R E L A T Ó R I O D E E S T Á G I O
P R O F I S S I O N A L I
MARIANA CRISTINA DIAS SILVA
RELATÓRIO DE ESTÁGIO DO CURSO DE FARMÁCIA 1º CICLO Janeiro/2012
Relatório referente ao Estágio Profissional I, realizado no âmbito do plano de estudos do 4ºAno, no 1º Semestre da Licenciatura em Farmácia, do Instituto Politécnico da Guarda, Escola Superior de Saúde.
Coordenação e Supervisão:
Docente Maria de Fátima dos Santos Marques Roque Orientação:
Técnica de Farmácia Sónia Ferreira Técnica de Farmácia Cristina Monteiro
INSTITUTO POLITÉCNICO DA GUARDA
ESCOLA SUPERIOR DE SAÚDE
CURSO DE FARMÁCIA 1º CICLO
4º Ano, 1º Semestre
Guarda 2012
Realizado por:
“Todo o conhecimento genuíno tem origem na experiência directa.” (Mao Tse-Tung)
Presto o meu agradecimento a todas as pessoas que, directa ou indirectamente contribuíram para a realização deste Estágio. Especialmente, ao Centro Hospitalar São João,EPE que disponibilizou as suas instalações,bem como, a toda a equipa dos Serviços Farmacêuticos, que sempre se demonstrou disponível a ajudar e todos eles foram um grande apoio no processo de integração e aprendizagem neste estágio.
Quero agradecer, em particular, às Técnicas de Farmácia Sónia Ferreira e Cristina Monteiro que orientaram o estágio e o tornaram muito enriquecedor, pois sempre se empenharam na transmissão de informação e conhecimento.
Por fim, o meu agradecimento à coordenadora Maria de Fátima dos Santos Marques Roque pela disponibilidade e atenção.
AO: Assistente Operacional
ADMT: Administrativo
CHNM: Código Hospitalar Nacional do Medicamento
DC: Distribuição Clássica
DCI: Denominação Comum Internacional
DID: Distribuição Individual Diária
DIDDU: Distribuição Individual Diária em Dose Unitária
DM: Distribuição Mista
DP: Distribuição Personalizada
DRSN: Distribuição por Reposição de Stocks Nivelados
FEFO: First Expire First Out
FH: Farmácia Hospitalar
FHNM: Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos
CHSJ, E.P.E.: Centro Hospitalar de São João, Entidade Pública Empresarial
UCPC: Unidade Centralizada de Preparação de Citotóxicos
RS: Reposição de Stock
SC: Serviço Clínico
SF: Serviços Farmacêuticos
TF: Técnico de Farmácia
3 UFR: Unidade de Fraccionamento e Reembalamento
FDS : Fast Dispensing System;
4 ÍNDICE DE FIGURAS
Fig. 1-Centro Hospitalar São João, EPE... 10
Fig. 2-Página principal do CPC HS ... 15
Fig. 3-KARDEX® Refrigerado ... 24
Fig.4- Balcão de Atendimento ... 29
Fig. 5- Stock da DIDDU ... 33
Fig. 6-― Pyxis®‖ ... 38
Fig. 7-Carro de transporte da medicação para Pyxis® ... 40
Fig. 8- Zona de Fraccionamento ... 48
Fig. 9-Máquina Auto-print Grifols ... 48
Fig. 10- FDS® ... 49
Fig. 11- Cartões do sistema Kanban ... 51
Fig. 10- FDS® ... 49
5 ÍNDICE DE ESQUEMAS/TABELAS
Esquema 1 – Estrutura Física da Farmácia; ... 13
Esquema 2 – Sistema de Distribuição do CHSJ,EPE ... 26
Esquema 3 – Circuito da Distribuição Clássica... 27
Esquema 4 – Sectores do Armazém da Distribuição ... 28
Esquema 5 – Circuito da DIDDU‖ ... 31
Esquema 6 – Distribuição das Tomas no Sistema de DIDDU ... 33
Esquema 7 – Sistema de Segurança Pyxis... 38
Esquema 8 – Vantagens e Desvantagens do Pyxis® ... 40
Esquema 9 – Sectores da Farmacotecnia ... 46
6 INDICE GERAL
INTRODUÇÃO ... 8
1. CENTRO HOSPITALAR SÃO JOÃO, EPE... 10
2.CARACTERIZAÇÃO DOS SERVIÇOS FARMACÊUTICOs ... 12
2.1.ESTRUTURA FÍSICA ... 13
2.2. RECURSOS HUMANOS ... 14
2.3.HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO ... 15
2.4.SISTEMA INFORMÁTICO ... 15
3.APROVISIONAMENTO E GESTÃO DE MEDICAMENTOS E PRODUTOS FARMACÊUTICOS ... 17
3.1.SELECÇÃO E AQUISIÇÃO ... 17
3.2.RECEPÇÃO E CONFERÊNCIA DE ENCOMENDAS ... 18
3.2.1. Recepção de Matérias – Primas ... 20
3.2.2. Recepção de Medicamentos Hemoderivados ... 20
3.2.3. Recepção de Medicamentos destinados a Ensaios Clínicos ... 20
3.2.4.Recepção de Medicamentos Citostáticos e Citotóxicos ... 21
3.2.5.Recepção de Medicamentos com destino à Unidade de Farmácia de Ambulatório (UFA) ... 21
3.2.6.Recepção de Estupefacientes e Psicotrópicos ... 21
3.2.7. Recepção de Medicamentos Termoláveis ... 21
3.3. ARMAZENAMENTO DE MEDICAMENTOS E/OU PRODUTOS FARMACÊUTICOS ... 22
3.3.1.Medicamentos de Frio ... 23
3.3.4.Estupefacientes e Psicotrópicos ... 24
3.3.5. Citostáticos, Citotóxicos e Imunomodeladores ... 24
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4.1.DISTRIBUIÇÃO CLÁSSICA ... 26
4.1.2.Balcão de Atendimento ... 29
4.2.DISTRIBUIÇÃO INDIVIDUAL DIÁRIA EM DOSE UNITÁRIA (DIDDU) ... 30
4.2.1. Alterações da Terapêutica ... 35
4.2.2. Devoluções de Medicamentos ... 35
4.2.3. Armários de Urgência ... 36
4.2.4. Carros de Urgência ... 36
4.3.DISTRIBUIÇÃO EM REPOSIÇÃO DE STOKS POR NÍVEIS ... 37
4.3.1.Sistema Pyxis® ... 37
4.4.CIRCUITOS ESPECIAIS DE DISTRIBUIÇÃO ... 41
4.4.1.Distribuição Personalizada ... 41
4.4.2. Distribuição Mista ... 43
4.4.3. Medicamentos de Ensaio Clínico... 44
4.5. DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS A DOENTES EM REGIME AMBULATÓRIO ... 44
5.FARMACOTECNIA ... 46
5.1. UNIDADE DE REEMBALAGEM ... 47
5.1.2.Reposição de Stocks ... 51
5.2. UNIDADE DE MANIPULAÇÃO CLÍNICA DE MEDICAMENTOS NÃO ESTÉREIS ... 52
5.3.UNIDADE DE MANIPULAÇÃO CLÍNICA DE MEDICAMENTOS ESTÉREIS 55 5.4. UNIDADE CENTRALIZADA DE PREPARAÇÃO DE CITOTÓXICOS ... 57
6. TRABALHO DE INVESTIGAÇÃO/RELATORIO ... 60
7.CONCLUSÃO E REFLEXÃO CRÍTICA ... 61
8.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 63
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INTRODUÇÃO
O estágio é uma vertente muito importante da aprendizagem, uma vez que permite ao aluno o contacto directo com a realidade profissional, complementando a sua aprendizagem teórica com as práticas da sua profissão, podendo relacioná-las e conjugá-las como um verdadeiro profissional.
