,018 Niti. Após o descruzamento da mordida anterior, re- alizada durante o alinhamento e nivelamento, a tendência é observarmos até uma maior inclinação desses dentes. Numa segunda fase, após o descruzamento da mordida anterior evolui-se até o fio 0,019” x 0,025” Niti no arco superior.
Associa-se então ao superior um arco auxiliar de expansão (fio 0,6 de aço inserido na altura do tubo dos molares) que é amarrado na região dos incisivos, com a finalidade de pro- mover o descruzamento da mordida posterior (Figura 1).
Após isto, evolui-se até os fios retangulares de aço 0,019”
x 0,025” para a utilização dos elásticos intermaxilares de Classe III. Consequentemente, a inserção de fios retangula-
res de aço neste conjunto de acessórios com torques inverti- dos, presentes na prescrição Biofuncional, faz com que estes efeitos colaterais de inclinação excessiva na região anterior dos arcos, resultantes da utilização dos elásticos, sejam mi- nimizados ou até corrigidos.
Tabela 1 – Prescrição dos bráquetes da técnica biofuncional.
Dentes inferiores Inclinação Angulação
Incisivos Centrais +10º 0º
Incisivos Laterais +10º 0º
Caninos 0º 0º
1º Pré-Molares -14º 0º
2º Pré-Molares -22º 0º
1º Molares -30º 0º
2º Molares -35º 0º
Dentes superiores Inclinação Angulação
Incisivos Centrais 0º 0º
Incisivos Laterais 0º 0º
Caninos -2º +7º
1º Pré-Molares -7º 0º
2º Pré-Molares -7º 0º
1º Molares -14º 0º
2º Molares -14º 0º
Figura 1 (A-D) – Arco auxiliar de expansão.
A B
C D
Relato de caso I
A paciente N.T., 18 anos, procurou o curso de pós-gra- duação em Ortodontia em Lisboa - Portugal, pois havia sido indicada por um cirurgião-dentista para a correção do seu problema esquelético. Entretanto, a paciente apresentava- -se relutante em relação à cirurgia devido ao seu alto custo e risco, além de afirmar estar relativamente satisfeita com a sua aparência. O mais interessante é que a sua família apre- sentava um histórico familiar de Classe III. A paciente apre- sentava falta de selamento labial, perfil côncavo evidenciado por uma diminuição do lábio superior, característica de uma deficiência vertical maxilar em uma avaliação morfológica facial frontal (Figura 2). Já o lábio inferior, à frente do su- perior, é característico principalmente quando a quantidade de compensação dentária torna-se insuficiente para norma- lizar o trespasse horizontal. Além disso, pôde-se notar uma deficiência maxilar, pois a paciente apresentava deficiência da projeção do zigomático, ausência de depressão infraor- bitária e até um suave estreitamento da largura nasal (Figura 2). Além dos problemas já citados, a paciente também tinha uma mordida aberta esquelética difícil de ser corrigida de for- ma conservadora (Figura 3). Para muitos ortodontistas, este tipo de perfil facial em adultos somente poderia ser corrigido por meio de cirurgia ortognática. Intraoralmente, a paciente apresentava relação molar de Classe III associada à mordida cruzada anterior.
A paciente foi tratada por meio da técnica Biofuncional e foram extraídos o dente 36 e o 46. O alinhamento e nive- lamento dos arcos foram realizados com fios redondos 0,014 e 0,018 Niti, juntamente com o descruzamento anterior por meio de elásticos anteriores (Figura 4).
Esses elásticos anteriores podem ser utilizados até alcançar- mos os fios retangulares 0,019” X 0,025” Niti nos arcos superior e inferior. Todavia, no momento em que se evoluiu para os fios retangulares de aço, a paciente passou a utilizar integralmente os elásticos de Classe III e, ao mesmo tempo, realizou-se a mecâ- nica de fechamento de espaços das exodontias (Figura 5).
A colaboração da paciente quanto ao uso de elásticos também foi excelente. O tratamento foi realizado em trinta meses, e observou-se um satisfatório alinhamento associa- dos a uma relação de Classe I de caninos e molar em am- bos os lados. A fotografia extrabucal do final do tratamento demonstrou uma extrema melhora no perfil facial, que até tornou-se suavemente convexo (Figura 6). O lábio superior foi protruído e apresentou-se um pouco à frente do inferior.
A paciente mostrou-se extremamente satisfeita com o trata- mento realizado sem cirurgia. Verificou-se também uma boa intercuspidação, contato proximal e um satisfatório trespasse vertical (Figuras 7 e 8). A melhora no sorriso e no perfil foram significativas assim como podemos observar comparando-se as fotos iniciais e finais (Figuras 9 e 10)
Figura 2 (A-B) – Fotos iniciais frontal e perfil evidenciando a concavidade facial, deficiência maxilar, retrusão do lábio superior e protrusão da lábio inferior, falta de selamento labial.
