Manifestações Orais em Pacientes Portadores da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (Sida/Aids): Uma Revisão Atualizada

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Infectologia

Divulgação

Prof. Dr. Paulo Santos (à esq.), Dra. Laura Nicolielo e Dr. José Tinôco-Araújo.

A

infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) pode levar ao desenvolvimento da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (Sida/Aids), caracte- rizada pelo comprometimento do sistema imunológico e aumento da suscetibilidade a infecções oportunistas.^(1,2) A falência da barreira mucosa imune funcional propicia a ocorrência de infecções secundárias e ocorre pela depleção ou bloqueio funcional dos linfócitos TCD4+ das mucosas, alteração na secreção de citocinas, alteração de fluxo salivar e das concen- trações de IgA, lisozima e lactoferrina.^(3-5)

Lesões orais são comuns em pacientes HIV+. Estima-se que mais de 90% dos pacientes portadores da Sida/Aids apresentam uma ou mais manifestações orais durante o curso da doença,⁽⁶⁾ podendo indicar alteração no estado de saúde geral do paciente.⁽⁷⁾ Em alguns casos, as lesões orais podem ser os primeiros sinais

da infecção, o que pode contribuir para o diag- nóstico do HIV+.

Desde o início da epidemia do HIV, a boca tem tido um importante papel na monitoração da progressão da doença, através do aparecimento de lesões específicas – candidíase oral (CO) e leucoplasia pilosa (LP) – as quais possuem corre- lação com a baixa contagem de linfócitos TCD4+

e alta carga viral no plasma sanguíneo.^(8-10) A importância do cirurgião-dentista no diag- nóstico de manifestações orais de pacientes HIV+ e os protocolos de atendimento destes pacientes são muito discutidos na literatura, mas a repercussão destas informações ainda é deficiente na formação da equipe multidisciplinar de saúde.

Esta revisão de literatura tem como objetivo caracterizar as principais infecções orais que acometem o paciente HIV+, analisando os aspectos inerentes ao diagnóstico, tratamento e a importância que estas lesões têm com relação à progressão da Sida/Aids no paciente soropositivo.

Candidíase oral (Co)

A ocorrência de candidíase oral (CO) varia de 6 a 45%,⁽¹¹⁾ sendo a doença fúngica oral mais comum em pacientes HIV+.⁽¹²⁾ É uma mi- cose superficial produzida por cepas do gênero Candida, sendo a espécie Candida albicans a

Manifestações Orais em Pacientes Portadores da Síndrome da

Imunodeficiência Adquirida

(Sida/Aids): Uma Revisão Atualizada

Dra. Laura Ferreira Pinheiro Nicolielo

¹

• Dr. José Endrigo Tinôco-Araújo

²

• Prof. Dr. Luiz Eduardo Montenegro Chinellato

³

• Prof. Dr. Paulo Sérgio da Silva Santos

⁴

1 - Cirurgiã-Dentista, Mestranda do Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo. CRO 99.251.

2- Cirurgião-Dentista, Mestrando do Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo. CRO 97.028.

3 - Professor Titular do Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo. CRO 16.256.

4 - Professor Doutor do Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo. Coordenador do Depto. de Odontologia da ABRALE. CRO 51.737.

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mais frequentemente associada às lesões, porém já tendo sido relatadas espécies não albicans (C. tropicalis, C. glabrata e C.

krusei) associadas, implicando na escolha do tratamento.^(12-15)

Das micoses que acometem a boca, a candidíase é a de maior valor diagnóstico, podendo ser a primeira manifestação da Sida/Aids, especialmente quando a forma agressiva e/ou crônica da candidíase manifesta-se em indivíduos jovens e/ou sem indícios de um quadro clínico que justifique seu surgimento.⁽¹⁶⁾ O aumento de sua prevalência relaciona-se com a queda na contagem de linfócitos TCD4+, usualmente uma contagem menor que 300/μl, e por isso está hoje incluída na maioria dos sistemas de estadiamento da infecção pelo HIV.⁽¹⁷⁾

Os achados clínicos incluem dor e, ocasionalmente, úlceras ou faringite. As candidíases orofaríngea e laríngea normal- mente ocorrem em conjunto com a can- didíase oral (fig. 1), e os pacientes relatam dor, sensação de queimação, disfagia e odinofagia.^(18,19)

