UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CAROLINE MARTINS NUNES MOREIRA
PROJETO DE INTERVENÇÃO SOBRE A IMPLANTAÇÃO DA SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (SAE) PARA PACIENTES COM DIABETES
MELLITUS NO MUNICÍPIO DE VÁRZEA GRANDE - PI
FLORIANÓPOLIS (SC) 2014
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CAROLINE MARTINS NUNES MOREIRA
PROJETO DE INTERVENÇÃO SOBRE A IMPLANTAÇÃO DA SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (SAE) PARA PACIENTES COM DIABETES
MELLITUS NO MUNICÍPIO DE VÁRZEA GRANDE - PI
FLORIANÓPOLIS (SC) 2014
Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Linhas de Cuidado em Enfermagem – Doenças Crônicas Não Transmissíveis, do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina como requisito parcial para a obtenção do título de Especialista.
FOLHA DE APROVAÇÃO
O trabalho intitulado PROJETO DE INTERVENÇÃO SOBRE A IMPLANTAÇÃO DA SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (SAE) PARA PACIENTES COM DIABETES MELLITUS NO MUNICÍPIO DE VÁRZEA GRANDE -PI de autoria da aluna CAROLINE MARTINS NUNES MOREIRA foi examinado e avaliado pela banca avaliadora, sendo considerado APROVADO no Curso de Especialização em Linhas de Cuidado em Enfermagem – Área Doenças Crônicas Não Transmissíveis.
_____________________________________ Profa. Dra. Luciara Fabiane Sebold
Orientadora da Monografia
_____________________________________ Profa. Dra. Vânia Marli Schubert Backes
Coordenadora do Curso
_____________________________________ Profa. Dra. Flávia Regina Souza Ramos
Coordenadora de Monografia
FLORIANÓPOLIS (SC) 2014
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 2 OBJETIVOS... 2.1 Geral... 2.2 Específicos... 3 DIAGNÓSTICO DA REALIDADE... 01 03 03 03 04 4 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA... 05 5 MÉTODO... 08 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS... 09 REFERÊNCIAS... 10 ANEXOS ... 12 RESUMO
Objetivou-se neste estudo viabilizar a implantação da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) em pacientes portadores de Diabetes Melllitus, em um município do interior do Piauí. Trata-se de um projeto de intervenção, baseado no reconhecimento do diagnóstico da situação e em uma pesquisa bibliográfica preliminar, o qual resultou na criação de fichas padrão que permitirão a documentação da prática clínica de enfermagem, além de fornecerem apoio à tomada de decisões. Conclui-se que o Precesso de Enfermagem é fundamental para o acompanhamento efetivo de pacientes acometidos pelo Diabetes Mellitus, visto que através dela é possível uma abordagem ampla, contínua, sistemática e dinâmica. Porém, sua implantação demanda tempo e capacitação profissional, visto que tem-se que elaborar instrumentos que guiarão suas etapas, além de ser uma rotina nova no Serviço de Saúde, o que demanda adaptação da equipe.
1 INTRODUÇÃO
Segundo as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (2014), o Diabetes Mellitus – DM - representa um problema de saúde pública no Brasil e no mundo. Estudos epidemiológicos estimam que em 2002 existiam 173 milhões de pessoas com DM no mundo, sendo que este número deve aumentar para 300 milhões, em 2030. Essa elevação nos números deve-se ao aumento da expectativa de vida da população, ao sedentarismo, à obesidade, à práticas alimentares pouco saudáveis.
Considerada uma doença crônica, o diabetes está relacionado a problemas na produção e/ou ação da insulina, caracterizada por hiperglicemia e distúrbios no metabolismo de carboidratos, proteínas e gorduras. (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2006). Seus sinais e sintomas mais típicos são: poliúria, polidipsia, polifagia e perda inexplicada de peso. (BRASIL, 2013).
