UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE ODONTOLOGIA

Texto

(1)

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

FACULDADE DE ODONTOLOGIA

AVALIAÇÃO DA FIDELIDADE DE DISTÂNCIAS LINEARES

AFERIDAS EM RADIOGRAFIAS PANORÂMICAS

CONVENCIONAIS E RECONSTRUÇÕES PANORÂMICAS

GERADAS POR EXAME DE TOMOGRAFIA

COMPUTADORIZADA DE FEIXE CÔNICO – ESTUDO

EXPERIMENTAL IN VITRO

ROBERTA BASAÑEZ ALELUIA COSTA

(2)

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

FACULDADE DE ODONTOLOGIA

AVALIAÇÃO DA FIDELIDADE DE DISTÂNCIAS LINEARES

AFERIDAS EM RADIOGRAFIAS PANORÂMICAS

CONVENCIONAIS E RECONSTRUÇÕES PANORÂMICAS

GERADAS POR EXAME DE

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE CÔNICO –

ESTUDO EXPERIMENTAL IN VITRO

ALUNA: ROBERTA BASAÑEZ ALELUIA COSTA

ORIENTADORA: PROF

a

. DR

a

. VIVIANE ALMEIDA SARMENTO

Trabalho

de

conclusão

de

curso

apresentado a Faculdade de Odontologia da

Universidade Federal da Bahia como parte

dos requisitos para obtenção do Diploma de

Cirurgiã-Dentista

(3)

DEDICATÓRIA

Aos meus pais, Roberto e Lúcia,

(4)

AGRADECIMENTOS

Primeiramente a Deus, pois sem ele eu não teria chegado até aqui;

A minha família pelo apoio e amor incondicional;

Em especial aos meus pais por todos os ensinamentos, incentivos e força;

A Prof

a

. Dr

a

. Viviane Almeida Sarmento por toda paciência, tempo dedicado e

por transmitir seus conhecimentos;

A Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia que me

proporcionou conviver e aprender com grandes mestres;

(5)
(6)

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO...

1

2 PROPOSIÇÃO ...

2

3 MATERIAIS E MÉTODOS...

2

4 RESULTADOS...

8

5 DISCUSSÃO...

11

6 CONCLUSÕES...

16

REFERÊNCIAS...

ANEXO A – FOLHA DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA...

(7)

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Mandíbula seca durante e após a confecção dos defeitos ósseos 4 Figura 2 Posicionamento da mandíbula seca no aparelho panorâmico

convencional

4

Figura 3 Posicionamento da mandíbula seca no aparelho de TCFC 5 Figura 4 Aferição da altura do defeito da região de ângulo da mandíbula 6 Figura 5 Aferição de distâncias lineares dos defeitos ósseos em

radiografia panorâmica convencional

6

Figura 6 Aferição de distâncias lineares dos defeitos ósseos em reconstrução panorâmica gerada pelo software DentalSlice®

7

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Concordância intra e interexaminador e coeficiente de correlação das medidas realizadas nas radiografias panorâmicas e nos exames de TCFC

8

Tabela 2 Médias dos erros absoluto e relativo das medidas lineares obtidas das radiografias panorâmicas e dos exames de TCFC, tendo-se como padrão-ouro as medidas correspondentes mensuradas nas mandíbulas secas

8

Tabela 3 Frequência absoluta e relativa de super ou subestimação das medidas realizadas nas radiografias panorâmicas ou nas TCFC, em relação à medida do padrão-ouro

9

Tabela 4 Médias dos erros absoluto e relativo das medidas lineares obtidas das radiografias panorâmicas e dos exames de TCFC, tendo-se como padrão-ouro as medidas correspondentes mensuradas nas mandíbulas secas, de acordo com sua localização, direção espacial e lado

9

Tabela 5 Frequência absoluta e relativa de super ou subestimação das medidas realizadas nas radiografias panorâmicas ou nas TCFC, em relação à medida do padrão-ouro, de acordo com a localização do defeito ósseo e direção espacial da medida

