UNIVERSIDADE DE ESTADUAL DE CAMPINAS Faculdade de Ciências Médicas
MARIANA ZORRÓN MEI HSIA PU
EVOLUÇÃO DO PERFIL GLICÊMICO, FUNÇÃO PULMONAR E ÍNDICE DE MASSA CORPORAL DE UMA COORTE PEDIÁTRICA COM FIBROSE CÍSTICA
CAMPINAS 2020
UNIVERSIDADE DE ESTADUAL DE CAMPINAS Faculdade de Ciências Médicas
MARIANA ZORRÓN MEI HSIA PU
EVOLUÇÃO DO PERFIL GLICÊMICO, FUNÇÃO PULMONAR E ÍNDICE DE MASSA CORPORAL DE UMA COORTE PEDIÁTRICA COM FIBROSE CÍSTICA
Tese apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como último quesito necessário para a obtenção do título de Doutora em Ciências, na área de concentração em Saúde da Criança e do Adolescente.
Orientador: Prof. Dr. Antônio Fernando Ribeiro Co-orientador: Prof. Dr. José Dirceu Ribeiro
CAMPINAS 2020
Este exemplar corresponde à versão final da tese defendida pela aluna Mariana Zorrón Mei Hsia Pu e orientada pelo orientador Prof. Dr. Antonio Fernando Ribeiro
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE DOUTORADO
MARIANA ZORRÓN MEI HSIA PUOrientador (a) PROF(A) DR(A) ANTONIO FERNANDO RIBEIRO Coorientador (a) PROF(A). DR(A) JOSÉ DIRCEU RIBEIRO
MEMBROS:
1. PROF(A). DR(A). ANTONIO FERNANDO RIBEIRO
2. PROF(A). DR(A). GIL GUERRA JÚNIOR
3. PROF(A). DR(A). ROBERTO JOSÉ NEGRÃO NOGUEIRA
4. PROF(A). DR(A). SONIA MAYUMI CHIBA
5. PROF(A). DR(A). LUIZ CLAUDIO GONÇALVES DE CASTRO
Programa de Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas
Ata da Defesa, assinada pelos membros da Comissão Examinadora, consta no SIGA/Sistema de Fluxo de Dissertação/Tese e na Secretaria do Programa da Unidade.
“There are only two ways to live your life. One is as though nothing is a miracle. The other is as though everything is a miracle.” (Albert Einstein)
“O que sabemos é uma gota; o que ignoramos é um oceano.” (Isaac Newton)
Dedico este trabalho à minha família, meus amigos e meus professores/mestres pelo apoio, incentivo e confiança. A meu esposo Solano Buso Jacon, aos meus filhos Felipe Zorrón Jacon e Luísa Zorrón Jacon, à minha avó Odette Büchler Zorrón e ao meu avô Altamir Novaes Zorrón (in memorian) por estarem sempre ao meu lado me encorajando e me ajudando a não desistir de meus sonhos.
AGRADECIMENTOS
À Deus por estar sempre presente em minha vida, mesmo nos momentos que duvidei, amparando-me nos momentos difíceis, e dando-me forças para superar as provações. Agradeço por todas as adversidades enfrentadas durante minha caminhada, pois foram elas que tornaram minhas conquistas mais prazerosas e permitiram que me tornasse a pessoa que sou hoje;
Dedico esse parágrafo aos meus orientadores Prof. Dr. Antônio Fernando Ribeiro e Prof. Dr. José Dirceu Ribeiro por depositarem sua confiança em mim e serem meus mentores. Obrigada pela compreensão, apoio, carinho e incentivo. Obrigada por compartilharem seus conhecimentos e experiências pessoais e profissionais, sempre me aconselhando, guiando e encorajando. Eles não só apoiaram a minha pesquisa, como também me permitiram trilhar o caminho da Fibrose Cística, possibilitando minha atuação clínica através da minha especialidade no Centro Especializado de Referência em Fibrose Cística da UNICAMP. Acredito que hoje posso considerá-los como amigos e gostaria que soubessem do meu mais profundo respeito, admiração, estima e gratidão;
Aos meus pais pelos ensinamentos, limites, broncas, amor, carinho e dedicação. Especialmente à minha mãe pelo apoio e incentivo constantes;
Aos meus amados irmãos Leonardo Zorrón Cheng Tao Pu e Débora Zorrón Berlinck pela ajuda, compreensão e apoio;
Ao meu querido esposo Solano Buso Jacon, sua ajuda, apoio e incentivo foram essenciais para que eu conseguisse completar com sucesso este importante marco na minha carreira;
Aos meus filhos Felipe Zorrón Jacon e Luísa Zorrón Jacon por me ensinarem o verdadeiro significado do verbo AMAR, terem me tornado uma pessoa melhor e me ensinado que nem sempre podemos ter o controle de tudo;
À minha querida amiga, Aline Cristina Gonçalves que mais uma vez esteve ao meu lado durante a realização dessa tese, incentivando-me e auxiliando-me;
Ao Dr. Walter José Minicucci por sempre acreditar e confiar em mim, dividindo seus conhecimentos, e doando-me monitores de glicose subcutânea, sensores, glicosímetros e fitas glicêmicas;
Aos Profs. Dra. Sofia Helena Valente de Lemos Marini, Dra. Denise Barbieri Marmo, Dr. André Moreno Morcillo, Dra. Maura Mikie Fukujima Goto e Dr. Gil Guerra-Júnior pela colaboração, apoio e incentivo;
Ao Prof. Dra. Maria Ângela G. O. Ribeiro pelas contribuições;
À Dra. Mayra de Souza El Beck pelo auxílio na coleta de dados durante minha licença maternidade;
Ao colega Fernando Augusto Lima Marson pela troca de conhecimentos e colaboração;
À toda a equipe do Ambulatório de Pediatria do Hospital de Clínicas da UNICAMP os meus agradecimentos, em especial à enfermeira Ana Paula Spina Possa;
À toda a equipe interdisciplinar do Centro Especializado de Referência em Fibrose Cística do HC da UNICAMP a minha gratidão;
À Comissão Julgadora do Exame de Qualificação, Profa. Dra. Adyléia Aparecida Dalbo Contrera Toro, Profa. Dra. Adriana Gut Lopes e Prof. Dr. Roberto José Negrão Nogueira pelas importantes contribuições;
À Comissão Julgadora da Defesa da Tese, Prof. Dr. Luiz Cláudio Gonçalves de Castro, Profa. Dra. Sonia Mayumi Chiba, Prof. Dr. Gil Guerra-Júnior e Prof. Dr. Roberto José Negrão Nogueira pelas significativas e generosas contribuições;
À Fibrocis por fornecer a relação dos pacientes atendidos no ambulatório de Fibrose Cística, aos pacientes e seus responsáveis por aceitarem participar desse estudo;
A todos os funcionários da FCM e do HC da Unicamp que direta ou indiretamente contribuíram para a realização desse estudo.
RESUMO
Introdução: A fibrose cística (FC) é uma doença genética autossômica recessiva multissistêmica, ocasionada por um defeito no transporte de íons cloreto, resultando em secreções mucosas espessas, que levam à obstrução de ductos e canalículos glandulares. O diabetes relacionado à FC (DRFC) corresponde ao ponto final de um amplo espectro de anormalidades glicêmicas. Cerca de 20% dos adolescentes e 40-50% de adultos com FC desenvolvem diabetes. O diabetes e a intolerância à glicose reduzem a expectativa de vida desses pacientes, enfatizando a importância de seu diagnóstico e tratamento precoces. O teste padrão-ouro para o DRFC é o teste de tolerância oral à glicose (TTOG). A prevalência de hipoglicemia durante o TTOG varia entre 7 e 15%. Sua etiologia provavelmente está relacionada a uma secreção tardia de insulina associada a uma resposta diminuída de glucagon. Alguns autores tentam associar a ocorrência dessas hipoglicemias ao desenvolvimento de diabetes nessa população, enquanto outros não acreditam nesta relação. Objetivo: Descrever a evolução clínica de uma coorte pediátrica com FC, correlacionando os dados do monitor contínuo de glicose subcutânea (CGM) com o índice de massa corporal (IMC), função pulmonar e TTOG. Verificar se o CGM poderia prever a evolução para DRFC, declínio da função pulmonar ou do IMC em pacientes com FC. Métodos: Estudo de coorte prospectivo e analítico de um único centro. Trinta e nove pacientes foram seguidos por 3,1±0,51 anos. Os participantes foram classificados a partir do TTOG de acordo com as diretrizes da American Diabetes Association (ADA). Os pacientes com FC sem diabetes foram submetidos ao CGM por até 3 dias, volume expiratório forçado no 1º segundo (VEF1) e medidas de índice de massa corporal (IMC). A classificação do CGM foi baseada nos valores de corte do TTOG. Resultados: Trinta e quatro pacientes completaram o acompanhamento (3,1±0,51 anos). Nenhuma das variáveis do estudo conseguiu prever a progressão para DRFC ou associação com eventos hipoglicêmicos. O CGM foi capaz de detectar excursões glicêmicas não identificadas no TTOG. Os pacientes com anormalidades glicêmicas (glicose intersticial >140 mg/dL) no CGM apresentaram um menor valor de IMC tanto no início (17,30±3,91 vs. 19,42±2,07; p=0,043) como no final estudo (17,88±3,63 vs. 19,95±2,56; p=0,039). Pacientes que permaneceram com glicose intersticial <140 mg/dL (n=8) durante a monitorização com CGM não evoluíram para o DRFC em 3,1 anos. A coorte apresentou um aumento na média de IMC (17,80±3,65 vs. 18,36±3,49; p=0,025) e uma diminuição na média de VEF1 (66,91±25,79% vs. 56,32±29,57%; p=0,001). Os pacientes que evoluíram para DRFC apresentaram um menor valor de VEF1 ao final do seguimento (22,67±5 vs. 59,58±28,9; p=0,041) e um menor valor de
IMC tanto no início (14,37±1,23 vs. 18,13±3,65; p=0,049) quanto no final do seguimento (14,81±0,66 vs. 18,71±3,46; p=0,029). Conclusão: O CGM foi capaz de identificar anormalidades glicêmicas não detectadas pelo TTOG, e essas anormalidades se relacionaram com um menor valor de IMC. No entanto, o CGM não foi eficaz em prever o diabetes nesta população. Indivíduos com FC possivelmente requerem critérios diagnósticos para o DRFC diferentes dos adotados para população sem FC.
