C
ONDIÇÕES
G
ERAIS
S
EGURO DE
A
CIDENTES
P
ESSOAIS
1 OBJETIVO DO SEGURO
1.1 O presente seguro tem por objetivo garantir o pagamento de uma indenização ao segurado ou ao(s) seu(s) beneficiário(s) em decorrência de evento coberto pelas coberturas contratadas, observadas as Condições Gerais e Particulares do Seguro.
2 ÂMBITO GEOGRÁFICO DAS COBERTURAS
2.1 As coberturas do Seguro previstas nestas Condições Gerais aplicam-se para os eventos ocorridos em qualquer parte do globo terrestre, exceto para a cobertura adicional de Diárias de Incapacidade Temporária (DIT), que se restringe ao território brasileiro.
3 COBERTURAS DO SEGURO
As coberturas do Seguro se dividem em básicas e adicionais, sendo que o seguro deverá ser contratado com pelo menos uma das coberturas básicas.
As coberturas básicas são a Morte Acidental (MA) e a Invalidez Permanente total ou parcial por Acidente (IPA). As demais coberturas classificam-se como adicionais.
3.1 Morte Acidental (MA): É a garantia do pagamento de uma indenização ao(s) Beneficiário(s), em
caso de morte do Segurado por acidente pessoal coberto, ocorrido durante a vigência do Seguro.
3.1.1 Para os menores de 14 (quatorze) anos, esta cobertura destina-se exclusivamente ao reembolso das despesas com funeral, que devem ser comprovadas mediante apresentação de contas originais especificadas, que podem ser substituídas, a critério da Seguradora, por outros comprovantes satisfatórios, observando-se que:
a) Incluem-se entre as despesas com funeral as havidas com o traslado; e
b) Não estão cobertas as despesas com aquisição de terrenos, jazigos ou carneiros. 3.1.2 Estão expressamente excluídos da cobertura de Morte Acidental (MA), além dos
eventos previstos na cláusula 4:
a) As perturbações e intoxicações alimentares de qualquer espécie, bem como as intoxicações decorrentes da ação de produtos químicos, drogas ou medicamentos, salvo quando prescritos por médico, em decorrência de acidente pessoal coberto; b) O choque anafilático e suas conseqüências.
3.2 Invalidez Permanente total ou parcial por Acidente (IPA): É a garantia do pagamento de uma
indenização ao próprio Segurado, relativa à perda, à redução ou à impotência funcional definitiva, total ou parcial, de um membro ou órgão em virtude de lesão física, causada por acidente pessoal coberto, ocorrido durante a vigência deste Seguro, devendo ser comprovada através de declaração médica.
3.2.1 Após a conclusão do tratamento, ou esgotados os recursos terapêuticos para recuperação, e
constatada a existência de Invalidez Permanente quando da alta médica definitiva, a seguradora pagará ao próprio segurado uma indenização, conforme Tabela para Cálculo da
Indenização em caso de Invalidez Permanente.
3.2.2 Não ficando abolidas por completo as funções do membro ou órgão lesado, a indenização por
perda parcial é calculada pela aplicação, à percentagem prevista na tabela para sua perda total, do grau de redução funcional apresentado. Na falta de indicação exata do grau de redução funcional apresentado, e sendo o referido grau classificado apenas como máximo, médio ou mínimo, a indenização será calculada na base das percentagens de 75% (setenta e cinco por cento), 50% (cinqüenta por cento) e 25% (vinte e cinco por cento), respectivamente.
3.2.3 Nos casos não especificados na tabela, a indenização é estabelecida tomando-se por base a
Tabela para cálculo de Indenização em caso de IPA Invalidez Permanente Discriminação % sobre Capital Discriminação % sobre Capital
Perda total da visão de ambos os olhos 100 Perda total do uso de ambos os membros superiores 100
Perda total do uso de ambos os membros inferiores 100 Perda total do uso de ambas as mãos 100
Perda total do uso de um membro superior e um
inferior 100 Perda total do uso de uma das mãos e de um dos pés 100
Tota
l
Perda total do uso de ambos os pés 100 Alienação mental total incurável 100
Perda total da visão de um olho 30 Perda total da visão de um olho, quando o Segurado
já não tiver a outra vista 70
Surdez total incurável de ambos os ouvidos 40 Surdez total incurável de um dos ouvidos 20
Mudez incurável 50 Fratura não consolidada do maxilar inferior 20
Parcial Diver
sas
Imobilidade do segmento cervical da coluna vertebral 20 Imobilidade do segmento tóraco-lombo-sacro da coluna vertebral 25
Perda total do uso de um dos membros superiores 70 Perda total do uso de uma das mãos 60
Fratura não consolidada de um dos úmeros 50 Fratura não consolidada de um dos segmentos rádio-ulnares 30
Ancilose total de um dos ombros 25 Ancilose total de um dos cotovelos 25
Ancilose total de um dos punhos 20 Perda total do uso de um dos polegares, inclusive o metacarpiano 25
Perda total do uso de um dos polegares, exclusive o
metacarpiano 18 Perda total do uso da falange distal do polegar 9
Perda total do uso de um dos dedos indicadores 15 Perda total do uso de um dos dedos mínimos ou um dos dedos
médios 12
Parcial Memb
ros Superiores
Perda total do uso de um dos dedos anulares 9 Perda total do uso de qualquer falange, excluídas as do polegar:
indenização equivalente a 1/3 do valor do dedo respectivo
Perda total do uso de um dos membros inferiores 70 Perda total do uso de um dos pés 50
Fratura não consolidada de um fêmur 50 Fratura não consolidada de um dos segmentos
tíbio-peroneiros 25
Fratura não consolidada da rótula 20 Fratura não consolidada de um pé 20
Ancilose total de um dos joelhos 20 Ancilose total de um dos tornozelos 20
Ancilose total de um quadril 20 Perda parcial de um dos pés, isto é, perda de todos os dedos e de uma parte do mesmo pé 25
Amputação do 1o (primeiro) dedo 10 Amputação de qualquer outro dedo 3
Encurtamento de um dos membros inferiores:
De 5 (cinco) centímetros ou mais 15
De 4 (quatro) centímetros ou mais 10
De 3 (três) centímetros 6
Parcial Memb
ros Inferiores
Menos de 3 (três) centímetros: sem indenização
Perda total do uso de uma falange do 1o. Dedo, indenização
equivalente a 1/3 do respectivo dedo
3.2.4 Quando do mesmo acidente resultar invalidez de mais de um membro ou órgão, a
indenização deve ser calculada somando-se as percentagens respectivas, cujo total não
pode exceder a 100% (cem por cento). Da mesma forma, havendo duas ou mais lesões em
um mesmo membro ou órgão, a soma das percentagens correspondentes não pode exceder a da indenização prevista para sua perda total.
