Rev. Bras. Reumatol. vol.57 número3

(1)

ww w . r e u m a t o l o g i a . c o m . b r

REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

Artigo

de

Revisão

Influência

do

tratamento

periodontal

na

artrite

reumatoide:

revisão

sistemática

e

metanálise

夽

Débora

Cerqueira

Calderaro

a,∗

,

Jôice

Dias

Corrêa

b

,

Gilda

Aparecida

Ferreira

c

,

Izabela

Guimarães

Barbosa

d

_,

_Carolina

_Castro

_Martins

e

_,

_Tarcília

_Aparecida

_Silva

f

e

Antônio

Lúcio

Teixeira

g

a_Universidade_Federal_de_Minas_Gerais,_Hospital_das_Clínicas,_Servic¸o_de_{Reumatologia,}_Belo_Horizonte,_MG,_Brasil

b_Universidade_Federal_de_Minas_Gerais,_Instituto_de_Ciências_Biológicas,_Programa_de_{Pós-Graduac¸ão}_em_Biologia_Celular,_Belo

Horizonte,MG,Brasil

c_Universidade_Federal_de_Minas_Gerais,_Faculdade_de_Medicina,_Departamento_do_Aparelho_Locomotor,_Belo_Horizonte,_MG,_Brasil d_Hospital_do_Instituto_de_Previdência_dos_Servidores_do_Estado_de_Minas_Gerais,_Servic¸o_de_Psiquiatria,_Belo_Horizonte,_MG,_Brasil e_Universidade_Federal_de_Minas_Gerais,_Faculdade_de_Odontologia,_Departamento_de_{Odontopediatria}_e_Ortodontia,_Belo_Horizonte,_MG,

Brasil

f_Universidade_Federal_de_Minas_Gerais,_Faculdade_de_Odontologia,_Departamento_de_Clínica,_Patologia_e_Cirurgia_{Odontológicas,}_Belo

Horizonte,MG,Brasil

g_Universidade_Federal_de_Minas_Gerais,_Faculdade_de_Medicina,_Departamento_de_Medicina_Interna,_Belo_Horizonte,_MG,_Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem19demaiode2016 Aceitoem24deoutubrode2016

On-lineem26denovembrode2016

Palavras-chave:

Interac¸õesdoenc¸a periodontal-sistêmica Periodontite

Artritereumatoide Metanálise

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Avaliarainfluênciadotratamento periodontalsobreaatividadedadoenc¸ana artritereumatoide.

Métodos:Pesquisaram-seasbasesdedadosMedline/PubMed,TheCochraneLibrary,Clinical Trials,SciELOeLilacsembuscadeestudospublicadosatédezembrode2014.Incluíram-se estudosprospectivosqueavaliarampacientescommaisde18anosdiagnosticadoscom periodontiteeartritereumatoidesubmetidosatratamentoperiodontalnãocirúrgico;os estudosdeveriamtertambémumgrupocontrolenãosubmetidoatratamentoperiodontal. Osresultadosdosestudosdeveriamcontarcompelomenosummarcadordaatividadeda doenc¸anaartritereumatoide.Aqualidademetodológicadosestudosfoiavaliadacoma escalaPEDro.Reuniram-seosdadosquantitativosemumametanáliseestatísticacomo usodoReviewManager5.

Resultados:Incluíram-sequatroartigos.Otratamentoperiodontalnãocirúrgicoesteve asso-ciadoaumareduçãosignificativanoDAS-28(OR:−1,18;IC95%:−1,43a−0,93;p<0,00001). Avelocidadedehemossedimentação,aproteínaC-reativa,aavaliaçãodaatividade reu-matoidepelaescalavisualanalógicaeascontagensdearticulaçõessensíveiseinchadas apresentaramumatendênciaderedução(nãoestatisticamentesignificativa).