Outros fatores que favorecem seu desenvolvimento são tabagismo, xerostomia e precária higiene oral.⁽¹⁸⁾ Em pacientes HIV+ podem apresentar-se nas formas eritematosa, pseudomembranosa e de queilite angular. Além disso, diferentes

apresentações da lesão podem coexistir num mesmo paciente.⁽²⁰⁾

Desde a introdução dos antirretrovirais, especialmente a terapia antirretroviral altamente ativa (TARAA), a prevalência de candidíase oral em pacientes HIV+

diminuiu drasticamente. Dois mecanismos potenciais contribuem para este achado: a reconstituição imunológica e o efeito anti- fúngico. A TARAA resulta em um aumento nos níveis de linfócitos T CD4+, resgatando o sistema imunológico, e os inibidores de protease presentes no coquetel de drogas poderiam interferir com proteinases aspár- ticas, principais proteases secretadas por C. albicans, impedindo sua proliferação e patogenicidade.⁽²¹⁾

leuCoplasia pilosa (lp)

A leucoplasia pilosa (LP) é uma infec- ção oportunista invariavelmente relacionada ao vírus Epstein-Barr (EBV), da família herpes-vírus.⁽²²⁾ É mais comum em homens do que em mulheres e caracteriza-se por lesões de tamanhos variáveis, que podem aparecer como estrias brancas verticais, ondulações ou como placas planas ou elevadas, não destacáveis, com prolon- gamentos de superfície ou projeções se- melhantes a pelos, daí sua denominação.

Na maioria dos casos, a LP é bilateral e assintomática. É mais comum nas bor- das e/ou face inferior da língua, com uma superfície corrugada. Em pacientes HIV+

pode localizar-se em outras áreas da boca, como mucosa jugal e face superior da língua.^(19,23)

O surgimento desta lesão tem sido relacionado à replicação viral do EBV nos queratinócitos.^(1,23) A presença de gosto me- tálico desagradável na boca, e a sensação de queimação da língua pode estar associada à presença de candidíase oral.^(19,23)

A ocorrência é de 50% em indivíduos não tratados pela TAR, particularmente naqueles em que a contagem de linfóci- tos T CD4+ está menos de 0,3 x 109/L.

A LP tem valor prognóstico claro para o desenvolvimento posterior da Sida/Aids,

Tipo clínico Apresentação e sintomas Localizações comuns Tratamento das formas leves e moderadas*

Tratamento das formas graves*

Eritematosa ou atrófica Manchas vermelhas, podendo se observar pontos brancos ou placas, sensação de queimação

Palato duro e/ou mole e dorso da língua

Aplicação tópica de agentes antifúngicos, como nistatina, miconazol, cetoconazol e clotrimazol

O tratamento da forma grave deve ser feito com anfotericina B tópica e/ou fluconazol sistêmico

Pseudomembranosa Placas brancas ou “amarelo-esbranquiçadas”

que podem ser raspadas, deixando sob si um leito eritematoso possivelmente sangrante e ocasionalmente dolorido

Mucosa jugal, palato, orofaringe e borda da língua

Idem Idem

Queilite angular Eritema ou fissuras, pode levar à formação de ulcerações e sangramento.

Está frequentemente associada às outras formas

Comissura labial Cremes de clotrimazol 1%, miconazol ou cetoconazol a 2%, e pomada de nistatina

Idem

*Devem durar pelo menos duas semanas para reduzir as unidades formadoras de colônias a níveis baixos suficientes para prevenir a recorrência.

Figura 1. Candidíase eritematosa.

Apresenta intensa atrofia papilar central.

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com 10% dos indivíduos apresentando Sida/Aids no momento do diagnóstico e 20% podendo desenvolver nos oito meses seguintes.^(10,24,25)

O diagnóstico diferencial inclui candi- díase, líquen plano, leucoplasia associada ao uso de tabaco, neoplasia intraepitelial induzida por vírus do papiloma humano e carcinoma espinocelular. Na maioria dos casos a LP pode ser diagnosticada clinicamente e não requer biópsia para confir- mação. Não requer tratamento específico e muitas vezes a TAR é eficaz se a lesão estiver associada à infecção pelo HIV.⁽²⁶⁾