3.2.5 Para efeito de indenização, a perda ou maior redução funcional de um membro ou órgão já
defeituoso antes do acidente, deve ser deduzida do grau de invalidez definitiva.
3.2.6 A aposentadoria por invalidez concedida por instituições oficiais de previdência, ou assemelhadas, não caracteriza por si só o estado de invalidez permanente definido para essa cobertura.
3.2.7 A perda de dentes e os danos estéticos não dão direito à indenização por Invalidez
3.2.8 A indenização por Morte Acidental (MA) e Invalidez Permanente total ou parcial por Acidente (IPA) não se acumulam. Se, depois de paga uma indenização por Invalidez Permanente total ou parcial por Acidente (IPA), verificar-se a morte do Segurado em conseqüência do mesmo acidente, da indenização por morte deve ser deduzida a importância já paga por invalidez permanente.
3.2.9 Estão expressamente excluídos da cobertura de Invalidez Permanente total ou parcial por Acidente (IPA), além dos eventos previstos na cláusula 4:
a) As perturbações e intoxicações alimentares de qualquer espécie, bem como as intoxicações decorrentes da ação de produtos químicos, drogas ou medicamentos, salvo quando prescritos por médico, em decorrência de acidente pessoal coberto; b) O choque anafilático e suas conseqüências.
3.3 Diárias de Incapacidade Temporária (DIT): É a garantia do pagamento de diárias ao segurado
quando o mesmo se encontrar impossibilitado de exercer a sua profissão ou ocupação de forma contínua e ininterrupta, devido a tratamento médico, em decorrência exclusivamente de acidente coberto.
3.3.1 Esta cobertura está limitada ao pagamento de, no máximo, 365 (trezentos e sessenta e cinco)
diárias por evento e ano de vigência do seguro.
3.3.2 Não haverá incidência de franquia e de carência (exceto evento previsto na cláusula 5).
3.3.3 Estão expressamente excluídos desta cobertura, além dos eventos previstos na cláusula 4, os que seguem:
a) Qualquer tipo de hérnia e suas conseqüências;
b) Complicações da gravidez ou do parto, abortos provocados ou espontâneos, bem como suas respectivas conseqüências;
c) As perturbações e intoxicações alimentares de qualquer espécie, bem como intoxicações decorrentes da ação de produtos químicos, drogas ou medicamentos, salvo quando prescritos por médico, em decorrência de acidente coberto;
d) O choque anafilático e suas conseqüências;
e) Acidentes ocorridos anteriormente à data do início de vigência individual, bem como suas conseqüências mesmo que ocorridas durante a vigência do Contrato de Seguro; f) Fisioterapia, salvo quando decorrente de evento cirúrgico ou lesões graves dos
membros;
g) Intercorrências ou complicações conseqüentes da realização de exames, tratamentos clínicos ou cirúrgicos.
3.4 Despesas Médicas Hospitalares e Odontológicas (DMHO): É a garantia do reembolso, limitado ao
capital segurado, de despesas médicas, hospitalares e odontológicas efetuadas pelo segurado para seu tratamento, sob orientação médica, iniciado nos 30 (trinta) primeiros dias contados da data do acidente pessoal coberto.
3.4.1 Não estão abrangidas as despesas decorrentes de:
a) Estados de convalescença (após a alta médica) e as despesas de acompanhantes; b) Aparelhos que se referem a órteses de qualquer natureza e a próteses de caráter
permanente, salvo as próteses pela perda de dentes naturais.
3.4.2 Cabe ao segurado a livre escolha dos prestadores de serviços médicos, hospitalares e
odontológicos, desde que legalmente habilitados.
3.4.3 A comprovação das despesas médicas, hospitalares e odontológicas deverá ser feita
mediante a apresentação dos comprovantes originais das despesas e dos relatórios do médico assistente.
3.4.4 Estão expressamente excluídas da presente cobertura, além dos eventos previstos na cláusula 4, os que seguem:
a) Qualquer tipo de hérnia e suas conseqüências;
b) Complicações da gravidez ou do parto, abortos provocados ou espontâneos, bem como suas respectivas conseqüências;
c) As perturbações e intoxicações alimentares de qualquer espécie, bem como intoxicações decorrentes da ação de produtos químicos, drogas ou medicamentos, salvo quando prescritos por médico, em decorrência de acidente coberto;
d) O choque anafilático e suas conseqüências;
f) Fisioterapia, salvo quando decorrente de evento cirúrgico ou lesões graves dos membros;
g) Intercorrências ou complicações conseqüentes da realização de exames, tratamentos clínicos ou cirúrgicos.
4 RISCOS EXCLUÍDOS
4.1 Estão expressamente excluídos de todas as coberturas deste Seguro os eventos ocorridos em conseqüência:
4.1.1 De atos ou operações de guerra, declarada ou não, de guerra química ou bacteriológica, de guerra civil, de guerrilha, de revolução, agitação, motim, revolta, sedição, sublevação ou outras perturbações da ordem pública e delas decorrentes; 4.1.2 Do uso de material nuclear para quaisquer fins, incluindo a explosão nuclear provocada
ou não, bem como a contaminação radioativa ou exposição a radiações nucleares ou ionizantes;
4.1.3 De doenças ou lesões preexistentes à contratação do Seguro, de conhecimento do proponente e não declaradas na proposta de adesão;
4.1.4 Do suicídio ou da tentativa de suicídio ocorrido nos 2 (dois) primeiros anos de vigência inicial do contrato;
4.1.5 De ato doloso do Segurado, do beneficiário ou de representante de um ou de outro; 4.1.6 Nos contratos celebrados por pessoa jurídica, de atos dolosos praticados por seus
sócios controladores, dirigentes e administradores, pelos beneficiários e pelos respectivos representantes;
4.1.7 Direta ou indireta de quaisquer alterações mentais conseqüentes do uso de álcool, de drogas, de entorpecentes, de psicotrópicos ou de substâncias tóxicas;
4.1.8 Fenômenos da natureza, tais como furacões, ciclones, terremotos, maremotos, erupções vulcânicas e outras convulsões da natureza;
4.1.9 De epidemias oficialmente declaradas;
4.1.10 De tratamentos e/ou cirurgias experimentais, exames e/ou medicamentos ainda não reconhecidos pelo Serviço Nacional de Fiscalização de Medicina e Farmácia e suas conseqüências;
4.1.11 De atos terroristas;
4.1.12 De ato reconhecidamente perigoso que não seja motivado por necessidade justificada e/ou prática, por parte do Segurado, de atos dolosos ou contrários à lei.