Palavras-chave: fibrose cística; diabetes mellitus; função pulmonar; IMC; transtornos do metabolismo de glucose; sistema de monitorização contínua de glicose.
ABSTRACT
Introduction: Cystic fibrosis (CF) is an autosomal recessive multisystemic genetic disease caused by a defect in the transport of chloride ions, resulting in thick mucous secretions leading to duct and canaliculi obstruction. CF related diabetes (CFRD) corresponds to the endpoint of a broad spectrum of glycemic abnormalities. About 20% of adolescents and 40-50% of adults are affected. Diabetes and glucose intolerance reduce the life expectancy of these patients, highlighting the need for early diagnosis and treatment. The gold standard test for CFRD is the oral glucose tolerance test (OGTT). Up to 15% have hypoglycemia during OGTT. Its etiology is probably related to late insulin secretion associated with a decreased glucagon response. Some authors try to associate the occurrence of these hypoglycemia with the development of diabetes in this population, while others do not believe in this relationship. Objective: To describe the clinical evolution of a pediatric CF cohort correlating the data from continuous glucose monitoring (CGM) with body mass index (BMI), lung function and OGTT. To verify whether abnormal CGM predicted CFRD onset or decline in pulmonary function test or BMI in patients with CF. Methods: Prospective single center analytical cohort study. The participants were screened for CFRD using the OGTT and classified according to the American Diabetes Association (ADA) guidelines. Patients with CF without diabetes underwent a 3-day CGM, forced expiratory volume in the first second (FEV1), BMI measurements, and the OGTT. Thirty-nine patients were followed by 3.1 years (±0.51). The classification of the CGM was based on the OGTT cutoff values. Results: Thirty-four patients completed the follow-up (3.1±0.51 years). None of the study variables predicted CFRD progression or associated to hypoglycemic events. CGM could detect glucose excursions not revealed on OGTT. Patients with glucose abnormalities (interstitial glucose >140 mg/dL) on CGM showed a statistically significant lower BMI at both study initiation (17.30±3.91 vs. 19.42±2.07; p-value=0.043) and completion (17.88±3.63 vs. 19.95±2.56; p-value=0.039). The patients who remained with interstitial glucose below 140 mg/dL (n=8) during CGM did not develop CFRD in 3.1 years. The study cohort showed an increased mean BMI (17.80±3.65 vs. 18.36±3.49; p=0.025) and decreased FEV1 (66.91±25.79% vs. 56.32±29.57%; p=0.001). Patients with CFRD showed a statistically significant worse FEV1 at the end of the follow-up (22.67±5 vs. 59.58±28.9; p=0.041) and a lower BMI at both study initiation (14.37±1.23 vs. 18.13±3.65; p=0.049) and completion (14.81±0.66 vs. 18.71±3.46; p=0.029). Conclusion: CGM can identify glucose abnormalities not detected by OGTT and those glucose abnormalities are related to an early BMI impairment. However, CGM was ineffective to predict diabetes onset on this CF
population with the current cutoff values. Individuals with CF possibly require different diagnostic criteria for diabetes than those without CF.
Keywords: cystic fibrosis; diabetes mellitus; pulmonary function; BMI; glucose metabolism disorders; continuous glucose monitoring.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1. Aplicação do sensor na parede abdominal. ... 31 Figura 2. Fluxograma de inclusão dos participantes no estudo. ... 34 Figura 3. Relação entre TTOG (T0 e T1) e CGM (T0) utilizando valores de corte de TTOG. ... 40 Figura 4. Boxplot da evolução do VEF1 (%) em relação ao desfecho DRFC (T1). ... 43 Figura 5. Boxplot da evolução do IMC em relação ao desfecho DRFC (T1). ... 44
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Dados clínicos e demográficos dos pacientes do estudo. ...36
Tabela 2. Evolução da distribuição de idade por sexo nos tempos T0 e T1 ... 37
Tabela 3. Evolução da distribuição do estadiamento puberal de Tanner nos tempos T0 e T1. ... 37
Tabela 4. Evolução do TTOG entre T0 e T1 ... 37
Tabela 5. Evolução do VEF1 entre T0 e T1. ... 38
Tabela 6. Evolução do IMC entre T0 e T1. ... 38
Tabela 7. Caracterização da coorte em relação a classificação de TTOG (T1) ... 39
Tabela 2. Evolução do VEF1 e IMC (Kg/m2) versus classificação do TTOG (T1) e classificação do CGM (T0). ...42
Tabela 9. Distribuição dos valores absolutos de IMC e VEF1 (%) da coorte e suas diferenças entre T1 e T0 (D = T1-T0) ... 45
Tabela 10. Evolução da percentagem de volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e índice de massa corporal (IMC, Kg/m2) versus resultados do teste de tolerância à glicose oral (T0). ...71
Tabela 11. D IMC e D VEF1 em relação à sexo, mutação, insuficiência pancreática, e CGM (T0). ... 72
Tabela 12. Distribuição do número de picos >140 mg/dL no CGM (T0) em relação a classificação de TTOG (T1). ... 73
Tabela 13. Números de picos >140 mg/dL (T0) ajustado para o tempo de permanência com CGM (picos/dia) em relação a classificação de TTOG (T1) ... 73
Tabela 14. Porcentagem de tempo acima do limite (>140 mg/dL) de indivíduos com valores >140 mg/dL no CGM (T0) em relação a classificação de TTOG (T1) ... 74
Tabela 15. AUC de indivíduos com picos >140 mg/dL no CGM (T0) em relação a classificação de TTOG (T1). ... 74
Tabela 16. Classificação TTOG (T1) x presença de hiperglicemia no CGM (T0) ... 46
Tabela 17. Associação de hiperglicemias e hipoglicemias no CGM (T0) x TTOG (T1) ... 46
Tabela 18. Distribuição do número de vales, número de vales/dia, AUC e porcentagem de tempo total para indivíduos com valores de CGM <54 mg/dL (T0) x classificação TTOG (T1). ... 75
Tabela 19. CGM <54 mg/dL (T0) em relação à sexo, TTOG (T1), insuficiência pancreática, mutação, IMC (T0 e T1), VEF1 (T0 e T1) ... 76
Tabela 20. CGM 2 ou + picos >200 mg/dL em relação à sexo, TTOG (T1), insuficiência pancreática, mutação, IMC (T0 e T1), VEF1 (T0 e T1) ... 77
Tabela 21. Análise logística do tempo sobre a evolução para DRFC. ... 47
Tabela 22. Análise logística univariada de fatores preditores de DRFC ... 47
Tabela 23. Análise logística multivariada de fatores preditores de DRFC ... 78
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ADA American Diabetes Association
AMPc Adenosina Monofosfato Cíclica
ATS-ERS American Thoracic Society and European Respiratory Society
AUC Area Under the Curve
β-HCG Human chorionic gonadotropin
CEP Comitê de Ética em Pesquisa
CERFC Centro Especializado de Referência em Fibrose Cística CFTR Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator
CGM Continuous Glucose Monitoring
CIPED Centro de Investigação em Pediatria CONEP Comitê Nacional de Ética em Pesquisa
DM2 Diabetes Tipo 2
DRFC Diabetes Relacionado à Fibrose Cística ELISA Enzyme-Linked Immunosorbent Assay
EL-1 Elastase Fecal-1
FC Fibrose Cística
FCM Faculdade de Ciências Médica
FDA Food and Drug Administration
GEE Generalized estimating equation
GLP-1 Glucagon-like peptide-1
HC Hospital de Clínicas
IC Intervalo de Confiança
IGT Imapired Glucose Tolerance
IMC Índice de Massa Corporal
ISPAD International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes LAFIP Laboratório de Fisiologia Pulmonar
MAPA Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial MLPA Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification
NGT Normal Glucose Tolerance
OMS Organização Mundial de Saúde
OR Odds ratio
PCR Polymerase chain reaction
SPSS Statistical Package for Social Sciences® TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TS Teste do Suor
TTOG Teste de Tolerância Oral à Glicose UNICAMP Universidade Estadual de Campinas
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 17
1.1 Diabetes Relacionado à Fibrose Cística ... 19
1.2 Hipoglicemia ... 23
2 OBJETIVOS ... 25
2.1 Objetivo Geral ... 25
2.2 Objetivos Secundários ... 25
3 MÉTODOS ... 26
3.1 Tipo e Local do Estudo ... 26
3.2 População do Estudo ... 26
3.2.1 Critérios de Inclusão ... 26
3.2.2 Critérios de Exclusão ... 26
3.3 Aspectos Éticos ... 27
3.4 Dados Clínicos e Laboratoriais ... 27
3.4.1 Exame Antropométrico ... 27
3.4.2 Índice de Massa Corporal (IMC) ... 28
3.4.3 Estadiamento Puberal ... 28
3.4.4 Exames Laboratoriais ... 29
3.4.5 Monitor Contínuo de Glicose Subcutânea ... 30
3.5 Processamento e Análise de Dados ... 32
4 RESULTADOS ... 34 5 DISCUSSÃO ... 49 6 CONCLUSÃO ... 55 7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 56 APÊNDICES ... 67 ANEXOS ... 105
1 INTRODUÇÃO
A Fibrose Cística (FC) é uma doença genética, autossômica recessiva, multissistêmica, de evolução crônica e progressiva que acomete 1:2.000-3.000 nascidos-vivos na União Europeia, 1:3.500 nos Estados Unidos da América, e 1:10.000 no Brasil.1-4
Sua ocorrência é descrita desde a época medieval, quando folcloricamente acreditava-se que crianças que possuíam um gosto salgado ao serem beijadas haviam sido enfeitiçadas e possuíam um prognóstico fatal.5,6
