CARACTERIZAÇÃO DAS LESÕES E TRATAMENTOS UTILIZADOS
NA ACNE
DEUSCHLE, Viviane Cecília Kessler Nunes1; HANSEN, Dinara2; GIACOMOLLI, Cristiane Maria Hagemann3; REIS, Gislaine4
Resumo: A acne é uma condição inflamatória crônica do folículo pilossebáceo, de natureza genética e hormonal, podendo ser agravada por alguns fatores como alimentação inadequada, stress e medicamentos. É muito comum em adolescentes e adultos jovens e possui maior tendência a deixar cicatrizes no sexo masculino. O quadro clínico é estabelecido de acordo com o tipo de lesão, classificadas em diversos graus. O objetivo deste estudo é revisar a literatura em relação aos fatores causais e tratamentos tópicos utilizados para a acne com base em periódicos científicos datados de 2006 a 2014. A acne pode ser classificada em inflamatória e não inflamatória e o tratamento deve ser o mais precoce possível, com a finalidade de diminuir a propensão a cicatrizes físicas e distúrbios psicossociais. Os produtos tópicos atuam nas lesões inibindo a secreção do sebo, como queratolíticos e comedolíticos, reduzindo a proliferação bacteriana e inibindo a inflamação. O tratamento tópico tem papel importante em todos os pacientes com acne, e pode ser usado isoladamente nas formas leves e moderadas. Além dos produtos usados no tratamentos, equipamentos que facilitam a extração de comedões, diminuem e tratam as lesões também são de grande importância para a melhora do quadro. Desta forma, conclui-se que há uma grande variedade de tratamentos para a acne e seus fatores causais, proporcionando benefícios de ordem física e mental. O tratamento deve adaptado conforme as características do paciente e o tipo de lesão, com o intuito de prevenir ou reduzir as possíveis cicatrizes deixadas pelas lesões acneicas.
Palavras-Chave: Acne. Terapia. Inflamação.
Abstract: Acne is a chronic inflammatory condition of the pilosebaceous follicle, genetic and hormonal nature and may be aggravated by factors such as poor diet, stress and medications. It is very common in adolescents and young adults and has more prone to scarring in males. The clinical picture is set according to the type of injury, classified in different degrees. The aim of this study is to review the literature regarding the causal factors and topical treatments for acne based on scientific journals dated 2006 to 2014. Acne can be classified into inflammatory and non-inflammatory and treatment should be as early as possible in order to decrease the propensity to physical scarring and psychosocial disorders. The topical product active in the lesions by inhibiting the secretion of sebum, such as keratolytic and comedolytic, reducing bacterial proliferation and inhibiting inflammation. Topical treatment has an important role in all patients with acne and can be used alone in mild to moderate forms. In addition to the products used in the treatments, equipment that facilitate the extraction of comedones, reduce and treat the lesions are also of great importance for the improvement.
1
Docente do Curso de Estética e Cosmética da Universidade de Cruz Alta. E-mail: vdeuschle@unicruz.edu.br
2
Docente do Curso de Estética e Cosmética da Universidade de Cruz Alta. E-mail:dhansen@unicruz.edu.br
3
Thus, it is concluded that there are a variety of treatments for acne and their causal factors, providing benefits to physical and mental order. Treatment should be adjusted according to patient characteristics and type of lesion, in order to prevent or reduce the potential scars left by acne lesions.
Keywords: Acne. Therapy. Inflammation. INTRODUÇÃO
A acne consiste em uma condição inflamatória crônica do folículo pilossebáceo (LIEO, et al, 2014), de natureza genética e hormonal, podendo ser agravada por alguns fatores como alimentação inadequada, stress e medicamentos. Possui quatro fatores etiopatogênicos fundamentais: hiperprodução sebácea, hiperqueratinização folicular, aumento da colonização por Propionibacterium acnes e inflamação dérmica periglandular. Trata-se de uma afecção muito comum entre adolescentes e adultos jovens, sendo mais frequente, na idade adulta entre mulheres, apresentando maior tendência a deixar cicatrizes no sexo masculino (SABATOVICH e KEDE, 2009; RIBEIRO, 2010).
