Rev. Bras. Anestesiol. vol.64 número3

RevBrasAnestesiol.2014;64(3):169---172

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

ARTÍCULO

CIENTÍFICO

El

ondansetrón

reduce

el

dolor

de

la

inyección

de

etomidato:

estudio

aleatorizado

controlado

夽

Omid

Azimaraghi

_,

_Yasaman

_Aghajani

_,

_Maziyar

_Molaghadimi

_,

_Maliheh

_Khosravi

_,

Kobra

Eslami

_,

_Fatemeh

_Ghadimi

_y

_Ali

_Movafegh

a_{HospitalDr.AliShariati,TehranUniversityofMedicalSciences,Tehran,Irán}

b_{CentrodeDesarrollodeinvestigaciones,HospitalDr.AliShariati,TehranUniversidaddeCienciasMédicas,Teherán,Irán}

c_{DepartamentodeAnestesiologiayTratamientoIntensivo,HospitalDr.AliShariati,TehranUniversityofMedicalSciences,}

Teherán,Irán

Recibidoel9deabrilde2013;aceptadoel10dejuniode2013 DisponibleenInternetel5demayode2014

PALABRASCLAVE Etomidato;

Ondansetrón; Dolor

Resumen

Introducción: eletomidatocausadolorcuandoesadministradoporvíaintravenosa.Eneste

estudiobuscamosdeterminarsielpretratamientoconondansetrónreduceeldolorcausadopor lainyeccióndeetomidato.

Métodos: fueronincluidosenesteestudioclínicoaleatorizado,dobleciegoycontroladopor placebo, 20pacientesdeambossexos conedadesentre18y 50a˜nos,estadofísico ASAIo II, candidatos avarios procedimientosquirúrgicos electivos, queexigían más de unacceso intravenoso.Alentrarenquirófano,seinsertarondoscánulas decalibre22enlasvenasdel dorsodeambasmanos.Despuésdelainfusiónde100mLdesoluciónsalinanormalenambas líneasdeaccesointravenoso;usandountorniqueteelástico,eldrenajevenosodelasmanos secerróhastalamitaddelbrazo.Lospacientesrecibieron8mg(2mL)deondansetrónenuna delasmanosy2mLdesoluciónsalinaal0,9%enlaotramanoalmismotiempo.Eltorniquete fueretiradodespuésde1miny2mg(1mL)deetomidatoseadministróenlamismaproporción simultáneamenteenlaslíneasintravenosas.Selessolicitóalospacientesquehiciesen una puntuacióndeldolorencadamano,basándoseenunaescalaverbalanalógica(EVA).

Resultados: evaluamosa untotal de 20 pacientes(un55% hombres y un 45%mujeres). La

media de edady del pesode los participantesfue de37,5±13,1 a˜nos y de 67,7±7,3/kg, respectivamente.ElpromediodelapuntuaciónEVAparaeldolorcausadoporlainyecciónde etomidatodespuésdelapreadministracióndeondansetrónivfuede1,5±1,2,siendomenor encomparaciónconlapreadministracióndeplacebo(3,2±2,8;p<0,05).

Conclusión: esteestudiodemuestraqueelpretratamientoconondansetrónivreduce signifi-cativamenteeldolorcausadoporlainyeccióndeetomidato.

©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todoslos derechosreservados.

夽 _{Registrodelestudio:Irct.iridentifier:IRCT201106125140N4.} ∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoselectrónicos:movafegh@tums.ac.ir,ali.movafegh@gmail.com(A.Movafegh).

170 O.Azimaraghietal

Introducción

Sehanutilizado variosagentesparalainducciónde anes-tesiaintravenosa(iv); sinembargo,algunos delosefectos secundariosinducidosporlosdiferentesfármacoslimitansu uso1_.

