Relaciones entre la parasitemia malárica y los síntomas de la enfermedad

(1)

RELACIOXES ENTRE LA PARASITEMIA MALARICA Y LOS SINTOMAS DE LA ENFERMEDAD*

RESEÑA DE LA LITERATURA SIR GORDON COVELL,M.D.,D.F.H.

Director, Laboratorio de Referencia de Malaria, Hospital Horton, Epsom, Surrey, Inglaterra

En el informe del Comité de Expert’os en Paludismo de la OMS, que se reunió en Lis- boa en septiembre de 1958 (l), se expresó la necesidad de llevar a cabo nuevas investigaciones sobre la relación entre la parasitemia y los efectos clínicos de la malaria, por cuanto esta cuestión tiene una importancia considerable para las técnicas de vigilancia que deben emplearse en las diversas fases del pro- grama de erradicación. Por esta razón se ha hecho un estudio crítico de la literatura pu- blicada en los últimos 60 años sobre la epi- demiología de la malaria.

El número y variedad de factores que intervienen en el estudio de este tema, lo hacen sumamente complicado. Tal vez el más import,ant,e de estos factores es el grado de inmunidad o tolerancia a la malaria de los individuos o la colectividad objeto de inves- tigación, punto que debe tenerse constantemente presente al analizar datos de cualquier procedencia. Conviene actuar con gran pre- caución al interpret,ar los informes relativos a investigaciones sobre malaria inducida en individuos no inmunes, pues si bien estos datos pueden ser aplicables en zonas de baja endemicidad, sujetas a epidemias periódicas, no es probable que reflejen fielmente las condiciones reinantes en una zona donde la inmunidad colectiva se mantiene a un nivel constantemente elevado debido a repetida infección durante la mayor parte del año.

También hay que recordar que la inmensa mayoría de estos sujetos han sido tratados con drogas antimaláricas en alguna fase de su infección, lo que, inevitablemente, modi- fica el curso de la enfermedad, sobre todo con respecto a la pauta de las recaídas.

* Publicado en inglés en el Bulletin of the World Health Organization, Val. 22, No. 6, 1960.

En la bibliografía, figuran las obras más importantes consultadas en el presente estudio.

LAS PRIMERAS INVESTIGACIONES SOBRE EL TERRENO

Las primeras publicaciones relativas a la epidemiología de la malaria son los informes de Stephens y Christ,ophers sobre sus investigaciones en Africa Occidental y Central en 1899-1900 (2,3), y los de Robert Koch sobre sus investigaciones en Africa Oriental y en Indonesia durant,e el mismo período. Ste- phens y Christophers llegaron a la conclusión de que la fuente principal de la malaria entre los inmigrantes europeos en Africa tropical eran los niños, al parecer sanos, que vivían en los sectores de los sirvientes y trabaja- dores, y en las aldeas indígenas. Basándose en un solo examen de gota fina, se vio que del 50 al 90 % de estos niños estaban infectados de malaria-; todas las muestras eran de niños que, al parecer, se hallaban sanos. Los lactantes y los niños de corta edad dieron el índice de infección más elevado, y en una aldea, de un total de 15 niños, 8 tenían gametocitos en la sangre periférica. Se observó también un índice muy elevado de malaria en los acantonamientos militares; de 25 niños residentes en uno de ellos, 17 presentaban parásitos y 6 albergaban gametocitos. El informe contiene un cuadro “para mostrar cómo la inmunidad aumenta con la edad entre los niños indígenas”. Rara vez se encontraron parásitos en los adultos, y se supuso que la inmunidad de la razas africa- nas puede ser consecuencia de la repetida infección durante la infancia.

(2)

224 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICAiK.4

observo también que, mientras los niños po- seían abundant’es parásitos en la sangre, éstos eran relat,ivamente escasos en la de personas adult’as. Este investigador afirmaba que toda persona que albergue parásitos de malaria está, en realidad, enferma y que, en consecuencia, se debe tratar, no solo a los que lo piden, sino también a los casos laten- tes (4).

Así pues, hace 60 años se reconocii, clara- mente la existencia de la inmunidad a la malaria y la importancia de la parasit,emia asintomática en la transmisión de esta enfermedad. IXI papel de los portadores asintomá- ticos en la epidemiología de la malaria humana fue también señalado por Beresto- new, en Rusia, ya en 1903 (5).

En años posteriores, se publicaron informes sobre numerosos estudios de malaria llevados a cabo en diversos lugares del mundo. En la mayoría de estos estudios se consignaron exámenes de sangre de individuos aparentemente sanos, indicando la elevada prevalencia de parasitemia asinto- mática en todas las zonas endémicas de la enfermedad.

Una import,ante contribución al conocimiento de la epidemiología de la malaria fue la de Schüffner (6), quien se baso en estudios hechos en ciertas aldeas de Sumat,ra. Antes de la publicación de su trabajo, estaba muy ext,endida la teoría sostenida por Koch (7) de que la producción de gametocit-os es una respuesta al proceso de inmunización en el huésped. Esta teoría, señalada por Stephens y Christophers (8), la apoyaron Thomson (9), Mac-Gilchrist, (10) y ot,ros, aunque Ross (ll) había afirmado que, según su experiencia, si bien los gametocitos son comunes en los primeros meses de una infección, resultan relativament)e raros en las fases posteriores. Schüffner señalo que, de ser acertada la teoría de Koch, el número de gametocitos tenía que aumentar a medida que aumemaba la inmunidad. Sus hallazgos demostraron t,erminantemente que occuría lo contrario, que la producción de gametoritos, no sólo no guarda relacion directa con la inmunidad, sino que disminuye al aumentar ésta.

En un área de elevada endemicidad crónica (que ahora se denominaría holoendémicn), Schüffner encentro que los portadores de gametocitos abundaban más entre los niños de 1 a 3 años de edad. En los dos primeros años de vida, el Fjl % de los niños infect’ados

~011 Plasmodakm falciparum albergaban gametoritos. En los adultos, la proporcion sólo era del 8 % y más de la mitad de esta propor- ción fue considerada romo no infectiva debido a la baja conrrntracion de gametocitos. En un área afectada por condiciones rpidé- micas agudas, el parasitismo era igual en todas las edades, la proporcion de gametocitos resultaba elevada en todos los grupos y el recuento de gametoritos por mm.3 dr sangre era mucho más elevado que el de la zona holoendémica. Tres cuartas partee de los que presentaban parásitos P. fulciparum albergaban gametocitos, cn comparacicín con una quinta parte, que era la proporcitin correspondiente a la zona de alta cndemicidad crónica.

El est,udio intensivo por Christophers (12) de una rolectividad holoendémica de Singh- bhum, India, vino a corroborar los hallazgos de Srhüffner, que, además, fueron apoyados por la presentacicín del \ralor numérico de cada infeccion individual encontrada. Pos- teriormentc, los mismos resultados fueron confirmados también por los estudios de Covell y Baily (18-15) en las islas Andaman (India) y Sind (Pakistán); por Wilson (16) y Garnham (17) cn Africa Oriental; por Barber y Olinger (18), en Africa Occidenial; por Srhwet,z y colaboradores (19) y Duren (20), en el Congo Belga; por Farinaud y Prost (21), en Camboja; por Swellengrebel (22), en Nueva Guinea, y por otros varios investigadores.

(3)

Marzo 19611 PSRASITEMIA MALARICA Y SINTOMIrlS DE LA ENFERMEDAD 225

de 41% y 34 %, respectivamente. Macdonald examinó también a diario la sangre de 86 niños durante 7 días. Sólo el 48 % mostraron parásitos en el primer examen, pero hacia el final de la semana se habían registrado resul- t,ados po$tivos en el 85 %.