5 CARÊNCIA
5.1 Não haverá carência para acidente pessoal coberto, exceto no caso de suicídio ou da sua
tentativa, que deverá observar carência de 24 (vinte e quatro) meses.
5.2 Caso o grupo segurado seja transferido de outra Seguradora, não será reiniciada a contagem de novo prazo de carência para os segurados já incluídos no Seguro pela apólice anterior, desde que as seguintes condições sejam satisfeitas:
5.2.1 As coberturas contratadas na apólice anterior já tenham se sujeitado ao período de carência
previsto por estas Condições Gerais; e
5.2.2 Os riscos cobertos pela apólice anterior sejam idênticos às coberturas previstas nestas
Condições Gerais.
5.3 O pagamento antecipado dos prêmios não elimina nem reduz o prazo de carência estabelecido nestas Condições Gerais.
6 ACEITAÇÃO DO RISCO
6.1 A inclusão de possíveis segurados, conforme especificado nas Condições Particulares, é feita por adesão ao seguro, podendo ser das seguintes formas:
6.1.1 Adesão compulsória, quando o Seguro vier a abranger todo o grupo segurável; ou
6.1.2 Adesão facultativa, quando o Seguro vier a abranger somente os componentes do grupo
segurável que desejarem ingressar na Apólice.
6.3 Poderão ser incluídos no seguro os componentes do grupo segurável, mediante a assinatura e o preenchimento da Proposta de Adesão, bem como a entrega dos documentos que a seguradora julgar necessários para análise dos riscos seguráveis.
6.4 A Declaração Pessoal de Saúde é parte integrante e obrigatória da Proposta de Adesão, devendo ser preenchida e assinada pelo Proponente.
6.5 A aceitação do seguro estará sujeita à análise do risco.
6.6 A sociedade seguradora terá o prazo de 15 (quinze) dias para manifestar-se sobre a proposta de adesão, contados a partir da data de seu recebimento, seja para seguros novos ou renovações, bem como para alterações que impliquem modificação do risco. A não manifestação da recusa da proposta, neste prazo, por parte da seguradora, implicará a aceitação tácita da proposta.
6.7 Dependendo da análise do risco apresentado, a seguradora poderá solicitar, uma única vez, que o Proponente apresente laudos médicos e/ou exames médico/laboratoriais e/ou se submeta à realização de exames médico/laboratoriais por profissionais por ela indicados. Nestes casos, o prazo previsto no item 6.6 destas será suspenso, voltando a correr a partir da data em que se der a entrega da documentação.
6.8 Será enviado para cada proponente aceito no seguro um Certificado Individual com os seguintes elementos mínimos:
6.8.1 Data de início e término de vigência da cobertura individual do segurado principal e dos
segurados dependentes; e
6.8.2 Capital Segurado de cada cobertura relativa ao segurado principal e aos segurados
dependentes, além do prêmio total.
6.9 A não aceitação da Proposta de Adesão será comunicada ao proponente por escrito, informando-lhe os motivos que ensejaram a sua recusa ao seguro.
6.9.1 No caso de não aceitação da Proposta de Adesão, em que já tenha havido o pagamento de
prêmio, o valor pago será devolvido, atualizado com base na variação acumulada do Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IPCA/IBGE).
6.10 No seguro de Acidentes Pessoais de outros o proponente é obrigado a declarar, sob pena de
falsidade o seu interesse para preservação da vida do segurado. Até provem em contrário, presumi-se o interespresumi-se, quando o presumi-segurado é cônjuge, presumi-seu ascendente ou descendente do proponente.
7 VIGÊNCIA E RENOVAÇÃO DO SEGURO
7.1 A vigência da Apólice, bem como a vigência das coberturas individuais, serão definidas nas Condições Particulares do Seguro.
7.1.1 O início de vigência da cobertura individual será às 24 (vinte e quatro) horas da data de
aceitação da Proposta de Adesão ou de outra data acordada entre a Seguradora e o Estipulante, sendo esta ratificada nas Condições Particulares e no Certificado Individual.
7.1.2 A vigência da apólice será de 12 (doze) meses, salvo disposição contrária constante das
Condições Particulares.
7.2 Será enviado novo Certificado Individual aos segurados em cada uma das renovações do Seguro.
7.3 A renovação automática do seguro somente poderá ser feita uma única vez.
7.3.1 Para as renovações posteriores, a sociedade seguradora emitirá uma correspondência ao
Estipulante e segurados, com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias do final de vigência contratual da apólice, estabelecendo os critérios para a renovação e a permanência das coberturas individuais do seguro.
7.3.2 Caso a sociedade seguradora não tenha interesse na renovação do seguro, a mesma
comunicará sua intenção mediante aviso prévio de, no mínimo, 60 (sessenta) dias que antecedam o final de vigência contratual da apólice.
7.4 Qualquer modificação da apólice em vigor que implique ônus ou dever para os segurados ou a redução de seus direitos dependerá da anuência expressa de segurados que representem, no mínimo, três quartos do grupo segurado.
7.6 Qualquer alteração nas condições contratuais em vigor deverá ser realizada por aditivo à apólice, com a concordância expressa e escrita do segurado ou de seu representante, ratificada pelo correspondente endosso, observado o item 7.4.
7.7 Este seguro é por prazo determinado tendo a Seguradora a faculdade de não renovar a apólice na data de vencimento, sem devolução dos prêmios pagos nos termos da apólice.
8 ATUALIZAÇÃO DE VALORES CONTRATADOS
8.1 Os capitais segurados e os prêmios mensais serão atualizados a cada renovação do Seguro com base na variação acumulada do Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IPCA/IBGE), no período dos 12 (doze) meses anteriores contados a partir do 2º (segundo) mês anterior ao da atualização.