Segundo a separata, do Boletim de Trabalho e Emprego, n.º 1, 28/01/2011, artigo 2º, um estágio profissional é “uma actividade desenvolvida pela pessoa beneficiária do estágio que, em função do curso e nível de qualificação de que é detentora, se destina, através de uma formação prática em contexto de trabalho, a complementar e aperfeiçoar as suas competências, visando uma inserção ou reconversão para a vida activa de forma mais célere e fácil ou a obtenção de uma formação técnico-profissional e deontológica legalmente obrigatória para aceder ao exercício de determinada profissão”.
Assim, o presente relatório tem como objectivo principal descrever as actividades referentes ao Estágio Profissional I, como uma unidade curricular obrigatória, realizada no âmbito do plano de estudos do 4º ano, 1º semestre, do Curso de Licenciatura em Farmácia, do Instituto Politécnico da Guarda – Escola Superior de Saúde.
O referido Estágio Profissional I foi realizado em Farmácia Hospitalar, nos Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar São João, EPE.(CHSJ). O estágio decorreu entre o dia 26 de Setembro de 2011 e o dia 13 de Janeiro de 2012. No período de 21 de Novembro a 25 de Novembro ocorreu uma interrupção programada do mesmo, destinada a orientação tutorial e realização da componente de Investigação. Houve ainda, uma segunda interrupção para férias de Natal decorrente entre 19 a 30 de Dezembro. O horário aplicado foi das 9 horas às 16 horas, sendo que a instituição tem como política um horário contínuo em que o tempo de almoço não é contabilizado como uma pausa. Desta forma foram, então, cumpridas as 455 horas programadas.
O Estágio Profissional I é subjacente a um regulamento específico e a sua coordenação e supervisão ficou ao cargo da docente Maria de Fátima dos Santos Marques Roque e pela orientação na instituição ficaram responsáveis as Técnicas de Farmácia Sónia Ferreira e Cristina Monteiro.
9 Desenvolver competências científicas e técnicas que permitam a realização de actividades subjacentes à profissão do Técnico de Farmácia, no enquadramento das várias áreas de intervenção profissional.
Aplicar os princípios éticos e deontológicos subjacentes à profissão;
Identificar, desenvolver e avaliar planos de intervenção adequadamente integrados numa equipa multidisciplinar;
Responder aos desafios profissionais com inovação, criatividade e flexibilidade.
Além destes objectivos a atingir, no inicio do Estágio Profissional I, cada aluno ficou responsável por elaborar o seu próprio Projecto de Estágio, definindo os objectivos gerais e específicos, bem como as actividades a cumprir, de acordo com a instituição e em conjunto com as orientadoras de estágio.
Assim, em conjunto com as orientadoras do CHSJ elaborei o meu Projecto de Estágio (Anexo 1), reflectindo sobre aquelas que seriam as metas a atingir no decorrer do estágio e consciencializando quais as actividades que deveria cumprir, bem como, em que é que consistiam.
Desta forma, este relatório deverá permitir que qualquer pessoa, após a sua leitura, consiga identificar onde foi realizado o estágio, a descrição do local, quais as tarefas executadas e de que forma, quais as aprendizagens adquiridas e quais as dificuldades encontradas.
A metodologia usada no relatório é a descritiva, com auxílio dos anexos, imagens ou figuras necessárias para complementar a informação. A estrutura utilizada no relatório pretende simplificar e clarificar tudo o que foi realizado e observado no estágio, da forma mais explícita possível. Para isso, a divisão do mesmo vai consistir na caracterização do Centro Hospitalar São João, EPE e dos Serviços Farmacêuticos, descrição de todo e Circuito do Medicamento, bem como, das actividades realizadas.
Concluindo, é importante referir que os pontos descritos, não vão ser meramente uma narração dos factos, mas também uma reflexão dos pontos positivos e negativos, e experiência pessoal em cada um dos sectores, pois é também muito importante retirar uma crítica construtiva de toda a aprendizagem.
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1.CENTRO HOSPITALAR SÃO JOÃO, EPE
O Centro Hospitalar São João (CHSJ), EPE fica localizado na cidade do Porto e é o maior hospital do Norte e o segundo maior de Portugal. Trata-se de uma entidade colectiva de direito público empresarial. Além disto, é um hospital universitário através da ligação que tem à Faculdade de Medicina do Porto, partilhando o mesmo edifício em regime de condomínio.
O CHSJ é uma instituição primordial na sua região, uma vez que presta assistência directa à população a uma grande parte da cidade do Porto (freguesias do Bonfim, Paranhos, Campanhã e Aldoar), bem como, a concelhos limítrofes. Além disto actua como centro de referência em vários distritos do Porto, nomeadamente Braga e Viana do Castelo, abrangendo assim, uma grande área geográfica e uma população de cerca de 3 milhões de pessoas.
Em Dezembro de 2005, o HSJ passou a Entidade Pública Empresarial encetando num processo de reorganização interna e de investimento em melhores condições hoteleiras para os seus doentes, tendo em 2010, completado 50 anos de existência. Mais recentemente, em Abril de 2011, o Hospital de São João e o Hospital Nossa Senhora da Conceição de Valongo fundiram-se no Centro Hospitalar de São João, Entidade Pública Empresarial (CHSJ, EPE). Esta união tem como resultado a reestruturação do parque hospitalar numa lógica de complementaridade e concentração de recursos que pretende melhorar a prestação de serviços de saúde, garantindo à população melhor acesso, maior diversidade, qualidade e eficiência dos mesmos. Esta fusão traz várias vantagens resultando numa redução da estrutura orgânica, administrativa e funcional das unidades de saúde, reduzindo as estruturas de gestão e potenciando a organização integrada, que vai tornar a gestão hospitalar mais eficiente.
Em relação à sua caracterização física, o CHSJ é constituído por 11 pisos, dois dos quais se localizam no subsolo, e por um conjunto satélite de edifícios. No edifício principal
Figura 1 - Centro Hospitalar São João, EPE; Fonte: http://www.hsjoao.min-saude.pt/
Nos edifícios externos estão localizados: o Centro de Ambulatório, que inclui as Consultas Externas, Hospitais de Dia e a Unidade de Cirurgia do Ambulatório, e também o Serviço de Instalações e Equipamentos.
Actualmente, o CHSJ dispõe de uma lotação oficial de 1124 camas e várias especialidades médicas e cirúrgicas, apresentadas no Anexo 2 Além destas especialidades possui também uma variedade de meios complementares de diagnóstico e terapêutica como suporte à prestação de cuidados (descritos em Anexo 2).
Quanto ao serviço de Urgência, este é diferenciado em Pediatria e Adultos, mas em algumas especialidades o atendimento urgente é efectuado num espaço físico externo à área de Urgência, como é o caso de Estomatologia, Oftalmologia e Otorrinolaringologia.
Todos estes Serviços estão agrupados em 6 Unidades Autónomas de Gestão (UAG): Medicina;
Cirurgia;
Mulher e Criança;
Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica; Urgência e Cuidados Intensivos;
Saúde Mental.
Assim sendo, pode-se dizer que o Centro Hospitalar São João, EPE é uma instituição de renome no nosso país e que todos os dias potencia o melhoramento da saúde pública, sendo para muitas especialidades e áreas do saber médico a última instância no país em termos de diagnóstico e tratamento1.
1
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2.CARACTERIZAÇÃO DOS SERVIÇOS FARMACÊUTICOS
Os serviços farmacêuticos são uma parte fulcral do funcionamento de qualquer hospital, pois os seus principais objectivos assentam em assegurar a terapêutica medicamentosa aos doentes, a qualidade, eficácia e segurança dos medicamentos, integrando as equipas de cuidados de saúde e promovendo acções de investigação científica e de ensino. (1)
Segundo o Decreto-Lei n.º 44 204, de 2 de Fevereiro de 1962, Farmácia Hospitalar (FH) designa o ―conjunto de actividades farmacêuticas exercidas em organismos hospitalares ou serviços a eles ligados para colaborar nas funções de assistência que pertencem a esses organismos e serviços e promover a acção de investigação científica e de ensino que lhes couber‖.
