ESTIMULAÇÃO PRECOCE EM RECÉM-NASCIDOS PRÉ-TERMOS: UMA REVISÃO DE LITERATURA
Yngrid Soares de Araújo¹, Andréa Ribeiro Costa Torres² e Geovanna Andrade Ribeiro³
Endereço correspondente: Yngrid Soares de Araújo - Petrolina, PE - Brazil - E-mail: yngrid_pc@hotmail.com
Resumo
A prematuridade ou pré-termo são nomenclaturas utilizadas para recém-nascidos de alto risco. O aumento no número de nascimentos prematuros envolve múltiplos fatores de riscos, podendo ser de causas maternas, fetais, sociais e iatrogênicas. Dessa forma, se faz necessário a assistência fisioterapêutica neonatal, através de um programa de estimulação precoce, de forma a evitar ou amenizar eventuais prejuízos do atraso do desenvolvimento neuropsicomotor. O presente trabalho tem como objetivo elucidar a atuação do fisioterapeuta na estimulação precoce em recém-nascidos pré-termos. Avaliadas a partir de uma fundamentação teórica, para este estudo baseou-se na análise de estudos de autores dispostos em bases eletrônicas de dados, foram incluídos nesta revisão um total de 9 estudos. Foi verificado melhora nos aspectos sensoriais, motores, e dos indicadores fisiológicos, com melhora da saturação de oxigênio, redução dos níveis de cortisol e bilirrubina. Concluindo assim que os exercícios aplicados precocemente são importantes para a eficácia do desenvolvimento global do bebê.
Palavras-chave: Prematuridade; Estimulação Precoce; Fisioterapia; Unidades de Terapia Intensiva Neonatal.
Submissão: 09 de Setembro, 2021 - Modificação: 23 de Setembro, 2021 - Aceito: 24 de Setembro, 2021
A prematuridade ou pré-termo são nomenclaturas utilizadas para recém-nascidos de alto risco anterior a 37 semanas de gestação e com peso menor ou igual a 1,500kg. Sua subclassificação é dividida em prematuridade moderada (32 a 36 semanas de idade gestacional), acentuada (28 a 31 semanas de idade gestacional) e extrema (inferior a 28 semanas de idade gestacional) (1). O aumento no número de nascimentos prematuros nas últimas décadas envolve múltiplos fatores de riscos, podendo ser de causas maternas, fetais, sociais e iatrogênicas.
A incidência dessa condição é comumente maior em adolescentes e pode estar associada a baixa idade ginecológica (2).
Algumas complicações, podem ocorrer em maior prevalência em crianças prematuras quando comparadas com crianças nascidas a termo, entre 38 e 42 semanas, dentre essas complicações, são elas: a síndrome do desconforto respiratório, apneia, hipotermia, hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, dificuldades alimentares, imaturidade do sistema nervoso central, infecções, risco de hospitalização durante o primeiro ano de vida e morbidade (3). Sendo assim, neonatos pré- termos podem apresentar atrasos no Desenvolvimento Neuropsicomotor (DNPM) quando comparados aos recém-nascidos a termo, necessitando de um programa de cuidados específicos e intervenção precoce (4,1).
A assistência fisioterapêutica neonatal deve ser especializada, através de um programa de estimulação precoce, que consiste no conjunto de técnicas sensório- motoras direcionadas individualmente a cada faixa etária através da aplicação de estímulos multissensoriais que interferem na maturação da criança, de forma a evitar ou amenizar
Trata-se de um estudo de caráter descritivo, exploratório apoiado na pesquisa do tipo revisão narrativa da literatura.
A coleta de dados aconteceu entre setembro de 2020 e maio de 2021. A amostra deste estudo baseou-se em materiais publicados como: artigos, revistas e documentos do Ministério da Saúde na rede on-line conforme os objetivos de pesquisa, referentes à atuação da fisioterapia na mobilização precoce em recém-nascidos pré-termos utilizados como embasamento teórico para construção dos resultados.
eventuais prejuízos do atraso no DNPM (5).