8.1.1 Nas apólices em que os capitais segurados são contratados na modalidade de múltiplo
salarial, estes serão recalculados conforme a variação dos salários, no momento em que o Estipulante comunicar à Seguradora.
8.2 Caso o Segurado deseje aumentar espontaneamente o seu Capital Segurado, a parcela do aumento estará sujeita a subscrição de uma nova Proposta de Adesão. Para tanto, a parcela do referido aumento será considerada como um Novo Seguro, cuja aprovação dependerá de prévia apreciação por parte da Seguradora,obedecendo o prazo de carência estabelecido na Cláusula 5.
8.3 Os prêmios mensais, além da atualização prevista por esta cláusula, estarão sujeitos à alteração de valor, em função da Reavaliação de Taxa, conforme critérios previstos no item 9. 9 REAVALIAÇÃO DE TAXAS
9.1 A seguradora poderá reavaliar a taxa do seguro nas ocasiões em que for verificada a impossibilidade de manter a taxa previamente aplicada, em função do resultado da apólice no decorrer de sua vigência contratual ou quando as taxas das coberturas forem reavaliadas pela seguradora.
9.2 A proposta de reajuste da taxa e a sua aplicabilidade estarão rigorosamente sujeitas ao cumprimento do item 7.4 destas Condições Gerais.
10 PAGAMENTO DE PRÊMIOS 10.1 O custeio do Seguro poderá ser:
10.1.1 Contributário, quando os segurados pagam o prêmio, total ou parcialmente; ou 10.1.2 Não Contributário, quando o Estipulante paga o prêmio.
10.2 Qualquer indenização somente passa a ser devida depois que o pagamento do prêmio houver sido
realizado pelo segurado ou Estipulante, o que deve ser feito, no máximo até a data estabelecida nas Condições Especiais e/ou Particulares do Seguro ou limite previsto no respectivo documento de cobrança.
10.3 Caso o sinistro ocorra dentro do prazo de pagamento do prêmio único ou de qualquer uma das
parcelas, sem que este tenha sido efetuado, o direito à indenização não ficará prejudicado.
10.4 Quando o pagamento da indenização acarretar o cancelamento do contrato de seguro, as parcelas
vincendas do prêmio deverão ser deduzidas do valor da indenização, excluindo o adicional de fracionamento.
10.5 Os prêmios poderão ser pagos pelo Segurado e/ou pelo Estipulante, em dinheiro, cheque, ordem de
pagamento, documento de ordem de crédito, débito em conta corrente ou desconto em folha de pagamento, conforme definido nas Condições Particulares.
10.6 Servirão de comprovante de pagamento de prêmios o recibo de pagamento em dinheiro ou cheque, o
débito efetuado em conta bancária, o recibo de remessa ou de pagamento bancário ou postal devidamente compensado, ou ainda, a comprovação do desconto em folha de pagamento.
10.7 Se a data limite para pagamento do prêmio à vista ou de qualquer uma de suas parcelas coincidir
com dia em que não haja expediente bancário, o pagamento poderá ser efetuado no primeiro dia útil em que houver expediente bancário.
10.8 O pagamento do prêmio anual poderá ser fracionado das seguintes formas: mensal (12 parcelas),
trimestral (4 parcelas) ou semestral (2 parcelas).
10.9 Para os casos em que o custeio do seguro não se dê sob a forma mensal, trimestral ou semestral, no
vigência da cobertura será ajustado em função do prêmio efetivamente pago, conforme fração prevista na tabela abaixo de prazo curto.
Relação % entre a parcela de prêmio paga e o prêmio anual da apólice Fração a ser aplicada sobre a vigência original 13% 15/365 20% 30/365 27% 45/365 30% 60/365 37% 75/365 40% 90/365 46% 105/365 50% 120/365 56% 135/365 60% 150/365 66% 165/365 70% 180/365 73% 195/365 75% 210/365 78% 225/365 80% 240/365 83% 255/365 85% 270/365 88% 285/365 90% 300/365 93% 315/365 95% 330/365 98% 345/365 100% 365/365
10.9.1 Para percentuais não previstos na tabela acima, deverão ser aplicados os percentuais
imediatamente superiores.
10.9.2 A seguradora comunicará ao segurado o novo prazo de vigência ajustado.
10.9.3 Restabelecido o pagamento das parcelas ajustadas, acrescidas dos encargos
contratualmente previstos, dentro do novo prazo de vigência da cobertura referida nesta cláusula, ficará automaticamente restaurado o prazo de vigência original da apólice.
10.10 Sob sua exclusiva responsabilidade perante os Segurados, a Seguradora poderá delegar ao
Estipulante o recolhimento dos prêmios mensais, ficando este responsável por seu repasse à Seguradora, conforme as condições estabelecidas na Apólice. O não repasse à Seguradora de
prêmios recolhidos pelo Estipulante não prejudicará o Segurado.
10.11 É expressamente vedado ao Estipulante o recolhimento, a título de prêmio, de qualquer valor que exceda o destinado ao custeio do Seguro. Quando houver o recolhimento, juntamente com o prêmio, de outros valores devidos ao Estipulante, a qualquer título, é obrigatório o destaque, no documento de cobrança, do valor do prêmio discriminado por cobertura contratada. É vedada, ainda, a cobrança de qualquer taxa de inscrição ou de intermediação. 10.12 Quando a forma de cobrança do prêmio for o desconto em folha, o empregador, salvo nos
casos de cancelamento da Apólice, somente poderá interromper o recolhimento em caso de perda do vínculo empregatício ou mediante solicitação do Segurado Principal por escrito. 10.13 Os prêmios dos segurados afastados por motivo de doença ou acidente deverão ser recolhidos à
Seguradora, independente do custeio do seguro.
11 EXCEDENTE TÉCNICO
11.1 Poderá ser incluída nas Condições Particulares do Seguro, cláusula estabelecendo as condições de
distribuição, ao estipulante e/ou aos segurados, do percentual de excedente técnico acordado sobre o resultado da apólice coletiva.
