Resultado clínico do reparo parcial nas roturas
irreparáveis do manguito rotador
Clinical Outcome of Partial Repair of Irreparable Rotator
Cuff Tears
Eduardo Angeli Malavolta
1Luca Martinez
1Mauro Emilio Conforto Gracitelli
1Jorge Henrique Assunção
1Fernando Brandão Andrade-Silva
1Arnaldo Amado Ferreira Neto
11Grupo de Ombro e Cotovelo, Instituto de Ortopedia e
Traumatologia, Hospital das Clinicas HCFMUSP, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil Rev Bras Ortop
Endereço para correspondência Eduardo Angeli Malavolta, MD, PhD, Rua Dr. Ovídio Pires de Campos, 333, Cerqueira Cesar, São Paulo, SP, 05403-010, Brasil (e-mail: eduardomalavolta@gmail.com).
Palavras-chave
► manguito rotador
► artroscopia
► ombro
► avaliação de
resultado de
intervenções
terapêuticas
Resumo
Objetivo
Avaliar o resultado funcional de pacientes submetidos ao reparo parcial por
via artroscópica de roturas extensas do manguito rotador.
Métodos
Série de casos retrospectiva, avaliando pacientes com roturas extensas do
manguito rotador submetidos ao reparo parcial por via artroscópica. O desfecho
primário foi a escala American Shoulder and Elbow Surgeons Standardized Shoulder
Assessment Form (ASES, na sigla em inglês) aos 24 meses. Foram desfechos
secundá-rios a escala Modi
fied-University of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale
(UCLA, na sigla em inglês), e seus subdomínios satisfação,
flexão anterior ativa e força
de
flexão anterior ativa.
Resultados
Avaliamos 33 pacientes. A escala da ASES evoluiu de 39,7
19,6 para
77,6
17,4 (p < 0,001). A escala da UCLA evoluiu de 13,3 5,5 para 27,9 5,6
(
p < 0,001). A taxa de satisfação foi de 97%. O número de pacientes com flexão
anterior ativa
> 150° passou de 12 (36,4%) para 25 (75,8%) (p ¼ 0,002). O número de
pacientes com força de
flexão anterior ativa normal ou boa passou de 9 (27,3%) para 22
(66,7%) (
p ¼ 0,015).
Conclusão
O reparo parcial nas roturas irreparáveis do manguito rotador leva a
melhora signi
ficativa de acordo com as escalas da ASES e UCLA.
Abstract
Objective
To evaluate the functional outcome of patients who underwent partial
arthroscopic repair of massive rotator cuff tears.
Methods
Retrospective case series evaluating patients with massive rotator cuff tears
who underwent partial arthroscopic repair. The primary outcome was the American
Shoulder and Elbow Surgeons Standardized Shoulder Assessment Form (ASES) at
24 months. The secondary outcomes were the Modi
fied-University of California at Los
Trabalho desenvolvido no Instituto de Ortopedia e Traumatologia, Hospital das Clinicas HCFMUSP, Faculdade de Medicina, Universi-dade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
recebido 05 de Março de 2020 aceito 06 de Julho de 2020 DOI https://doi.org/ 10.1055/s-0040-1716763. ISSN 0102-3616.
Copyright © by Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Thieme Revinter Publicações Ltda, Rio de Janeiro, Brazil
Introdução
A rotura do manguito rotador acomete 20% da população e até 50% dos pacientes> 80 anos,1e é responsável por 23% dos atendimentos realizados por um especialista em cirurgia do
ombro.2Entre 2003 e 2015, houve no Brasil um aumento de
238% no número de cirurgias para o reparo do manguito rotador.3
O tratamento das roturas irreparáveis do manguito rota-dor é desafiarota-dor e controverso, e a literatura médica ainda não aponta para um consenso. Diversas técnicas cirúrgicas são descritas, como desbridamento, balão subacromial, teno-tomia ou tenodese do bíceps, reparo parcial, interposição com enxerto, reconstrução da cápsula superior, transferência tendinosa e artroplastia reversa.4
Burkhart,5em 1994, descreveu o conceito de rotura funcio-nal do manguito rotador. Esta é uma rotura que apresenta
deficiência anatômica com biomecânica intacta. No mesmo
ano, Burkhart et al.,6relataram os resultados de uma série de 14 pacientes submetidos ao reparo parcial do manguito rotador. Nesta técnica, os autores reparam as margens da lesão, restau-rando o balanço de forças e o sistema de "ponte pênsil" do ombro, sem, no entanto fechar totalmente o defeito. A elevação ativa dos pacientes evoluiu de 91° para 150°, enquanto a escala da Modified-University of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale (UCLA, na sigla em inglês) evoluiu de 10 para 28. Malahias et al.,7numa revisão sistemática, demonstraram que o reparo parcial melhora significativamente a força e a pontuação das escalas funcionais. Maillot et al,8numa meta-nálise, não observaram diferença entre o reparo parcial, reparo completo e artroplastia reversa.
Embora a técnica de reparo parcial por via artroscópica tenha sido descrita há 25 anos, o número de artigos sobre o tema é limitado. Uma revisão sistemática publicada em 2019 encontrou apenas 11 estudos com mínimo de 12 meses de seguimento e avaliação funcional com escalas padronizadas.7 O objetivo do presente estudo foi avaliar o resultado funcional de pacientes submetidos ao reparo parcial por via artroscópica de roturas extensas do manguito rotador.
Métodos
Realizamos uma série de casos retrospectiva, com dados colhidos prospectivamente. Os pacientes foram operados
por quatro médicos pertencentes a uma mesma instituição, todos membros efetivos da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Ombro e Cotovelo, com experiência superior a 10 anos. Os procedimentos foram realizados entre os anos de 2013 e 2017.
Foram incluídos pacientes submetidos ao reparo parcial do manguito rotador por via artroscópica. Não foram incluí-dos pacientes com artrose glenoumeral na avaliação radio-gráfica, ou acometidos de instabilidade ou capsulite adesiva. Foram excluídos os pacientes sem avaliação clínica pré- ou pós-operatória.
