Coccídios Intestinais

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Faculdade de Medicina de Jundiaí

Disciplina: Parasitologia

Coccídios Intestinais

• Responsáveis por doenças intestinais significativas em humanos

• Altos índices de morbidade e mortalidade no mundo todo

• 4 bilhões de casos de diarréia no mundo por ano:

4% das mortes

• Dano e comprometimento da função intestinal

Introdução

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• Países em desenvolvimento:

• Deficiências na área de saneamento • Acesso limitado a água potável

• Em crianças: efeitos a longo prazo

• Má nutrição

• Atraso no crescimento e desenvolvimento cognitivo

3

Kristen e Kirkpatrick, 2008; ; Savioli et al., 2006; Turkeltaub et al., 2015



Emergência de parasitoses: fatores significativos

• Desigualdades sociais: infraestrutura de saneamento básico, pobreza; guerras e guerrilhas

• Brasil: apenas 40% do esgoto é tratado; desigualdade entre as regiões • Importância da água como fator estratégico, geopolítico

• Descontinuidade dos programas de Saúde Pública

• Mudanças políticas

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Thompson e Deplazes, 2011

GRUPOS DE RISCO

• Crianças saudáveis (0 - 5 anos):

• Alta prevalência em creches

• Segmentos populacionais específicos

• idosos, diabéticos, desnutridos, pacientes hospitalizados/UTI ou que fazem hemodiálise; expostas ao fator de risco (ex: contato com animais; frequência à creche).

• Indivíduos imunocomprometidos:

• Pacientes com HIV/AIDS; transplantados; com leucemia; em tratamento quimioterápico; corticosteroide

• Importância dos níveis de células CD4 ou linfócitos T auxiliadores da resposta imunológica.

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Thompson e Deplazes, 2011

Por que estudar?

• São particularmente problemáticos em pacientes com HIV, transplantados, idosos, crianças e pacientes que fazem uso de corticosteróides para doenças crônicas

• Não há fármaco eficaz até os dias de hoje

• Infecções relacionadas ao ambiente hospitalar entre pessoal de enfermagem/saúde podem acontecer

• Podem constituir um problema em Unidades de Cuidado Intensivo:

• Necessidade de pronto reconhecimento dos casos de diarreia

• Atenção para os pacientes com incontinência intestinal ou usando fraldas

• Grande resistência dos oocistos aos desinfetantes: álcoois, amônia quaternária, cloro, hipoclorito

6

Bobo e Dubberke, 2010

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• Filo Apicomplexa

•Parasitos intracelulares obrigatórios:

• Complexo apical presente em vários estádios morfológicos dos protozoários (roptrias, micronemas, conóide) = AJUDAM NA INVASÃO DA CÉLULA HOSPEDEIRA

Cyclospora cayetanensis: Taxonomia

• Descrito por Edward Tyzzer: 1907

• Um dos mais importantes agentes causadores de doença diarreica

• Humanos e animais de importância pecuária • 150 espécies de mamíferos

Fontes: Tyzzer, 1907; Cacciò e Putignani, 2014.

Introdução: Cryptosporidium

Introdução: Cryptosporidium

Fonte: Cacciò e Putignani, 2014. 10

Introdução: Cryptosporidium

Importância do estudo:

• Crianças: 30 a 50% das mortes até 5 anos de idade

• Segunda causa de morte por diarreia

em crianças no mundo (atrás apenas

do rotavírus)

• Forma infectante: oocisto (fezes do homem ou animais infectados)

• Formato esférico: 4 -5 µm

• Contém 4 esporozoítos (não há esporocistos)

Características Biológicas: Morfologia

Fonte: Chatterjee et al., 2015; Clode et al., 2015.

Características Biológicas: Ciclo de vida

Fontes: Cacciò e Putignani, 2014; Clode et al, 2015.

• Transmissão:

• Pessoa-à-pessoa (contato direto)

• Crianças e cuidadoras em creches, hospitais

• Animal-humano (transmissão zoonótica)

• Superfícies ou objetos contaminados (contato

indireto)

Características Biológicas: Ciclo de vida

Fontes: Cacciò e Putignani, 2014; Clode et al, 2015.

