Volumen 66, Broj 12 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 1015
Correspondence to: Dušan Marić, Institut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine, Klinika za dečju hirurgiju, Ul. Hajduk Veljkova 10, 21 000 Novi Sad, Srbija. Tel.: +381 21 488 04 44. E-mail: ducamaric@gmail.com
P R I K A Z S L UČA J A UDC 616.748–007.43–089.844
Hernija prednjeg tibijalnog miši
ć
a – rekonstrukcija periost
patch
plastikom
Anterior tibial muscle hernia – reconstruction with periosteal patch plasty
Dušan Marić*, Dejan Madić†, Dušica Marić‡, Milan Stanković§, Miroslav Smajić†
Institut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine, *Klinika za dečju hirurgiju, Novi Sad, Srbija;†Fakultet sporta i fizičkog vaspitanja, Novi Sad, Srbija; Medicinski fakultet Univerziteta u Novom Sadu,‡Katedra za anatomiju, Novi Sad, Srbija; Klinički
Centar Vojvodine, §Klinika za ortopediju, Novi Sad, Srbija
Apstrakt
Uvod. Hernija prednjeg tibijalnog mišića najčešća je hernija mišića donjih ekstremiteta. Cilj ovog rada bio je da se prika-žu mogućnosti nove hirurške tehnike u rekonstrukciji her-nije prednjeg tibijalnog mišića. Prikaz bolesnika. Prikazana su tri bolesnika sa hernijom prednjeg tibijalnog mišića. Dija-gnoza je postavljena klinički i ultrasonografski. Kod sva tri bolesnika, rekonstrukcija fascijalnog defekta urađena je pe-riost patch plastikom. Zaključak. Lako pristupačan, jeftin, autologni materijal, periost, u okviru tehnike patch plastike može biti jedan od mogućih načina u lečenju hernije pred-njeg tibijalnog mišića.
Ključne reči:
prednji kompartment sindrom; dijagnoza; ortopedske procedure; lečenje, ishod.
Abstract
Introduction. Anterior tibial muscle hernia is the most fre-quent lower extremities muscle hernia. The aim of this pa-per was to present a possibility of a new surgical technique for anterior tibial muscle hernia reparation. Case report. We presented three cases of anterior tibial muscle hernia in adolescents. The cases were diagnosed clinically and ultra-sonographycally. In all three cases reconstruction was done with periosteal patch plasty of fascial defect. Conclusions. Easy approachable, cheap, autologous material, periost, in the frame of periosteal patch plasty, could be one of the possible solutions in anterior tibial muscle hernia treatment.
Key words:
anterior compartment syndrome; diagnosis; orthopedic procedures; treatment outcome.
Uvod
Mišićna hernija predstavlja fokalnu protruziju tkiva mi-šića kroz fascijalni defekt. Hernija prednjeg tibijalnog mišića najčešća je hernija prednjeg dela potkolenice. Literatura opi-suje i herniju m. extensor digitorum longusa1.
Mišićne hernije dele se na konstitucijske i traumat-ske 2. Konstitucijske hernije najverovatnije prouzrokuje hronično naprezanje, odnosno mišićno preopterećenje fas-cije. Fenestracije fascije kroz koje prolaze venski sudovi uvećavaju se i mogu da dovedu do formiranja hernijske formacije 3.
Traumatske hernije mogu nastati direktno, kao posledi-ca otvorenih povreda noge, ali i indirektno, usled udarposledi-ca na mišić u toku kontrakcije 4.
Iz tog razloga, mišićne hernije najčešće se javljaju kod sportista, vojnika i kod profesija sa velikim opterećenjem mišića potkolenice 5, 6.
Hernije mogu biti unilateralne, multiple i bilateralne 7, 8. Dijagnostika mišićnih hernija postavlja se klinički. Njihova klinička prezentacija je tumefakcija u delu fasci-jalnog defekta koji se smanjuje ili nestaje prilikom mišić -ne kontrakcije. U radu Agarwai i sar. 9 opisuje se i obr-nuta klinička slika, kada se prilikom mišićne kontrakcije promena uvećava. Primena ultrasonografije mišićnih her-nija, odnosno dijagnostika pomoću magnetne rezonancije, omogućava precizniju i kvalitetnu analizu patoanatom-skog supstrata 1, 10, 11.