10

Tabela 6 Frequência absoluta e relativa de superestimação das medidas realizadas nas radiografias panorâmicas, em relação à medida do padrão-ouro, de acordo com o lado da radiografia

(8)

LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS

CEP Comitê de Ética em Pesquisa

CD-ROM Compact Disc Read-Only Memory - Disco Compacto com Memória Apenas para Leitura

Cm Centímetro(s)

DICOM Digital Imaging Communications in Medicine - Comunicação de Imagens Digitais em Medicina

et al. E outros Fig. Figura

FOB-USP Faculdade de Odontologia de Bauru-Universidade de São Paulo FOUFBA Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia FOV Field of View – Campo de Visão

Ltda Limitada Mm Milímetro(s)

P Probabilidade de erro ou variabilidade amostral Rpm Rotações por minuto

TC Tomografia Computadorizada

TCFC Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico 3D Tridimensional

% Porcentagem

o Grau(s)

® Marca registrada

H1 Largura do defeito ósseo da região para-sinfisiária direita H2 Largura do defeito ósseo da região para-sinfisiária esquerda H3 Largura do defeito ósseo da região do ramo direito

H4 Largura do defeito ósseo da região do ramo esquerdo V1 Altura do defeito ósseo da região para-sinfisiária direita V2 Altura do defeito ósseo da região para-sinfisiária esquerda V3 Altura do defeito ósseo da região do ramo direito

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AVALIAÇÃO DA FIDELIDADE DE DISTÂNCIAS LINEARES AFERIDAS EM RADIOGRAFIAS PANORÂMICAS CONVENCIONAIS E RECONSTRUÇÕES PANORÂMICAS GERADAS POR EXAME DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

DE FEIXE CÔNICO – ESTUDO EXPERIMENTAL IN VITRO

EVALUATION OF LINEAR DISTANCES FIDELITY MEASURED ON CONVENTIONAL PANORAMIC RADIOGRAPHS AND PANORAMIC RECONSTRUCTIONS GENERATED BY CONE BEAM COMPUTED TOMOGRAPHY - EXPERIMENTAL

STUDY IN VITRO

RESUMO

Objetivo: Este estudo teve como objetivo avaliar a fidelidade de radiografias

panorâmicas convencionais e de reformatações panorâmicas de tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC). Materiais e métodos: Para isto, após a confecção de defeitos ósseos padronizados em dez mandíbulas secas, estas foram radiografadas por aparelhos radiográficos panorâmicos convencionais e também submetidas a exame de TCFC. Medidas lineares dos defeitos ósseos foram realizadas nas mandíbulas secas e nas radiografias panorâmicas convencionais com paquímetro digital. O software DentalSlice® foi utilizado para criar as reformatações panorâmicas de TCFC, nas quais as medidas lineares foram realizadas com a régua eletrônica do programa. As medidas foram realizadas duas vezes por dois examinadores, com um intervalo de sete dias entre as avaliações. A variabilidade intra e interexaminadores e as diferenças entre as medidas lineares das mandíbulas secas, consideradas padrão-ouro, em relação às medidas obtidas das radiografias e imagens de TCFC, foram avaliadas pelo teste t de Student para amostras pareadas e coeficiente de correlação de Pearson. Foram ainda calculados o erro absoluto e relativo dessas medidas. O nível de significância adotado foi de 5%. Resultados: Os resultados mostraram que os erros observados nas radiografias panorâmicas foram superiores aos da TCFC, principalmente na região posterior da mandíbula, nas medidas horizontais e do lado esquerdo. Conclusão: Isso demonstra a maior fidelidade das imagens de TCFC na determinação de distâncias lineares.

