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RESUMO: Busca compreender os significados atribuídos à Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE®). Utilizou a técnica de grupo focal com 17 graduandos e entrevista com cinco docentes de uma instituição de ensino superior de enfermagem, em Vitória/ES, entre 2005 e 2006. Aplicou a técnica de análise de conteúdo dos depoimentos. As concepções manifestadas indicaram potencialidades e limites da CIPE®. Essa classificação foi revelada como um instrumento que promove a organização do cuidado, a qualidade da assistência, a autonomia e autoconfiança profissional, visibilidade das práticas de enfermagem e valorização da profissão. Foram relatadas, como limites para a utilização da CIPE®, a resistência à mudança de referencial, a falta de domínio teórico-conceitual e a ausência de modelos institucionalizados. Conclui que a estrutura da CIPE® contribui para o desenvolvimento do raciocínio clínico, facilitando a sistematização da assistência de enfermagem.
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Palavras-chave: Enfermagem; diagnóstico de enfermagem; prática de enfermagem; processo de cuidar. ABSTRACT
ABSTRACT ABSTRACT ABSTRACT
ABSTRACT::::: The study aims to understand the meanings attributed to the International Classification for Nursing Practice (ICNP®). It uses the focal group technique with 17 undergraduate students and interviews of five teachers at a nursing college in Vitória, Espírito Santo, in 2005 and 2006. Data were examined using the content analysis technique. Participants’ remarks indicated potentials and limitations of the ICNP®. The classification was considered an instrument capable of promoting organization and quality in care, practitioner autonomy and self-confidence, visibility for nursing practices and the value of the profession. Participants described use of the ICNP® as limited by resistance to changing frames of reference, a lack of theoretical and conceptual command, and the lack of institutionalized models. It was concluded that the ICNP® structure contributes to the development of clinical reasoning, by making it easier to systematize nursing care. Keywords:
Keywords: Keywords: Keywords:
Keywords: Nursing; nursing diagnosis; nursing practice; care process. RESUMEN:
RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN:
RESUMEN: Busca comprender los significados atribuídos a la Clasificación Internacional para la Prática de Enfermería (CIPE®). Utilizó la técnica de grupo focal con 17 alumnos y entrevista con cinco docentes de una instituición de enseño superior en Vitória/ES – Brasil, entre 2005 y 2006. Se aplicó la técnica de análisis de contenido de los testimonios. Las concepciones manifestadas indicaron potencialidades y limites de la CIPE®. Esa clasificación fue revelada como una herramienta que promove la organización del cuidado, la cualidad de la asistencia, la autonomía y autoconfianza profesional, visibilidad de las prácticas de enfermería y valorización de la profesión. Fueron relatadas, como límites para la utilización de la CIPE®, la resistencia a la mudanza de referencia, la falta de dominio teórico-conceptual y la ausencía de modelos institucionales. Se concluye que la estructura de la CIPE® contribuye para el desenvolvimiento del raciocinio clínico, facilitando la sistematización de la asistencia de enfermería.
Palabras clave: Palabras clave: Palabras clave: Palabras clave:
Palabras clave: Enfermería; diagnostico de enfermería; práctica de enfermería; proceso de cuidar.
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Débora Catarina PfeilstickerI
Nágela Valadão CadêII
IEnfermeira. Mestre em Saúde Coletiva. Docente do Departamento de Enfermagem das Faculdades Integradas São Pedro – FAESA. E-mail: de.catarina@gmail.com.
IIDoutora em Enfermagem. Docente do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva e do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do Espírito Santo. E-mail: nagelavc@terra.com.br.
I
NTRODUÇÃOD
ispor de um
sistema de classificação internaci-onal que permita descrever as práticas de enferma-gem, recuperar informações para o planejamento, implementação e avaliação da assistência a partir deEntretanto, sob a ótica da organização do tra-balho em saúde, o uso de sistemas de classificação de enfermagem constitui ainda um desafio para os en-fermeiros e estudantes de enfermagem, sobretudo na saúde coletiva, seja pelo aumento da complexidade dos processos saúde-doença e a consolidação dos serviços de atenção primária como porta de entrada do Sistema Único de Saúde (SUS), seja pela carên-cia de modelos institucionalizados que sustentem o uso de classificações de enfermagem ou mesmo pela falta de domínio de referenciais teóricos e metodológicos.
