DISCINESE ESCAPULAR: REVISÃO SOBRE IMPLICAÇÕES CLÍNICAS, ASPECTOS BIOMECÂNICOS, AVALIAÇÃO E REABILITAÇÃO

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ISSN: 2178-7514 Vol. 8| Nº. 2 | Ano 2016

DISCINESE ESCAPULAR: REVISÃO SOBRE IMPLICAÇÕES CLÍNICAS, ASPECTOS BIOMECÂNICOS, AVALIAÇÃO E REABILITAÇÃO Scapular dyskinesis: a review of clinical implications, biomechanical aspects,

assessment and rehabilitation

Andre Serra Bley1,2, Paulo Roberto Garcia Lucarelli3, Paulo Henrique Marchetti 4,5

RESUMO

A discinese escapular é caracterizada pelo movimento desequilibrado da escápula durante os movimentos do membro superior, sendo então apontada como um dos fatores predisponentes às lesões no complexo articular do ombro. A presença ou ausência da discinese escapular deve ser determinada durante um exame clínico constituído por inspeção estática e dinâmica da posição escapular e baseada nesta avaliação, a reabilitação inclui exercícios de alongamento e fortalecimento da musculatura escapular. O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão sobre as principais características abordadas na literatura sobre a discinese escapular. Foram selecionados os artigos de maior relevância para o objetivo do estudo, entre os anos de 1999 e 2015. A avaliação estática e dinâmica da escápula, apesar de ser baseada num exame qualitativo, é um meio eficiente de identificar as principais alterações biomecânicas da escápula e dessa forma, capaz de auxiliar no estabelecimento dos objetivos de tratamento para esta condição.

Palavras-chaves: articulação do ombro, síndrome do pinçamento subacromial, reabilitação.

ABSTRACT

The scapular dyskinesis is characterized by unbalanced movement of the scapula during movements of the upper limbs, and can be identified as one of the main factors to predispose shoulder injuries.

The presence of scapular dyskinesis may be determined during a clinical examination by using static and dynamic inspection and, based on this evaluation, the rehabilitation process includes stretching and strengthening exercises for the scapular muscles. The aim of this study was to conduct a brief review of the main features discussed in the literature on the scapular dyskinesis. We selected articles between 1999 and 2015. The static and dynamic scapular evaluation, even though a qualitative assessment, is an efficient way to identify the main biomechanical changes in the scapula and, an efficient way to assist in the establishment of the treatment goals for this condition.

Keywords: shoulder joint, shoulder impingement syndrome, rehabilitation.

Autor de correspondência Paulo H. Marchetti

Universidade Metodista de Piracicaba. Rod. do Açúcar Km 156, Bloco 7, Sala 41, Taquaral.

13400-911 - Piracicaba, SP – Brasil

1) Programa de doutorado em Ciências da Reabilitação, UNINOVE, São Paulo, SP, Brasil.

2) Curso de Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

3) Pós-Graduação Stricto Sensu em Ciências da Reabilitação, UNINOVE, São Paulo, SP, Brasil.

4) Grupo de Pesquisa em Performance Humana, Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em

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1 INTRODUÇÃO

A escápula exerce funções essenciais para o bom desempenho biomecânico dos membros superiores. Seu movimento adequado é necessário para o correto funcionamento da articulação glenoumeral, principalmente durante a elevação (abdução e flexão) do complexo articular do ombro acima de 90°(1).

O movimento da escápula ocorre em torno dos 3 eixos de rotação. No plano frontal, ocorre rotação da escápula para cima e para baixo (de acordo com a orientação da fossa glenóide para cima e para baixo, respectivamente), no plano transverso, rotação interna e externa (fossa glenóide orientada para anterior e para posterior, respectivamente) e, no plano sagital, inclinação anterior e posterior (quando o acrômio desloca-se anterior ou posteriormente, respectivamente)(2,3).