ESTUDIOS RELATIVOS A LA INFECCIOSIDAD DEL HUESPED HUMANO

Darling (24), trabajando con obreros con- katados en la Zona del Canal de Panamá, en 1908-1909, fue el primero que intentó determinar el límite de infecciosidad malá- rica humana con respecto al mosquit,o. Se había notado que muchos de los pacientes dados de alta del hospital después de desapa- recer los síntomas clínicos, mostraban pará- sitos en la sangre periférica, y la investigación se inició con el objeto de contar con una base para recomendar el tratamiento posterior de tales pacientes. Darling calculó que el Iímit,e de infecciosidad era de un gametocito por 500 leucocitos, o de 12 de aquéllos por mm.3 de sangre. Los sujetos de estos experimentos eran pacientes infectados naturalmente con

P. falciparum, y los mosquitos que se infec- t’aron al picarlos, eran anopheles albimanus.

Darling se t’omó el trabajo de det,erminar que en la transmsión de la infección malá- rica, intervienen varios factores, tales como el número de leucocitos y su potencia fago- cítica, las variaciones de la susceptibilidad del mosquito y la proporción relativa de gametos masculinos y femeninos. Est,e investigador calculó que el 97 % de los gametos ingeridos no lograban desarrollarse, y citó casos en los que los mosquitos que se nutrieron de ciertos pacientes, no transmitieron la enfermedad, aunque en su sangre abundaban los gametocitos que formaban flagelos in vitro y en el estómago del mosquito.

Darling examinó t,ambién la sangre de varios obreros españoles que trabajaban en las obras del Canal de Panamá durante la estación seca, en la que la reproducción de mosquitos es escasa, y encontró que una gran proporción de aquéllos presentaban parasitemia. Este investigador llegó a la conclusión de que esta malaria latente no tratada era la

que contribuía principalmente a la conserva- ción del parásito de la enfermedad y a la infección de anofelinos en las colectividades tropicales cuando, una vez iniciada la esta- ción lluviosa, los mosquitos empezaban a re- producirse en gran cantidad.

Desde que Darling inició estos primeros estudios, otros varios investigadores trataron de determinar el límite de infecciosidad del huésped humano. Schüffner (6), basándose en cálculos hechos en Indonesia, adoptó como límite de infecciosidad un gametocito por 300 leucocitos. Mayne (25) infectó ,4. albimanus con sangre que contenía un gametocito de

P. vivaz por 650 leucocitos. Swellengrebel et

al. (26), en los Países Bajos, observó que individuos con sólo un gametocito de P.

vivaz por 1.000 leucocitos, podían infectar una escasa proporción de A. atroparvus, mientras que los individuos que tenían un gametocito por 100 leucocitos podían infectar al 60 % o más de los mosquitos de las especies que los picasen.

Green (27), en Malaya, en sus t’rabajos con

,4. maculatus, llegó a la conclusión de que no existe una verdadera correlación entre el número de gametocitos y el poder infectante. Según sus experimentos, para infectar A.

maculatus se requirió un mínimo de un gametocito por 200 leucocitos (42 gametocitos por mm.3 de sangre) de P. falciparum~, un gametocito por 1.000 leucocitos (10 gametocitos por mm.3) del P. vivax y un gametocito por 300 leucocitos (27 por mm3.) del P. maZariue.1 En varios casos, pacientes con sólo unos cuantos gametocitos resultaron infectivos, y no lo fueron otros que mostraban muchos más. El máximo de gametocitos P. falciparum, P.

vivaz y P. malariae que no llegó a producir la infección de mosquito alguno de un lote de A. maculatus fue, respectivamente, de 60, 12 y 6 gametocitos por cada 100 leucocitos, o de 2.310, 900 y 300 gametocitos por cada mm3.

James (28) dio cuenta de fracasos al tratar de infectar A. atroparvus co11 P. vivaz, P.

(4)

falciparum y P. malariae con concentra- gruesa, infectaban un porwntajr relnt-iva- ciones de gametoritos todavía mayores que mente elevado dr 11. sacharovi, mientras que, las empleadas por Green. *Juzgaba la infecti- en otros experimentos, grandes cant,idades vidad a base de la exflagelación de formas de gametoritos produjeron resultados nega- masculinas, pero en relación con el P. falci- tivos.

parum y el P. malarias ni siquiera la presen- Knowles y Rasu (X5), en Calcuta, encon- cia de exflagelación de formas masculinas en traron que, en el raso de P. falciparum y I’.

cantidad considerable fue indicio seguro de vivaz, una concentración de 40 gnmetocitos

que el il. atroparvus se convertiría en infec- por mm.3 de sangre podía illfert,ar el n. tivo. Así pues, James llegó a la conclusión de stephensi.

que la cantidad de gametocitos es menos MacKcrras y Aherdeen (X), en sueva important,e que “calidad”. Observó tam- Guinea, llegaron a la conclusi6n de que el bién la diversa receptividad de diferentes mínimo de gametocitos nercsarios para in- especímenes del mismo lote de mosquitos, fectar roii P. falciparum n A. punctulatus

cararterístira señalada por Darling (21)) farauti era de 40 por mm.“, y de 10 por mm.3 Wenyon (29) y Shute (30). Shute dio cuenta para infectarlo con P. riva.r. Estos investiga- de una variación en el número de ooristos dores señalaron que, si estos niveles fueran desde 0 a 738 en un lote de 28 =1. atroparvus exactos, los lactantes constituirían la únka alimentados en una sola ocasión de un raso fuente indígena de infewi6n ron P. falcipa-

de P. vivax. rum, pues los niños mayores y los adultos

Camhournac (Zl), en Portugal, dio cuenta no poseen sufirientes gametocitos.

de infecciones de =1. atroparvus ron P. riuax, En años recientes, se ha emprendido en

P. jalciparum y P. malariae ron 4-6 gameto- Estados [‘nidos UII:L serie dr estudios ron el 610s por 100 leucocitos (250-300 por mm.a). objeto de determinar el riesgo de que los mos-

Toumanoff y Hoang-Tirh-Try (32)) en una quitos se infecten al nutrirse dc personas que zona de Tong-lting donde cl vector cs cl ‘4. regresan de prestar servicio en el extranjero,

minimus, observaron que, con un índice de y se dedica particular uten(*ión al aspecto gametocitos menor de lo%, la tasa de in- de las parasitemias asintomátiras.

ferrión fue de 4,08%; ron un índice de lo- Watson (X7), a base de la investigacicin de 20%, dicha tasa fue 431%; con 20-30 %, 87 soldados que padecían infecciones de P. 4,84 %; con 30-40 %, 5,55 %, y por encima eivax contraídas en el área del Pacífico, ob- de 40 %, fue 7,(X %. Estos investigadores serv6 la tasa más elevada de infecai6n en ‘4. llegaron a la conclusión de que el descenso quadrimaculatus nutridos de pacaientes con del índice de gametocitos de un 40% a me- recaídas parasitarias asintomát,iws.

nos de 10 %, tendría un efect,o insignificante Eyles y Young (38) hirieron observaciones en la tasa de infección de los mosquitos. en 731 individuos del ejército, 563 de los

Jeffery y Eyles (X3), utilizando A . quadri- cuales procedían de la zona del Pacífico y

maculatus y A. albimanus, encontraron que 155 de la del Mediterráneo. Jkgaron a la los mosquitos se infectaban frecuentemente conclusión de que en las infecciones con P. pon cepas de P. falciparum de Panamá y de viz1a.r puede producirse la malaria asintomá- Carolina del Sur, ruando picaban a personas tira: a) inmediatamente antes de una recaída, cuyas concentraciones de gametocitos eran cuando los parásitos pueden estar presentes menores de 10 por mm.” de sangre. en la sangre uno o varios días; h) durante Kligler y Mer (N), en Palestina, apoyaron intervalos entre episodios clínicos, cuando los la afirmación de Darling (24), Green (27) y parásitos pueden estar presentes sin que se James (28) de que los portadores infectivos manifiesten síntomas, generalment,e por pe- no son siempre los que present,an la mayor ríodos breves y en roncentrari6n reducida, y concentraci6n de gametocit,os. Estos investi- c) después de la última recaída ctlínira de la gadores observaron que, a veces, sólo 5 ga- enfermedad en el hombre.

met,oritos por mm.s de sangre, o l-2 por gota En otra serie de estudios, Eyles, Young, y

(5)

Marzo 19611 PIRASITEMIA M.4LARICA Y SINTOMAS DE LA ENFERMEDAD 227 Burgess (39) alimentaron gran número de -4.

quadrimaculatus en 35 casos asintomáticos de malaria por P. vkax, que pertenecían a unidades repatriadas de las zonas del Pací- fico y del Mediterráneo. Estos investigadores llegaron a la conclusión de que esas personas eran potencialmente infectivas para los mosquitos siempre que se encont~raran parásitos. Los resultados de estos estudios se diferen- cian de los de Watson, antes mencionados, en que la tasa de infección resultó significa- tivamente menor en los mosquitos que se nutrieron de casos asintomáticos que en los que se alimentaron de pacientes que presentaban síntomas clínicos. La intensidad de la infección de los mosquitos que se nutrieron de casos asintomáticos y sintomáticos fue proporcional al recuento total de parásitos, y las tasas de infección más bajas correspon- dieron a los recuentos menores de casos asin- temáticos. La proporción de gametocitos masculinos con respecto al total de parásitos, fue similar en ambos grupos de casos de parasitemia.