Strana 1016 VOJNOSANITETSKI PREGLED Volumen 66, Broj 12
Marić D, et al. Vojnosanit Pregl 2009; 66(12): 1015–1018.
Aktuelna literatura opisuje rekonstrukcije hernija mer-silenskim mrežicama, koje dovode do odličnog kozmetskog i funkcionalnog rezultata 13. Takođe, u literaturi se navodi mogućnost rekonstrukcije sa alograftnim materijalom ( bovi-nepericardium - goveđi perikard), kao i živim autograftnim materijalom 14.
Hernija prednjeg tibijalnog mišića može se manifesto-vati u obliku akutnog i hroničnog kompartment sindroma, odnosno prednjeg tibijalnog sindroma 15, 16.
Predstavili smo tri bolesnika sa hernijom prednjeg tibi-jalnog mišića i njihovo lečenje primenom periostalnog flapa (periostal patch plasty).
Prikaz bolesnika
Bolesnik 1
Pitomac policijske akademije, star 17 godina, povređen je prilikom profesionalne vežbe, kada je zadobio lacerokon-tuznu ranu u predelu leve potkolenice, dimenzija 10×5 cm. Rana je rekonstruisana. Distalni deo rane dehiscirao je i zara-stao per secundam intetionem. Nakon 35 dana od povrede, rana je zarasla, a bolesnik upućen na fizikalnu terapiju. Sva-kodnevnim fizičkim i profesionalnim aktivnostima bolesnik se vratio šest nedelja od povrede. Posle minimalnog napora u predelu postoperativnog ožiljka, javila se tumefakcija di-menzija 10×2 cm (slika 1), koja je bila malo bolna na dodir. Tumefakcija je bila bolna pri fizičkim aktivnostima što je uticalo na svakodnevni kvalitet života.
Sl. 1 − Defekt na potkolenici posle zarastanja rane dimenzija oko 10×2 cm
Klinički nalaz ukazao je na mekoelastičnu tumefakciju u središnjem delu dijafize potkolenice, bolnu na palpaciju, i reponabilnu. Posle repozicije tumefakcija se vratila u prvo-bitni položaj, a koža iznad ostala nepromenjena. Neurovas-kularni status nad ekstremitetom bio je uredan.
Dijagnoza hernija prednjeg tibijalnog mišića postavlje-na je klinički i ultrazvukom.
Bolesnik 2
Šesnaestogodišnji aktivni fudbaler zadobio je povredu u toku utakmice. Suparnički igrač direktno ga je udario
kopa-čkom u potkolenicu. Nakon povrede i ukazane prve pomoći, vratio se i završio utakmicu. Posle dva dana, došlo je do po-jave bola i otoka na mestu udarca. Bolesnik je upućen sport-skom lekaru koji ga je lečio tri nedelje. Nastavio je sa trenin-zima. U toku treninga, pod punim opterećenjem, ponovo je došlo do pojave otoka praćenog bolom. Posle tri meseca od prvobitne povrede, sa trajno formiranom tumefakcijom u predelu potkolenice i bolom koji se javljao prilikom svake fizičke aktivnosti, bolesnik se javio ortopedu koji je klinički i ultrazvučno dijagnostikovao herniju prednjeg tibijalnog mi-šića, dimenzija 5×3 cm.
Bolesnik 3
Sedamnaestogodišnjak povređen je u saobraćajnoj
nesre-ći. U sklopu politraume, zadobio je otvoreni prelom desne potkolenice. Prelom je lečen spoljnom fiksacijom, a defekt mekog tkiva delimičnom rekonstrukcijom. Rana je zarasla per secundam intentionem. Hod sa štakama uz oslonac do 75% započet je šest meseci nakon povrede. Bolesnik je uočio pro-menu na mestu preloma koja je bila bolna pri fleksionoeksten-zionim pokretima stopala i onemogućavala dobar oslonac na nogu. Na kontrolnom pregledu, sedam meseci od povrede, kli-nički je verifikovano postojanje hernije prednjeg tibijalnog mi-šića (klinički merenih dimenzija 4×2 cm). Hirurško lečenje sprovedeno je godinu dana od prvobitne povrede.