As características histológicas reve- lam hiperplasia epitelial típica sugestiva de infecção por EBV. Para o diagnóstico definitivo, é preciso que se demonstre a presença do vírus na lesão, que pode ser determinada através de citologia es- foliativa e microscopia eletrônica, além de hibridização in situ, imuno-histoquímica e técnicas de PCR. Caso isto não seja possível, a ausência de resposta ao tratamento antiviral ou a comprovação de um estado de imunodeficiência proverão maior peso aos dados obtidos no diag- nóstico presuntivo.(12,20,27,28)

A regressão espontânea é comum e frequentemente ocorre quando o estado geral da doença no paciente se encontra em remissão. Afirma-se na literatura que a observação seria a melhor conduta, visto que a remoção cirúrgica e tratamento antiviral não erradicam permanentemente a lesão, que tende a recidivar na maioria dos casos.^(1,19) No entanto, o uso de aciclovir, resina de podofilina, retinoides e remoção cirúrgica também têm sido relatados como tratamentos bem-sucedidos.⁽¹⁴⁾

sarComa de Kaposi (sK)

É uma doença angioproliferativa indicativa de Sida/Aids que pode surgir a partir de uma célula mesenquimal progenitora infectada pelo vírus herpes humano-8 (HHV-8). O HHV-8 induz vias de sinalização intracelulares que modulam a

expressão de genes celulares associados com a regulação do ciclo celular, apoptose, resposta inflamatória e angiogênese. Se estas várias populações reativas de células monoclonais são benignas, sua transfor- mação maligna, sob certas circunstâncias, continua sem esclarecimento.⁽²⁹⁾

Clinicamente, o SK é caracterizado pela presença de lesões mucocutâneas (sarcomas) vermelho-violetas, frequentemente localizadas na pele, mas também em mucosas, sistema linfático e outros órgãos, principalmente pulmões, fígado, intestino e estômago. Sua transmissão ocorre principalmente por via sexual, mas também se dá através do contato com sangue e saliva. Ocorre em 20% dos indiví- duos afetados pela doença, com cerca de 3.970 casos associados com Sida/Aids re- gistrados pela CDC até o final de 1986.⁽⁷⁾ O risco de contrair SK em pacientes com HIV é de 5 a 10 vezes maior em homossexuais masculinos do que em outros grupos com HIV. Antes do advento da TAR, o SK era a doença mais prevalente associada a Sida/

Aids. A redução na incidência de SK tem sido atribuída aos inibidores da protease.

O SK apresenta envolvimento loca- lizado, regional ou generalizado. Sua manifestação oral frequentemente envolve palato, gengiva e língua (fig. 2). A biópsia é necessária para o diagnóstico definitivo, embora um diagnóstico presuntivo seja, às vezes, feito com base na história médica e apresentação clínica. O diagnóstico clínico está associado às características histopatológicas através de três estágios:

macular, placa e nodular.⁽³⁰⁾

O tratamento está relacionado com a distribuição das lesões. Se elas estão limitados à boca, a terapia local ou regional pode ser considerada. Se estas lesões são generalizadas, quimioterapia pode ser usada. O início das lesões na boca pode ser a primeira manifestação clínica da Sida/

Aids, indicando o início imediato de TAR nesses pacientes. No entanto, apesar do efeito terapêutico da TAR no SK, a doença continua a progredir em alguns pacientes e o tratamento específico do tumor com antraciclinas lipossomais (daunorrubicina e doxorrubicina) é necessário. A associação de TAR com paclitaxel (Taxol^®, Bristol- -Myers Squibb Company, Nova York, EUA) é uma terceira opção terapêutica quando a doença progride, apesar do tratamento com TAR, e envolve outros órgãos.⁽³¹⁾ Uma série de drogas com altos efeitos antiangiogênicos que estão emergindo podem ser relevantes a curto prazo, tais como talidomida e metaloproteinases de matriz. Outras drogas em estudo incluem retinoides, cidofovir e IM-862 (dipeptídeo de L-glutamina l-triptofano com atividade angiogênica).⁽³¹⁾ Desde a introdução das terapias acima comentadas, a proporção de pacientes com SK na mucosa oral caiu cerca de um terço para menos de 20% em países desenvolvidos.^(31,32)

papiloma

O vírus do papiloma humano (HPV) causa hiperplasia no tecido epitelial focal e conjuntivo, formando uma verruga oral.

Em pacientes infectados pelo HIV, lesões orais relacionadas com HPV têm aparência papilomatosa, pedunculada ou séssil, e estão localizadas principalmente no palato, mucosa jugal e comissura labial.

