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UNIJUI - UNIVERSIDADE REGIONAL DO NOROESTE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL
RENAN WILLIAM KRAUS
A APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR NOS CONTRATOS DE PLANOS DE SAÚDE SUPLEMENTAR
Santa Rosa (RS) 2019
RENAN WILLIAM KRAUS
A APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR NOS CONTRATOS DE PLANOS DE SAÚDE SUPLEMENTAR
Monografia final do Curso de Graduação em Direito objetivando a aprovação no componente curricular Monografia.
UNIJUÍ – Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul.
DCJS – Departamento de Ciências Jurídicas e Sociais.
Orientador: Fernanda Serrer
Santa Rosa (RS) 2019
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Dedico este trabalho aos meus atenciosos e dedicados pais Martin e Adriana, minha linda e pequena irmã Manuela, minha amada, linda e companheira esposa Cármen Luana, minha amada e doce filha Alice e a toda minha família que, com muito carinho е apoio, não mediram esforços para qυе еυ chegasse até esta etapa da minha vida.
AGRADECIMENTOS
Esta fase da minha vida é muito especial e não posso deixar de agradecer a Deus por toda força, ânimo e coragem que me ofereceu para ter alcançado minha meta.
É claro que não posso esquecer a minha família e amigos, porque foram eles que me incentivaram e inspiraram através de gestos e palavras a superar todas as dificuldades.
E a todas as pessoas que de uma alguma forma me ajudaram a acreditar em mim eu quero deixar um agradecimento eterno, porque sem elas não teria sido possível.
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“O único lugar aonde o sucesso vem antes do trabalho é no dicionário.” Albert Einstein
RESUMO
A pesquisa estuda os planos de saúde suplementar e a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) em seus contratos, bem como todo o contexto histórico dos planos de saúde no Brasil e as mais atuais decisões dos tribunais. A partir disso, expõe os diferentes planos de saúde; as especificidades contratuais, requisitos e características; sua cobertura e a satisfação do beneficiário da saúde suplementar diante das doenças pré-existentes, avaliando, ao final de uma analise jurisprudencial, o posicionamento adotado pelos tribunais, frente às diversas ações envolvendo planos de saúde suplementar sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor (CDC).
Palavras-Chave: Direito Consumidor; Planos de saúde suplementar; Contratos; Jurisprudências.
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ABSTRACT
The study examines supplementary health plans and the application of the Consumer Protection Code (CDC) in its contracts, as well as the entire historical context of health plans in Brazil and the most recent court decisions. From there, it exposes the different health plans; the contractual specificities, requirements and characteristics; its coverage and the satisfaction of the beneficiary of supplementary health in the face of pre-existing diseases, evaluating, at the end of a case-law analysis, the position adopted by the courts, in face of the various actions involving supplementary health plans under the Consumer Protection Code (CDC).
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ... 9
1 BREVE HISTÓRICO DO APARELHAMENTO DA SAÚDE NO BRASIL ... 11
1.1 Retrospectiva da estruturação da saúde ... 11
1.2 Sistemas único de saúde - SUS ... 14
1.3 Direito à saúde privada ... 16
1.4 Planos de saúde no brasil: evolução legislativa ... 18
1.5 Modalidades de contratos de planos de saúde ... 20
1.6 Classificação dos planos de saúde quanto à cobertura ... 22
1.7 A agência nacional de saúde - ANS ... 24
2 CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, PLANOS DE SAÚDE E A POSIÇAO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA ... 26
2.1 Relação jurídica de consumo ... 27
2.2 Conceito de relação jurídica de consumo ... 30
2.3 Da proteção contratual e das clausulas abusivas... 30
2.4 Da análise jurisprudencial sobre a aplicação do CDC nos planos de saúde ... 32
CONCLUSÃO ... 39
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INTRODUÇÃO
O presente trabalho apresenta um estudo acerca dos planos privados de assistência à saúde, a fim de demonstrar o que o texto da Lei 9.656/98 trouxe no que diz respeito ao regramento das operadoras de planos de saúde na esfera privada, bem como, quais situações mais se aplica o Código de Defesa do Consumidor como dispositivo de amparo ao lado mais frágil da relação consumerista. Essa busca é necessária diante à importância destes planos na vida das pessoas, tendo em vista que são nos momentos de enfermidade que os consumidores buscam por planos.
Para a realização deste trabalho foram efetuadas pesquisas bibliográficas e por meio eletrônico, analisando também acórdãos dos Tribunais Brasileiros, a fim de enriquecer a coleta de informações e permitir um aprofundamento no estudo sobre as diretrizes da Lei 9.656/98 e do Código de Defesa do Consumidor.
Inicialmente, no primeiro capítulo, foi abordado o tema saúde como um todo, desde o surgimento da saúde pública e da privada até o Sistema Único de Saúde (SUS), em seus moldes atuais, bem como, tratou-se dos fatos relevantes para o desenvolvimento do sistema de saúde pública no país, como a vinda dos portugueses para o Brasil e o período de regime militar. Na sequência, foram abordados os conceitos de planos de assistência à saúde, bem como suas características, princípios e embasamento constitucional, assim como, também foram discorridos parágrafos sobre a Lei 9.656/98 e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), agência esta, que é responsável pela fiscalização dos planos de saúde suplementar e também assegura a aplicação da referida Lei.
Posteriormente, no segundo capítulo, em um primeiro momento, foram abordados mais detalhadamente os conceitos, tanto de consumidor como de fornecedor, produto e serviço, para assim, compreender o que é, e de qual forma nasce à relação jurídica de consumo, bem como quem são seus sujeitos e objetivos. Em seguida, tendo em vista que já foram introduzidos os conceitos da relação de consumo, tratou-se da aplicação do Código de defesa do consumidor nos contratos de planos de saúde suplementar e, posteriormente, foi abordada a relação contratual, bem como a classificação e as cláusulas abusivas impostas nos contratos irregulares.
Por fim, realizou-se uma pesquisa jurisprudencial, visando apresentará a medida mais acatada pelo poder judiciário, quando o acordão trata de questões sobre a defesa do direito do consumidor frente as instituições prestadoras de serviços de planos de saúde suplementar.
A partir desse estudo se verifica que o advento da Lei no 9.656/1998 trouxe muitos avanços no que diz respeito ao regramento das operadoras de planos de saúde na esfera privada, porém, ainda há uma longa caminhada a ser percorrida tendo em vista o grande número de processos existentes nesta área.
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1 BREVE HISTÓRICO DO APARELHAMENTO DA SAÚDE NO BRASIL
1.1 Retrospectiva da estruturação da saúde
Nos primórdios da colonização do Brasil, não existia nenhuma politica de saúde básica e nem se tinha esse interesse por parte dos portugueses. Os indígenas que aqui habitavam, contavam com os conhecimentos empíricos dos curandeiros, que curavam suas enfermidades com os recursos retirados da terra (plantas e ervas).