Em 1948, o pediatra americano Paul di Sant’Agnese investigou a composição iônica do suor desses pacientes e identificou uma concentração anormal dos íons sódio, potássio e cloreto, fornecendo embasamento científico para a crença popular de que crianças com o suor salgado apresentavam uma menor expectativa de vida.7
Em 1959, Gibson e Cooke propuseram a técnica de iontoforese por estimulação colinérgica da pele com pilocarpina, possibilitando a detecção dessa concentração alterada de eletrólitos no suor.8 Atualmente, a análise quantitativa da concentração de cloreto no suor (> 60 mEq/L) é o teste diagnóstico considerado padrão-ouro para FC.9
A FC é causada por mutações no gene Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator (CFTR), localizado no braço longo do cromossomo 7, região 3, banda 1 (7q31). Esse gene é constituído por 27 éxons que transcrevem uma proteína transmembrana reguladora de transporte iônico de mesmo nome (CFTR), responsável pelo transporte de ânions cloreto. Sua ausência ou disfunção na membrana das células gera um desequilíbrio eletroquímico com consequente alteração no transporte de água e aumento da viscosidade das secreções mucosas, levando à obstrução de ductos e canalículos glandulares.10-12
Mais de 2000 variantes no gene CFTR já foram descritas na literatura, sendo que das 350 variantes patogênicas, a F508del é a mais frequente.13 Ela ocorre devido a deleção de três pares de base que acarreta a perda do aminoácido fenilalanina na posição 508 da proteína CFTR.1 Essa variante está presente em 70 a 95% dos alelos responsáveis pela FC em países do leste europeu. No Brasil, devido a sua grande diversidade genética, é responsável por cerca de 50% dos alelos mutados nas regiões sul e sudeste.14,15
A classificação das variantes no gene CFTR foi descrita em 7 classes:9,16
· Classe I – ausência de produção da proteína CFTR, incluem, portanto, os fenótipos mais graves da FC.
· Classe II – alteração no processamento e maturação da proteína CFTR, que causa sua retenção no retículo endoplasmático rugoso com posterior degradação. A variante mais frequente, F508del, pertence a essa classe.
· Classe III – a proteína é produzida, trafega até a membrana da célula, mas não responde a estimulação da adenosina monofosfato cíclica (AMPc), ou seja, o processo de abertura do canal iônico não ocorre.
· Classe IV – o gene CFTR codifica uma proteína que trafega corretamente até a membrana da célula e responde a estímulos, porém com redução da condutância de íons cloreto.
· Classe V – produção de uma menor quantidade da proteína normal, acarretando em redução nos níveis de atividade da CFTR.
· Classe VI – tempo de permanência reduzido da proteína CFTR na membrana apical das células devido à sua baixa estabilidade.
· Classe VII – ausência de produção da proteína CFTR, que não pode ser resgatada pela terapia corretiva.
Manifestações fenotípicas podem ser muito diversas, mesmo entre indivíduos com variantes consideradas graves, destacando o papel de outros fatores como genes modificadores e fatores ambientais na definição da gravidade da doença.17,18
Não há descrição de diferenças em relação ao estadiamento puberal e porcentagem predita de volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1). Contudo, é relatada uma maior frequência de exacerbações pulmonares no sexo feminino após a puberdade quando comparado ao sexo masculino, sendo os mecanismos causadores dessa distinção não completamente compreendidos, muito embora a questão hormonal (estrógeno e progesterona) esteja provavelmente envolvida.19
O muco espesso, decorrente das alterações no transporte de íons e água, adere às superfícies das vias aeríferas, levando a uma diminuição do clearance mucociliar e um aumento do risco de inflamação e infecção, predispondo à sinusite, bronquite, pneumonia, bronquiectasia, fibrose e falência respiratória, sendo esta a principal causa de óbito nesses pacientes.20
A deterioração pulmonar leva ao declínio progressivo e irreversível de sua função, resultando em mudança dos volumes pulmonares e da capacidade pulmonar total. Durante a evolução da doença, as grandes vias aeríferas também podem ser afetadas, ocasionando uma diminuição do VEF1, parâmetro mais utilizado para avaliação do declínio da função pulmonar.21
ductos pancreáticos com consequente redução na entrega de enzimas digestivas ao intestino e prejuízo na absorção de nutrientes, além de edema intersticial do tecido acinar circundante, com conseguinte redução do fluxo sanguíneo e dano isquêmico. Além disso, proteases e lipases ativadas dentro dos ductos obstruídos levariam à autólise pancreática.22-24 A insuficiência pancreática exócrina está presente em 75% dos pacientes ao nascimento, 80-85% no primeiro ano de vida e em 90% na vida adulta.20
A maioria dos indivíduos com FC e insuficiência pancreática exócrina apresenta deficiência insulínica que piora com a idade, havendo, com o decorrer dos anos, um aumento na prevalência de intolerância à glicose e diabetes, sendo este último raro em indivíduos menores de 10 anos.2
1.1 Diabetes Relacionado à Fibrose Cística
Devido aos avanços terapêuticos houve aumento da sobrevida dos pacientes com FC, o que suscitou numa maior frequência de comorbidades, dentre elas, principalmente, o diabetes relacionado à FC (DRFC).25,26 O diabetes é a comorbidade mais comum na FC, estando presente em cerca de 20% dos adolescentes e em 40-50% dos adultos.27 Enquanto o acometimento do diabetes na população geral entre 20-79 anos é de 8,8%.28,29
O primeiro relato de associação entre FC e diabetes ocorreu em 1950 por Caldwell et al.30
Em 1980, o Comitê Expert de Diabetes da Organização Mundial de Saúde (OMS) classificou o diabetes em cinco categorias, sendo o DRFC categorizado como outros tipos de diabetes.31
Existem diferenças importantes entre o DRFC e o diabetes não relacionado à FC, que exigem uma abordagem única para seu diagnóstico e tratamento. Devido à falta de diretrizes específicas baseadas em evidências para o manejo das anormalidades glicêmicas na FC, recomendações nutricionais padrão para FC são frequentemente aplicadas, o que inclui uma dieta de alta densidade energética, tipicamente rica em gordura e açúcar. Contudo, altas ingestas de açúcar podem resultar em um controle glicêmico inadequado, devendo o manejo dietético ser adaptado para atender as necessidades individuais.2,32-35
No caso de DRFC, o guideline para cuidados de crianças com FC do Royal Brompton Hospital (2020) orienta a redução no consumo de bebidas e alimentos ricos em açúcares simples e a introdução de bebidas sem adição de açúcar sem que isso comprometa a ingestão calórica.36
Os principais fatores de risco associados ao desenvolvimento do DRFC são o aumento da longevidade, sexo feminino, insuficiência pancreática exócrina, homozigose para a variante F508del, infecções pulmonares, corticoterapia, nutrição enteral ou parenteral, e gravidez.37
No DRFC há um atraso na primeira fase de resposta da insulina a uma carga de glicose ou refeição, quando comparado a indivíduos sem FC; sendo a secreção basal de insulina relativamente preservada. Enquanto em indivíduos sem diabetes essa resposta acontece entre 30 e 60 minutos após a ingestão, em indivíduos com DRFC essa mesma resposta ocorre entre 90 e 120 minutos. Consequentemente ocorrem alterações glicêmicas, que geralmente se iniciam por uma hiperglicemia pós-prandial intermitente, seguida por intolerância oral à glicose, diabetes sem hiperglicemia de jejum e, por último, diabetes com hiperglicemia de jejum.38,39
A hiperglicemia de jejum isolada é rara na FC, tendendo os pacientes a manterem uma glicemia normal em jejum durante um período considerável de tempo após o primeiro teste de tolerância oral à glicose (TTOG) maior do que 200 mg/dL, no tempo de 120 minutos. Portanto, o DRFC é o estágio final de um espectro de anormalidades glicêmicas.2,40,41
Em 1998 ocorreu o primeiro consenso que introduziu a padronização para o diagnóstico do DRFC, permitindo uma melhor classificação dessas alterações glicêmicas.42 A princípio, o TTOG não foi recomendado como um método de triagem, sendo utilizado apenas em pacientes sem hiperglicemia de jejum mas com sintomas potenciais para diabetes, como poliúria, polidipsia, perda ponderal (apesar do adequado apoio nutricional), crescimento lento, atraso puberal ou declínio inexplicável da função pulmonar. Posteriormente, a realização do TTOG foi recomendada anualmente a partir de 14 anos de idade como um teste de triagem para o DRFC, e, desde 2008, a International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) modificou essa recomendação, reduzindo a idade de triagem para 10 anos.25,43
A seguir é descrita a classificação quanto ao resultado do TTOG segundo a ISPAD:43
• Normotolerantes (NGT): glicemia de jejum (tempo 0 minutos) <126 mg/dL (7,0 mmol/L), tempo 120 minutos <140 mg/dL (7,8 mmol/L), e qualquer outros valores de glicose em tempos intermediários <200 mg/dL (11,1 mmol/L).