Unitermos: tomografia computadorizada; radiografia panorâmica; softwares de

(10)

ABSTRACT

Purpose: The aim of this study was to evaluate the fidelity of conventional panoramic

radiographs and panoramic reconstructions of cone beam computerized tomography (CBCT). Methods: For this, after making standardized bone defects in ten dry mandibles, they were x-rayed by conventional panoramic radiographic equipment and also by CBCT. Linear measurements of bone defects were conducted in dry mandibles and conventional panoramic radiographs with a digital caliper. The DentalSlice ® software was used to create the panoramic reconstructions of CBCT, in which the linear measurements were performed with the electronic ruler of the program. The measures were carried out twice by two examiners, with a seven day interval between assessments. Intra and interobservers variability and the differences between linear measurements of dry mandibles, considered the gold standard, and the measures obtained from radiographs and CBCT images were evaluated by Student`s t test for paired samples and Pearson`s correlation coefficient. Absolute and relative errors of these measurements were also calculated. The significance level was set at 5%.

Results: Results showed that errors observed in panoramic radiographs were superior

to the CBCT, particularly in the posterior mandible, horizontal measures and left side.

Conclusion: It demonstrates the highest fidelity of CBCT images in determining linear

distances.

(11)

1

1 INTRODUÇÃO

As radiografias são importantes exames complementares ao diagnóstico, principalmente indicadas para a visualização de estruturas mineralizadas. Na Odontologia a radiografia panorâmica é uma das incidências mais utilizadas por permitir a visualização de ambas as arcadas dentárias e consequentemente de toda a dentição em uma única imagem. Portanto, ela proporciona a relação visual e espacial das estruturas anatômicas, estimativa de volume ósseo vertical, avaliação da presença ou ausência de patologias1, além de ser um exame de obtenção relativamente fácil, com baixo custo e que produz uma baixa dose de radiação ao paciente. Esse exame, porém, tem importantes deficiências, como a ampliação não uniforme2 e distorções de aproximadamente 25%3 que causam alterações nas dimensões das estruturas em imagens radiográficas em comparação com as estruturas reais. Por conseguinte, medições dimensionais feitas em radiografias panorâmicas podem envolver erros metodológicos consideráveis4.

A tomografia computadorizada (TC), que tem se tornado cada vez mais frequente em Odontologia, é um exame imaginológico com muitas vantagens em relação aos exames radiográficos. Na TC, as estruturas anatômicas podem ser visualizadas em diferentes projeções bidimensionais, sem sobreposições anatômicas. Adicionalmente reformações tridimensionais e panorâmicas podem ser obtidas. Essas últimas são particularmente úteis na Odontologia, dada a semelhança com as radiografias panorâmicas, que são familiares aos cirurgiões-dentistas5.

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2

formato diferente, isotrópicos e de menores dimensões e isso produz uma resolução submilimétrica; tempo mais rápido de escaneamento (10-70 segundos), porque a TCFC adquire todas as imagens básicas em uma única rotação; redução da dose de radiação em até 98%; modos de exibição exclusivos para imagem maxilofacial e artefato de imagem reduzido8.

São escassos na literatura, entretanto, estudos que avaliam a acurácia de reformatações panorâmicas e tridimensionais obtidas a partir de exames de TCFC. Os trabalhos existentes ainda mostram resultados conflitantes quanto a qual tipo de equipamento de TCFC seria superior e na sua maioria avaliam subjetivamente a qualidade da imagem. Este estudo tem como objetivo avaliar a fidelidade dimensional de radiografias panorâmicas e de reformatações panorâmicas obtidas por TCFC.

2 PROPOSIÇÃO

OBJETIVO GERAL

Este estudo teve como objetivo avaliar a fidelidade de radiografias panorâmicas convencionais e de reformatações panorâmicas de TCFC.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Avaliar a acurácia e o erro dimensional (absoluto e relativo) de medidas lineares de radiografias panorâmicas convencionais e de reformatações panorâmicas virtuais geradas a partir de exames de TCFC:

◦ verticais e horizontais;

◦ localizadas na região posterior e anterior de mandíbula.

3 MATERIAIS E MÉTODOS

3.1DELINEAMENTODAPESQUISA

Foi realizado um estudo pré-experimental, sob o paradigma quantitativo, do tipo “comparação com grupo estático“9.

(13)

3

3.2ASPECTOSÉTICOS

Esta pesquisa foi submetida à aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia (FOUFBA), sendo considerada aprovada para execução. A pesquisa envolveu mandíbulas humanas secas cedidas pela FOUFBA.

