Los sistemas de salud de Cuba y Uruguay
en el contexto de América Latina: una reflexión
Uruguayan and Cuban public health system s
in the Latin Am erican context: a consideration
1 Sección Antropología Biológica, Facultad de Humanidades y Ciencias de la Educación, Universidad de la República, Magallanes 1.577, 11.200 Montevideo, Uruguay. [email protected]
Mónica Sans y Pedro C. Hidalgo 1
Abstract At first, we analyze different socio-econom ic factors involved in the Latin Am eri-can health system s, as the application of the neoliberal econom ic m odel and the globaliza-tion process; these factors m ake health to be seen as a m erchandise. W e discuss to what ex-tent the diverse population groups are affect-ed by the socio-econom ic factors, and how the latter can harm health as a collective good. Al-so, we consider the problems caused by the pri-vatization of health, and what happens when the State looses its role as responsible for social security. In a second part, we analize health indicators in Latin Am erica, and m ake corre-lation studies to determine associations among them. From the results it is possible to conclude that the health indicators are determ ined to a great extent by socio-economic factors, and that the health practice should be focused in pri-m ary health care and in health education. Fi-nally, we particularly consider the cases of Uruguay and Cuba, two exam ples of a good perform ance in health but with great differ-ences in their historical processes and health policies.
Key wo rds Uruguay, Cuba, Latin Am erica, Public health, Health indicators
Introducción
La globalización es un fenómeno complejo que, por sus alcances, es susceptible de diferentes in-terpretacion es y de abordajes que pueden ser in cluso con tradictorios, de acuerdo a las pre-m isas de las que se parta y de los intereses que se defiendan. Las implicaciones económicas, fi-nancieras, políticas e institucionales son aspec-tos subyacentes a la globalización que no son, en gen eral, abordados fuera del ám bito de los especialistas y tecnócratas. El análisis de las di-versas dimensiones de la globalización está fue-ra de nuestros propósitos, pero sí es pertinente considerar las visiones econom icistas sobre el desarrollo presente y futuro de la salud pública en las que se basan los ideólogos de la globali-zación.
Las fuerzas de la economía globalizadora de m ercado son gen eradoras de riqu ezas pero también son generadoras de profundas asimetrías sociales, donde los estratos sociales tien -den cada vez m ás a los extrem os, de los qu e pueden (porque tien en ) y los que n o pueden (porque no tienen).
Los procesos de reforma económica orien -tados al m ercado con el fin de aum en tar la com petitividad y san ear fin an cieram en te el gasto público social han sido parte del paradig-ma imperante en América Latina en las últiparadig-mas décadas. La orientación económ ica neoliberal ha provocado el deterioro de la satisfacción de las necesidades básicas de los sectores más po-bres de la población. El supuesto que el mercdo es el ú n ico m ecan ism o idón eo de asign a-ción y distribua-ción de recursos ha llevado a un debilitam iento estructural, con diferencias de grado en tre u n país y otro, visu alizable en la identificación y confección de estrategias de in-versión en el sector público, en la regulación del sector privado, y en la form ulación y apli-cación de u n a política econ óm ica y adm in is-trativa en la salud y la enseñanza pública.
El objetivo de este artículo es hacer un aná-lisis en el ámbito de la salud pública de Cuba y de Uruguay den tro del con texto de Am érica Latina.
La salud como mercancía
Desde la caída del muro de Berlín se ha ido ge-neralizando la visión de que la liberación de los mercados forma un todo con la democracia; en este marco, los objetivos económicos, políticos
y sociales de un país quedan subordinados a las leyes de la oferta y la dem anda y son indepen -dientes de la acción e intervención del estado. De hecho, el mercado nunca ha sido un princi-pio sustentador de la organización social; se ha con siderado com o sign o de m odern idad a la posición de defen sa extrem a del m ercado, y concomitantemente, a la retracción del estado, sin pen sarse en el precio que el pueblo tien e que pagar (Cardoso, 1995).
La salud es incompatible con un sistema de precios de m ercado, ya que no es posible sustentar un sistema de salud con base en el prin -cipio de que los servicios que un individuo ob-tiene sean correlativos a los servicios que el di-n ero, com o biedi-n capital, proporciodi-n e. No es posible excluir del acceso a la salud a quien es no tienen m edios de subsistencia o no pueden pagar por los servicios asistenciales.
La salud como bien público
La salud como bien público es un bien colecti-vo, un derecho de todos que los protagonistas sociales, econ óm icos y políticos de cada país deben defender y preservar. Es un derecho ina-lienable del pueblo, no negociable y cuyo goce no admite rivalidad.