Eletomidatoesunodelosconocidosagentes anestési-cosivquepuedeseradministradodurantelainducciónde laanestesiageneralo paralasedaciónenprocedimientos decortaduración1_{.Eletomidatoformuladocon}

propilengli-colpuedelesionarelendoteliovascularyproducirdolor2_.El

etomidatoesfamosoporsuestabilidadcardiovascular;sin embargo,eldolordelainyecciónylosvómitosenel posto-peratorioson2efectosadversosdesagradablesatribuibles aestefármaco3_.

La amplia distribución de los receptores de 5-hidroxitriptamina(5-HT3)enelcuerpohumano suministró labaseparalainvestigacióndelondansetrón,comoun anta-gonistadelosreceptoresde5-HT3deserotoninaennuevas aplicaciones,aunquelosresultadosnosiemprehayansido consistentes4,5_.

Elobjetivoprimariodelestudiofuedeterminarelefecto delondansetrón enlaprevencióndeldolorcausadoporla inyeccióndeetomidatodurantelainduccióndelaanestesia.

Métodos

Ética

EsteestudiofueanalizadoyaprobadoporelComitédeÉtica Institucional ypor la Secretaría iraní de Estudios Clínicos (IRCTID:IRCT201106125140N4).

Elprotocolodelestudiofueaprobadoporel Comitéde ÉticaInstitucionaldelaUniversidaddeCienciasMédicasde Teherán. La aprobación ética para este estudio (Comité de Ética n.o _91/

2/201/22501) fue suministrada por el ComitédeÉticade laUniversidad deCienciasMédicasde Teherán(Prof.PresidenteSh.Akhondzade) el15 deenero de2013.Elconsentimientoinformadofuefirmadoportodos losparticipantes.

Poblacióndepacientes

Enesteestudioclínico,dobleciego,aleatorizadoy contro-ladoporplacebo, fueronincluidos 20pacientes deambos sexosconedadesentre18y50a˜nos,estadofísicoIoII,de acuerdoconlaclasificacióndelaSociedadNorteamericana deAnestesiólogos(ASA),candidatosa varios procedimien-tosquirúrgicos electivosque requerían más deun acceso intravenoso.

Los criterios de exclusión fueron pacientes con histo-rialdetromboflebitisoenfermedadvascular,dolorcrónico, diabetes mellitus, historial de tumores o quemaduras en cualesquieradelasmanos,historialdedependenciaquímica ocualquiercontraindicaciónparalainyecciónde ondanse-trónoetomidato.

Enlavisitapreoperatoriaenlanocheanteriorala ciru-gía,todoslospacientesrecibieronexplicacionesdetalladas sobreelusodelaescalavisualanalógica(EVA)paraeldolor

(0=ningúndolor,10=dolormásintensoposible).Nose admi-nistrópremedicación.

Intervención

Al llegar al quirófano, todos los pacientes fueron moni-torizados con electrocardiograma (ECG), presión arterial noinvasivayoximetríade pulso.Todoslosmedicamentos necesariosfueronpreparadosenjeringuillasopacasporun anestesistaquenoconocíalaubicacióndelospacientesni losmedicamentos administrados;asíque,nielanestesista nilospacientesconocíanlostratamientosdelosgrupos.

Doscánulasdecalibre22fueroninsertadasenlavenas del dorso de ambas manos. Se administró solución salina (100mL)durante10min atravésdecadaunadelas cánu-las. Usando un torniquete elástico, el drenaje venoso de ambas manosse cerróhastala mitaddelbrazo. Se admi-nistraron8mgdeondansetrón(2mL)enunadelasmanosy 2mL desolución salinaal 0,9% enla otramanoal mismo tiempo. El torniquete se retiró después de 1min, y 2mg (1mL)deetomidatofueronadministradosenlamisma pro-porción,simultáneamenteenambasmanos.Selessolicitóa lospacientesquehiciesenunapuntuaciónde0a10(0=sin dolory10=dolormásintensoposible)paracadamano.Los efectosadversostambiénfueronregistrados.Laelecciónde la técnica usada para la inducción de la anestesia quedó a cargo delanestesista, enfunción decada individuo. La entubaciónendotraquealfuefacilitadacon0,5mg/kg−1de

