Perfil de Notificação em Perfil de Notificação em

(1)

Hospital Geral Dr. César Cals

Gerência de Risco Sanitário Hospitalar

P fil d N ifi ã P fil d N ifi ã

Perfil de Notificação em Perfil de Notificação em

Eventos Adversos e Eventos Adversos e

Q i Té i

Queixas Técnicas Queixas Técnicas

I Seminário Estadual de Segurança do Paciente

Carolina Martins Bezerra

(2)

O HGCC O HGCC

O HGCC é uma instituição estadual, possui 297 leitos, constitui-se como um hospital geral , p g de assistência terciária, com procedimentos de alta complexidade em clínica e cirurgia e no alta complexidade, em clínica e cirurgia, e no atendimento materno-infantil e como hospital

d i i

de ensino e pesquisa.

(3)

O HGCC

Desde 2005 o HGCC começou a fazer parte do

O HGCC

Desde 2005 o HGCC começou a fazer parte do

projeto Hospitais Sentinela e em 2011 foi

credenciado como um CENTRO DE

COOPERAÇÃO.

(4)

EQUIPE EQUIPE

• Gerente de Risco: Francisca Damasceno Maciel;;

• Farmacovigilância: Daniele Holanda, Carolina Martins e estagiárias de farmácia;

Martins e estagiárias de farmácia;

• Tecnovigilância: Daniele Holanda;

H i ilâ i C li M i

• Hemovigilância: Carolina Martins.

(5)

ESTRATÉGIAS

Banner

Banner Painéis de Acrílico Painéis de Acrílico

(6)

ESTRATÉGIAS

Boletim Semestral

(7)

ESTRATÉGIAS

Certificado

(8)

ESTRATÉGIAS ESTRATÉGIAS

Reuniões científicas periódicas

(9)

OUTRAS ESTRATÉGIAS OUTRAS ESTRATÉGIAS

Fi h d tifi ã

• Fichas de notificação;

• Fluxos e POP’S;;

• Sistematização da Busca Ativa nas prescrições e nas unidades;

e nas unidades;

• Construção de Banco de dados para cada área;

• Participação e apresentação de trabalhos em eventos científicos

eventos científicos.

(10)

FARMACOVIGILÂNCIA

(11)

Ficha de Busca Ativa - RAM

(12)

Ficha de Notificação

(13)

É

QUEIXA TÉCNICA

(14)

QUEIXA TÉCNICA

(15)

QUEIXA TÉCNICA QUEIXA TÉCNICA

Nº de Notificações Nº de notificações a ANVISA

Mês das Notificações

15 13 Maio 20%

Junho 33,4%

Julho 20%

Outubro 13 3%

Outubro 13,3%

Novembro 13,3%

Categoria do profissional Porcentagem (%) Categoria do profissional

notificador

Porcentagem (%)

Enfermeiro 71,4 ,

Médico 28,6

(16)

REAÇÕES ADVERSAS A MEDICAÇÕES

1 1 1 1 1 1 1

ANFOTERICINA KCL GENTAMICINA

REAÇÕES ADVERSAS A MEDICAÇÕES 1 1 1 1 1 1

MORFINA CLEXANE ANFOTERICINA

REAÇÕES ADVERSAS A MEDICAÇÕES

1 3 5

1 1 1

PROFENID VANCOMICINA CLONAZEPAM +PAROXETNA

2 3

1 3

PLASIL CAPTOPRIL PROFENID

1 2 2 2 3 3

BUPIVACAÍNA 0 5%+DIMORF+SUFENTANIL CONTRASTE POLIMIXINA B

1 6 1

0 1 2 3 4 5 6 7

BUPIVACAÍNA 0,5%+DIMORF

BUPIVACAÍNA 0,5%+DIMORF+SUFENTANIL

(17)

REAÇÕES ADVERSAS A MEDICAÇÕES

13 13

43 43

FEMININO MASCULINO

(18)

REAÇÕES ADVERSAS A MEDICAÇÕES

(19)

TECNOVIGILÂNCIA

(20)

Ficha de Notificação

(21)

FLUXOGRAMA

(22)

TECNOVIGILÂNCIA TECNOVIGILÂNCIA

20

25

Produtos Notificados PPrrtrtrt

9 9

15

15 20

2 1

8 1 1

9 9

1 4 4

5

1

10

0

(23)

TECNOVIGILÂNCIA TECNOVIGILÂNCIA

oerR

13 13

63 NOTIFICAÇÃO ESPONTÂNEA BUSCA ATIVA

(24)

TECNOVIGILÂNCIA TECNOVIGILÂNCIA

12 SEM IDENTIFICAÇÃO

2 FARMACÊUTICO

2 MÉDICO

16 TÉCNICO DE ENFERMAGEM

44

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

ENFERMEIRO

(25)

TECNOVIGILÂNCIA TECNOVIGILÂNCIA

1 FARMÁCIA

1 3 3 1

700 400 200 FARMÁCIA

5 10 1

1 100B 500 BANCO DE LEITE 700

2 2

5 5

CCG SP UTI 100B

16 6

4 2

NEO 300 CCG

14 2

16 100A SR 600

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

(26)

TECNOVIGILÂNCIA TECNOVIGILÂNCIA

2 3

2 1 1 1 16

ALERGIA ENCAIXE

16 ENCAIXE

EMBALAGEM

FORA DA ESPECIFICAÇÃO

19 FRÁGIL

GOTEJAMENTO RACHADURA 15

RACHADURA VAZAMENTO QUEBRA 6 8

RASGA COM FACILIDADE

OUTROS

(27)

HEMOVIGILÂNCIA

(28)

FLUXOGRAMA

(29)

FICHA DE BUSCA ATIVA

FICHA PARA BUSCA ATIVA DE REAÇÕES ADVERSAS IMEDIATAS HEMOVIGILÂNCIA FICHA PARA BUSCA ATIVA DE REAÇÕES ADVERSAS IMEDIATAS - HEMOVIGILÂNCIA

Data da visita: ___ /___/___ Data da transfusão: ___ /___/___ Estagiário/Responsável:

Paciente Prontuário Leito Comp Número Data Exame Hto(%) Hb(g/dL) Plaq(/mm³) TAP (s) INR Fb(mg/L) Observações ___/___/___

Anafilaxia Calafrio Dispnéia Dor Febre Hipertensão Hipotensão Hipoxemia Náusea Taquipnéia Urticária

(30)

FICHA DE NOTIFICAÇÃO

(31)

HEMOVIGILÂNCIA HEMOVIGILÂNCIA

Tipos de incidentes transfusionais p Sexo

SOBRECARGA VOLÊMICA 1

EM ESTUDO 4 24

i i

ALÉRGICA 24 49

Feminino Masculino

TRALI 1

RFNH 43

0 20 40 60

(32)

HEMOVIGILÂNCIA HEMOVIGILÂNCIA

Unidade de internação Tipo de hemocomponente envolvido

1 2 NEO

SP

2 1

SR UTI NEO

27

33 1

1

600 700 CCG

CH PFC CP

5 1

33

300 400 600

55

13

CP

6

11 3

100A 100B 200

0 5 10 15 20 25 30 35

(33)