Para colmatar todas estas responsabilidades e deveres são várias as funções pertencentes aos serviços farmacêuticos. E são estas:
A selecção e aquisição de medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos;
O aprovisionamento, armazenamento e distribuição dos medicamentos e produtos farmacêuticos;
A produção de medicamentos;
A análise de matérias-primas e produtos acabados;
A distribuição de medicamentos e outros produtos de saúde;
A participação em Comissões Técnicas (Farmácia e Terapêutica, Infecção Hospitalar, Higiene e outras);
A Farmácia Clínica, Farmacocinética, Farmacovigilância e a prestação de Cuidados Farmacêuticos;
A colaboração na elaboração de protocolos terapêuticos; A participação nos Ensaios Clínicos;
A colaboração na prescrição de Nutrição Parentérica e sua preparação; A Informação de Medicamentos;
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2.1.ESTRUTURA FÍSICA
Na impossibilidade de reunir todos os sectores numa mesma área, os serviços farmacêuticos do CHSJ estão distribuídos por quatro pisos – 02, 01, 1 e 2 – o que se deve em parte à dimensão do hospital, implicando a sua descentralização em unidades de Farmácia Satélite e do armazém de Correctivos de Volémia, Soluções de Diálise e Desinfectantes. Sendo assim, os serviços farmacêuticos estão distribuídos da seguinte forma:
• Armazém de Grandes Volumes
Piso 02
•Armazém e Recepção de Encomendas •Distribuição Clássica
•Balcão de Atendimento
•Centro de Validação Farmacêutica •Unidade de Ensaios Clínicos •Serviços Administrativos
•Distribuição Individual em Dose Unitária
• Distribuição de Reposição por Stocks Nivelados - Pyxis • Unidade de Reembalagem
Piso 01
• Unidade de Manipulação Clínica de Medicamentos Estéreis e Não Estéreis
Piso 1
• Unidade Farmácia de Ambulatório (UFA)
• Unidade Centralizada de Preparação de Citotóxicos (UCPC).
Piso 2
14 Apesar de não ser a ideal, esta foi a distribuição adoptada pelos serviços farmacêuticos do CHSJ, de forma a solucionar algumas incapacidades e dar resposta a todas as necessidades. Por exemplo, a Unidade de Farmácia de Ambulatório localiza-se no piso dois, tendo em vista a proximidade com as Consultas Externas que se localizam no mesmo piso, facilitando o acesso dos doentes ao serviço de Ambulatório e minimizando a sua deslocação. Da mesma forma a Unidade Centralizada de Preparação de Citotóxicos fica localizada no piso 2, de forma a ficar próxima das salas de tratamentos oncológicos. Em relação ao Armazém de grandes volumes, a sua localização no piso 02 justifica-se pelo facto de ficar próximo do cais de cargas e descargas. Em relação à Unidade de Manipulação Clínica de Medicamentos, esta fica no piso 1, comprometendo ligeiramente a deslocação dos recursos humanos.Porém esta resolvida com a existência de um elevador que permite a comunicação com a Farmácia Central localizada no piso 01.
A farmácia está, então estruturada em diversos pisos e dividida por diversos sectores. Ainda assim, na minha opinião a sua estrutura acaba por facilitar as suas funções e principalmente facilita o acesso aos doentes, garantindo que o seu funcionamento seja o mais organizado possível e dê resposta às diversas situações.
Por outro lado, o facto de a farmácia não ter acesso directo ao exterior dificulta, por vezes, a entrega de encomendas de grandes dimensões. Tal como refere o Manual de Farmácia Hospitalar, a estrutura física da recepção de medicamentos ―Deve ter acesso directo ao exterior (cais exterior de acesso) e ter fácil acesso ao armazém dos medicamentos e deve possuir área de manobra e estacionamento de carros de transporte e possível instalação de tapete rolante, separado da circulação geral por cortina de borracha (15 m2)‖. (1)
2.2. RECURSOS HUMANOS
Os serviços farmacêuticos do CHSJ têm ao seu dispor uma grande equipa devidamente qualificada para as suas funções de forma a que o funcionamento da farmácia flua da melhor forma em concordância com os horários de trabalho e com as limitações dos trabalhadores e da instituição. No total a farmácia reúne 89 trabalhadores, dos quais 36 são Técnicos de Farmácia, 32 são Farmacêuticos, 14 são Assistentes Operacionais e 7 Administrativo.
15 Uma vasta equipa ao dispor da instituição para que todos os medicamentos e produtos farmacêuticos sejam distribuídos e geridos da melhor forma, e fundamentalmente para garantir a adequada terapêutica de todos os doentes.
2.3.HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO
No decorrer do Estágio Profissional I, o horário de funcionamento dos serviços farmacêuticos sofreu alterações. Inicialmente o horário da farmácia era das 8h às 20h, tendo passado a ter um funcionamento permanente de 24 h. Assim sendo, a farmácia está permanentemente disponível, nomeadamente a qualquer alteração da terapêutica ou situação de urgência. Ficando no horário da noite um Técnico de Farmácia e um Farmacêutico disponíveis, em oposição ao regime de prevenção que existia anteriormente.
2.4.SISTEMA INFORMÁTICO
Nos Serviços Farmacêuticos do CHSJ o programa informático utilizado é o CPC Health Solutions (CPC HS). Este programa possui várias potencialidades que facilitam a execução de tarefas em todo o circuito do medicamento, desde gestão de stocks, interface entre farmácia e serviços clínicos ao nível da prescrição, pedidos de reposição pela enfermagem, conhecimento do histórico de consumos e de prescrição, execução de devoluções, etc.(figura 2).
A CPC Informática consiste numa indústria de Software que desenvolve soluções corporativas optimizando a produtividade,
16 reduzindo os custos e integrando informações das diferentes áreas de uma empresa, e uma das suas criações é o CPC HS.2
Assim, de olhos postos nos hospitais públicos e privados, nos IPSS e nas clínicas médicas, a CPC Health Solutions (CPC HS) disponibiliza um vasto leque de soluções que incluem a base de dados relacional, com possibilidade de arquivo de texto e imagem, a arquitectura da solução e a componente de computação móvel.3
Desta forma, os processos têm possibilidade de se desenvolverem com maior rapidez, eficácia e segurança. Além disso, o TF, bem como os restantes profissionais de saúde, podem dedicar-se com maior atenção às suas tarefas, perdendo menos tempo com funções de carácter mais administrativo.
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http://www.cpcinformatica.com.br/
3
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3.APROVISIONAMENTO E GESTÃO DE MEDICAMENTOS E PRODUTOS FARMACÊUTICOS
De um modo geral, aprovisionamento organizado pode definir-se como a função responsável pela aquisição de equipamento, mercadorias e serviços requeridos para cada operação de produção, nomeadamente medicamentos e produtos farmacêuticos no caso da Farmácia Hospitalar.
A gestão de medicamentos é o conjunto de procedimentos realizados pelos Serviços Farmacêuticos Hospitalares, que garantem o bom uso e dispensa dos medicamentos em perfeitas condições aos doentes do hospital (1).
Como tal, esta secção mais contabilística é também muito importante, principalmente na redução de custos para o hospital e na conciliação de uma melhor gestão de recursos económicos com o que é melhor para os utentes.
No CHSJ esta gestão é feita informaticamente sendo todos as entradas e saídas de medicamentos registadas no programa informático CPC, já referido anteriormente.
É ainda importante referir que tendo-se tornado o CHSJ uma Entidade Pública Empresarial (EPE), pode realizar as suas aquisições atendendo às ofertas que para si são mais vantajosas e adequadas, ao contrário dos Hospitais do SNS que têm que realizar as suas aquisições pelo Catálogo de Aprovisionamento Público da Saúde (CAPS) do Instituto de Gestão Informática e Financeira da Saúde (IGIF).
Desta forma, é cada vez mais importante garantir uma gestão de medicamentos rigorosa, que seja fácil de controlar e que se adapte ao circuito do medicamento e ao próprio funcionamento do Hospital.
3.1.SELECÇÃO E AQUISIÇÃO
Numa Farmácia Hospitalar, a gestão correcta, passa também por saber seleccionar e adquirir os medicamentos tendo em conta vários factores como a qualidade, as necessidades do Hospital, os custos, a segurança e o controlo.