Las investigaciones que acabamos de men- cionar se refieren a casos recurrentes de ma- íaria por P. vivaz. Jeffery (40) investigó la infectividad de 24 pacientes inoculados con una cepa de P. vivaz, del Pacífico, durante la fase primaria temprana de parasitemia. Lotes de A. quadrimaculatus que se nutrieron al cuarto día de parasitemia demostrable, se infectaron dos días antes de que pudieran descubrirse gametocitos en la sangre y dos días después de empezar la fiebre. Se llegó a la conclusión de que est,as parasitemias tem- pranas podían tener importancia epidemio- lógica. Aun en una zona en que se pudiera disponer de medidas terapéuticas, el ataque primario ofrecería un reservorio para la in- fección del mosquito antes de que ésta pudiera terminarse o suprimirse. Sería muy raro que, en las poblaciones indígenas de las zonas endémicas, la infección de P. vivaz, ad- quirida naturalmente, pudiera terminarse o suprimirse antes de que el individuo infectado se convirtiera en posible fuente de in- fección del mosquito.

Shute y Maryon (41), en un estudio en el que intervinieron 51 pacientes inoculados

con cepa de P. vivaz, de Madagascar, lograron infectar mosquitos A. atroparvus en

32 casos antes de que se descubrieran gametocitos en la sangre periférica, mientras que en 22 casos los mosquitos se infectaron al primer día de haberse encontrado gametocitos. La infección más temprana ocurrió dos días después de la aparición de fiebre o parasitemia. Como Jeffery, estos investigadores indicaron que en una zona endémica no serían muchos los pacientes katados al tercer día del ataque primario, momento en que ya podrían haber infectado mosquitos.

En otros estudios, Shute y Maryon (42) tuvieron en observación constante a ll pacientes, inoculados con la misma cepa de P.

vivarc, desde la terminación del at,aque primario (descrito como “inadecuadamente tratado”) hasta que se produjo la recaída. Ninguno de estos pacientes infectó a los mosquitos al primer o segundo día de parasitemia, pero todos los infectaron en un momento u otro del período asintomático. El período asintomático más breve fue de 3 días y el más prolongado de 6.

Con respecto 51 la malaria por P. falcipa-

rum, Swellengrebel et al (43) en Sudáfrica, calcularon que concentraciones de gametocitos de sólo 1: 5.100 leucocitos pueden infectar a los anofelinos. Robertson (44), en sus trabajos con A. gambiae, en Africa Occidental, registró umbrales de infección por debajo de 3 gametocitos por 1.000 leucocitos. De un lote de 13 especímenes de A. gambiae, uno se

infectó cuando la concentración de gametocitos fue de 0,7 por 1.000 leucocitos (menos de 5 por mm.3 de sangre).

Draper (45), en Ngeria, encontró corre- lación positiva entre la probabilidad de in- fección del A. gambiae y la concentración de gametocitos del huésped humano, variando la tasa de infección de 5 %, con concentraciones menores de 100 por mm.3 de sangre, a 50 % con concentraciones superiores.

(6)

228 BOLETIN DE LA OFICINA SAXITARI.4 PANAMERICANA

el conkario, el 10 % aproximadamente de los portadores de gametocitos no eran infectivos en un momento en que los gametocitos abundaban en la sangre. Este investigador sugirió que para obtener una orientación más segura respecto a la infección en la naturaleza, sería mejor experimentar con mosquit’os que se nutrieran de elementos representati- vos de una población, en lugar de seguir el acostumbrado criterio de exámenes de frotis de sangre.2 Muirhead-Thomson llegó a la conclusión de que los niños mayores podían constituir una fuente de infección más importante que el grupo de los lactantes, a pesar de la elevada tasa de gametocitos que presentaban estos últimos, y que en condiciones hiperendémicas, los adultos podían ser un reservorio más importante de lo que comúnmente se cree.

Young et al (48), continuando sus estudios sobre la infectividad para el A . quadrimaculatus de la malaria indígena en Caro- lina del Sur, observaron que la mayor parte de las infecciones de P. falciparum se ha- bían producido al alimentarse el mosquito de personas que tenían menos de 10 gametocitos por mm.3 de sangre.

Boyd y Kitchen (49), en sus estudios sobre la malaria inducida, llegaron a la con- clusión de que la tasa de infección de A.

quadrimacudatus es aproximadamente de 2 gamet,ocitos por 100 leucocitos (100 por mm.3 para el P. vivax) y 22 por 100 (1.100 por mm.3) para el P. falciparum. X0 obstante, observaron que estos datos tenían poca importancia epidemiológica, pues este último punto de vista requiere cifras que ilustren la concentración mínima de gamet,ocitos rapaz de producir la menor infeccicin posible de anofeles. Boyd (50) señala que la evaluacihn de los datos publicados resulta difícil debido a que no se ha tenido suficientemente en cuent,a el nivel mínimo de infecciosidad.

2 En un estudio posterior (47), se sometió a esta prueba a 347 africanos de todas las edades, y los resultados indicaron que, en condiciones hiperen- démicas, los adultos y los adolescentes constituyen por lo menos el 30,* Dy del reservorio total de la in- fección malárica de la población humana.

“Evidrntemcnte, un packnte se considera no infeccioso si en cualquier momento dado no puede infertar ni a un solo anofelino de los que se nutrieron

de él. Por rl contrario, para considerarlo infeccioso basta que se desarrolle un solo oocisto en el estómago de uno de los varios anofelinos que se nutrieron de dicho paciente. De ordinario, la in- fección de este tipo de paciente no llegará a descubrirse y, de todos modos, el paciente se colo- cará en la categoría de los no infecciosos. Tal vez la mayor parte de mosquitos infectados que se han encontrado en la naturaleza, adquirieron la infección de individuos que estaban en una posi- ción dudosa.” (pág. 231).

LI . . . En ambas especirs de parásitos [P. vivaz y P. fulci~arum], la incidenria cualitativa de la infección entre los mosquitos que forman los lotes (porcentaje de infectados), es directamente proporcional a la infeccibn cuantitativa (número de quistes) de cada mosquito infectado. Sin embargo, es evidente que la incidencia de infección que se desarrolla en los mosquitos es imprevisible, y acre- dita la presente opinión dc que ciertas caracterís- ticas indefinibles de los gametocitos, expresadas orno ‘Validad”, son rcalmrnte importantes”. ‘pág. 233).

(

‘L-oung y sus colaboradores (48), en Esta- dos Unidos, estudiaron también intensa- mente la infectividad de la malaria por P. falciparum, de los mosquitos. Estos investigadores utilizaron lotes de A, quadrimaculatus

que se nutrieron de negros de Carolina del Sur, de los cuales se sabía que habían pade- cido ataques de malaria en los últimos meses, independientemente de que se hubieran ob- servado o no gnmetocitos, o incluso parásitos de cualquier clase, en la sangre periférica. De los 124 pacientes con infecciones de P. falciparum, 25 mostraron gametocitos, to-

(7)

lJ4arzo 19611 PARASITEMIA Mi4LARIC.4 Y SINTOMAS DE LA ENFERMEDAD 229

fectivo durante un período de observación de 12 meses. La mayoría de las infecciones procedían de personas que presentaban menos de 10 gametocitos por mm.3 de sangre. Se llegó a la conclusión de que un paciente con parasitemia asintomática, en general, con

una concentración de gametocitos relativamente baja, es factor importante en la trans- misión y mantenimiento de P. fulciparum y P. malariae en la zona estudiada.

Schwetz y Baumann (51), en el Congo Belga, Swellengrebel ei al. (52) Kraan (53), <en los Países Bajos, Gabaldon y Guerrero

(54) en Venezuela, Rao (55) en la India, y otros investigadores, pusieron de relieve la importancia de los portadores asintomáticos en la transmisión de la malaria.