Somente em 1808, com a chegada da família real no Brasil os portugueses foram obrigados a melhorar as instalações municipais e portuárias, elaborando estruturas sanitárias com condições mínimas para dar suporte às instalações da família real.
Quase um século depois, devido à escassez de médicos no Brasil Colônia, ocorreu uma proliferação dos Boticários (farmacêuticos). Nesse período, eles faziam a manipulação de medicamentos e recomendavam o uso para cada situação, como se médicos fossem. Para obter a habilitação de boticário, o interessado precisava passar um período de tempo acompanhando o funcionamento de uma botica e, ao final desse período, prestar um exame perante os “médicos”/curandeiros que já exerciam esta função.
Em 1808, Dom João VI fundou os colégios médicos na Bahia e no Rio de Janeiro, tendo em vista a profissionalização de mais médicos para atuarem aqui no Brasil, uma vez que nesta época existiam poucos médico estrangeiros exercendo a profissão no país (POLIGNANO, 2009, p. 03).
Mais adiante, no início do século XIX, tendo em vista a falta de um sistema sanitário planejado para o país, começou uma grande crise sanitária, caracterizada pela presença de diversas doenças como febre amarela, malária e a varíola, que atingiram grande parte da população. Além de essas enfermidades atingirem as pessoas, elas afetaram também a prática do comércio exterior, pois os navios negavam-se a atracar nos portos brasileiros.
A higienização sanitária deveria ocorrer por conta das recorrentes endemias de febre amarela, peste bubônica, malária e varíola, doenças associadas à falta de saneamento básico e de higiene. Os esgotos, na época, corriam a céu aberto e o lixo era depositado em valas. Assim, o alvo da campanha pela saúde pública nesse princípio de século XIX foi estruturar o saneamento básico.
Mesmo com a implantação das escolas médicas, os profissionais ainda eram muito poucos para atender a demanda. Assim, em meados do século XVIII e o ano de 1837, da união de religiosos e pessoas com conhecimentos médicos, com a intenção de prestar assistência por caridade, foram criadas as Santas Casas de Misericórdia.
Durante muito tempo as Santas Casas de Misericórdia, foram à única opção de acolhimento e tratamento das pessoas menos afortunadas. Elas eram mantidas com doações e foram criadas no Brasil antes mesmo do país se organizar juridicamente.
Adiante, no século XIX, surge, então, com a finalidade de garantir a proteção dos ferroviários, na velhice e na doença, a CAPS (Caixade Aposentadoria e pensão), criada pela lei Eloy Chaves (LEC), a qual teve como proponente Elói de Miranda Chaves (advogado, empresário, banqueiro, proprietário rural e político brasileiro). A CAPS era geralmente organizada pelos empregadores e empregados, que acordavam os valores e benefícios propostos. Segundo leciona a Fundação Getúlio Vargas (2019, s.p)
As Caixas de Aposentadoria e Pensões instituídas pela chamada Lei Elói Chaves, de janeiro de 1923, beneficiavam poucas categorias profissionais. Após a Revolução de 1930, o novo Ministério do Trabalho incorporou-as e passou a tomar providências para que essa garantia trabalhista fosse estendida a um número significativo de trabalhadores.
Com o baixo consumo por parte dos ferroviários e as limitação na cobertura dos “segurados” da classe dos ferroviários, o governo Getúlio Vargas, conjuntamente com o Ministério do Trabalho reformulou a estrutura da CAPS e aplicou melhorias que ampliaram a gama de profissionais que, a partir daquele momento poderiam ser beneficiários. Dessa maneira, foram criados outros vários institutos que abrangentes de diferentes classes de profissionais. Segundo leciona a Fundação Getúlio Vargas Centro de Pesquisa e Documentação de História Contemporânea do Brasil.
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Dessa forma, foi criado o Instituto de Aposentadoria e Pensões dos Marítimos (IAPM) em junho de 1933, ao qual se seguiram o dos Comerciários (IAPC) em maio de 1934, o dos Bancários (IAPB) em julho de 1934, o dos Industriários (IAPI) em dezembro de 1936, e os de outras categorias profissionais nos anos seguintes. Em fevereiro de 1938, foi criado o Instituto de Previdência e Assistência aos Servidores do Estado (IPASE). A presidência desses institutos era exercida por pessoas livremente nomeadas pelo presidente da República. (FGV, 2019).
Mais adiante, em novembro de 1966, fundiram-se todos os institutos que atendiam os trabalhadores do setor privado, criando o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS).
Ainda tratando do mesmo período de tempo, na chamada “Era Vargas”, também foi fundada a CLT, Consolidação das Leis Trabalhistas, que prevê em seu texto, benefícios à saúde, como assistência médica e licença à gestante.
Em 1953, com o intuito de atender a população rural, foi criado o Ministério da Saúde, o qual, segundo Carla Mereles (2018, s.p) foi o primeiro ministério “dedicado exclusivamente à criação de políticas de saúde, com foco principalmente no atendimento em zonas rurais, já que nas cidades a saúde era privilégio de quem tinha carteira assinada”.
Durante o regime militar, ocorreram cortes na verba destinada à saúde, o que acabou intensificando algumas doenças virais e consequentemente colocando o sistema econômico de saúde, proposto pela ditadura militar, em crise, o que na prática significou uma opção pela saúde curativa em detrimento da saúde preventiva “que era mais cara e que, no entanto, contava com recursos garantidos através da contribuição dos trabalhadores para o INPS” (POLIGNANO, 2009)
O fim da ditadura ficou marcado pela eleição de Tancredo Neves para a Presidência da República, por meio das diretas já em 1985. Em 1986, na 8º Conferência Nacional de Saúde, possibilitou-se a participação popular no processo de construção de um novo modelo de saúde pública brasileiro, um esboço do que seria o Sistema Único de Saúde (SUS).
O movimento das DIRETAS JÁ (1985) e a eleição de Tancredo Neves marcaram o fim do regime militar, gerando diversos movimentos sociais inclusive na área de saúde, que culminaram com a criação das associações
dos secretários de saúde estaduais (CONASS) ou municipais
(CONASEMS),e com a grande mobilização .nacional por ocasião da realização da VIII Conferência Nacional de Saúde (Congresso
Nacional,1986), a qual lançou as bases da reforma sanitária e do SUDS (Sistema Único Descentralizado de Saúde). (POLIGNANO, 2009).
Somente em 1988, juntamente com a promulgação da Constituição Federal, foi criado definitivamente o SUS.
1.2 Sistemas único de saúde - SUS
Conceitualmente, o Sistema Único de Saúde é um “Conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da Administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público.” (BRASIL, 2019).
Igualmente, pode ser conceituado como um dos maiores e mais complexo sistema de saúde do mundo, pois tem a capacidade de atender paciente que precisam de atendimentos básicos como a verificação da pressão arterial até realizar procedimentos cirúrgicos como, por exemplo, transplantes de órgãos.