夽

EstudofeitonaUniversidadeFederaldeMinasGerais,FaculdadedeOdontologiaeFaculdadedeMedicina,DepartamentodoAparelho Locomotor,BeloHorizonte,MG,Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mails:dccalderaro@gmail.com,dccalderaro@hotmail.com(D.C.Calderaro).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2016.10.002

(2)

Conclusões: Areduc¸ãonoDAS-28empacientescomartritereumatoideapóstratamento periodontalsugerequeamelhorianacondic¸ãoperiodontalébenéficaaessespacientes.São necessáriosmaisensaiosclínicosrandomizadoscontroladosparaconfirmaresseachado.

Influence

of

periodontal

treatment

on

rheumatoid

arthritis:

a

systematic

review

and

meta-analysis

Keywords:

Periodontal-systemicdisease interactions

Periodontitis Rheumatoidarthritis Meta-analysis

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective: To evaluate the influence ofperiodontal treatment on rheumatoid arthritis activity.

Methods: MEDLINE/PUBMED,TheCochraneLibrary,ClinicalTrials,SciELOandLILACSwere searchedforstudiespublisheduntilDecember2014.Includedarticleswere:prospective stu-dies;includingpatientsolderthan18years,diagnosedwithperiodontitisandrheumatoid arthritissubmittedtonon-surgicalperiodontaltreatment;withacontrolgroupreceivingno periodontaltreatment;withoutcomesincludingatleastonemarkerofrheumatoidarthritis activity.MethodologicalqualityofthestudieswasassessedusingPEDroscale.Quantitative datawerepooledinstatisticalmeta-analysisusingReviewManager5.

Results:Fourarticleswereincluded.Non-surgicalperiodontaltreatmentwasassociatedwith asignificantreductionofDAS28(OR:−1.18;95%CI:−1.43,−0.93;p<0.00001).Erythrocyte sedimentationrate,C-reactiveprotein,patient’sassessmentofrheumatoidactivityusing visualanalogicalscale,tenderandswollenjointcountsshowedatrendtowardsreduction (notstatisticallysignificant).

Conclusions: ThereductionofDAS28inpatientswithrheumatoidarthritisafterperiodontal treatmentsuggeststhattheimprovementofperiodontalconditionisbeneficialtothese patients.Furtherrandomizedcontrolledclinicaltrialsarenecessarytoconfirmthisfinding. ©2016PublishedbyElsevierEditoraLtda.ThisisanopenaccessarticleundertheCC BY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc¸ão

Ensaios clínicos e estudos experimentais prévios sugerem umaassociaçãoentreadoença periodontal(DP) ea artrite reumatoide(AR).1–9_Essa_{associação}_é_baseada_em_vias

ambi-entais,inflamatóriasegenéticascomunscompartilhadaspela AReDP,inclusivetabagismo,antígenosHLA-DR,padrão infla-matórioeviasdedestruic¸ãotecidual.Alémdisso,opossível papeldasbactériasperiodontopatógenasPorphyromonas gin-givalis, que produzem a peptidilarginina deiminase capaz defazer acitrulinac¸ãode proteínas humanas,foi demons-tradonaAR. Sugere-seainda queaDPdificultea resposta aotratamentocomantifatordenecrosetumoralnaAR.10–21

Fizeram-seestudosdeintervençãoparaavaliaroefeitodo tra-tamentodaDPnaAR.Essesestudosexaminaramdiferentes parâmetrosdaatividadedaAR,comooEscoredeAtividadeda Doença(DAS-28),avelocidadedehemossedimentação(VHS), osníveisdeproteínaC-reativa(PCR),aavaliaçãodaatividade reumatoidecomaescalavisualanalógica(EVA),acontagem dearticulaçõessensíveis(CAS)einchadas(CAI),osníveis séri-cosdecitocinas(interleucina[IL]1-␤,fatordenecrosetumoral [TNF]-␣),osanticorpos(fatorreumatoide,autoanticorpos anti-proteínascitrulinadas[ACPA],anticorposanti-Porphyromonas gingivalis)e/oumedidasdequalidadedevida.Osresultados forambastantecontroversos,comresultadospositivos, nega-tivosouneutrosemrelaçãoaoefeito dotratamentodaDP

sobreosdesfechosdaAR.22–31_Assim,_o_impacto_do_tratamento

da DPsobreaatividadeda doenc¸anaARaindaprecisaser esclarecido.

