Curso-FeridaseCurativos-TecnicaseTratamentos

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(1)1. Programa de Educação Continuada a Distância. Curso de Feridas e Curativos – Técnicas e Tratamentos. Aluno:. EAD - Educação a Distância Parceria entre Portal Educação e Sites Associados.

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(3) Curso de Feridas e Curativos – Técnicas e Tratamentos. MÓDULO I. Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos na Bibliografia Consultada.. 2 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores.

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(5) “Patch Adams recomenda que você ajude a manter a sua saúde através do riso e da gentileza. Também sugere que, às vezes, o tratamento mais eficaz é a esperança, o amor e a simples alegria de viver”. Robin Willians. Carolina Mariano Pompeo de Moraes Enfermeira formada pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Especialista em enfermagem em unidade de terapia Intensiva pela UCG – Goiânia/GO Enfermeira coordenadora da Unidade Coronariana do Hospital Regional Enfermeira assistencialista da Unidade Coronariana da Santa Casa. Mercy da Costa Souza Enfermeira formada pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Especialista em enfermagem em unidade de terapia Intensiva pela UNISC – São Paulo Enfermeira assistencialista da unidade de internação da infectologia do NHU - UFMS. MÓDULO I 3 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores.

(6) ÍNDICE. MÓDULO 1 1. História e evolução no tratamento de feridas 2. A ética no tratamento de feridas 3. Anatomia e fisiologia da pele 4. Classificações e definições. MÓDULO 2 5. Fisiologia da cicatrização 6. Características de diferenciação das lesões. MÓDULO 3 7. Ferida infectada 8. Avaliação da ferida 9. Técnica de curativo. MÓDULO 4 10. Anti-sépticos 11. Desbridantes 12. Medicamentos favoráveis à granulação 13. Curativos naturais 14. Considerações finais 15. Referências bibliográficas. 4 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores.

(7) A HISTÓRIA E A EVOLUÇÃO NO TRATAMENTO DE FERIDAS. Para que possamos exercer a enfermagem, no âmbito do tratamento de feridas, não basta apenas conhecermos os novos produtos disponíveis nesta área ou as últimas descobertas científicas, é preciso conhecer o passado para que possamos criar um futuro de uma forma mais concreta e precisa. E. para. que. possamos. ilustrar. esta. evolução. vamos. apresentar,. sistematicamente, algumas práticas naturais que, há vários milênios, vêm sendo utilizadas e que, muitas delas foram incorporadas há muitas tecnologias descobertas.. 5 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores.

(8) A HISTÓRIA. Os homens da pré-história utilizam plantas e seus extratos como cataplasmas, para estancar hemorragias e umidificar às feridas abertas. Sendo a Cataplasma um emplasto de substâncias preparadas com linhaça, massa de argila, farinha de mandioca ou fubá colocada entre dois panos, com capacidade de absorção das toxinas da pele e para tratar hematomas. Papiro de Edwins Smith Foi à descoberta mais recente da história. Era chamado o Livro de feridas, continha tratados cirúrgicos e de clínica médica. Por volta de 2700 a.C. os egípcios utilizavam produtos que, hoje, denominamos “Fármacos da sujeira”, esses produtos eram derivados de produtos aparentemente absurdos como urina humana e outros, associados às orações e sacrifícios. Os médicos egípcios acreditavam que quanto mais a ferida supurava, mais rápida era a cicatrização. Foram os precursores do adesivo atual, com a descoberta da ligadura adesiva, que consistia em tiras de linho impregnado de goma. Os chineses em 2800 a.C. foram os primeiros a relatar o uso do mercúrio, os mexicanos e peruanos utilizavam o Mactellu como anti-sépticos para feridas. Quando falamos da civilização Grega, chegamos ao clássico A Ilíada, escrita por Homero (800 a.C) que descreve o tratamento de 147 feridos militares utilizando práticas de cauterização de feridas com ferro quente. Nessa época a taxa de mortalidade era bastante elevada. Na era Cristã, Celsius (200 d.C): classificou tipos de ferida, definiu tratamentos, descreveu os sinais inflamatórios, técnicas de desbridamento e sutura. No período medieval, Galeno (século II d.), que era médico do grande imperador Marco Aurélio, instaurou a teoria da secreção purulenta. Nessa teoria acreditava-se que a formação da secreção era fundamental para a cicatrização. Usava na sua terapêutica: • Água do mar, do mel, tinta de caneta e barro. • As lesões ulceradas eram ligadas com figos (que contêm Papaína);. 6 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores.