Varios investigadores han tratado de determinar los límites de infecciosidad en infecciones por P. malariae, pero no se ha ob- tenido un cuadro tan claro como el que se tiene de la malaria por P. fakiparum y P. vivax. El escaso número de gametoritos presente en la sangre periférica en un momento dado y la dificultad de identificarlos indivi- ,dualmente son factores desfavorables, y en la mayoría de los casos, la transmisión por el mosquito en condiciones experimentales ha terminado en fracaso. Stephens y Christo- phers (56), en la India, lograron infect,ar A.

~culicifacies aun en la fase de esporozoitos. Green (27), en Malaya, infectó A. maculatus

hasta la fase de oocistos en el 33% de los insectos cuando el recuento de gametocitos fue de 168 por mm.3 de sangre; pero en otras series cuando el recuento fue de 300 por mm.3, los resultados fueron negativos. Como ya se indicó anteriorment’e, en ninguno de <estos últ’imos experiment’os se encontraron ,esporozoitos de P. malariae en las glándulas salivales.

De Bu& (57), en Holanda, transmitió P.

malariae a un lote de il. atroparvus cuando el recuento de gametocit,os fue de 12 por mm.3, pero no se obtuvieron resultados satisfactorios con otros lotes. Mer (58), en Pales- tina efectuó la transmisión a A. sacharovi

cuando el recuento oscilaba ent’re 56 y 120 por mm.3 Siddons (59), en la India, logró la transmisión a A .culici~acies cuando losrecuen-

tos eran de 300 a 600 por mm.3, y Boyd y Stratman-Thomas (60, 61), en Estados Uni- dos, obtuvieron resultados satisfactorios en cinco ocasiones, utilizando A. quadrimacula-

tus y concentraciones similares de gametocitos.

Cambournac (31) en Portugal, calculó que se necesitaba un mínimo de un gametocito masculino y 5 femeninos por 100 leucocitos para obtener infección con P. malariae en A. atroparvus. Young y Burgess (62), en Caro- lina del Sur, utilizando A. freeborni y A. quadrimaculatus, efectuaron la transmisión a ambas especies cuando el recuento de gametocitos fue de 67 por mm.3 de sangre.

Shute y Maryon (63), después de varios años de fracasos con el A. atroparvus, lograron efectuar la transmisión de P. mulariae a través de dos generaciones sucesivas de A. stephensi importado a Inglaterra desde la India. Sin embargo, no consiguieron esta- blecer correlación entre el número de gametocitos y el límíte de infectividad. En al- gunas ocasiones, encontraron gametocitos masculinos que excedían considerablemente de 12 por mm.3 y por lo menos un número igual de gametocitos femeninos, pero lotes de mosquitos que se nutrieron del portador resultaron negativos. En otros casos, lograron infectar mosquitos sin haber encomrado un solo gametocito típico después de prolongada búsqueda. Estos investigadores calcularon que 6 gametocitos masculinos por mm.3 de sangre pueden producir infección en ciertas especies anofelinas.

Posteriormente, los mismos autores (64) comunicaron que habían conseguido en un solo caso la transmisión de P. malariae a atroparvus criado en laboratorio.

Para determinar exactamente la infecciosidad de una colectividad, conviene efectuar observaciones periódicas durante largo tiempo. Varios observadores regiskaron datos a intervalos mensuales (17, 65-67). Early y Pérez (68) en Puerto Rico, y Hill et al.

(8)

230 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICASA La mayoría de los informes antes men-

cionados se refieren exclusivament,e a niños, pero Miller (70), en Liberia, y Bruce-Chwat t

(71), en Nigeria, emprendieron estudios intensivos en adultos africanos.

Miller tuvo bajo ohsrrvnrión durant,e un año, un grupo de 20 africanos de una zona sumamente endémica. Se examinaban frotis sanguíneos de cada individuo en días altcr- nos, y antes de registrar un resultado negativo se examinaban por lo menos 150 campos de frotis de gota gruesa. Durante la invest,igaci6n ningún individuo del grupo reci- hicí trat,amiento antimalárico especffiro. De manera similar, durante un período de 71 dfas, se estudiaron diez niños comprendidos entre los 8 y los 7 años, pero a diferencia de los adultos, estos niños fueron protegidos de cualquier otra infección de mosquitos durante el experimento.

En el curso del año, 19 de los 20 adultos resultaron positivos con respecto a los pará- sitos de malaria. Se ohservó una gran varia- ción del número de días positivos de parásitos (de 1 a 294), pero el promedio correspondiente a este grupo fue de 76 días, o sea el 21 % del período de observación. Se encontraron parásitos P. falciparum en el 19 % de los exámenes, y P. malariae en el 2 %,. Se ohservaron gamet,ocitos en la sangre en el 16 % de todos los exámenes. Aunque sólo se vio P. malariae en el 2 % de los exámenes, se presenti> durante todo el año en 10 de los 20 sujetos.

En el curso del año, 16 de los 20 adultos sufrieron uno o más ataques de malaria clí- nica; 5 experimentaron un solo at,aqur, 6 dos ataques, y 5, tres ataques. Así pues, hubo un total de 32 ataques de malaria, o sea aproximadamente 1,5 por pariente al año. Se de- bieron a P. fak2parlLm 30 ataques y los otros

2 a P. malariae. Los 32 ataques causaron 130 días de morhilidad, lo que representan un promedio de 6,5 dfas por persona al año.

En cuanto a los niños se encontraron pará- sitos en el 85 ?X de todos los exámenes, y el

P. malariae fue relativamente mucho más común, siendo la razón de P. falciparum a

P. malariae de 6:-l aproximadamente, en contraste con la 10: 1 correspondiente a los adultos. IA razón dc los días de parasit,emia asintomática a los dr xintomátira en los adultos fue de 12: 1, y en los niños, 18: 1 en las infecciones de P. falciparum, y 3,3: 1 en las de P. malariae.

En el experimento registrado por Bruce- Chmatt , se examinaron semanalmente 2-l adultos africanos durante un período de dos años, y otros 36, a los mismos intervalos, durant e 12 meses; y ant es de calificar de negativo uii frotis sanguíneo, sc examin6 un mínimo de 200 campos de un frotis de gota gruesa. Los sujetos eral1 pwicntes del hospital psi- quiátrico de ITaha, cerca de Lagos.

De los 23- sujetos sometidos a ohservacitin ulterior durante dos años, 13 presenlaron síntomas clínicos moderados durante todo este período. De los 46 observados durante un ~610 año, 22 manifestaron síntomas clí- nicos. No se administrcí ningún tratamiento específico; todos los ataques fueron benignos, sin que ninguno excediera de cinco días. La concentrack’m media general de parasitemia de P. falciparum, coincidente con los sfntomas, fue de 3.890 por mm”. Sólo 2 del primer grupo y 3 del segundo dieron frotis sanguí- neos negativos durante todo el período de observaci6n. Se intent6 en 22 casos la su- perinfecrihn con una cepa de P. jalciparum

que podía hahcr sido hctercíloga. Cuatro de ellos siguieron siendo consecuentemente negativos para los parásitos de malaria durante dos meses después de la inoculaci0n. Otros dos quedaron excluidos, porque no pudieron ser observados con regularidad. En los 16 restantes, la superinfecci(in fue sc- guida de una ola parasitaria. Prácticamente no hubo síntomas clínicos, con ext*epciún de 1 casos, lo que llevó a la conclusión de que la inmunidad de los adultos africanos protege más eficazmente de los sfntomas que de UU, ola temporal de parasitemia.

(9)

Afamo 1961] PARASITEMIA MALARICA Y SINTOMAS DE LA ENFERMEDAD 231

gametocit’os con respecto a la población local. En el informe de Liberia no se menciona ningún intento de infectar mosquitos. En el experimento de Nigeria se hizo esta tenta- tiva, pero la elevada mortalidad entre los mosquitos utilizados, además de otros factores, impidieron llegar a ninguna conclu- sión válida a este respecto.

OBSERVACION SOBRE LA PRODUCCION Y PREVALENCIA DE GAMETOCITOS

La prevalencia de gametocitos en la corriente sanguínea en las diversas fases de una infección de P. falciparum y la duración de su supervivencia en el huésped humano, han sido objeto de muchos estudios. Ya en 1890, Bignami y Bastianelli (72) formularon las observaciones siguientes?