O Sistema Único de Saúde (SUS) é um dos maiores e mais complexos sistemas de saúde pública do mundo, abrangendo desde o simples atendimento para avaliação da pressão arterial, por meio da Atenção Básica, até o transplante de órgãos, garantindo acesso integral, universal e gratuito para toda a população do país. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2019)
Foi criado pela Constituição Federal e regulamentado pela Lei 8.080/90. Com seu surgimento proporcionou o acesso universal ao sistema público de saúde no país, sem qualquer forma de discriminação. A criação do SUS modificou a forma de lidar com a doença, ao invés de somente tratar os enfermos, aplicou-se um processo de administração diferenciado, no qual se busca a prevenção e a promoção da saúde, contando com o acompanhamento médico desde a gestação até os idosos.
Com a sua criação, o SUS proporcionou o acesso universal ao sistema público de saúde, sem discriminação. A atenção integral à saúde, e não somente aos cuidados assistenciais, passou a ser um direito de todos os brasileiros, desde a gestação e por toda a vida, com foco na saúde com qualidade de vida, visando a prevenção e a promoção da saúde. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2019).
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Dos princípios que dão base ao Sistema Único de Saúde são o principio da universalidade, equidade e o da integralidade:
O princípio da universalidade, que tem como finalidade resguardar o acesso a um serviço de saúde pública de boa qualidade, pois é um direito que deve ser garantido a todas as pessoas. Segundo Polignano (2009, s.p) pelo princípio da universalidade se garante que o “acesso às ações e serviços deve ser garantido a todas as pessoas, independentemente de sexo, raça, renda, ocupação, ou outras características sociais ou pessoais”. Além disso, a universalização é uma obrigação do Estado, através dos seus governos, garantir e prestar os serviços de atendimento médico.
O principio da equidade visa diminuir a desigualdade entre os pacientes e garante que o atendimento nas unidades do sistema único de saúde, seja personalizado diante da personalidade de cada pessoa atendida. O mesmo autor (2009, s.p) leciona que “é um princípio de justiça social que garante a igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie”.
Por último, porém não menos importante, o principio da integralidade, passível de análise por dois aspectos. O primeiro aspecto necessita que o paciente seja visto como um todo, podendo ser examinado da “cabeça-aos-pés”, assim integralizando o atendimento e o tratamento com os diferentes profissionais da saúde. Segundo informação obtida junto ao sitio eletrônico do Ministério da Saúde (2019)
Este princípio considera as pessoas como um todo, atendendo a todas as suas necessidades. Para isso, é importante a integração de ações, incluindo a promoção da saúde, a prevenção de doenças, o tratamento e a reabilitação. Juntamente, o princípio de integralidade pressupõe a articulação da saúde com outras políticas públicas, para assegurar uma atuação intersetorial entre as diferentes áreas que tenham repercussão na saúde e qualidade de vida dos indivíduos.
O segundo aspecto, não é focado especificamente na saúde, mas sim em um conjunto de vários setores que influenciam nas políticas públicas que melhoram a saúde e as condições de vida das pessoas.
O SUS, além de seus princípios fundamentais, também é regido por princípios organizacionais, quais sejam; o principio da regionalização, hierarquização, participação popular, descentralização e comando único.
O princípio da regionalização que estabelece um procedimento que visa a articulação dos serviços já existentes, exercendo um comando unificado dos mesmos. No tocante ao principio da hierarquização tem como função efetuar a divisão de níveis de atenção que deve garantir formas de acesso aos serviços cabíveis diante da complexidade de cada caso.
Regionalização e hierarquização - A regionalização é a organização dos
serviços que fazem parte do SUS com o objetivo de fazer o sistema funcionar da melhor forma possível. Já a hierarquização é a organização dos recursos e serviços oferecidos pelo SUS de acordo com as necessidades de cada caso atendido. (Significado de Sistema Único de Saúde (SUS, 2019)
O principio da participação popular, nada mais é que a participação diária da população no controle e avaliação da aplicação dos serviços e políticas de saúde.
Participação Popular: a sociedade deve participar no dia-a-dia do sistema. Para isto, devem ser criados os Conselhos e as Conferências de Saúde, que visam formular estratégias, controlar e avaliar a execução da política de saúde. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2019)
Estes princípios visam o bom funcionamento do sistema, pois a descentralização e o comando único referem-se a divisão de poderes da UNIÃO, ESTADOS e MUNICIPIOS, pois este princípios responsabilizam e dão autonomia para cada esfera do governo na prestação dos serviços de saúde, desde que respeitem os princípios do sistema.
Descentralização e Comando Único: descentralizar é redistribuir poder e responsabilidade entre os três níveis de governo. Com relação à saúde, descentralização objetiva prestar serviços com maior qualidade e garantir o controle e a fiscalização por parte dos cidadãos. No SUS, a responsabilidade pela saúde deve ser descentralizada até o município, ou seja, devem ser fornecidas ao município condições gerenciais, técnicas, administrativas e financeiras para exercer esta função. Para que valha o princípio da descentralização, existe a concepção constitucional do mando único, onde cada esfera de governo é autônoma e soberana nas suas decisões e atividades, respeitando os princípios gerais e a participação da sociedade. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2019)
Diante do exposto, os gestores do Sistema Único de Saúde ficam assim responsáveis por executar a política de saúde de maneira a garantir a toda população o pleno usufruto do direito à saúde.
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A estruturação da saúde no Brasil tem sua origem na lei Eloy Chaves, que inspirou tanto a formatação da saúde púbica, na medida em que os vários institutos derivados das caixas de pensão foram aglutinados no INPS, como a saúde privada, na medida em que as caixas de deram início aos planos de saúde privados.
A caixa de aposentadoria e pensões, citada no parágrafo anterior, tinha como finalidade arrecadar fundos geridos e financiados por patrões e empregados que lhe garantiam além de aposentadorias e pensões, também financiavam serviços médicos e hospitalares aos funcionários e seus dependentes.
Esse sistema de caixa deu origem aos planos de saúde utilizados hoje em dia no mercado e no Brasil. O plano de saúde mais antigo que ainda está em operação é o CASSI, que é a Caixa de aposentadoria e pensões do Banco do Brasil.
O Banco do Brasil é contribuinte do Plano de Saúde administrado pela Cassi – Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil, que tem como principal objetivo conceder auxílio para cobertura de despesas com a promoção, proteção, recuperação e reabilitação da saúde do associado e seus beneficiários inscritos. (BANCO DO BRASIL, 2019)
Porém, foi somente na década de 60, em razão da ineficiência estatal na gestão da saúde pública, e em meio ao período militar, aumentou abundantemente a procura da saúde privada.
O setor de planos de saúde opera por meio de relação mercantil-contratual, com o pagamento (compra) dos serviços – compra direta ou sob formas mais complexas.