Aatualrevisãosistemáticaemetanáliseobjetivou inves-tigar os efeitos do tratamento não cirúrgico da DP nos parâmetros inflamatórios e nas medidas clínicas de ativi-dadedadoençaempacientesadultoscomAR.Essaavaliação foifeitadeacordocomadeclaraçãoQuoromparamelhorar a qualidade dosrelatosde metanálises deensaios clínicos randomizados.32

Métodos

Estratégiadebusca

Pesquisaram-se as bases de dados Medline/Pubmed, The CochraneLibrary,ClinicalTrials,SciELOeLilacsembuscade todososestudospublicadosdesdeoiníciodabasededados atédezembrode2014,semrestric¸õesdeidioma.

(3)

AestratégiadebuscaparaasbasesdedadosLilacseSciELO foi:ChronicperiodontitisOUPeriodontitecrônicaEArthritis, rheumatoidOUArtritereumatoide.

Apesquisafoifeitaindependentementepordoisrevisores (DCC,JDC).Asdiscordânciasforamresolvidaspordiscussão. OíndiceKappaentreosdoisrevisoresquefizeramapesquisa foide0,764.

Alémda pesquisaonline,fez-se umabuscamanual nas bibliografiasderevisões,comentários,cartas,relatosdecasos, editoriaiseoutrostrabalhosqueabordavamarelac¸ãoentrea AReaDP.

Ofluxogramadoprocessodebuscaeselec¸ãoémostrado nafig.1.

Aqualidademetodológicadosestudosincluídosfoi avali-adacomaescalaPEDro,33_por_dois_revisores_{independentes}

(DCCeJDC).Asdiscordânciasforamresolvidaspormeiode discussão.

Critériosdeselec¸ão

Critériosdeinclusão

Estudosdeintervenção;inclusãodepacientesadultos (maio-resde18anos)comdiagnósticodeDPeAR;intervençõesde tratamentoperiodontalnãocirúrgico;presençadeumgrupo controle que não recebeu tratamento periodontal durante o período de estudo; desfechos para a AR que incluíssem pelomenosumadasseguintescaracterísticas:velocidadede hemossedimentação(VHS),proteína C-reativa (PCR),escore deatividade da doença(DAS-28), contagemde articulações sensíveis(CAS)einchadas(CAI)eavaliaçãodaatividadeda

doenc¸apelopacientecomumaescalaanalógicavisual(EVA) de100mm;seguimentodepelomenosseissemanas.

Critériosdeexclusão

Foram excluídos os relatos de caso, artigos de revisão, editoriais,comentários,cartasaoeditor,estudos experimen-tais/ciênciasbásicas,artigossobreintervenc¸õesterapêuticas naARerelatossobrepacientescomdoenc¸asreumáticasque nãoaAR.

Coletadedados

Acoletadedadosfoifeitaemduplicado,pordois revisores independentes(DCC,JDC).Tentou-secontatarosautores ori-ginaisemcasodedadosfaltantes,masapenasosautoresde umartigoforneceramasinformac¸ões necessárias(médiae desviopadrãoda CASeCAInadoenc¸aperiodontalparaos grupos tratadoenão tratadono iníciodoestudo eapós o seguimento).29

Avaliac¸ãodaqualidademetodológica

A qualidade dosestudos foi revisada porpares (DCC,JDC) com umaversão modificada da escala PEDro para ensaios clínicos.33 _As _{discordâncias}_foram _resolvidas _por _consenso

(tabela1).