3.3POPULAÇÃOEAMOSTRA

Foram selecionadas dez mandíbulas secas humanas do acervo da FOUFBA. Como critérios de inclusão foram observados a integridade da estrutura anatômica das mesmas e, no caso da presença de dentes, ausência de restaurações ou próteses dentárias metálicas.

3.4COLETAEPROCEDIMENTOSDECOLETADEDADOS 3.4.1 Produção dos Defeitos Ósseos Padronizados

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4

Fig. 1: Mandíbula seca durante e após a confecção dos defeitos ósseos

3.4.2 Obtenção das Radiografias Panorâmicas

As mandíbulas secas foram radiografadas em aparelho panorâmico convencional (Rotograph Plus – Villa Sistemi Medicali, Milano - Itália), no setor de Radiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo - FOB-USP, sendo fixadas aos aparelhos com fita adesiva. Os parâmetros energéticos, assim como os de processamento com soluções químicas foram ajustados e padronizados. As radiografias panorâmicas convencionais foram arquivadas para posterior análise.

Fig. 2: Posicionamento da mandíbula seca no aparelho panorâmico convencional

3.4.3 Obtenção dos Exames de Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico

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5

horizontal, sendo fixadas com isopor e fita adesiva. Foram obtidas imagens com voxel de 0,4 mm e FOV de 8 cm. Esses exames foram salvos em CD-ROM, no formato DICOM.

Fig. 3: Posicionamento da mandíbula seca no aparelho de TCFC

3.4.4 Obtenção das Reformatações Panorâmicas

Os arquivos dos exames, salvos no formato DICOM em mídia eletrônica, foram processados no software DentalSlice®, para obtenção das reconstruções panorâmicas virtuais das mandíbulas.

3.5 ANÁLISE DOS DADOS

3.5.1 Aferição das Distâncias Lineares das Mandíbulas Secas

Medidas lineares dos defeitos ósseos foram realizadas nas mandíbulas secas com um paquímetro digital, por dois examinadores, duas vezes, com um intervalo de sete dias entre as avaliações.

As medidas dos defeitos ósseos corresponderam à altura e largura de cada um dos quatro defeitos por mandíbula, que foram assim nomeados:

Horizontais:

- H1 (largura do defeito ósseo da região para-sinfisiária direita); - H2 (largura do defeito ósseo da região para-sinfisiária esquerda); - H3 (largura do defeito ósseo da região do ramo direito);

(16)

6

- V1 (altura do defeito ósseo da região para-sinfisiária direita); - V2 (altura do defeito ósseo da região para-sinfisiária esquerda); - V3 (altura do defeito ósseo da região do ramo direito);

- V4 (altura do defeito ósseo da região do ramo esquerdo);

Fig. 4: Aferição da altura do defeito da região de ângulo da mandíbula

3.5.2 Aferição da Acurácia das Radiografias Panorâmicas

As radiografias panorâmicas convencionais foram posicionadas em negatoscópio de luz fixa em ambiente escurecido e silencioso e medidas lineares dos defeitos ósseos foram realizadas com um paquímetro digital.

As avaliações foram realizadas por dois avaliadores, duas vezes com um intervalo de pelo menos sete dias entre as avaliações. Os dados foram anotados em planilhas específicas. Para análise estatística, foi subtraído um valor de 20% das medidas aferidas, conforme informação do fabricante do aparelho radiográfico quanto ao grau de ampliação da imagem.

(17)

7

3.5.3 Aferição da Acurácia das Reformatações Panorâmicas

Medidas lineares dos defeitos ósseos foram realizadas nas reformatações panorâmicas virtuais, com a régua eletrônica própria do software. As medidas foram feitas por dois avaliadores, duas vezes, com um intervalo de no mínimo sete dias entre as avaliações. As medidas foram tabuladas em planilhas específicas e posteriormente foram submetidas à análise estatística.