A estimulação deve ser realizada diariamente de maneira prática com o nascido pré-termo acordado e alerta, com duração entre 10 a 15 minutos, no máximo quatro vezes ao dia, com intervalo mínimo de 4 horas entre os estímulos (6).
Sendo assim, a aplicação deve ocorrer de forma segura, alguns critérios de segurança devem ser levados em consideração, o recém- nascido deve apresentar estabilidade hemodinâmica, mais de 72 horas de vida, peso acima de 1,100kg em curva de ganho ponderal ascendente, a estimulação deve ser realizada após uma hora da administração da dieta (7). Nesse sentido, deve se atentar aos possíveis sinais de estresse pois, os excessos de manuseios e estímulos podem levar à lesão neuronal e citoxicidade, estresse metabólico, além de aumentar seu limiar de sensibilidade onde o recém-nascido seleciona os estímulos que recebe, fazendo uma auto-regulação (8).
A partir do exposto, o presente estudo visa elucidar a importância da estimulação precoce através da abordagem fisioterapêutica na estimulação precoce na redução dos atrasos do desenvolvimento em recém-nascidos pré- termos.
Métodos
Introdução
Essa revisão de literatura seguiu o modelo narrativo. O primeiro passo foi a formulação da questão condutora e a seleção dos descritores. Na segunda etapa foram consultadas as bases eletrônicas de dados Lilacs através da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Scielo, Pubmed e PEDro. Foram consultados artigos publicados entre os anos de 2016 e 2021, utilizando as palavras- chaves: Prematuridade/ Prematurity;
Estimulação Precoce/ Early stimulation;
Fisioterapia/ Physiotherapy; Unidade de Terapia Intensiva Neonatal/ Neonatal Intensive Care Unit, nos idiomas português e inglês, conforme apresentação do vocabulário contido nos Descritores em Ciências da Saúde da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS). Como estratégia de busca, definiu-se que os descritores devem constar no título e/ou resumo dos artigos. Para combinação dos descritores empregou-se os operadores booleanos “AND” e “OR”.
Em seguida, os artigos potencialmente elegíveis para inclusão nesta revisão foram submetidos aos critérios de elegibilidade.
Após a avaliação dos títulos, os resumos foram lidos e os artigos analisados,
independentemente, por dois avaliadores.
Foram incluídos artigos de pesquisa de campo, de coorte, transversal, caso-controle e ensaios clínicos randomizados.
Foram excluídos artigos de revisão, relato de casos, séries de casos, artigos que apresentam resultados e conclusões não apoiadas pelos seus dados.
O processo de pesquisa e seleção dos artigos elegíveis para o estudo foram ordenados através de fluxograma seguindo os critérios metodológicos descritos anteriormente. Os dados obtidos durante as fases de pesquisa e análise foram discriminados através de uma tabela composta por secções contendo informações como: autor/ano do estudo, metodologia aplicada e resultados obtidos. Os dados foram digitados em arquivos no formato tabelas no software Microsoft Office Word para a realização da análise descritiva.
O desenvolvimento da pesquisa constituiu nas seguintes etapas: pesquisa dos artigos a partir dos descritores, seleção dos artigos após a leitura dos títulos, exclusão após leitura dos títulos e duplicados, leitura do resumo e texto completo até a seleção final para o estudo.
Resultados e discussão
Para a análise comparativa, os artigos selecionados foram dispostos em tabela apresentando os itens: autor e ano de publicação, design do estudo, objetivos, população, métodos e resultados (Tabela 1).
Brincadeira, Exploração e Intervenção no Desenvolvimento Precoce (SPEEDI); Grupo tratamento usual (GTU); Grupo Brincadeira, Exploração e Intervenção no Desenvolvimento Precoce (GSPEEDI) Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN); restrição de crescimento extra-uterino (RGEU) Grupo Ninar (GN); Gentle Human Touch (GHT). Grupo de Atividade Física duas vezes por semana (GAF2); grupo de Atividade Física uma vez por semana (GAF1).