O DM, juntamente com a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), quantifica a primeira causa de mortalidade e de hospitalizações no Sistema Único de Saúde (SUS) e apresenta como principais complicações: proteinúria, neuropatia e retinopatia diabéticas, catarata, doença arterosclerótica e infecções de repetição. (BRASIL, 2013).
A detecção, tratamento e prevenção oportunos do Diabetes diminuem seus prejuízos. Uma das maneiras de amenizá-los é através da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) que consiste no cumprimento de etapas que vão desde a coleta de dados até a avaliação dos cuidados implementados aos portadores da patologia, fornecendo apoio à tomada de decisão. Sendo assim, essenciais os cuidados do Enfermeiro aos indivíduos com esse distúrbio metabólico, já que ele é o profissional que está intimamente ligado ao estímulo ao autocuidado à saúde, facilitando a cooperação e adesão do paciente ao tratamento, além de estimulá-lo a enfrentar as mudanças cotidianas e a alcançar o seu bem-estar. (MASCARENHAS; PEREIRA; SILVA; SILVA, 2011).
A SAE, bem como o Processo de Enfermagem (PE), em locais (público ou privado) onde ocorre o cuidado profissional de Enfermagem, estão respaldados pela Resolução COFEN 358/2009. Sendo que a SAE torna possível a operacionalização do PE, o qual está organizado em
cinco etapas inter-relacionadas, interdependentes e recorrentes. São elas: Histórico de Enfermagem, Diagnóstico de Enfermagem, Planejamento de Enfermagem, Implementação e Avaliação de Enfermagem. Com o desenvolvimento destas etapas, o enfermeiro tem um estímulo constante para avaliar seus cuidados, rever suas prescrições e refletir sobre a melhor maneira de executá-las. (PELLISON; NAGUMO; CUNHA; MELO, 2007).
As diferentes teorias e modelos conceituais propiciam, na prática, uma enorme influência na concepção de cuidar escolhida pelo enfermeiro. A Teoria do Déficit do Autocuidado, por estar essencialmente apoiada na premissa de que todas as pessoas possuem potencial em diferentes graus, para cuidar de si mesmas e das pessoas pelas quais se tornam responsáveis, possui subsídios ao cuidado do diabético, que clinicamente apresenta sinais e sintomas específicos da patologia. (OREM, 2013; LIMA, PEREIRA, CHIANCA, 2006).
A elaboração de um projeto de intervenção se justifica por diferentes fatores, dos quais podemos citar a melhor adesão dos pacientes ao tratamento e precauções, a implantação de uma rotina no atendimento profissional, melhor acompanhamento do quadro clínico e evolução dos pacientes, permitindo uma intervenção mais consisa e precoce, instigando os profissionais de Enfermagem a aperfeiçoar seu atendimento.
Dessa forma, o presente estudo tem o intuito de facilitar a implantação da Sistematização da Assistência de Enfermagem em pacientes portadores de Diabetes Melllitus no município de Várzea Grande, interior do Piauí, baseado em parâmetros estabelecidos pela Resolução COFEN 358/2009. A Teroria de Enfermagem norteadora será a de Dorothea Orem, que é focada no autocuidado e o Diagnóstico de Enfermagem, fundamentado na Taxonomia da North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) - 2012. Serão criadas fichas-padrão, que contribuirão para melhorias no serviço prestado à população.
2 OBJETIVOS
2.1 Geral
Viabilizar a implantação da Sistematização da Assistência de Enfermagem em pacientes portadores de Diabetes Melllitus, no município de Várzea Grande – PI, conforme parâmetros preconizados pela Resolução COFEN 358/2009.
2.2 Específicos
Criar uma interlocução entre os pacientes diabéticos e os profissionais da enfermagem;
Elaborar fichas-padrão para a execução da SAE em pacientes portadores de DM;
3 DIAGNÓSTICO DA REALIDADE
O município estudado (Várzea Grande – PI), segundo o Sistema de Informação em Atenção Básica (SIAB), conta atualmente com 3.939 habitantes, equivalentes a 1.386 famílias cadastradas na Estratégia Saúde da Família, assistidas por onze Agentes Comunitários de Saúde (ACS), duas enfermeiras, dois médicos, dois dentistas, três técnicos de enfermagem, duas auxiliares em higiene dentária, uma nutricionista, uma psicóloga e uma assistente social; as três últimas integrantes do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF). Todos os profissionais acima citados encontram-se devidamente cadastrados no CNES (Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde).