11.1.1 Consideram-se como receitas para fins de apuração dos resultados técnicos:
a) Os prêmios de competência correspondentes ao período de vigência da apólice, efetivamente
pagos; e
b) Os estornos de sinistro computados em períodos anteriores e definitivamente não devidos. 11.1.2 Consideram-se como despesas para os mesmos fins dessa cláusula:
a) Comissões de corretagem pagas durante o período; b) Comissões de administração pagas durante o período;
c) Valor total dos sinistros ocorridos em qualquer época e ainda não considerados até o fim do
período de apuração, computando-se de uma só vez os sinistros com pagamento parcelado;
d) Saldos negativos dos períodos anteriores, ainda não compensados; e e) Despesas efetivas de administração, acordadas com o estipulante.
11.2 A distribuição de excedentes técnicos será realizada após o término do prazo previsto no contrato,
depois de pagas todas as faturas do período e no prazo máximo de 60 (sessenta) dias a contar da última quitação, vedado qualquer adiantamento a título de resultados técnicos.
11.3 Nos seguros total ou parcialmente contributários, o excedente técnico a ser distribuído deve ser,
respectivamente, proporcional ou integralmente destinado ao segurado, podendo ainda ser revertido em benefícios ao grupo segurado, na forma estabelecida nas Condições Particulares do Seguro.
12 BENEFICIÁRIOS
12.1 O(s) beneficiário(s) será(ão) designado(s) pelo segurado na Proposta de Adesão, podendo ser
substituído(s) a qualquer tempo, através de solicitação formal, preenchida e assinada pelo Segurado.
12.2 Na falta de indicação do Beneficiário, será adotado o critério estabelecido no Código Civil vigente. 12.3 Na hipótese de morte simultânea (comoriência) do Segurado principal e do Segurado dependente
(cônjuge), a indenização referente à cobertura do segurado dependente deverá ser paga aos herdeiros legais do segurado, caso exista o pagamento do prêmio para cobertura suplementar.
12.4 O beneficiário do seguro é o próprio segurado nas indenizações relativas às coberturas não
relacionadas à sua morte.
13 DATA DO EVENTO,PRESCRIÇÃO DO SEGURO E REINTEGRAÇÃO DO CAPITAL SEGURADO
13.1 Para fins de determinação do Capital Segurado, na liquidação de sinistros, será considerada como
data do evento, para todas as coberturas deste Seguro, a data do acidente.
13.2 Decorridos os prazos previstos pelo Código Civil Brasileiro, opera-se a prescrição do direito de ação contra o segurador:
13.2.1 Em 1 (um) ano: A ação do segurado contra o segurador.
13.2.2 Em 3 (três) anos: A pretensão do beneficiário contra o segurador.
13.3 O capital segurado da cobertura adicional de Invalidez Permanente total ou parcial por Acidente (IPA)
será automaticamente reintegrado, após a ocorrência de cada acidente, sem a necessidade de cobrança adicional de prêmio.
13.3.1 O disposto neste item aplica-se para as coberturas de Diárias de Incapacidade Temporária
(DIT) e de Despesas Médicas Hospitalares e Odontológicas (DMHO).
14 LIQUIDAÇÃO DE SINISTROS
14.1 Em caso de sinistro, o Segurado ou seu beneficiário deverá comunicar o mesmo à Seguradora,
dentro do prazo prescricional previsto pelo Código Civil Brasileiro, mediante o preenchimento do Formulário de Aviso de Sinistro (a ser fornecido pela Seguradora), ou em carta registrada ou telegrama dirigido à Seguradora, juntamente com a entrega dos documentos listados no item 14.7.
14.2 A indenização será paga no prazo de até 30 (trinta) dias a contar da entrega do último documento
14.2.1 O não pagamento da indenização dentro desse prazo implicará a aplicação de juros de mora
a partir desta data, sem prejuízo de sua atualização, nos termos da legislação específica.
14.3 A Seguradora reserva-se o direito de efetuar perícia médica com o objetivo de elucidar quaisquer dúvidas relativas à ocorrência do evento reclamado, sendo realizada por médico da Seguradora, que arcará com os custos relativos a seus honorários, sem qualquer ônus ao segurado.
14.4 Divergências sobre a causa, a natureza ou a extensão das lesões, bem como a avaliação da incapacidade, devem ser submetidas a uma junta médica constituída de 3 (três) membros, sendo um nomeado pela Seguradora, outro pelo Segurado e um terceiro, desempatador, escolhido pelos dois nomeados. Cada uma das partes pagará os honorários do médico que tiver designado; os do terceiro serão pagos, em partes iguais, pelo Segurado e pela Seguradora.
14.5 O valor a ser indenizado ao Segurado ou Beneficiário será igual ao valor do Capital Segurado vigente
na data do evento.
14.6 Os eventuais encargos de tradução necessários à liquidação de sinistros, que envolvam reembolso
de despesas efetuadas no exterior, ficarão totalmente a cargo da sociedade seguradora.
14.7 A ocorrência do sinistro será comprovada mediante apresentação dos seguintes documentos: 14.7.1 Em caso de Morte Acidental:
a) Aviso para Concessão de Benefício (formulário fornecido pela seguradora). O relatório
médico, parte integrante deste formulário, deverá ser preenchido pelo médico que assistia o sinistrado e estar com a sua firma reconhecida em Cartório;
b) Cópia autenticada da Certidão de Óbito;
c) Cópia autenticada da Ficha de Registro de Empregado ou Ficha de Associado ou Ficha
Funcional, conforme for o caso, devidamente atualizada;
d) Cópia autenticada do Boletim de Ocorrência Policial;
e) Cópia autenticada do Laudo do IML (Instituto Médico Legal), se realizado;
f) Cópia autenticada do Laudo do Exame Toxicológico e de Teor Alcoólico, se realizados; g) Cópia autenticada do CAT (Comunicação de Acidente do Trabalho) se for o caso;
h) Cópia autenticada da CNH (Carteira Nacional de Habilitação), se acidente automobilístico e
se condutor do veículo acidentado;
i) Cópia autenticada do RG e do CPF do sinistrado; e j) Documentos dos beneficiários, conforme item 14.7.3.