18 O objectivo principal da gestão, no que diz respeito à selecção e aquisição, é a satisfação das necessidades terapêuticas dos doentes com a melhor utilização dos recursos disponíveis. Como tal, todos os processos de selecção e aquisição de medicamentos têm em vista uma utilização racional dos mesmos, de acordo com parâmetros de qualidade farmacoterapêutica e económica.
A selecção de medicamentos para o hospital deve ter por base o Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos (FHNM) e as necessidades terapêuticas dos doentes do hospital (1).
No CHSJ, a selecção e aquisição de produtos é realizada com base num estudo que permitiu o conhecimento dos consumos médios de cada medicamento. Através destes dados, as encomendas são realizadas pelo Serviço de Aprovisionamento para meio ano. Os laboratórios recebem estas encomendas informaticamente e vão mandando as encomendas repartidas. Foram definidos pontos de encomenda para cada produto, e sempre que este valor é atingido os laboratórios recebem o alerta e enviam a quantidade definida.
O único senão deste método de encomenda é que se as quantidades informáticas estiverem muito diferentes das quantidades reais, os laboratórios não responderão adequadamente às necessidades dos SF. Contudo, tenta-se ao máximo que estas situações não aconteçam, sendo realizados inventários periodicamente das quantidades existentes.
Apenas os medicamentos e produtos com menor rotatividade são excepção deste método de encomenda sendo feitas conforme a sua necessidade.
3.2.RECEPÇÃO E CONFERÊNCIA DE ENCOMENDAS
No CHSJ a área de recepção e conferência de encomendas fica na mesma sala do armazém central, para que seja facilitado o posterior armazenamento. Embora as outras áreas de armazenamento (referidas nos capítulos seguintes) fiquem distantes e esta seja uma limitação desta secção.
Por esta área são responsáveis os seguintes profissionais: um Técnico de Farmácia, três Assistentes Operacionais e um Administrativo.
Devido às suas grandes dimensões, a Farmácia Hospitalar recebe vastas encomendas todos os dias e várias vezes no mesmo dia. Isto obriga a que constantemente estas encomendas sejam conferidas, recepcionadas e posteriormente armazenadas e daí o número de recursos humanos nesta área.
19 Aquando da chegada de encomendas é fundamental que estas sejam acompanhadas dos seguintes documentos:
Guia de transporte: serve como prova de entrega da encomenda, pelo transportador, identificando o número de volumes transportados e respectivo peso, a procedência e o destinatário (exemplo em Anexo 3).
Guia de Remessa ou Factura: estes documentos são da responsabilidade do laboratório que fornece a encomenda, devendo identificar a Denominação Comum Internacional (DCI) dos medicamentos fornecidos, a sua quantidade, número de lote e prazo de validade. (Anexo 4). O original da factura não pode ser rasurado, uma vez que é o documento usado para efectuar o pagamento dos produtos recepcionados, pelo Serviço de Aprovisionamento. Quando alguma informação relevante não esteja identificada ou correcta, nestes documentos, é necessário proceder à sua regularização, transcrevendo os dados para o duplicado da guia de remessa ou da factura.
Nesta secção, as funções mais relevantes assentam principalmente na correcta conferência de todos os documentos e sobretudo compará-los com a encomenda correspondente e verificar se os dados coincidem com os produtos.
No CHSJ, a recepção e conferência é realizada por um TF seguindo os seguintes procedimentos:
Confirmação se os produtos apresentam como destinatário os SF do CHSJ, de modo a evitar a abertura de encomendas que se destinam a outras entidades;
Verificação do número de encomenda, nomeadamente se o mesmo se inicia pelo algarismo número 4 (característico de encomendas destinadas aos SF do CHSJ). Este aspecto é particularmente útil em situações em que o destinatário não esteja bem definido.
Observação da denominação do produto. Se este estiver identificado pelo seu nome comercial, o TF deve escrever no duplicado da guia de remessa ou factura a DCI, de modo a facilitar a tarefa do Administrativo ao dar entrada do produto e para diminuir possíveis erros;
Confirmação da dosagem e forma farmacêutica;
Verificação do número de unidades recepcionadas, sendo que no duplicado da factura é colocado o número exacto de unidades para que não haja erros aquando da entrada informática, pois algumas facturas referem o número de caixas ou outro tipo de contabilização.
20 Além destes procedimentos é ainda importante verificar as condições de transporte e de entrega dos produtos, nomeadamente se estes foram transportados sob as normas específicas e se o seu estado de integridade está conforme.
Se algum dos produtos for entregue em não conformidade com os requisitos ou o fornecimento não está em concordância com a Guia de Remessa ou Factura, ou até se a encomenda não pertence a nenhum pedido de aquisição do CHSJ, elabora-se uma devolução aos laboratórios fornecedores. As devoluções devem ser sempre acompanhadas por uma guia de devolução elaborada por um administrativo, e são geralmente justificadas nas situações já referidas ou outras mais especificas.
Além disto existem ainda produtos farmacêuticos a que se deve ter especial atenção aquando da sua recepção, tal como matérias-primas, hemoderivados ou citotóxicos.
3.2.1. Recepção de Matérias – Primas
Todas as matérias-primas têm como destino a Unidade de Farmacotecnia, devendo ser sempre acompanhadas de boletins de análise emitidos pelos laboratórios fornecedores. Na recepção deve-se sempre verificar se os dados estão em correlação com o referido produto, nomeadamente o lote e o prazo de validade.
3.2.2. Recepção de Medicamentos Hemoderivados
Os medicamentos derivados do plasma humano ou Hemoderivados devem estar sempre acompanhados dos boletins de análise e certificados de aprovação emitidos pelo INFARMED (Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde I.P). E, obviamente, devem estar sempre em concordância com o respectivo produto. O original dos certificados é arquivado no centro de validação e uma cópia permanece junto ao seu local de armazenamento.
3.2.3. Recepção de Medicamentos destinados a Ensaios Clínicos
Toda a medicação referente a Ensaios Clínicos é da responsabilidade do farmacêutico ao encargo deste sector, sendo que, este tipo de encomendas são recepcionadas e conferidas pelo mesmo. Tal facto deve-se à informação confidencial a que estes medicamentos estão sujeitos, devendo o conhecimento dos seus procedimentos ser o mais restrito possível, para não comprometer os resultados dos próprios Ensaios Clínicos.
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3.2.4.Recepção de Medicamentos Citostáticos e Citotóxicos
Na recepção de Citostáticos e Citotóxicos é essencial verificar se o contentor que os transporta possui dístico de alerta para ―Risco Biológico‖ ou ―Manusear com cuidado‖. Devem então ser manuseados com o devido cuidado e, idealmente, para o fazer deveria-se usar equipamento de protecção, o que na prática não acontece.
3.2.5.Recepção de Medicamentos com destino à Unidade de Farmácia de Ambulatório (UFA)
Todos estes medicamentos são da responsabilidade dos farmacêuticos da UFA. Estes são recepcionados e conferidos no armazém central e posteriormente são entregues à Unidade por um AO destacado para este serviço, devendo a encomenda ser acompanhada por uma guia interna, gerada pelo administrativo responsável.
3.2.6. Recepção de Estupefacientes e Psicotrópicos
Os estupefacientes e psicotrópicos são recepcionados e conferidos, e posteriormente são novamente conferidos por um TF responsável, devido ao rigoroso controlo a que este tipo de medicamentos exige.
3.2.7. Recepção de Medicamentos Termoláveis
Nos produtos sujeitos a refrigeração deve-se averiguar se o transporte foi efectuado nas condições de temperatura adequadas, ou seja, se houve transporte em malas térmicas ou em caixas de esferovite com acumuladores térmicos, que mantiveram efectivamente o produto refrigerado.
No CHSJ, estes produtos têm prioridade de recepção, sendo logo encaminhados para a câmara frigorífica anexa ao KARDEX® refrigerado. Desta forma, enquanto não se efectua o armazenamento estes são mantidos nas condições de temperatura adequadas. O mesmo se aplica a produtos de congelação, sendo que, estes são armazenados num congelador com as devidas temperaturas.