Fig. 6: Aferição de distâncias lineares dos defeitos ósseos em reconstrução panorâmica gerada pelo software DentalSlice®

3.6ANÁLISEESTATÍSTICA

A concordância intra e interexaminadores foi determinada pelo teste t de Student para amostras pareadas e em seguida foi calculado o coeficiente de correlação de Pearson.

As distâncias obtidas das mandíbulas secas foram comparadas àquelas aferidas nas radiografias panorâmicas e nas reformatações panorâmicas de TC pelo teste t de Student para amostras pareadas e foi determinado também o coeficiente de correlação de Pearson. Em seguida, foram calculados o erro médio absoluto e relativo, utilizando-se as fórmulas abaixo, de acordo com os estudos de Choi et al.10 (2002), Silva et al.11 (2008) e Ibrahim et al.12 (2009), considerando-se as medidas das mandíbulas secas como padrão- ouro.

(18)

8

4 RESULTADOS

A tabela abaixo mostra a reprodutibilidade intra e interexaminador, além do coeficiente de correlação entre as medidas.

Tabela 1: Concordância intra e interexaminador e coeficiente de correlação das medidas realizadas nas radiografias panorâmicas e nos exames de TCFC

Concordância

Radiografia panorâmica

TCFC

Valor de p (teste t para amostras pareadas) Coeficiente de correlação de Pearson Valor de p (teste t para amostras pareadas) Coeficiente de correlação de Pearson

Intraexaminador

0,49

0,96

0,08

0,96

Interexaminador

0,04*

0,98

>0,001*

0,96

*Diferença estatística

Em seguida foi avaliada a acurácia das medidas nas radiografias panorâmicas e nas TCFC, tendo-se como padrão-ouro as medidas obtidas das mandíbulas secas. Os resultados são mostrados na Tabela 2.

Tabela 2: Médias dos erros absoluto e relativo das medidas lineares obtidas das radiografias panorâmicas e dos exames de TCFC, tendo-se como padrão-ouro as medidas correspondentes mensuradas nas mandíbulas secas

Valor de p

(teste t para

mostras

pareadas)

Coeficiente

de

correlação

de Pearson

Erro

dimensional

absoluto

(mm)

Erro

dimensional

relativo (%)

Radiografia

panorâmica

<0,001*

0,88

1,02

0,10

a

TCFC

<0,001*

0,95

0,49

0,05

b *Diferença estatística

Na última coluna, números seguidos de letras diferentes indicam diferença significativa (p< 0,001); teste t de Student.

(19)

9

Tabela 3: Frequência absoluta e relativa de super ou subestimação das medidas realizadas nas radiografias panorâmicas ou nas TCFC, em relação à medida do padrão-ouro

Medidas

superestimadas

Medidas

subestimadas

Total

N

%

N

%

N

%

Radiografia

panorâmica

14

17,5

66

82,5

80

100

TCFC

56

70

25

30

80

100

Separando as medidas em da região anterior ou posterior, horizontais ou verticais e do lado direito ou esquerdo obteve-se os resultados exibidos na Tabela 4.

Tabela 4: Médias dos erros absoluto e relativo das medidas lineares obtidas das radiografias panorâmicas e dos exames de TCFC, tendo-se como padrão-ouro as medidas correspondentes mensuradas nas mandíbulas secas, de acordo com sua localização, direção espacial e lado

(20)

10

Em linha, números seguidos de letras iguais indicam não haver diferença significativa (p>0,05); números seguidos de letras diferentes indicam diferença significativa (p<0,001); teste t de Student.

Estimando-se se as medidas foram superestimadas ou subestimadas, em relação ao padrão-ouro, de acordo com a localização do defeito ósseo ou direção espacial da medida, tem-se os resultados mostrados nas Tabelas 5.