“Al 70 u 80 día de la enfermedad, se encuentran en la sangre estraída del bazo, y excepcionalmente también en la del dedo, corpúsculos endoglobu- lares pigmentados, ovalados y fusiformes, cuya evolución puede seguirse hasta la forma adulta semilunar. Durante los primeros paroxismos, la sangre del bazo, especialmente si se extrae en un momento próximo al comienzo del paroxismo, muestra por lo regular la presencia de corpúsculos redondos dentro de los glóbulos rojos, con un pigmento central, en algunos de los cuales se ha ob- servado el proceso de la formación deesporas; pero después de un número variable de parosismos, cierta cantidad de corpúsculos con pigmento central, en lugar de avanzar hacia la esporulación, adquieren la forma ovalada o fusiforme y se con- vierten en el cuerpo falciforme.

“La presencia de estos corpúsculos, en cuanto se los puede diferenciar, puede manifestarse por lo general hacia el 70 día a partir del comienzo de la infección; pero en algunos casos se han encontrado 5 ó 6 días después del comienzo, en esáme- nes de sangre del bazo; en casos de infección grave, cuando los corpúsculos abundan en medida considerable, se ha descubierto incluso, en la sangre del dedo en la misma fecha. Si sólo se estudia la sangre del dedo, en lugar de la del bazo, ocurre con frecuencia que se encuentran cuerpos de la fase semilunar sólo al cabo de 8 y 9 días; pero en 3 Los pasajes entre comillas han sido traducidos de la versión inglesa del texto original (73). La pa- labra “corpúsculo” se refiere, evidentemente, al parásito contenido dentro del glóbulo rojo.

estos casos, casi siempre son cuerpos que ya están bien desarrollados.

“Después de haber comenzado así la formación de formas semilunares, 7 u 8 días a contar del comienzo de la enfermedad, como promedio, con- tinúa su producción con cada sucesivo paroxismo, de suerte que, después de una serie de ataques, la sangre contiene una acumulación de formas semilunares.

“Aunque cese la fiebre espont&neamente, o por la acción de Ia quinina, se sigue observando formas semilunares en la sangre durante uno o dos semanas; en general, a los 9 ó 10 días de haber desaparecido la fiebre, estos ruerpos disminuyen considerablemente y, a los pocos días, desaparecen.”

A juzgar por los párrafos citados, es evidente que ya en una fecha tan t,emprana los investigadores italianos conocían las carac- terísticas esenciales de Ia producción de gametocitos y la pauta de su prevalencia en la corriente sanguínea en las diversas fases de una infección.

La observación de que los gametocitos em- piezan a aparecer en la sangre periférica hacia los diez días después de descubrirse por primera vez las formas asexuales, ha sido con- firmada por Buchanan (71), St,ephens y Christophers (8), Thomson (9) y otros muchos investigadores. Thomson, mediante el método de frotis de gota gruesa, encontró gametocitos hacia el quinto día de1 ataque febril, pero señaló que puede haber parásitos asexuales en la sangre en cantidades tan ele- vadas como 2.000 y, en raros casos, 10.000 por mm.a sin producir ninguna reacción de temperatura, y que los gametocitos que se observan al quinto día de fiebre corresponden a los parásitos asexuales que existían en la sangre cinco días antes del paroxismo. Christophers (12) notó una correlación general entre la proliferación asexual y el nú- mero y valor numérico de las infecciones de gametocitos. Sinton et al. (75), Kitchen y Put,nam (76) y otros investigadores observaron una correlación positiva entre Ia prevalencia numérica de parásitos asexuales y el número de gametocitos que aparecen en la sangre unos diez días más tarde.

(10)

232 BOLETIX DE LA OFICINA SAKITARIA PANAMERICASA de t,res años hkieron semanalmente exámenes

de sangre a un grupo de niños, llegaron a la conclusicin de que no hay manera de pre- decir la presenria de gametocbitos en la sangre, y cit,an dos casos en part,iculnr. En el primero, los gametoritos aparecieron al 14” día de parasitemia y persistieron durant,e dos semanas en cantidad suficient,e para infectar a los mosquitos. Cuatro meses después, se produjo una recurrencia de la parasitemia sin síntomas clíniros, y se ohservi> la presencia de gametoritos en cant-idad hastante considerable durante un período de 18 días. El segundo caso había estado sometido a observación durante dos meses, en el rurso de los cuales estuvieron presentes en la sangre parásitos asexuales de P. z;ioax y de P.

Julciparum, en esrasa cantidad, sin ocasionar sfntomas. Luego, en dos exámenes sucesivos efectuados en un intervalo de cinro días, se encontraron gametoritos, (*on recuentos de 138 y 348 por mm.“, respectivamente.

Shule y Maryon (78), en est,udios de infecciones de P. falciparum, en Africa Orien- t,al y Occidental, India y Europa Meridional, señalaron que no se veía nunca gametocitos en frotis de gota gruesa durant,e por lo menos ocho días después de la invasión de la sangre por parásitos asexuales en cantidades perceptibles, y que estas primeras formas re- quiren varios días para su madurez. Aunque en muchas ocasiones no se encont,raron gametocitos en el primer at,aque durante unas tres semanas, se observaron a los dos o cuatro días después del comienzo de una re- caída. Los investigadores llegaron n la ron- rlusión de que los gametocitos evolucionan a partir de parásitos asexuales que circulan por la corriente sanguínea durante las remisiones entre un ataque y el siguiente.

En cuanto a la durari6n de la supervivencia de gametocilos en el huésped humano, Thomson (9) calrulcí que la vida de éstos no excede de 20 días, pero que pueden hallarse en la sangre periférica hast’a por 8 semanas, no porque rada gametocito sobreviva durante todo ese t,iempo, sino porque su nú- mero se renueva ronstantement,e con las formas asexuales supervivient,es.

Sinton et al. (75) c~alruluron que la vida de un gametocito podía durar de 10 a 50 días en la sangre periférka, pero que en su inmensa mayoría desaparecían a las tres semanas de haherse interrumpido su ciclo sexual. Shute y Maryon (78) consideraron que la máxima longevidad de los gametoritos es de unos OO días.

(11)

Marxo 19611 PA4RASITEMIA MALARICA Y SINTOMAS DE LA ENFERMEDAD 233 gametocitos de la colectividad fuera de 1 por

cada 200 leucocitos. Una tasa preepidémica tan pequeña podría muy bien dar resultados negativos a menos de que la muestra exami- nada fuese relativamente grande. Un au- mento similar de la tasa de gamet,ocit,os, en este caso de 1,5 % a 60 %, fue regist’rado por Covell y Jaswant Singh (82) durante una epidemia regional en la provincia de Delhi.

En las zonas muy epidémicas hay una distribución muy marcada por edades de la prevalencia de gametocitos. Ya hemos indicado las cifras obtenidas por Schüffner (6) y por Christophers (12). McCarthy (83), en la isla de Pemba, Africa Oriental, observó una prevalencia de gametocitos que oscilaba en- t,re 12,9% en los menores de 5 años y 1,5% en las personas adultas. Wilson (16) en Tanganyika, registró una variación de 34,5 % a 3 % en grupos similares, y MacKerras y Aberdeen (36) en Nueva Guinea, sólo en niños lactantes encontraron gametocitos en cantidades que se suponía infectivas.

Incluso en las zonas donde la malaria es sumamente endémica, pueden registrarse marcadas variaciones estacionales en la pro- ducción de gametocitos: en una zona holoen- démica de Africa Oriental, Wilson (66) en- contró variaciones estacionales de 20,6 % a 54,9% entre niños menores de 5 años, de 1,3% a 15,7% entre los de 5 a 20 años de edad, y de 0,5 % a 5,4 % entre los adultos.