Segundo as diretrizes de fisioterapia para Estimulação Sensório-Motora (ESM) de recém-nascidos e lactentes em unidade de terapia intensiva, a estimulação unimodal inclui intervenções de ESM que fornecem apenas um tipo de estimulação sensorial de acordo com a ordem do desenvolvimento fisiológico dos subsistemas sensoriais como o tátil, vestibular, paladar, olfatório, auditivo e visual. Por outro lado, a estimulação multimodal combina dois ou mais
tipos de estímulo sensorial, como estimulação tátil-cinestésica, massagem terapêutica, controle pele a pele e estimulação multissensorial (9).
Jabraeili et al. (2016), realizou um estudo com amostra de 66 recém-nascidos pré- termos divididos aleatoriamente para aplicação da estimulação unimodal auditiva através de canções de ninar de Brahm ou canção de ninar da mãe. A gravação de voz recitava uma
canção folclórica, com frequência de 15 minutos durante três dias consecutivos monitorados por meio da observação da saturação percutânea de oxigênio, baseado na hipótese que a estimulação auditiva poderia melhorar os parâmetros fisiológicos da saturação periférica de oxigênio (SaPO2) de bebês prematuros estáveis na UTIN. Ao final da intervenção foi identificado que o som padronizado pode auxiliar na melhor utilização de SaPO2 em nascidos pré-termos durante o período hospitalar, pois o método é seguro e possui componentes importantes para o desenvolvimento, podendo ser utilizados na rotina da UTIN (10).
Taheri et al., 2016 também avaliaram o efeito da canção de ninar na resposta fisiológica de 26 neonatos internados em UTI, não obstante, gravada na voz masculina. Um monitor foi utilizado para averiguar a frequência cardíaca e a saturação de oxigênio.
Os achados apontaram que a canção de ninar masculina gravada pode reduzir a frequência cardíaca e aumentar a saturação de oxigênio.
A explicação dada é que a função auditiva imatura dos bebês pode ser mais responsiva e atenta aos sons graves em relação aos agudos, demonstrando que a voz masculina de maneira semelhante à materna pode aumentar a estabilidade e indicadores fisiológicos em neonatos (11).
Além dos estímulos auditivos, a estimulação tátil-cinestésica é uma das recomendações para se utilizar na UTIN, com objetivo de ganho de peso, aumento da atividade parassimpática durante o sono, melhorar força muscular e mineralização óssea, otimizar o desempenho do comportamento motor, baixar os níveis de bilirrubina e reduzir o tempo de hospitalização (9).
O estudo de Asadollahi et al. (2016), realizou estimulação tátil-cinestésica em 84
bebês pré-termos alocados em três grupos. No primeiro grupo, as mães realizaram toques em seus bebês pela técnica Gentle Human Touch (GHT). No segundo, com auxílio do óleo de girassol, as mães aplicaram uma massagem field, por fim, o terceiro grupo recebeu apenas cuidados de rotina. Para obter resultados das intervenções uma amostra de urina de 24 horas foi coletada para análise do nível de cortisol, os resultados demonstraram que em comparação ao grupo controle, os grupos GHT e de massagem apresentaram diminuição dos níveis do hormônio do estresse, os autores sugeriram que a massoterapia deve ser considerada na abordagem complementar para bebês prematuros (12).
Outro estudo, de maneira semelhante, investigou sobre a influência do toque em várias partes do corpo de 49 recém-nascidos prematuros do grupo experimental, entretanto, em consonância com a sensação oral e treinamento de força muscular. Os achados apontaram que a sensação oral precoce, o treinamento de força muscular e o toque trouxeram benefícios na redução da incidência de apneia e intolerância alimentar, além de diminuir o tempo para alimentação oral independente, reduz a incidência de infecção, o número de dias de hospitalização, e a restrição do crescimento extrauterino (13).
Em uma intervenção administrada pelos pais durante três semanas para estimulação motora de prematuros, os responsáveis tinham acesso a um "play-book", com informações escritas e visuais de exercícios para melhora do controle postural em prono, supino, decúbito lateral e sentado com apoio. Após três semanas, o Teste de Itens de Triagem de Desempenho Motor Infantil (TIMPSI) demonstrou que o grupo de intervenção obteve escores da avaliação motora maiores do que o grupo controle, porém, após três
meses essa diferença não foi mais significativa (14).