• Glicemia Indeterminada: glicemia de jejum (tempo 0 minutos) <126 mg/dL (7,0 mmol/L), tempo 120 minutos <140 mg/dL (7,8 mmol/L), e qualquer outro valor de glicose em tempos intermediários ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L).
• Intolerância à glicose (IGT): glicemia de jejum (tempo 0 minutos) <126 mg/dL (7,0 mmol/L), tempo 120 minutos entre 140-199 mg/dL (7,8-11 mmol/L).
Além da caracterização das anormalidades de tolerância à glicose descritas acima, há a padronização do diagnóstico de DRFC recomendada pela American Diabetes Association (ADA) conforme alteração dos exames abaixo (dois dos três primeiros ou do último isoladamente):44
• TTOG no tempo 120 minutos ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L). • Glicemia de jejum ≥126 mg/dL (7,0 mmol/L).
• HbA1C ≥6,5%.
• Sintomas clássicos de diabetes (poliúria e polidipsia) na presença de glicemia ao acaso ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L).
Sabe-se que tanto a deficiência insulínica quanto a hiperglicemia afetam negativamente a doença pulmonar na FC, uma vez que levam a uma perda de massa magra pelo consumo de gordura e proteínas.24,40,45 Aumentos discretos na glicemia sérica (≥144 mg/dL) já podem ter impacto na função pulmonar, uma vez que também ocorre um aumento de glicose na árvore brônquica, predispondo a um crescimento de patógenos respiratórios, estresse oxidativo e inflamação.40,46,47
Tanto o diabetes quanto a intolerância à glicose reduzem a expectativa de vida de pacientes com FC através da piora da função pulmonar, estado nutricional, e consequente redução na sobrevida.48
Uma revisão demonstrou que a mortalidade de pacientes com FC e DRFC é cerca de três vezes maior quando comparada a pacientes com FC sem diabetes.49 Segundo Finkelstein et al.50 (1988), menos de 25% da população com DRFC sobrevivia além dos 30 anos.
Dessa forma, a detecção e tratamento precoce do DRFC têm se destacado, uma vez que é conhecido que o diabetes eleva a morbimortalidade em pacientes com FC.26,51,52
Atualmente o exame utilizado para o diagnóstico do DRFC é o TTOG. Porém, um TTOG sem alterações não exclui a ocorrência de hiperglicemias transitórias pós-prandiais.2 Além disso, parâmetros clínicos (função pulmonar e índice de massa corporal) e laboratoriais falham em prever a ocorrência de hiperglicemias transitórias.53
A hemoglobina glicada (HbA1c) utilizada como diagnóstico para o diabetes na população em geral não é recomendada como um teste de rastreio para o DRFC, uma vez que valores dentro da normalidade podem resultar da hiperglicemia intermitente presente nesses pacientes, e do alto nível de renovação dos eritrócitos devido à hipoxemia, inflamação crônica e processos alterados de glicação.44,54-58
Glicemias aleatórias e de jejum normais também não excluem o diagnóstico de DRFC.2 A glicemia de jejum identifica somente pacientes diabéticos com hiperglicemia de jejum, mas não aqueles sem hiperglicemia de jejum, deixando de diagnosticar cerca de metade dos pacientes.27
Da mesma forma, frutosamina, glicose urinária, e glicemia capilar aleatória apresentam baixa sensibilidade para o diagnóstico de DRFC.59
A capacidade de detecção de alterações precoces do metabolismo da glicose do TTOG tem sido questionada e alternativas para melhor detecção dessas anormalidades glicêmicas vêm sendo estudadas.54,60
O monitor contínuo de glicose subcutânea (CGM) é um dispositivo que mede a glicose intersticial e está disponível comercialmente desde o início dos anos 2000; seu propósito inicial foi a identificação de hipoglicemias e hiperglicemias, considerando-se valores entre 40-400 mg/dL (2,2-22 mmol/L).61,62 Ele vem sendo estudado como método alternativo para o diagnóstico do DRFC, uma vez que permite medidas de glicemia intersticial a cada 5 minutos durante um período mais prolongado (dias), aumentando, portanto, a probabilidade de detecção precoce de oscilações glicêmicas, que por sua vez já poderiam estar relacionadas com um impacto clínico negativo nos pacientes com FC.63
Em algumas circunstâncias o TTOG não identifica anormalidades glicêmicas iniciais, sendo o CGM uma ferramenta útil para avaliar essas alterações precoces de tolerância à glicose em pacientes com FC, pois os valores obtidos pelo CGM têm boa correlação com a glicemia capilar e sua confiabilidade, reprodutibilidade e repetitividade na população com FC já foi constatada.64-68
Sabe-se que a alteração da tolerância à glicose está associada a um desenvolvimento precoce de DRFC.69,70 Dessa forma, o CGM poderia melhorar o rastreamento e diagnóstico do DRFC, bem como auxiliar no seu monitoramento e condução, por ser melhor em prever o diabetes em crianças com hiperglicemia incidental do que TTOG.71,72
Segundo o guideline para cuidados de crianças com FC do Royal Brompton Hospital (2020), o CGM já vem sendo utilizado rotineiramente, em pacientes com insuficiência pancreática, para triagem, diagnóstico e tratamento do DRFC, uma vez que fornece um melhor panorama das anormalidades glicêmicas do que o TTOG ou glicemias aleatórias.36
O CGM permite a identificação de alterações glicêmicas que não seriam detectadas pelo TTOG; além de identificar o efeito dos alimentos, exercício e tratamentos sobre os níveis de glicose. Dessa forma, o CGM consegue revelar o melhor momento para o tratamento com insulina na FC. Todavia, os autores enfatizam que os dados em relação ao CGM para triagem
do DRFC ainda são limitados.36
Segundo a Endocrine Society não se sabe ao certo qual seria o valor adequado para se correlacionar com complicações micro e macrovasculares do diabetes, nem em qual momento (1h ou 2h pós-prandial) deveria ser aferida a glicemia pós-prandial através de glicemia capilar ou CGM.73
Atualmente o diagnóstico do DRFC é realizado através do TTOG, sendo este exame de baixa acurácia e de difícil realização devido à sua baixa tolerabilidade gastrointestinal (alta oferta oral de glicose imposta) e longo tempo dispendido para a realização do exame. Segundo a Cystic Fibrosis Foundation (CFF), em 2018, uma mediana de apenas 61,3% das crianças/adolescentes entre 10 e 17 anos, e 32,8% dos adultos (≥18 anos) realizaram o TTOG para triagem de DRFC.74
1.2 Hipoglicemia
A hipoglicemia é uma condição caracterizada por uma glicose plasmática anormalmente baixa, sendo uma complicação que ocorre na FC mesmo na ausência de terapias estabelecidas para diabetes.75
Apesar de o TTOG ser tipicamente usado para detectar hiperglicemia, os indivíduos podem experimentar hipoglicemia após a carga de glicose. A prevalência de hipoglicemia em pacientes com FC durante o TTOG varia entre 7 e 15%, e em até 45% se o TTOG for estendido para 3h de duração, não sendo sua frequência mais elevada do que a encontrada na população geral, principalmente quando o exame é estendido além de 2h.76,77 Dessa forma, o TTOG estendido ou o CGM estariam mais propensos a detectar anormalidades no metabolismo da glicose, incluindo a hipoglicemia, na FC.75
Contudo, os critérios utilizados para definir a hipoglicemia diferem entre os estudos, variando desde níveis séricos de glicose de 50 mg/dL (2,8 mmol/L) até 70 mg/dL (3,9 mmol/L).78-81
Os valores de corte para hipoglicemia são classificados em dois níveis de acordo com as últimas diretrizes, aplicáveis ao diabetes tipos 1 e 2 em relação ao CGM (mg/dL): <70 (Nível 1) e <54 (Nível 2).82,83
A atribuição de valores de corte para a hipoglicemia é complexa devido à natureza idiossincrática dos sintomas. Foi estabelecido como consensual que valores de glicose sérica ≤70 mg/dL (3,9 mmol /L) seriam considerados como nível 1 de hipoglicemia, e valores abaixo de 54 mg/dL (2,9 mmol/L), como nível 2.84 Entretanto, o valor de 70 mg/dL continua sendo um
motivo de discussão, já que muitos não considerariam esse valor como hipoglicemia para adultos não diabéticos, especialmente em jovens magros, o que incluiria a população com FC.75,85,86
A etiologia da hipoglicemia na FC não está totalmente esclarecida, mas parece estar relacionada a um atraso na primeira fase de secreção de insulina associado a uma resposta diminuída de glucagon.44,87,88 Ainda é controverso se a proteína CFTR poderia ser expressa nas células a pancreáticas, o que também contribuiria para uma desregulação na produção de glucagon.88,89
Há ainda a possibilidade de que disfunções na secreção do glucagon-like-peptide-1 (GLP-1) e outras incretinas; além da desnutrição energético-protéica, diminuição dos estoques de glicogênio, e gliconeogênese defeituosa, secundária a danos estruturais no fígado, também estivessem relacionadas à etiologia da hipoglicemia na população com FC.44,90
Alguns autores tentam associar a ocorrência de hipoglicemias durante o TTOG ao desenvolvimento de DRFC, enquanto outros autores não acreditam nesta associação.79,91,92
Sabe-se que o DRFC é a comorbidade mais comum na FC e que sua presença está relacionada a uma pior evolução desses pacientes. Devido às limitações do TTOG (baixa tolerabilidade gastrintestinal, tempo prolongado para a realização do exame, baixa sensibilidade, baixa adesão), alternativas para uma melhor detecção de anormalidades glicêmicas vêm sendo estudadas.