Considerando, que do ponto de vista da reor-ganização da prática de ensino, as bases da Classifi-cação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE®) constituem-se um instrumento pedagógi-co para a reflexão e desenvolvimento de habilida-des diagnósticas e qualificar a assistência1, a
propos-ta de implemenpropos-tação desse sistema de classificação no Curso de Graduação de Enfermagem de uma ins-tituição privada de ensino superior, situada no mu-nicípio de Vitória/ES, iniciou em 2005 com uma ofi-cina para docentes e enfermeiros do hospital de re-ferência para o estágio curricular.
Paralela a essa oficina, uma disciplina de siste-matização da assistência de enfermagem (SAE) utili-zou com os alunos, ainda no sexto período, estraté-gias para desenvolver as habilidades diagnósticas de enfermagem, explorando com eles o significado de ser membro de uma profissão; o domínio da enfer-magem; a relevância clínica dos diagnósticos de en-fermagem para as intervenções e resultados; e o co-nhecimento sobre o processo diagnóstico com ênfa-se na CIPE® 2.
A relevância desse cenário — o envolvimento de docentes e graduandos de enfermagem no pro-cesso ensino-aprendizagem da estrutura teórico-conceitual da CIPE® — permitiu o recorte da ex-periência vivenciada a fim de descrevê-la melhor e aprofundá-la a partir da seguinte questão: a Classifi-cação Internacional para a Prática de Enfermagem, como referencial teórico-prático para o cuidado de Enfermagem, é percebida por docentes e graduandos como um modelo factível de ser usado?
Estudos realizados com base nos sistemas de classificação de enfermagem3,4 têm destacado sua
contribuição para a atuação dos enfermeiros na melhoria da qualidade da assistência. Nessa perspec-tiva, este estudo teve como objetivo compreender os significados atribuídos por docentes e graduandos de enfermagem à Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem no processo de cuidar.
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EFERENCIALT
EÓRICOA
necessidade de
um sistema de classificação internacional para a prática de enfermagem resul-tou em uma proposta a qual foi apresentada ao Con-selho Internacional de Enfermagem (CIE), durante a realização do Congresso Quadrienal, realizado em 1989, em Seul, Coréia. Em 1991, o CIE iniciou es-tudos objetivando a concretização desse intento, a partir de uma nomenclatura compartilhada pelas enfermeiras de todo o mundo, traduzindo-se em um sistema de Classificação Internacional para a Práti-ca de Enfermagem5.Os pressupostos estabelecidos pelo CIE5 para
o desenvolvimento dessa classificação buscaram a construção de um sistema útil e passível de ser uti-lizado pelos profissionais de enfermagem e servir aos múltiplos propósitos requeridos pelos diferen-tes países; simples o bastante para ser visto como uma descrição significativa da prática de enferma-gem e como uma forma útil para estruturar o cuida-do, de maneira consistente com uma estrutura conceitual claramente definida, mas não dependen-te de uma estrutura dependen-teórica ou modelo de enferma-gem particular. Além disso, esse sistema de classifi-cação deveria ser baseado em uma referência cen-tral permitindo adições por meio de um processo contínuo de desenvolvimento e refinamento; sen-sível às variáveis culturais; reflexo do sistema de valores da enfermagem ao redor do mundo e utili-zável de uma forma complementar ou integrada aos sistemas classificatórios de doença e saúde desen-volvidos pela Organização Mundial da Saúde (OMS), cujo núcleo central é a Classificação In-ternacional de Doenças-10 (CID–10).
Assim, a partir de um processo de retroalimentação, em julho de 1999, o CIE publi-cou a versão beta da CIPE® com um enfoque multiaxial dessa classificação, proporcionando mai-or solidez à ela e diversificando a expressão dos con-ceitos necessários a um sistema internacional6.