O quadro clínico é estabelecido de acordo com o tipo de lesão, classificadas em diversos graus sendo que algumas pessoas podem desenvolver manifestações mais graves da disfunção, com ocorrência de cicatrizes, manchas e alterações na superfície da pele (SABATOVICH e KEDE, 2009).
A acne pode provocar agravos de natureza física e psicológica principalmente em decorrência das sequelas que permanecem após a regressão dos quadros inflamatórios mais graves, tratados tardiamente. Para o tratamento são disponibilizados atualmente, inúmeros cosméticos ou cosmecêuticos e, dependo do grau da acne, esquemas terapêuticos sistêmicos, com o uso de medicamentos orais específicos são necessários (PASCHOAL, ISMAEL, 2010; SABATOVICH e KEDE, 2009; GOMES e DAMAZIO, 2009).
Neste contexto, o presente trabalho tem por objetivo revisar a literatura sobre os fatores causais e principais tratamentos tópicos utilizados para a acne.
METODOLOGIA
Este estudo resultou de uma revisão descritiva da literatura. Para tanto, desenvolveu-se uma busca bibliográfica em periódicos científicos indexados em badesenvolveu-ses de dados como
SCIELO (Scietific Eletronic Library Online), LILLACS e PUBMED. Recorreu-se a artigos científicos publicados nos últimos dez anos e os descritores utilizados foram: acne, tratamento tópico, cosméticos, fotoproteção.
RESULTADOS E DISCUSSÕES
A acne é uma inflamação crônica do folículo pilossebáceo, de natureza multifatorial, sendo a lesão fundamental denominada comedão, o qual está associado à hiperqueratinização folicular e a presença de anticorpos específicos contra Propionibacterium acnes (bactéria causadora da acne). Essa bactéria coloniza o folículo, alimentando-se do sebo e gerando metabólitos, como os ácidos graxos, que acabam por irritar o folículo, o epitélio e também a derme (LEONARDI, 2008). O quadro sofre ainda, influencia de fatores hormonais, já que o folículo piloso e a pele apresentam receptores para hormônios androgênicos e estrogênicos (LIEO, et al, 2014).
Os andrógenos estimulam a produção do sebo e provocam hipertrofia das glândulas sebáceas e, consequentemente, a acne. Contudo, sabe-se, que a estimulação sebácea já é ativada nos primeiros sete meses de vida, mas as erupções ocorrem nos meninos e meninas no momento da andrarca e puberdade (KURI-HÃNNINEN et al., 2013).
As lesões da acne podem ser não inflamatórias ou inflamatórias. A primeira caracteriza-se pela presença de comedões abertos ou fechados, e na última, podem ocorrer a presença de pápula, papulopústula, nódulo e quisto, podendo levar a formação de cicatrizes. A severidade da doença é classificada principalmente de acordo com a quantidade de lesões inflamatórias, que podem ser leves, moderadas ou severas (ALLGAYER, 2014).
As condições fisiopatológicos mais importantes no desenvolvimento da acne incluem hiperplasia das glândulas sebáceas com seborreia, crescimento e diferenciação folicular alterados, colonização do folículo pelo Propionibacterium acnes, inflamação e resposta imune (SILVA, COSTA e MOREIRA, 2014; LIEO, et al, 2014).
Os fatores relacionados com a cronicidade da acne inclui a hiperprodução de andrógenos, proliferação bacteriana no folículo pilossebáceo, antecedentes familiares e alguns subtipos de acne, como a acne conglobata (ALONSO e FERNÁNDEZ, 2011).
Apesar da maioria dos adolescentes manifestarem a acne, uma porcentagem elevada de adultos também é acometida pela doença, principalmente mulheres. Embora as lesões
apresentem-se geralmente de forma leve, a acne no adulto pode impactar na autoestima e qualidade de vida, levando desta forma, a alterações de comportamento (ALONSO e FERNÁNDEZ, 2011; BORGES, 2010).
A prevalência da doença varia de 35% a 90% entre os adolescentes, sendo 95% nos meninos e 83% nas meninas com 16 anos de idade, podendo persistir em 50% destes indivíduos na vida adulta (MONTAGNER, COSTA, 2010). Aparece com maior frequência no sexo masculino devido ao fator hormonal (influência androgenética). Em relação à dieta, verifica-se que há uma menor incidência de acne nos países orientais, provavelmente pelos hábitos alimentares mais saudáveis, pois nessas sociedades não se encontram produtos processados, laticínios, açúcares, entre outros, sendo a alimentação à base de vegetais frescos, carnes e frutos do mar grelhados (COSTA, LAGE e MOISÉS, 2010).