Diante desses fatos, realizamos uma avaliação longitudinal prospectiva de uma coorte pediátrica com FC acompanhada em um único centro de referência para verificar se os desarranjos glicêmicos (hiperglicemias e hipoglicemias) detectados pelo CGM conseguiriam predizer uma pior evolução do estado nutricional, da função pulmonar e o desenvolvimento de diabetes nessa população.
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Descrever a evolução clínica e do metabolismo glicídico e energético de uma coorte de crianças e adolescentes com FC sem diabetes, acompanhados no setor de endocrinologia do Centro Especializado de Referência em Fibrose Cística (CERFC) do Hospital de Clínicas (HC) da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP).
2.2 Objetivos Secundários
• Correlacionar os dados glicêmicos (hipoglicemias e hiperglicemias) obtidos através do CGM, num primeiro momento (T0), com a evolução do estado nutricional (índice de massa corporal - IMC), função pulmonar (VEF1) e TTOG num período médio de seguimento de 4 anos.
• Descrever a evolução do estado nutricional, função pulmonar e perfil glicêmico dessa coorte num período médio de seguimento de 4 anos.
• Avaliar a existência de algum preditor precoce para o desenvolvimento de DRFC nessa população.
3 MÉTODOS
3.1 Tipo e Local do Estudo
Realizou-se um estudo de coorte prospectivo e analítico no Centro Especializado de Referência em FC do HC da UNICAMP no período de agosto de 2014 a janeiro de 2019.
3.2 População do Estudo
Todos os pacientes entre 10 e 19,9 anos que eram acompanhados no ambulatório do CERFC foram convidados a participar do estudo (n=63).53 Os pacientes foram acompanhados trimestralmente através de visitas clínicas de rotina no CERFC. O planejamento do estudo ocorreu de forma prospectiva até o aparecimento de DRFC nessa população.
Dois momentos foram considerados como visitas do estudo: colocação do CGM (T0), e a visita de rotina mais próxima aos primeiros casos de DRFC (T1).
3.2.1 Critérios de Inclusão
• Crianças e adolescentes com diagnóstico de FC comprovado por meio da identificação de duas variantes patogênicas para o gene da FC ou, com, no mínimo, duas dosagens de cloreto no suor com valores superiores a 60 mEq/L.
• Pacientes clinicamente estáveis, ou seja, sem evidências clínicas de exacerbação da doença respiratória de base (avaliação clínica por dois pneumologistas pediátricos pertencentes ao CERFC do HC da UNICAMP).
• Pacientes que tenham participado da primeira avaliação com CGM (T0).53
3.2.2 Critérios de Exclusão • Pacientes que:
• Não realizaram TTOG no último ano de cada avaliação (T0 e T1). • Não realizaram espirometria no último ano de cada avaliação (T0 e T1). • Não aceitaram participar da reavaliação do estudo (T1).
• Perderam o seguimento no serviço durante o período do estudo. • Faleceram durante o período do estudo.
• Utilizaram corticóide sistêmico na ocasião da coleta dos dados.
• Fizeram uso de nutrição enteral ou parenteral durante o período do estudo. • Iniciaram o uso de insulina durante o período do estudo.
• Mulheres grávidas na ocasião da coleta dos dados.
3.3 Aspectos Éticos
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Faculdade de Ciências Médicas (FCM) da UNICAMP, registrado sob o número 3.328.215 (Anexo 1). Foram respeitadas as condições éticas pertinentes ao protocolo e seguidos rigorosamente os princípios enunciados na Declaração de Helsink II de 20/08/1947 e da Resolução 466/12 do Comitê Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP).
Os sujeitos foram incluídos somente após assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE – Apêndice 1) e do Termo de Assentimento (Apêndice 2) por um dos pais ou responsável legal, e pelo próprio paciente, mantendo-se o anonimato dos mesmos, bem como dos dados coletados.
3.4 Dados Clínicos e Laboratoriais
Todos os pacientes incluídos no estudo foram submetidos periodicamente a avaliação clínica, compreendendo exame antropométrico e exame físico; avaliação dietética com nutricionista e endocrinologista pediátrico pertencentes ao CERFC; e exames laboratoriais, que incluíram monitorização de glicemia intersticial pelo CGM (T0), TTOG (T0 e T1), elastase fecal-1 (T0), análise genética da variante do gene CFTR (T0), e dosagem sérica quantitativa de gonadotrofina coriônica humana (β-HCG)(T0 e T1).
O valor da dosagem quantitativa de sódio e cloreto no suor, bem como a porcentagem predita de VEF1 da espirometria e estudo genético, foram obtidos do prontuário do paciente.
3.4.1 Exame Antropométrico
A aferição dos dados antropométricos foi realizada em ambiente hospitalar por dois observadores adequadamente treinados (M.Z.M.H.P. e M.S.E.B.).
Foram obtidas as medidas de peso e altura segundo as recomendações de Lohman et al.93
a) Peso
A pesagem foi realizada com indumentária mínima, na balança eletrônica de marca Filizola ID 1500 com graduação em quilogramas, e precisão de 10 gramas. A balança foi calibrada antes do início de cada etapa do estudo.
b) Altura
A aferição da altura foi realizada com o paciente descalço, na posição vertical, com os pés alinhados e apoiados inteiramente no chão; os calcanhares, glúteos, ombros e occipício encostados no antropômetro. A leitura foi realizada diretamente sobre a graduação, em centímetros e milímetros, do antropômetro, sendo a peça cefálica móvel baixada até o ponto mais alto da cabeça do paciente.
3.4.2 Índice de Massa Corporal (IMC)
Com os dados de peso em quilogramas e altura em metros, calculou-se o IMC através da equação:
O escore z do IMC foi determinado empregando-se o referencial da curva da OMS para indivíduos menores de 19 anos.94
De acordo com o escore z do IMC, os sujeitos foram classificados em: magreza (escore z < -2), eutrofia (-2 ≤ escore z ≤ +1), sobrepeso (+1 < escore z ≤ +2) e obesidade (escore z > +2).94,95
Para os indivíduos acima de 19 anos foram utilizados os valores de corte recomendados pela OMS: baixo peso (IMC < 18,5), eutrofia (18,5 ≤ IMC ≤ 24,99), sobrepeso (25 ≤ IMC ≤ 29,99) e obesidade (IMC ≥ 30).96
3.4.3 Estadiamento Puberal
O estadiamento puberal foi avaliado conforme os critérios morfométricos de estadiamento de Tanner.97,98 Os sujeitos foram classificados como pré-púberes quando se encontraram no estadiamento M1 para o sexo feminino e G1 para o sexo masculino; como púberes nos estadiamentos G2, G3 e G4 para o sexo masculino, e a partir de M2 e sem menarca
IMC = Peso(kg) Altura2
para o sexo feminino; puberdade completa para o estadiamento G5 no sexo masculino, e presença da menarca no sexo feminino.