A imuno-histoquímica ou a hibridização in situ do DNA são usadas para confirmar a presença e o tipo do HPV nos espécimes histopatológicos. Os genótipos mais comuns encontrados na boca de pacientes com infecção por HIV são 2, 6, 11, 13, 16 e 32. Histologicamente, as lesões podem ser Figura 2. Sarcoma de Kaposi em palato

duro, palato mole e gengivas.

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Infectologia

sésseis ou papilares e recobertas por um epitélio escamoso estratificado acantótico ou mesmo hiperplásico. O epitélio afetado frequentemente mostra vacuolização de várias células epiteliais (coilocitose) e pode, ocasionalmente, exibir uma leve variação no tamanho do núcleo. Alterações mi- croscópicas de aparência displásica foram relatadas em pacientes com HIV/Sida/

Aids, devendo ser feito acompanhamento para que não se desenvolva carcinoma espinocelular.^(30,33)

A remoção cirúrgica, com ou sem irrigação intraoperatória com resina podofilina, é o tratamento de escolha.⁽¹⁴⁾ En- tretanto, as recidivas são comuns. Outras opções de tratamento são: imiquimode, interferon, criocirurgia, ablação com laser e eletrocoagulação.⁽³⁰⁾

Amornthatree et al. relatam que a prevalência da infecção do HPV-16 é au- mentada pela infecção do HIV. A TAR não afeta o vírus, podendo ocorrer verrugas e papilomas durante a TAR.⁽³⁴⁾

linfoma não-HodgKin (lnH)

É o linfoma mais comum associado à infecção pelo HIV e é geralmente visto nos estágios finais, quando a contagem de lin- fócitos T CD4+ é menor que 100/mm³. Na boca tem incidência de 3% em pacientes com Sida/Aids.⁽³⁵⁾ Os linfomas relacionados à Sida/Aids podem ser divididos em três grupos de acordo com sua localização em sistêmicos (80% dos linfomas relacionados a Sida/Aids, primários do sistema nervoso central (ponto extranodal mais afetado) e os raros linfomas de cavidades corporais. ⁽³⁶⁾ O linfoma plasmablástico é um tipo de linfoma de células B e ocorre na cavidade bucal de pacientes HIV positivos, representa 2% dos LNH entre os portadores do HIV.⁽³⁷⁾ A característica clínica tem aparência de massa de crescimento rápido (menos comum que uma úlcera ou placa) mais comum no palato ou gengiva.

O linfoma plasmablástico apresenta as mesmas características de progressão

rápida do linfoma de células B, porém devido a seu grau de diferenciação citológica para uma célula precursora do plasmócito, este linfoma tende a ser classificado como entidade distinta.⁽³⁷⁾ O prognóstico é pobre, com tempo médio de sobrevida de menos de 1 ano, apesar do tratamento com quimioterapia. Pacientes com Sida/Aids têm altos níveis de várias citocinas, inclusive IL-6, que são fatores de crescimento para células B. Além disso, o EBV e outros vírus e micróbios podem iniciar a proliferação de células B policlonais.

A imunodeficiência aumenta o risco de alguns tipos de câncer, especialmente malignos, que estão etiologicamente relacionados com agentes virais.^(13,14) Suspeita-se que o EBV tem importante papel na causa primária do linfoma não- -Hodgkin (LNH) e linfoma Hodgkin em pacientes infectados por HIV, porque a maioria desses tumores contém DNA do EBV e genes virais expressivos.^(13-16) EBV é também considerado um cofator no desenvolvimento de LNH sistêmico durante infecção por HIV. O desenvolvimento de linfomas em indivíduos infectados por HIV é um processo complexo de várias etapas, não exclusivamente determinado pela presença de EBV.(13,14,34,38). O linfoma de Burkitt associado à imunodeficiência representa de 30% a 40% dos LNH em pacientes HIV positivos, podendo ser uma manifestação da Sida/Aids. Manifestações bucais incluem dor de dente atípica e intensa, mobilidade dentária, expansão óssea, massas de tecidos mole ou neuropatia craniofacial inexplicável.⁽³⁷⁾

gengivite linear eritematosa

Esta manifestação se caracteriza por uma faixa extensa de eritema na região marginal das gengivas, muitas vezes apresentando petéquias (fig. 3). É uma alteração oral tipicamente assintomática ou apenas com leve sangramento gengival e dor discreta. Em paciente HIV+ está comumente associada a elevada carga viral e a baixa contagem de linfócitos T CD4+.⁽³⁹⁾