(9) • Teia de aranha.. Já os médicos árabes foram os inventores da ligadura de gesso. Chegando a era do Misticismo, temos a Teoria dos Miasmas, nesta teoria os corpos deviam ser incinerados e após, deveria ser feita à defumação do local com incenso. A igreja contribuiu, e muito, para a divulgação dessa teoria e proibiu a dissecação e métodos cirúrgicos impedindo a evolução das técnicas. Já Teodorico de Lucca e Henri de Mondeville utilizaram pensos embebidos em arnica e vinho (ação anti-séptica). E observaram que havia diminuição da formação de secreção e aumento da cicatrização. Ao relembrarmos a história do tratamento de feridas não podemos nos esquecer de Hipócrates (300 a.C), considerado o pai da medicina moderna que foi o primeiro a implementar os princípios da assepsia, no tratamento das feridas. Não acreditava que a formação de pus fosse essencial para a cicatrização (teoria que existiu por séculos) e quando a ferida infeccionava, utilizava emplastos para drenagem de secreção e que estas deveriam ser lavadas com limpa. Fez uso de ervas medicinais, mel, leite e vinagre. Aconselhava desbridamentos e cauterizações. Avançando ainda mais na história, chegamos à Revolução industrial, marco da história mundial. No século XVIII, alguns prisioneiros se dedicavam à confecção de pensos. Estes eram feitos de trapos velhos, estopa de linho e estopa (corda velha desfiada). Os pensos eram utilizados e depois lavados e reutilizados, já que este processo tornava-os mais macios e absorventes. Com a revolução industrial aconteceu a mecanização deste processo de confecção. Infelizmente, com a evolução dos tempos começaram as guerras locais e mundiais. Com a guerra da Criméia deu-se a introdução da pólvora no mundo ocidental. As feridas causadas por pólvora eram venenosas e era necessária a remoção da parte lesada (amputação) e para cauterizar o coto era utilizado óleo fervente.. 7 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores.

(10) Entretanto, nessa época houve uma grande escassez de óleo, o que possibilitou a substituição por gema de ovo e óleo de rosa, o que aumentou a taxa de sobrevida da população.. A EVOLUÇÃO. A partir deste século várias descobertas favoreceram para a melhoria do tratamento das feridas. Destacamos, brevemente, algumas evoluções principais que impeliram as novas descobertas atuais neste campo. • 1676 = descoberta do microscópio; • 1752 = primeiro passo na desinfecção química, por John Pringle, com o uso de ácidos minerais para prevenir e impedir a putrefação. • 1860 (Gangee) = 1º curativo absorvente a base de algodão; • Em 1862, Pasteur concluiu que a putrefação era resultante da fermentação causada pelo crescimento dos microorganismos. Descobriu, ainda, que eles eram destruídos pela ação do calor. Apontou a falta de limpeza como causa da infecção, e que as pessoas que tratavam as feridas eram meio de transporte para esses microorganismos. • Em 1880 = foi construída com êxito a primeira estufa, vindo permitir a esterilização pelo calor seco. Dois anos mais tarde surgiu a esterilização pelo vapor. • No final de 1840: Deu-se a utilização de anti-sépticos e a proteção da lesão com coberturas secas. Foi nesta fase que se descobriu o efeito anti-séptico do Iodo, mercúrio e Alumínio, além da utilização do meio seco. • Luvas e mascaras foram introduzidas em 1890 e 1897, por Willian Hasteld e Johann Miculizz. • 1945: Bloom relata pela primeira vez o uso do filme transparente permeável ao vapor. • Após 1960 = descobertos os princípios de leito úmido e limpo para acelerar a cicatrização. Entre outras descobertas como: limpeza da ferida, aproximação das. 8 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores.

(11) bordas através da sutura, controle da infecção. Sendo descobertas do antibiótico um dos maiores feitos desta época. • A partir de 1980 estudos em larga escala começaram a ser realizados nos Estados Unidos e em vários países da Europa, visando o aperfeiçoamento das técnicas para realização dos curativos. • Em 1982 as coberturas a base de Hidrocolóides são lançadas nos EUA e Europa, porém somente em 1990 chegaram ao Brasil com elevado custo dificultando o seu uso pela população brasileira. Apesar de todos estes avanços de tecnologias, produtos e técnicas para o desenvolvimento do tratamento de feridas, a incidência das úlceras crônicas em nosso meio ainda é bastante elevada. E embora várias descobertas já tenham sido feitas ainda existem muito a ser pesquisados e vários mitos a serem quebrados para aperfeiçoar estes recursos.. ÉTICA NO TRATAMENTO DE FERIDAS. Como vimos no capítulo anterior, com a evolução das tecnologias o tratamento de feridas vêm se tornando uma área cada vez mais específica e científica, exigindo do profissional constantes atualizações. Entretanto, não basta apenas o domínio do conhecimento técnico-científico, é necessário se priorizar àquele que recebe a nossa ação, que é o alvo do nosso conhecimento – o portador da lesão de pele. Ao pensarmos dessa forma é importante o conhecimento dos preceitos legais que regulamentam à nossa profissão e que nos darão o apoio necessário ao nosso cuidar, nos favorecendo e nos preparando para o ato ético. Sendo assim, comecemos relembrando alguns termos que serão utilizados no decorrer deste capítulo. Ética = do grego Ethos, Casa. Preocupa-se com os aspectos práticos da vida do indivíduo e da sociedade, tenta criar regras e normas de conduta para a atividade livre do ser humano.. 9 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores.