No decorrer do estágio, passei pelo sector de recepção e conferência durante uma semana e realizei todas as tarefas. Recepcionei e conferi as encomendas com os devidos procedimentos já referidos. Também tive a oportunidade de recepcionar os produtos que exigem procedimentos mais específicos, tal como, hemoderivados, medicamentos de frio,
22 medicamentos destinados à UFA, Citotóxicos e Citostáticos, etc.
Numa análise pessoal tenho a referir um aspecto que já foi sublinhado anteriormente que é o facto de não existir acesso directo ao exterior, dificultando a entrega das encomendas. Tenho ainda a acrescentar a logística do próprio espaço que não é a mais adequada, uma vez que para efectuar parte do armazenamento é necessária a deslocação aos outros sectores, nomeadamente ao armazém das especialidades. Esta deslocação tem que ser feita repetidamente ao longo do mesmo dia, e por vezes as rupturas de stock não são imediatamente repostas devido a este tempo de deslocação e ao facto de o armazém não estar permanentemente aberto.
3.3. ARMAZENAMENTO DE MEDICAMENTOS E/OU PRODUTOS FARMACÊUTICOS
Depois de se efectuar a devida recepção e conferência dos produtos, procede-se ao armazenamento dos mesmos, tendo em conta várias condições, de forma a que estes fiquem na sua total integridade, qualidade e segurança. Factores como o espaço, a luz, a temperatura e a humidade são muito importantes e devem adaptar-se às características de cada produto.
No que concerne às condições ambientais dos locais de armazenamento, é preconizado que a temperatura máxima é de 25º C, a humidade inferior a 60% e os produtos devem estar protegidos da luz solar directa (2). Nos SF do CHSJ, os produtos não estão sujeitos à luz solar directa e periodicamente os valores de temperatura e humidade nos armazéns e nos dispositivos que foram referidos são monitorizados e registados, de forma a que os seus valores estejam dentro do intervalo de temperatura e humidade pré definidos, garantindo assim a correcta conservação dos produtos.
Segundo o Manual de Farmácia Hospitalar, o armazenamento deve obedecer aos seguintes critérios:
Os parâmetros de temperatura e humidade devem ser monitorizados continuamente e registados;
23 Os medicamentos devem ser arrumados nas prateleiras ou gavetas (nunca em
contacto directo com o chão), de modo a haver circulação de ar entre eles;
Todos os medicamentos devem estar devidamente rotulados (nas prateleiras ou gavetas) e arrumados segundo a classificação do FHNM ou por ordem alfabética; Os prazos de validade dos medicamentos devem estar devidamente verificados e
controlados, preferencialmente por via informática para permitir a sua traceabilidade;
Os medicamentos deverão ser armazenadas segundo o princípio de ―primeiro chegado – primeiro saído‖ ou pelo prazo de validade.
No CHSJ estes requisitos são correctamente respeitados. Em relação ao prazo de validade, os medicamentos são arrumados seguindo o princípio FEFO (first expire - first out), sendo que o armazenamento faz-se sempre pelo lado esquerdo com remoção pelo lado direito de forma a haver uma rotação adequada dos stocks.
Em relação aos locais de armazenamento, no CHSJ os medicamentos/produtos farmacêuticos encontram-se distribuídos por vários armazéns, sendo que a maioria das diversas especialidades é armazenada no armazém destinado à ―Distribuição Clássica‖ sendo os excedentes guardados no pequeno armazém da zona de recepção, já referido anteriormente. Neste armazém as estantes estão dispostas em ―S‖ e todos os produtos são armazenados por ordem alfabética pelo seu DCI. Por sua vez, no armazém de grandes volumes são armazenados Correctivos de Volémia, Soluções de Diálise e Desinfectantes. Além destes, existem ainda os medicamentos e produtos farmacêuticos que exigem um especial armazenamento. Sendo eles:
3.3.1.Medicamentos de Frio
Segundo o manual de Boas Práticas de Farmácia Hospitalar os produtos que requerem refrigeração devem-se encontrar entre os 2º - 8º C. Além disto, o local deve ser isento de condensação de humidade, passível de controlo da temperatura e deve possuir um sistema de alarme automático (2). Nos SF do CHSJ os produtos que requerem refrigeração estão armazenados no KARDEX® refrigerado (figura 3), permitindo um controlo da temperatura e garantindo uma eficaz refrigeração.
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O KARDEX® de frio é um sistema semi-automático de dispensa, que tem a particularidade de manter os produtos permanentemente refrigerados e de lançar um alerta se as temperaturas estiverem em inconformidade, permitindo uma rápida detecção e resolução do problema. Este dispositivo dispõe, ainda, de uma câmara frigorífica anexa na qual são armazenados os seguintes produtos (anexo 5): produtos de quarentena, factores de sangue e análogos; Hialuronato Visoelástico, medicação que aguarda pela transferência para a UFA, medicação que aguarda reposição no próprio KARDEX®. A reposição dos medicamentos neste sistema automatizado é da responsabilidade do TF do armazém.
3.3.4.Estupefacientes e Psicotrópicos
Este tipo de substâncias activas são armazenadas no Cofre existente no armazém da Distribuição Clássica, cujo acesso é limitado e todas as movimentações são alvo de registo, sendo um TF o responsável por todos os movimentos que ocorram no Cofre, nomeadamente o armazenamento de produtos. Além disso, todos os dias é realizado um inventário dos produtos existentes no Cofre, sendo feito pelo TF responsável e por uma Enfermeira Chefe destacada para essa função.
3.3.5. Citostáticos, Citotóxicos e Imunomodeladores
No CHSJ este tipo de medicamentos encontra-se armazenado numa secção específica para os mesmos, devido à sua toxidade e importância. Dentro da mesma secção são ainda divididos os citotóxicos dos imonumodeladores. E, tal como refere o Manual de Farmácia Hospitalar, existe no local um ―estojo de emergência em local visível e assinalado‖ para ser usado em possíveis acidentes de derrame.
Além disto, os Citotóxicos são armazenados por cima de um papel específico que absorve para o seu interior qualquer fuga que possa existir. Sendo muito permeável na sua superfície superior e impermeável na superfície inferior.
25 Além de todos estas especificidades no armazenamento, é também muito importante o controlo da validade dos produtos. Desta forma, é realizado um registo informático do prazo de validade das especialidades farmacêuticas aquando da entrada nos produtos nos SF, o que permite que mensalmente sejam emitidas listagens com as especialidades farmacêuticas, cujo prazo de validade expire nos três meses seguintes. Deste modo, existe tempo para verificar a viabilidade de utilização desses produtos dentro do respectivo prazo. Caso se determine, de imediato, que os produtos não são passíveis de utilização no período de tempo previsto, os SF podem contactar o laboratório fornecedor na tentativa de troca ou devolução.
As funções de armazenamento foram realizadas na mesma semana em que estive no sector de recepção e conferência, já referidas anteriormente. No decorrer dessa semana tive a oportunidade de armazenar os vários tipos de medicamentos, com as devidas precauções e procedimentos.
4.DISTRIBUIÇÃO
A distribuição de medicamentos é um sector muito relevante em Farmácia Hospitalar pois é a fase do circuito do medicamento que permite efectivamente que os medicamentos e produtos farmacêuticos cheguem de forma adequada aos serviços médicos e consequentemente aos utentes, que são os principais a ter em conta aquando da distribuição para que a terapêutica seja cumprida da melhor forma e a saúde destes não seja comprometida.
A distribuição pode ser definida como uma ―uma função da FH que, com metodologia e
circuitos próprios, que torna disponível o medicamento correcto, na quantidade e qualidade certas, para o cumprimento da prescrição médica proposta, para cada doente e a todos os doentes do hospital‖ (2).
Assim sendo, tem como principais objectivos: Garantir o cumprimento da prescrição;
Racionalizar a distribuição dos medicamentos; Garantir a administração correcta do medicamento;
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Esquema 2 – Sistema de Distribuição do CHSJ,EPE
Diminuir os erros relacionados com a medicação (administração de medicamentos não prescritos, troca da via de administração, erros de doses, etc.);
Monitorizar a terapêutica;
Reduzir o tempo de enfermaria dedicado às tarefas administrativas e manipulação dos medicamentos;
Racionalizar os custos com a terapêutica (1).