Histologicamente não apresenta resposta inflamatória significativa, sugerindo que as lesões representem uma resposta inflamatória incompleta, principalmente com a presença apenas de eritema. Resultados microbiológicos mostraram semelhança da gengivite com a periodontite convencional, porém é diferente da gengivite convencional.⁽⁴⁰⁾ Segundo Portela et al., esta condição gengival pode estar associada à infecção fúngica por Candida spp.⁽⁴¹⁾

O tratamento é feito com bochechos de solução à base de gluconato de clorexidina 0,12% ou antifúngicos tópicos, os quais muitas vezes reduzem ou eliminam o eritema, além de poderem ser utilizados para prevenir recidivas.⁽⁴²⁾

doença periodontal

Pacientes HIV+ estão sob risco de doenças periodontais caracterizadas por dor, inflamação extensa e rápida destruição de tecido, que podem predispor ao surgimento de lesões necróticas que devastam a gengiva e o tecido ósseo subjacente⁽⁴³⁾ (fig. 4). As doenças periodontais podem

Figura 3. Gengivite linear eritematosa. Figura 4. Periodontite ulcerativa necrosante.

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estar exacerbadas devido ao quadro de imunossupressão,⁽²⁰⁾ visto que o desenvolvimento de necroses depende de interação entre a microbiota oral e o sistema imune do paciente.⁽¹⁰⁾ As necroses periodontais são altamente preditivas do diagnóstico de Sida/Aids, se apresentando como indicador primário de deterioração da imunidade em diversos casos e, também, de progressão rápida da infecção por HIV.⁽⁹⁾

Estudos microbiológicos não encontraram micro-organismos específicos que se relacionam com problemas periodontais em pacientes HIV+, o que suscita o ques- tionamento da influência que a resposta do hospedeiro tem neste colapso do tecido periodontal independente da quantidade de placa bacteriana dentária presente.

A microbiota periodontal encontrada é a mesma, ou muito próxima, daquela presente em indivíduos não infectados que apresentam o quadro clássico de periodontite, exceto pelo número aumentado de Candida spp.^(44-46)

A doença periodontal no paciente ai- dético pode-se manifestar como gengivite ulcerativa necrosante (GUN), principalmente em crianças desnutridas e imunossuprimi- das. Os sintomas clássicos são halitose, sangramento à escovação, necrose das margens gengivais e papilas, conferindo aspecto de ulcerações acinzentadas com os tecidos gengivais adjacentes averme- lhados, edematosos e exsudativos, sem que, no entanto, haja perda de inserção periodontal.^(30,47) A periodontite ulcerativa necrosante (PUN) caracteriza-se por ulce- rações localizadas, eritema, muitas vezes associado à hemorragia espontânea e necrose de tecido gengival, com exposi- ção e destruição do tecido ósseo alveolar subjacente que se estendem além da linha mucogengival, resultando em perda de toda a inserção dentária.(9,10,20,30,43) É uma lesão muito dolorosa e pode afetar negativamente a ingestão de alimentos, resultando em significativa e rápida perda de peso. A pro- gressão apical rápida desta necrose pode expor cristas ósseas e levar à ocorrência

de sequestros ósseos.^(20,43) Dor profunda acompanha o quadro e não responde ao tratamento periodontal convencional e higiene oral rigorosa.^(30,43)

O tratamento da GUN e PUN consiste em bochecho duas vezes ao dia com so- lução de gluconato de clorexidina 0,12%, metronidazol sistêmico, desbridamento periodontal, que é realizado após o início da terapia antibiótica, acompanhamento odontológico frequente e orientações de higiene oral rigorosa.⁽¹⁴⁾

lesões ulCeradas

As manifestações orais da Sida/Aids surgem, muitas vezes, sob a forma de úlceras e, clinicamente, pode haver problemas na identificação de sua etiologia devido às inúmeras possibilidades de causas e agentes etiológicos.^(48-52) Alguns exemplos destas manifestações orais são as neopla- sias com áreas extensas de destruição e necrose, reações locais a terapias medica- mentosas, como durante quimioterapias, e infecções oportunistas provocadas por fungos, bactérias e vírus.⁽⁵²⁾