Síntesedosdadosquantitativos

Os dados quantitativosforam agrupados emuma metaná-liseestatísticacomosoftwareReviewManager(RevMan)5.3,

Registros identificados por meio de pesquisa na base

de dados (n = 217)

Registros adicionais identificados por meio de pesquisa manual (n = 4)

Registros depois que os artigos duplicados foram removidos (n = 210)

Registros excluídos (n = 202)

Registros triados (n = 210)

Incluídos

Elegibilidade

T

riagem

Identificação

Exclusão final dos artigos – Estudos de intervenção sem

grupo controle (n = 3)

Exclusão (dados numéricos não fornecidos)

(n = 1) – Ciências básicas, doenças reumáticas que não a AR, relatos de casos(n = 68) – Artigo sem intervenção terapêutica (n = 52) –Resenhas, editoriais, comentários, cartas (n = 44)

– Ensaios clínicos incompletos (n = 3) – Ensaios clínicos com intervenções para a AR (n = 4)

Artigos com texto completo avaliados quanto à elegibilidade (n = 8)

Estudos incluídos na síntese qualitativa (n = 5)

Estudos incluídos na síntese quantitativa (metanálise) (n = 4)

(4)

Tabela1–Estimativasdeconfiabilidadedosestudosincluídosparacadaumdos11itensdaescalaPEDro.32

ItemdaescalaPEDro Al-Katmaetal.,200725 _Pinho_et_al_.,₂₀₀₉26 _Ortiz_et_al_.,₂₀₀₉27 _Okada_et_al_.,₂₀₁₃29

Critériosdeelegibilidadeespecificados 1 1 1 1

Alocac¸ãoaleatória 1 0 1 1

Alocac¸ãosigilosa 0 0 0 0

Grupossemelhantesnaavaliac¸ãoinicial 1 1 1 1

Participantescegos 0 0 0 0

Terapeutascegos 0 0 0 0

Assessorescegos 1 0 0 0

Menosde15%deperdas 0 1 1 1

Análiseporintenc¸ãodetratar 1 1 1 1

Comparac¸õesestatísticasentreosgrupos 1 0 1 1

Medidaspontuaisedadosdevariabilidade 1 1 1 1

Total 7 5 7 7

Copenhagen,TheNordicCochraneCentre,TheCochrane Col-laboration,2014.34

Paraavaliaraeficáciaglobalde todosos estudos incluí-dosnametanálise,calculou-seadiferenc¸amédiacomouso demodelosdeefeitosfixoseefeitosaleatórios,relataram-se aheterogeneidade eosvaloresdeptotais.QuandoI2_>_50%

indicavaumagrandeheterogeneidade entreosestudos,foi adotadoomodelodeefeitoaleatórioequandoI2_<_50%

usou--seomodelodeefeitofixo.Estudosquenãocitaramodesvio padrãoforamexcluídos.Calcularam-seostamanhosdeefeito paracadaestudoeostamanhosdeefeitoglobaisagrupados comumintervalode confianc¸ade 95%.Considerou-seque haviasignificânciaestatística seovalorde pfosse inferior a0,05.

Resultados

Incluíram-sena metanálisequatro artigos25–27,29 ₍_tabela ₂_).

Eramensaiosclínicoscontroladosintervencionaisfeitosem umúnicocentro.

Os critérios usados para o diagnóstico de periodontite variaram. Al-Katma etal. (2007)25 _incluíram_pacientes _com

periodontitecrônicageneralizadaleveamoderada,deacordo comArmitage(1999);35 _Pinho_et_al.₍₂₀₀₉₎26 _definiram_DP_de

acordocomMachteietal.(1992):36 _presenc¸a_de_pelo_menos

doisdentes comNIC≥6mmepelomenosumdentecom profundidadedesondagem≥5mm.Ortizetal.(2009)27 incluí-rampacientescom periodontitecrônica generalizadagrave deacordocomLöe&Sillness(1963),37_enquanto_Okada_et_al.

(2013)29 _definiram _periodontite _como _a _presenc¸a _de _pelo

menosumlocalcomNIC≥4mm.

Os estudos foram feitos entre 2007 e 2013 em Brasil,26

Japão29 _e_EUA,25,27 _com_{participantes} _de _diferentes _origens

étnicaseculturais.

Os pacientes desses estudos apresentaram AR e DP e foram divididos em dois grupos: um foi submetido a tratamento periodontal não cirúrgico, que consistia em raspagem/regularizaçãodaraizeremoçãodaplacabacteriana einstruçõesdehigienebucal(grupodetratamento);ooutro grupofoiapenasacompanhadoduranteoperíododoestudo (grupocontrole),semtratamentoperiodontalneminstruções dehigienebucal.