En una sociedad pluralista y justa, toda per-son a, in depen dien tem en te de su posición so-cial, debe ten er derecho a la m ejor calidad de atención de salud, lo que es posible lograr por la concurrencia de los sectores públicos y pri-vados hacia los intereses de la salud pública co-mo un todo. En la coyuntura económica y po-lítica actual, el estado no puede renunciar a su respon sabilidad en la organ ización social. La sustentabilidad social del desarrollo exige la de-m ocratización del estado y no su desde-m antela-m iento y sustitución por las fuerzas ciegas del mercado (Guimaraes, 1996).
ad-m inistrativo con la consecuente ad-m ercantiliza-ción de la salud.
Al proponerse la privatización de los servi-cios sociales y de la infraestructura productiva del sector de la salud pública, alentada por los altos costos y la crisis fin an ciera, se en tien de que la salud dejará de ser un iversal y gratuita para pasar a atender los intereses de un sector privilegiado de la sociedad. El sector privado es incapaz de proporcionar por si mismo la canti-dad óptima de oportunicanti-dades asistenciales; por el contrario, conduce a la distribución asim é-trica en los servicios, y, en consecuencia, a un aum ento de la pérdida de bienestar en los sec-tores más pobres. El confiar en la capacidad del sector privado para proporcion ar u n sistem a de salu d estable y ren table en situ acion es de inestabilidad económica es una falacia. La prác-tica dem uestra que la regla ha sido brindar un servicio m ín im o con u n m argen de ben eficio máximo, produciendo profundas disparidades en la calidad de vida de los distintos estratos de la población , con especial im pacto en n iñ os y mujeres que viven en situación de pobreza crí-tica, y con aum ento de la m arginalización y el deterioro social.
La salud en el contexto de América Latina
Cuando se mide cuantitativamente el desarrol-lo económico y social de desarrol-los países latinoameri-canos por sus respectivos indicadores económi-cos y de salud, se obtiene una visión de conjun-to que permite apreciar los niveles alcanzados y las tendencias predominantes (ver Tabla 1).
Un an álisis de los coeficien tes de correla-ción en tre algun os de estos in dicadores en la valorización del estado san itario de los países latinoamericanos permite ver la relación entre los factores económicos y sociales. Por ejemplo, se pu ede observar qu e la m ortalidad in fan til está fuertem ente asociada con el nivel de alfa-betización (r = 0.790), el acceso al agua potable (r = 0.763) y la urbanización (r = 0.603), m ás qu e con el n ú m ero de m édicos por habitan te (r = 0.396) o el de cam as hospitalarias (r = 0.517). Con base en estos resultados puede es-tablecerse que los in dicadores de salud están determ inados en gran m edida por los factores socioeconóm icos; esto apoya la conclusión de del Caño (2000) acerca de que el enfoque de la práctica sanitaria debe estar en la atención pri-maria y de la educación en salud, elementos to-mados por la medicina preventiva.
Nadie puede descon ocer el m ejoram ien to experimentado por América Latina en los últi-m os añ os, qu e se tradu ce por ejeúlti-m plo en u n n otorio descen so de la tasa de m ortalidad in -fantil: de acuerdo a datos de la OPS (1998), la dism inución porcentual de la tasa entre 1950-1955 y 1990-1995 fue superior al 80% en Chi-le, Costa Rica y Cuba, entre 60% y 79% en Ar-gen tin a, Brasil, Colom bia, Ecuador, El Salva-dor, Guatemala, Haití, Honduras, México, Ni-caragua, Panam á, Perú, República Dom inica-na, Uruguay y Venezuela, y entre 40 y 49% en Bolivia y Paraguay. Sin embargo, el 75% de los países tiene aún una tasa de mortalidad infan -til su perior a la de 20 por cada 1.000 n acidos vivos.
También, el 75% de los países latinoameri-canos tiene tasas de mortalidad materna superiores a 40 por cien mil. El análisis de coeficien -tes de correlación de éstas con los indicadores m ostrados en la tabla 1 m u estra qu e hay u n a alta correlación con el ín dice de pobreza (r = 0.701) y también con la tasa de mortalidad in -fantil (r = 0.858).
Es de señalar que en algunos países el por-centaje del producto bruto interno (PBI) dedi-cado a la salud n o guarda relación con los re-sultados de sus indicadores de salud, com o es el caso de la Argentina y El Salvador; estos paí-ses son un ejemplo de aquéllos que gastan mu-cho y mal en la salud pública, con la diferencia de que la Argentina tiene una menor pobreza y un mejor nivel per capita.
Situación actual de salud en Cuba y Uruguay
Tabla 1
Indicadores sociales, económicos y de salud de América Latina.