Tabela 5: Frequência absoluta e relativa de super ou subestimação das medidas realizadas nas radiografias panorâmicas ou nas TCFC, em relação à medida do padrão-ouro, de acordo com a localização do defeito ósseo e direção espacial da medida

Medidas

superestimadas

Medidas

subestimadas

Total

N

%

N

%

N

%

Radiografia

panorâmica

Região

anterior

13

32,5

27

67,5

40

Região

posterior

1

2,5

39

97,5

40

TCFC

Região

anterior

30

75

10

25

40

Região

posterior

26

65

14

35

40

Radiografia

panorâmica

Horizontal

9

22,5

31

77,5

40

100

Vertical

5

12,5

35

87,5

40

100

TCFC

Horizontal

23

57,5

17

42,5

40

100

Vertical

33

82,5

7

17,5

40

100

(21)

11

Tabela 6: Frequência absoluta e relativa de superestimação das medidas realizadas nas radiografias panorâmicas, em relação à medida do padrão-ouro, de acordo com o lado da radiografia

Medidas

superestimadas

N

%

Radiografia

panorâmica

Lado

direito

12

85,7

Lado

esquerdo

2

14,3

Total

14

100

Foi encontrada uma maior superestimação no lado direito da radiografia panorâmica (85,7%) em relação ao lado esquerdo (14,3%).

5 DISCUSSÃO

Em relação à variabilidade inter e intraexaminadores, tanto para as radiografias panorâmicas quanto para as TCFC, nota-se que apesar de diferença significativa nas medidas interexaminadores, a correlação entre as medidas foi muito forte (Tabela 1), o que indica a reprodutibilidade das medidas.

A experiência em fazer medições pode desempenhar um papel importante na variabilidade inter e intraexaminador. É comumente relatado que a experiência apresenta um efeito positivo nas medições, na precisão e na reprodutibilidade13 e isso ressalta a questão que se o examinador não for uma pessoa experiente e não estiver calibrado para executar a mensuração, a tendência é aumentar o erro dos resultados. Neste estudo, a relativa falta de experiência dos examinadores deve ter determinado as diferenças interexaminadores, e portanto foram utilizados para a análise estatística as mensurações do examinador que apresentou maior correlação intraexaminador. Para minimizar ainda mais as possíveis discrepâncias inerentes a esta tarefa, para análise estatística utilizou-se a médias das duas medidas realizadas pelo examinador selecionado.

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12

menores, para as medidas da TCFC, comparadas às da radiografia panorâmica (Tabela 2).

Existem inúmeros fatores que podem contribuir ao erro nas mensurações realizadas em exames de imagem. A radiografia panorâmica, por exemplo, apresenta uma série de limitações, tais como a geometria de projeção, forma real focal, fatores de ampliação diferencial vertical e horizontal, erro do operador e no posicionamento do paciente que afetam a utilidade das suas imagens para fornecer medições precisas13. Já o exame de TCFC vem se firmando como uma ferramenta confiável para a medição linear de estruturas da região dentomaxilofacial14 por conta da sua capacidade de precisão, acurácia e visualização tridimensional6. Entretanto, fatores como a sua incapacidade de alterar parâmetros de exposição à radiação na maioria das máquinas de TCFC pode comprometer a qualidade da imagem, porque uma menor dose de exposição à radiação representa uma diminuição do contraste, e portanto da qualidade da imagem8.

Os resultados do presente estudo demonstram que o erro médio das radiografias panorâmicas foi de 1 mm, sendo maior que 1 mm em 21 casos (26,25%), maior que 2 mm em seis casos (7,5%), e maior que 3 mm em 2 casos (2,5%). Na TCFC o erro médio absoluto foi de 0,5 mm, sendo maior que 1 mm em sete casos (8,75%), maior que 2 mm em um único caso (1,25%), assim como maior que 3 mm uma única vez (1,25%). A correlação entre as medidas também foi superior nas medidas da TCFC, considerada muito forte, em relação às das radiografias panorâmicas, cuja concordância foi forte.

Pode-se observar também que em apenas 14 casos (17,5%), a medida da radiografia panorâmica foi maior que a medida do padrão-ouro. Nos outros 66 casos (82,5%) as medidas das radiografias foram inferiores às medidas correspondentes do padrão-ouro (Tabela 3).

Para os exames de TCFC, em 56 casos (70%), a medida do exame foi superestimada, em relação a do padrão-ouro, e 24 (30%) foram subestimadas (Tabela 3). Ressalta-se, porém, que as diferenças, para mais ou para menos, ocorreram num patamar pequeno, como já mostrado.