Atualmente, existem no município 534 hipertensos cadastrados, destes, 328 são acompanhados mensalmente; e 111 diabéticos, destes, 73 são acompanhados mensalmente. (SIAB, 2013).
O acompanhamento de DM e HAS são realizados mensalmente e/ou sempre que o cliente necessitar (demanda espontânea), através de visita domiciliar ou ainda por atendimento agendado segundo o cronograma mensal. Ocorre da seguinte forma: o cliente é inicialmente diagnosticado pelo médico, posteriormente este é cadastrado no Programa HIPERDIA (programa desenvolvido pelo Ministério da Saúde, para o acompanhamento dos pacientes portadores de Hipertensão Arterial Sistólica e/ou Diabetes Mellitus), momento este que é emitido um cartão de acompanhamento que fica em poder do usuário e onde são agendadas as futuras visitas a Unidade Básica de Saúde - UBS, as medicações que ele utiliza e o controle glicêmico, de pressão arterial e medidas antropométricas. Na zona rural o atendimento de HAS e DM são realizados preferencialmente nas terças e quartas-feiras; já na zona urbana, este geralmente é realizado nas sextas-feiras; podendo o usuário, sempre que necessitar ou em caso de intercorrência, procurar a equipe em qualquer outro dia, exceto nos finais de semana.
4 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
O Diabetes Mellitus consiste em um grupo de patologias metabólicas, ligadas ao pâncreas. Este é responsável por produzir insulina (hormônio), a qual regula o nível de glicose sanguínea. Em indivíduos diabéticos, a ação e/ou secreção da insulina tornam-se defeituosas, o que provoca um aumento no nível de glicose sanguínea (hiperglicemia), caracterizando assim o Diabetes. Este, pode ainda ser consequência do aumento da produção de glicose pelo organismo, sem o devido aumento da produção insulínica. (Brunner & Suddarth, 2005).
O DM manifesta-se por anomalias no metabolismo dos carboidratos, proteínas e lipídios, bem como por complicações macrovasculares e/ou neuropáticas. Suas principais características são poliúria, polidipsia, polifagia e perda inexplicada de peso, podendo evoluir para cetose, desidratação e acidose metabólica. (BRASIL, 2013; DUNCAN et al., 2004).
Os fatores de risco para esta patologia são: obesidade, antecedentes familiares, HAS, histórico de diabetes gestacional ou de recém-nascido com peso superior a 4kg, dislipidemia, tolerância diminuída à glicose ou glicemia de jejum alterada, síndrome de ovários policísticos, histórico de doença cardiovascular, inatividade física, idade superior a 45 anos e risco cardiovascular moderado. (BRASIL, 2013; DUNCAN et al., 2004).
Uma alimentação adequada e equilibrada, atrelada à prática de exercícios físicos regulares, acompanhamento médico periódico, tomada correta de medicação, manejo adequado do estresse, não utilização de fumo e uso esporádico ou inexistente de bebidas alcoólicas dão aos diabéticos chances de normalizar a atividade insulínica e os níveis sanguíneos de glicose, prevenindo o desenvolvimento de complicações. Dentre as complicações mais comuns pode-se citar: cetose, desidratação e acidose metabólica, proteinúria, neuropatia, nefropatia e retinopatia diabéticas. (BRASIL, 2013).
As medidas de prevenção e controle do DM podem ser supervisionadas pelo Enfermeiro durante as Consultas de Enfermagem. Estas são atividades privativas do Enfermeiro e estão regulamentadas pela Resolução COFEN 159/1993. Um acompanhamento mais efetivo dos díabéticos, pode ser feito através da SAE, a qual pode ser desenvolvida em ambientes públicos ou
privados, em que esteja presente o cuidado do profissional de Enfermagem. (COFEN, Resolução 358/2009).