O tratamento da acne deve ser realizado o mais precoce possível, com o objetivo de diminuir a propensão a cicatrizes físicas e distúrbios psicossociais. O tratamento tópico na acne leve a moderada, geralmente é realizado com antimicrobianos. O tratamento da acne moderada a grave requer não somente o tratamento tópico, mas também inclui a terapia sistêmica e os agentes mais comumente utilizados para essa finalidade são os antibióticos orais a longo prazo e isotretinoina. Contudo, o sucesso da terapia nesses casos é limitada, devido à resistência bacteriana frente aos antibióticos e efeitos colaterais da isotretinoina, fazendo-se necessário, muitas vezes, o uso de tratamentos alternativos (MONTEIRO, 2009; MEI, SHI e PIAO, 2013; RAZA et al., 2013)
Os produtos tópicos atuam nas lesões da seguinte maneira: inibindo a secreção do sebo, como queratolíticos e comedolíticos, reduzindo a proliferação bacteriana e melhorando os quadros inflamatórios (RIBEIRO, 2010; VANZIN e CAMARGO, 2011).
O tratamento tópico tem papel importante em todos os pacientes com acne, e pode ser usado isoladamente nas formas leves e moderadas inclusive no intuito de manter a pele higienizada (BRENNER et al., 2006). Os produtos de limpeza da pele são usados com o intuito de eliminar o excesso de oleosidade da pele, como os sabonetes faciais, emulsões e tônicos de limpeza. Sobre estes, não há boas evidências de que possam estar associados à cura da acne, porém a limpeza de pele com antibacterianos pode beneficiar o quadro mais leve, principalmente com o uso de sabonetes com pH mais baixo. No entanto, a lavagem excessiva da pele não é indicada, pois estimula maior produção de gordura podendo contribuir com a piora o quadro da acne assim como a limpeza de pele com antibacterianos não fornece
nenhum benefício adicional aos pacientes que já utilizam outros tratamentos tópicos, potencialmente irritantes (WILLIAMS, DELLAVALLE, GARNER, 2012).
Os produtos mais frequentemente indicados tanto para a higienização da pele como no tratamento específico da acne são os antibióticos em associação a outros agentes, como o peróxido de benzoíla, retinóides, ácido salicílico, nicotinamida, ácido azelaico e alguns extratos vegetais (BRENNER et al., 2006; MONTEIRO, 2009; VANZIN e CAMARGO, 2011 ).
O peróxido de benzoíla é uma substância amplamente utilizada na acne por apresentar propriedades antibacterianas e queratolíticas, podendo ser usado tanto em lesões inflamatórias quanto não inflamatórias. Observa-se que a resistência bacteriana diminui quando este agente é usado em associação com outros antibióticos. É usado em concentrações que variam de 2,5% a 10% em cremes, loções ou géis e podem causar irritação inicial, porém raramente provocam dermatite de contato alérgica. Seu efeito benéfico bem como os efeitos irritativos decorrente do uso, dependem da dose aplicada (LAYTON, 2008; MONTAGNER e COSTA, 2010; SILVA, COSTA e MOREIRA, 2014 ).
Verifica-se, contudo, que é essencial iniciar a terapia da acne com um agente comedolítico, pois o precursor de todas as lesões é o comedão. A tretinoína é um retinóide com ação comedolítica eficaz no tratamento tópico da acne, já que normaliza a descamação do folículo e facilita a drenagem dos comedões pré-existentes. Possui o inconveniente de produzir efeitos irritativos na pele, o que pode ser minimizado com a utilização de concentrações baixas e também com a realização da aplicação em dias alternados por parte dos pacientes (LIEO, et al, 2014). Além do efeito comedolítico, os retinóides tópicos apresentam também ação anti-inflamatória, bem como facilitam a permeação de outros ativos através da pele. Outro retinóide utilizado para a acne inclui o adapaleno, semelhante a tretinoina, porém com menor capacidade de produzir reações adversas e a isotretinoina, que também apresenta efeitos irritativos na pele (SILVA, COSTA e MOREIRA, 2014 ).