Com relação às úlceras causadas por vírus, encontram-se entre os possíveis agentes de maior importância o herpesví- rus tipos 1 (HSV-1) e 2 (HSV-2), citomega- lovírus (CMV), vírus varicela-zóster (VZV), e até mesmo associação de mais de um vírus numa única lesão.^(30,33,50) A permanên- cia do quadro por mais de quatro semanas aponta para uma possível infecção oportunista e, no paciente HIV+, pode ocorrer com frequência, duração e agressividade aumentadas.^(1,52) As ulcerações orais geralmente são acompanhadas de febre, mal-estar e linfadenopatia cervical.

As infecções recorrentes pelo HSV em pacientes HIV+ são amplamente dissemi- nadas e podem persistir por meses. Herpes intraorais recorrentes caracterizam-se por aglomerados de pequenas vesículas que se rompem e produzem dolorosas úlceras que se coalescem.^(30,53) As lesões geralmente ocorrem na mucosa ceratinizada, como o

palato duro e a gengiva; no entanto, em pacientes HIV+, as lesões podem aparecer em mucosa não ceratinizada. O herpes labial pode estender-se para a pele da face e exibir um comprometimento lateral extenso. A persistência de locais ativos de infecção pelo HSV por mais de 1 mês, em um paciente infectado pelo HIV, é uma condição aceita para a Sida/Aids. As células epiteliais infectadas exibem acantólise (células de Tzanck), núcleo claro e aumentado, alterações de- nominadas degeneração balonizante.⁽³⁰⁾ A biópsia do tecido e o esfregaço citológico são dois dos procedimentos diagnósticos mais utilizados. Estudos imunocitoquímicos para CMV também devem ser realizados, com o objetivo de afastar a possibilidade de uma coinfecção.

O contato com o VZV pode resultar em catapora como infecção primária e herpes-zóster como infecção reativada. No paciente HIV+, o VZV frequentemente apresenta prematuro envolvimento dos nervos cranianos, levando a um mau prognóstico.

As características clínicas são vesículas ou úlceras unilaterais na mucosa ou pele correspondente à área de inervação dos ramos do nervo trigêmeo.⁽⁴⁰⁾ As lesões são extremamente dolorosas e a lesão pode se estender para o osso adjacente, levando a um quadro de osteonecrose.⁽⁵⁴⁾ Pode haver envolvimento de múltiplas dermatoses e estas lesões podem ficar secundariamente infectadas e associadas a graves nevralgias pós-herpéticas.

As alterações citológicas são idênticas às descritas para o HSV. O vírus causa acantólise, com formação de diversas células de Tzanck livre-flutuantes, as quais exibem marginação nuclear da cromatina e multinucleação ocasional. O diagnóstico pode ser feito com base na história de exposição ao VZV e confirmado através da demonstração de efeitos citopatológicos virais, observados nas células epiteliais colhidas do líquido vesicular.⁽³⁰⁾

A associação do CMV com lesões orais não é frequente, mas está relacionada ao HIV+. As características clínicas são com-

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Infectologia

postas por lesões ulcerativas crônicas com intensidade de dor variada, geralmente únicas e frequentemente associadas à linfadenopatia regional.⁽³⁰⁾ O diagnóstico microscópico revela grandes inclusões in- tranucleares de CMV e menores inclusões citoplasmáticas nas células endoteliais na base das ulcerações.

Estas infecções geralmente se ma- nifestam quando há imunossupressão avançada, com uma contagem de linfóci- tos T CD4+ abaixo de 50 células/mm³. O diagnóstico, que pode ser baseado nas ca- racterísticas clínicas associadas à história médica do paciente, deve ser confirmado por microscopia eletrônica, histoquímica ou exame microbiológico da lesão, além de análise por PCR.^(23,55,56)

Por serem estas lesões de origem viral, o aciclovir é a terapêutica mais frequentemente utilizada. Nos casos mais graves, principalmente nos casos de infecções sistêmicas envolvendo risco de morte, ganciclovir intravenoso é o tratamento de escolha.^(19,23)