3.4.4 Exames Laboratoriais
O teste do suor (TS) foi realizado no Laboratório de Gastropediatria do HC da UNICAMP através da estimulação da pele pela pilocarpina pelo método clássico de Gibson e Cooke, ou seja, análise iônica quantitativa do suor.8
O resultado foi considerado positivo quando a concentração de cloreto no suor foi maior do que 60 mEq/L.99 Foram exigidas, no mínimo, duas dosagens de cloreto maior do que 60 mEq/L para que o diagnóstico de FC fosse confirmado.
a) Estudo Genético
A presença de variantes do gene CFTR foi determinada pelo Laboratório de Genética Molecular da FCM-UNICAMP, de acordo com a rotina por sequenciamento ou multiplex ligation-dependent probe amplification (MLPA). Foi usado o método do fenol/clorotofórmio para a extração do DNA, e, em todas as análises genéticas, a concentração do DNA foi de 50 ng/mL, determinada por um espectrofotômetro (NanoVueT; GE Healthcare Biosciences, Pittsburgh, PA, EUA). A presença da variante F508del e de outras variantes frequentes na população brasileira foi determinada por reação em cadeia polimerase (PCR).100,101
Os pacientes foram classificados como homozigotos para a variante F508del, heterozigotos para variante F508del, ou como outros quando não possuíam a variante F508del.
b) Gonadotrofina Coriônica Humana (β-HCG)
Todas as pacientes do sexo feminino com menarca realizaram o teste sérico quantitativo de β-HCG pelo método de eletroquimioluminescência para excluir gravidez na ocasião da coleta de dados (T0 e T1).
c) Elastase Fecal-1 (EL-1)
A função pancreática exócrina foi avaliada no Laboratório de Gastropediatria do HC da UNICAMP através da dosagem de elastase fecal-1 pelo método imunoenzimático (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay – ELISA) ScheBo® Pancreatic Elastase 1™ Stool Test no início do seguimento (T0). Considerou-se como insuficiência pancreática exócrina valores abaixo de 200 μg/g.102
d) Espirometria
A espirometria (teste de função pulmonar) foi solicitada como rotina pelo menos uma vez por ano para todos os sujeitos acompanhados ambulatorialmente no CERFC. A espirometria considerada para o estudo foi a do último ano em relação à coleta de dados (T0 e T1), realizada pelo Laboratório de Fisiologia Pulmonar (LAFIP) do Centro de Investigação em Pediatria (CIPED) da UNICAMP, sob as normas da American Thoracic Society and European Respiratory Society (ATS-ERS), sendo o VEF1 avaliado em porcentagem do valor predito.103
e) Teste de Tolerância Oral à Glicose (TTOG)
O TTOG foi solicitado anualmente conforme recomendação das diretrizes atuais, sendo considerado para o estudo o exame realizado num período de até 12 meses próximos às avaliações clínicas (T0 e T1).
O protocolo da OMS para realização do TTOG e o método enzimático colorimétrico foram utilizados para classificar os participantes de acordo com as recomendações da ADA e ISPAD como: normotolerante (NGT, glicemia em jejum <126 mg/dL e <140 mg/dL em 120 min), intolerante à glicose (IGT, glicemia em jejum <126 mg/dL e entre 140 a 199 mg/dL em 120 min.), ou diabetes (glicemia em jejum ≥126 mg/dL ou ≥200 mg/dL em 120 min., em dois testes). Após jejum mínimo de 8 horas foi coletada a primeira amostra de sangue. A seguir, o paciente ingeriu uma solução de glicose padrão, na dose de 1,75g de glicose para cada quilograma de peso, no máximo de 75g, num intervalo de até dois minutos. Após 120 minutos, nova amostra de sangue foi coletada.2,44,104
3.4.5 Monitor Contínuo de Glicose Subcutânea
O monitor contínuo de glicose subcutânea (Medtronic Minimed - CGM® System GoldTM™) é um dispositivo aprovado para uso em pacientes ambulatoriais pela Food and Drug Administration (FDA). Com aproximadamente 9 x 6 x 2 centímetros, contém um sensor subcutâneo estéril conectado por fio externo ao monitor, que permite o armazenamento dos dados coletados (MiniMed Solutions Software versão 1.7a).
O sensor é composto de um microeletrodo de platina com um fino revestimento de glicose oxidase sob várias camadas de uma membrana biocompatível. Uma corrente elétrica é gerada pela glicose oxidase catalisando a oxidação de glicose no líquido intersticial. Esta corrente é transformada em um sinal eletrônico passível de armazenamento, sendo a intensidade do sinal proporcional à quantidade de glicose presente no interstício.
totalizando 288 medidas por dia. Durante o download, os valores das glicemias capilares medidos e inseridos no CGM foram usados para gerar as constantes de calibração necessárias para converter os sinais do sensor em valores de concentração de glicose no sangue.
O sensor foi instalado uma única vez no início do seguimento (T0) em todos os pacientes, pela mesma médica (M.Z.M.H.P.), no tecido subcutâneo da parede abdominal a pelo menos cinco centímetros da cicatriz umbilical, através de um dispositivo de mola e agulha introdutora (Sen-serter®) a uma angulação entre 40o e 60o. Após a inserção, o sensor foi conectado ao transmissor e ocluído com curativo transparente, antialérgico e estéril, para identificação de possíveis complicações locais.
O dispositivo permaneceu conectado ao paciente em seu domicílio por um período de até três dias durante a semana (Figura 1). A retirada do dispositivo foi realizada em ambiente hospitalar pela médica M.Z.M.H.P. ou pelo responsável legal do paciente em sua residência.
Figura 1. Aplicação do sensor na parede abdominal (divulgação da foto autorizada pela paciente).
O sensor foi calibrado diariamente. Para tanto, os pacientes foram orientados a realizar no mínimo duas medidas de glicemia capilar por dia, em qualquer dos horários pré-estabelecidos (jejum, antes do almoço, antes do jantar, ou antes de dormir) com o glicosímetro Contour TS Bayer® fornecido ao paciente juntamente com o lancetador e respectivas fitas reagentes.105
Todos os pacientes foram orientados a manter suas dietas próprias, executar suas tarefas habituais, manter todos os medicamentos de uso contínuo e responderam um questionário sobre sintomas de hipoglicemia durante o período de monitorização com CGM.53 A classificação do CGM foi baseada nos valores de corte do TTOG: NGT (glicemia intersticial <140 mg/dL); IGT (pelo menos um pico de glicemia intersticial entre 140 e 199 mg/dL); DRFC (pelo menos dois picos de glicemia intersticial >200 mg/dL). Além disso, foi realizada a análise do subgrupo de anormalidades glicêmicas (DRFC + IGT) vs. NGT, e de
diabéticos vs. não diabéticos para ambos, CGM e TTOG.
Verificou-se também a associação entre a presença de picos >200 mg/dl e vales <54 mg/dl, uma vez que teoricamente partilham a mesma base fisiopatológica.
Os parâmetros avaliados durante a gravação CGM foram: picos acima de 140 mg/dL e 200 mg/dL, e vales abaixo de 54 mg/dL; porcentagem do tempo total que os indivíduos permaneceram com valores de glicose intersticial acima de 140 mg/dL e 200 mg/dL, e abaixo de 54 mg/dL; área sob a curva (AUC) para valores de glicemia intersticial acima de 140 mg/dL e 200 mg/dL, e abaixo de 54 mg/dL. Esses parâmetros foram fornecidos pelo MiniMed Solutions Software versão 1.7a.
Para uma avaliação mais adequada da quantidade de picos/vales realizamos a correção do número dessas ocorrências por dia de permanência com o CGM, através da equação abaixo:
!ú#$%& (&()* +$ ,-.&/ &0 1)*$/
2$#,& +$ ,$%#)3ê3.-) (#-3.)/9: *24h
3.5 Processamento e Análise de Dados
Na análise dos dados foram empregados os softwares Statistical Package for Social Sciences® for Windows versão 20.0 (SPSS Inc., Chicago, IL-USA) e MiniMed Solutions Software (versão 1.7a).
Os dados obtidos pelo CGM foram correlacionados prospectiva e longitudinalmente com os valores de TTOG nos tempos 0 e 120 minutos, estado nutricional do paciente (IMC) e função pulmonar (VEF1) nos tempos T0 e T1 de cada avaliação.
As variáveis qualitativas foram expressas em frequência absoluta. Determinou-se a média, o desvio padrão, a mediana e os valores mínimo e máximo das variáveis quantitativas.
Para avaliar a associação entre duas variáveis qualitativas empregou-se o teste exato de Fisher para tabelas 2x2 e o teste de Fisher-Freeman-Halton para tabelas maiores.
Para a avaliação pareada utilizaram-se os testes de McNemar-Bowker e Wilcoxon. Para avaliar a variação dos valores de IMC e VEF1 entre os dois momentos do estudo (T0 e T1) em relação ao sexo, mutação, insuficiência pancreática, TTOG (T0), TTOG (T1), vales de hipoglicemia, picos de hiperglicemia e grupos de hipo/hiperglicemia, foi utilizada como variável dependente a variação individual (D = T1-T0).
Para analisar as distribuições das variáveis quantitativas em relação a dois grupos empregou-se o teste de Mann-Whitney e, em relação a três ou mais grupos, empregou-se o teste
de Kruskal-Wallis, ambos pelo método exato. Quando o teste de Kruskal-Wallis foi estatisticamente significante, aplicou-se o teste de comparação múltipla não paramétrico para encontrar as diferenças entre os grupos.
Para identificação de fatores preditores de desenvolvimento de DRFC foi realizada a regressão logística univariada. Preditores com p<0,2 na análise univariada foram incluídos na análise multivariada pelo método de Equação de Estimativa Generalizada (GEE).