Dusing et al. (2018), realizaram um protocolo de intervenção envolvendo os pais, porém, com o objetivo de avaliar a eficácia inicial do Apoio a Brincadeira, Exploração e Intervenção Desenvolvimento Precoce (SPEEDI) na UTIN. O protocolo se concentrou em algumas tarefas centrais de suporte para o controle da linha média da cabeça e do braço do bebê, e o alcance e exploração de objetos em decúbito dorsal e inclinado. Os resultados sugeriram que os bebês do grupo SPEEDI, tiveram pontuações motoras maiores do que os do grupo de cuidados usuais. Além de apresentar uma frequência maior de comportamento exploratório e na resolução de problemas, estes apresentam, ainda, resultados positivos no desenvolvimento mesmo após intervenção (15).
Em contrapartida, Litmanovitz et al. (2016), investigaram se o exercício assistido realizado duas vezes ao dia teria um efeito maior na força óssea em comparação a uma ou nenhuma intervenção em bebês prematuros de muito baixo peso. A flexão e extensão foram realizadas nas importantes articulações dos recém-nascidos por 10 minutos. A força óssea foi medida na pré e pós intervenção utilizando um ultrassom quantitativo de velocidade do som do osso tibial (SOS, Sunlight Omnisense TM). Para o grupo que realizou o exercício assistido duas vezes por semana, apresentou- se melhor do que uma ou nenhuma intervenção, exibindo efeito importante na força óssea (16).
Além dos exercícios mencionados acima, o estímulo vestibular através do balanceio em rede para várias direções e planos frequentemente são utilizados nas UTINs brasileiras e fazem parte do protocolo multimodal(9). Por outro lado, a estimulação
multissensorial, combinação de estímulos diferentes, possui embasamento nos princípios do cuidado evolutivo, com objetivo de simular o ambiente intrauterino nas primeiras semanas de vida objetivando o desenvolvimento do prematuro (17,18).
Um estudo clínico randomizado, com objetivo de determinar o efeito da estimulação multissensorial no neurodesenvolvimento dos nascidos pré-termos, dividiu aleatoriamente 80 bebês prematuros, 40 em cada grupo. O protocolo contava com estímulos auditivos, através da canção de ninar, tátil, com uma massagem suave, visual, por meio de um cartão de simulação preto branco, e por fim, vestibular com balanço suave horizontal. O desenvolvimento muscular foi avaliado pré e pós intervenção através da escala Ballard, que é uma avaliação neurológica comumente utilizada, incluindo alguns critérios como a postura, ângulo poplíteo e do calcanhar à orelha. Os achados do estudo mostraram que o desenvolvimento neuromuscular melhorou nos recém-nascidos, do grupo intervenção, e propôs que o estímulo multissensorial pode ser integrante no cuidado da fisioterapia nesta população (19).
Conclusão
A condição de prematuridade expõe a população pediátrica a possibilidade de uma série de atrasos sensório-motores importantes que influem no aumento de morbidade e mortalidade. A partir dos dados analisados neste estudo, considerou-se que a estimulação precoce é uma ferramenta indispensável para a prevenção de desordens motoras e fisiológicas que venham a acometer indivíduos prematuros. Os estudos demonstraram melhoras significativas para os desfechos motores, sensoriais, de ganho de peso e hormonais, fatores importantes para a aplicação e sucesso nas práticas terapêuticas.
1. Pinto, F., Fernandes, E., Virella, D.,
Abrantes, A., & Neto, M. T. [Born preterm: a public health issue]. Portuguese Journal of Public Health [Internet]. 2019 [Acesso em 10 Maio de 2021]; 37(1), 38-49. Disponível em:
https://www.karger.com/Article/Pdf/497249.