No CHSJ são vários os Sistemas de Distribuição de Medicamentos (SDM) aplicados sendo esquematizados na tabela seguinte:
4.1.DISTRIBUIÇÃO CLÁSSICA
O sistema de Distribuição Clássica de medicamentos foi o primeiro a ser implementado nas Unidades Hospitalares portuguesas. O sistema consiste em manter um stock de medicamentos e produtos farmacêuticos nos Serviços Clínicos (SC) e consoante a sua utilização estes vão sendo repostos.
No CHSJ cada unidade de internamento possui um stock restrito e pré-definido de medicamentos, determinado por cada director de serviço, enfermeiro-chefe e pela Farmácia Hospitalar. A escolha dos produtos farmacêuticos a constar no stock de um determinado SC, e respectivas quantidades, baseia-se em aspectos como:
Medicamentos considerados de urgência, para esse SC. Cada SC possui medicação em stock que mais nenhum serviço possui, constituindo, deste modo, um stock centralizado dessa especialidade farmacêutica;
Sistemas de Distribuição de Medicamentos do Centro Hospitalar
São João, EPE
Distribuição Clássica ou Tradicional (DC) Distribuição Individual Diária em Dose Unitária (DIDDU) Distribuição por Reposição de Stocks Nivelados ( RSN) Circuitos Especiais de Distribuição (CE)
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Esquema 3 – Circuito da Distribuição Clássica
Hábitos de prescrição do SC;
Tratamentos habituais e respectiva duração.
Desta forma, à medida que os produtos vão sendo consumidos, o stock é reposto pela Farmácia, mediante apresentação de uma requisição.
A existência de um stock definido nos Serviços permite a administração quase imediata da medicação prescrita, caso esta conste do stock da enfermaria, o que é vantajoso para o doente. Todavia, uma má ou inexistente gestão do stock pode originar uma acumulação indevida de medicamentos na enfermaria, o que pode levar a um aumento dos custos, e o controlo dos prazos de validade e das condições de armazenamento torna-se, igualmente, mais difícil, sendo estas as principais desvantagens deste sistema de distribuição.
Ainda assim, a Distribuição Clássica resulta de um circuito organizado que permite uma padronização dos procedimentos, de forma, a que todos os pedidos sejam satisfeitos atempadamente. Estes procederes estão representados no seguinte esquema:
Médico faz a prescrição médica Equipa de Enfermagem prepara a medicação com recurso ao stock existente Responsabiliza-se pela devida administração da medicação Elabora a requisição dos medicamentos consumidos aos SF Após validação das
requisições, o TF dispensa a medicação
solicitada, em doses unitárias devidamente identificadas com DCI, dose e prazo de validade.
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Esquema 4 – Sectores do Armazém da Distribuição Clássica
No CHSJ, após as requisições dos Serviços Clínicos serem recepcionadas e validadas, prossegue-se à sua preparação. Esta é feita pelos TF, através de uma guia de ―Satisfação de Pedido‖ (Anexo 6), constituída por um original e um duplicado e que refere todos os produtos a serem pedidos, qual o SC requisitante, a quantidade pedida, a quantidade servida, a quantidade pendente (no caso do pedido não ser totalmente satisfeito), o preço de cada produto e o valor de movimentado para os serviços, entre outras informações.
A medicação é preparada em caixas específicas para o efeito, podendo ser de tamanho pequeno, médio ou grande, consoante o pedido. Estas são preparadas recorrendo ao armazém existente na Distribuição Clássica já referido anteriormente, também denominado por armazém das especialidades. Este é o local eleito para armazenar a maioria dos medicamentos e produtos farmacêuticos, constituindo o principal armazém dos SF.
Para uma melhor organização e facilidade em encontrar e armazenar os produtos, neste armazém, existem vários sectores de armazenamento dos produtos, nomeadamente:
Distribuição geral dos produtos (maioria do armazém) Antineoplásicos e Imunomodeladores
Anti-infecciosos
Benzodiazepinas, estupefacientes, psicotrópicos e prostaglandinas - cofre
Colírios e outros produtos oftálmicos
Dietas lácteas Material de penso
29 Após a preparação dos pedidos, devidamente identificados e acondicionados nas caixas de transporte, estas são fechadas e identificadas com o nome do Serviço Clínico a que são destinadas, utilizando umas etiquetas verdes bem visíveis (Anexo 7). Além disso, as malas podem conter medicação que requer uma atenção específica, como é caso dos medicamentos que requerem refrigeração ou conservação em congelador. Estes casos são sinalizados com umas etiquetas fluorescentes, cor de laranja e vermelhas, (Anexo 7) que são aplicadas quer no duplicado de Satisfação do Pedido, quer nos sacos térmicos onde vão ser transportados.
Medicação que requer refrigeração é retirada do KARDEX® refrigerado, ficando armazenada no frigorífico presente no armazém da DC, num saco térmico devidamente identificado com o nome do SC a que se destina. Medicação que requer congelação, após preparação, tem que permanecer no congelador de origem, por ser o único existente na Farmácia.
Seguidamente, após a devida identificação das caixas de transporte estas podem prosseguir para os serviços, sendo transportadas por estafetas. Juntamente com a medicação segue o original da guia de ―Satisfação do Pedido‖, permanecendo o duplicado na sala de DC. Ambos os documentos são rubricados pelo responsável da preparação.
Estas guias possuem um código de barras, processado automaticamente ou inserido manualmente, cuja leitura óptica, pelo estafeta responsável, serve como prova de que o mesmo foi encarregue da entrega daquela medicação.
Para assegurar uma correcta execução de todas as tarefas, inerentes a este sector, existe na sala de DC uma planificação que indica quais os SC’s que devem ser preparados, por cada dia, Anexo 8.
4.1.2.Balcão de Atendimento
No mesmo sector da Distribuição Clássica existe o Balcão de Atendimento dos SF (Figura 4). É a partir deste espaço que qualquer pessoa pode comunicar com a farmácia, sendo muito utilizado por médicos, fornecedores e auxiliares de acção médica.
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Em relação à ligação do balcão à Distribuição Clássica, é através deste que chegam alguns pedidos, visto que, as requisições podem chegar a este sector segundo três vias: online, através de estafetas, de auxiliares e, por vezes enfermeiros. Estes casos, são muitas vezes de situações urgentes ou para satisfação de pedidos com produtos de menor rotatividade ou que não pertencem ao stock habitual do SC, ou de medicação específica como é o caso dos antibióticos, hemoderivados; citotóxicos; estupefacientes e algumas especialidades farmacêuticas. Todos estes pedidos são feitos por doente e não por serviço.
Neste sector as requisições de situações urgentes, de soros, anti-sépticos, desinfectantes, soluções de hemodiálise, dietas lácteas e as requisições dos Serviços Clínicos (SC’s) são validadas pelos Técnicos de Farmácia responsáveis. As requisições de medicação específica, referida anteriormente, são validadas pelos Farmacêuticos no Centro de Validação.
O sector do Balcão de Atendimento está, igualmente, responsável pelas devoluções de medicação dos SC’s, que se encontram abrangidos pela DC, nas quais se deve atender à sua quantidade, princípio activo, dosagem, forma farmacêutica, lote e prazo de validade. A medicação é, posteriormente, armazenada, com as restantes especialidades, procedendo-se à sua entrada no sistema informático, como parte do stock da Farmácia. Todas as funções exercidas no balcão são registadas para futuros estudos, estando a folha de registo em Anexo 9.
No decorrer do estágio, estive durante na Distribuição Clássica. As tarefas desempenhadas neste sector assentaram, essencialmente, na preparação de requisições dos Serviços Clínicos. Dentro destes, tive a oportunidade de preparar medicação de frio, de congelador, hemoderivados, estupefacientes e, também, anti-infecciosos. Todas estas preparações eram posteriormente conferidas por um dos Técnicos de Farmácia.