O equilíbrio cinemático da escápula nestes três planos permite que o úmero se desloque com eficiência, por atuar como uma plataforma estável para a ativação dos músculos proximais, consequentemente, melhorando a coaptação da articulação glenoumeral(3).

Kibler e Sciascia (1) denominaram as alterações do movimento da escápula como

discinese escapular, do latim dyskinesis (‘dys’ – alteração e ‘kinesis’ – movimento), termo que se refere ao movimento desequilibrado da escápula.

A discinese escapular tem sido comumente associada a diversas doenças no complexo articular do ombro, principalmente a síndrome do impacto (4-6). Pacientes com síndrome do impacto geralmente apresentam diminuição da inclinação posterior, rotação superior e rotação externa da escápula (4), contribuindo para a compressão das estruturas no espaço subacromial (7-10).

A falta de apropriado controle neuromuscular da escápula tem sido relacionada como uma das principais causas da discinese escapular (8,11-13). Sendo assim, o conhecimento biomecânico rigoroso desta condição é fundamental ao profissional de reabilitação, pois poderá ajudar no processo de avaliação e intervenção, com maior eficiência de resultados sempre que a discinese escapular estiver associada com a patologia em curso.

Dessa forma, o objetivo deste estudo foi realizar uma breve revisão da literatura científica sobre as implicações clínicas, biomecânica, avaliação e princípios de tratamento fisioterapêutico da discinese escapular.

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2. METODOLOGIA

Foi realizada uma busca de artigos nas bases de dados eletrônicas; Pubmed, Medline, Lilacs e Scielo, entre 1999 a 2015, nos idiomas português e inglês. Os resumos dos trabalhos encontrados foram analisados e selecionados aqueles de maior relevância para o objetivo do estudo. Os descritores adotados para busca nas bases de dados, em língua portuguesa, foram:

escápula, ombro, ritmo escapuloumeral, discinese escapular, discinesia escapular, biomecânica do ombro, síndrome do impacto e reabilitação. Os descritores em língua inglesa foram: scapula, shoulder, scapulohumeral rhythm, impingement, scapular dyskinesis e rehabilitation.

3. REVISÃO DA LITERATURA

A escápula é um elo importante para a função adequada do complexo articular do ombro.

As alterações biomecânicas de seu movimento são conhecidas como discinese escapular (1). Os termos “escápula alada” e “discinesia escapular”

(dyskinesia scapular) já foram empregados para tal situação, entretanto, o primeiro é causado pela lesão do nervo torácico longo, deixando mais proeminente a borda medial da escápula e o segundo, se refere a uma perda de controle dos movimentos voluntários da escápula, situação vista em lesões neurológicas centrais (1,14).

Segundo Burkhart, Morgan e Kibler (2,15) citam que a discinese escapular pode ser causada por vários fatores, dentre as quais podemos citar a má postura corporal (excessiva cifose torácica

ou lordose cervical), lesões nervosas, disfunções proprioceptivas, fraturas da clavícula ou lesões acromioclaviculares. Contudo, as causas mais comuns são resultado da alteração na ativação e coordenação dos músculos estabilizadores da escápula, assim como da falta de flexibilidade, fraqueza ou contratura dos músculos e/ou ligamentos no complexo articular do ombro (16,17).

Dessa forma, o termo “discinese escapular”

é melhor empregado quando a biomecânica alterada da escápula no repouso ou durante o movimento é resultado da disfunção, contratura ou fraqueza de seus estabilizadores (18-21).

3.1. Implicações Clínicas: Quando a escápula não desempenha o seu papel de estabilização, a função do complexo articular do ombro é ineficiente, predispondo o indivíduo a desenvolver lesões, tais como às instabilidades, capsulite adesiva e síndrome do impacto (10,22). Segundo Kibler e McMullen (23), 68% dos pacientes com síndrome do impacto, 94%

com lesão labral e 100% dos que apresentam instabilidade glenoumeral possuem discinese escapular. Porém, ainda há dúvidas se a discinese escapular representa um fenômeno primário ou secundário nas lesões do complexo articular do ombro. Por esse motivo o interesse em estudos sobre o movimento escapulotorácico vem crescendo consideravelmente (15,24-27).