Kod prikazanih bolesnika primenjena je istovetna hirur-ška tehnika periostal patch plastika.
Hirurška intervencija radi se u opštoj anesteziji. Boles-nik se pozicionira na leđa. Vertikalnom incizijom iznad fas-cijalnog defekta, pažljivim preparisanjem mekog tkiva od-vajaju se priraslice i fibrozne strukture od mišićnog tkiva. Na ovaj način može se ispreparisati fascijalni defekt sa svih
strana. Kod prvog bolesnika fascijalni defekt bio je oko 10×4 cm, drugog 5×3 cm i trećeg 4×2 cm. Od lateralne prema me-dijalnoj strani mobiliše se periostalni pach (slika 2), za 5 mm duži od samog defekta, posuvrati se medijalno, kako bi se prekrio fascijalni defekt. Periost se suturira za ivice očuvane fascije bez tenzije. Pri intraoperativnom testiranju fleksionih i ekstenzionih pokreta stopala, dolazi do veće ekskurzije
Volumen 66, Broj 12 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 1017
Marić D, et al. Vojnosanit Pregl 2009; 66(12): 1015–1018.
konstruisanog defekta, koji prelazi prednju ivicu tibije. Nač i-ni se fenestracija tibije na tri i-nivoa kroz koje se postavi ko-nac (2-0 PDS II), te sam periost dodatno fiksira za unutrašnju stranu tibije. Definitivno završena rekonstrukcija defekta uz fiksiranje za unutrašnju stranu tibije dovodi do zadovoljava-juće pozicije rekonstruisanog defekta, koji estetski ne odstu-pa od fiziološke pozicije (slika 3).
Sl. 3 – Definitivni izgled rekonstruisane mišićne hernije pre zatvaranja mekog tkiva
Drenaža nije bila postavljena. Postoperativno stavljen je elastični zavoj. Operacije su rađene u ishemiji, prosečnog trajanja oko 60 minuta. Rane su zarastale per primam inten-tionem. Nije bilo znakova neurovaskularnog ispada. U pos-toperativnom toku, prvih 14 dana korišćena je mašina za kontinuiranu pasivnu pokretljivost (continous passive motion
– CPM), a u cilju prevencije eventaulnih priraslica između mišića i periosta. Vertikalizacija je dozvoljena prvog posto-perativnog dana. Hod sa štakama sprovođen je uz oslonac na operisanu nogu do 75% telesne mase, sa stopalom fiksiranim do 90 stepeni, a koleno u punoj ekstenziji. Hospitalizacija bolesnika trajala je četiri dana. Nakon 14 dana bolesnici su bili upućeni na intenzivnu fizikalnu terapiju.
Bolesnici 1 i 2 vratili su se prvobitnim aktivnostima po-sle četiri meseca od operacije. Dvanaest meseci posle opera-tivnog lečenja funkcionalni i estetski efekat lečenja
omogu-ćavali su pun kvalitet svakodnevnog života i profesionalnih aktivnosti. Bolesnik 3 vratio se u potpunosti punom kvali-tetu života godinu dana nakon operacije.
Diskusija
Hernija prednjeg tibijalnog mišića najčešća je hernija mi-šića donjih ekstremiteta. U njenom lečenju primenjuju se raz-ličiti modaliteti, ali sa nejednakim uspehom. Asimtomatske hernije zahtevaju praćenje, ali ne i hitno hirurško lečenje. Kod minimalno simptomatskih hernija dovoljna je aplikacija
elasti-čnog zavoja, kao i promena načina fizičke aktivnosti 17. Mavor 18 je 1956. godine opisao bolesnika, mladog fud-balera sa hroničnom i intermitetnom ishemijom prednjeg
ti-bijalnog mišića. Bolesnik je oslobođen tegoba uzdužnom fa-scijalnom incizijom. Savremena litratura opisuje fasciotomije kod prednjeg tibijalnog sindroma minimalno invazivnim perkutanim i/ili endoskopskim putem 19.