A B
Figura 3 (A-C) – Fotos intrabucais iniciais: além da severa mordida aberta anterior, mordida cruzada anterior e posterior do lado esquerdo.
A B C
Prado E.
Figura 4 – Botão colado na palatina dos inci- sivos superiores apoiado sobre os ganchos do tipo Kobayashi inseridos nos incisivos laterais inferiores.
Figura 5 (A-C) – Retração da bateria anterior inferior e elásticos intermaxilares de Classe III.
A B C
Figura 7 (A-C) – Fotografias finais demonstrando uma boa intercuspidação e correção da mordida aberta anterior.
A B C
Figura 6 (A-B) – Fotografias finais demons- trando uma melhora no perfil facial da paciente, do ângulo nasolabial e bom posicionamento do lábio superior, além da correção do trespasse vertical.
A B
Figura 8 (A-B) – Correção do trespasse vertical e da mordida cruzada anterior. Fotografias intrabucais: A) inicial e B) final.
Figura 9 (A-B) – Melhora do sorriso através da correção da mordida aberta e extrusão dos incisivos. Fotografias extrabucais: A) inicial e B) final.
A
A
B
B
Figura 10 (A-B) – Melhora do perfil facial.
Pode-se observar o labio superior à frente do in- ferior após a correção. Fotografias extrabucais:
A) inicial e B) final.
A B Prado E.
Relato de caso II
A principal razão pelo qual a paciente A.C.L., do gêne- ro feminino procurou tratamento ortodôntico aos 25 anos foi tentar melhorar a aparência e a “estética” dental. O exame clí- nico frontal demonstrou uma grande assimetria facial, associa- do um desvio de linha média, geralmente presente em pacien- te com Classe III esqueletica23 (Figura 11). O perfil da paciente era côncavo, devido principalmente a uma deficiência de maxi- la, confirmada posteriormente pela cefalometria (Figura 11). O exame intrabucal mostrou uma relação de Classe III de molar e canino do lado direito, constatando-se também uma mordida cruzada anterior e a perda do 26 (Figura 12). A linha média su- perior encontrava-se coincidente com o plano sagital mediano, e a linha média inferior estava desviada para a esquerda.
Os objetivos do tratamento consistiram em corrigir a mor- dida cruzada anterior, o apinhamento superior e inferior, as- sim como o desvio da linha média inferior, e também fechar o espaço da perda do 26. A correção dessas alterações, prova- velmente poderiam melhorar a estética da paciente significan- temente. Da mesma forma que o caso anterior, instalou-se o sistema pré-ajustado Biofuncional para Classe III. Iniciou-se o alinhamento e nivelamento dos arcos superior e inferior, evo- luindo até o arco 0,019” X 0,025” Niti. Após o descruzamento da região anterior, a paciente foi orientada a utilizar elásticos de Classe III e diagonais para auxiliar na correção da linha mé- dia e coordenação dos arcos (Figura 13). Após isso iniciou-se a intercuspidaçao na região dos caninos (Figura 14)
O êxito estético obtido por meio da correção da linha mé- dia foi marcante, resultando em uma grande melhora da assi- metria facial, assim como do perfil (Figura 15). As fotografias intrabucais demonstraram uma relação de Classe I de canino e molares em ambos lados, com a sobressaliência e sobremordi- da dentro dos padrões de normalidade (Figura 16). Além disso
corrigiu-se a linha media dentária (Figura 17), e tambem houve uma melhora do perfil e da assimetria esquelética (Figuras 18 e 19), além da grande melhora das relações oclusais (Figura 20).
Remodelação óssea em adultos
Vale ressaltar que não conseguimos alterar o perfil es- quelético de origem genética do paciente com o tratamento conservador, comparados a cirurgia ortognática32. Entretan- to, as alterações ocorridas em relação às porções dentoalve- olares na maxila e na mandíbula, principalmente em relação aos casos clínicos I e II, foram além das expectativas, como podemos observar ao compararmos os perfis finais e iniciais nestes pacientes (Figuras 10 e 19). Nesses casos, a alteração do posicionamento das bases ósseas pode ter ocorrido prova- velmente devido a uma “remodelação óssea” na maxila e na mandíbula, resultante da alteração sagital dos pontos A e B passíveis de mudanças com a terapia ortodôntica23. Na reali- dade, esses resultados muitas vezes até superaram as nossas expectativas28, portanto, pode-se afirmar que a morfologia desses pacientes adultos com essas modificações esqueléticas nunca mais será a mesma. No entanto, apesar da literatura ter demonstrado que os pacientes com má oclusão de Classe III tratados precocemente apresentem uma melhora da me- dida ANB, subsequentemente este ângulo piora no período pós-tratamento12,14,26,47. Deguchi16 (1996) e Ulgen49 (1994) também observaram uma diminuição em média de 1.8º no ANB durante o período de pós-contenção, provavelmente devido ao crescimento residual presentes nesses pacientes.
