SUMÁRIO
MENSAGEM DO OUVIDOR
3
MISSÃO
4
ESTRUTURA ORGANIZACIONAL
4
ESTRUTURA DE GOVERNANÇA
4
CANAIS DE ATENDIMENTO
5
ATENDIMENTOS/OCORRÊNCIAS
6
TIPOS DE CONTATOS
7
TEMPO MÉDIO DE RESPOSTA
9
PRINCIPAIS MOTIVOS DE CONTATO 9
PARTICIPAÇÃO NA GESTÃO
10
PRÁTICAS DA OUVIDORIA
10
Apresentamos este relatório para que você partici-pante conheça as atividades desenvolvidas pela Ou-vidoria. Esta publicação acontece anualmente com o objetivo de dar transparência às ações da Funda-ção, de acordo com as diretrizes do Conselho Deli-berativo e da Diretoria Executiva.
O ano de 2013 foi importante para a Ouvidoria da SABESPREV, pois ao mesmo tempo em que ela completou 10 anos de atuação, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou uma Reso-lução que regulamentou a exigência das Ouvidorias nas Operadoras de Planos de Saúde. À frente de seu tempo, a Fundação teve a oportunidade de partici-par da elaboração desta Resolução, dando suges-tões e opiniões para a ANS, a partir da experiência acumulada ao longo desses anos.
A Ouvidoria é um importante canal de relacio-namento e mediação entre os participantes e a SABESPREV. Este canal oferece subsídios para os gestores analisarem as necessidades e aperfeiçoa-rem as práticas de trabalho, incorporando algumas sugestões que são apresentadas pelos participan-tes.
Toda esta dinâmica tem por objetivo estreitar os la-ços da Fundação com seus participantes e propor-cionar ganhos de qualidade nos produtos adminis-trados pela SABESPREV.
Procuramos sempre o consenso, o diálogo e a me-diação para solução dos problemas apresentados,
dentro das regras estabelecidas pelo Conselho De-liberativo e Diretoria Executiva.
Neste ano, ainda sentimos o reflexo da substituição do sistema de gestão dos planos de saúde. Fomos bastante acionados para mediar os problemas de-correntes desta transição, que exigiu muito esforço das equipes da SABESPREV. Apesar de toda a dedi-cação, ainda tivemos casos de insatisfação, na maio-ria das vezes em relação à Rede Credenciada, tanto por motivos de quantidade quanto de qualidade. Alguns atrasos nos pagamentos da Rede também geraram problemas com o atendimento.
Pensando em atender as necessidades de ampliação de recursos credenciados e minimizar os conflitos, a Fundação internalizou a atividade de Gestão da Rede (credenciamento/descredenciamento), antes exercida por empresa terceirizada, e está aperfeiço-ando seus processos de gerenciamento das contas médicas.
Para terminar, não podemos deixar de dizer que o foco do trabalho foi garantir, dentro das regras es-tabelecidas, o direito do participante em relação aos produtos que a Fundação administra. Nem sempre conseguimos atender todas as suas expectativas, uma vez que a Ouvidoria não é um canal de decisão, mas sim de mediação de conflitos. No entanto, to-dos os contatos receberam nossa atenção e retorno, independentemente da solução encontrada ter sido favorável ou não.
MENSAGEM DO OUVIDOR
Comitê de Investimentos Conselho Deliberativo Ouvidoria Comitê de Saúde Diretoria Executiva Auditoria Interna (Sabesp) Auditoria Externa Atuários Externos Conselho Fiscal
ESTRUTURA DE GOVERNANÇA
MISSÃO
TITULARES TITULARES SUPLENTES SUPLENTESESTRUTURA ORGANIZACIONAL
Ser um canal de mediação entre os participantes e a Fundação, atuando de forma imparcial na busca da so-lução de reclamações, análise de su-gestões e melhoria contínua de pro-cessos para assegurar os direitos dos participantes.
A Ouvidoria da SABESPREV é composta por um Ouvidor e duas Analistas, dedicadas exclusivamente a atender as demandas apresentadas. A estrutura de trabalho conta com dois números de telefone, e-mail, fale conosco (site), correspondência, além de local reservado para atender os participantes caso queiram conversar pessoalmente. Sempre que possível, a equipe da Ouvidoria participa de eventos externos como congressos, palestras e cursos para aperfeiçoamento de suas tarefas cotidianas, bem como de todas as atividades internas convocadas pela Diretoria Executiva.