O nível de significância de 5% (α=0,05) foi adotado para todas as análises estatísticas.
4 RESULTADOS
Neste estudo avaliamos prospectivamente uma coorte pediátrica de pacientes com FC sem diabetes com uma média de 3,1 anos de seguimento (2,2-4,1 anos, DP ±0,51). Ao início do seguimento (T0) foram obtidas 39 leituras válidas do CGM, sendo 12 pacientes classificados pelo TTOG como IGT, e 27 como NGT. Durante o acompanhamento, um paciente faleceu, dois foram transferidos para outro serviço, e dois se recusaram a participar da reavaliação. Trinta e quatro sujeitos terminaram o período médio de seguimento médio de 3,1 anos (T1) (Figura 2).
n: Número de indivíduos; CGM: Monitor contínuo de glicose subcutânea; TTOG: Teste de tolerância oral à glicose; DRFC: Diabetes relacionado à fibrose cística.
Dezesseis participantes eram do sexo masculino (47%), quinze eram homozigotos para mutação F508del (44%), e vinte e quatro eram insuficientes pancreáticos (70,6%). Um participante não realizou a coleta de elastase fecal-1, porém foi considerado como insuficiente pancreático por sintomatologia clínica de perda de gordura nas fezes, balanço de gordura fecal e esteatócrito alterados, com excelente resposta clínica após reposição enzimática. O número
Convidados a participar n = 63
CGM n = 39
Participantes que finalizaram o seguimento n = 34 Falecimento n = 1 Transferência n = 2 Recusa n = 2 Recusa n = 12 Exacerbação pulmonar n = 1 DRFC n = 8 Sem TTOG n = 1 <36h CGM n = 2
de pacientes insuficientes pancreáticos não se alterou durante o período de acompanhamento segundo avaliação clínica, balanço de gordura fecal (Van de Kamer) e esteatócrito. Três participantes desenvolveram DRFC ao final do seguimento.
Em relação à classificação de IMC ao final do seguimento (T1), um paciente foi considerado obeso (3%), quinze magros (44%) e dezoito eutróficos (53%). Sete (20,6%) possuíam a porcentagem predita de VEF1 dentro da normalidade, oito (23,5%) com comprometimento leve, sete (20,6%) com comprometimento moderado, e doze (35,3%) com comprometimento grave.
Os dados clínicos e demográficos dos pacientes do estudo são apresentados na Tabela 1.
Tabela 3. Dados clínicos e demográficos dos pacientes do estudo.
T0 T1 p-valor
Sexo (masculino) 16/34 (47%) Não aplicável
Insuficiência pancreática
(Presença) 24/34 (70,6%) Não aplicável
Índice de massa corporal (Kg/m2) 17,80±3,65; 17,35 (12,39 a 30,18) 18,36±3,49; 17,58 (14,04 a 31,04) 0,025
Volume expiratório forçado no 1o segundo (VEF1) 66,91±25,79; 71 (18 a 113) 56,32±29,57; 55 (16 a 112) 0,001 Idade (anos) 15,32±2,83; 16,10 (10,8 a 19,5) 18,39±2,95; 18,80 (13,6 a 23,3) Não aplicável CFTR variantes patogênicas p.Phe508del/p.Phe508del 15/34 (44,12%) Não aplicável p.Phe508del/p,Gly542Ter 5/34 (14,71%) p.Phe508del/Desconhecido 2/34 (5,88%) p.Phe508del/p,Gln890Ter 1/34 (2,94%) p.Phe508del/p,Arg553Ter 1/34 (2,94%) p.Phe508del/621+1G>T 1/34 (2,94%) p.Phe508del/1716+18672 A>G 1/34 (2,94%) p.Phe508del/p,Lys684SerfsX38 1/34 (2,94%) p.Phe508del/1717-1G>A 1/34 (2,94%) p.Phe508del/p,Arg1066Cys 1/34 (2,94%) p.Phe508del/p,Asn1303Lys 1/34 (2,94%) p.Gly542Ter/p,Arg1162Ter 1/34 (2,94%) p.Gly542Ter/Desconhecido 1/34 (2,94%)
CFTR: cystic fibrosis transmembrane regulator; T0: tempo 0; T1: tempo 1.
p = Probabilidade do teste de Wilcoxon.
Os dados são apresentados em frequências relativas e absoluta ou por média ± desvio padrão; mediana (valores mínimo e máximo).
A distribuição da idade por sexo nos tempos inicial (T0) e final (T1) do estudo pode ser observada na tabela abaixo (Tabela 2):
Tabela 4. Evolução da distribuição de idade por sexo nos tempos T0 e T1.
Idade (anos) n Média DP Mín. Mediana Máx. p-valor
Sexo (T0) Masculino 16 15 3 10,8 14,9 18,6 0,511 Feminino 18 15,6 2,7 11 16,1 19,5 Sexo (T1) Masculino 16 18 3 13,6 17,7 22,1 0,633 Feminino 18 18,7 3 14,3 18,9 23,3
n: Frequência absoluta; DP: Desvio padrão; Mín.: Mínimo; Máx.: Máximo; T0: Tempo 0; T1: Tempo 1. p = Probabilidade do teste de Mann-Whitney.
Todos os pacientes apresentaram evolução da puberdade durante o período de seguimento (Tabela 3):
Tabela 5. Evolução da distribuição do estadiamento puberal de Tanner nos tempos T0 e T1. Tanner (T1)
Total Pré-púbere Púbere Puberdade
Completa Tanner (T0) Pré-púbere n 0 2 2 4 Púbere n 0 4 9 13 Puberdade Completa n 0 0 17 17 Total n 0 6 28 34
n: Frequência absoluta; T0: Tempo 0; T1: Tempo 1.
Dos 10 pacientes inicialmente classificados como IGT, 2 evoluíram para DRFC, 4 continuaram como IGT e 4 normalizaram o resultado da curva glicêmica (NGT).
A evolução do TTOG, VEF1 e IMC durante o período de seguimento é apresentada nas tabelas abaixo (Tabela 4, 5 e 6):
Tabela 6. Evolução do TTOG entre T0 e T1.
TTOG (T1) Total NGT IGT DRFC TTOG (T0) NGT n 16 7 1 24 IGT n 4 4 2 10 DRFC n 0 0 0 0 Total n 20 11 3 34
n: Frequência absoluta; TTOG: Teste de tolerância oral à glicose; NGT: Normotolerante; IGT: Intolerância à glicose; DRFC: Diabetes relacionado à fibrose cística; T0: Tempo 0; T1: Tempo 1.
Tabela 7. Evolução de VEF1 entre T0 e T1. VEF1 (T1) Total Normal (³80%) Leve (60-79%) Moderada (41-59%) Grave (£40%) VEF1 (T0) Normal (³80%) n 7 2 0 2 11 Leve (60-79%) n 0 4 6 3 13 Moderada (41-59%) n 0 2 1 0 3 Grave (£40%) n 0 0 0 7 7 Total n 7 8 7 12 34
n: Frequência absoluta; VEF1: Volume expiratório forçado no 1º segundo; T0: Tempo 0; T1: Tempo 1.
Tabela 8. Evolução do IMC entre T0 e T1.
IMC (T1)
Total Magreza Eutrofia Sobrepeso Obesidade
IMC (T0) Magreza n 12 1 0 0 13 Eutrofia n 3 16 0 0 19 Sobrepeso n 0 1 0 0 1 Obesidade n 0 0 0 1 1 Total n 15 18 0 1 34
n: Frequência absoluta; IMC: Índice de massa corporal; T0: Tempo 0; T1: Tempo 1.
A distribuição dos grupos normotolerantes, intolerantes e diabéticos (T1) em relação à mutação, insuficiência pancreática, VEF1 (T0 e T1) e IMC (T0 e T1) é apresentada na Tabela 7. Não se observou associação estatisticamente significativa entre a classificação pelo TTOG (T1) e as variáveis analisadas, com exceção da classificação do IMC em T1.
Tabela 9. Caracterização da coorte em relação a classificação de TTOG (T1). TTOG (T1) Total p-valor NGT IGT DRFC Mutação Homozigoto n 6 6 3 15 0,151 Heterozigoto n 11 5 0 16 Outras n 3 0 0 3 Insuficiência pancreática Sim n 13 8 3 24 0,736 Não n 7 3 0 10 VEF1 (T0) Normal (³80%) n 9 2 0 11 0,401 Leve (60-79%) n 7 4 2 13 Moderada (41-59%) n 1 2 0 3 Grave (£40%) n 3 3 1 7 VEF1 (T1) Normal (³80%) n 5 2 0 7 0,657 Leve (60-79%) n 5 3 0 8 Moderada (41-59%) n 4 3 0 7 Grave (£40%) n 6 3 3 12 IMC (T0) Magreza n 4 6 3 13 0,061 Eutrofia n 14 5 0 19 Sobrepeso n 1 0 0 1 Obesidade n 1 0 0 1 IMC (T1) Magreza n 5 7 3 15 0,028 Eutrofia n 14 4 0 18 Sobrepeso n 0 0 0 0 Obesidade n 1 0 0 1 Total n 20 11 3 34
n: Frequência absoluta; TTOG: Teste de tolerância oral à glicose; NGT: Normotolerante; IGT: Intolerância à glicose; DRFC: Diabetes relacionado à fibrose cística; T0: Tempo 0; T1: Tempo 1; IMC: Índice de massa corporal; VEF1: Volume expiratório forçado no 1º segundo.
p = Probabilidade do teste de Fisher-Freeman-Halton (bilateral), método Monte Carlo com 10000 amostras. Os pacientes que permaneceram com glicose intersticial inferior a 140 mg/dL (n=8) durante a monitorização com o CGM não evoluíram para o DRFC em 3,1 anos. Apenas um deles apresentou um único episódio de hipoglicemia assintomática. Quatro pacientes classificados como NGT (n=3) e IGT (n=1) pelo TTOG (T0) apresentaram pelo menos dois
picos de glicemia intersticial >200 mg/dL. Todos os pacientes que foram classificados como DRFC a partir de CGM apresentam episódios de hipoglicemia assintomática. A relação entre as classificações de TTOG (T0 e T1) e o CGM é apresentada na Figura 3.