14.7.2 Em caso de Invalidez Permanente total ou parcial por Acidente (IPA), de Diárias de
Incapacidade Temporária (DIT) e de Despesas Médicas, Hospitalares e Odontológicas (DMHO):
a) Aviso para Concessão de Benefício (formulário fornecido pela seguradora). O relatório
médico, parte integrante deste formulário, deverá ser preenchido pelo médico que assistia o sinistrado e estar com a sua firma reconhecida em Cartório;
b) Cópia autenticada da Ficha de Registro de Empregado ou Ficha de Associado ou Ficha
Funcional, conforme for o caso, devidamente atualizada;
c) Cópia autenticada do Boletim de Ocorrência Policial;
d) Cópia autenticada do Laudo do IML (Instituto Médico Legal), se realizado;
e) Cópia autenticada do Laudo do Exame Toxicológico e de Teor Alcoólico, se realizados; f) Cópia autenticada do CAT (Comunicação de Acidente do Trabalho) se for o caso;
g) Cópia autenticada da CNH (Carteira Nacional de Habilitação), se acidente automobilístico e
se condutor do veículo acidentado;
h) Exames, laudos e RX realizados para diagnóstico e tratamento (documentos originais); i) Cópia autenticada do RG e do CPF do sinistrado, e;
j) Cópia simples do comprovante de endereço (de preferência conta telefônica). 14.7.3 Para os beneficiários:
a) Cônjuge – cópia autenticada da Certidão de Casamento atualizada (extraída recentemente),
do RG e do CPF;
b) Companheiro(a) – cópia autenticada da Certidão de Casamento do Segurado atualizada
(extraída recentemente) com a averbação da separação, se houver; do RG; do CPF e documentos que comprovem a relação conjugal estável, tais como - anotação na CTPS do segurado, pensão por morte do INSS, dependente na Ficha de Registro de Empregados, dependência no IR, etc.;
d) Pais – Cópia autenticada do RG e do CPF; e) Outros – Solicitar instruções na ocasião. 15 FORMA DE PAGAMENTO DA INDENIZAÇÃO
15.1 As indenizações decorrentes de todas as coberturas previstas por este plano serão pagas sob a
forma de pagamento único.
15.1.1 As indenizações decorrentes da cobertura de Diárias de Incapacidade Temporária (DIT) serão
pagas mensalmente durante o período em que o Segurado se encontrar sob tratamento médico, observado o limite contratual máximo de 365 (trezentos e sessenta e cinco) dias.
16 CANCELAMENTO DO SEGURO
16.1 Para seguros custeados através de faturamento mensal, caso não ocorra o pagamento do prêmio, fica a apólice de seguro ou certificado individual automaticamente cancelado, independente de qualquer interpelação judicial ou extrajudicial, a partir do primeiro dia de vigência do período de cobertura que ser referir a cobrança.
16.1.1 Os prêmios referentes aos períodos de competência com cobertura securitária garantida pela seguradora serão exigíveis judicialmente.
16.1.2 Após o cancelamento do Contrato de Seguro, o mesmo somente poderá ser reabilitado após apresentação da nova proposta de seguro a ser analisada pela Seguradora.
16.1.3 No caso de não ocorrer o cancelamento imediato da apólice ou do certificado individual por inadimplência do segurado ou do estipulante, não haverá cobertura para sinistros ocorridos durante o período de inadimplência, sendo vedada a cobrança dos prêmios referente a este período.
16.2 Em virtude do pagamento do prêmio em aberto, o Corretor receberá a 1ª (primeira) notificação para pagamento do prêmio em atraso, no prazo de 10 (dez) dias, contados da data do vencimento, e posteriormente outras notificações sob pena de rescisão do Contrato de Seguro, no prazo de 30 (trinta) dias.
16.3 Caso o Segurado ou o Estipulante retomar o pagamento de prêmio, a apólice de seguro ou o certificado individual serão reabilitados, a partir das 24 (vinte e quatro) horas da data do pagamento, respondendo a Seguradora, nesta hipótese, por todos os sinistros ocorridos a partir de então.
16.3.1 No caso de seguro com cobrança de prêmio postecipada, a reabilitação se dá com o pagamento dos valores referentes ao período em que houve cobertura.
17 RESCISÃO CONTRATUAL
17.1 O contrato de seguro pode ser rescindido a qualquer tempo mediante acordo entre as partes contratantes, com anuência prévia e expressa de segurados que representem, no mínimo, três quartos do grupo segurado.
17.2 Na hipótese de rescisão a pedido do segurado, a Seguradora reterá além dos emolumentos, o prêmio calculado de acordo a base pró-rata, com base no prêmio anual da apólice.
17.3 A Seguradora poderá rescindir o contrato de seguro a partir do dia seguinte à data do vencimento para pagamento do prêmio do seguro, quando não forem atendidas as disposições constantes do item 10.
17.4 O Contrato de Seguro poderá ser rescindido automaticamente, se o Estipulante e/ou seus prepostos agirem com dolo, fraude, simulação, omissão ou culpa grave, na contratação ou no decorrer da vigência do seguro.
18 CESSAÇÃO DA COBERTURA INDIVIDUAL
18.1 A cobertura individual cessa ao final do prazo de vigência da Apólice, se esta não for renovada.
18.2.1 Nos contratos celebrados por pessoas jurídicas, essa condição aplica-se aos seus sócios controladores, dirigentes e administradores legais, aos beneficiários e aos seus respectivos representantes.
18.3 Respeitando o período correspondente ao prêmio pago, a cobertura do Seguro Principal cessa, ainda:
18.3.1 Com o desaparecimento do vínculo entre o Segurado e o Estipulante, podendo, neste caso, o Segurado optar por continuar com as mesmas coberturas e garantias, assumindo os novos custos do risco e de cobrança; ou
18.3.2 Quando o Segurado solicitar sua exclusão da Apólice ou quando deixar de contribuir com sua parte no prêmio.
18.4 Além das situações mencionadas, a cobertura de cada Segurado Dependente cessa: 18.4.1 Se for cancelada a respectiva Cláusula Suplementar;
18.4.2 Se o Segurado Principal deixar o grupo segurado; 18.4.3 Com a morte do Segurado Principal;
18.4.4 No caso de cessação da condição de dependente; ou
18.4.5 A pedido do Segurado Principal, no caso de inclusão facultativa do segurado dependente.
19 PERDA DE DIREITOS
19.1 O Segurado perderá o direito à indenização se agravar intencionalmente o risco.
19.2 Se o segurado, seu representante, ou seu corretor de seguros fizer declarações inexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou no valor do prêmio, ficará prejudicado o direito à indenização, além de estar o segurado obrigado ao pagamento do prêmio vencido.