(23)

13

corrigido. Para que as estruturas de uma camada de foco sejam projetadas com a menor distorção possível, atenção especial deve ser dada ao posicionamento da pessoa no aparelho15.

Com relação ao exame de TCFC houve uma predominância de medidas superestimadas, diferentemente do estudo de Kamburoglu et al.14 (2009) e Ludlow et al.13 (2007) em que a TCFC subestimou as distâncias reais. Entretanto, em todos os estudos, as diferenças das medidas ocorreram num patamar pequeno e isso reforça mais uma vez que a TCFC é uma ferramenta confiável para a medição linear de estruturas.

Quanto ao erro médio absoluto, esse estudo encontra-se em concordância com a literatura. A diferença dos valores absolutos entre a TCFC e medidas do padrão-ouro foi a mesma encontrada no estudo de Ludlow et al.13 (2007), que foi de 0,5 mm. No estudo de Bahlis et al.1 (2010) a diferença dos valores absolutos encontrados entre a panorâmica e as medidas do padrão-ouro foram de 0,85 mm, 1,05 mm e 1,93 mm e no presente estudo o valor encontrado foi de 1,02 mm. Todos esses valores foram superiores ao encontrado para a TCFC e esse aspecto mais uma vez corrobora o que há na literatura, de que a acurácia das medidas lineares aferidas em exames de TCFC é maior do que a do exame panorâmico convencional e que este último não é confiável para essa avaliação.

Quanto à localização das medidas, se na região anterior ou posterior da mandíbula, observa-se que nas radiografias panorâmicas o erro foi maior na região posterior (erro relativo médio de 0,12%), em relação ao erro das medidas realizadas na região anterior da mandíbula (0,08%). Nos exames de TCFC os resultados foram opostos, havendo maior erro nas medidas da região anterior da mandíbula (0,07%), em relação às da região posterior (0,04%). Em relação à localização, as medidas tanto na região anterior (67,5%) quanto na região posterior (97,5%), na sua maioria, foram subestimadas nas radiografias panorâmicas. Já quanto a TCFC os resultados encontrados foram opostos. Houve uma predominância de superestimação tanto nas medidas localizadas na região anterior (75%) quanto nas medidas da região posterior (65%). Esses dados são vistos nas Tabelas 4 e 5.

Nas radiografias panorâmicas o erro foi maior na região posterior de mandíbula em relação à região anterior e isso pode ser explicado pela maior ampliação das estruturas situadas nas extremidades do filme, nas radiografias panorâmicas, como o ramo mandibular e côndilos17. Neste estudo, os defeitos ósseos da região posterior das mandíbulas foram criados no ramo mandibular.

(24)

14

realmente crítica, pois diferentemente da região posterior (ramo mandibular) cuja espessura é mais uniforme, na região para-sinfisária pode-se constatar uma grande variação na espessura óssea, sendo sensivelmente mais larga próximo à base mandibular e mais estreita na porção mais superior do processo alveolar. Essa característica pode ter dificultado a seleção da área central da mandíbula para criação da reconstrução panorâmica no software utilizado. No ramo mandibular, a espessura óssea praticamente foi mantida em toda a sua altura, facilitando a seleção do corte panorâmico equidistante às corticais vestibular e lingual. Assim, a imagem dos defeitos ósseos da região anterior da mandíbula nas reconstruções panorâmicas de TC podem não ter representado de forma adequada a estrutura real.

Em relação à direção espacial das medidas, nas radiografias panorâmicas o erro médio das medidas horizontais foi maior (0,14%) que as verticais (0,06%). Já na TCFC, o erro médio relativo foi idêntico tanto para as medidas horizontais quanto verticais (0,05%). Esses dados são exibidos nas Tabela 4.