O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética da institui-ção sob o número 1142.
Desfechos
Os desfechos avaliados foram a Escala American Shoulder and Elbow Surgeons Standardized Shoulder Assessment
Form (ASES, na sigla em inglês)9(desfecho primário) e a
Escala UCLA10 (desfecho secundário), realizadas uma
semana antes da cirurgia e após 6, 12 e 24 meses.
As escalas foram aplicadas por uma auxiliar de pesquisa não participante do estudo.
Variáveis analisadas
Foram avaliadas as seguintes variáveis:
Referentes aos pacientes: idade, sexo, acometimento do lado dominante, tabagismo, diabetes, hipertensão arterial sistêmica, hipotireoidismo, artrite reumatoide, uso crônico de corticosteroides, cirurgia e infiltração prévias e problemas trabalhistas.
Referentes à lesão: a classificação de Fuchs et al.11para o supraespinal, infraespinal e subescapular foi determinada pela ressonância magnética (RM) pré-operatória. As demais variáveis (retração e extensão da rotura dos tendões do manguito rotador, rotura e instabilidade da cabeça longa do bíceps e presença de artrose glenoumeral) foram deter-minadas pela inspeção intraoperatória. A retração no plano coronal foi aferida de acordo com a classificação proposta por Boileau et al.12: estádio I (retração mínima, borda da lesão lateral à superfície articular, usualmente com< 10 mm de retração); estádio II (retração moderada, expondo a cabeça umeral mas não a cavidade glenoidal, usualmente entre 10 e 30 mm de retração); estádio III (retração grave, expondo a cavidade glenoidal, usualmente entre 30 e 50 mm) e estádio
Angeles Shoulder Rating Scale (UCLA), and the following subdomains: satisfaction,
active forward
flexion and strength of forward flexion subdomains.
Results
We evaluated 33 patients. The ASES scale evolved from 39.7
19.6 to
77.6
17.4 (p < 0.001). The UCLA scale evolved from 13.3 5.5 to 27.9 5.6
(
p < 0.001). The satisfaction rate was 97%. The number of patients with active forward
flexion > 150° increased from 12 (36.4%) to 25 (75.8%) (p ¼ 0.002). The number of
patients with normal or good strength of forward
flexion increased from 9 (27.3%) to
22 (66.7%) (p
¼ 0.015).
Conclusion
Partial repair of irreparable rotator cuff tears leads to signi
ficant
improve-ment according to the ASES and UCLA scales.
Keywords
► rotator cuff
► arthroscopy
► shoulder
► evaluation of results
of therapeutic
interventions
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IV (rotura extensa, retraídas medialmente à cavidade glenoidal).
Referentes ao procedimento: número de âncoras utiliza-das, realização de acromioplastia e procedimento realizado na cabeça longa do bíceps.
Intervenção
Os procedimentos foram realizados sob anestesia geral asso-ciada ao bloqueio interescalênico. Posicionamos os pacientes em cadeira de praia ou decúbito lateral, de acordo com a preferência do cirurgião. Utilizamos os portais convencionais (posterior, anterior e lateral) e quantos mais fossem necessários.
Após inspeção detalhada e bursectomia ampla, realiza-mos a tração das bordas da lesão em direção ao leito ósseo, utilizando um grasper. Ao se verificar a impossibilidade de reparo completo, técnicas de mobilização tendínea foram empregadas, como capsulotomia e liberação do intervalo dos rotadores. Quando necessário, convergência de margens foi realizada. Em seguida, realizou-se o reparo tendíneo, com
técnica de fileira simples, tanto do subescapular, quando
lesionado, como da porção posterosuperior do manguito rotador (infraespinal e supraespinal). Consideramos o pro-cedimento como reparo parcial quando a lesão não fosse totalmente reparável, persistindo uma parte do footprint
exposto. A►Figura 1 apresenta uma visão esquemática de
um reparo parcial, enquanto a►Figura 2 detalha uma das
cirurgias da casuística.
Caso a cabeça longa do bíceps apresentasse rotura parcial ou instabilidade, era realizada a tenotomia nos pacien-tes> 65 anos ou tenodese nos demais. Acromioplastia era realizada conforme decisão do cirurgião.
Fig. 2 Reparo parcial do manguito rotador, visão artroscópica. (A) Antes do reparo; (B) Após o reparo; (C) Sutura da região anterior (subescapular); (D) sutura da região posterior (infraespinal).
Reabilitação
Os pacientes foram orientados a permanecer com tipoia com almofada abdominal por 6 semanas, retirando a mesma apenas para o banho e para a realização de movi-mentos com cotovelo, 3 vezes ao dia. Após 6 semanas, foi iniciada movimentação passiva e ativa. Doze semanas após a cirurgia, foram iniciados exercícios para fortalecer o manguito rotador e a musculatura estabilizadora da escá-pula. Todos os pacientes foram acompanhados por um fisioterapeuta da instituição, realizando sessões presenciais duas vezes por semana, e orientados aos exercícios domi-ciliares diários.
Análise estatística
Submetemos as variáveis contínuas à avaliação da normali-dade, por meio do teste de Kolmogorov-Smirnov, e da homogeneidade, por meio do teste de Levene. Apresentamos as variáveis contínuas em média, desvio padrão (DP), mediana e intervalo interquartil (IIQ), e as categóricas em valor absoluto e percentual. A comparação entre os resulta-dos funcionais, de acordo com as escalas da ASES e UCLA, ao longo dos diversos tempos de avaliação, foi realizada pelo teste de Friedman com ajuste de Bonferroni post-hoc. A comparação entre os subdomínios da escala da UCLA (flexão anterior ativa e força deflexão anterior ativa) entre o pré-operatório e os 24 meses foi realizada pelo teste de Fisher.