A isotretinoína é um dos fármacos mais usados para o tratamento da acne mesmo que, ao ser administrada por via oral pode ser responsável por uma série de efeitos colaterais, como ressecamento da pele, teratogenicidade e distúrbios psicológicos. Por via tópica, causa irritação, descamação e eritema. Um estudo pré-clínico demonstrou que uma opção menos irritante para a pele é o uso de isotretinoína tópica na forma de nanopartículas lipídicas sólidas (RAZA et al., 2013).
O ácido salicílico também é um agente comedolítico, provocando descamação e reduzindo processos inflamatórios, melhorando o aspecto e textura da pele. Apresenta efeito inferior ao da tretinoína, mas pode ser usado como alternativa em pacientes sensíveis a esse agente (BRENNER et al., 2006; LEONARDI, 2008; RIBEIRO, 2010; VANZIN e CAMARGO, 2011 ).
A nicotinamida possui um potente efeito anti-inflamatório por atenuar os níveis de citocinas inflamatórias. Em um estudo realizado com esse produto, verificou-se que uma formulação cosmética com a combinação nicotinamida-fosfatidilcolina rica em ácido linoléico foi capaz de normalizar o sistema antioxidante e a função de barreira da pele alterados pela acne (MORGANTI et al., 2011).
O ácido azelaico compreende um ácido dicarboxílico com ação comedolítica e antibacteriana, inibindo o crescimento da bactéria causadora da acne. Apresenta atividade antibacteriana contra aeróbicos e anaeróbicos e atividade anti-inflamatória, podendo ser usado a 20% em cremes ou géis (MONTAGNER e COSTA, 2010; LEONARDI, 2008). O ácido azeláico pode ainda ser condensado com duas moléculas de glicina, dando origem a uma substância conhecida como azeloglicina, que apresenta ação anti-inflamatória, queratolítica e bactericida, entretanto é menos irritante que o ácido azeláico (GOMES e DAMAZIO, 2009).
Os antibióticos tópicos atuam na redução da proliferação do Propionibacterium
acnes e na melhora dos processos inflamatórios. Os mais utilizados são a eritromicina e a
clindamicina, porém é comum o aumento da resistência bacteriana com o uso dessas substâncias. Contudo, esse problema pode ser minimizado através da terapia combinada com outros agentes. Associações de peróxido de benzoíla e antibiótico ou retinóides e antibiótico pode reduzir a irritação provocada pelos agentes usados isoladamente e, ainda, sugere que a terapia de antibióticos combinados a outras substâncias diminua o desenvolvimento de resistência bacteriana (BRENNER et al., 2006; MONTAGNER e COSTA, 2010; FIGUEIREDO et al., 2011)
Para a acne não inflamatória, o tratamento é realizado apenas com agentes tópicos, como a tretinoína, isotretinoína, adapaleno, peróxido de benzoíla e ácido azeláico (sozinhos ou associados). Para os quadros de acne inflamatória de leve à moderada, os tratamentos mais utilizados incluem as combinações: peróxido de benzoíla ou tretinoína ou isotretinoína ou adapaleno com antibióticos. Outra opção é o uso isolado de antibióticos tópicos, como produtos contendo 2 ou 4% de eritromicina ou 1% de clindamicina (SAMPAIO e BAGATIN, 2008).
Algumas espécies vegetais também podem ser usadas em tratamentos medicamentos e cosméticos. A eficácia desses produtos está relacionada, não somente com a sua atividade antibacteriana, mas também com a capacidade antioxidante e anti-inflamatória da planta. Entre as espécies estudadas, algumas demonstraram uma maior eficácia em relação a antibióticos e retinóides, como Angelica dahurica, Melaleuca alternifolia, Azadirachta
indica, Rhizoma coptidis e Psidium guajava. Porém, esse estudo revela que há uma grande
variedade de vegetais que podem ser melhor pesquisados em relação aos seus efeitos na acne e que poderiam contribuir para a melhora dessa complexa doença. Verifica-se também, que a combinação entre as espécies poderá apresentar uma maior eficácia no tratamento, podendo ser uma opção à terapia da acne (DODOV e KULEVANOVA, 2009).