As distâncias horizontais nas radiografias panorâmicas são particularmente falíveis, diferentemente das distâncias verticais4, porque enquanto o fator de ampliação vertical varia de forma relativamente lenta com a distância a partir do plano focal, o fator de ampliação horizontal varia rapidamente. Isto é, as estruturas além do plano focal não são apenas ampliadas com um fator de ampliação diferente, mas são ampliadas de formas diferentes nos sentidos vertical e horizontal18. Isso explica o fato das radiografias panorâmicas terem apresentado um erro médio relativo maior nas medidas horizontais. Além disso, o processo de formação de imagem, que projeta a estrutura curva dos maxilares em um filme plano, distorce horizontalmente as estruturas observadas na imagem.

No exame de TCFC o erro médio relativo foi idêntico para as medidas horizontais e verticais. Isso é explicado pelo processo matemático de geração dos cortes bidimensionais neste exame, no qual a estrutura anatômica escaneada é decomposta em uma matriz de cubos (voxels). A partir dessa matriz as imagens podem ser usadas para fornecer cortes em três planos ortogonais (axial, sagital e coronal), sendo possível obter reconstruções panorâmicas e cefalométricas a partir da imagem tridimensional inicial7,19 sem distorções, porque as imagens exibidas já são corrigidas para ampliação19.

(25)

15

predominância de superestimação de 57,5% no sentido horizontal e de 82,5% no sentido vertical. Dados exibidos na Tabela 5.

Embora a eficácia da TC nas medições dimensionais seja demonstrada em muitos estudos, segundo Nishikawa et al.18 (2010), a radiografia panorâmica é suficientemente confiável para a avaliação da altura óssea disponível. Neste estudo foi demonstrado que realmente as medidas verticais das radiografias panorâmicas foram semelhantes às das TCFC. Por este motivo, Angelopoulos et al.19 (2008) acredita que as imagens de TCFC não devem necessariamente substituir imagens panorâmicas convencionais. Os exames de TCFC causam maiores exposições à radiação (4 a 20 vezes superior) e, portanto, a decisão de selecionar uma modalidade de imagem para fins de diagnóstico deve ser com base no rendimento esperado de diagnóstico, e de acordo com o princípio ALARA (tão baixo quanto razoavelmente possível)19. Há de se considerar, entretanto, que a radiografia panorâmica ainda traz distorções nas dimensões horizontais e não permite a avaliação da espessura óssea, que em algumas situações é uma informação indispensável ao correto diagnóstico e planejamento terapêutico em Odontologia.

Quando foi avaliado o lado da mandíbula, observou-se que na TCFC houve maior discrepância do lado direito, já na radiografia panorâmica, as medidas do lado esquerdo apresentaram maior erro dimensional (Tabela 4), porém dos erros existentes, foi no lado direito que tais medidas foram mais superestimadas (Tabela 6). A literatura indica que as imagens do lado direito da radiografia panorâmica geralmente têm maior ampliação que as do lado esquerdo20. O resultado encontrado nesse estudo ratifica essa informação, mostrando que no lado direito o número de casos com medidas superestimadas, em relação ao padrão-ouro, foi maior que do lado esquerdo. Entretanto, não foi possível encontrar na literatura consultada observações que esclareçam a razão dessa magnificação assimétrica na radiografia panorâmica.

Alguns estudos argumentam que é possível utilizar a radiografia panorâmica para a mensuração de medidas lineares verticais e horizontais ou oblíquas se for apenas em um lado da mandíbula4. Dimensões de estruturas de imagens radiográficas são semelhantes às dimensões reais das estruturas radiografadas, contanto que as distâncias medidas não atravessem a linha média da mandíbula4.

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para o diagnóstico e planejamento terapêutico em muitas situações da Odontologia. Aos profissionais que a utilizam, cabe a capacitação e entendimento das imagens obtidas, a fim de que suas possibilidades sejam plenamente utilizadas.

6 CONCLUSÕES

A metodologia utilizada no presente estudo permite concluir que:

- O erro dimensional das radiografias panorâmicas foi maior que o da TCFC; - Nas radiografias panorâmicas as maiores discrepâncias aconteceram nas medidas da região posterior da mandíbula, horizontais e do lado esquerdo;

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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ANEXO A – FOLHA DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA

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