Utilizamos para análise dos dados o programa IBM SPSS Statistics for Windows, versão 21.0 (IBM Corp., Armonk, NY, EUA) e nível de significância de 5%.
Resultados
Durante o período avaliado, 439 pacientes foram submeti-dos a cirurgias devido a afecções do manguito rotador. Não foram incluídos aqueles submetidos ao reparo completo do manguito rotador (385) ou ao desbridamento. (12) Identi-ficamos 42 pacientes submetidos ao reparo parcial, dos quais 9 foram excluídos por não possuírem avaliação clínica pré- ou pós-operatória, totalizando 33 pacientes para a análise dos dados.
Os pacientes apresentavam uma média de 61,4 7,3 anos
na ocasião da cirurgia. As demais características gerais da
amostra estão expostas na►Tabela 1.
Todos os pacientes apresentavam rotura transfixante em
toda a extensão do supraespinal, e na maioria (54,5%) retraídas até a cavidade glenoidal. Rotura do infraespinal acometia 94% da amostra, e 51% apresentavam rotura trans-fixante do subescapular. A degeneração gordurosa foi classi-ficada como grau III de Fuchs em 33,3% dos pacientes para o supraespinal, 27,3% para o infraespinal e 6,1% para o
sub-escapular (►Tabela 2). A ►Tabela 3 demonstra o número de
âncoras utilizadas para o reparo e os procedimentos adicio-nais realizados.
A escala da ASES evoluiu de 39,7 19,6 no pré-operatório para 77,6 17,4 aos 24 meses (p < 0,001). A escala da UCLA também apresentou evolução favorável, passando de 13,3 5,5 para 27,9 5,6 (p < 0,001). Em ambas as escalas, aos 6 meses já era observada melhora estatisticamente significativa. Os dados estão expostos na ►Tabela 4.
A análise dos subdomínios da escala da UCLA demonstrou que 31 pacientes (94%) estavam satisfeitos aos 6 e 12 meses e
32 pacientes (97%) aos 24 meses de seguimento. Aflexão
anterior ativa evoluiu de uma média de 2,8 para 3,9 pontos, e
o número de pacientes com flexão > 150° passou de 12
(36,4%) para 25 (75,8%), diferença estatisticamente signi
fi-cante (p¼ 0,002). Os dados estão expostos na ►Tabela 5.
Dentre os pacientes, 18 melhoraram o arco de movimento, 6 pioraram e 9 não tiveram alteração. A força deflexão anterior ativa evoluiu de 3,9 para 4,5 pontos em média, e o número de Tabela 1 Características gerais da amostra (variáveis referentes aos pacientes) n % Sexo Masculino 16 48,5 Feminino 17 51,5 Lado dominante Sim 25 75,8 Não 8 24,2 Tabagismo Tabagista 2 6,1 Ex-tabagista 6 18,2 Não 25 75,8 Diabetes Sim 7 21,2 Não 27 81,8
Hipertensão arterial sistêmica
Sim 14 42,4 Não 19 57,6 Hipotireoidismo Sim 4 12,1 Não 29 87,9 Artrite reumatoide Sim 5 15,2 Não 28 84,8
Uso crônico de corticoides
Sim 1 3,0 Não 32 97,0 Cirurgia prévia Sim 2 6,1 Não 31 93,9 Infiltração prévia Sim 3 9,1 Não 30 90,9 Problemas trabalhistas Sim 5 15,2 Não 28 84,8
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pacientes com força normal ou boa passou de 9 (27,3%) para 22 (66,7%), também com diferença estatisticamente signi
fi-cante (p¼ 0,015). Os dados podem ser observados
na►Tabela 6. Tabela 2 Características gerais da amostra (variáveis referentes à
lesão)
n %
Rotura do supraespinal - Retração
Estádio III 15 45,5
Estádio IV 18 54,5
Classificação de Fuchs (supraespinal)
Grau I 11 33,3
Grau II 11 33,3
Grau III 11 33,3
Rotura do infraespinal - Extensão
Íntegro 2 6,1
Metade superior 25 75,8
Todo o tendão 6 18,2
Rotura do infraespinal - Retração
Estádio I 10 30,3
Estádio II 6 18,2
Estádio III 14 42,4
Estádio IV 3 9,1
Classificação de Fuchs (infraespinal)
Grau I 14 42,4 Grau II 10 30,3 Grau III 9 27,3 Rotura do subescapular Íntegro 9 27,3 Parcial do 1/3 superior 7 21,2 Transfixante do 1/3 superior 6 18,2
Transfixante dos 2/3 superiores 8 24,2
Todo o tendão 3 9,1
Classificação de Fuchs (subescapular)
Grau I 23 69,7
Grau II 8 24,2
Grau III 2 6,1
Rotura da cabeça longa do bíceps
Íntegro 15 45,5 Rotura parcial 14 42,4 Rotura completa 4 12,1 Instabilidade da cabeça longa do bíceps Estável 11 33,3 Instável 9 27,3 Luxado 10 30,3 NA 3 9,1
Artrose glenoumeral leve
Sim 5 15,2
Não 28 84,8
Tabela 3 Características gerais da amostra (variáveis referentes aos procedimentos)
n %
Âncoras no supraespinal ou infraespinal
1 10 30,3 2 17 51,5 3 6 18,2 Âncoras no subescapular 0 11 33,3 1 20 60,6 2 2 6,1 Acromioplastia Sim 9 27,3 Não 24 72,7
Procedimento na cabeça longa do bíceps
Nenhum 9 27,3
Tenotomia 12 36,4
Tenodese 12 36,4
Tabela 4 Avaliação funcional pré- e pós-operatória
Média DP Mediana IIQ valor -p UCLA Pré-operatório 13,3 5,5 12,7 7,5 p < 0,001 6 meses 27,2 5,8 28,0 6,5 12 meses 28,1 6,4 29,0 7,0 24 meses 27,9 5,6 29,0 10,5 ASES Pré-operatório 39,7 19,6 37,0 22,9 p < 0,001 6 meses 69,6 21,2 73,3 31,5 12 meses 75,7 20,5 80,0 30,0 24 meses 77,6 17,4 83,8 27,6
Abreviações: ASE, Escala American Shoulder and Elbow Surgeons Standardized Shoulder Assessment Form; DP, Desvio Padrão IIQ, Inter-valo Interquartil; UCLA: Escala Modified-University of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale.