A contratação dos planos de saúde empresariais oferecia muita vantagem para as empresas e para os afiliados, com isso as próprias empresas conseguiam negociar a contratação de funcionários como moeda de troca, especialmente falando de salários uma vez que:
Para os afiliados, a assistência médica suplementar é uma alternativa ao alto preço da medicina privada, garante o atendimento a risco futuro de enfermidade de alto custo, evita precisar recorrer ao serviço público de saúde e permite aproveitar o incentivo do subsídio dado pelo imposto de renda. (SOUZA, 2016, p.1)
Na década de 90, o Brasil passou por uma revolução na saúde, devido às alterações trazidas pela Constituição Federal de 1988, conjuntamente com a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078) e pela Lei 9.656/98. Assim,
[...] com perspectivas de melhora do sistema a partir da implantação dos Suds na prática, e do SUS na Constituição, com os programas de descentralização, universalização, e hierarquização de ações, a incorporação dos desassistidos e a expectativa de adesão da classe média ao sistema público. (SOUZA, 2016).
Para regulamentar e evitar uma maior desordem contratual entre consumidores e fornecedores, em 11 de setembro de 1990, surgiu a Lei 8.078, conforme seu artigo 1º:
Art. 1° O presente código estabelece normas de proteção e defesa do consumidor, de ordem pública e interesse social, nos termos dos arts. 5°, inciso XXXII, 170, inciso V, da Constituição Federal e art. 48 de suas Disposições Transitórias. (BRASIL, 2019).
Antes da entrada em vigor da lei dos planos de saúde, criada em 1998, as operadoras de planos de saúde tinha liberdade para definir suas próprias regras, cada operadora ditava os deveres e direitos existentes entre as partes, sem que houvesse qualquer fiscalização. Com a aplicação da lei 9.656/98 o mercado foi regulamentado, o Estado estabeleceu uma uniformidade nas diretrizes de funcionamento do mercado de saúde suplementar, levando transparência ao relacionamento entre operadora e seus beneficiários.
Nos anos 2000, foi criada a Agência Nacional de Saúde (ANS) que entrou em cena de forma a fiscalizar e regulamentar os contratos de saúde suplementar entre planos de saúde e prestadores de serviços em saúde, além de zelar pelo interesse social, proteção do consumidor e desenvolvimento setorial, item que contempla a busca pela justa remuneração dentro do setor. Sem a ANS fazendo o papel de fiscal, não existiria um serviço de qualidade e justo, tanto em valores, quanto na abusividade das clausulas contratuais.
1.4 Planos de saúde no brasil: evolução legislativa
Os planos de saúde se consolidaram no início dos anos 80, mas como o seu desenvolvimento e estruturação dos serviços foi feito pelas empresas privadas, não teve um acompanhamento estatal necessário. Diante dessa falta de regulamentação, as empresas
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prestavam seus serviços de forma livre e sem qualquer fiscalização, impondo aos seus planos de saúde aumentos e restrições, na maioria das vezes, desmoderados.
Tais abusos cometidos pelas empresas, não foram contidos, nem com a vigência do Código de Defesa do Consumidor. Os serviços de planos de saúde são firmados por contratos de adesão, ou seja, contratos elaborados uniformemente e unilateralmente, nos quais os consumidores apenas aderem ao que é oferecido pelas empresas.
Mesmo com o artigo 39 do CDC, que “É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços, dentre outras práticas abusivas: (Redação dada pela Lei nº 8.884, de 11.6.1994)” (BRASIL, 2018), as operadoras de planos de saúde insistiam em desrespeitar o CDC.
Diante do exposto no parágrafo anterior, criou-se a Lei 9.656/98 e todos os contratos de planos de saúde devem passar a seguir as regras descritas na lei em tela. A própria Lei 9.656, no seu artigo 1º, especifica quem estão submetidos ao cumprimento das normas prescritas no dispositivo em questão.
Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177 -44, de 2001)
Em seguida, no inciso I, está previsto o instituto do reembolso, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde:
I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177 -44, de 2001) (BRASIL, 2019).
De outra banda, cabe ressaltar que a primeira versão do artigo 1º, submeteu as suas disposições tanto às pessoas jurídicas de direito privado que ofertassem os seguros, com as que operassem os planos de assistência privada a saúde.
Ocorre que em 11 de janeiro de 2002, a modificação do artigo 1º da lei 9.656/98 foi introduzida pela M.P. n.º 1.976-22, que estabeleceu que somente as empresas operadoras de planos de saúde são submetidas as suas disposições.
Diante dessa modificação, as seguradoras são proibidas de prestarem serviços de assistência privada à saúde nos moldes da Lei n.º 9656/98, limitando-as a prestar atividades de seguro-saúde, estabelecida no Decreto-Lei n. 73/66.
Todavia, a M.P. n.º 2.122 trouxe uma novidade que mudou o quadro novamente, ao estabelecer, em seu artigo 1º que:
LEI N.º 10.185, DE 12 DE FEVEREIRO DE 2001.
Dispõe sobre a especialização das sociedades seguradoras em planos privados de assistência à saúde e dá outras providências.
Art. 1º. As sociedades seguradoras poderão operar o seguro enquadrado no art. 1 2 , inciso I e § 1 s , da Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, desde que estejam constituídas como seguradoras especializadas nesse seguro, devendo seu estatuto social vedar a atuação em quaisquer outros ramos ou modalidades.(Brasil, 2019).
Desta forma, as seguradoras voltaram a poder operar os seguros, regidas pelas normais estabelecidas pela Lei n.º 9.656/98, em especial, as normas que visa a proteção dos consumidores.
1.5 Modalidades de contratos de planos de saúde
Os contratos de planos de saúde se caracterizam pela manifestação das partes, portanto, depois de firmado o contrato, a operadora fica obrigada a fornecer os serviços médicos dentro do limite e condições estipuladas no referido contrato.
Segundo o artigo 16, inciso VII, alínea “a”, ”b” e “c”, da Lei 9.656/98, os contratos de assistência à saúde suplementar são classificados como individual ou familiar, coletivo empresarial ou coletivo por adesão.
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Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:
[...]
VII - o regime, ou tipo de contratação: a) individual ou familiar;
b) coletivo empresarial; ou c) coletivo por adesão;
O plano será individual quando a pessoa física que aderir um plano de assistência a saúde suplementar não tiver dependente ou não tenha a intenção de incluir algum familiar no plano.
Já o plano familiar é aquele que oferece cobertura de assistência a saúde diretamente as pessoas físicas e que pretendem incluir os demais membros da família ou pessoas com um vínculo afetivo. “Os planos de saúde individuais ou familiares, que são convencionados por pessoas
físicas, para beneficiar a si próprio ou seu grupo familiar(SEPÚLVEDA, 2013)”.
No plano coletivo empresarial é oferecida cobertura de assistência à saúde a um determinado grupo de pessoas que são vinculadas a pessoa jurídica contratante por meio de um vínculo empregatício ou estatutário “os coletivos empresariais, que são contratados por pessoas
jurídicas, em favor de seus sócios, empregados e dependentes(SEPÚLVEDA, 2013)”.
Por fim, o plano coletivo por adesão é contratado por pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou então setorial – nessa definição se encaixam os conselhos profissionais, sindicatos e demais associações.