• Transmissão:

• Hídrica:

drenagem (fezes) para água de

consumo humano ou para recreação; esgotos

de origem humana

• Presença ubíqua em ambientes aquáticos: grande variedade de hospedeiros

• Resistência às condições adversas

• Vetores mecânicos; aerossóis

• Transmissão alimentar:

• Frutas e vegetais consumidos crus ou pouco cozidos

• Manjericão, couve, aipo, coentro, cebolinha, alho-poró, alface, salsa, morangos e amoras • Leite não pasteurizado e sucos de frutas

• Ostras

• Mudança dos hábitos alimentares: consumo de produtos crus = saúde (?) • Contaminação dos alimentos

• Água usada para irrigação

• Manuseio de quem prepara os alimentos

Fonte: Cacciò e Putignani, 2014.

15

Características Biológicas: Ciclo de vida

Fonte: Clode et al, 2015, CDC, 2015.

• Hospedeiro único:

monoxênico

• Fases do ciclo de vida:

• Excistamento: abertura da sutura do oocisto e liberação dos quatro esporozoítos (pH e temperatura)

Oocisto antes do excistamento

Oocisto após excistamento com liberação dos

esporozoítos

Características Biológicas: Ciclo de vida

Fonte: Cacciò e Putignani, 2014; Clode et al, 2015; Yoshida et al., 2011.

• Fases do ciclo de vida:

• Adesão e invasão: organelas próprias envolvidas no processo; esporozoíto não fica em contato direto com a célula hospedeira

Epitélio da mucosa intestinal

Parasito intracelular mas extracitoplasmático

Características Biológicas: Ciclo de vida

Fonte: Cacciò e Putignani, 2014

• Fases do ciclo de vida:

• Reprodução assexuada: megoronia (divisão do núcleo e do citoplasma do trofozoíto que gera os merontes)

• Meronte tipo I: 6 ou 8 núcleos (cada um dá origem a um merozoíto) • Meronte tipo II: 4 núcleos

• Reprodução sexuada: merozoítos originados do meronte tipo II se diferenciam em microgamonte ou macrogamonte

• Macrogamonte é fertilizado pelo microgameta (microgamonte) • Produto da fertilização: zigoto (oocisto)

Características Biológicas: Ciclo de vida

Fonte: Cacciò e Putignani, 2014

• Fases do ciclo de vida:

• Esporogonia: zigoto se diferencia em quatro esporozoítos dentro do oocisto

• Oocistos nas fezes: são infectantes para outros hospedeiros suscetíveis • Oocistos que esporulam no trato respiratório: secreção nasal e escarro

Oocisto

Esporozoíto Núcleo

Características Biológicas: Ciclo de vida

Ingerido (ou inalado) Esporozoíto _Meronte Tipo I Meronte Tipo II Microgamonte Macrogamonte Autoinfecção Hospedeiro Oocistos de parede espessa

(esporulados)

Oocistos de parede fina (esporulados)

Merozoíto

Merozoítos Zigoto

Fonte: Bouzid et al, 2013.

Características Biológicas: Ciclo de vida

Características Biológicas: Ciclo de vida

Fonte: Clode et al., 2015; Koh et al., 2013; Yoshida et al.,2011.

Localização nos hospedeiros:

• Microvilosidades de células epiteliais do trato gastrointestinal

• Outros: parênquima pulmonar, vesícula biliar, dutos pancreáticos, esôfago e faringe

Localização no ambiente:

• Biofilme e ambiente aquático

• Lúmen intestinal (*)

Observação de estágios do desenvolvimento de

Fontes: Putignani e Menichella, 2010. 23 Alimentos Transmissão direta Hospitais Família Creches Contato sexual Esgoto

Contaminação do solo e da água Água superficial e subterrânea

Tratamento de água Água potável

Água recreacional

Fontes: Putignani e Menichella, 2010. 24

Espécies que infectam humanos

Transmissão direta Hospitais Família Creches Contato sexual Alimentos Esgoto Contaminação do solo e da água Água potável Água recreacional

Água superficial e subterrânea

• Variabilidade:

• Falta de acurácia na estimativa do tempo de exposição até o aparecimento dos sintomas

• Diferença do inóculo (número de oocistos ingeridos)

• Baixa dose infectante: C. hominis: 10 oocistos 40% criptosporidiose sintomática*; C. parvum: 30 oocistos.

• Imunidade parcial devido a contato prévio com o parasito

Criptosporidiose: Período de Incubação

Criptosporidiose: infecção sintomática

Fonte: Cacciò e Putignani, 2014.