valores referentes ao teste de Friedman. Análise post-hoc e Bonferroni:
De acordo com a escala da UCLA, os valores pré-operatórios diferiram dos obtidos aos 6, 12 e 24 meses (p < 0,001). As demais comparações (6 12 meses, 6 24 meses e 12 24 meses) não apresentaram diferença estatisticamente significante (p ¼ 0,408, 0,588 e 0,945, respectivamente). De acordo com a escala da ASES, os valores pré-operatórios diferiram dos obtidos aos 6, 12 e 24 meses (p < 0,001) e entre 6 e 24 meses (p ¼ 0,028). As demais comparações (6 12 meses e 12 24 meses) não apresentaram diferença estatisticamente significante (p ¼ 0,150 e 0,426, respectivamente).
Discussão
Nosso estudo demonstrou uma melhora significativa de
acordo com as escalas clínicas avaliadas. A escala da ASES evoluiu de 39,7 para 77,6 (p< 0,001) aos 24 meses, enquanto a da UCLA evoluiu de 13,3 para 27,9 (p< 0,001), demons-trando significância estatística e relevância clínica.13 Os resultados estão de acordo com outros artigos que avaliam o reparo parcial do manguito rotador. De acordo com a escala da ASES, Cuff et al.14demonstraram progresso de 46,6 para 79,3, enquanto Holtby et al.15de 42,7 para 71,4. De acordo com a escala da UCLA, Burkhart et al6demonstraram evolu-ção de 9,8 para 27,6, Franceschi et al.16 de 8,6 para 28,8 e Iagulli et al.17de 12,1 para 29,5. Autores que utilizam a escala de Constant reportam valores pré-operatórios variando de 36,3 a 45,9, e pós-operatórios de 69,9 a 75,3.15,18–21
Até o momento, não existem estudos comparativos rando-mizados entre os principais métodos de tratamento das roturas irreparáveis do manguito rotador. Na ausência desses estudos, resta a comparação entre séries de casos tratadas por técnicas diferentes. Uma ressalva importante ao se realizar esse tipo de comparação é que as populações podem não ser semelhantes, levando a viés de seleção. Ao comparamos nossa série com estudos que avaliam a reconstrução da cápsula superior, observamos resultados inferiores aos reportados por Mihata et al.22 e Burkhart et al.,23 com respectivamente 92,9 e 89 pontos pela escala da ASES. Entretanto, Pennington et al.24 reportam 82 pontos, Denard et al.25 77,5 pontos e Hirahara et al.2670,7 pontos pela mesma escala clínica, valores que se
assemelham aos nossos. A artroplastia reversa, outra opção para o tratamento das roturas irreparáveis do manguito rota-dor, leva a uma média de 72,2 pontos pela escala da ASES e de 26,9 pela UCLA, de acordo com a revisão sistemática de Petrillo et al.,27resultados também próximos aos nossos. Entretanto, este estudo inclui tanto pacientes com roturas irreparáveis como aqueles com artropatia do manguito rotador, além de utilizar uma amostra de pacientes com idade mais avançada. Maillot et al.,8em uma metanálise envolvendo 20 estudos e 1.233 pacientes, compararam as diferentes formas de trata-mento para as roturas grandes ou extensas do manguito rotador (tratamento conservador, desbridamento, reparo par-cial, reparo completo, transferência do grande dorsal, uso de "patches", plasma rico em plaquetas e artroplastia reversa). Observaram que o único tratamento que demonstrou superio-ridade frente aos demais foi a transferência do grande dorsal. Tratamento conservador, reparo parcial, reparo completo e artroplastia reversa não diferiram nos resultados clínicos.
Observamos que 97% dos pacientes de nossa série referem estar satisfeitos com o procedimento, valor superior ao repor-tado por Cuff et al.14(82%) e Heuberer et al.28(86%). Entretanto, em nosso estudo, o dado foi obtido por um subdomínio da
escala da UCLA, e não por uma pergunta específica sobre
satisfação, o que talvez justifique a diferença.
Aflexão anterior ativa maior melhorou de maneira signi-ficativa em nossa série, e os pacientes com arco de movimento 150° passaram de 36,4 para 75,8% da amostra. Esta melhora é compatível com os resultados de outros autores.6,16,21 Da
mesma maneira, a força deflexão anterior ativa apresentou
melhora estatisticamente significante, com 66,7% dos pacien-tes apresentando força normal ou boa após o procedimento, contra 27,3% antes dele. Outros autores já demonstraram a melhora da força após o reparo parcial do manguito rota-dor.6,15,16,19,20 Cabe ressaltar que o reparo artroscópico do manguito rotador é efetivo em reverter quadro de pseudopa-ralisia do ombro,29e que os bons resultados obtidos após o reparo de roturas extensas são mantidos no médio e longo prazo.30Entretanto, é importante destacar que os resultados não são excelentes, e que 24,2% da amostra não consegue elevar> 150°, e 33,3% mantêm fraqueza importante ao final do seguimento clínico.