Para o CIE7, o Programa da CIPE® e seu
A CIPE® configura-se em um instrumento de informação para: descrever os elementos da prá-tica de enfermagem, ou seja, os diagnósticos, as ações e os resultados de enfermagem; prover dados que identifiquem a contribuição da enfermagem no cuidado da saúde; promover mudanças na prática de enfermagem por meio da educação, administra-ção e pesquisa7.
M
ETODOLOGIAT
rata-se de um
estudo de caso, de natureza qua-litativa. Para a coleta de dados, optou-se pela utili-zação do grupo focal.O estudo foi desenvolvido com docentes e graduandos do Curso de Enfermagem de uma insti-tuição de ensino superior privada de Vitória/ES, no período de 2005 a 2006. Foram convidados todos os cinco docentes que participaram da Oficina de SAE e que supervisionaram os alunos durante a discipli-na Estágio Supervisiodiscipli-nado; e todos os 43 graduandos do Curso de Enfermagem matriculados no 7º perío-do e que cursaram a disciplina de SAE oferecida no período anterior.
Entre os 43 discentes que se dispuseram a par-ticipar do estudo, 17 compareceram à coleta de da-dos em data e horário pré-combinado, obtendo-se dois grupos focais, com 12 e cinco graduandos, res-pectivamente.
Em relação aos docentes, em decorrência da incompatibilidade de horário para a participação do grupo focal, após várias tentativas para a obtenção de um grupo mínimo, a técnica foi considerada inviável e lançou-se mão da entrevista individual semi-estruturada para coleta de dados qualitativos.
Quanto à estrutura e à organização dos grupos focais, privilegiou-se um roteiro guia para ser desen-volvido em uma única sessão. Dessa forma, o plane-jamento da metodologia dos grupos focais seguiu uma perspectiva horizontal — grupos diferentes argüidos com as mesmas questões.
O roteiro-guia do grupo focal foi construído a partir de três dimensões estabelecidas a priori: a di-mensão praxiológica, ou seja, como a CIPE® instrumentaliza o planejamento da assistência, iden-tificando dificuldades e facilidades de sua aplicação e a potencialidade de promover a organização do cui-dado; a dimensão política, buscando compreender em que sentido a CIPE® contribui para a mudança de paradigma, das tradições, dos valores e das crenças traduzidos a partir de significados preestabelecidos e até que ponto a CIPE® favorece a autonomia e
autoconfiança profissional como instrumento de redistribuição do poder; e, por último, a dimensão co-municativa, para compreender questões em torno do processo comunicativo1, 8,9.
Para a análise dos dados obtidos com o grupo focal e com as entrevista, foi utilizada a análise de conteúdo10
.
No que diz respeito às entrevistas com os do-centes, houve observância dos mesmos pressupostos do grupo focal.
Sobre os aspectos éticos, o projeto foi submeti-do à análise da Comissão de Ética em Pesquisa submeti-do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Fe-deral do Espírito Santo e autorizado pela instituição de ensino envolvida. Para preservar o anonimato dos informantes, o nome deles foi substituído pelas le-tras D para docente e G para graduando, seguidas de um número significando os diferentes sujeitos da pesquisa.
R
ESULTADOSED
ISCUSSÃOA
s concepçõe
s expressas revelaram duas catego-rias — potencialidades e limites da CIPE® — e uma nova dimensão, a qual foi denominada de dimensão cognitiva. Essas dimensões são apresentadas a partir de subcategorias e permeadas pelos significados ou fragmentos dos discursos dos docentes e discentes que representam as potencialidades e limites da CIPE® em cada dimensão.Dimensão Praxiológica
Nessa primeira dimensão, graduandos e docen-tes, ao expressarem suas percepções quanto ao uso da CIPE®, revelaram o contexto das práticas aca-dêmico-assistenciais, onde o processo de implementação da SAE e dos diagnósticos de enfer-magem com base nesse sistema classificatório foi permeado por dificuldades/limites. Entretanto, essas dificuldades parecem ser superadas ao longo do está-gio curricular ao mesmo tempo em que a experiên-cia permite consolidar a estrutura teórico-conceitual da CIPE® revelando suas potencialidades.