3.2. Aspectos Biomecânicos: Durante a elevação do membro superior, a escápula deve rodar para cima e externamente, além de inclinar posteriormente.

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Os músculos serrátil anterior e trapézio são essenciais para esse movimento ocorrer, contribuindo para o posicionamento adequado da escápula durante as atividades de elevação (11,12,21,28,29).

O músculo serrátil anterior é considerado um dos principais músculos de fixação da escápula na caixa torácica durante a elevação do membro superior (11, 19). Seu enfraquecimento contribui para o déficit na rotação para cima e na rotação externa da escápula, movimentos necessários para uma boa cinemática de elevação do membro superior. Além disso, o músculo trapézio em sua porção média e inferior apresentam grande importância ao garantir uma boa rotação da escápula para cima (13,19,21,30,31).

Diferentes estudos (5,12,19) apontam para alterações na atividade eletromiográfica (serrátil anterior, trapézio fibras superiores e inferiores) e na cinemática (tronco, escápula e úmero), durante a elevação do membro superior no plano escapular, em pacientes com sinais de síndrome do impacto. Além disso, a diminuição da rotação para cima, aumento da inclinação anterior, e o aumento da rotação medial da escápula tedem a ser mais evidentes sob as condições de carga (peso nas mãos), situações que favorecem a diminuição do espaço subacromial.

Borstad e Ludewig (32) acrescentam que

o encurtamento do peitoral menor diminui a inclinação posterior e aumenta a rotação interna da escápula durante a elevação. Estes movimentos são acreditados por contribuir potencialmente ao impacto clínico, reduzindo a quantidade de espaço subacromial.

A inclinação posterior da escápula é importante para manter o acrômio afastado da cabeça umeral durante a elevação do úmero, sendo que a falta desta inclinação posterior têm sido atribuída ao encurtamento do peitoral menor (1,4).

3.3. Avaliação: O processo de avaliação da discinese é um desafio, pois trata-se de um processo mais qualitativo que quantitativo.

Embora o termo empregado indique uma alteração, não é possível se identificar os tipos de posições ou padrões de movimentos escapulares e consequentes implicações clínicas.

Isso dificulta a comunicação entre examinadores e aumenta a dificuldade em caracterizar o envolvimento escapular nas patologias do complexo articular do ombro (1, 3, 9, 33). Além disso, a massa muscular local esconde as saliências ósseas na superfície da pele (3).

No entanto, a presença ou ausência da discinese escapular deve ser determinada durante um exame clínico constituído por inspeção da posição

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escapular durante o repouso e do comportamento da escápula durante a elevação do membro superior. Manobras corretivas da escápula durante a avaliação também pode ajudar no diagnóstico e na caracterização do envolvimento da discinese nas lesões do complexo articular do ombro (1, 3, 33, 34). Diversas técnicas vêm sendo desenvolvidas para analisar a discinese escapular objetivamente.

Kibler et al., (35) classificaram a discinese em quatro padrões; tipo I, apenas o ângulo inferior da escápula encontra-se proeminente e, durante o movimento, o acrômio inclina-se anteriormente e o ângulo inferior inclina-se posteriormente;

tipo II, há proeminência da borda medial da escápula no repouso e inclinação posterior da borda medial durante o movimento; tipo III, a borda superior da escápula permanece elevada no repouso e a escápula pode estar deslocada anteriormente; durante o movimento não é observada à inclinação posterior da borda medial da escápula e tipo IV, uma posição assimétrica entre as escápulas.