Hirurško rešavanje hernije na prvom mestu podrazume-va direktnu rekonstrukciju defekta fascije. Ovo često nije moguće usled veličine defekta samog tkiva fascije, te se jav-lja brzi recidiv hernije. Primarna rekonstrukcija može dove-sti do naglog povećanja intrakompartmentnog pritiska u pre-dnjem delu potkolenice, što dovodi do kompartment sindro-ma 20. Iz ovih razloga preporučene longitudinalne incizije fa-scije sprečavaju nastanak sindroma kompartment, ali ne i de-finitivno lečenje same hernije. Nakon fascijalne incizije mo-gu se razviti adhezije između mišića i ožiljka, stvarajući vid-ljiv deformitet prilikom mišićnih kontrakcija. Loš kvalitet potkožnog tkiva iznad rekonstruisanog mišića može dovesti do recidiva hernije 21.
Korišćenje sintetičkog pača za rekonstrukciju fascijalng defekta može biti uspešno, kao i upotreba mersilinskih ili propilenskih mrežica koje se suturiraju za periost tibije i os-tatak mišićne fascije. Ove tehnike pokazuju zadovoljavajuće funkcionalne i kozmetske rezultate.
Periost se sastoji iz dva sloja, površnog fibroznog i unutrašnjeg kambijalnog sloja koji je bogat progenitornim
ćelijama, te se kao autologno tkivo često koristi za razne re-konstruktivne procedure u ortopediji 22. Specifičnost vaskula-rizacije periosta u predelu tibije omogućava da se koristi ka-ko u bazičnim rekonstruktivnim procedurama, tako i u pro-cesima nadoknade tkiva 23.
Tehnika koja je korišćena prilikom rekonstrukcije bazi-rana je na ovim principima. Sam periost je kod mlađih osoba i dece debeo do 2 mm 24, 25, lako se može mobilisati u potre-bnim dimenzijama i koristiti za rekonstrukciju defekata, čak i struktura hrskavice 26. Smatramo da on poseduje dovoljnu elastičnost za kvalitetnu preparaciju i mobilizaciju koja se može iskoristiti za rekonstrukciju defekta fascije. Kako se radi o vaskularizovanom graftu, spajanje potkožnog tkiva sa graftom može dovesti do dodatnog ojačanja rekonstruisanog defekta. Osim toga, sam periost može se fenestrirati na više mesta. Na ovaj način dodatno se smanjuje rizik od povećanja pritiska u prednjem delu, a ujedno se istim periostalnim fla-pom može rekonstruisati veća površina defekta.
Da bi se sprečile ili na minimum smanjile eventualne priraslice između mišićnog tela i fascijalnog pokrivača, na koje ukazuju Lewis i sar. 27, sproveden je neposredni posto-perativni tretman mašinom za kontinuiranu pasivnu pokret-ljivost za koji pretpostavljamo da može da svede na mini-mum stvaranje priraslica.
Zaključak
Strana 1018 VOJNOSANITETSKI PREGLED Volumen 66, Broj 12
Marić D, et al. Vojnosanit Pregl 2009; 66(12): 1015–1018.
L I T E R A T U R A
1. Mellado JM, Perez de Palomar L. Muscle hernia of the lower leg: MRI findings. Skeletal Radiol 1999; 28: 465–9.
2. Ihde H. On muscular hernia of the leg. Acta Chir Scand 1929; 65: 97–127.
3. Obermayer ME, Wilson I. Fascial hernias of the legs. JAMA 1951; 145: 548–9.
4. Marques A, Brenda E, Amarante TJ. Bilateral multiple muscle hernias of the leg repaired with marlex mesh. Brit J Plast Surg 1994; 47: 444–6.