Segundo Varela; Fernandes (2013), a SAE pode ser operacionalizada pela Consulta de Enfermagem e/ou pelo Processo de Enfermagem, podendo estar presente nas ações promoção e proteção da saúde, diagnóstico, tratamento e reabilitação a indivíduos, famílias e/ou comunidades. Indivíduo é o ser principal, que tem direito de solicitação ou recusa de atendimento para sua saúde; família são pessoas capazes de apoiar o invivíduo; e comunidade são grupos de apoio. (CARPENITO-MOYET, 2005).
Processo de Enfermagem é a aplicação prática de uma Teoria de Enfermagem; um método contínuo, dinâmico e sistemático de promover o cuidado de enfermagem humanizado, com resultados efetivos e de baixo custo; onde o indivíduo é visto de forma holística, possibilitando uma ampla abordagem. Sua realização é privativa do Enfermeiro e regulamentada pela Resolução COFEN 358/2009. (PELLISON; NAGUMO; CUNHA; MELO, 2007).
A Resolução COFEN 358/2009 traz que o Processo de Enfermagem é composto por cinco etapas interrelacionadas, interdependentes e recorrentes: Coleta de dados, Diagnóstico de Enfermagem, Planejamento da Assistência, Implementação e Avaliação dos Resultados. A coleta de dados é a fase inicial e vital, pois através dela são colhidas informações sobre o indivíduo e que servirão de base para a tomada de decisão das demais etapas; ela engloba o histórico e o exame físico. Diagnóstico de Enfermagem é reconhecido na definição Carpenito-Moyet (2005, p.22) como “um julgamento clínico acerca das respostas do indivíduo, da família ou da comunidade aos problemas reais ou potenciais de saúde ou processos de vida”; é a base para a prescrição de cuidados que visam o alcance de resultados. Planejamento da Assistência é a determinação de ações que podem ser desenvolvidas para melhorias do paciente (prescrição de cuidados); nela são elencadas as metas / objetivos, meios, responsáveis pela execução da ação. Implementação da assistência é a execução da prescrição de enfermagem; pode ser executada por enfermeiros, auxiliares e/ou técnicos de enfermagem ou ainda pelo indivíduo, família e comunidade. Avaliação dos resultados é um processo deliberativo, sistemático e contínuo de investigação da efetividade do Processo; momento em que pode ser feito um replanejamento das ações.
Enfermagem têm sido desenvolvidas e estudadas no sentido de padronizar a linguagem. Dentre elas está a NANDA, um modelo de 13 domínios, 47 classes e 201 diagnósticos de enfermagem. Sua estrutura multiaxial é composta por 7 eixos que norteiam o processo diagnóstico, cada um correspondente a uma dimensão da resposta humana que é levada em consideração no processo diagnóstico. São eles: eixo 1 conceito diagnóstico; eixo 2 sujeito do diagnóstico; eixo 3 -julgamento; eixo 4 - localização; eixo 5 - idade; eixo 6 - tempo; e eixo 7 - situação do diagnóstico. O enunciado de um diagnóstico é construído a partir da combinação de valores dos eixos 1, 2 e 3 e, podendo acrescentar valores dos outros eixos, se for preciso maiores esclarecimentos. (NANDA, 2013).