Esta recidiva não ocorre nos pacientes adultos. Finalmente, deve-se ressaltar a extrema modificação no perfil facial, con- firmada pela diminuição do ângulo nasolabial em torno de 20º, visivelmente observado no perfil facial dos pacientes.
Figura 11 (A-C) – Fotos iniciais extrabucais: A) frontal, B) perfil e C) sorrindo. Paciente apresenta assimetria facial.
A B C
Figura 12 (A-C) – Fotos intrabucais iniciais demonstrando Classe III do lado esquerdo, ausência do 26, linha média inferior desviada para a esquerda e mordida cruzada anterior.
Figura 13 – Retração da bateria anterior, juntamente ao elástico de Clas- se III.
Figura 14 – Linhas médias corrigidas e intercuspidação posterior.
A B C
Figura 15 (A-B) – Fotos finais extrabucais:
A) frontal e B) perfil finais, onde observa-se uma melhora principalmente na assimetria do perfil facial.
A B Prado E.
Figura 16 (A-C) – Fotografias finais: relação de Classe I de caninos associados a uma boa intercuspidação do ponto de vista estético e funcional.
A B C
Figura 17 (A-B) – Correção da linha média e da mordida cruzada anterior.
A B
Figura 18 (A-B) – Melhora da assimetria es- quelética. A) inicial e B) final.
A B
A B Figura 19 (A-B) – Melhora do perfil e da
posição do lábio superior. A) inicial e B) final.
Figura 20 (A-D) – Correção da Classe III e da mordida cruzada anterior. A-B) Intrabucais iniciais e C-D) intrabucais finais.
A
C
B
D
Componente dentoalveolar com a prescrição indivi- dualizada para Classe III
Alguns autores questionam sobre o posicionamento do osso hióide, padrão de atividade muscular, e também se a pos- tura da língua influenciariam na má oclusão de Classe III1,22,33 . Entretanto, podemos afirmar que algumas das característi- cas presentes nos pacientes que apresentam uma discrepância maxilomandibular excessiva são observadas principalmente na região dos incisivos6,11,13,24,43. Os incisivos superiores tendem a se inclinar para vestibular e os inferiores para lingual na ten- tativa de compensar o problema esquelético6,11,13,24, como se observou nos pacientes anteriormente descritos. Realmente, ao observarmos a inclinação vestibular excessiva dos incisivos inferiores da paciente N.T (Figura 3), parece incoerente uma tentativa heroica de não submeter este tipo de paciente à ci- rurgia ortognática. Definitivamente, o objetivo terapêutico dos torques vestibulares incorporados nesta técnica é a correção do posicionamento radicular. Os incisivos superiores, foram ex- truídos e protruídos, já os incisivos inferiores além de extruídos, foram retruídos devido às exodontias do 36 e do 46 e posterior fechamento dos espaços. Como consequência, ocorreu uma rotação considerável do plano oclusal no sentido anti-horário.
Além do impacto estético, uma apropriada resposta dentoal- veolar foi essencial para o sucesso deste caso. Especula-se en- tão, que o principal fator responsável para que ocorresse uma remodelação dentoalveolar nos arcos superior e inferior dos pacientes tratados neste artigo, seria resultante do sistema de bráquetes e da mecânica utilizada. Portanto, por mais parado- xal que possa parecer, a intenção do torque incorporado nos bráquetes é neutralizar os efeitos colaterais desta mecânica,
fazendo com que os dentes fiquem sujeitos ao movimento de corpo2,28. Como foi observado, a efetividade do acentuado tor- que lingual superior e vestibular inferior presente na região an- terior nos arcos atuou de forma eficaz nos pacientes relatados (Figuras 8 e 20).
Conclusão
A literatura mundial somente tem demonstrado relatos de casos clínicos conservadores no tratamento da Classe III, en- tretanto nenhum deles discute prescrição de braquetes44,50,52,53 e os resultados expressos por este protocolo produziram re- sultados extremamente satisfatórios nos pacientes tratados.
Porém, a individualização na prescrição dos bráquetes para os pacientes que apresentam uma relação molar de Classe III nos estudos pertinentes é totalmente o contrário aos previstos na prescrição Biofuncional2,10,28. No entanto, este trabalho obser- vou a efetividade desta terapia somente nestes três casos. Por- tanto, a realização de uma pesquisa, com uma amostra maior, seria necessária para avaliar a eficiência da técnica.
Agradecimentos
Este artigo contou com a colaboração de várias pessoas que ao longo dos anos têm contribuído na minha vida pro- fissional: Pedro Andrade Júnior, Flávio Andrade Alves, Prof.
Dr. Guilherme Janson, Ana Margarida Vieira, a minha esposa Raquel e aos professores e alunos do CEAO de São Paulo, Sobresp em Santa Maria (RS) e de Portugal, que conduziram os pacientes tratados nos cursos de pós-graduação. Prado E.
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