5. Gupta R, Singh D, Kansaz R, Singh H. Cricket ball hernia injury: a cause of symptomatic muscle hernia of the leg. Br J Sports Med 2008; 42: 1002–3.
6. De Fijter R, Marnixde W, Reinoud M, Martinus L. Minimally invasive fasciotomy in chronic exertional compartment syndrome and fascial hernias of the anterior lower leg: short-and long-term results. Military Medicine May; 2006. pp. 399-403.
7. Kim M, Hong SP, Hwang SM, Park H, Ahn SK. Tibialis ante-rior muscle herniation developed after trauma. Int J Der-matol 2008; 47(8): 845–7.
8. Lee HS, James M. Painful bilateral herniation of the anterior tibial muscle: a case report. Foot Ankle Int 2006; 27(7): 552–5.
9. Agarwal A, Agarwal R. Abnormal presentation of tibialis anterior herniation. E J Ortop Surg traumat 2006; 16(3): 271–2.
10.Beggs I. Sonography of muscle hernias. AJR 2003; 180(2): 395. 11.Gokhale S. Three Dimensional sonography of muscle hernias.
J Ultrasound Med 2007; 26: 239–42.
12.Miniaci A, Rorabeck C. Compartment syndrom as a complica-tion of repair of a hernia of tibialis anterior muscle. J Bone Joint Surg AM 1986; 68(9): 1444–5.
13.Siliprandi L, Martini G, Chiarelli A, Mazzoleni F. Surgical repair of an anterior tibialis muscle hernia with mersilene mesh. Plast Reconstr Surg 1993; 92(4): 768.
14.Hartzell J. The use of living fascia transplant to repair hernia of tibialis anterior muscle, JAMA 1936; 107: 492–3.
15.Wolfort GF, Mogelvang C, Filtzer HS. Anterior tibial compart-ment syndrome following muscle hernia repair. Arch Surg 1973; 106(1): 97–9.
16.Paton DF. The pathogenesis of anterior tibial syndrome. JBJS 1968; 50B(2): 383–5.
17.Wolfort GF, Mogelvang C, Filtzer HS. Anterior tibial compart-ment syndrome following muscle hernia repair. Arch Surg 1973; 106(1): 97–9.
18.Mavor GE. The anterior tibial syndrome. J Bone Joint Surg Br 1956; 38-B(2): 513–7.
19.Sebik A, Dogan A. A technique for arthroscopic fasciotomy for chronic extertional tibialis anterior compartment syndrome. Knee Surgery, Sports traumatology, Arthroscopy 2008; 4: 531– 4.
20.Williams DP, Hassan AI. Undiagnosed compartment syndrome following anterior tibialis muscle hernia repair. Injury Extra 2007; 38: 59–60.
21.Bloem JM. The treatment of muscular hernias by fascial split-ting. Br J Plast Surg 1976; 29: 291–4.
22.Ortak T, Ozdemir R, Uysal A, Ulusoy MG, Sungur N, Sahin B, et al. Osteogenic capacities of periost grafts, periost flaps and prefabricated periostal flaps: experimental study. J Craniofac Surg 2005; 16(4): 594–600.
23.Simpson AH. The blood supply of the periosteum. J Anat 1985; 140(4): 697–704.
24.Penteado CV, Masquelet AC, Romana MC, ChevrelJP. Periosteal
flaps: anatomical bases of sites of elevation. Surgical and Ra-diological Anatomy 1990; 12(1): 3–7.
25.Crock JG, Morrison W. A vascularised periostal flap: anatomical study. Int J Surg Rec 1992; 45(6): 474–8.
26.Spahn G, Kirschbaum S. Operative treatment of deep chondral defects of the patella: results after abrasive arthroplasty and periosteal arthroplasty. Knee Surgery, Sports traumatology, Arthroscopy 2005; 13(5): 352–6.
27.Lewis JR, Shaw A, Arrowsmirth J, Stephen AB. The symptomatic tibial anterior hernia: Case report and rationale for treatment. Injury Extra 2008; 39(1): 4–6.