Outros métodos são utilizados para avaliar a discinese escapular, McClure et al., (26) verificaram que a medição do movimento escapular normal pode auxiliar na identificação de movimento anormal. Porém a avaliação envolvia métodos e

recursos de alto custo que se tornam inviáveis na prática clínica.

O teste de discinese escapular tem sido utilizado, de maneira mais simples, para classificar o indivíduos com (“sim”) ou sem (“não”) discinese escapular. A presença da discinese é caracterizada pela evidente alteração da estabilidade multiplanar da escápula durante a elevação do membro (36,37).

Matsuki et al., (38) referem que existem diferenças na cinemática entre a escápula dominante e não dominante, as quais devem ser levadas em consideração durante a avaliação. A escápula dominante apresenta

~10° rotacionada para baixo no repouso e ~4° para cima durante a elevação do membro superior quando comparada a escápula não dominante.

Uma vez que a avaliação é feita e o diagnóstico completo e confiável de todos os fatores que possam causar ou contribuir para os problemas escapulares são estabelecidos, a reabilitação escapular deve ser abordada. Na maioria dos casos o tratamento é conservador e inclui fisioterapia para fortalecimento da musculatura escapular (39).

3.4. Proposta Geral de Reabilitação: Caso a escápula apresente alterações no padrão de sua movimentação, o tratamento da discinese escapular deve começar com a otimização da estabilidade dinâmica.

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Esta reabilitação deve incluir o sincronismo de forças entre os músculos escapulotorácicos e escapuloumerais com base em protocolos de reabilitação que devem enfatizar os depressores da cabeça umeral, estabilizadores da escápula e de músculos que atuam primariamente no complexo articular do ombro (3-6, 17,30).

Inicialmente, os exercícios devem integrar a estabilização escapular, para isso, são necessárias técnicas a fim de manter a escápula na posição correta, que evita o impacto e mantém as relações comprimento-tensão dos músculos.

Cada progressão dos exercícios deve começar com alongamento, para uma postura correta, seguido de exercícios de fortalecimento dos músculos escapulares (5,17,40).

Para a estabilização escapular são propostos muitos exercícios que ativam os músculos que controlam e movem a escápula.

Voight e Thomson (40) propõem exercícios que podem ser utilizados para restaurar o movimento e estabilidade escapular, facilitar o ritmo escápulo- umeral e diminuir a probabilidade de síndrome do impacto do complexo articular do ombro:

1. Exercício scapular-clock: o paciente em pé, coloca a mão do lado lesionado em uma bola sobre uma superfície, então move a bola no sentido horário, três, seis e nove horas, facilitando a elevação, retração, depressão, e protração da escápula respectivamente;

2. Exercício towel slide: o paciente em pé, fica ao lado de uma superfície com a mão sobre uma toalha. O paciente deve flexionar a coluna de tal

forma que a flexão de ombro é induzida. Depois, o paciente deve voltar à posição inicial e estender o ombro concentrando-se em aproximar as escápulas para trabalhar os musculos rombóides e trapézio inferior;

3. Exercício ball-stabilization: pode ser iniciado precocemente e progredir em todo curso do tratamento. O paciente deve ficar em pé ao lado de uma parede com membro acometido estendido e a mão sobre uma bola, o mesmo deve evitar que a bola se mova. O fisioterapeuta aplica perturbações em diversas direções, com intuito de fortalecer vários estabilizadores da escápula. Este exercício pode ser intensificado aumentando as perturbações e a massa da bola.

4. O exercício de Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) (flexão de ombro, abdução e rotação externa): imita a direcionaliade funcional e auxilia no condicionamento dos três planos. Este exercício pode ser feito ativamente sem carga ou utilizando halteres e faixas elásticas;

5. Exercícios de socos alternados: auxilia no fortalecimento do músculo serratil anterior, bem como os músculos do manguito rotador. Pode- se iniciar o exerício na postura estática utilizando halteres leves e evoluir para socos alternados com pisada a frente utilizando elásticos;

6. Exercícios pliométricos utilizando bolas com diferentes cargas: fornecem boa progressão para melhorar a estabilidade escapular. O paciente deve jogar a bola que está acima da cabeça em diferentes direções para ativar diferentes músculos.