O período de seguimento foi de seis semanas,25 _oito

semanas27,29_ou_seis_meses.26

OsescoresPEDrodosestudosincluídosnestametanálise sãomostradosnatabela1.Aavaliac¸ãodaqualidadevarioude 7a5pontos.

Aanálisedosdadosagrupadosparaosresultadosavaliados nestametanáliseéapresentadanatabela3.

ODAS-28éumescorecompostodeatividadeda doença quetemsidoamplamenteusadoparamediraatividadeda doençanaAR.38_Uma_redução_no_DAS-28_significa_que_a_AR

melhorou. Os dados agregados dos dois estudos incluídos na metanálisesugerem umareduc¸ão discreta,mas signifi-cativa,napontuac¸ãodoDAS-28subsequenteaotratamento periodontalnãocirúrgico(OR:−1,18;IC95%:−1,43a−0,93; p<0,00001)(Quadro3;fig.2).25,27

Nãohouveevidênciasdeefeitodaterapiaperiodontalnos níveisplasmáticosdePCR(OR:−0,16;IC 95%:−0,64a0,33; p=0,53)eVHS(OR:−6,68;IC95%:−28,57a15,21;p=0,55);EVA globaldopaciente(OR:−1,56;IC95%:−8,14a5,02;p=0,84); CAS(OR:−2,97;IC95%:−8,76a2,82;p=0,31)ouCAI(OR:−2,53; IC95%:−5,89a0,83,p=0,14)(tabela3).25,26,29

Discussão

A AR e a DP compartilham mecanismos patogênicos semelhantes,ouseja,ascélulasinflamatóriasecitocinas pró--inflamatórias quelevamàerosãoósseacrônica naAReà destruiçãocrônicadagengivanaDPsãosemelhantes. Sugere--sequeaDPatuenainiciaçãoemanutençãodasrespostas inflamatóriasautoimunesda AR,mesmoempacientesque recebemfármacosantirreumáticosmodificadoresdadoença sintéticos convencionais ou agentes biológicos (especifica-menteinibidoresdoTNF).6,10,12–15,21

Espera-sequeocontroledainfecçãoedainflamação perio-dontallocalpelotratamentoperiodontalnãocirúrgicoatenue a resposta inflamatória sistêmica. Isso, por sua vez, con-tribuiria para melhorar a atividade da doença na AR. Em conformidade, a metanálise atual mostra que, após trata-mentoperiodontalnãocirúrgico,háreduçãonoDAS-28em pacientes com AR com DP, o que corrobora o impacto da condiçãoperiodontalsobreaAR.

(5)

Tabela2–Artigosincluídosnametanálise

Artigo Metodologia Amostra Perdas Tempode

seguimento

Desfechosda AR

Resultados

Al-Katmaetal., 200725

EI,C,R,U Cea

Todos:AR+P N=38

Pacientes:n=19 Controles:n=19

Controles:n=7b

Pacientes:n=2c

8semanas CAS CAI DAS-28 EVAglobal VHS

MelhorianoDAS-28em 13/17pacientes(76,4%) e2/12controles(16,7%) MelhorianaEVAem 10/17pacientes(58,8%) e2/12controles(16,7%) Maiorreduc¸ãono DAS-28eVHSnos pacientesdoquenos controles.

Ortizetal.,200927 _EI,_C,_U

RND CND

Todos:AR+P N=20

Semperdas 6semanas CAS CAI EVAglobal VHS DAS-28

MelhoradoDAS-28, diminuic¸ãonaCAIeEVA globalnospacientes, quandocomparadosaos controles.

Pinhoetal., 200926

EI,C,U RND CND

Todos:AR+P N=30

Semperdas 6meses VHS PCR DAS-28

Nenhumadiferenc¸a significativanaVHSe naPCR.