Nosso estudo possui algumas limitações. O desenho utili-zado foi retrospectivo e não comparativo. Entretanto, os dados foram colhidos de maneira prospectiva, o que diminui o viés de aferição. Além disso, uma revisão sistemática recente demons-trou que a maioria dos estudos sobre o tema são
retrospecti-vos.7 A casuística de 33 pacientes também pode ser
considerada pequena, mas estudos sobre o mesmo tema lidam com amostras de 14 a 73 reparos parciais.6,7A força deflexão anterior, avaliada por nós, também não reflete toda a biome-cânica do ombro, e a mensuração das forças de abdução, rotação lateral e medial poderia acrescentar informações importantes na análise funcional pré- e pós-operatória. As avaliações referentes a força, amplitude de movimento e satisfação foram realizadas por meio de subdomínios da escala da UCLA, e não de maneira mais detalhada e objetiva, o que
também pode ser motivo de viés. Porfim, não avaliamos os
pacientes com métodos de imagem após o reparo. Malahias Tabela 5 Flexão anterior ativa pré- e pós-operatória
Flexão anterior ativa Pré-opera-tório 24 meses valor-p n % n % 150° 12 36,4 25 75,8 0,002 120°-150° 11 33,3 1 3,0 90°-120° 7 21,2 5 15,2 45-90° 1 3,0 1 3,0 <45° 2 6,1 1 3,0
Tabela 6 Força deflexão anterior ativa pré- e pós-operatória Força de flexão anterior
ativa Pré-operatório 24 meses valor-p n % n % Grau 5 (Normal) 3 9,1 12 36,4 0,015 Grau 4 (Boa) 6 18,2 10 30,3 Grau 3 (Regular) 12 36,4 7 21,2 Grau 2 (Fraco) 6 18,2 3 9,1 Grau 1 (Contração muscular) 6 18,2 1 3,0
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et al.7demonstraram que 49% dos pacientes submetidos ao reparo parcial apresentam rerrotura.
Os dados apresentados por nós mostram que o reparo
parcial do manguito rotador é um procedimento eficaz no
tratamento das roturas extensas do manguito rotador. A decisão entre as diferentes opções cirúrgicas deve levar em consideração a experiência do cirurgião e características individuais dos pacientes. Estudos randomizados são neces-sários para elucidar qual a melhor forma de tratamento para as roturas extensas e irreparáveis do manguito rotador.
Conclusão
O reparo parcial nas roturas irreparáveis do manguito rota-dor leva a melhora significativa de acordo com as escalas da ASES e UCLA, de modo estatisticamente significante e clini-camente relevante.
Conflito de Interesses
Os autores declaram não haver conflito de interesses.
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Clinical Outcome of Partial Repair of Irreparable
Rotator Cuff Tears
Resultado clínico do reparo parcial nas roturas
irreparáveis do manguito rotador
Eduardo Angeli Malavolta
1Luca Martinez
1Mauro Emilio Conforto Gracitelli
1Jorge Henrique Assunção
1Fernando Brandão Andrade-Silva
1Arnaldo Amado Ferreira Neto
11Shoulder and Elbow Group, Instituto de Ortopedia e Traumatologia,
Hospital das Clínicas HCFMUSP, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil Rev Bras Ortop
Address for correspondence Eduardo Angeli Malavolta, MD, PhD, Rua Dr. Ovídio Pires de Campos, 333, Cerqueira Cesar, São Paulo, SP, 05403-010, Brazil (e-mail: eduardomalavolta@gmail.com).
Keywords
► rotator cuff
► arthroscopy
► shoulder
► evaluation of results
of therapeutic
interventions
Abstract
Objective
To evaluate the functional outcome of patients who underwent partial
arthroscopic repair of massive rotator cuff tears.
Methods
Retrospective case series evaluating patients with massive rotator cuff tears
who underwent partial arthroscopic repair. The primary outcome was the American
Shoulder and Elbow Surgeons Standardized Shoulder Assessment Form (ASES) at
24 months. The secondary outcomes were the Modi
fied-University of California at Los
Angeles Shoulder Rating Scale (UCLA), and the following subdomains: satisfaction,
active forward
flexion and strength of forward flexion subdomains.
Results
We evaluated 33 patients. The ASES scale evolved from 39.7
19.6 to
77.6
17.4 (p < 0.001). The UCLA scale evolved from 13.3 5.5 to 27.9 5.6
(
p < 0.001). The satisfaction rate was 97%. The number of patients with active forward
flexion > 150° increased from 12 (36.4%) to 25 (75.8%) (p ¼ 0.002). The number of
patients with normal or good strength of forward
flexion increased from 9 (27.3%) to
22 (66.7%) (p
¼ 0.015).
Conclusion
Partial repair of irreparable rotator cuff tears leads to signi
ficant
improve-ment according to the ASES and UCLA scales.
Resumo
Objetivo
Avaliar o resultado funcional de pacientes submetidos ao reparo parcial por
via artroscópica de roturas extensas do manguito rotador.
Métodos
Série de casos retrospectiva, avaliando pacientes com roturas extensas do
manguito rotador submetidos ao reparo parcial por via artroscópica. O desfecho
primário foi a escala American Shoulder and Elbow Surgeons Standardized Shoulder
Assessment Form (ASES, na sigla em inglês) aos 24 meses. Foram desfechos
secundá-rios a escala Modi
fied-University of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale
Study performed at Instituto de Ortopedia e Traumatologia, Hospital das Clínicas HCFMUSP, Faculdade de Medicina, Universi-dade de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil.
received March 5, 2020 accepted July 6, 2020 DOI https://doi.org/ 10.1055/s-0040-1716763. ISSN 0102-3616.
Copyright © by Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Thieme Revinter Publicações Ltda, Rio de Janeiro, Brazil
THIEME
Original Article Published online: 2020-10-29
Introduction
Rotator cuff tears affect 20% of the population and up to 50% of patients> 80 years old;1it accounts for 23% of the visits to
a shoulder surgeon.2 The number of rotator cuff repair
surgeries in Brazil increased 238% from 2003 to 2015.3 The treatment of irreparable rotator cuff tears is challenging and controversial, with no consensus in the medical literature. Several surgical techniques are described, such as debride-ment, subacromial balloon, biceps tenotomy or tenodesis, partial repair, interposition grafting, upper capsule recon-struction, tendon transfer, and reverse arthroplasty4
In 1994, Burkhart5 described the concept of functional rotator cuff tear characterized by anatomical failure with intact biomechanics. In the same year, Burkhart et al.6reported a series of 14 patients submitted to the partial repair of the rotator cuff. In this technique, the authors repaired lesion margins, restoring the force balance and the shoulder “sus-pension bridge” system, but not completely closing the defect. Active elevation increased from 91° to 150° and the Modi fied-University of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale (UCLA) score increased from 10 to 28 points.