Edison Raul Barretti - Presidente Agnaldo P. Sampaio - Vice-Presidente Mara Regina S. Ramos
Gabriel Satti Danilo Grimaldi
Ademir Andrade de Oliveira
Miguel Ângelo F. Teixeira - Presidente Maria Aparecida Cordelini
Alba Valéria Moraes Amaral Rocha Iassuo Hagy
Matias Alves Neto Armando Silva FIlho Péricles Giacon Júnior Plínio Montoro Filho
Liège Oliveira Ayub - Diretora Presidente Cesar Soares Barbosa - Diretor de Previdência José Mauro de Melo - Diretor de Saúde Ademir dos Santos - Diretor de Gestão
Nilton João dos Santos Valter Mendonça Guilherme Luiz Fernando B. Guimarães Hilton Marioni dos Santos Jorge Alberto Arrivabene Marcos Tadeu Gaspari
CANAIS DE ATENDIMENTO
A SABESPREV dispõe de vários canais de atendimento primários*. Todos os canais podem ser acionados pelo participante quando houver necessidade de resolver algum problema, tirar dúvidas ou solicitar algum serviço. Para entrar em contato com a Ouvidoria é necessário que o participante já tenha acionado um dos canais de atendimento primário e aguardado o prazo de resposta informado. O objetivo da Ouvidoria é intervir quando o prazo para resposta não é cumprido ou quando o participante não concorda com a solução apresentada pela Fundação.
A Ouvidoria pode ser contatada por telefone, e-mail, Correios, Fale Conosco (site), correspondência ou pes-soalmente, com prévio agendamento. Após o contato, se for o caso, é registrada a Ocorrência, emitido um número de protocolo e iniciada as tratativas para solução da demanda.
ORIGEM DO CONTATO
E-mail Telefone ConoscoFale Atendimento Pessoal Procon Correspon-dência
2011 2012 2013 2011 2012 2013 2011 2012 2013 2011 2012 2013 2011 2012 2013 2011 2012 2013 Jan 27 20 11 17 17 20 19 13 3 6 1 3 0 1 1 1 0 0 Fev 33 7 15 10 19 15 21 10 10 2 3 1 1 3 2 0 0 0 Mar 32 15 10 12 27 12 21 8 4 4 4 0 2 0 0 1 0 0 Abr 26 11 14 21 27 18 9 6 3 5 2 3 0 2 3 0 1 0 Mai 36 14 4 17 19 10 20 4 3 7 4 0 1 5 0 0 0 0 Jun 31 9 6 19 8 10 12 2 2 5 2 4 1 2 1 0 0 0 Jul 17 5 12 13 10 7 23 0 3 6 1 2 0 3 2 0 0 0 Ago 26 5 6 20 11 9 15 2 1 6 2 0 2 3 0 1 0 0 Set 17 7 8 5 8 17 11 1 0 3 1 4 0 1 0 0 0 0 Out 27 7 10 21 8 10 10 4 1 0 2 3 3 0 0 1 0 0 Nov 23 8 9 38 8 7 13 3 2 3 2 1 0 0 1 0 0 0 Dez 16 9 4 31 10 5 11 3 0 4 3 1 0 0 0 0 0 0 Total 311 117 109 224 173 140 185 56 32 51 27 22 10 20 10 4 1 0
E-mail Telefone Fale
Conosco Atendimento Pessoal Procon Correspon-dência
ORIGEM DO CONTATO (Quantidade) 2011 311 117 109 140 173 224 185 56 32 51 102010 4 1 0 2722 2012 2013 * Canais primários: C all C en ter , P ólos R egionais, A tendimen to P es soal, E -mail, Cha t ou F ale C onosc o ( sit e) da Ger ência de R elacionamen to c om P articipan te .
Em 2013, a Ouvidoria passou a contabilizar os atendimentos que não exigiam abertura de ocorrência, que são os que já tramita-vam nos canais primários* e ainda estatramita-vam dentro do prazo de resposta ou aqueles em que o participante não havia contatado o Call Center.
Para todos os casos, a Ouvidoria faz as devidas orientações, re-aliza direcionamento para continuidade das tratativas no dimento primário, registra na matrícula do participante o aten-dimento realizado e, nos casos mais complexos, acompanha o desenvolvimento junto aos gestores responsáveis. Foram reali-zados 1748 atendimentos que geraram a necessidade de aber-tura de 313 ocorrências.