Okadaetal., 201329

EI,C,U RND CND

Todos:AR+P N=55

Semperdas 8semanas DAS-28-PCR PCR CAS CAI EVAglobal

Diminuic¸ãono DAS-28-PCR. Nãohouvediferenc¸a significativanaCAS, CAI,EVA,PCR,FR.

AR,artritereumatoide;C,controlado;Ce,cego;CAI,contagemdearticulaçõesinchadas;CAS,contagemdearticulaçõessensíveis;CND, cega-mentonãodescrito;DAS-28,escoredeatividadedadoença;DAS-28-PCR,escoredeatividadedadoençacomousodosvaloresdeproteína C-reativa;EI,estudodeintervenção;EVA,escalavisualanalógica;P,periodontite;PCR,proteínaC-reativa;R,randomizado;RND,randomização nãodescrita;U,unicêntrico;VHS,velocidadedehemossedimentação.

a _{Reumatologista}_cego_quanto_ao_tratamento_periodontal._Pacientes:_aqueles_submetidos_a_tratamento_periodontal_não_cirúrgico._Controles:

aquelesnãosubmetidosatratamentoperiodontal.

b _Quatro:_ausência_de_{avaliac¸ões;}_três:_{alterac¸ões}_nos_medicamentos_para_AR.

c _Um:_ausência_de_{avaliac¸ões;}_um:_incapacidade_de_manter_uma_boa_higiene_bucal.

Tabela3–Metanálisedosdesfechosavaliados

Desfecho OR[IC95%] I2_;_p _Número_de_pacientes

(Tratamentoperiodontal/Sem tratamento)

Númerodeestudos (Referências)

DAS-28 −1,18[−1,43,−0,93] 0%;<0,00001 27/22 2(Al-Katmaetal.,200725_;_Ortiz_et_al_.,₂₀₀₉27₎

PCR −0,16[−0,64,0,33] 77%;0,53 41/44 2(Okadaetal.,201329_;_Pinho_et_al_.,₂₀₀₉26₎

VHS −6,68[−28,57,15,21] 97%;0,55 32/27 2(Al-Katmaetal.,200725_;_Pinho_et_al_.,₂₀₀₉26₎

AS −2,97[−8,76,2,82] 97%;0,31 43/41 2(Al-Katmaetal.,200725;Okadaetal.,201329)

CAI −2,53[−5,89,0,83] 96%;0,14 43/41 2(Al-Katmaetal.,200725;Okadaetal.,201329)

EVAglobal −1,56[−8,14,5,02] 84%;0,84 43/41 2(Al-Katmaetal.,200725;Okadaetal.,201329)

CAI,contagemdearticulaçõesinchadas;CAS,contagemdearticulaçõessensíveis;DAS-28,escoredeatividadedadoença;EVA,escalavisual analógica;IC,intervalodeconfiança;OR,oddsratio;PCR,proteínaC-reativa;VHS,velocidadedehemossedimentação.

No treatment Mean difference

SD Mean

–0.6 0.49 17 0.5 0.43 12 54.3% –1.10 [–1.44,–0.76] –1.58 0.47 10 –0.31 0.36 10 45.7% –1.27 [–1.64,–0.90]

Mean

Total SDTotal IV, Fixed, 95%Cl

Mean difference Periodontal treatment

Study or subgroup

Total (95% Cl)

Heterogeneity: Chi2_{= 0.45, df = 1 (p = 0.50); l}2 _{= 0%}

Test for overall effect:Z = 9.30 (p < 0.00001)

27 22

Periodontal treatment No treatment –100 –50 0 50 100

–1.18 [–1.43, –0.93]

Ortiz el al., 2007 Al-katma el al., 2007

IV, Fixed, 95%Cl

100.0%

Weight

(6)

oDAS-28,emvezdepelaanáliseindividualdemarcadores inflamatórioseclínicos.