2. Montero Aguilera, A., Ferrer Montoya, R., Paz Delfin, D., Pérez Dajaruch, M., & Díaz Fonseca, Y. [Riesgos maternos asociados a la prematuridad]. Multimed [Internet]. 2019 [Acesso em 12 Maio de 2021]; 23(5), 1155- 1173. Disponível em:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S1028- 48182019000501155.
3. Vanin, L. K., Zatti, H., Soncini, T., Nunes, R. D., & Siqueira, L. B. S. D. [Maternal and fetal risk factors associated with late preterm infants]. Revista Paulista de Pediatria
[Internet]. 2020 [Acesso em 12 Maio de 2021]; 38. Disponível em:
https://www.scielo.br/j/rpp/a/cDpY6xg3RsHk gj65S7jBxXd/?format=pdf&lang=pt.
4. Rosa, M. I. Z., de Oliveira, R. P., Gerzson, L. R., Sbruzzi, G., & de Almeida, C. S.
[Intervenção motora precoce em bebês prematuros: uma revisão sistemática]. Acta fisiátrica [Internet]. 2019 [Acesso em 12 Junho de 2021]; 26(3), 164-170. Disponível em:https://www.revistas.usp.br/actafisiatrica/a rticle/view/168767/160258.
5. Ferreira, K., Silva, J. P., & Maciel, D. M.
V. L. [Estratégias de intervenção precoce em recém-nascidos prematuros na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal: uma revisão de literatura] Scire Salutis [Internet]. 2018 [Acesso em 14
Maio de 2021]; 8(2), 62-75. Disponível em:
http://www.sustenere.co/index.php/sciresaluti s/article/view/CBPC2236-
9600.2018.002.0007/1279.
6. Pepino, V. C., & Mezzacappa, M. A.
[Aplicação da estimulação tátil-cinestésica em neonatos prematuros: análise sistemática].
Jornal de Pediatria [Internet]. 2019 [Acesso em 16 Maio de 2021]; 91, 213-233.
Disponível em:
https://www.scielo.br/j/jped/a/RckQvk8dh8R CpndRLdsjgrK/?format=pdf&lang=pt.
7. Nascimento, F. T. [Avaliação da dor durante estimulação sensório-motora em RN prematuros]. Fisioterapia Brasil [Internet].
2011 [Acesso em 14 Maio de 2021]; 12(1), 43-46. Disponível em:
https://www.portalatlanticaeditora.com.br/ind ex.php/fisioterapiabrasil/article/view/599.
8. Rosa, N. R. P. S., & Martins, R. M. L.
[Estimulação sensório motora a neonatos pré termo em unidades de cuidados intensivos neonatais: revisão de literatura] (Dissertação).
Instituto Politécnico de Viseu, Escola
Superior de Saúde de Viseu) [Internet]. 2013 [Acesso em 14 Maio de 2021]. Disponível em:
https://repositorio.ipv.pt/bitstream/10400.19/2 065/1/ROSA%2c%20Nisa%20Rubina%20Per eira%20Souto%20-
%20Disserta%c3%a7%c3%a3o%20mestrado.
pdf.
9. Johnston, C., Stopiglia, M. S., Ribeiro, S.
N. S., Baez, C. S. N., & Pereira, S. A.
[Primeira recomendação brasileira de
fisioterapia para estimulação sensório-motora de recém-nascidos e lactentes em unidade de terapia intensiva]. Revista Brasileira de Terapia Intensiva) [Internet]. 2013 [Acesso
Referências
em 17 Maio de 2021]; 33, 12-30. Disponível em:
https://www.scielo.br/j/rbti/a/SRWYZY3Wrv dfxZRzdJt8phK/?format=pdf&lang=pt.
10. Jabraeili, M., Sabet, T.,
MustafaGharebaghi, M., Jafarabadi, M. A., &
Arshadi, M. [The effect of recorded mum's lullaby and Brahm’s lullaby on oxygen saturation in preterm infants: A randomized double-blind clinical trial]. Journal of caring sciences [Internet]. 2016 [Acesso em 18 Maio de 2021]; 5(1), 85.Disponível em:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/P MC4794548/.