País Población Nivel de PBI per % PBI % agua % de alfa- Esperanza x 106 Urbaniza- cápita en Salud potable betización de vida
cion (dólares) femenina
Argentina 37.0 86 8380 8.1 65 96 78
Bolivia 8.3 51 5.0 61 83 64
Brasil 170.4 75 6.9 69 85 72
Chile 15.2 85 7.5 85 95 80
Colombia 42.1 70 9.3 80 87 75
Costa Rica 4.0 47 6.8 100 95 79
Cuba 11.1 74 6.4 92 97 78
República 8.3 60 6.5 65 82 72
Dominicana
Ecuador 12.6 56 3.6 70 90 74
El Salvador 6.2
Guatemala Haití Honduras México Nicaragua Panamá Paraguay Perú Uruguay Venezuela
País Esperanza Tasa de Tasa de Tasa de Médicos Camas en % población de vida mortalidad mortalidad mortalidad por 1.000 hospitales en pobreza masculina infantil menores materna habitantes por 1.000
de 5 años habitantes
Argentina 70 20,9 24,3 44 24,9 44,8 25
Bolivia 61
Brasil 65
Chile 73
Colombia 67
Costa Rica 73
Cuba 74
República 66
Dominicana
Ecuador 68
Los resultados alcanzados en la actualidad en el sector de la salud por estos dos países latinoamericanos (ver Tabla I), a pesar de sus diferen -cias en cuanto a los procesos históricos, forma de gobierno y organización social, muestran que la satisfacción de necesidades básicas por parte de la atención de la salud pública rinde indicado-res positivos, como puede verse en una mortali-dad infantil m ás baja y una longevimortali-dad m ayor que en la m ayoría de países latinoam ericanos; entre estas necesidades básicas pueden mencio-narse el abastecimiento adecuado de agua pota-ble, el saneamiento básico, la asistencia mater-no infantil, la inm unización contra las princi-pales enfermedades infecciosas y los programas de atención de las enfermedades comunes.
Sin embargo, cuando el análisis de la situa-ción de la salud pública penetra más allá de los in dicadores aparecen otras realidades. En el Uruguay, de acuerdo a datos del Instituto Na-cional de Estadística (1996) en cuanto a la co-bertura de salud de la población, puede obser-varse que el 40% depende del sector público, el 48% perten ece al sector m utual y privado, y aproxim adam ente el 12% carece de cobertura de salud. En las áreas rurales la asisten cia pú -blica cubre el 42% de la población , la privada el 39% y el 19% no tiene cobertura de salud; de este últim o grupo, el 31% son m en ores de 15 años. Busto (1992) señala que la cifra global de la tasa de mortalidad infantil en el año 1992 era de 21 por mil nacidos vivos, pero era de 28 por m il en el sector de aten ción pú blica y solo de 10 por mil en el sector mutual y privado, lo que refleja la situación de deterioro y em pobreci-miento en que vive un sector importante de la población uruguaya.
Un nuevo elemento a considerar en el Uru-guay es que los servicios de salud pública afron-tan actualm en te un aum en to en su dem an da, derivado de la crisis económ ica y el em pobre-cimiento de la población, lo que conduce a un deterioro de la cobertura asistencial que afecta las clases sociales más necesitadas. Aún cuando el Ministerio de Salud Pública ha implementa-do program as nacionales de salud asum ienimplementa-do la coordinación entre el sector público y priva-do, los m ism os adolecen de una efectiva inte-gración de efectores y de redes interactuantes. En la práctica el sistem a de salu d se m u estra fragm en tado y desarticulado, sin un a efectiva integración sectorial, con una priorización de la aten ción in stitucion al de alta tecn ología, y sin lograr desarrollar los servicios de salud de primer nivel de atención.
De acuerdo a datos de la OPS (1999), Uru -guay es el país de Latinoamérica que gasta ma-yor porcentaje del PBI en salud, pero este gasto no se refleja claramente en los estratos que re-curren al sector público. Debem os coin cidir con Portillo (1999) cuando expresa que la ma-yor eficacia en el arte médico se logra con me-didas sim ples y poco costosas; los países que han superado a Uruguay en la mejora de la tasa de mortalidad infantil tienen sistemas de salud nacionales con un fuerte desarrollo de los ser-vicios asistenciales de prim er nivel y donde el estado ha asum ido claram en te el papel de re-gulador.
En Cuba, las mejoras en el cuidado de la sa-lud pública en las últimas tres décadas han sido parte de u n proyecto social qu e im plicó u n a transformación política y económica de toda la estructura del país. El estado ha asumido total-m ente la responsabilidad de la atención de sa-lud y en correspondencia con esto, se asegura su gratuidad y accesibilidad completa a la tota-lidad de sus ciudadanos, independientem ente de su condición social y nivel de ingreso. Como parte de la estrategia de desarrollo de la salud pública cubana se han delineado los principa-les esfuerzos en los programas preventivos que abarcan todas las etapas de la vida y en el forta-lecimiento de la atención primaria. Uno de los logros más importante alcanzados por la salud pú blica ha sido la in tegración de los com po-nentes asistenciales, la form ación del personal médico y paramédico, y la investigación médi-ca dentro del Sistema Nacional de Salud, que es dirigido por el Ministerio de Salud Pública.
Referencias bibliográficas
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