Teorias de enfermagem norteiam a aplicação do PE. A Teoria Geral de Enfermagem de Orem baseia-se na premissa de que o indivíduo é capaz de cuidar de si próprio, promovendo sua saúde e seu bem-estar. Caso este cuidado seja ineficaz devido à falta de saúde, a enfermagem intervém, realizando este cuidado. Os requisitos/exigências para o autocuidado são três: universais (ligados ao funcionamento e integridade da função humana e aos processos de vida), de desenvolvimento (expressões especializadas, associados a algum evento) e de desvio de saúde (comportamento exigido em caso de patologia, moléstia ou ferimento, ou resultante de orientações médicas ao diagosticar ou corrigir uma condição). (Torres; Davim; Nóbrega, 1999)
Esta Teoria possui três subdivisões: Teoria do Autocuidado, Teoria das Deficiências do Autocuidado e Teoria de Sistemas de Enfermagem. A Teoria do Autocuidado trata dos conceitos de autocuidado, das atividades, das exigências terapêuticas e dos requisitos para o autocuidado, incluindo e relação entre este e o indivíduo. (SANTOS; SARAT, 2008)
5 MÉTODO
O presente estudo trata-se de projeto de intervenção, o qual é fundamentado na pesquisa-ação. Esta se trata de um tipo de pesquisa social com base empírica que é concebida e realizada em estreita associação com uma ação ou com a resolução de um problema coletivo e no qual os pesquisadores e os participantes representativos da situação ou problema estão envolvidos de modo cooperativo ou participativo”. (THIOLLENT, 2005, p. 16).
Para a elaboração deste projeto de intervenção, foi necessário um estudo bibliográfico preliminar, cujo produto foi uma Tecnologia de Conduta, a qual servirá de subsídio para a implantação da SAE em pacientes diabéticos no município de Várzea Grande - PI. Para tal, foi realizada uma revisão da literatura e, posterior formulação de apêndices que guiarão o atendimento.
A revisão bibliográfica foi feita nos meses de janeiro a março de 2014 e baseada em publicações relacionadas com DM e SAE. Depois da revisão bibliográfica foram elaborados dois apêndices. Um correspondente ao Histórico de Enfermagem, o qual vai contemplar as principais informações acerca do indivíduo; e outro relacionado aos principais Diagnósticos e Prescrições de Enfermagem, além de campos para registro de dados antropométricos, controle glicêmico e Pressão Arterial, anotações e evolução de Enfermagem. No campo do Diagnóstico e Histórico existem espaços em aberto, que serão utilizados para itens não contemplados no check-list e que se fazem necessários.
Posteriormente, o projeto será submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) por se tratar de uma pesquisa envolvendo seres humanos, a fim de implantar os impressos na rotina do Serviço de Saúde, viabilizando um melhor atendimento de Enfermagem. Vale ressaltar que, até o momento, não foram utilizados dados relativos aos sujeitos ou descrições sobre as situações assistenciais (apenas a tecnologia produzida).
Após aprovação no CEP, a execução da SAE será feita pelas enfermeiras da ESF. A implantação dar-se-á gradativamente, iniciando pela população com maior descompensação glicêmica até contemplar todos os usuários do Serviço.
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A Sistematização da Assistência de Enfermagem é fundamental para o acompanhamento efetivo de pacientes acometidos pelo Diabetes Mellitus, visto que através dela é possível uma abordagem ampla, contínua, sistemática e dinâmica do indivíduo. Porém, sua implantação demanda tempo e capacitação profissional, pois é necessária a elaboração de instrumentos que guiarão suas etapas, além de ser uma rotina nova no Serviço de Saúde, o que demanda adaptação da equipe.
A importância desta Sistematização estimulou um reconhecimento do diagnóstico da situação no Município de Várzea Grande – PI e um consequente estudo bibliográfico para a criação de instrumentos da SAE, a qual será futuramente implantada no Município.
A incorporação deste serviço, trará inúmeros benefícios para os profissionais, para os pacientes e para município. Os profissionais terão uma rotina a seguir e suas decisões serão fundamentadas teoricamente; os pacientes serão melhores esclarecidos, terão menores riscos de complicações, e consequentemente menores transtornos relacionados à patologia; e o município terá menores índices de complicações, com diminuição nos gastos com internações, tratamentos, encaminhamentos para Referências, dentre outros.
REFERÊNCIAS
BRASIL, Ministério da Saúde. Manual de Hipertensão arterial e Diabetes Mellitus, Brasília, DF, p. 104, 2002.
______, Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica : diabetes mellitus / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2013.
Carpenito-Moyet LJ. Diagnósticos de enfermagem: aplicação à prática clínica. 10.ed. Porto Alegre: Artmed, 2005.
Conselho Federal de Enfermagem. Resolução n. 159, de 19 de abril de 1993. Dispõe sobre a Consulta de Enfermagem. Rio de Janeiro: 1993. Disponível em: http://www.portalcofen.com.br ____________________________, Resolução nº 358/2009. Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem, e dá outras providências. Rio de Janeiro; 2009. Disponível em: http://www.portalcofen.com.br
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes: 2013-2014/Sociedade Brasileira de Diabetes ; [organização José Egidio Paulo de Oliveira, Sérgio Vencio]. – São Paulo: AC Farmacêutica, 2014.
Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani ERJ, et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 3.ed. Porto Alegre: Artmed, 2004.
Mascarenhas NB, Pereira A, Silva RS, Silva MG. Sistematização da Assistência de Enfermagem ao portador de Diabetes Mellitus e Insuficiência Renal Crônica. Rev Bras Enferm. 2011; vol.64 no.1.
Lima LR, Pereira SVM, Chianca TCM. Diagnósticos de Enfermagem em pacientes
pós-cateterismo cardíaco - contribuição de Orem. Rev.bras.enferm. vol.59. no.3. Brasília. May/June 2006
NANDA INTERNACIONAL. Diagnósticos de enfermagem da NANDA, definições e classificação 2012- 2014. Porto Alegre : Artmed, 2013.
Orem ED. Modelo de Orem - conceptos de enfermería em la práctica. Tradução de Maria T. L. Rodrigo. Barcelona (ESP): Masson Itália; 1993.
Pellison F, Nagumo MM, Cunha ES, Melo LL. Aplicação prática do processo de enfermagem a uma adolescente portadora de doença crônica. Rev Esc Enferm USP. 2007;41(3):513-7.
Santos I, Sarat CNF. Modalidades de Aplicação da Teoria do Autocuidado de Orem em
Comunicações Científicas de Enfermagem Brasileira. Rev. Enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2008 jul/set; 16(3):313-8.
Sistema de Informação em Atenção Básica (SIAB), base de dados municipal. Dados referentes ao ano de 2013.
Smeltzer SC, Bare BG. Brunner & Suddarth. Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. 10a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005.
Thiollent, M. Metodologia da Pesquisa-ação (14aed.) São Paulo: Editora Cortez, 2005. TorresGV, DavimRMB, Nóbrega MML. Aplicação do Processo de Enfermagem Baseado na Teoria de Orem: Estudo de Caso com uma Adolescente Grávida. Rev. Latino-Am.
Enfermagem. vol.7 no.2 Ribeirão Preto Apr. 1999.
Varela GC, Fernandes SCA. Conhecimentos e Práticas Sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem na Estratégia Saúde da Família. Rev Cogitare Enfermagem. 2013;18(1):124-30 WORLD HEALTH ORGANIZATION. Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia : report of a WHO/IDF consultation. Geneva, 2006.
ANEXOS
PREFEITURA MUNICIPAL DE VÁRZEA GRANDE ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
DIABETES MELLITUS HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
1. Identificação
Ocupação: Lazer: Moradia: Prontuário: Sexo :
Nome: Data de nascimento: Idade:
Endereço: Nº Bairro:
Cidade: Uf: Rede familiar: Estado Civil:
( ) casado(a) ( ) solteiro(a) ( ) união estável ( )divorciado(a)
Grau de instrução:
( ) fundamental ( ) ensino médio ( ) superior ( ) analfabeto ( ) queixas: __________________________________________________________
Início da patologia: ____________. Tto prévio: _______________________________ ( ) autocuidado Uso regular de algum medicamento? ( )sim ( )não.