Este ano o número de ocorrências registradas na Ouvidoria di-minuiu em relação a 2012. Alguns fatores que contribuíram para essa redução foram: melhorias de processos da SABESPREV, capacitação do atendimento primário, mudanças de metodolo-gias nas práticas da Ouvidoria, tais como maior interação junto ao atendimento procurando soluções desde o início dos conta-tos. Além disso, houve redução de participantes que se desliga-ram dos planos de saúde.
OCORRÊNCIAS MENSAIS (Quantidade) 2011 2012 2013 OCORRÊNCIAS ANUAIS 785 394 313 JANEIRO FEVEREIRO MARÇ O ABRIL MAIO JUNHO JULHO AGO STO
SETEMBROOUTUBRONOVEMBRODEZEMBRO
38 52 70 2011 2012 2013 67 72 61 82 68 59 70 42 54 49 46 23 19 23 36 61 77 62 43 26 41 17 23 24 20 10 26 29 16 18 22 21 25
ATENDIMENTOS/OCORRÊNCIAS
* Canais primários: C all C en ter , P ólos R egionais, A tendimen to P es soal, E -mail, Cha t ou F ale C onosc o ( sit e) da Ger ência de R elacionamen to c om P articipan te .TIPOS DE CONTATOS
Os gráficos a seguir mostram que as reclamações continuam sendo os principais motivos de acesso dos participantes na Ouvidoria. Em relação aos produtos, a Saúde ainda é o assunto que mais demanda o auxílio da Ouvidoria.
2011 2012 2013
716
Reclamação Elogio Sugestão Solicitação
1 4 64 0 8 1 1 7 14 386 290 NATUREZA DO CONTATO NATUREZA DO CONTATO
Reclamação Elogio Sugestão Solicitação
2011 2012 2013 2011 2012 2013 2011 2012 2013 2011 2012 2013 JAN 61 49 37 0 0 1 0 0 0 9 3 0 FEV 56 42 43 0 0 0 1 0 0 10 0 0 MAR 59 52 23 1 0 1 1 0 0 11 2 2 ABR 54 49 37 0 0 3 1 0 0 6 0 1 MAI 75 46 17 0 0 0 0 0 0 7 0 0 JUN 62 22 22 0 0 0 1 0 0 5 1 1 JUL 54 19 24 0 0 2 0 0 0 5 0 0 AGO 65 23 16 0 0 0 0 0 0 5 0 0 SET 32 18 25 0 0 0 0 0 1 4 0 3 OUT 60 21 16 0 0 1 0 0 0 1 1 7 NOV 77 20 20 0 0 0 0 1 0 0 0 0 DEZ 61 25 10 0 0 0 0 0 0 1 0 0 TOTAL 716 386 290 1 0 8 4 1 1 64 7 14
CONTATOS POR PRODUTO
Saúde Odontológico Empréstimo Previdência Outros
2011 2012 2013 2011 2012 2013 2011 2012 2013 2011 2012 2013 2011 2012 2013 JAN 52 44 37 3 5 0 4 3 0 7 0 1 4 0 0 FEV 52 38 37 3 0 0 4 0 0 5 4 5 3 0 1 MAR 56 48 26 4 3 0 0 0 0 8 2 0 4 1 0 ABR 52 47 39 1 2 0 3 0 0 4 0 2 1 0 0 MAI 71 40 14 3 5 0 3 0 0 4 1 3 1 0 0 JUN 57 22 23 3 1 0 3 0 0 2 0 0 3 0 0 JUL 51 17 26 3 1 0 4 0 0 1 1 0 0 0 0 AGO 63 21 14 1 1 0 5 0 2 1 1 0 0 0 0 SET 32 17 26 0 0 0 2 1 3 1 0 0 1 0 0 OUT 55 20 21 2 0 0 1 1 0 3 1 2 0 0 1 NOV 71 19 19 3 0 0 3 2 1 0 0 0 0 0 0 DEZ 58 23 10 2 1 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 TOTAL 670 356 292 28 19 0 33 8 6 37 10 13 17 1 2 670
Saúde Odontológico Empréstimo Previdência Outros
28 19 0 33 8 6 37 10 13 17 1 2
356 292
CONTATOS POR PRODUTO (Quantidade)
2011 2012 2013
PRINCIPAIS MOTIVOS DE CONTATO
Em 2013 a Ouvidoria continuou sendo acionada pelo não cumprimento do prazo de resposta informado pelos canais primários. Além disso, como reflexo da mudança do sistema de gestão dos planos de saúde, os problemas relacionados ao pagamento dos recursos credenciados apareceram como segundo motivo de reclamação. A seguir estão destacados os sete principais motivos de contato.