Quanto ao balcão, ajudei nalgumas dispensas, mas o estágio foi mais observacional, devido ao maior rigor, conhecimento e experiência a que esta função obriga.
4.2.DISTRIBUIÇÃO INDIVIDUAL DIÁRIA EM DOSE UNITÁRIA (DIDDU)
A distribuição de medicamentos em sistema de dose unitária é um sistema em Farmácia Hospitalar muito importante trazendo como principais objectivos:
Aumentar a segurança no circuito do medicamento; Conhecer melhor o perfil farmacoterapêutico dos doentes;
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Esquema 5 – Circuito da DIDDU
Diminuir os riscos de interacções; Racionalizar melhor a terapêutica;
Os enfermeiros dedicarem mais tempo aos cuidados dos doentes e menos aos aspectos de gestão relacionados com os medicamentos;
Atribuir mais correctamente os custos; Reduzir os desperdícios (1).
A distribuição por dose unitária está abrangida na Lei, a partir do despacho de 30 de Dezembro de 1991, publicado no Diário da República número vinte e três – segunda série de 28 de Janeiro de 1992 que converte em imperativo legal o sistema de distribuição individual diária em dose unitária.
Este sistema é regido por um circuito coordenado que começa na prescrição médica e que a partir daí se dispensa a medicação para cada doente para as 24 horas seguintes, envolvendo vários procederes descritos no seguinte esquema:
Equipa Médica avalia o doente e efectua a prescrição Farmacêutico interpreta e valida a prescrição O Técnico de Farmácia dispensa a medicação O Assistente Operacional faz o transporte e a troca das
malas nas enfermarias Enfermeiro prepara e
administra O Enfermeiro regista a
medicação administrada
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Desta forma, a distribuição por dose unitária pretende aumentar a segurança no circuito do medicamento, conhecer melhor o perfil farmacoterapêutico dos doentes, de modo a diminuir os riscos de interacções e racionalizar melhor a terapêutica; atribuir mais correctamente os custos e diminuir os desperdícios.
Segundo o Programa do Medicamento Hospitalar, é o sistema de distribuição que permite o acompanhamento farmacoterapêutico do doente, diminuindo possíveis erros associados e assegurando uma maior segurança e eficiência. Assim sendo, este sistema de distribuição confere várias vantagens, em relação a outros sistemas, nomeadamente:
Interpretação da ordem médica por profissionais de Farmácia, permitindo o seguimento dos tratamentos farmacológicos instituídos;
Possibilidade de rápida actualização do perfil farmacoterapêutico; Integração dos profissionais de Farmácia na equipa assistencial;
Diminuição do stock existente nas enfermaria, com consequente diminuição dos custos associados com a medicação;
Possibilidade de conhecimento dos custos da terapêutica por doente; Garantir o cumprimento da prescrição médica;
Redução da incidência de erros de medicação; Aumento da segurança e qualidade terapêutica.
Contudo, este sistema também possui algumas desvantagens, por exemplo: Aumento dos recursos humanos e técnicos para a sua implementação; Possível necessidade de aumentar o espaço físico;
Certas formas farmacêuticos têm que se reembalar e fraccionar; Alegado aumento dos custos.
Nos SF do CHSJ são preparadas em Dose Unitária, aproximadamente, 1000 camas, distribuídas em 32 serviços sendo preparadas consoante uma fora de saída definida (Anexo 10).
As prescrições médicas são recebidas por via Modem através do programa CPC HS. Após a sua interpretação e validação destas pelos farmacêuticos, são recepcionadas nos computadores da Farmácia.
A medicação é, então, preparada por doente, para um período de 24 horas, com excepção dos Sábados e Feriados em que é preparada para 48 horas.
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Esquema 6 – Distribuição das Tomas no Sistema de DIDDU
Figura 5 – Stock da DIDDU
Esta distribuição faz-se através de malas, cada uma correspondente a um serviço, que se encontram divididas em compartimentos individuais denominados por gavetas, que correspondem a um doente.
Aquando a sua preparação o método utilizado não é o DIDDU, mas sim o DID, uma vez que não é feita a separação por tomas. Esta opção foi implementada devido ao grande número de serviços a preparar, de forma, a que os pedidos sejam satisfeitos com maior rapidez, conseguindo dar resposta às necessidades do CHSJ tendo em conta os recursos humanos disponíveis.
Os serviços de Psiquiatria e Hospital de Dia Psiquiatria são as únicas excepções, efectuando-se nestes a separação da medicação por tomas, da seguinte forma:
É ainda importante referir que todas as gavetas são identificadas á frente com o nome do doente, o serviço e o número da cama do doente, através de umas etiquetas autocolantes e removíveis (Anexo 7).
A preparação das malas faz-se através do recurso ao stock existente neste sector (Figura 5), sendo que os produtos existentes nas gavetas do stock estão em doses individualizadas e devidamente
34 identificados (DCI, dosagem, lote e prazo de validade).
Estas gavetas estão organizadas por ordem alfabética, e identificadas com o DCI e a dosagem dos medicamentos que contêm. Além disso, cada etiqueta de identificação possui uma cor que identifica o grupo Farmacoterapêutico do medicamento em questão, sendo que, esta característica facilita o reconhecimento do tipo de medicação que está a ser dispensada.
Existe também neste sector um pequeno stock de benzodiazepinas, anti-víricos, citotóxicos e imunomodeladores separados da restante medicação, bem como um stock de pensos, dietas e injectáveis de grande volume. Já os produtos que necessitam de refrigeração estão contidos no KARDEX® de frio.
O processo de preparação dos medicamentos a distribuir pode ser totalmente manual ou com o apoio de diverso equipamento semi-automático. Sempre que possível, essa preparação é apoiada com equipamentos semi-automáticos, pois torna-se assim possível: reduzir possíveis erros; reduzir o tempo destinado a esta tarefa; melhorar a qualidade do trabalho executado e racionalizar os diversos stocks nas unidades de distribuição. Os equipamentos de dispensa semi-automática mais utilizados são do tipo KARDEX® e FDS (Fast Dispensing System), que será abordado mais detalhadamente no capítulo referente à Unidade de Reembalagem,
Nesta situação, os Mapas de Distribuição são gerados e enviados informaticamente para os dois sistemas, que dispensam a medicação. Após isto, são geradas duas listas, uma de Incidências, Anexo 11, e outra de Produtos Externos, Anexo 12. A primeira refere-se a medicamentos que, apesar de pertencerem ao KARDEX®, estão em falta, enquanto a segunda engloba produtos que não estão disponíveis nos equipamentos. Com recurso a estas listas, os TF’s recorrem ao stock existente, perfazendo a totalidade da medicação da mala.
Quando se procede à dispensa e preparação da medicação de forma manual, o TF após imprimir o perfil farmacoterapêutico prepara a medicação necessária recorrendo ao stock da DU. O mapa terapêutico pode ser impresso por doente (anexo 13) ou por medicamento (anexo 14), cabendo essa decisão ao TF que vai preparar a medicação do serviço. Este processo é mais demorado, e poderá apresentar maior susceptibilidade para a ocorrência de erros, no entanto permite analisar o perfil farmacoterapêutico do doente e detectar mais facilmente possíveis erros de prescrição. Além disso, permite um melhor
35 conhecimento dos valores da terapêutica em questão, bem como observações interessantes de serem observadas.
A preparação de produtos de frio é realizada com recurso ao KARDEX® refrigerado, sendo colocada a medicação num saco térmico com a devida sinalização de conservação no frio. através de uma etiqueta, bem como, a identificação do serviço. Além disto a medicação é colocada já com a devida individualização por doente, identificando o mesmo, bem como, o número da cama e o SC.
4.2.1. Alterações da Terapêutica
Ao longo de cada dia, ocorrem alterações da prescrição de medicamentos de alguns doentes, após serem reavaliados por parte dos médicos.
Estas alterações surgem como ―Mapa de Distribuição de Alteradas‖, Anexo 15, e podem ser consequência de altas, entradas no SC, transferências de SC ou de cama, bem como, mudança de medicação. Durante a preparação de ―Alteradas‖, os TF’s podem ter que adicionar e/ou remover medicação.