En infecciones de P. tivax, Boyd y Kit- chen (49) observaron gametocitos maduros e infectivos en un ataque primario dentro de los cinco días de la primera aparición de pa- rásitos, o sea cinco días antes que en las infecciones de P. falciparum. En un caso, se observaron todavía 74 días después de la inoculación. Shute y Maryon (41) observaron que, en el ataque primario, rara vez se ven gametocitos en un frotis de gota fina antes del sexto día de parasit’emia, pero en algunos casos los había en la sangre en cantidades suficientes para infect,ar a los mosquitos ya en el tercer día o en el segundo, como ocurrió en una ocasión. Entre los días 7 y 12 a contar del ataque primario no tratado, los gametocitos masculinos aumentaron

progresivamente, pero a partir del 14” día disminuyeron, y muchas veces, hacia el 18” día eran ya muy escasos o imperceptibles. En los casos de recaídas, los gametocitos masculinos eran a menudo numerosos el primer día, lo que no ocurre nunca en el caso de un ataque primario. En éste, a causa de la falta total de tolerancia o de inmunidad, se necesi- tan muy pocos parásitos para producir fiebre, mientras que en las recaídas existe ya cierta t’olerancia y, por consiguiente, se re- quieren más parásitos para producir el mismo efecto clínico. Al igual que Boyd y Kit- chen (49), estos investigadores observaron que los gametocitos podían persistir en la sangre en pequeña cantidad durante varias semanas después del ataque clínico.

En cuanto a la pauta de la prevalencia de gametocitos en las infecciones de P. malariae,

ya se han indicado las dificultades con que tropezaron las investigaciones al respecto. A pesar de los numerosos estudios llevados a cabo por varios investigadores, no es posible ofrecer una relación concluyente respecto al momento en que los gametocit,os aparecen por primera vez en la sangre periférica, ni a su periodicidad durante el curso de la infección.

En las infecciones de P. ovale, las pruebas de que se dispone indican que la pauta de producción y prevalencia de gamet,ocitos sigue el mismo curso general que se observa en la malaria por P. vivaz.

DURACION DE LA INFECCION MALARICA EN EL HOMBRE

(12)

234 BOLETK’i DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA

Bruce-Chwatt (5), al examinar la literatura relativa 5 las investigaciones y a la erra- dicación de la malaria en la IJRSS, señala que la opinión general sostenida en dicho país es que la infección de P. falciparum no puede durar más de un año, la de P. vivax dos años y la de P. malariae tres y medio. Se llegó a esas cifras romo res&ado de una invesiiga- ción colectiva, coordinada por el Inst,ituto de Malaria, Protozoología Médica y Helminto- logía, de Moscú.

James, Nicol y Shutc (8A), en sus estudios sobre cepas de P. falciparum de la India, de Italia, Cerdeña y Africa Occidental, durante los cuales estuvieron bajo constante ohser- vación 25 pacientes por más de un año después del primer ataque, encontraron que el periodo mayor de la enfermedad, inclui- das las recaídas, era de 32 semanas. Sin embargo, en un caso SP encontraron trofozoitos, a los 159 días de haberse restablecido el paciente de la úkima recaída, y en otro, Fe observaron gametoritos 5.3 días después del rest,ablecimiento del pataiente. Estos investigadores citan también el caso de Ziemann, que sufrid un at,aque de P. falciparum a los 18 meses de haber salido del Camerún, período durante el cual no había estado expuesto a la reinfeccihn. En Italia, Marrhiafava y Big- nami llegaron a la ronrlusión de que, no ha- biendo reinfewi6n, la infrrrióu de P. falci- pantm contrafda ~1 el otoño pasa por varias recaídas en el invierno y desaparece en la primavera o en el verano.

Eyles y Young (87), en una serie dc casos de malaria por P. falciparum inducida (cepa de Carolina del Sur), observaron que la parasitemia continuaba durante un período de 222 f 25 dfas por término medio. Tres de las infecciones persistieron durante más de un año, siendo el mayor período de 480 días. Se lleg6 a la conclusión de que una infección contraida hacia el final de una estacic’,n de transmisión de la malaria, puede persist,ir durante la siguiente est.ación y llegara la posterior a ésta.

Jeffery y Eyles (88) est,udiaron 23 pacientes infectados con una eepa de P. falciparum

de Panamá y no tratados debidamente. La parasit’emia persisticí durante un período de 279 f 19,5 días por término medio, y osciló de 114 a 503 días. Cinro casos persistieron durante más de un año. En todas las fases de la infección los mismos autores (33) alimentaron mosquitos de 88 parient,es de malaria ron cepas P. falciparum de Panamá y Carolina del Sur. A menudo, la infecci6n ocurrió ron c*oncentraciones de monos de 10 gametocitos por mme de sangre, y hasta 321 días de parasit,emia manifiesta (‘11 la cepa Carolina del Sur y hasta 410 dfas en la cepa de Panamá. Sc llegi> a la conclusitin de que la prolongada durari6n dc parasitcmia de estas cepas de P. falciparum puede tener considerable importancia epidemiol6gica en riertas zonas endémicas.

Ciwa et al. (89) después de analizar los resultados de 12.842 rasos de malaria indu- rida, observados durante un período de 10 años, calcularon que las infecciones de P.

falciparum pueden persistir durante 27 meses, las de I’. Gar en casos exwpcionales, durante 8 años, y las de P. malariae durante 10 años. Hay datos bien comprobados de infecciones de P. malariae clw persistieron de 20 a 10 años, y PS probable que cwte parásito sobreviva en el huésped humano durante toda la vida. ?;o ohst ante, estas infecciones tan persistentes son exrcprionales y la mayor parte de ellas no se advierten corno no sea con orasi6n de transfusicín de sangre. Las probabilidades de que estos portadores infecten a los mosquitos son realmente muy escasas, y a los efecstos prárticos hay que suponer que en la inmensa mayoría de los casos, las inferriones de P. falciparum desaparecen dentro de un año, las de P. vivas ell

dos años, y las de P. malariae en tres. COMEXTARIOS

(13)

Murzo í961] PARASITEMIA MALARICA Y SINTOMAS DE LA ENFERMEDAD 235 de la duración de la supervivencia del pará-

sito en el huésped humano.

Como ya se ha indicado, la importancia de la parasitemia asintomát’ica como uno de los factores principales de la transmisión de la malaria, fue señalada a principios de siglo en los trabajos de Stephens y Christophers, en Africa, de Koch, en iifrica e Indonesia, y de Berestnew, enRusia. En el mismo período, Stephesn y Christophers, así como Koch, descubrieron que la infección repetida pro- duce inmunidad a la malaria, mientras que Bighami y Bastianelli, ya en 1890 (72), des- cribieron en det,alle la pauta de prevalencia de gametocitos en las diversas fases de la malaria por P. falciparum.4

Hemos visto que entre los indígenas de países maláricos, los días de parasitemia asin- temática exceden considerablemente a los de parasitemia sintomática; dicho exceso de- pende del grado de tolerancia que posea la colectividad y de la especie del parásit,o. Sin embargo, la concentración de parasitemia y de gametocit,emia es mucho menor en los individuos asintomáticos que en los sinto- máticos, y se ignora cuántos de los primeros podrían infectar a los mosquitos en condiciones naturales.

Los trabajos recientes han demostrado que los mosquit,os pueden infectarse en condiciones experiment,ales picando a pacientes cuya concentración de gametocitos es considerablemente menor de lo que se suponía, J en ciertas ocasiones, aun en casos en que com- petentes observadores no lograron descubrir parásitos sexuales en la sangre después de prolongada búsqueda. Pero el porcentaje de mosquitos infectados en tales circunstancias es realmente muy pequeño, como lo es asi- mismo el número de oocist,os que se desarrollan en la pared del estómago de cada mosquito infectado. Hay que recordar también que estos hallazgos se basan en infecciones de mosquit,os inducidas experimentalmente, y en modo alguno puede deducirse que estas

* Aunque no guarde relación con el tema que se examina, es interesante recordar que Grassi, en 1900, predijo que hay una fase preeritrocítica del parásito de la malaria.

bajas concentraciones de gametocitos infecten a los mosquitos en la naturaleza. Tal vez sea muy pequeño el riesgo de que personas que presentan concentración de gametocitos muy baja ocasionen una transmisión de pro- porción considerable.