(12) Direito = do Grego Directum, o que é reto (DANTAS, 2003). • Imperícia: execução de uma função sem plena capacidade para tal; • Imprudência: cometer um erro conscientemente. Conhece as regras e não as executa com perfeição; Negligência: saber como o trabalho deve ser feito e não fazer corretamente.. CÓDIGO DE ÉTICA DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM. Capítulo I: Dos princípios fundamentais • Art. 1°: A enfermagem é uma profissão comprometida com a saúde do ser humano e da coletividade. Atua na promoção, proteção, recuperação da saúde e reabilitação das pessoas, respeitando os preceitos éticos legais. • Art. 4°: O profissional da enfermagem exerce suas atividades com justiça, competência, responsabilidade e honestidade. • Art. 5°: O profissional de enfermagem presta assistência à saúde visando à promoção do ser humano como um todo. • Capítulo II: Dos direitos • Art. 7°: recusar-se a exercer atividades que não sejam de sua competência legal. • Art. 14°: Atualizar seus conhecimentos técnicos, científicos e culturais. • Capítulo III: Das responsabilidades • Art. 16°: Assegurar ao cliente uma assistência de enfermagem livre de danos decorrentes de imperícia, negligência ou imprudência.. 10 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores.

(13) LEI DO EXERCÍCIO PROFISSIONAL. ENFERMEIRO Lei nº 7.498/86 em seu Artigo 11, Alínea j: É privativo do enfermeiro: A prescrição da assistência de enfermagem. TÉCNICO DE ENFERMAGEM Lei 1498/1986, Artigo 10, Parágrafo II Executar atividades de assistência de enfermagem, excetuadas as privativas do enfermeiro e as referidas no artigo 9° deste decreto.. AUXILIAR DE ENFERMAGEM Lei 7.498/1986, Artigo 11, Parágrafo III Executar tratamentos especificamente prescritos, ou de rotina, além de outras atividades de enfermagem, tais como: Alínea c, fazer curativos.. CÓDIGO CIVIL BRASILEIRO. O artigo 159 do Código Civil enuncia que "aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito, ou causar prejuízo a outrem, fica obrigado a reparar o dano".. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DOS DIREITOS DO CONSUMIDOR Ser avisado, antes de comprar um produto ou utilizar um serviço, dos possíveis riscos que podem oferecer à sua saúde ou segurança. Quando for prejudicado, o. 11 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores.

(14) consumidor tem o direito de ser indenizado por quem lhe prestou o serviço, inclusive por danos morais. O profissional liberal pode ser responsabilizado por algum dano que causou se sua culpa for provada (Art. 14, § 4º, CDC). As causas das falhas ou erros profissionais são: • negligência: • imprudência: • imperícia:. PARECERES. COREN-SP: Parecer (1998) sobre a prescrição de curativo e criação da comissão de curativos. Parecer (1999) sobre o desbridamento de feridas;. COREN-MS: Parecer 001/2005, sobre o desbridamento de feridas. “O desbridamento cirúrgico pode ser realizado pelo enfermeiro, desde que não atinja tecido muscular e que não necessite de narcose ou anestesia.”. ANATOMIA E FISIOLOGIA DA PELE. INTRODUÇÃO. É o maior órgão do corpo humano, representando cerca de 15% do peso corporal total e apresenta grandes variações ao largo de sua extensão.. FUNÇÕES. •Sua principal função é revestir e proteger; •Auxiliar na manutenção da temperatura (termorregulação); 12 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores.

(15) •Percepção; •Metabolismo; CAMADAS DA PELE. São três:. • EPIDERME. • DERME. • TECIDO SUBCUTÂNEO. Fonte: www.theses.ulaval.ca. EPIDERME. Tecido avascular possui células dispostas em múltiplas camadas. É nesta camada que encontramos os melanócitos, que são células responsáveis pela pigmentação da pele (melanina) e os queratinócitos responsáveis pela produção de queratina, que fornece resistência a atritos e variações de temperatura.. 13 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores.