Quais:___________________________________________________________________________________ ____________________________________________________
Atividade física : ( ) não ( ) sim – qual: ___________________________________
2. História Patológica Pregressa
( ) antecedentes familiares - ______________________________________________ ( ) hipertensão ( )diabetes ( ) insulino-dependente ________________________ ( ) problemas renais ________________ ( ) problemas cardíacos ____________
( ) problemas respiratórios ___________ ( ) tabagista (cigarros/dia) __________ ( ) etilista (frequência) _________ ( ) AVC ( ) alergias __________________ ( ) obesidade ( ) perda de peso ( ) dislipidemia
( ) intervenção cirúrgica anterior. Motivo: ___________________________________ ( ) internação clínica anterior. Motivo: ______________________________________ Órtese / Prótese: ( ) sim ( ) não Qual:______________________
Intercorrências relacionadas ao DM: ________________________________
3. Avaliação Neurológica/Emocional
Consciente: ( ) sim ( ) não ( ) agitação ( ) torpor ( ) agressividade ( ) síncope ( ) depressão ( ) vertigem ( ) apatia ( ) ansiedade ( ) tontura ( ) angústia Orientação tempo/espaço: ( ) sim ( ) não
( ) sonolência ( ) colaborativo(a) ( ) crise convulsiva ( ) confusão mental ( ) tranquila ( ) outros: _________________________________________________
4. Avaliação Cabeça e Pescoço
Acuidade visual:_______________________ Acuidade auditiva:__________________ Gânglios: ( ) palpáveis ( ) não-palpáveis local:________________________________ Cefaléia: ( ) sim ( ) não ( ) outros:_______________________________________
5. Avaliação do Sistema Cardiocirculatório
Pulso: ( ) regular ( ) irregular ( ) cheio ( ) filiforme ( ) ausente Frequência Cardíaca: ( ) normocárdica ( ) taquicádica ( ) bradicárdica
6. Avaliação do Sistema Gastrointestinal
Tipo de dieta: ( ) oral ( ) por SNG ( ) por SNE outras: ______________________ Aceitação alimentar: ( ) satisfatória ( ) insatisfatória __________________________ Consumo de doces e açúcares: ___________________________________
Eliminação intestinal: ( ) normal ( ) pastosa ( ) diarreia - episódios___/dia ( ) constipação. Quantos dias?_____ outros:_________________________________
7. Avaliação Genito Urinária
Diurese: ( ) normal ( ) disúria ( ) anúria ( ) oligúria ( ) hematúria ( ) leucorréia ( ) polaciúria( ) incontinência urinária ( ) retenção urinária ( ) DST_______________
( ) sangramento transvaginal: ( ) não ( ) sim. Fluxo: ( ) leve ( ) moderado ( ) intenso. ( )candidíase lesões:__________________________________
Outros:_______________________________________________________________
8. Avaliação do Sistema Ósseo/Articular
( ) artralgia ( ) dorsalgia ( ) cervicalgia ( ) lombalgia ( ) cãimbra _______________ ( ) atrofia muscular local_________________ Déficit motor: _____________________ Outros:_______________________________________________________________
9. Avaliação da Integridade Mucosa Cutânea / Oral
( ) hidratada ( ) desidratada ( ) turgor normal ( ) turgor diminuído ( ) íntegra ( ) mancha – tipo e local: _______________ ( ) lesão - tipo e local: ______________ ( ) normocorada ( ) hipocorada ( ) ictérica ( ) sudoréica
Rede venosa: ( ) visível ( ) não visível
( ) edema. Local: ______________________ Outros: __________________________
Mucosa oral: ( ) úmida ( ) seca ( ) problema odontológico – qual: ____________ Higiene oral: ( ) satisfatória ( ) insatisfatória ( ) Gengivite ( )candidíase oral
10.Outros
Sono e Repouso: ( ) satisfatório ( ) insatisfatório ( ) insônia ( ) sonolência Aspectos da higiene: ( ) satisfatória ( )regular ( ) insatisfatória
MMII: Unhas: _____________ ( ) Dor ( ) Lesão Pulso pedioso: ( ) sim ( ) não Movimentaçao articular : __________________
Pés: ( ) bolhas ( ) sensibilidade ( ) ferimentos ( ) calos Outros:________________________________________________________________ Rede de apoio Familiar: ( ) sim ( ) não
SSVV: T.:_____º c P:_____bat/min R.:____mov/min PA:______/_____ mmhg Dados antropométricos: Peso: ________ kg Estatura: ________ m IMC: ________ Circunferência abdominal: _________ cm
Glicemia: ___________ mg/dl ( ) jejum ( ) pós-prandial
_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ___________________
Várzea Grande – PI, _____/____/________.