Graduandos e docentes explicitaram que o uso da CIPE® contribui para a organização e qualidade da assistência à medida que desenvolvem o processo diagnóstico, apresentando, por vezes, os modelos formais aqui denominados de SAE e CIPE®, como um único sistema de cuidados.
Os docentes descrevem a CIPE® como um instrumento para organizar, direcionar o cuidado, e nesse sentido, os significados atribuídos configuram a CIPE® como um recurso muito mais metodológico do que um meio para gerar informação de saúde e de enfermagem. Assim, para os docentes de enferma-gem essa classificação constituiu um instrumento facilitador para a SAE, como expressa a fala a seguir:
A CIPE®direciona o cuidado... Facilita o levanta-mento dos problemas do paciente, aponta de que for-ma que a gente vai intervir. Com o direcionamento da CIPE®, já remetia você às etapas do processo, ele te dá subsídio que não permite que você queime o pro-cesso [...](D1).
Alguns docentes apontaram a CIPE® como instrumento que promove a reflexão da prática acadê-mico-assistencial, favorecendo o ensino voltado para uma prática centrada no paciente/cliente, permeada por um modelo teórico e processual, tendo em vista o cuidado integral.
Eu mudei minha forma toda de dar aula...Mudou meu conceito, mudou minha visão de como eu ensi-nar enfermagem para o aluno. Então, a CIPE®dá condição do enfermeiro mudar esse conceitual médi-co de médi-como tratar o doente e adotar um médi-conceitual de enfermagem (D2).
Os docentes e graduandos referiram como um atributo da CIPE® uma abrangência maior de diag-nósticos em relação à Taxonomia I da NANDA. Essa percepção revelou que a possibilidade de formular mais diagnósticos contribuiu para guiar as interven-ções de enfermagem no processo de cuidar.
Com certeza a CIPE®é mais ampla. Em saúde co-letiva, eu peguei um paciente com amputação de mem-bro, todos os diagnósticos que eu precisava tinha ali na CIPE®, entendeu? Diferente da [...] que eu não conseguiria isso (G2).
A categoria denominada limites na dimensão praxiológica, emergiu das seguintes subcategorias — estrutura do livro da CIPE® - versão beta 2; resistên-cia à mudança de referenresistên-cial; ausênresistên-cia de modelos institucionalizados; e a falta de domínio do referencial pelos professores.
Sobre as dificuldades no uso da CIPE®, os gru-pos focais trouxeram para o debate a estrutura do livro da CIPE® - versão beta 2, como elemento dificultador, referindo-se, especificamente, ao índi-ce na língua inglesa, dificultando a busca dos fenô-menos de enfermagem. Entretanto, essa dificuldade parece desaparecer à medida que os graduandos se familiarizam com o livro.
Os sentimentos explicitados por graduando e docentes mostraram a resistência à mudança de
referencial. Essa resistência manifestada poderia ser descrita como o resultado do impacto das forças desestabilizadoras do status quo e a capacidade de enfrentá-laspara gerar mudanças.
Entre as dificuldades, a primeira foi a rejeição do grupo de professores com relação a entender o que seria essa classificação...Essa rejeição acho que já vem lá de traz no processo de enfermagem que a gente já aprende, mas não implementa, então essa dificuldade dos professores gerou dificuldade no aprendizado (D1).
Associada à resistência para mudança de referencial, os docentes manifestam, como uma difi-culdade para implantar a metodologia da assistência com os graduandos de enfermagem, a ausência de um modelo institucionalizado.
Se o enfermeiro de lá não faz a prática, é difícil para o professor mostrar para o aluno como aquilo deve ser feito (D3).
A falta de domínio do referencial da CIPE® pelos docentes, na prática acadêmico-assistencial, foi sentida pelos graduandos como uma dificuldade na inserção da CIPE® no processo diagnóstico, embo-ra tenham também percebido que essa dificuldade foi sendo superada à medida que todos se envolvem no processo de cuidar.
Os professores não tinham domínio do assunto, mas à medida que foram participando, aí foi ficando mais fácil (G2).