• Diarreia:

• Aquosa e volumosa (3 a 6 vezes ou mais por dia) • Presença de muco

• Dor abdominal

• Náusea

• Vômito

• Febre baixa

• Anorexia

• Mal-estar

• Fadiga

• Perda de peso

Mas pode durar um mês ou mais

Criptosporidiose: infecção sintomática

Fonte: Cacciò e Putignani, 2014.

• Liberação de oocistos nas fezes:

• 7 dias após o desaparecimentos dos sintomas (variação: 1 a 15 dias) • Excepcionalmente: após 2 meses

Criptosporidiose: Sazonalidade

• Aumento da temperatura e

da precipitação: aumento

da incidência da doença

Fonte: Barry et al., 2013; Cacciò e Putignani, 2014; CDC MMWR 2015.

28

29

• Principais aspectos:

• Atrofia das vilosidades; achatamento das criptas e hiperplasia

• Apoptose do enterócito, rompimento do citoesqueleto e proteínas das junções epiteliais

• Hiperemia gástrica, edema e “erosão”

• Aumento crônico das células inflamatórias - eosinófilos e células plasmáticas • Aumento da permeabilidade e inflamação da lâmina própria, levando a

diarreia secretória via neuropeptideos e citocinas (em crianças: lactoferrina nas fezes)

• Perda da área absortiva e diminuição do transporte de nutrientes

Criptosporidiose: Diagnóstico em amostras fecais

30 Centrífugo-Concentração em Formalina – Éter ou Acetato de Etila:

1.Reação de Imunofluorescência Direta com Ac monoclonais

2.Coloração de Auramina 3.Coloração Acid-Fast

Criptosporidiose: Diagnóstico em amostras fecais

• Apenas para alívio dos sintomas

• Fármacos sem eficácia comprovada

• Variedade de espécies / genótipos

• Nitazoxanida:

• Redução da duração da diarreia • Erradicação do parasito (?)

Criptosporidiose: Tratamento

• Nível individual:

• Evitar o consumo de água não filtrada, não ingerir alimentos crus (hortaliças, moluscos bivalves); evitar contato com animais que apresentem diarreia.

• Nível coletivo:

• Medidas de proteção da água e alimentos; tratamento de esgotos.

• Ambientes especiais:

• Enfermarias, hospitais, creches/berçários:

• Cuidados com higiene do indivíduo, vestuário; utensílios; alojamento de pacientes sintomáticos  medidas de higiene devem ser rigorosas

Criptosporidiose: Profilaxia

Cyclospora cayetanensis /



1977-78: Primeiros casos



1994:

Descrito como nova espécie



Várias denominações até identificação da natureza coccídica do

protozoário: esporulação dos oocistos

Introdução: Cyclospora cayetanensis

• Filo Apicomplexa; subclasse: Coccidiasina, Ordem Eucoccidiida, sub-ordem Eimeriorina Famílias de Interesse: 1. Eimeriidae: - Cyclospora cayetanensis 2. Sarcocystidae: - Cystoisospora belli - Toxoplasma gondii - Sarcocystis spp. 36

• Paciente HIV+:

significante perda de peso

• Caso assintomático, embora HIV+ e leucemia

• Indivíduo com diarreia:

turista

• Detecção no escarro

• Contato com esgoto; quadro pulmonar e diarreia

• Surto de veiculação hídrica:

•

37

• Oocistos não-esporulados (8-10 m) nas fezes dos hospedeiros humanos

(dificuldade para o diagnóstico)

• a fresco: “mórula” (parasitologia clínica) • nº de esporozoítos/esporocistos: “2x2” • infectantes: após ~15 dias (esporulação)

• Autofluorescência natural 38 Necessidade da capacitação dos Laboratórios de Análises Clínicas

Cyclospora cayetanensis: Morfologia

Parede do oocisto:

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Cyclospora cayetanensis: Ciclo de vida

CDC, 2016

Oocisto não esporulado Oocisto esporulado

• Diferencial: oocistos (esféricos) eliminados em estado não-esporulado

• Vias de transmissão - rota fecal-oral:

• Pessoa-a-pessoa: baixa probabilidade.