As ulcerações aftosas recorrentes aparecem em mucosa não ceratinizada, como mucosa jugal, assoalho de boca, superfície superior da língua e orofaringe. Sua causa é desconhecida. As lesões são caracterizadas por um halo inflamatório e uma pseu- domembrana amarelo-cinzenta cobrindo a lesão. São muito dolorosas, principalmente quando alimentos apimentados, salgados ou ácidos são consumidos. O tratamento envolve corticoide tópico em casos moderados, já em casos graves são utilizados corticoides sistêmicos, como a prednisona. A dor é geralmente tratada com anestésicos tópicos ou sistêmicos.⁽⁵³⁾

A estomatite necrosante é uma ul- ceração que muitas vezes expõe o osso subjacente e leva à destruição tecidual dolorosa. Esta lesão pode ser uma variante da ulceração aftosa maior, mas ocorre em áreas que cobrem o osso e está associada com grave deterioração imunológica.

Estas lesões podem também ocorrer em áreas edêntulas. Como em uma ulceração

aftosa maior, o tratamento de escolha é corticoide sistêmico ou bochecho com corticosteroide tópico.⁽¹⁴⁾

doença das glândulas salivares

A infecção pelo HIV está associada com aumento da glândula parótida e diminuição do fluxo das secreções.

Histologicamente pode haver infiltração linfoepitelial, síndrome da linfocitose de células T CD8+⁽¹¹⁾ e formação de cistos benignos. O aumento envolve tipicamente a extremidade da glândula ou, de modo menos frequente, a glândula submandi- bular, e pode-se apresentar uni ou bilateral com períodos de tamanho aumentado ou diminuído. Esse aumento pode ser confun- dido com um tumor maligno, mas, nesses casos, a aspiração pode dar o diagnóstico.

Inchaço ocasional pode ser solucionado de forma simples através de aspirações repetidas e raramente deve-se remover a glândula. O mecanismo fisiopatológico da doença é desconhecido, embora o citomegalovírus e o EBV tenham sido relacionados.⁽⁵⁷⁾

outras lesões orais

Outras lesões orais associadas à in- fecção por HIV incluem hiperpigmentação melânica, queratose friccional e granuloma piogênico.⁽⁷⁾ A hiperpigmentação melânica ocorre possivelmente devido ao aumento da liberação do hormônio estimulador de α-melanócito, devido a uma desregulada liberação de citocinas relacionada ao HIV e ao uso de medicamentos estimuladores de melanócito, como certos agentes antivirais ou antifúngicos e à doença de Addison.

relação Com antirretrovirais

A terapia antirretroviral (TAR) pode ser dividida em duas fases. A primeira come- çou com a aprovação da zidovudina (AZT)

em 1987 pelo FDA⁽⁵⁸⁾ e muitos pacientes recebiam dois tipos de drogas antirretrovirais (ARV). A segunda fase era uma combinação de duas ou três classes de drogas, incluindo inibidores da protease.

Desde a introdução da TAR, a frequên- cia e as características das lesões orais relacionadas aos pacientes HIV+ sofre- ram mudanças notórias. Muitos estudos realizados em grupos de pacientes HIV+, submetidos e não submetidos à TAR, mostram que as prevalências das lesões como candidíase oral (CO), leucoplasia pilosa (LP) e sarcoma de Kaposi (SK) diminuíram em pacientes tratados com esses medicamentos, enquanto lesões como papiloma e desordens de glândulas salivares têm aumentado em tais indivíduos. Devido a isso, quando CO, LP e SK aparecem em indivíduos que estão fazendo a terapia, pode significar que a terapia utilizada não está mais fazendo efeito ou que o paciente não a está seguindo corretamente.

Atualmente, a TAR inclui mais de 30 tipos diferentes de drogas separadas em seis classes: nucleosídeos inibidores da transcriptase reversa (NRTIs), inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa (NNRTIs), inibidores da protease (PIs), inibidores de fusão, inibidores de entrada, e inibidores da integrase do HIV.⁽⁵⁹⁾ Normal- mente três combinações são comumente usadas: 1 NNRTI + 2 NRTI; 1 ou 2 PIs + 2 NRTIs; e 3 NRTIs.⁽⁶⁰⁾ Eles são adminis- trados simultaneamente para produzir um bloco de sustentação da replicação viral e restaurar a função imune, bem como para minimizar a resistência viral às drogas.⁽⁶¹⁾

O uso de inibidores de protease em combinação com a terapia-alvo da enzima transcriptase reversa está associado com uma diminuição a longo prazo da replicação viral e estabilização ou mesmo um aumento na contagem das células T CD4+.⁽⁶²⁾