Após as 17 horas, como as malas já se encontram nos SC’s, todas as ―Alteradas‖ que surjam são preparadas manualmente em envelopes, cada um respectivo a um doente, e agrupadas por SC.
4.2.2. Devoluções de Medicamentos
As devoluções constituem, também, uma das várias funções do sector de Dose Unitária. Estas consistem, basicamente, no registo de todos os medicamentos que foram devolvidos pelos Serviços Clínicos, por motivos de alta do doente, pelo seu falecimento, ou pela não administração da medicação. Desta forma, o TF através sistema informático procede à devolução de toda a medicação devolvida por cada serviço, dando assim a entrada dos medicamentos no stock da farmácia. Esta tarefa é geralmente realizada no final da cada dia, pois é nessa altura que regressam dos serviços as malas que já foram substituídas pelas do dia actual. Após o seu registo informático procede-se ao armazenamento dos produtos no devido local.
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4.2.3. Armários de Urgência
Em cada Serviço Clínico existe um pequeno stock de produtos farmacêuticos, destinado a ser usado em situações particulares, como por exemplo, situações de emergência ou casos pontuais de diversas causas, complementando o serviço de Distribuição em Dose Uintária.
Estes Armários de Urgência são característicos de cada serviço, uma vez que, os seus produtos são limitados, em termos de quantidade e diversidade, atendendo às características e necessidades do serviço. A definição da sua composição qualitativa e quantitativa é da responsabilidade do Director de Serviço, Enfermeiro-Chefe e Director dos SF.
À medida que o stock vai sendo consumido, vão sendo registados os respectivos consumos, enviando-se uma requisição à Farmácia, em dias estipulados, para que seja feita a sua reposição. Elabora-se então a Satisfação dos Pedidos (Anexo 16), pelos TF’s em caixas ou malas, sendo o seu transporte realizado por estafetas até aos serviços.
4.2.4. Carros de Urgência
Os Carros de Urgência possuem todos os produtos farmacêuticos, eventualmente, necessários numa situação de emergência, como seja numa reanimação. Os carros encontram-se sempre selados e, após a sua abertura, o enfermeiro responsável faz o seu registo e solicita reposição imediata do mesmo. Na Farmácia, procede-se à sua preparação com a devida prioridade.
A minha experiência na Distribuição Individual em Dose Unitária, durante duas semanas, foi muito cativante e enriquecedora.
Foi muito interessante e construtivo ter acesso directo aos Mapas Terapêuticos dos doentes, podendo aprender muito sobre Farmacoterapia e Farmacologia. Nesta secção realizei as seguintes tarefas:
Preparação de malas manualmente;
Preparação de malas recorrendo aos sistemas semi-automáticos; Preparação através de DIDDU e DID;
37 Alterações da Terapêutica nas malas e em sacos individuais;
Preparação de Armários de Urgência;
Registo e armazenamento das Devoluções de medicação;
Elaboração de um Organograma que sintetiza todos os procedimentos envolventes da DIDDU.
A preparação de Carros de Urgência não foi possível, pois não ocorreu nenhuma requisição durante o período de estágio em DU.
4.3.DISTRIBUIÇÃO EM REPOSIÇÃO DE STOKS POR NÍVEIS
A reposição de stocks por níveis consiste em repor os produtos num stock, segundo um nível estipulado para cada produto.
Os medicamentos e produtos farmacêuticos existem em stocks fixos de acordo como o estabelecido com o Director do Serviço Clínico, Enfermeiro Chefe e Farmacêutico, atendendo às características dos doentes atendidos na unidade. A reposição dos stocks é feita de acordo com a periodicidade previamente definida pela Farmácia e o respectivo Serviço. (1)
O stock é designado de nivelado, uma vez que a cada medicamento corresponde uma determinada quantidade considerada óptima para esse SC. Esta quantidade é determinada atendendo ao seu consumo médio, e pode ser ajustada, na tentativa de dar resposta às novas exigências do serviço. Deste modo, à semelhança do que acontece na DC, cada SC possui um stock de especialidades farmacêuticas específico, em termos de quantidade e diversidade, atendendo às características do serviço em questão.
A principal diferença é o facto da reposição e controlo ser feito por um Técnico de Farmácia que se desloca aos serviços e não pelo Enfermeiro – Chefe.
No CHSJ, a reposição de stocks por níveis não é realizada através do sistema Pyxis®, que será abobadado no subcapítulo seguinte.
4.3.1.Sistema Pyxis®
O Pyxis® (figura 6) é um sistema automatizado semi-automático que permite a gestão, armazenamento e dispensa de medicamentos e produtos farmacêuticos.
No CHSJ está implementado o Pyxis® MedStation 3500. Este é constituído por uma consola central, localizada no Centro de Validação, e por 15 estações distribuídas por cada serviço que optou a RSN.
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Figura 6 – Pyxis®
Esquema 7 – Sistema de Segurança Pyxis®
Cada estação funciona como um stock em cada serviço e
permite que a equipa de enfermagem tenha acesso aos medicamentos prescritos a cada doente, sendo todas as entradas e saídas registadas, na Consola Central.
Todas estas estações possuem gavetas, divididas em diferentes secções, com os diferentes tipos de medicação, correspondendo cada secção a um produto específico.
Estas gavetas possuem diferentes tamanhos e graus de segurança consoante o tipo de medicamentos que detêm, tal como demonstra o esquema seguinte:
Ou seja, as referidas gavetas variam entre:
Segurança Máxima: destina-se a medicamentos que requerem um controlo rigoroso, como sejam estupefacientes e psicotrópicos. Nesta situação, apenas é aberto um compartimento relativo a uma unidade do medicamento a administrar, o que permite que haja uma correcta dispensa da quantidade a administrar;
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Segurança Média: as gavetas de cada prateleira possuem uma protecção, que apenas é aberta se pertencer ao medicamento que vai ser dispensado. Assim, apenas é possível retirar a especialidade farmacêutica prescrita. No entanto, não se salvaguarda que a quantidade retirada é a correcta;
Segurança Mínima: a prateleira, onde se encontra a gaveta com a medicação que é necessária, é aberta na totalidade, tendo-se acesso a todo tipo de medicação aí existente.
A existência destes graus de segurança é uma vantagem significativa deste sistema, relativamente aos sistemas de DRSN tradicionais, que para além de não permitirem um registo de todas as movimentações, não dispensam a medicação por doente. A par disto, para que algum profissional tenha acesso ao sistema, é necessária a introdução das suas credenciais, bem como, a sua impressão digital, o que permite um maior controlo de quem lida com os produtos farmacêuticos.
No que concerne ao circuito do medicamento, a grande diferença do Pyxis® relativamente a outros sistemas de DRSN prende-se com o facto de não existirem dois armários de medicação, um que permanece nos SC’s a ser utilizado e outro que está na Farmácia a ser reposto.
Através da Consola Central é possível verificar os níveis de stock de cada estação, sabendo rapidamente quais os medicamentos necessários e as suas respectivas quantidades. Para além disto, a Consola permite processar relatórios, com informação relativa a produtos cujo stock actual seja igual ou inferior ao stock mínimo estipulado, possibilitando a reposição da estação a mínimos.
No CHSJ, a reposição a mínimos das estações é efectuada diariamente, excepto aos domingos. Neste tipo de reposição, a quantidade a repor é o resultado entre o stock actual e o stock máximo estipulado. Nas reposições a máximos, pouco frequente, são repostos todos os medicamentos cujo stock seja inferior ao stock máximo.
Um dos inconvenientes que pode ocorrer neste sistema é existir um desfasamento entre as quantidades reais e as quantidades existentes informaticamente, uma vez que nas gavetas de segurança mínima e média não são salvaguardadas as unidades retiradas. Para evitar esta situação, o TF responsável pela reposição, aquando desta tarefa, deve confirmar se as quantidades existentes no sistema informático são concordantes com o stock real, procedendo às rectificações necessárias. A par disto, a cada três meses são inventariadas as estações.