A respeito do contrato coletivo por adesão, Gregori (2012, p. 159) enfatiza:
O contrato coletivo por adesão oferece maior cobertura para uma massa delimitada de consumidores, que mantém vínculo com as pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial: conselhos profissionais e entidades de classe; sindicatos; centrais sindicais e respectivas federações e confederações; associações profissionais; cooperativas que congreguem membros de categorias ou classes de profissionais regulamentadas; caixas de assistência e fundações de direito privado; órgãos de representantes de estudantes de nível superior, médio e fundamental.
Neste caso, o consumidor deve ser vinculado a conselhos profissionais e entidades de classes, como por exemplo, sindicatos, OAB, entre outros.
1.6 Classificação dos planos de saúde quanto à cobertura
A lei n.º 9.656/98 estabeleceu cinco tipos de planos de saúde diferentes: o plano-referência, ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia e odontológica. Os cinco serão conceituados nos parágrafos seguintes.
O plano-referência está previsto no artigo 10 da Lei 9656/98, sendo este, o mais completo, pois reúne os planos ambulatorial, hospitalar e obstetrício. Conforme o referido artigo:
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei. (BRASIL, 2018).
O segundo plano é o plano ambulatorial, ele está previsto no artigo 12 da Lei 9.656 e tem cobertura para consulta médicas, exames e outras coberturas no âmbito ambulatorial. No entanto, este plano não cobre internações e procedimentos que digam respeito a diagnósticos ou terapias que exijam uma estrutura hospitalar por um período maior que 12 horas.
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas
I - quando incluir atendimento ambulatorial:
a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais
procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico
assistente; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; (BRASIL, 2018)
O terceiro plano é o plano hospitalar, também previsto no artigo 12 da Lei 9.656 e sua cobertura engloba até mesmo as cirurgias e outros procedimentos mais complexos.
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a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos
b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente;
c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;
d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;
e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro;
f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos;
g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar; (BRASIL, 2018)
Para as mulheres em idade fértil é recomendado o plano de obstetrícia, pois este plano oferece todas as coberturas do plano hospitalar além de procedimentos relativos ao pré-natal, assistência ao parto, cobertura ao recém-nascido durante os primeiros trinta dias após o parto, inscrição no plano sem carência para o filho natural ou adotivo, desde que a aquisição ocorra em até trinta dias depois do nascimento e eventuais complicações pós-parto da mãe, este plano está previsto o artigo 12, inciso III da Lei 9656/98.
[..] III - quando incluir atendimento obstétrico:
a) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto;
b) inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção; (BRASIL, 2018)
Por fim, existe o plano odontológico, que está previsto no artigo 12, inciso IV, a Lei 9656/98 e deve cobrir todos os procedimentos odontológicos realizados em consultório incluindo consultas e exames clínicos, radiologia, procedimentos preventivos de dentística e de endodontia, periodontia, cirurgias orais menores (as cirurgias realizadas em ambulatóri9o que não exigem complicações de anestesia geral).
[...] IV - quando incluir atendimento odontológico:
a) cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente;
b) cobertura de procedimentos preventivos, de dentística e endodontia; c) cobertura de cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral;
V - quando fixar períodos de carência:
a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência (BRASIL, 2019)
Os cincos planos são fiscalizados pela Agencia Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
1.7 A agência nacional de saúde - ANS
No dia 28 de janeiro de 2000, nasceu a Agência Nacional de Saúde Suplementar. Foi criada pelo Ministério da Saúde com a função de aplicar e fiscalizar a Lei nº 9.656/98 que regulamenta os planos de saúde suplementar. A ANS é responsável em promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regular as operadoras setoriais, a relação entre prestadoras e consumidores e contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país.
Segundo explica Juliana Oliveira Nascimento, 2008, p. 1:
A ANS é uma pessoa jurídica de direito público, autarquia especial caracterizada por sua autonomia administrativa, financeira, patrimonial e de gestão de recursos humanos, autonomia nas suas decisões técnicas e mandato fixo de seus dirigentes. É vinculada ao Ministério da Saúde com atuação em todo território nacional.
Quanto ao nome Agência Nacional de Saúde Suplementar, o suplementar faz referência aos serviços de saúde particular por operadoras de saúde que cobram mensalidades de seus beneficiários. Entre as suas funções a principal é criar um equilíbrio entre o consumidor, a operadora de saúde e o prestador de serviço visando ao interesse público.
A ANS tem previsão na Constituição Federal, pois o Estado como agente normativo e regulador da atividade econômica deverá exercer na forma da lei as funções de fiscalização, incentivo e planejamento, sendo determinante ao setor público e indicativo para o setor
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privado, pois a saúde é um serviço de interesse geral, na qual é reconhecido o caráter suplementar da saúde privada.
Conforme previsto no art. 174 da Constituição Federal:
Art. 174. Como agente normativo e regulador da atividade econômica, o Estado exercerá, na forma da lei, as funções de fiscalização, incentivo e planejamento, sendo este determinante para o setor público e indicativo para o setor privado.
§ 1º A lei estabelecerá as diretrizes e bases do planejamento do desenvolvimento nacional equilibrado, o qual incorporará e compatibilizará os planos nacionais e regionais de desenvolvimento.[...] (BRASIL, 2018)
Diante do exposto, compreende-se que tem base constitucional também, pois a assistência à saúde suplementar se enquadra no princípio da inciativa privada. Conforme regulamenta texto do artigo 199, “caput” da Constituição Federal de 1988. “Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada”.
A ANS possui excelentes possibilidades com a criação, verificação e divulgação de indicadores da qualidade da promoção e dos cuidados integrais da saúde, e a busca pela qualificação das operadoras de seguros de saúde impulsiona a regulação. Em contra partida, há uma necessidade premente de que a ANS atue mais diretamente nas relações conturbadas entre as operadoras de planos de saúde, os prestadores de serviços e os beneficiários mediando os conflitos e contribuindo ativamente para a melhoria do sistema de saúde como um todo. Diante do exposto, nota-se a importância do estudo aqui realizado e o que ainda será exposto no próximo capítulo, uma vez que será exposta a fragilidade do consumidor perante as instituições prestadoras do serviço em tela e, diante disso, reconhecer a importância da ANS na regulamentação dos contratos de plano de saúde suplementar.
2 CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, PLANOS DE SAÚDE E A POSIÇAO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA
A Constituição Federal de 1988 garante um amparou aos consumidores, muito maior, em relação as constituições anteriores, pois na CF/88 o direito do consumidor ganha um vigoroso fortalecimento, com o objetivo de equilibrar as relações entre consumidor e fornecedor, igualando o nível entre eles. Além disso, tornou cláusula pétrea o artigo 5º, inciso XXXII, o qual prevê que o Estado promoverá a defesa do consumidor.
Art. 5º Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes: XXXII - o Estado promoverá, na forma da lei, a defesa do consumidor. (BRASIL, 2019).