El porcentaje de individuos febriles que albergan parásitos en la sangre periférica en cantidades suficientes para ser percibidos en un solo examen, puede ser muy bajo. En el séptimo Informe del Comité de Expertos en Paludismo, de la OMS (l), se afirma que te- niendo en cuenta las condiciones en que se desarrollan las campañas de erradicación antes del cese t,otal de la transmisión, hay que suponer que sólo del 1% al 5 % de los en- fermos febriles serán portadores de parási- tos. Se ha pretendido que las subidas de temperatura no acompañadas de parasit,emia, no tienen por qué ser siempre debidas a la malaria, pero se ha demostrado que el nú- mero de estos casos varía según el grado de endemicidad malárica. Por ejemplo, Magill

(90) en Accra, Africa Occidental, encontró que el 14 % de los niños tenían temperatura de 100°F (38°C) y más altas cuando la tasa de parásitos era del 19 %#, mientras que Mac- donald (23), en Freetown, registró un 31% de niños con este grado de temperatura, cuando la tasa de parásitos era de 41%, y un 57 %, cuando esta tasa era de 72 %. De todos modos, el porcentaje de casos febriles con parasitemia perceptible es más elevado que el que se observa en las personas que no presentan fiebre. Por tanto, es evidente que la pro- porción de casos febriles constituye un indicio del grado de infección existente en una colec- t)ividad.

(14)

236 BOLETIN DE LA OFICIX.4 SANITARIA FAEAMERIC4SA

acompañado a la invaei6n de la sangre por parásitos asexuales. En resumen, no se puede prever que haya gametocitos en la sangre pe- riférica en una fase determinada de una in- fecci6n malárica después de los primeros días de un ataque primario.

Con respecto al período de supervivencia de los parásitos en el huésped humano en cantidad suficiente para infectar a los mosquitos, las pruebas de que se dispone sugieren que, en la gran mayoría de los casos, el lí- mite de infecciosidad de P. falciparum no excede de un año, y en el caso del P. vivax

no pasa de dos. Nada se sabe a este respecto del P. malariae, aunque se ha comprobado que puede sobrevivir en el cuerpo por tiempo indefinido.

En condiciones experimentales, se han re- basado los límites antes mencionados para el P. falciparum y el P. vivaz, en el caso de ciertas cepas, pero es dudoso que ocurra así en la naturaleza. La experiencia obtenida en las campañas de erradic:acic)n, indica que las infecciones de P. vivaz desaparecen en la naturaleza mucho antes de lo que cabría espe- rar, a juzgar por estudios sobre malaria inducida. Como ya se indicó ant,eriormente, esto se debe en gran part,e al hecho de que esas investigaciones no pueden reflejar nunca exart,ament,e las caondiciones naturales, porque: a) los sujetos infectados poseen poca o ninguna tolerancia a la malaria, y b) en casi todos los casos es necesaria la intervención

de drogas específicas en alguna fase de la enfermedad, y aun cuando éstas se adminis- tren en dosis subterapéutkas, no pueden de- jar de modificar, hasta cierto pUIl~0, el curso de la infec&in.

Hay que admitir que quedan todavía ciertas lagunas en nuestro conocimiento del tema que se examina. Por ejemplo, se ignora el porcentaje dc personas ron parasitemiu asin- temática que acaso infec*tasen a los mosquitos en circunstancias naturales. Tampoco se sabe cuántas personas se infectan en la naturaleza con mosquitos afectados de sdo una infecacii>n ligera de oocktos. Se ha propuesto que se haga un esfuerzo para obtener más datos en relación COH estos problernas, pero es difícil imaginar otra manera de lograrlos como no sea mediante est,udios intensivos llevados a cabo en el curso de los act,uales pro- gramas de erradicacihn. De t,odos modos, es evidente que la única manera de evaluar con certeza la infertividad de una colectividad consiste en nutrir a los mosquitos con una muest.ra representativa de la poblwicín.

Sin embargo, saltan a la vista las dificultades de una investigarikl de rsta índole, para la cual es indispensable, alite todo, el mantenimiento de una colonia gralldc v vi- gorosa de insertos de las especies de anofeles vectores, los cuales escasean mucho durante las ultimas fases de una campafin de erra- dicación.

REFERENCIAS*

(1) OMS, Comité de Expertos en Paludismo: laria-Expedition, Dtsch. Med. Wschr., Séptimo Informe, Organización Mundial 28:781, 801, 1900.

de la Salud, Serie de Informes Técnicos, (5) Bruce-Chwatt,, L. J.: Malaria research and No. 169, 1959. eradication in the USSR. A review of So- (2) Christophers, S. R., y Stephens, J. W. W.: viet achievements in the field of malari-

The native as the prime agent in the ma- ology, Bull. W’orld Health Org., 21:737, larial infection of Europeans, Rep. Malar. 1959.

Comm. Roy. Soc., Series 2, 1900. (6) Schiiffner, W. A. P.: Two subjects related to (3) Stephens, J. W. W., y Christophers, S. R.: the epidemilogy of malaria, Msded. Bvrg.

Malaria infection of native children, Rep. Geneesk. Dienst. Ned.-Ind., 9:1, 1919 Malar. Comm. Roy. Soc., Serie 3, 1900. (Reimpreso en Jour. Malar. Insl. India, (4) Koch, R.: Zusammenfassende Darstellung 1:221, 1938).

der Ergebnisse der Ergebnisse der Ma- (7) Koch, R.: Berichte _Forschungen _{in Deutch Ost Afrilta,}über die Ergehnisse _Arú.del Gesundh.-Amt (Berl.), 1898.

* Los títulos que aparecen entre paréntesis (8) Stephens, J. W. W., y Cristophers, S. R: corresponden a obras que no se publicaron en In- The praclical slud?~ of malaria, 3a. ed.,

(15)

iWcmo 19611 PARASITEMIA MALARICA Y SINTOMAS DE LA ENFERMEDAD 237

(9) Thomson, D.: A research into the produc- tion, life and death of crescents in malig- nant tertian malaria in treated and un- treated cases by an enumerative method, Ann. Trop. Med. Para&., 5:57, 1911. (10) MacGilchrist, A. C. : The relative therapeu-

tic value in malaria of the cinchona alka- loids, Indian Jour. Med. Res., 3:1, 1915. (11) Ross, R.: The prevention of malaria, Lon-

dres, 1910, pág. 108.

(12) Christophers, S. R.: The mechanism of immunity against malaria in communities living under hyperendemic conditions, Indian Jour. Med. Res., 12273, 1924. (13) Covell G., y Baily, J. D.: Observations on

malaria in the Andamans, Indian Jour. Med. Res., X:309, 1927.

(14) Covell, G., y Baily, J. D.: The study of a regional epidemic of malaria in Northern Sind. Rec. Malar. Surv. India, 3:279, 1932. (15) Covell, G., y Baily, J. D.: Further observa-

tions on a regional epidemic of malaria in Northern Sind, Rec. Malar. Sura. India, 6:411, 1936.

(16) Wilson, D. B.: Rural hyperendemic malaria in Tanganyika Territory, Trans. Roy. Soc.

Trop. Med. & Hyg., 29:583, 1936. (17) Garnham, P. C. C.: Malaria1 immunity in

Africans ; effects in infancy and early childhood, Ann. Trop. Med. Para&., 43:47, 1949.

(18) Barber, M. A., y Olinger, M. T.: Studies on malaria in Southern Nigeria, Ann. Trop. Med. Parasit., 25:461, 1931.

(19) Schwetz, J.; Peel, E., y Bonhommet: (Con- tribución al estudio de la malaria endémica en las selvas y en la såbana del Congo Belga Oriental), Mém. Atad. Roy. Sci.

Colon. Cl. Sci. Nat. Méd., 3:2, 1934. (20) Duren, A.: (Estudio minucioso de la malaria

en el Congo Belga), Mém. Atad. Roy. Sci. Colon. Cl. Sci. Nd. Méd., No. 5, 1937. (21) Farinaud, M.-E., y Prost, P.: (La malaria

entre los Phnongs. Demografía y epide- miología), Ann. Med. Pharm. Colon, 37 :494, 1939.

(22) Swellengrebel, N. H.: Stages in the development of collective immunity in malaria, Docum. Med. Georgr. Trop. (Amst .), 1:165, 1949.

(23) Macdonald, G.: Malaria in the children of Freetown, Sierra Leone, Ann. Trop. Med. Para&., 20:239,1926.

(24) Darling, S. T.: Studies in relation to malaria. En: Report of the Laboratory of the Board of Health, Isthmian Canal Commis- sion, Washington, D.C., 1910, pág. 22. (25) Mayne, B.: Can the mosquito convey infec-

tion from a malaria patient undergoing treatment? Does sporogony affect mos-

quito life? Washington, D.C., Government Printing Office, 1920 (Pub. Health Rep. (Wash.) Reimpreso No. 602).