Nesse sentido, o uso de referenciais, que ainda não constitui parte integrante do cotidiano de tra-balho dos enfermeiros nos diversos níveis de aten-ção à saúde e em diversos setores, mais do que a pro-posição de normas e regulamentação, é necessária uma mudança de postura para que sejam implementados 11
.
Dimensão comunicativa
A partir dos significantes explicitados, por do-centes e graduandos, foi possível revelar duas subcategorias que se traduziram nas potencialidades da CIPE® nessa dimensão: a CIPE® possui lingua-gem simples e objetiva; e a CIPE® facilita a comu-nicação entre seus pares e outros profissionais. A análise do conteúdo, entretanto, não revelou limi-tes desse sistema de classificação para discussão.
cuidados ou prescrição de enfermagem, a comuni-cação representa um instrumento básico para o en-fermeiro, seja qual for o referencial teórico utilizado.
A CIPE®trouxe uma linguagem universal, eu acho até que eu gostei muito mais por isso. Você se adapta muito mais facilmente numa linguagem mais simples
(D4).
As dificuldades e facilidades no uso da CIPE® indicaram que a definição de termos do foco da prá-tica de enfermagem dessa classificação facilita a co-municação entre seus pares e outros profissionais e correspondem aos objetivos propostos7.
Facilita a linguagem dos profissionais de enferma-gem, por exemplo, na passagem de plantão, para você estar colocando para outro enfermeiro o seu diagnóstico e depois ele poder acrescentar ou retirar a partir de sua própria avaliação (G3).
Dimensão cognitiva
Levando-se em conta os aspectos inerentes à dimensão cognitiva, tomou-se como eixos para aná-lise dos dados qualitativos a percepção e a explora-ção do instrumento da CIPE® como estímulo ao conhecimento e à percepção dos elementos relacio-nados com o raciocínio clínico e o pensamento crí-tico no processo de cuidar. A análise do conteúdo possibilitou a construção de três subcategorias: a CIPE® estimula o raciocínio clínico; a CIPE® pos-sui definição de termos da prática de enfermagem; a CIPE® amplia a área de conhecimento.
Os docentes e graduandos ressaltaram, em suas falas, que a CIPE® estimula o raciocínio clínico a partir da estrutura multiaxial para construção de di-agnósticos de enfermagem representativos da práti-ca apráti-cadêmipráti-ca, especialmente diagnósticos de risco. Entretanto, essa percepção pode ter sido explicitada como conseqüência da experiência acadêmica do processo diagnóstico que, até então, se fundamen-tava na estrutura monoaxial da Taxonomia da NANDA. Isso reforça que a utilização de uma estru-tura multiaxial “aumenta a possibilidade de constru-ção de diagnósticos com termos de vários eixos”6:37.
A CIPE® está mais aberta ao raciocínio, porque tem aquele leque de eixos, que você pode chegar a um diagnóstico. A CIPE® não dá a receita, você vai criando seu diagnóstico, lógico que dentro de um guia, aí dá uma possibilidade de você raciocinar so-bre sua atuação (D5).
As percepções explicitadas mostraram que docentes e estudantes de enfermagem, ao avaliarem intencionalmente situações clínicas, reconheceram unidades de dados relevantes para confirmar ou des-cartar hipóteses diagnósticas, selecionando termos
desse sistema de classificação para descrever sua opi-nião clínica sobre o estado de um determinado fe-nômeno de enfermagem. Isso porque as terminolo-gias apóiam o conhecimento das definições e dos significados de conceitos específicos e proporcionam uma base para tomar decisões consistentes subsidi-ando o raciocínio clínico e o desenvolvimento das habilidades do pensamento crítico na prática clíni-ca de enfermagem12,13.
Cabe aqui, entretanto, evidenciar um ponto de dissenso, especificamente entre os graduandos: ao mesmo tempo em que a CIPE® foi colocada como um instrumento que facilita o diagnóstico e estimu-la o raciocínio clínico, a ambigüidade de alguns ter-mos do eixo de julgamento da CIPE® - versão beta 2 foi explicitada como um elemento complicador.
Depende do ponto de vista, um termo do julgamen-to pode ser encaixado em vários termos [do foco da prática], da mesma forma que pode complicar pode facilitar também... Por exemplo, um termo, que eu acho que cabe para um diagnóstico, outro colega pode achar que não cabe, e isto requer tempo e gera um certo confronto (G5).