Recentemente, Kaur et al. (2013)22 _corroboraram _esses

achados e publicaram uma revisão sistemática sobre a associaçãoentreaDPeaAR.Oparâmetroperiodontalnível deinserçãoclínica(NIC)foimaiorempacientescomARdo queemindivíduos semAR. Issoindica quea DPpode ser mais grave na AR. Os pacientes com AR também tiveram perdadedentesaumentadaemcomparaçãocomospacientes semAR.Emconformidadecomessesachados,alguns marca-doresbioquímicosestiveramaumentadosempacientescom ARcomDP(PCR,IL-1␤eanticorposséricoscontra Porphyro-monasgingivalis),emcomparaçãocomospacientessemDP. Emboranãotenham sido observadasdiferenças emoutros parâmetros(VHS,anticorposantiproteínascitrulinadas cícli-cas, fatorreumatoide, TNF-alfa)aosecompararemos dois grupos,relatou-seumatendênciaàdiminuiçãonoVHSdos pacientescomARapósotratamentodaDP.22

Emoutrarevisãosistemáticacommetanálise,Kauretal.

(2014)23 _também _avaliaram _a _influência _do _tratamento _da

DPnaatividadeda AR.Nametanálisededadosagrupados, o DAS-28 não foi influenciado pelo tratamento não cirúr-gico da DP. Kaur et al. (2014)23 _incluíram, _na _metanálise

agrupadadosresultadosdoDAS-28,osdadosdoestudode Okada et al. (2013).29 _Esse _estudo _analisou _o _DAS-28-PCR,

outro escore composto da atividade da AR, que é ligeira-mentediferentedoDAS-28(emvezdaVHS,usaaPCR).Esse escoreapresentaumaboacorrelac¸ão,massubestimaa ati-vidadeda doenc¸a,quandocomparadocom oDAS-28.39 _Por

essemotivo,osresultadosdeKauretal.(2014)23_podem_ter

estimadoerroneamenteapossívelinfluênciadotratamento daDPnoDAS-28.Assim,napresentemetanálise,osdados deDAS-28-PCRforamexcluídosdaanálise.Elesencontraram tambémumareduc¸ãosignificativanoVHSdospacientes sub-metidosa tratamento da DP. Isso pode ser explicado pela inclusãodosdadosdeOrtizetal.(2009),27_uma_vez_que_Kaur

et al. (2014)23 _{transformaram} _os _intervalos _interquartis _ou

intervalosdediferençamédiapadronizada,assumiramuma curvadedistribuiçãonormalparaesteestudo,aumentaramo númerodepacientesemelhoraramadetecçãodepequenas diferenças.

Osquatroestudoselegíveisparaestametanáliseavaliaram umapequenaquantidadedeindivíduos.Arandomizac¸ãofoi bemdescritaemumestudo,25_citada_em_dois27,29_e_não

menci-onadaemum.26_Em_relac¸ão_ao_tratamento_da_DP,_o_cegamento

depacienteseterapeutasnãoépossível.Paratransporessa limitac¸ão,umaopc¸ãoécegaroavaliador.Issofoimencionado emapenas um estudo.25 _Um _trabalho25 _teve _uma _elevada

quantidadedeperdas.OsparticipantestiveramaDP diagnos-ticadadeacordocomdiferentessistemasdeclassificac¸ão.O períododeseguimentovarioudeseisaoitosemanasemtrês estudos,25,27,29 _o_que_é_um_tempo_{relativamente}_curto_para

avaliaroimpactodeestratégiasterapêuticasnaatividadeda AR.Todososestudosrelataram umamelhoria objetivanos parâmetrosclínicosperiodontais.Issosugerequeoperíodo deseguimentofoisuficienteparaobservarumareduçãona infecção e inflamação associadas à DP. A heterogeneidade entre os estudos foi alta na maior parte dos resultados avaliados.Essascaracterísticasdevemserponderadascomo possíveislimitaçõesdapresentemetanálise.

Ametanáliseatualsugerequeotratamentoperiodontal nãocirúrgico podeter umefeitobenéficosobreaatividade daARconformeavaliadapeloDAS-28.Sãonecessáriosoutros ensaios clínicos controlados randomizados, incluindo uma maiorquantidadedepacientes,comcegamentoapropriado eperíodosdeseguimentomaislongos,paraconfirmaresse achado.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

r

e

f

e

r

ê

n

c

i

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s

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