In a systematic review, Malahias et al.7demonstrated that the partial repair significantly improves strength and func-tional scores. Maillot et al.,8 in a meta-analysis, found no difference between partial repair, complete repair, and re-verse arthroplasty.
Although the arthroscopic partial repair technique was described 25 years ago, few papers discuss it. A systematic review from 2019 found only 11 studies with a minimum follow-up period of 12 months and functional assessment using standardized scales.7
The present study aimed to evaluate functional outcomes in patients submitted to the partial arthroscopic repair of extensive rotator cuff tears.
Methods
This is a retrospective case series with prospective data collection. Patients were operated on by 4 surgeons from the same institution, all effective members of the Brazilian Society of Shoulder and Elbow Surgery and with> 10 years of experi-ence. The procedures were performed from 2013 to 2017.
The study included patients submitted to a partial repair of the rotator cuff using an arthroscopic approach. Subjects with glenohumeral arthrosis, instability or adhesive capsu-litis were not included in the radiographic evaluation. Patients who were not submitted to pre- or postoperative clinical evaluation were excluded.
The present study was approved by the institutional Ethics Committee under the number 1142.
Outcomes
Outcomes included the American Shoulder and Elbow Sur-geons Standardized Shoulder Assessment Form (ASES)9score
(primary outcome) and the UCLA10 score (secondary
out-come) 1 week prior to surgery and 6, 12 and 24 months after the procedure.
Both scales were applied by a research assistant who did not take part in the study.
Analyzed variables
The following variables were analyzed:
Patient-related variables: age, gender, dominant side in-volvement, smoking status, diabetes, systemic arterial hy-pertension, hypothyroidism, rheumatoid arthritis, chronic use of corticosteroids, previous surgery and infiltration, work issues.
Lesion-related variables: the Fuchs et al.11 classification for the supraspinatus, infraspinatus and subscapularis muscles was determined at a preoperative magnetic reso-nance imaging (MRI) scan. Other variables (retraction and extension of rotator cuff tear; tear and instability of the long head of the biceps; and presence of glenohumeral arthrosis) were determined at an intraoperative inspection. Retraction at the coronal plane was measured according to Boileau et al.12and classified as following: stage I (minimal retrac-tion, lesion border lateral to the joint surface, usually with< 10 mm of retraction); stage II (moderate retraction, exposing the humeral head but not the glenoid cavity, usually with 10 to 30 mm of retraction); stage III (severe retraction, exposing the glenoid cavity, usually between 30 and 50 mm) and stage IV (massive tear, with medial retrac-tion to the glenoid cavity).
Procedural variables: number of anchors used, acromio-plasty and instrumentation at the long head of the biceps.
(UCLA, na sigla em inglês), e seus subdomínios satisfação,
flexão anterior ativa e força
de
flexão anterior ativa.
Resultados
Avaliamos 33 pacientes. A escala da ASES evoluiu de 39,7
19,6 para
77,6
17,4 (p < 0,001). A escala da UCLA evoluiu de 13,3 5,5 para 27,9 5,6
(
p < 0,001). A taxa de satisfação foi de 97%. O número de pacientes com flexão
anterior ativa
> 150° passou de 12 (36,4%) para 25 (75,8%) (p ¼ 0,002). O número de
pacientes com força de
flexão anterior ativa normal ou boa passou de 9 (27,3%) para 22
(66,7%) (
p ¼ 0,015).
Conclusão
O reparo parcial nas roturas irreparáveis do manguito rotador leva a
melhora signi
ficativa de acordo com as escalas da ASES e UCLA.
Palavras-chave
► manguito rotador
► artroscopia
► ombro
► avaliação de
resultado de
intervenções
terapêuticas
Intervention
The procedures were performed under general anesthesia with interscalene block. The patients were positioned in the beach chair position or in lateral recumbency at the
sur-geon’s discretion. Conventional (posterior, anterior and lat-eral) portals were used, along with any additional required portals.
After detailed inspection and extensive bursectomy, le-sion borders were pulled towards the bone bed with a grasper. If a complete repair was deemed impossible, tendon mobilization techniques, such as capsulotomy and rotator interval release, were employed. Margins were converged when required. Then, the tendon was repaired using a single row technique, including the subscapularis, when injured, and the posterosuperior portion of the rotator cuff (infra-spinatus and supra(infra-spinatus muscles). The procedure was considered a partial repair when complete lesion repair was not feasible, and part of the exposed footprint remained. ►Figure 1 shows a schematic representation of a partial
repair, and ►Figure 2 details one surgery from our case
series.
Patients with partial tear or instability of the long head of the biceps were submitted to a tenodesis if they were< 65 years old or to a tenotomy if they were older. Acromioplasty was performed at the surgeon’s discretion.
Rehabilitation
Patients were instructed to use a sling with an abdominal pad for 6 weeks, removing it only for bathing, and to perform
Fig. 2 Partial repair of the rotator cuff, arthroscopic view. (A) Before to the procedure; (B) After the procedure; (C) anterior margin (subscapularis) suture; (D) posterior margin (infraspinatus) suture.
Fig. 1 Partial repair of the rotator cuff.
Rev Bras Ortop
elbow movements 3 times a day. Passive and active move-ments started 6 weeks after the procedure. Exercises to strengthen the rotator cuff and scapular stabilizing muscles started 12 weeks after the surgery. All patients were fol-lowed-up by a physiotherapist at the institution in presential visits twice a week, and oriented to perform daily exercises at home.