O peeling químico também é utilizado no tratamento da acne, sendo uma técnica que utiliza agentes químicos aplicados localmente para estimular a renovação da pele. Podem ser aplicados na face com lesões provocadas por doenças de pele como a acne, ictiose, melasma, verrugas, entre outros (HENRIQUE et al., 2007).
Os peelings químicos, também chamados de esfoliação química, podem ser classificados em superficiais (que atuam somente na epiderme) médios (atingem derme papilar) e os profundos (atingem a derme reticular). Consiste na aplicação de substâncias químicas na pele, produzindo a destruição controlada da epiderme e sua posterior reepitelização (RIBEIRO, 2010; ALLGAYER, 2014)
O peeling superficial pode ser usado em todos os tipos de pele e apresenta menos danos ao paciente (BAUMANN, 2004). Para esse tipo de procedimento utiliza-se a solução de Jessner (associação de resorcina, ácido salicílico, ácido lático e etanol), CO2 sólido
(conhecido por gelo seco), os alfahidróxi-ácidos (AHAs), sendo o mais conhecido o ácido glicólico que apresenta alto poder de penetração na pele devido ao tamanho reduzido das moléculas (ALAM et al, 2010; MONTEIRO, 2012)
Os AHAs podem ser de origem natural ou sintética. Os de ocorrência natural são derivados do leite (ácido lático), frutas cítricas (ácido málico e cítrico), uva (ácido tartárico) e cana-de-açúcar (VELASCO et al, 2004). Estes ácidos provocam o branqueamento das pápulas, pústulas e comedões dentro de 3 a 5 minutos, seguido de epidermólise subcorneal que pode causar o descamamento espontâneo de pústulas com desprendimento dos queratinócitos, revestimento do epitélio folicular e descida do ducto da glândula sebácea devido a mais rápida penetração do ácido pelo estrato córneo sobre a pústula. Estudos
ácido glicólico associado a antibióticos tópicos ou sistêmicos, peroxido de benzoíla ou ácido retinóico (BARKETT, FUNCK, KOESTER, 2006).
Segundo a ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), o pH dos AHAs está diretamente relacionado com a sua efetividade, e os mesmos devem apresentar –se na forma ácida. Portanto, a CATEC (Câmara Técnica de Cosméticos) recomenda, através do seu Parecer Técnico número 7 (de 28de setembro de 2001, atualizada em 16 de fevereiro de 2006), que formulações com valores de pH entre 3,5 e 5,0, serão classificadas como Grau 2. Formulações com valor de pH superior a 5,0 passam a ser classificadas como Grau 1(RIBEIRO, 2010).
A maioria dos tratamentos citados provocam alterações na pele, podendo ocorrer vermelhidão, descamação, ardência e queimação, sensibilidade ao sol, de maneira leve à intensa, o que pode interferir diretamente na adesão do paciente ao tratamento. Desta forma, uso de fotoprotetores também faz parte do tratamento complementar da acne e os apresentados na forma de gel ou loções “oil free”, podem ser mais bem tolerados por peles oleosas e acneicas (MONTEIRO, 2009).
Outras modalidades terapêuticas utilizadas no controle e tratamento da acne pelos profissionais da área da estética são a microdermoabrasão (KHUNGER, 2008), extração de comedões seguida do uso da alta frequência e a laserterapia de baixa potência. Estes recursos têm por finalidade promover o controle dos processos inflamatórios, renovação celular, melhora da hidratação e nutrição da pele, controle bacteriostático e analgesia (MASSIUIA et
al, 2011).
A microdermoabrasão é uma técnica de esfoliação superficial da pele que estimula a reepitelização através do incremento das mitoses celulares da camada basal da epiderme, indicada para quadros de acne de grau I com presença de comedões e também para a redução das cicatrizes de acne (BORGES, 2010).
Com esta técnica é possível esfoliar e ao mesmo tempo remover células mortas e impurezas da pele em decorrência da sucção produzida, o que pode também contribuir para a remoção de comedões e redução da oleosidade da pele. Cabe salientar que há no mercado duas modalidades de microdermoabrasão, a de Cristal e a de Diamante, ambas com o mesmo objetivo de tratamento, modificando apenas a apresentação do equipamento. A microdermoabrasão de diamante utiliza somente pressão negativa e esferas diamantadas que fazem a esfoliação, já a de cristal ejeta cristais de óxido de alumínio na pele e ao mesmo tempo recolhe as impurezas obtidas das camadas córnea, espinhosa, granulosa e malpighiana
dependendo do número de passagens sobre a área tratada e a pressão utilizada (BORGES, 2010; GUERRA, KAMEI, BURKLE, 2013).