atracurio.Despuésdelaintubacióntraqueal,laanestesiase mantuvoconisofluranoyN2O(50%);0,1mg/kg−1de atra-curio y 1␮g/kg−1. El fentanilo se administró cada media

hora.Laventilaciónseajustóparamantenerlanormocapnia (presiónparcialdedióxidodecarbonoespirado4,7-5,3kPa).

Estadística

Seestimóqueunamuestrade20pacientes(40manos)sería suficienteparadetectarunadiferenciade3puntuacionesen eldolorcausadoporlainyeccióndeetomidato,estimando unaDE de3,5;potenciadel95%yunniveldesignificación de0,05.

El análisis estadístico de los resultados se hizo con el programaSPSS,versión17.5paraWindows(SPSSInc.).La intensidaddeldolorseanalizóconeltest-tparamuestras pareadas.Unvalordep<0,05fueconsiderado estadística-mentesignificativo.Lapotenciadelestudiofueconsiderada enun20%.

Resultados

Tres pacientes entraron ensedación profunda después de lainyeccióndeetomidatoynolograronresponderaningún estímulo, incluyendo el verbal.Por tanto, esos 3 pacien-tes fueron reemplazados por nuevos casos. Un total de 20pacientesfueronincluidosenelestudio(el55%hombres yel45%mujeres).Laedadmediadelosparticipantesfuede 37,5±13,1a˜nosylamediadelospesosde67,7±7,3/_kg.

Ondansetrónydolordelainyeccióndeetomidato 171

conla preadministraciónconplacebo (3,2±2,8; p<0,05). Seispacientes desarrollaronurticariadespuésde la admi-nistracióndelondansetrónyantesdelaadministracióndel etomidato.Nofueobservadaningunaamenazaparalavida ocomplicacionesmásrelevantes.

Discusión

Enesteestudio,seevaluóelefectodelondansetrónivsobre eldolorcausadoporlainyeccióndeetomidato.Observamos quelaadministracióndelondansetrónantesdeletomidato reducesignificativamenteeldolorcausadoporlainyección. Elondansetróndemostróestarconectadoalos microrre-ceptoresopioidesensereshumanosyposeerunaactividad agonista6_{.Losreceptoresde5-HT3estáninvolucradosenlas}

vías nociceptivas, desempe˜nan un papel pronociceptivo y median los controles excitatorios descendentes que per-miten a las neuronas medulares codificar totalmente los estímulosperiféricos.Elondansetrón reduceeldolor neu-ropáticobenignocrónico;eseefectopareceserproducido porunaacciónsobrelasneuronasmedularesquecodifican ytransmitenestímulosnociceptivosperiféricos7_.

Los receptoresde5-HT3tambiénsonunadianaparalos anestésicoslocales.Lacapacidaddelondansetrónpara blo-quearloscanalesdesodioyelreceptorde5-HT3noshizo pensarenlaposibilidaddequeelondansetrón posee pro-piedades antinociceptivas, tal vez de modo similar a los anestésicoslocales.Aunquelosanestésicoslocalesposean estructuras hidrofílicas e hidrofóbicas separadas por una conexiónintermediaamidaoéster,estructuraqueel ondan-setrónnotiene8,9_.