Estudos mostram que a TAR a curto prazo melhora a condição das lesões orais, enquanto o uso a longo prazo causa outras adversidades, como redução do fluxo salivar e reação liquenoide oral (RLO). RLO

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induzida por AZT é possivelmente causada pelas células T CD8+ previamente vaci- nadas a partir de antígenos anteriores. As células T CD8+ ficam presas e persistem no local da mucosa, e, mais tarde, tornam- -se causadores da lesão na mucosa após uma reação cruzada com o fármaco.⁽⁵⁸⁾

Outros estudos mostram aumento na prevalência de cáries, mas talvez esteja relacionada ao baixo fluxo salivar.^(63,64) Nit- tayananta et al. encontraram maior risco de desenvolvimento de cárie cervical em pacientes não submetidos à TAR e em pacientes que fazem a TAR a longo prazo, do que naqueles submetidos a TAR a curto prazo. Em contraste com outros estudos que não encontraram relação entre portadores de HIV que fazem TAR com aqueles que não o fazem.

Nittayananta et al. ainda relataram que pacientes HIV+ que fazem TAR possuem baixa ocorrência de cárie dentária do que aqueles pacientes que não utilizam esses medicamentos.⁽⁶⁴⁾ O aumento da cárie dentária relatado em alguns estudos pode estar relacionado também à composição dos medicamentos utilizados na TAR, os quais contêm sacarose.⁽⁶⁵⁾

Outra alteração é o aumento da pre- valência de verrugas orais. Pressupõe-se que este aumento ocorra devido à redução da carga viral ou da contagem de células CD4+, mas não se sabe ao certo qual é o mecanismo relacionado com esta alteração.⁽⁶⁴⁾

Pacientes não submetidos à TAR apresentam maior risco de terem bolsas periodontais maiores ou iguais a 4 mm, comparados àqueles que fazem a TAR, o que pode estar associado ao aumento da carga viral do HIV.⁽⁶⁴⁾

Em pacientes que utilizam zidovudina pode ser observada hiperpigmentação oral. Já o eritema multiforme é um efeito colateral conhecido do uso de NNRTIs.

Xerostomia também é observada em pacientes submetidos à lamivudina, dida- nosina, indinavir e ritonavir. Lipodistrofia, com perda de gordura subcutânea, tem

sido relatada extensivamente em pacientes que fazem uso de estavudina. Outros efeitos orais como parestesias, edema de lábio, queilite e distúrbios do paladar têm sido observados em pacientes utilizando inibidores de protease.⁽¹⁴⁾

Amornthatree et al. encontraram uma diminuição na prevalência do EBV em pacientes que utilizavam TAR.⁽⁶⁶⁾

Considerações finais

Com uma ampla gama de doenças oportunistas que acometem pacientes imunossuprimidos pelo HIV, as lesões orais, que caracterizam-se desde lesões ulceradas a lesões nodulares e papulares envolvendo tecido mole e ósseo, estão entre os primeiros e mais importantes indicadores de infecção pelo HIV.⁽⁶⁷⁾

O processo de debilidade imunológica que se instala nestes pacientes tem um for- te impacto sobre sua qualidade de vida. As associações de lesões orais que, em última instância, comprometem funções básicas como a nutrição, podem ter peso adicional neste quadro já extenuante, dificultando o manejo do paciente HIV+. Algumas destas lesões têm sido consideradas como marcadoras da progressão da Sida/Aids e do processo de deterioração do sistema imune, principalmente a LP e a CO. Essas lesões podem e devem ser precocemente diagnosticadas e tratadas. No entanto, a suspeita de infecção por HIV deve ser manejada com extremo cuidado. Dados como comportamento de risco devem ser colhidos juntamente com a história médica, para que se tenha uma maior objetividade da avaliação.

Para a otimização dos cuidados de saúde geral com o paciente HIV+ é importante para os profissionais da saúde ter conhecimento da existência das mani- festações orais e a atuação interdisciplinar envolvendo a odontologia, preocupando- -se com a detecção precoce e estar atento aos marcadores de progressão da doença. t

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Endereço para correspondência:

Al. Dr. Octavio Pinheiro Brisolla, 9-75, Vila Universitária - CEP 17012-901 - Bauru - SP.