(26) Swellengrebel, N. H.; Buck, A. de, y Kraan, H. : Further investigations on “healthy” human carriers of P. vivaz in North-East Holland, Proc. Kon. Ned. Akad. Wet., 40:368, 1937.

(27) Green, R.: Observations on some features influencing the infectivity of malaria1 ga- mete carriers in Malaya, Bull. Inst. Med. Res. Malaya, No. 5, 1929.

(28) James, S. P. : Some general results of a study of induced malaria in England, Trans. Roy. Soc. Trop. Med. Hyg., 24:477, 1931. (29) Wenyon, C. M.: The aetiology of malaria in

Macedonia 1915-1919, Jour. Roy. Army Med. Cps., 37:172, 264, 352, 1921. (30) Shute, P. G.: Mosquito infection in artifi-

cially induced malaria Brit. Med. Bull., 8:56, 1951.

(31) Cambournac, F. J. C.: Sôbre a epidemiologia do sezonismo en Portugal, Lisboa, Socie- dade Industrial de Tipografia, 1942 (Ci- tada por Boyd, 1949).

(32) Toumanoff, C., y Hoang-Tich-Try: (Rela- ción del índice de gametos con el porcentaje de mosquitos infectados en zonas de A. minimus de Ton King), Rev. Méd. Franc. Ext. Or., 3:2¿30, 1939.

(33) Jeffery, G. M., y Eyles, D. E.: Infectivity to mosquitoes of P. .falciparunz as related to gametocyte density and duration of infection, Am. Jour. Trop. Med. Hyg., 4:781, 1955.

(34) Kligler, 1. J., y Mer, G.: Studies on the ef- fect of various factors on the infection rate of A. elutus with different species of Plasmodium, Ann. Trop. Med. Para&., 31:71, 1937.

(35) Knowles, R., y Basu, B. C.: Laboratory studies on the infectivity of A. stephensi, Jour. Malar. Inst. India, 5:1, 1943. (36) MacKerras, 1. M., y Aberdeen, J. E. C.: A

malaria survey at Wewak, New Guinea, Med. Jour. Aust., 2:763, 1946.

(37) Watson, R. B.: On the probability of sol- diers with Pacific P. vivaz malaria infect- ing rl. quadrimaculatus, Jour. Nat. Malar. Soc., 4:183, 1945.

(38) Eyles, D. E., y Young, M. D.: Studies on imported malarias. 7. The parasitological pattern of relapsing P. vivaz in military hospitals, Jour. Nat. Malar. Soc., 7:23, 1948.

(16)

238 BOLETIN DE LA OFICI3.4 SA?GITARIA PANAMERICAKA

(40) Jeffery, G. M.: The Infection of mosquitoes by P. vivas (Chesson strain) during the early primary parasitaemia, ilm. Jo~tr. Med. Hyg., 1:6X?, 1952.

(41) Shute, P. G., y Maryon, M.: A study on the infectivity of patients to mosquitos in the early stages of primary P. viz~s malaria, Truns. Roy. Soc. Trop. Med. & Hyg., 51:403, 1957.

(42) Shute, P. G., y Maryon, M.: A st~dy oj Ihe injectivity oj” patients to mosquitos in the asyumptomatic phase oj parasitie relapses oj induced injections with P. vivax (DOCW mento de trabajo WHO/Ma1/233, 13 de julio, 1959, inédito).

(43) Swellengrebel, N. H.; Annecke, S., y De Meillon, B.: Malaria investigations in some parts of the Transvaal and Zululand, Pub. S. Afr. Inst. Med. Res., No. 27, 1931, pág. 245.

(44) Robertson, J. D.: Notes on the gametocyte threshold for infection of A. gambiae, .4nn. Trop. Med. Parasit., 39:8, 1945.

(45) Draper, C. C.: Observations on the infecti- ousenss of gametocyt,es in hyperendemie malaria, Trans. Roy. Soc. Trop. Med. Hyg , 47:160, 1953.

(46) Muirhead-Thomson, R. C.: Factors deter- mining the true reservoir of P. jalciparum and W. bancrojt in a West African village, Trans. Roy. Soc. Trop. Med. Hyg., 48:208, 1954.

(47) Muirhead-Thomson, R. C.: The malaria1 infectivity of an African village popula- tion to mosquitos (A. gambiae), Am. Jour. Trop. Med. & Hyg., 6:971, 1957. (48) Young, M. D.; Hardman, N. F.; Burgess,

R. W.; Frohne, W. C., y Sabrowski, CT. W.: The infectivity of native malarias in South Carolina to .4. quadrimaculatus, Ana. Jour. Trop. Med., 28:303, 1948. (49) Boyd, M. F., y Kitchen, S. F.: On the in-

fectiousness of pntients infected with P. vivaz and P. jalcipar?tm, Am. Jour. Trop. Med., 17:253, 1937.

(50) Boyd, X1. F.: EpidewGology: Facfors related Lo the dejkitive host. En: Boyd, M. F., ed., !&alariology. .1 comprehensive survey oj al1 aspects oj this group of diseuses from u global stundpoint, Philadelphia y Lon- dres, 1949, Vol. 1, pág. 608.

(51) Schwetz, J., y Baumann, W.: Study of the malaria index in young nat,ives of school age in Stanleyville, Belgian Cong., Truns. Roy. Soc. Trop. j%fed. Hyg., 23:279, 1929. (52) Hwellengrehel, N. H.; Buck, ,4. de; Schoute,

E., y Kraan, H.: Investigations on Ihe transmission of malaria in some villages

north of Amsterdam, Quart. Bull. Health Org. L.o.N., 8:295, 1936.

(53) Kraan, H: Import of malaria in the Nether- lands, Docuw>. Med. Geog. ‘I’rop. (Amst.), 9 :289, 1957.

(54) Gahaldon, A., y Guerrero, J.: An attempt to eradicate malaria by the weekly adminis- tration of pyrimethamine in areas of out- of-doors transmission in Venezuela, Am. Jour. Trop. Med. & Hyg., 8:433, 1959. (55) Rao, B. A.: Frepuency oj parasitaemia ancl

gametocytaemia in the fever cases orín jever- less subjects with enlurged spleens. (Tra- bajo inédito presentado al Comité de Expertos en Paludismo de la OMS, sep- t,iembre, 1958).

(56) Stephens, J. W. W., y Christophers, S. R.: Relation of species of Anopheles to ma- larial endemicity, Rep. Malar. Comm. Roy. Soc., Serie, 7 1902.

(57) Buck, A. de: Infection experiments with quartan malaria, Ann. Trop. Med. Para- sit., 29:171, 1935.

(58) Mer, G.: Observations on the development of P. malariae in A. elutus. Experimental t,ransmission of quartan malaria to man from the mosquito, Ann. Trop. Med. Para- sit., 27:483, 1933.

(59) Siddons, L. B. : The experimental trnnsmis- sion of quartan malaria by A. culicijucies, Jour. AlaZar. Inst. India, 5:361, 1944. (60) Boyd, M. F., y Stratman-Thomas, W. K.: A

note on the transmission of quartan malaria by rl. puadrimaculutus, Am. Jour. Trop. Med., 13:2G5, 1933.

(61) Boyd, M. F., y Stratmdn-Thomas, W. K.: The transmission of quartan malaria through two consecutive human anophe- line passages, Am. Jour. Trop. Med., I6:G3, 1936.

(62) Young, M. D., y Burgess, R. W.: The transmission of P. malariue by il. muculipennis jreeborni, Am. Joctr. Trop. Med., 27:39,

1947.

(G3) Shute, P. G., y Maryon, M.: Studies on the transmission of P. malariae 1)y Anopheles mosquitoes, Zìarasilology, 41:292, 1951. (64) Shute, P. G., y Maryon, M.: Transmission

of P. malariae hy laboratory-bred 11. ntropnrvus, it nn. Trop. Ved. Palasil., 49 :451> 1955.

(65) Thomson, J. G.: Malaria in Nyassaland, Proc. Roy. Soc. Med., 28:391, 1935. (66) Wilson, 11. B.: Jfeport of the .vu[aria Unit,

Tanga, 1933-34, Ijar-es-Salaam, Govern- ment Printer, 1936.