Ainda, tratando-se da Constituição Federal de 1988, a defesa do consumidor está prevista como um princípio base destinado à ordem econômica brasileira, no artigo 170, inciso V, com verifica-se a seguir:
Art. 170. A ordem econômica, fundada na valorização do trabalho humano e na livre iniciativa, tem por fim assegurar a todos existência digna, conforme os ditames da justiça social, observados os seguintes princípios: V - Defesa do consumidor; (Brasil, 2019).
Apesar da CF/88 dar respaldo e incentivar a defesa ao consumidor, como exposto nos parágrafos acima, somente em 11 de setembro de 1990, com a promulgação da Lei 8.078 (CDC) se deu fim ao desamparo na luta pela igualdade e proteção aos consumidores, envolvendo todos os tipos de relações entre consumidores e fornecedores.
O CDC regulamentou as relações de consumo, visando criar um sistema de equilíbrio econômico, comercial e social, no qual o dever de proteger o consumidor é do Estado, que por sua vez demonstrou interesse em defender o consumidor quanto aos prejuízos relacionados à segurança, saúde, interesses econômicos. Ainda, como mesmo ímpeto de proteção o Estado passou a obrigar as empresas e fornecer todas as informações cabíveis do que se consome, nos rótulos das embalagens.
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Para compreender, a já citada, relação de consumo não se pode entendê-la como um meio de confronto entre fornecedores e consumidores, mas sim, devemos observá-la como um instrumento harmonização e compatibilidade do envolvidos.
2.1 Relação jurídica de consumo
Durante o passar dos anos o consumidor foi conceituado de várias formas diferentes, tendo com o maior foco de divergência entre os conceitos, o que se entendia por destinatário final. Alguns doutrinadores defendiam o entendimento de que para ser destinatário final, a aquisição do produto deveria ter a finalidade de consumo próprio, no caso de usar o produto adquirido para outra finalidade, como, por exemplo, Maria compra ovos para fazer torta de aniversário e revender a “X” valor, Maria não seria considerada consumidora, pois não estaria enquadrada no que se entendia por destinatário final.
Entre renomados doutrinadores, mestres e especialistas em direito do consumidor, temos o conceito do que é ser consumidor sob o ponto de vista do professor Fabio Konder Comparato (2001, p. 90-91), que conceitua os consumidores como aquele que não possui o poder sobre os bens de produção e, que por essa razão se submete aos poderes dos titulares destes. Segundo o autor,
O consumidor é, pois, de modo geral, aquele que se submete ao poder de controle dos titulares de bens de produção, isto é, os empresários. É claro que todo produtor, em maior ou menor medida, depende por sua vez de outros empresários, como fornecedores de insumos ou financiadores, por exemplo, para exercer a sua atividade produtiva; e, nesse sentido, é também consumidor. Quando se fala, no entanto, em proteção do consumidor querse referir ao indivíduo ou grupo de indivíduos, os quais, ainda que empresários, se apresentam no mercado como simples adquirentes ou usuários de serviços, sem ligação com a sua atividade empresarial própria.
No entanto, no Brasil, o conceito de consumidor, ganhou um conceito legal e está expressamente exposto no Código de Defesa do Consumidor, como se verifica na redação do artigo 2º da lei 8.078/90:
Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.
Parágrafo único. Equipara-se a consumidor a coletividade de pessoas, ainda que indetermináveis, que haja intervindo nas relações de consumo.(BRASIL, 2019).
Seguindo a lógica do artigo 2º do CDC, entende-se que o consumidor pode ser qualquer pessoa física ou jurídica, desde que ao adquirir um produto ou contratar um serviço, haja como destinatário final.
Ainda, Marques (apud GREGORI, 2012, p. 119) identifica duas correntes a respeito da expressão “destinatário final”:
[...] para os finalistas, o consumidor é aquele que adquire ou utiliza um produto ou serviço para uso próprio, ou seja, o não profissional. Já para os maximalistas, o consumidor é aquela pessoa física ou jurídica, pelo que o destinatário final seria o destinatário fático do bem.
Diferente do conceito de consumidor o conceito de fornecedor não gerou debates entre os doutrinadores, pois o CDC não deixou nada obscuro no texto legal do seu artigo 3º e nos parágrafos 1º e 2º trouxe também conceitos de produtos e serviços. Portanto, fornecedor é toda a pessoa de personalidade física ou jurídica na qual exerce uma atividade comercial remunerada e de forma habitual.
A conceituação de fornecedor, serviços e produtos vem expressamente no art. 3º do Código De Defesa Do Consumidor:
Art. 3º Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços
Para De Plácido e Silva (apud GREGORI, 2012, p. 120), “fornecedor é todo comerciante que, por exemplo, abastece ou fornece habitualmente uma casa ou outro estabelecimento dos gêneros de mercadorias necessárias a seu consumo.”
Na conceituação de produtos não existe discussões e é muito bem aceita entre os doutrinadores, porém o conceito de serviços vem gerando muitas controvérsias, pois se tratando de serviços bancários, ainda se tem dúvidas quanto a categoria em que se enquadra dentro do rol imposto pelo CDC.
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No direito conceituamos o produto como qualquer bem, móvel e imóvel, material e imaterial. Tem amparo legal no artigo 3º, paragrafo 1º do Código de defesa do consumidor. Ainda, temos como exemplos de bens móveis carros, motos e sofás; como exemplos de bens imóveis apartamentos, terrenos e casas; os bens materiais, isto é, corpóreos, de existência física, e os bens imateriais, incorpóreos, isto é, os direitos como por exemplo programas de computador.
O conceito legal de produto está presente no § 1º do art. 3º, CDC, como se vê:
§ 1° Produto é qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial.(Brasil, 2019).
Na pratica entendemos o produto como um bem, ou se ja, aquele objeto de interesse em dada relação de consumo destinado a satisfazer uma necessidade do adquirente, como destinatário final. Segundo Kloter e Armstrong (1998. p. 190) “Produto é qualquer coisa que possa ser oferecida a um mercado para atenção, aquisição, uso ou consumo, e que possa satisfazer um desejo ou necessidade”.
Já o serviço, por sua vez, é definido pela atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração. Tem seu ampara legal no artigo 3º, paragrafo 2º, do Código de defesa do consumidor. Segundo Castro de nascimento, prestação de serviço na relação de consumo é a seguinte:
O conceito legal de serviço está presente no § 2º do art. 3º, CDC, como se vê:
[...]
§ 2º Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista. (Brasil, 2019).
Por tanto, serviço trata-se da prestação uma atividade, de trabalhar em favor de outrem, mediante valor econômico, sem que decorra de uma relação trabalhista. Dito isso, o serviço pode ter caráter material, quando se presta serviço manual, físico; intelectual, quando se presta serviço devido ao conhecimento; ou financeiro, quando se empresta dinheiro sob cobrança de taxa de juros.