A higienização profunda da pele é realizada a partir da extração da acne manual ou por sucção (vacuoterapia), e isso ocorre pelo fato dos comedões abertos e fechados evacuarem todo o seu conteúdo apenas pela pressão exercida com as pontas dos polegares ou sucção do equipamento de vácuo (VIGLIOGLIA, 1991; MAUAD, 2003).
O estudo de Massiuia et al, (2011) que verificou efeito de diferentes técnicas de tratamento para acne, demonstrou melhora de 50% dos comedões abertos e fechados em um grupo de pessoas após a realização da higienização com extração manual. Já a associação entre o uso de máscara contendo ácido e extração manual apresentou 100% de melhora nos comedões fechados e pústulas, e 50% nos comedões abertos e pápulas não inflamatórias (MASSIUIA et al, 2011). Cabe destacar que a extração é importante também, pois atua como medida preventiva contra o aparecimento de pápulas, principalmente quando seguida pela aplicação da alta frequência.
O equipamento de alta frequência é um recurso de corrente alternada, em alta frequência, que emite ondas eletromagnéticas a partir de eletrodos de vidro. Seu principio terapêutico está na formação de ozônio, na superfície da pele (BORGES, 2010) sendo indicado para a acne em decorrência da propriedade bactericida e anti-inflamatória do ozônio, atenuando assim a ação das toxinas bacterianas, impedindo a evolução do quadro acnéico, inclusive no pós-extração da higienização profunda da pele (GONÇALVES; PATRICIO, 2014).
Já a laserterapia de baixa potência é uma modalidade de tratamento não invasiva que vem sendo utilizada na prática clínica para a regeneração tecidual em decorrência dos efeitos terapêuticos produzidos como anti-inflamatório, analgésico e modulador da atividade celular, já comprovados em diversos estudos. Desta forma é indicada no tratamento da acne de graus mais avançados, nos casos de presença de pápulas, pústulas, nódulos e cistos, com presença de sinais inflamatórios. Dentre as formas mais utilizadas estão os lasers que utilizam o Arseneto de Gálio (AsGa) e o Arseneto de Gálio e Alumínio (AsGaAl) (ASSIS, SOARES e VICTOR, 2012).
Cabe destacar que a acne pode também deixar sequelas visíveis na pele como hipercromias pós-inflamatórias e cicatrizes, as quais podem ser prevenidas através de cuidados com a pele acneica como a higienização adequada da pele seguida pelo uso diário do
filtro solar o qual também deve ser utilizado durante qualquer tratamento para a acne (BRESSNER, et al, 2006).
CONCLUSÃO
Ao concluir o presente estudo, observou-se a disponibilidade de uma variedade de substâncias ativas, fármacos e procedimentos estéticos para o tratamento da acne e seus fatores causais, proporcionando melhora do aspecto da pele e também da qualidade de vida dos pacientes. O tratamento deve ser ajustado conforme as características do paciente e da lesão, considerando-se que quanto mais precoce o início do tratamento, maior a possibilidade de redução do numero de cicatrizes.
As substâncias tópicas são de extrema importância para o tratamento da acne, podendo ser utilizadas de forma isolada, nos casos mais leves ou combinadas à outros agentes, nos casos moderados e graves. Alguns destes tratamentos envolvem o uso de retinóides, peróxido de benzoíla, nicotinamida, ácido azelaico, azeloglicina e antibióticos tópicos, bem como os medicamentos usados por via oral.
Entre os tratamentos estéticos destacam-se os peeling químicos, microdermoabrasão, higienização profunda da pele e utilização de equipamentos de eletroterapia como alta frequência e laserterapia de baixa potência, todos envolvidos tanto na prevenção como no tratamento de comedões abertos, pápulas e pústulas.
Por fim, ressalta-se que a adesão a métodos coadjuvantes como cuidados com a higiene da pele, a fotoproteção e medidas comportamentais, contribuem para o sucesso do tratamento.
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