• Ingestão de alimentos contaminados: maior expressividade;

• Importância da água de irrigação; esgoto. • Contato com solo contaminado

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Cyclospora cayetanensis: Ciclo de vida

Tempo de permanência no ambiente:

fator fundamental

• Maior expressão em Saúde Pública ao redor do mundo:

•

• Nova causa de diarreia prolongada em crianças em países em

desenvolvimento

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Cyclospora cayetanensis e ciclosporíase

• Período de incubação: 7 dias (2 - 11 dias)

• Quadro clínico

• Diarreia aquosa prolongada (19-57 dias); alternando período de constipação

• HIV+: 199 dias

• Imunocompetentes: 57,2 dias

• 6 (4 a 10) emissões de fezes aquosas/dia;

• Cólica abdominal, anorexia, mialgia, vômitos, febre e fadiga • Perda de peso:

• paciente imunocompetentes – 3,5Kg / imunocomprometidos (AIDS) – 7,2 Kg

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•

Acentuada sazonalidade:

período variável em distintas localizações

geográficas:

• Primavera e início do verão

• Dispersão dos oocistos pelas monções (Sudeste Asiático)

•

Ausência de reservatórios animais

•

Única espécie afetando ser humano: Cyclospora cayetanensis

•

Diarreia dos turistas

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Cyclospora cayetanensis: Aspectos relevantes

• Limitações do exame microscópico, a fresco (mórula, refringência):

• Mandatório: esporulação (dicromato de potássio 2,5%) - observação de caracteres morfológicos • Escassez das formas - necessidade de métodos de enriquecimento:

• Coloração de Safranina Modificada: menor variabilidade tintorial (procedimento de escolha) • Autofluorescência (340-380 nm): critério de diferenciação entre Cryptosporidium e Cyclospora • Falta de capacidade diagnóstica

• Não inclusão na rotina parasitológica quando avaliando gastroenterite, mesmo em surtos

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• Infecção responde ao tratamento - TMP-SMX

(trimetoprima-sulfametoxazol):

•

• Imunodeficientes: cotrimoxazol 4x/dia; 10 dias.

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• Condições adequadas de saneamento básico

• Consumo de água e alimentos

• Hábitos adequados de higiene

• Controle de alimentos que são importados / exportados

• Boas práticas na agricultura

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Cystoisospora belli/

• Classificação: Filo Apicomplexa / Família Sarcocystidae

• Oocistos eliminados em estado imaturo

(= não esporulado) nas

fezes dos hospedeiros infectados

• Após 1-2 dias, são infectantes ( <16h a 30-35ºC)

• Tamanho dos oocistos: 20-33µm x 10-19µm.

• Cistoisosporose:

em vários países

• Condições sanitárias e higiênicas: precárias

Cystoisospora belli: Taxonomia e Morfologia

• Aspectos dos oocistos:

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Não-esporulados (fezes)

Esporulados: dois esporocistos (quatro esporozoítos cada)

(após 16-24 horas)

50

Oocisto esporulado de Isospora similisi

Corpo de Stieda

Oocisto de Cystoisospora belli

• Oocistos com:

• esporocistos com corpo de Stieda:____gênero Isospora • ciclos monoxênicos/ intestinal; de aves

• esporocistos sem corpo de Stieda:____gênero Cystoisospora

• ciclos heteroxênicos facultativos com estágios latentes no hospedeiro;

• mamíferos (unizoítas – estádio latente)

• espécies parasitas do ser humano, primatas não-humanos, cães, gatos e animais domésticos (diarreia do animal jovem)

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•

Ciclo Monoxênico:

• a partir da ingestão de oocistos esporulados

• Merogonia: reprodução Assexuada / gametogonia: reprodução

sexuada

•

Cistos unizóicos ou monozóicos:

• cistos latentes em tecidos extra-intestinais

• linfonodos mesentéricos, traqueobronquiais; fígado e baço em pacientes portadores de AIDS/HIV.

52

53

Importância: recidivas vários anos depois

Cystoisospora belli: cistos unizóicos

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Mecanismos de transmissão: via fecal-oral

• Possibilidades:

• Água

• Alimentos contaminados.

Localização do parasito: íleo.

• Sinais clínicos:

• 1 semana após ingestão dos oocistos esporulados.