Statistical analysis
Continuous variables were assessed for normality using the Kolmogorov-Smirnov test and for homogeneity using the Levene test. Continuous variables are presented as mean, standard deviation (SD), median and interquartile range (IQR) and categorical variables are shown as absolute and percentage values. Functional outcomes according to the ASES and UCLA scores over different evaluation times were compared by the Friedman test with post-hoc Bonferroni
adjustment. The UCLA subdomains (active anteriorflexion
and active anterior flexion strength) at the preoperative
period and 24 months after surgery were compared using the Fisher test.
Data were analyzed using IBM SPSS Statistics for Win-dows, Version 21.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA), with a 5% significance level.
Results
During the evaluated period, 439 patients underwent sur-gery due to rotator cuff conditions. Those submitted to a complete repair of the rotator cuff (n¼ 385) or debridement (n¼ 12) were not included. Forty-two patients underwent a partial repair, but 9 were excluded due to the lack of a pre- or postoperative clinical evaluation; as such, thefinal sample for data analysis consisted of 33 patients.
The patients had, on average, 61.4 7.3 years old at the time of surgery. Other general characteristics of the sample
are shown in►Table 1.
All patients presented a full-thickness tear in the entire length of the supraspinatus, mostly (54.5%) with retraction to the glenoid cavity. Infraspinatus tears affected 94% of the subjects, and 51% of the patients had a subscapularis
full-thickness tear. Fatty degeneration was classified as
Fuchs grade III in 33.3% of the patients for the supra-spinatus, 27.3% for the infraspinatus and 6.1% for the
subscapularis (►Table 2). ►Table 3 shows the number of
anchors used for the repair and additional procedures performed.
The ASES scores increased from 39.7 19.6 in the preop-erative period to 77.6 17.4 at 24 months (p < 0.001). The UCLA scores also evolved favorably, increasing from 13.3 5.5 to 27.9 5.6 (p < 0.001). Both scores presented statistically significant improvements 6 months after sur-gery, as shown in►Table 4.
Analysis of UCLA subdomains showed that 31 (94%), 31 (94%) and 32 (97%) of the patients were satisfied at 6, 12, and 24 months of follow-up, respectively. Active anterior flexion increased from an average of 2.8 to 3.9 points, and the number of patients withflexion > 150° increased from
12 (36.4%) to 25 (75.8%), with a statistically significant
difference (p¼ 0.002) (►Table 5). Range of motion
im-proved in 18 patients, worsened in 6 and was unaltered in 9. The average active anteriorflexion strength increased from 3.9 to 4.5 points, and the number of patients with normal or good strength increased from 9 (27.3%) to 22
(66.7%), with a statistically significant difference
(p¼ 0.015) (►Table 6).
Table 1 General characteristics of the sample (patient-related variables) n % Gender Male 16 48.5 Female 17 51.5 Dominant side Yes 25 75.8 No 8 24.2 Smoking Smoker 2 6.1 Former smoker 6 18.2 No 25 75.8 Diabetes Yes 7 21.2 No 27 81.8
Systemic arterial hypertension
Yes 14 42.4 No 19 57.6 Hypothyroidism Yes 4 12.1 No 29 87.9 Rheumatoid arthritis Yes 5 15.2 No 28 84.8
Chronic corticosteroid use
Yes 1 3.0 No 32 97.0 Previous surgery Yes 2 6.1 No 31 93.9 Previous infiltration Yes 3 9.1 No 30 90.9 Work-related issues Yes 5 15.2 No 28 84.8
Table 2 General characteristics of the sample (lesion-related variables)
n %
Supraspinatus tear– Retraction
Stage III 15 45.5
Stage IV 18 54.5
Fuchs classification (supraspinatus)
Grade I 11 33.3
Grade II 11 33.3
Grade III 11 33.3
Infraspinatus tear– Extension
Intact 2 6.1
Superior half 25 75.8
The entire tendon 6 18.2
Infraspinatus tear– Retraction
Stage I 10 30.3
Stage II 6 18.2
Stage III 14 42.4
Stage IV 3 9.1
Fuchs classification (infraspinatus)
Grade I 14 42.4 Grade II 10 30.3 Grade III 9 27.3 Subscapularis tear Intact 9 27.3 Partial, superior 1/3 7 21.2 Full-thickness, superior 1/3 6 18.2 Full-thickness, superior 2/3 8 24.2
The entire tendon 3 9.1
Fuchs classification (subscapularis)
Grade I 23 69.7
Grade II 8 24.2
Grade III 2 6.1
Long head of the biceps tear
Intact 15 45.5
Partial tear 14 42.4
Complete tear 4 12.1
Instability at the long head of the biceps
Stable 11 33.3
Instable 9 27.3
Dislocation 10 30.3
Not applicable 3 9.1
Mild glenohumeral arthrosis
Yes 5 15.2
No 28 84.8
Table 3 General characteristics of the sample (procedural variables)
n %
Supraspinatus or infraspinatus anchors
1 10 30.3 2 17 51.5 3 6 18.2 Subscapularis anchors 0 11 33.3 1 20 60.6 2 2 6.1 Acromioplasty Yes 9 27.3 No 24 72.7
long head of the biceps procedure
None 9 27.3
Tenotomy 12 36.4
Tenodesis 12 36.4
Table 4 Pre- and postoperative functional evaluation
Mean Standard deviation
Median IQR p-value UCLA Preoperative 13.3 5.5 12.7 7.5 p < 0.001 6 months 27.2 5.8 28.0 6.5 12 months 28.1 6.4 29.0 7.0 24 months 27.9 5.6 29.0 10.5 ASES Preoperative 39.7 19.6 37.0 22.9 p < 0.001 6 months 69.6 21.2 73.3 31.5 12 months 75.7 20.5 80.0 30.0 24 months 77,6 17,4 83,8 27,6
Abbreviations: ASES, American Shoulder and Elbow Surgeons Standardized Shoulder Assessment Form score; IQR, Interquartile range; UCLA, Modi fied-University of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale.
values from the Friedman test. Post-hoc and Bonferroni analyses:
According to the UCLA scale, preoperative values differed from those obtained at 6, 12 and 24 months (p < 0.001). Further comparisons (6 12 months, 6 24 months, and 12 24 months) revealed no statistically significant difference (p ¼ 0.408, 0.588, and 0.945, respectively). According to the ASES score, preoperative values differed from those obtained at 6, 12 and 24 months (p < 0.001) and between 6 and 24 months (p ¼ 0.028). Further comparisons (6 12 months, and 12 24 months) revealed no statistically significant difference (p ¼ 0.150 and 0.426, respectively).