Importante: em uma ocorrência pode haver mais de um motivo de insatisfação.
Demora no Prazo de Resposta Inadimplência
Informação incompleta do Atendimento Débito em Conta, Listagem e Folha de Pagamento Boleto - Outros Problemas
Cobertura de Procedimento Demora no Prazo de Resposta
Movimentação Cadastral Boleto - Outros Problemas
Débito em Conta, Listagem e Folha de Pagamento Inadimplência
Informação incompleta do Atendimento
TEMPO MÉDIO DE RESPOSTA
O tempo de resposta da Ouvidoria é considerado fator fun-damental para despertar no participante confiança nos pro-cessos internos da Fundação. Por maior que seja o esforço das equipes envolvidas para solucionar as demandas, nem sempre é possível atender todas as expectativas. É impor-tante observar que em alguns casos a solução depende de terceiros (como hospitais, médicos, etc), ocasionando maior
tempo para resposta.
2011
4
dias
3
dias
4
dias
2012
2013
85 1º 1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 48 35 23 23 21 192013
Demora no Prazo de Resposta
Informação incompleta do Atendimento
Cobertura de procedimentos / Indicação de Credenciado Reclamação de não pagamento à Rede Credenciada Dificuldade para realização de Procedimento Movimentação Cadastral Inadimplência 162 68 60 39 29 25 22
2012
1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 144 86 76 72 62 48 452011
PARTICIPAÇÃO
NA GESTÃO
PRINCIPAIS SUGESTÕES DA OUVIDORIA
PRÁTICAS DA
OUVIDORIA
Ao longo do ano, várias das sugestões e opiniões dos participantes, colhidas nos atendimentos e nas entre-vistas, foram incorporadas na rotina diária da Fundação, sempre atenta para os problemas, observações e críticas apresentadas. Outras sugestões estão em avaliação e/ou produção pela SABESPREV.
As sugestões contribuem para melhoria contínua da Fundação no atendimento e relacionamento com seus participantes.
Confira as principais sugestões:Elaboração de manuais e folders sobre a Rede Credenciada
Envio de SMS no momento da liberação da senha Carteirinha adicional para os pais com filhos menores
Atualização do site sobre Rede Credenciada
Melhorias nos processos internos de trabalho, tais como: agilidade nas respostas aos participantes na indicação de recursos médicos; contato telefônico quando da exclusão do participante nos Planos Previ-denciários; inclusão do número de parcelas no boleto para acordos referentes as mensalidades dos Planos de Saúde; alteração de prazos de resposta; comuni-cação automática ao participante quando o prazo de resposta da ocorrência estiver atrasado; automatizar a quantidade de sessões quando tratar de procedimen-tos especiais pra consulta na Área Restrita.
Melhorias no Simulador de Empréstimo Melhorias no Plano Padrão, como por exemplo, isenção
de coparticipação no médico generalista para doentes crônicos
Reforço no treinamento para os atendentes do Call
Center em relação ao Plano Previdenciário e Planos de
Saúde Melhorias no processo de comunicação com os
par-ticipantes sobre os diversos processos e produtos da Fundação, como cobertura de procedimentos,Rede Credenciada, informações previdenciárias, cartas de cobrança e maioridade
Revisão de artigos do Regulamento para as áreas de
Empréstimo e Saúde Atualização das informações apresentadas pela
equi-pe de atendimento
1
3
7
10
5
8
2
4
9
6
11
A Ouvidoria da SABESPREV participa ativamen-te das atividades desenvolvidas pela Fundação, como reuniões de planejamento estratégico, ge-renciais e do corpo executivo, além de reuniões dos Conselhos Deliberativo e Fiscal, quando con-vocado.
Relatórios trimestrais quantitativos e analíticos são encaminhados aos Conselhos Deliberativo e Fiscal e à Diretoria Executiva como forma de contribuição para tomada de decisões. Em casos de conflitos de informações e dificuldade para a resolução das soli-citações dos participantes, são realizadas reuniões de mediação com as partes envolvidas, para alcançar a melhor solução.