• Diarreia aquosa prolongada (meses/anos):

• Caso de paciente imunocompetente:

• Sintomas durante 26 anos e, durante 10 anos, eliminação de oocistos nas fezes

• Diarreia profusa, aquosa, esteatorréia, cefaléia, dor abdominal, fraqueza, perda de peso, desidratação e vômitos:

• 6 a 10 evacuações/dia (frequentemente requer a hospitalização do individuo)

• Eosinofilia alta

• Cristais de Charcot Leyden (desintegração dos produtos dos eosinófilos e dos basófilos)

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• Exame de fezes devem ser repetidos: oocistos são liberados em pequenos números

• Coloração acid-fast ou Autofluorescência

• Não existe método molecular aprovado para o diagnóstico

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Cystoisospora belli: Diagnóstico

Oocistos de Cystoisospora belli corados com coloração acid-fast (C) e safranina (F)

•

TMP-SMX

• Bactrim, Septra, Cotrim

•

Imunossuprimidos

• Doses maiores

•

Aos alérgicos ao TMP-SMX:

• Pirimetamina

•

Controle e Profilaxia

• Mesmo que Cryptosporidium e Cyclospora

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58 Cryptosporidium 4-5 µm • 4 esporozoitos • não há esporocistos Cyclospora • 8-10 µm • 2 esporocistos • 2 esporozoitos, cada Cystsospora belli • 30 x 12 µm • 2 esporocistos • 4 esporozoitos, cada

Sarcocystis e sarcocistose

(ou sarcosporidiose)

Introdução

• 150 espécies conhecidas

• Duas espécies de importância para o homem:

• S. hominis (HI: bovinos) • S. suihominis (HI: suínos)

A

Morfologia

Oocisto de Sarcocystis hominis.

Presente nas fezes do homem (hospedeiro definitivo)

20 x 15 μm

FORMA INFECTANTE PARA O HI

Sarcocisto (cisto) de Sarcocystis sp. Presentes na musculatura esquelética do hospedeiro intermediário (língua, esôfago, diafragma) Bradizoíto de Sarcocystis sp.

Ciclo de vida

• Ciclo heteroxênico

• Homem: hospedeiro definitivo

• Hospedeiros intermediários:

• S. hominis: bovinos • S. suihominis: suínos

• Transmissão:

• HI: ingestão de oocistos esporulados ou esporocistos eliminados nas fezes do homem

Patogenia

• Bem estudada nos animais de produção – ainda pouco

conhecida no homem

• Quadro clínico:

• Humanos como HD: Diarreia, náuseas, vômitos, mal-estar, dor abdominal, distúrbios circulatórios, calafrios e sudorese = 6 a 24 horas após a ingestão da carne

Diagnóstico

• Sarcocistose intestinal:

• Encontro de oocistos esporulados ou esporocistos nas fezes

• Centrifugo-flutuação com solução saturada de Sacarose (Sheather) • Método de Kato-Katz

• Sarcocistose tecidual:

Profilaxia

• Evitar ingerir carne crua ou mal passada

• Saneamento básico

• Boas práticas na produção animal

• Evitar ingestão de água não tratada

• Tratamento

• Descobertos em 1870

• Parasitos de quase todos os animais

• 1.500 espécies descritas e novas sendo descobertas

• Primeiro caso em humanos: 1959 (criança no Japão)

• Maior importância:

epidemia de HIV nos anos 80

• Diarreia letal

• Pacientes transplantados e imunocomprometidos

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• Taxonomia:

Reino Fungi – Filo Microsporidia

• Pelo menos 15 espécies patogênicas para seres humanos:

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• Formadores de

esporos

• Parasitos unicelulares de animais

• Característica exclusiva:

• Tubo polar que se projeta do esporo e o conteúdo é injetado na célula hospedeira

70

71

Microsporídios: Ciclo de vida

Mecanismos de transmissão: via fecal-oral

• Sintomas:

determinados pela localização do parasito

• Infecções disseminadas, infecções da córnea (ceratite), infecções intestinais, bronquite, pneumonia

• Em HIV+: diarréia persistente, dor abdominal, perda de peso

• Poucos relatos de surtos

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• Diagnóstico:

• Microscopia: Coloração Cromótropo 2R

• Imunofluorescência: anticorpos monoclonais e policlonais • Métodos moleculares

• PCR

• Não existe tratamento eficaz

• Opções: fumagilin (gastrointestinal); albendazol (disseminado mas que não afeta o SNC); Fumidil B (ocular)

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Microsporidiose

Caso Clínico

• Hiponatremia: sódio sérico < 135 mmol/l (criança: 130 mmol / L)

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Valores encontrados (caso clínico) Valores de referência (Criança)

Leucócitos: 10.200 células / mm3 _{Leucócitos: 4.000 a 27.000 células / mm}3

• Referências para estudo e leituras futuras:

• Parasitologia Humana – Neves (13ª. Edição) – Cap. 19 (mais atualizado)

• Microsporidiose humana na síndrome de imunodeficiência adquirida -

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42301997000300014