19.3 O Segurado é obrigado a comunicar à sociedade seguradora, logo que saiba, qualquer fato suscetível de agravar o risco coberto, sob pena de perder o direito à cobertura, se ficar comprovado que silenciou de má-fé.
19.3.1 A sociedade seguradora, dentro do prazo de 15 (quinze) dias seguintes ao recebimento do aviso de agravação do risco, dará ciência ao segurado, por escrito, de sua decisão de cancelar o seguro ou, mediante acordo entre as partes, restringir a cobertura contratada ou cobrar a diferença do prêmio cabível.
19.3.2 O cancelamento do seguro só será eficaz 30 (trinta) dias após a notificação, devendo ser restituída a diferença do prêmio, calculada proporcionalmente ao período a decorrer.
20 OBRIGAÇÕES DO ESTIPULANTE
20.1 Constituem obrigações do Estipulante:
20.1.1 Fornecer à Seguradora todas as informações necessárias para a análise e aceitação do grupo segurável previamente estabelecidas por aquela, incluindo dados cadastrais; 20.1.2 Manter a Seguradora informada a respeito dos dados cadastrais dos segurados,
alterações na natureza do risco coberto, bem como quaisquer eventos que possam, no futuro, resultar em sinistro, de acordo com o definido contratualmente;
20.1.3 Fornecer ao Segurado, sempre que solicitado, quaisquer informações relativas ao contrato de Seguro;
20.1.4 Discriminar o valor do prêmio do Seguro no instrumento de cobrança, quando este for de sua responsabilidade;
20.1.5 Repassar os prêmios à Seguradora, nos prazos estabelecidos contratualmente;
20.1.6 Repassar aos segurados todas as comunicações ou avisos inerentes à Apólice, quando for diretamente responsável pela sua administração;
20.1.7 Comunicar, de imediato, à Seguradora, a ocorrência de qualquer sinistro ao grupo que representa, assim que deles tiver conhecimento, quando esta comunicação estiver sob sua responsabilidade;
20.1.8 Dar ciência aos segurados dos procedimentos e prazos estipulados para a liquidação de sinistros;
20.1.10 Informar a razão social e, se for o caso, o nome fantasia da Seguradora, bem como o percentual de participação no risco, no caso de co-seguro, em qualquer material de promoção ou propaganda do Seguro, em caráter tipográfico maior ou igual ao do estipulante.
20.2 Nos seguros contributários, o não repasse dos prêmios à Seguradora, nos prazos contratualmente estabelecidos, acarretará a cobrança de juros e atualização monetária ou o cancelamento das coberturas, e sujeita o estipulante às cominações legais.
21 REGIME FINANCEIRO
21.1 O presente plano é estruturado dentro do Regime Financeiro de Repartição Simples, não sendo previsto, sob qualquer hipótese, a devolução ou o resgate de prêmios ao Segurado, ao Beneficiário ou ao Estipulante.
22 MATERIAL DE DIVULGAÇÃO
22.1 A propaganda e a promoção do Seguro, por parte do Estipulante e/ou Corretor, somente podem ser
feitas com autorização expressa e supervisão da Seguradora, respeitadas as condições da Apólice e as normas do Seguro.
23 MORA
23.1 Em caso de mora, a taxa de juros aplicável corresponderá a 12% a.a. (doze por cento ao ano), vedada a aplicação de taxa superior, além de atualização do Capital Segurado pela variação positiva do índice definido nas Condições Particulares, considerando o último índice publicado antes da data de ocorrência e aquele publicado imediatamente anterior à data de sua efetiva liquidação do sinistro.
24 DISPOSIÇÕES FINAIS
24.1 O registro desse plano na SUSEP não implica, por parte da Autarquia, incentivo ou recomendação a sua comercialização.
24.2 O segurado poderá consultar a situação cadastral de seu corretor de seguros, no site
www.susep.gov.br, por meio do número de seu registro na SUSEP, nome completo, CNPJ ou
CPF. 25 FORO
25.1 Fica acordado que o Foro competente para dirimir eventuais questões oriundas do presente Seguro é
o de domicílio do segurado ou do beneficiário, conforme o caso.
26 DEFINIÇÕES
26.1 Acidente Pessoal: É o evento com data caracterizada, exclusivo e diretamente externo, súbito,
involuntário, violento, causador de lesão física, que, por si só e independente de toda e qualquer causa, tenha como conseqüência direta a morte ou a invalidez permanente total ou parcial do Segurado, observando-se que:
26.1.1 Incluem-se nesse conceito:
a) Os acidentes decorrentes de ação da temperatura do ambiente ou influência atmosférica,
quando a elas o Segurado ficar sujeito, em decorrência de acidente coberto;
b) Os acidentes decorrentes de escapamento acidental de gases e vapores; c) Os acidentes decorrentes de seqüestros e tentativas de seqüestros; e
d) Os acidentes decorrentes de alterações anatômicas ou funcionais da coluna vertebral, de
origem traumática, causadas exclusivamente por fraturas ou luxações, radiologicamente comprovadas.
26.1.2 Excluem-se desse conceito:
a) As doenças (incluídas as profissionais), quaisquer que sejam as suas causas, ainda que
b) As intercorrências ou complicações conseqüentes da realização de exames, tratamentos
clínicos ou cirúrgicos, quando não decorrentes de acidente coberto;
c) As lesões decorrentes, dependentes, predispostas, ou facilitadas por esforços repetitivos ou
microtraumas cumulativos, ou que tenham relação de causa e efeito com os mesmos, assim como as lesões classificadas como: Lesão por Esforços Repetitivos (LER), Doenças Osteomusculares Relacionadas ao Trabalho (DORT), Lesão por Trauma Continuado ou Contínuo (LTC), ou similares que venham a ser aceitas pela classe médico-científica, bem como as suas conseqüências pós-tratamentos, inclusive cirúrgicos, em qualquer tempo; e
d) As situações reconhecidas por instituições oficiais de previdência ou assemelhadas, como
“invalidez acidentária”, nas quais o evento causador da lesão não se enquadre integralmente na caracterização de invalidez por acidente pessoal, definido no item 26.1.
26.2 Âmbito Geográfico da Cobertura: É a delimitação física da(s) cobertura(s) abrangida(s) pelo
Seguro.
26.3 Apólice: É o documento emitido pela sociedade seguradora, formalizando a aceitação da cobertura
solicitada pelo proponente, nos planos individuais, ou pelo estipulante, nos planos coletivos.