2.2 Conceito de relação jurídica de consumo
Essencialmente, para que ocorra uma relação de consumo é necessário que existam duas, ou mais partes (pessoas). Ademais, é necessária também a união de dois requisitos: uma destas partes deve se enquadrar no conceito de consumidor e, a outra, por sua vez, ao conceito de fornecedor, diga-se então, que uma das partes deseja adquirir um produto ou prestação de serviço e, a outra tenha para oferecer o produto ou a prestação do serviço desejado. Desta maneira, conceituamos as relações de consumo como bilaterais.
A relação jurídica, como todos seu elementos integrantes (sujeitos, objetos, fatos jurídicos e desbobramentos: espaciais, volitivos, temporais...), existe no plano abstrato da norma jurídica, na descrição hipotético-normativa, enquanto potencialidade do direito (que se fará concretude / materialidade/eficácia/dinâmica jurídica) e existe, também (ou se reproduz) no plano convreto do dia a dia dos homens, na vida social das pessoas. (AMARAL, 2010, p. 89).
Tal relação jurídica envolvendo consumidores, fornecedores e produtos e serviços se insere no contexto da política nacional de consumo.
Porém, mesmo com tantos dispositivos legais no CDC para regulamentar as relações consumerista nos contratos de planos de saúde, é necessário que o CDC seja aplicado juntamente com a Lei n.º 9.656/98, entre outros estatutos que couberem na situação, como, por exemplo, Estatuto do Idoso e as normas da Agência Nacional de Saúde (ANS).
2.3 Da proteção contratual e das clausulas abusivas
O contrato de adesão de planos de saúde suplementar se insere na categoria de contratos de prestação de serviços, no qual pode-se identificar tanto o consumidor como o fornecedor (artigo 3º e seu parágrafo 2º do CDC). Por ser de adesão está enquadrado no artigo 54, do CDC, e, com um rol de cláusulas proibitivas descritas no artigo 51, do CDC, para deixa claro que o Estado tem o dever de intervir na liberdade contratual para equilibrar a relação consumerista.
Com o CDC ocorreu à grande mudança, ou seja, foi criado um novo contrato capaz de resguardar os direitos dos consumidores, protegendo-o em relação aos abusos e lesões anteriormente praticados. Daí dizer-se que o contrato passou a ter “função social”, pois não mais cuidava de preservar
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exclusivamente os interesses dos fornecedores, passando também a considerar a pessoa do consumidor. (ALMEIDA, 2006, p.140).
Desta maneira, pode-se identificar que o CDC passou a dispor ao consumidor de mais proteção e, com isso igualdade na relação de consumo.
Legalmente a proteção contratual está disposta nos artigos 46 até o artigo 50, do CDC. O artigo 46, do CDC, dispõe que ao consumidor dever ser exposto todo o conteúdo do contrato previamente e, o fornecedor tem a obrigação de entregar uma cópia do contrato para o consumidor.
Art. 46. Os contratos que regulam as relações de consumo não obrigarão os consumidores, se não lhes for dada a oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo, ou se os respectivos instrumentos forem redigidos de modo a dificultar a compreensão de seu sentido e alcance. (BRASIL, 2019).
Posteriormente, temos o artigo 47, ele por sua vez, traz implícito em seu texto o princípio da interpretação mais favorável ao consumidor. “Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”. (BRASIL, 2019)
Tal princípio é decorrente do principio constitucional da isonomia, na qual os desiguais devem ser tratados desigualmente na medida das suas desigualdades.
Desta forma, o consumidor garante o direito de ter o conhecimento prévio do conteúdo dos contratos, o que, da mesma forma, acaba envolvendo o principio da presunção de boa-fé dos atos consumidor, uma vez que toma ciência do que está contratando.
O artigo 48, do CDC, trata do dever compelido ao fornecedor em prestar o que foi proposto em toda proposta, declaração constante de escritos particulares, recibos ou pré-contratos, o fornecedor é obrigado a cumprir o que rege o principio da vinculação imprimida pelo artigo 30, do CDC.
Art. 48. As declarações de vontade constantes de escritos particulares, recibos e pré-contratos relativos às relações de consumo vinculam o fornecedor, ensejando inclusive execução específica, nos termos do art. 84 e parágrafos. (BRASIL, 2019).
Nos contratos de adesão, deve-se observar sua composição, para evitar a inclusão de clausulas e termos obscuros. A abusividade tem como efeito a vantagem excessiva em favor do fornecedor, ocasionando a desigualdade da relação de consumo.
Para ser considerada clausula abusiva, deve ser enquadrada em uma as especificações do artigo 51, do CDC, que conforme descrito a seguir
Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (Brasil, 2019)
A proteção contra as clausulas abusivas é um dos mais importantes mecanismos de defesa do consumidor. Motivo pelo qual adotou um sistema próprio de enumeração proteção contra as clausulas abusivas, conferindo lhe a nulidade plena de direito e deixando de estabelecer um grau de invalidação entre elas.
Desta maneira, são nulas por que contrariam a ordem publica de proteção ao consumidor, portanto se existir uma clausula abusiva no contrato, o contrato se mantem, porem a clausula é excluída.
2.4 Da análise jurisprudencial sobre a aplicação do CDC nos planos de saúde
Analisar-se-á a maneira como os tribunais brasileiros vêm lidando com a aplicação do Código de defesa do consumidor aos contratos de plano de saúde suplementar.
Importante essa análise para a verificação do cumprimento, ou não, do exposto no decorrer do presente trabalho.
Buscando o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, quanto à aplicabilidade do código de defesa do consumidor sobre os contratos de adesão de planos de saúde suplementar, inicialmente, pode-se identificar a aplicação do CDC juntamente com a súmula 608 em favor do aderente do contrato de planos de saúde suplementar.
Conforme se extrai da decisão proferida no STJ, da relatoria do Ministro Moura Ribeiro, no ano de 2018:
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CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. CONTRATO DE ADESÃO. INTERPRETAÇÃO EM FAVOR DO ADERENTE. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. PREVISÃO CONTRATUAL NÃO ESTAMPADA DE FORMA CLARA E OBJETIVA. ONEROSIDADE EXCESSIVA.
FUNDAMENTO NÃO IMPUGNADO. DEFICIÊNCIA NA
FUNDAMENTAÇÃO. SÚMULA Nº 284 DO STF. DECISÃO MANTIDA. MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO, COM IMPOSIÇÃO DE MULTA. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Apesar da legislação consumerista não ser aplicável aos planos de saúde firmados com entidades de autogestão, constou na decisão agravada que o pacto deve ser interpretado em conformidade com as regras do Código Civil, notadamente o art. 423, a determinar que, quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, deverá ser adotada a interpretação mais favorável ao aderente. Precedente. 3. A jurisprudência desta Corte considera o recurso deficiente em sua fundamentação quando a parte apresenta razões recursais dissociadas dos fundamentos utilizados na decisão agrava. Súmula nº 284 do STF, por analogia. Precedente. 4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5. Em virtude do não provimento do presente recurso, e da anterior advertência em relação a aplicabilidade do NCPC, incide ao caso a multa prevista no art. 1.021, § 4º, do NCPC, no percentual de 3% sobre o valor atualizado da causa, ficando a interposição de qualquer outro recurso condicionada ao depósito da respectiva quantia, nos termos do § 5º daquele artigo de lei. 6. Agravo interno não provido, com imposição de multa. (STJ -
REsp 1770658 / PR
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, 2018/0262739-4).