____________________________________________ Enfermeiro(a) / Assinatura e Carimbo
PREFEITURA MUNICIPAL DE VÁRZEA GRANDE ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM DIABETES MELLITUS
NOME: IDADE:
Endereço: DATA:
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
( ) 1. Ansiedade relacionada à: ( ) diagnóstico ( ) tto ( ) outros: __________ ( ) estresse; Definida por: ( ) inquietação ( ) preocupação ( ) nervosismo ( ) transpiração aumentada.
( ) 2. Conhecimento deficiente sobre:__________________________________
( ) 3. Dor ( ) aguda / ( ) crônica relacionada à: ( ) agentes lesivos ( ) incapacidades físicas crônicas; Definida por: ( )alteração na pressão sanguínea ( ) relato verbal ( ) expressão facial ( ) inquietação.
( ) 4. Controle familiar ineficaz do regime terapêutico; Relacionado a: ( ) complexidade do regime terapêutico ( ) conflito familiar ( ) dificuldades econômicas
( ) 5. Integridade da pele prejudicada relacionada à: ( ) fatores mecânicos ( ) imobilização física; Definida por: ( ) rompimento da superfície da pele.
( ) 6. Nutrição desequilibrada: mais que as necessidades corporais relacionada a: ( ) gasto calórico ( ) necessidades metabólica
( ) 7. Déficit no autocuidado com ( ) unhas ( ) pés
( ) 8. Eliminação urinária prejudicada relacionada a: ( ) frequência ( ) disúria ( ) noctúria
relacionada a: ( ) ITU ( )múltiplas causas ( ) dano sensório - motor ( ) 9. Padrão de sono prejudicado
( ) 10. Mobilidade física prejudicada relacionada a: ( ) equilíbrio prejudicado ( ) dor ( ) prejuízo
Neuromuscular; Definido por: ( ) capacidade prejudicada para percorrer as distâncias necessárias.
( ) 11. Estilo de vida sedentário ( ) 12. Baixa auto-estima
( ) 13. Risco de infecção relacionado à: ( ) procedimentos invasivos ( ) doenças crônica ( ) desnutrição ( ) defesas primárias inadequadas.
( ) 14. Risco para perfusãoo tissular ineficaz: ( ) cardíaca ( ) renal ( ) periférica ( ) cerebral
( )15. Enfrentamento ineficaz ( )
( )
PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM HORÁRIOS
( ) Orientar sobre horários da medicação
( ) Orientar inspeção e cuidados diários com: ( ) pés ( ) unhas ( ) ____ ( ) Esclarecer dúvidas
( ) Avaliar locar da dor e orientar cuidados
( ) Incentivar controle familiar do regime terapêutico ( ) Orientar mudança de decúbito de 2/2horas
( ) Orientar / Incentivar nutrição adequada
( ) Orientar / Incentivar exercícios regulares e seus benefícios ( ) Observar e anotar quantidade e aspecto da diurese;
( ) monitorar glicemia capilar
( ) proporcionar ambiente tranquilo e confortável par interação profissional/paciente
( ) Incentivar participação familiar no processo saúde-doença ( )
( )
SINAIS VITAIS / dados antropométricos Data Peso (kg) Estatur a (m) IMC Circ. abdomina l PA (mmHg) FC (bpm) Glicemia (mg/dl) Queixas / / / / / ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