26.4 Beneficiário: É a pessoa designada pelo segurado para receber os valores dos capitais segurados,
na hipótese de ocorrência do sinistro.
26.5 Capital Segurado: É o valor máximo a ser pago ao segurado ou ao(s) seu(s) beneficiário(s) em
função do valor estabelecido para cada cobertura contratada, vigente na data do evento.
26.6 Carência: É o período contínuo de tempo, a partir do inicio de vigência do seguro, durante o qual a
sociedade seguradora estará isenta de qualquer responsabilidade indenizatória.
26.7 Certificado Individual: É o documento destinado ao segurado, emitido pela sociedade seguradora,
no caso de contratação coletiva, quando da aceitação do proponente, da renovação do seguro ou da alteração de valores de capital segurado e prêmio.
26.8 Coberturas de Risco: São as obrigações que a sociedade seguradora assume perante o segurado
quando da ocorrência de evento contratado, respeitadas as suas respectivas exclusões.
26.9 Condições Contratuais: É o conjunto de disposições que regem a contratação, incluindo as
constantes da proposta de contratação, das condições gerais, das condições especiais, da apólice e, quando for o caso de plano coletivo, do contrato, da proposta de adesão e do certificado individual.
26.10 Condições Gerais: É o conjunto de cláusulas que regem um mesmo plano de seguro, estabelecendo
obrigações e direitos, da sociedade seguradora, dos segurados, dos beneficiários e, quando couber, do estipulante.
26.11 Condições Especiais: É o conjunto de cláusulas que especificam as diferentes modalidades de
cobertura que possam ser contratadas dentro de um mesmo plano de seguro.
26.12 Condições Particulares: São as condições, expressas na proposta e/ou apólice, que particularizam
o seguro, podendo ampliar ou restringir o disposto nas Condições Gerais.
26.13 Consignante: É a pessoa jurídica responsável, exclusivamente, pela efetivação de descontos em
folha de pagamento, em favor da Seguradora, correspondentes aos prêmios a serem pagos pelos segurados.
26.14 Declaração Pessoal de Saúde: É o questionário integrante da proposta de adesão, que deverá ser respondido de próprio punho pelo proponente, no qual o mesmo informará à Seguradora o seu
estado de saúde atual e passado, bem como sua principal ocupação e/ou atividade e profissão.
26.15 Doença: É o evento decorrente da perturbação das condições de saúde do Segurado, caracterizado
por intermédio de um processo mórbido que exija tratamento médico, não se enquadrando na classificação de acidente pessoal.
26.16 Doenças ou Lesões Preexistentes: São as doenças, lesões e/ou deficiências, inclusive congênitas, contraídas pelo segurado anteriormente à data da subscrição da proposta de adesão, de conhecimento do proponente e não declaradas na proposta de adesão.
26.17 Estipulante: É a pessoa física ou jurídica, legalmente constituída, que administra a apólice e
26.18 Evento: É o acontecimento futuro, possível e incerto, passível de ser indenizado pela(s) cobertura(s)
abrangida(s) pelo Seguro.
26.19 Excedente Técnico: É o saldo positivo obtido pela sociedade seguradora na apuração do resultado
operacional de uma apólice coletiva, em determinado período.
26.20 Formulário de Aviso de Sinistro: É o documento pelo qual é feita a comunicação de sinistro à
Seguradora.
26.21 Grupo Segurado: É a totalidade do grupo segurável efetivamente aceita e incluída na apólice
coletiva, cuja vigência das coberturas individuais já tenha sido iniciada.
26.22 Grupo Segurável: É a totalidade das pessoas físicas vinculadas ao estipulante, que reúne condições
para a inclusão na apólice coletiva.
26.23 Incapacidade Temporária: É a impossibilidade, por um determinado período, de o segurado exercer
as suas atividades profissionais, em decorrência exclusivamente de acidente.
26.24 Indenização: É o valor devido pela Seguradora, ao segurado ou a seu(s) beneficiário(s), quando da
ocorrência de evento coberto contratado.
26.25 Início de Vigência: É a data a partir da qual as coberturas de risco contratadas serão garantidas pela
sociedade seguradora.
26.26 Liquidação de Sinistro: É o pagamento da indenização propriamente dita, devida ao segurado ou
ao(s) seu(s) beneficiário(s), após a verificação da cobertura pela regulação do sinistro.
26.27 Nota Técnica Atuarial: É o documento que contém a descrição e o equacionamento técnico do
seguro, devendo ser protocolizado na Superintendência de Seguros Privados – SUSEP previamente à comercialização.
26.28 Prêmio: É o valor que o segurado principal e/ou estipulante paga(m) à sociedade seguradora, para
que esta assuma a responsabilidade pela(s) cobertura(s) contratada(s).
26.29 Proponente: É a pessoa física interessada em aderir ao seguro e que passará à condição de
segurado somente após a sua aceitação pela sociedade seguradora.
26.30 Proposta de Adesão: É o documento com a declaração dos elementos essenciais do interesse a ser
garantido e do risco, em que o proponente, pessoa física, expressa a sua intenção em aderir à contratação coletiva, manifestando pleno conhecimento das condições contratuais.
26.31 Proposta de Contratação: É o documento com a declaração dos elementos essenciais do interesse
a ser garantido e do risco, em que o estipulante, pessoa física ou jurídica, expressa a sua intenção de contratar uma ou mais coberturas, manifestando pleno conhecimento das condições contratuais.
26.32 Riscos Excluídos: São os riscos devidamente previstos nas Condições Gerais e/ou Particulares do
Seguro, que não estarão garantidos pelas coberturas do plano.
26.33 Segurado: É o proponente efetivamente aceito pela Seguradora e incluso no seguro. 26.34 Segurado Principal: É o segurado que mantém vínculo com o Estipulante.
26.35 Segurados Dependentes: São o cônjuge e os filhos, enteados e menores considerados
dependentes do Segurado Principal, de acordo com o regulamento do Imposto de Renda, quando incluídos no seguro.
26.36 Seguradora ou Sociedade Seguradora: É a INDIANA SEGUROS S/A, devidamente constituída e
legalmente autorizada a operar no país, que assume os riscos inerentes à(s) cobertura(s) contratada(s), nos termos destas Condições Gerais.
26.37 Sinistro: É a ocorrência de um evento coberto previsto contratualmente.