Analisando o julgado citado acima, trata-se de recurso especial interposto pela recorrente, pleiteando rever a condenação de ressarcir os valores pagos pela recorrida pelo tratamento hospitalar realizado em uma instituição particular, sob o fundamento de que a recorrida não teria apresentado os comprovantes de pagamento das despesas hospitalares, deixando assim, de cumprir o que foi contratado na assinatura do contrato de adesão. Foi negado o provimento, e não restou afastado o CDC, por que o Tribunal entendeu que essa restrição de limitar o reembolso não estava descrita de forma clara no contrato de adesão. Desta forma, é notável a aplicação do código de consumidor sobre a multa cobrada no contrato de adesão pela entidade prestadora de assistência à saúde, vez em que teve seu recurso não provido.
No julgado seguinte, refere-se a um contrato assinado antes da existência da Lei 9.656/98, sobre o caso recaiu o código de defesa do consumidor no tocante a obrigação de fazer e vício de contradição nas clausula do contrato de adesão.
Conforme se extrai da decisão proferida no STJ, da relatoria da Ministra Nancy Andrighi, no ano de 2018:
RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. VÍCIO DE
CONTRADIÇÃO. INEXISTENTE. CÓDIGO DE DEFESA DO
CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. DIREITO SUBJETIVO VIOLADO.
RELAÇÃO DE CONSUMO. INCLUSÃO DE BENEFICIÁRIO.
CONTRATO CELEBRADO ANTES DA ENTRADA EM VIGOR DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE. OPÇÃO PELO NOVO SISTEMA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO. REVISÃO DE FATOS E PROVAS E
INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS.
IMPOSSIBILIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. MAJORAÇÃO. 1. Ação ajuizada em 25/07/14. Recurso especial interposto em 07/06/16 e concluso ao gabinete da Relatora em 05/12/16. Julgamento: CPC/15. 2. Ação de obrigação de fazer, ajuizada pela recorrida que contratou plano de saúde, em 12/09/98, e pretende a inclusão de seu companheiro no contrato na condição de dependente, pois a união estável entre ambos começou em 2003. A operadora, entretanto, não permitiu a inclusão do companheiro da titular do plano de saúde, sob o fundamento de que apenas filhos ou cônjuges poderiam ser incluídos. 3. O propósito recursal consiste em definir: i) se há vício de contradição no acórdão recorrido; ii) se a o Código de Defesa do Consumidor é aplicável no particular; ii) quais as condições para aplicar o art. 35, § 5º, da Lei 9.656/98 aos contratos de plano de saúde celebrados antes de sua vigência. 4. Os embargos de declaração são recurso de fundamentação vinculada às hipóteses legais, razão porque não constituem a via adequada de impugnação de conclusões simplesmente contrárias aos interesses das partes. 5. O vício de contradição só se configura quando há incompatibilidade lógica entre os fundamentos internos da decisão embargada. Não se presta à demonstração do aludido vício, portanto, confrontar excertos do raciocínio decisório com qualquer outro elemento estranho/externo a este próprio raciocínio do órgão julgador veiculado na decisão embargada. 6. A jurisprudência do STJ é pacífica acerca da aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por autogestão (Súmula 608/STJ). 7. O "caput" do artigo 35, da Lei 9.656/98 dispõe que é assegurada aos consumidores com contratos anteriores à sua vigência a possibilidade de optar pela adaptação ao sistema previsto na lei nova. 8. Se a operadora de plano de saúde não oferece a possibilidade de adaptação ao novo sistema, então não pode impedir a inclusão de dependentes tal como prevista no § 5º, do art. 35, da Lei 9.656/98, pois esta regra restringe-se àqueles que efetivamente optaram pela manutenção do contrato original. 9. Na hipótese dos autos, o contrato de plano de saúde foi celebrado antes da vigência da Lei 9.656/98, sem que fosse demonstrado pela operadora a oferta de adaptação ao novo sistema e a respectiva recusa da consumidora contratante. Inclusão de companheiro
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previsto no contrato original, cujos requisitos foram satisfeitos como registrado pelo Tribunal de origem (Súmulas 5 e 7, ambas do STJ). 10. Recurso especial conhecido e não provido, com majoração de honorários recursais.(STJ - REsp: 1642139 MG 2016/0316131-6, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 24/04/2018, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/04/2018)
Cuida-se de recuso especial interposto pela recorrente contra a recorrida que ajuizou ação de obrigação de fazer, diante da negativa da recorrente em incluir o companheiro da autora no plano de saúde suplementar contratado por ela, no qual compelia a inclusão de companheiro como usuário do plano. O Tribunal posicionou-se favorável a inclusão do companheiro da recorrida como dependente no plano por ela contratado. Notável a presença da jurisprudência do STJ que é pacífica acerca da aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por autogestão. (Súmula 608/STJ).
A terceira turma do Superior Tribunal de Justiça entende que a rescisão do contrato por conduta unilateral da operadora em face de pessoa jurídica com até trinta beneficiários deve apresentar justificativa idônea para ser considerada válida, dada a vulnerabilidade desse grupo de usuários, em respeito aos princípios da boa-fé e da conservação dos contratos.
Conforme se extrai da decisão proferida no STJ, da relatoria da Ministra Nancy Andrighi, no ano de 2018:
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. SAÚDE SUPLEMENTAR. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL OU DE SÚMULA. DESCABIMENTO. FUNDAMENTAÇÃO. AUSENTE.
DEFICIENTE. SÚMULA 284/STF. PREQUESTIONAMENTO.
AUSÊNCIA. SÚMULA 211/STJ. INCIDÊNCIA DO CDC. RESCISÃO UNILATERAL E IMOTIVADA. EMPRESA COM MENOS DE TRINTA BENEFICIÁRIOS. FATO JURÍDICO RELEVANTE. ABUSIVIDADE
CONFIGURADA. MOTIVAÇÃO. NECESSIDADE.
VULNERABILIDADE. RECONHECIDA. BOA-FÉ E MANUTENÇÃO DOS CONTRATOS. 1. Ação ajuizada em 27/10/15. Recurso especial interposto em 24/05/17 e concluso ao gabinete em 24/11/17. Julgamento: CPC/15. 2. O propósito recursal consiste em definir se a operadora está autorizada a rescindir unilateral e imotivadamente contrato de plano de saúde coletivo empresarial firmado em favor de pessoa jurídica com 13 beneficiários. 3. A interposição de recurso especial não é cabível quando ocorre violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, a da CF/88. 4. A ausência de fundamentação ou a sua deficiência importa no não conhecimento do recurso quanto ao tema. 5. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados, não obstante