Reducireldolorcausadoporlainyeccióndeanestésicos intravenososhasidoobjetodevariosestudios.Muchos fár-macosfueron usados anteriormenteparaatenuar eldolor causadopor lainyeccióndepropofolyrocuronio.La lido-caína o el fentanilo con anestésico local y propiedades sedativassonlosmedicamentosmásusados10---13_.Cuandose

comparó con el tramadol, el ondansetrón fueigualmente eficazenlaprevencióndeldolorcausado porlainyección depropofol,manteniendo las propiedadesanalgésicas del ondansetrón,yfuesuperiordebidoalaprevenciónde náu-seasyvómitosenelperíodopostoperatorio14_{.Losefectosde}

lametoclopramidaydelflurbiprofenaxetil,delgranisetrón ylacetaminaparaatenuareldolorcausadoporlainyección tambiénfueronanteriormentecalculados15---19_.

Lacuantificacióndeldoloresungranretoparalos inves-tigadores.LaEVA esunodelosmétodos másusados para evaluareldolor,peroessubjetivaydifícildecalcular cuan-titativao estadísticamente.Losnivelesdedolorrelatados porindividuos usando laEVA sebasan enlosumbrales de dolordecadapersona,quesondesconocidos,haciendoque losresultadosseancompletamenteinadecuadoscuandose les comparaentre losindividuos. De lamisma formaque existeunadefinicióndiferentededolorendistintasculturas alrededordelmundo, tambiénhayunavariabilidad indivi-dualenlapercepcióndeldolor.Inclusoelumbraldedolor decadaindividuopuedecambiardeacuerdoconelestado emocionalsubyacenteyconlasituaciónambientalenlacual eldolorsecalcule.

Por tanto, cuando el dolor se calcula entre indivi-duos diferentes de regiones diferentes y en condiciones

diferentes,losresultadosnosonconfiablesoconsistentes. Recientementesepropusounsistemade«visióndeldolor» (PainVision)paraevaluarcuantitativamenteel dolor cau-sadoporlaretiradadematerialadhesivo delacuradela herida, que tiene en cuenta el umbral de dolor de cada paciente20_.

Creemosqueenesteestudiosehapresentadounanueva formadeevaluacióndeldolor.Conesemétodo,unadelas manosdecada individuoseusacomogrupocaso ylaotra comogrupocontrolparalapercepcióndeldolor,reduciendo oinclusoeliminandolaintervariabilidadenlapercepcióny losfactores deconfusión. Ennuestro trabajo anterior,en el cual evaluamos el efectode la dexametasonasobre el dolorcausadoporlainyeccióndeclorhidratodediazepam21_,

tambiénusamosesemétodo.

Cabe se˜nalar que, hasta donde sabemos, en todos los estudiosanterioressobreeldolorcausadoporlainyección, el métodode evaluación usadofue diferente al de nues-troestudioyeldolordurantelainyecciónsecalculóentre individuosdiferentes.Esopuedeconllevarresultadosmenos confiables.

Proponemoselmétodousadoenelpresenteestudiocomo unanuevayeficazmaneradeevaluareldolorcausadopor lainyeccióndediversosfármacos.Hoyporhoy,estamos lle-vandoacabounaseriedeensayosclínicos,usandoelmétodo mencionado,evaluandoelefectodelondansetrónyel grani-setrónsobreeldolorcausadoporlainyeccióndeletomidato yelpropofol.

Lacuestiónsobreladosiseficazdeondansetrón necesa-riaparaevitarel dolorcausado porlainyeccióndevarios fármacospermanecesinsolución.Laurticaria,desarrollada en6pacientes,fueelaspectonegativodelaadministración delondansetrón,tal vez relacionadacon losconservantes usados,peroladuraciónfuecortaynoseevidencióninguna complicaciónmásgraveenningunodelosindividuos2_.

Debemosse˜nalartambiénqueelefectoantieméticodel ondansetrónpuedeayudaraatenuarelefecto postoperato-rio(náuseasyvomito)deletomidato.Nosepudomediresa variable,porquetodoslospacientesrecibieronondansetrón ynoteníamosungrupocontrol.

Comocolofón,podemos decirqueel resultado deeste estudiodemostróqueelondansetrónpuedeefectivamente reducireldolorcausadoporlainyeccióndeletomidato.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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