Essas concepções trazem para a discussão a com-plexidade do processo diagnóstico e a necessidade da tolerância à ambigüidade como um dos pré-re-quisitos para o exercício do raciocínio clínico13.
A subcategoria — definição de termos da prá-tica de enfermagem — aparece a partir dos debates com os graduandos, revelando que esse atributo da CIPE® amplia a área de conhecimento à medida que se familiarizam com esse sistema de classificação e buscam novos termos para descrever os elementos da prática de enfermagem.
Antes eu conseguia fazer um, dois diagnósticos e olha lá, eu não conseguia enxergar o problema do paciente e aí você vai olhando, mas isso a paciente tem [...] e aí tá me despertando e da próxima vez, eu vou tentar identificar aquilo na paciente, então, de certa forma, tá ensinando também (G6).
Dimensão política
Nessa perspectiva, docentes e graduandos sus-citaram concepções semelhantes no plano acerca do valor da CIPE®, plano das tradições, hábitos e ide-ologias revelando três subcategorias como potencialidades desse sistema de classificação e uma subcategoria como limite para implementação, as quais são abaixo apresentadas.
Para graduandos e docentes, à medida que sis-tematizam a assistência e utilizam a CIPE® como instrumento para prever e descrever diagnósticos e prescrever cuidados, esse processo proporciona visi-bilidade da enfermagem, repercutindo na valoriza-ção da profissão.
A CIPE® está trazendo a oportunidade de mostrar o que a enfermagem faz. Hoje a CIPE® está nos proporcionando a oportunidade de mostrar para pes-soas, para os profissionais do trabalho, pra equipe médica o que a enfermagem faz (G7).
Na experiência com a CIPE®, a necessidade de se esclarecer o domínio da enfermagem no con-texto institucional aponta essa classificação como um referencial capaz de delimitar a área de conhecimen-to. Os graduandos esclarecem a relação da CIPE® no processo de desenvolvimento da autonomia e autoconfiança.
Eu expliquei a ela (acadêmica de medicina): vocês prescrevem a medicação, nós prescrevemos os cui-dados para que, em conjunto com a medicação, esse paciente alcance o objetivo que é cura, que é o bem-estar(G8).
Como dificuldade na implementação da CIPE®, docentes e graduandos, mencionaram os conflitos de interesse de classes corroborando Antunes8 quando afirma que as relações de poder,
de negociação ou barganha influenciam e determi-nam os espaços de intervenção e qualificação das práticas de enfermagem, como pode-se observar na fala a seguir:
Tem um setor que teve mais resistência, é uma en-fermaria em que o médico não aceitava a enferma-gem [...] Eles tinham medo da gente invadir o setor deles... aí a Coordenação de Enfermagem conver-sou e eles viram a sistematização, o nosso diagnósti-co e que o nosso diagnóstidiagnósti-co era diferente (G9).
C
ONCLUSÃOA
experiência de
docentes e graduandos de en-fermagem na articulação de modelos formais, aqui representados pela SAE e a CIPE® e implementados como prática acadêmico-assistencial durante o está-gio curricular do 7ºperíodo do Curso deEnferma-gem da Universidade estudada, mostrou-se bastan-te satisfatória, na percepção deles.
A CIPE® revelou-se como um instrumento que viabiliza a promoção, a organização do cuidado e a qualidade da assistência, contribuindo para a auto-nomia e autoconfiança profissional, além de propor-cionar a visibilidade das práticas de enfermagem e valorização da profissão. No entanto, salienta-se a resistência à mudança de referencial, a falta de do-mínio desse referencial e a ausência de modelos institucionalizados do processo de enfermagem como limites para sua utilização.
Pode-se concluir, a partir deste estudo, que não basta apropriação teórica e metodológica para mu-dança de práticas de enfermagem, é necessário con-siderar, sobretudo, como os fatores determinantes do processo de regulação do trabalho em saúde se interrelacionam e influenciam os espaços de inter-venção e qualificação das práticas de enfermagem.
R
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