Rev Bras Ortop
Discussion
Our study revealed significant improvements in clinical
scores. The ASES score increased from 39.7 to 77.6 points (p< 0.001) at 24 months, while the UCLA score increased from 13.3 to 27.9 points (p< 0.001), both with statistical significance and clinical relevance.13 These outcomes are consistent with other papers evaluating the partial repair of the rotator cuff. Using the ASES score, Cuff et al.14observed an increase from 46.6 to 79.3 points, while Holtby et al.15 detected an increase from 42.7 to 71.4 points. For the UCLA score, Burkhart et al.6demonstrated an increase from 9.8 to 27.6, whereas Franceschi et al.16reported an increase from 8.6 to 28.8. and Iagulli et al.17from 12.1 to 29.5. Authors using the Constant score reported preoperative values ranging from 36.3 to 45.9, and postoperative values ranging from 69.9 to 75.3.15,18–21
So far, there are no randomized studies comparing the main methods for irreparable rotator cuff tears treatment. In the absence of these studies, the comparison of case series using different therapeutic techniques is all that remains. An important caveat in this type of comparison is that popula-tions may not be similar, resulting in selection bias. Com-pared with studies evaluating upper capsule reconstruction, our outcomes were inferior than those reported by Mihata et al.22and Burkhart et al.,23with ASES scores of 92.9 and 89 points, respectively. However, Pennington et al.,24 Denard
et al.,25and Hirahara et al.26reported ASES scores of 82, 77.5 and 70.7 points, respectively; such scores are similar to those obtained in our series. Reverse arthroplasty, another option for irreparable rotator cuff tears treatment, resulted in an average ASES score of 72.2 points and in a UCLA score of 26.9 points according to a systematic review by Petrillo et al.;27 these data are also similar to those observed in our study. However, this review included patients with irreparable tears and rotator cuff arthropathy, who were also older when compared to our subjects. Maillot et al.,8in a meta-analysis involving 20 studies and 1,233 patients, compared different forms of treatment for large or extensive rotator cuff tears (conservative treatment, debridement, partial repair, complete repair, latissimus dorsi transfer, patches, platelet-rich plasma, and reverse arthroplasty). Latissimus dorsi transfer was the only treatment showing superiority over the others. Conservative treatment, partial repair, com-plete repair, and reverse arthroplasty had similar clinical outcomes.
In our series, 97% of the patients reported satisfaction with the procedure, a value higher than those reported by Cuff et al.14(82%) and Heuberer et al.28(86%). However, this value derived from a subdomain of the UCLA scale, and not from a specific question about satisfaction, which may justify the difference.
Active anterior flexion improved significantly in our
series, and the percentage of patients with a range of motion 150° increased from 36.4 to 75.8%. This improvement is consistent with other reports.6,16,21Likewise, active anterior flexion strength showed a statistically significant improve-ment, with 66.7% of the patients with normal or good strength after the procedure, compared to 27.3% before surgery. Other authors have also demonstrated a strength
improvement after partial repair of the rotator
cuff.6,15,16,19,20It is worth mentioning that the arthroscopic repair of the rotator cuff is effective in reversing shoulder
pseudoparalysis29and that the good outcomes from
exten-sive tear repairs are sustained in the medium and long
term.30 However, it is important to highlight that these
outcomes are not excellent, and 24.2% of the subjects could not raise their arms> 150°, and 33.3% still presented impor-tant weakness at the end of the follow-up period.
Our study has some limitations. It was retrospective and noncomparative. However, data were collected prospective-ly, which reduces measurement bias. In addition, a recent systematic review has shown that most studies on this topic are indeed retrospective.7The sample of 33 patients may be considered small, but similar studies reported 14 to 73 partial repairs.6,7Anteriorflexion strength does not reflect the whole biomechanics of the shoulder, and the measure-ment of abduction, lateral and medial rotation forces could add important information to the pre- and postoperative functional analysis. Strength, range of motion and satisfac-tion were assessed using subdomains from the UCLA scale, and not in a more detailed, objective manner, which can be a reason for bias. Finally, patients were not submitted to imaging tests after the repair. Malahias et al.7demonstrated that 49% of patients undergoing a partial repair have re-tears. Table 5 Pre- and postoperative active anteriorflexion
Active anterior flexion Preopera-tive 24 months p-value n % n % 150° 12 36.4 25 75.8 0.002 120°-150° 11 33.3 1 3.0 90°-120° 7 21.2 5 15.2 45-90° 1 3.0 1 3.0 <45° 2 6.1 1 3.0
Table 6 Pre- and postoperative active anteriorflexion force Active anterior flexion
force Pre-operative 24 months p-value n % n % Grade 5 (Normal) 3 9.1 12 36.4 0.015 Grade 4 (Good) 6 18.2 10 30.3 Grade 3 (Regular) 12 36.4 7 21.2 Grade 2 (Poor) 6 18.2 3 9.1 Grade 1 (Muscle contraction) 6 18.2 1 3.0
Our data show that the partial repair of the rotator cuff is successful in the treatment of extensive rotator cuff tears. The decision between different surgical options must con-sider the surgeons’ experience and individual patient char-acteristics. Randomized studies are required to elucidate the best form of treatment for extensive and irreparable rotator cuff tears.
Conclusion
Partial repair of irreparable rotator cuff tears leads to signi fi-cant improvement according to the ASES and UCLA scores, both in a statistically significant and clinically relevant way.
Conflict of Interests
The authors have no conflict of interests to declare.
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