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Diversos outros exercícios tem sido utili- zados para a restauração da estabilidade escapu- lar, muitas vezes com o intuito de recrutar mel- hor os músculos serrátil anterior, trapázio médio e inferior, em detrimento a uma menor ativação do trapézio superior. Para o músculo serrátil an- terior os exercícios dynamic hug (protração em ortostatismo contra resistência elástica), serratus punch (protração em decúbito dorsal) e push-up plus (protração em cadeia cinética fechada), para o trapézio médio, abdução horizontal em decúbito ventral mantendo a rotação externa e abdução horizontal em decúbito lateral e para o trapézio inferior, abdução horizontal em decúbito ventral mantendo a rotação externa em 90o e 120°, ab- dução horizontal em decúbito ventral associada a rotação externa, extensão de ombro em decúbito ventral e rotação lateral bilateral em ortostatismo

(6, 12, 21, 28, 30).

Reinold, Escamilla e Wilk (6) sugerem que os pro- tocolos de reabilitação devem ser iniciados com baixas cargas e maior número de repetições, uma vez que, os músculos estabilizadores do complexo articular do ombro tendem a não aumentar sua ativação com o aumento das cargas (41).

O alongamento de peitoral menor e de cápsula posterior tem sido recomendado devido à influência que estas estruturas têm sobre o posi- cionamento estático e dinâmico da escápula (5,28,42). Os exercícios de elevação no plano da escápula e na posição “lata cheia” (mantendo rotação externa umeral) devem ser estimulados, assim como um treinamento adequado para os

músculos do manguito rotador, para, então, es- tabilizar dinamicamente o complexo articular do ombro e melhorar o recrutamento dos músculos escapulares durante as atividades funcionais diári- as (3,5,6,17,30,43).

Dessa forma, Johnson et al., (44) citam que é importante realizar um trabalho proprioceptivo, nas instabilidades do complexo articular do om- bro, para melhorar o controle neuromuscular em posições “de risco”, como a abdução e rotação externa máxima. Estes exercícios podem envolver descarga de peso, como os exercícios de push up e movimentos em diagonais como na Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva, contribuindo para um melhor controle escapular, melhor ati- vação dos músculos do manguito rotador, dimin- uindo assim as chances de desenvolver lesões.

4. CONCLUSÕES

A discinese escapular está relacionada comumente com o aumento da probabilidade de impacto subacromial, devido à diminuição do es- paço causada pela falta de movimentação da es- cápula durante a elevação do membro superior.

O método de avaliação dinâmica da escápula é qualitativo, porém ainda é um meio rápido e tem sido demonstrado ser eficiente no diagnóstico da discinese escapular. Os desequilíbrios musculares são mais comumente associados a tal condição, sendo que o músculo serrátil anterior perece ser o mais importante na participação da estabilidade da escápula, o qual deve ser abordado durante a reabilitação das doenças do complexo articular do ombro.

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Mais estudos devem ser realizados a fim de se comprovar a relação da discinese escapular com as lesões que afetam o complexo articular do ombro e quais os exercícios são capazes de gerar resultados mais rápidos e eficientes. É importante ressaltar que os exercícios descritos devem ser evitados como um protocolo. A investigação sobre carga, intensidade, duração e frequencia das sessões de intervenção devem ser melhor investigadas. O ideal é experimentar os exercícios de diferentes formas para adequá-los a cada paciente, pois suas particularidades devem ser consideradas e os objetivos de reabilitação devem ser traçados a partir de uma criteriosa avaliação da dinâmica escapular. A individualização do tratamento é o meio mais eficiente na busca pela obtenção dos melhores resultados.

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