11. Taheri, L., Jahromi, M. K., Abbasi, M., &
Hojat, M. [Effect of recorded male lullaby on physiologic response of neonates in NICU].
Applied Nursing Research [Internet]. 2017 [Acesso em 20 Maio de 2021]; 33, 127- 130.Disponível em:
https://www.sciencedirect.com/science/article /pii/S0897189716303044.
12. Asadollahi, M., Jabraeili, M., Mahallei, M., Jafarabadi, M. A., & Ebrahimi, S. [Effects of gentle human touch and field massage on urine cortisol level in premature infants: a randomized, controlled clinical trial]. Journal of caring sciences [Internet]. 201 [Acesso em 20 Maio de 2021]; 5(3), 187..Disponível em:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/P MC5045952/
13. Ni, W. S., Zhang, Y. H., Li, T., Zhao, D.
Y., Tan, J. T., Zhu, T. W., & Xie, L. J. [Early rehabilitation intervention reduces the
incidence of extrauterine growth retardation in preterm infants]. Zhongguo Dang dai er ke za zhi= Chines Journal of Contemporary Pediatrics [Internet]. 2018 [Acesso em 18 Maio de 2021]; 20(2), 97-101. Disponível em:
https://europepmc.org/article/pmc/pmc738923 3
14. Øberg, G. K., Girolami, G. L., Campbell, S. K., Ustad, T., Heuch, I., Jacobsen, B. K., ...
& Jørgensen, L. [Effects of a Parent- Administered Exercise Program in the Neonatal Intensive Care Unit: Dose Does Matter—A Randomized Controlled Trial].
Physical therapy [Internet]. 2020 [Acesso em 22 Maio de 2021]; 100(5), 860-869.
Disponível em:
https://academic.oup.com/ptj/article- abstract/100/5/860/5707308.
15. Dusing, S. C., Tripathi, T., Marcinowski, E. C., Thacker, L. R., Brown, L. F., &
Hendricks-Muñoz, K. D. [Supporting play exploration and early developmental intervention versus usual care to enhance development outcomes during the transition from the neonatal intensive care unit to home:
a pilot randomized controlled trial]. BMC pediatrics [Internet]. 2018 [Acesso em 22 Maio de 2021]; 18(1), 1-12. Disponível em:
https://bmcpediatr.biomedcentral.com/articles /10.1186/s12887-018-1011-4.
16. Litmanovitz, I., Erez, H., Eliakim, A., Bauer-Rusek, S., Arnon, S., Regev, R. H., &
Nemet, D. [The effect of assisted exercise frequency on bone strength in very low birth weight preterm infants: a randomized control trial]. Calcified tissue international pediatrics [Internet]. 2016 [Acesso em 20 Junho de 2021]; 99(3), 237-242. Disponível em:
https://link.springer.com/article/10.1007/s002 23-016-0145-3.
17. Kanagasabai, P. S., Mohan, D., Lewis, L.
E., Kamath, A., & Rao, B. K. [Effect of multisensory stimulation on neuromotor development in preterm infants]. The Indian
Journal of Pediatrics [Internet]. 2013 [Acesso em 20 Junho de 2021]; 80(6), 460-464.
Disponível em:
https://link.springer.com/article/10.1007/s120 98-012-0945-z.
18. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 930, de 10 de maio de 2012. Define as diretrizes e objetivos para a organização da atenção integral e humanizada ao recém- nascido grave ou potencialmente grave e os critérios de classificação e habilitação de leitos de Unidade Neonatal no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). [Internet]
Diário oficial da União 2012; 12 maio[Acesso em 22 Maio de 2021] Disponível em:
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm /2012/prt0930_10_05_2012.html.
19. Zeraati, H., Nasimi, F., Rezaeian, A., Shahinfar, J., & Zade, M. G. [Effect of multi- sensory stimulation on neuromuscular
development of premature infants: a
randomized clinical trial]. Iranian journal of child neurology [Internet]. 2018 [Acesso em 20 Junho de 2021]; 12(3), 32. Disponível em:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/P MC6045934/pdf/ijcn-12-032.pdf.