Figura 3. Relação entre TTOG (T0 e T1) e CGM (T0) utilizando valores de corte de TTOG.
TTOG: Teste de tolerância oral à glicose; NGT: Normotolerante (glicemia intersticial <140 mg/dL); IGT: Intolerância à glicose (glicemia intersticial entre 140-199 mg/dL); DRFC: Diabetes relacionado à fibrose cística (mínimo 2 picos de glicemia intersticial >200 mg/dL); CGM: Monitor contínuo de glicose subcutânea; T0: Tempo 0; T1: Tempo 1.
Os três subgrupos de estudo classificados com base no TTOG (T1) e CGM (NGT, IGT e DRFC) apresentaram um declínio no VEF1, sem significância estatística entre os grupos (Tabela 8). A análise dos subgrupos para anormalidades glicêmicas (DRFC + IGT) vs. NGT em relação ao VEF1, também não demonstrou significância estatística (Tabela 8). No entanto, quando comparamos os pacientes que evoluíram para DRFC com os que não evoluíram, houve uma piora estatisticamente significativa entre os que se tornaram diabéticos em relação à classificação pelo TTOG no final do seguimento (22,67±5,03 vs. 59,58±28,9; p=0,041) (Figura 4).
Em relação ao IMC, comparando os 3 grupos (NGT, IGT e DRFC) com base na classificação de TTOG (T1), observamos uma diferença estatisticamente significativa entre os grupos NGT e DRFC ao final do seguimento (p=0,013) (Tabela 8). Os três subgrupos de estudo classificados com base no CGM (NGT, IGT e DRFC) apresentaram um aumento nos valores
TTOG (T1 ~3 anos)
TTOG (T0) CGM (T0)
Usando valor de corte do TTOG TTOG (T1 ~3 anos) DRFC n= 3 DRFC n= 4 DRFC n= 3 IGT
n= 11 n= 10 IGT n= 22 IGT n= 11 IGT
NGT n= 20 NGT n= 24 NGT n= 8 NGT n= 20 n=2 n=7 n=1 n=4 n=1 n=8 n=3 n=7 n=14 n=3 n=3 n=11 n=6 n=2 n=16 n=4 n=1 n=1 n=8
de IMC, porém sem significância estatística entre grupos (Tabela 8). Comparando os pacientes que evoluíram para DRFC com os que não evoluíram, observou-se um IMC mais baixo entre os que desenvolveram diabetes, tanto no início (14,37±1,23 vs. 18,13±3,65; p=0,049) como no final do seguimento (14,81±0,66 vs. 18,71±3,46; p=0,029) em relação ao TTOG (T1) (Figura 5). A análise dos subgrupos para anormalidades glicêmicas (DRFC + IGT) vs. NGT não demonstrou significância estatística com base no TTOG (T1) ao início do seguimento; contudo pela classificação do CGM, houve significância estatística desde o início do seguimento em relação aos valores de IMC (Tabela 8).
Tabela 10. Evolução do VEF1 e IMC (Kg/m2) versus classificação do TTOG (T1) e classificação do CGM (T0). TTOG (1) DRFC (n = 3) IGT (n = 11) NGT (n = 20) p-valor VEF1 (T0) 58,67±24,09; 70 (31 a 75) 61,18±29,12; 63 (20 a 113) 71,3±24,46; 76,5 (18 a 108) 0,399 VEF1 (T1) 22,67±5,03; 22 (18 a 28) 56,45±28,35; 55 (17 a 104) 61,3±29,81; 59,5 (16 a 112) 0,116 VEF1 (T1 –T0) -36±23,52; -47 (-52 a -9) -4,73±14,62; -3 (-21 a 24) -10±18,52; -2,5 (-63 a 19) 0,146 IMC (T0) 14,37±1,22;14,53 (13,07 a 15,51) 17,18±3,36; 17,31 (12,81 a 23,81) 18,65±3,77; 18,96 (12,39 a 30,17) 0,072 IMC (T1) 14,81±0,67;15,13 (14,05 a 15,26) 17,16±2,53; 17,49 (14,34 a 21,89) 19,56±3,66; 19,39 (14,05 a 31,04) 0,013a IMC (T1 – T0) 0,44±0,72; 0,73 (-0,38 a 0,97) -0,02±1,53; 0,21 (-3,53 a 2,16) 0,91±1,71; 1,03 (-2,24 a 4,29) 0,307 DRFC (n = 3) IGT + NGT (n = 31) p-valor VEF1 (T0) 58,67±24,09; 70 (31 a 75) 67,71±26,19; 72 (18 a 113) 0,524 VEF1 (T1) 22,67±5,03; 22 (18 a 28) 59,58±28,92; 56 (16 a 112) 0,041 VEF1 (T1 – T0) -36±23,52; -47 (-52 a -9) -8,13±17,18; -3 (-63 a 24) 0,041 IMC (T0) 14,37±1,22;14,53 (13,07 a 15,51) 18,13±3,65; 17,72 (12,39 a 30,17) 0,049 IMC (T1) 14,81±0,67;15,13 (14,05 a 15,26) 18,71±3,46; 18,08 (14,05 a 31,04) 0,029 IMC (T1 – T0) 0,44±0,72; 0,73 (-0,38 a 0,97) 0,58±1,68; 0,57 (-3,53 a 4,29) 0,909 DRFC + IGT (n = 14) NGT (n = 20) p-valor VEF1 (T0) 60,64±27,26; 65,50 (20 a 113) 71,3±24,46; 76,5 (18 a 108) 0,180 VEF1 (T1) 49,21±28,79; 45,50 (17 a 104) 61,3±29,81; 59,5 (16 a 112) 0,274 VEF1 (T1 – T0) -11,43±20,66; -9 (-52 a 24) -10±18,52; -2,5 (-63 a 19) 0,522 IMC (T0) 16,58±3,22; 16,20 (12,81 a 23,81) 18,65±3,77; 18,96 (12,39 a 30,17) 0,083 IMC (T1) 16,66±2,45; 15,77 (14,05 a 21,89) 19,56±3,66; 19,39 (14,05 a 31,04) 0,015 IMC (T1 – T0) 0,08±1,39; 0,25 (-3,53 a 2,16) 0,91±1,71; 1,03 (-2,24 a 4,29) 0,478
CGM (T0) (utilizando os valores de corte do TTOG)
DRFC (n = 4) IGT (n = 22) NGT (n = 8) p-valor VEF1 (T0) 65,25±17,35; 69 (43 a 80) 63,95±26,81; 68 (20 a 113) 75,88±27,04; 79,50 (18 a 108) 0,441 VEF1 (T1) 48,50±15,80; 47 (33 a 67) 54,23±29,42; 54 (16 a 112) 66±35,56; 70 (16 a 105) 0,650 VEF1 (T1 – T0) -16,75±28,46; -24,50 (-42 a 24) -9,72±15,92; -7 (-52 a 17) -9,88±24,36; -2,5 (-63 a 19) 0,969 IMC (T0) 15,88±8,78; 15,39 (12,81 a 19,92) 17,55±4,07; 16,86 (12,39 a 30,18) 19,42±2,07; 19,05 (15,77 a 22,30) 0,090 IMC (T1) 16,44±1,12; 16,60 (14,97 a 17,58) 18,14±3,88; 17,53 (14,05 a 31,04) 19,95±2,56; 20,33 (16,78 a 22,85) 0,083 IMC (T1 – T0) 0,56±2,04; 1,21 (-2,34 a 2,16) 0,58±1,65; 0,65 (-3,53 a 4,29) 0,53±1,52; 0,34 (-2,11 a 2,88) 0,881 DRFC (n = 4) IGT + NGT (n = 30) p-valor VEF1 (T0) 65,25±17,35; 69 (43 a 80) 67,13±26,94; 71 (18 a 113) 0,817 VEF1 (T1) 48,50±15,80; 47 (33 a 67) 57,37±30,98; 55 (16 a 112) 0,738 VEF1 (T1 – T0) -16,75±28,46; -24,50 (-42 a 24) -9,77±18,08; -3 (-63 a 19) 0,310 IMC (T0) 15,88±8,78; 15,39 (12,81 a 19,92) 18,05±3,70; 17,54 (12,39 a 30,17) 0,239