(16) A renovação da pele: A pele renova-se continuamente, as células nascem na camada basal e vão empurrando as células mais externas até que estas. se. desprendem. da. epiderme. Fonte: www.theses.ulaval.ca. DERME. Camada vascularizada possui uma rica rede nervosa. É nesta camada que encontramos os anexos da pele: glândulas sudoríparas, sebáceas e folículos pilosos. A derme contém muitos tipos diferentes de células, incluindo: Fibroblastos e fibrócitos, macrófagos, mastócitos e leucócitos sangüíneos, particularmente: neutrófilos, eosinófilos, linfócitos e monócitos.. Fonte: www.theses.ulaval.ca. TECIDO SUBCUTÂNEO É vascularizada, possui tecido adiposo em sua constituição histológica envolvido na termorregulação, reserva nutricional e provisão de energia.. 14 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores.

(17) CLASSIFICAÇÕES E DEFINIÇÕES. FERIDA: É caracterizada pela perda da continuidade dos tecidos, podendo ser superficial ou profunda, que deve se fechar em até seis semanas. ÚLCERA: A FERIDA se torna uma úlcera após seis semanas de evolução sem intenção de cicatrizar.. CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO. As lesões podem ser classificadas conforme: • Comprometimento tecidual. • Como foram produzidas. • Grau de contaminação.. COMPROMETIMENTO TECIDUAL • Quanto à localização anatômica; • Quanto ao tamanho, comprimento, largura, profundidade e formação de túneis; • Aspectos do leito da ferida e pele circunjacente; • Drenagem, cor e consistência; • Dor ou hipersensibilidade e temperatura.. 15 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores.

(18) Foto: Mercy Souza. COMO FORAM PRODUZIDAS. CONTUSAS: Produzido por objeto rombo traumatismo das partes moles, hemorragia.. Fonte:Anjos do norte. INCISAS:. Produzidas. por. um. instrumento cortante. Feridas limpas geralmente fechadas por sutura.. Fonte:Anjos do norte. 16 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores.

(19) LACERADAS: com margens irregulares.. Fonte:Anjos do norte. PERFURANTES: pequenas aberturas na pele.. Fonte:Anjos do norte. 17 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores.

(20) GRAU DE CONTAMINAÇÃO. 1. LIMPAS Sem presença de infecção. Lesão. sem. exsudato. ou. com. pequena quantidade de exsudato de cor clara ou transparente.. Foto: Mercy Souza. 2. CONTAMINADAS Presença de bactérias e outros microorganismos,. com. presença. transitória ao tecido, sem presença de infecção instalada. Não há sinais flogísticos.. Foto: Carolina Pompeo. 18 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores.

(21) 3. INFECTADAS Presença e a multiplicação de bactéria e outros microorganismos associado a um quadro infeccioso já instalado, há presença dos sinais flogísticos.. Foto: Mercy Souza. ALGUNS TIPOS DE LESÕES DE PELE. 1.. MÁCULA:. Lesão. superficial,. circunscrita, coloração marrom, azulada ou avermelhada.. 2. PÁPULA: Lesão sólida e elevada, plana ou encurvada e coloração variada.. 19 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores.

(22) 3. NÓDULO: Lesão sólida, superficial, circunscrita, chega a 0,5 cm de altura,. não. necessariamente. faz. relevo à superfície.. 4. VESÍCULA: Coleção de fluidos claros, podendo. tornar-se. turvo. ou. hemorrágico, circunscrita à superfície da pele, com diâmetro médio de 0,5 cm.. 5. BOLHA:. Lesão. circunscrita,. com. coleção de líquido claro, com diâmetro maior que 1cm.. 20 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores.

(23) 6. PÚSTULA: Coleção de leucócitos, circunscrita à superfície da pela e de tamanho variado.. 7. ESCAMAS:. excesso. de. células. epidérmicas mortas ou por alterações inflamatórias.. 8. PLACA:. Lesão. sólida,. elevada,. diâmetro superior a 1cm.. 21 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores.

(24) 9. CROSTAS: Lesão formada por uma coleção de soro, sangue ou pus, que junto aos restos epiteliais, desidrata a superfície da pele.. 10. FISSURAS: São fendas cutâneas, formato linear que podem acometer a epiderme e derme.. 11. ATROFIA: Depressão ocasionada pela falta de nutrição e oxigenação das células.. Fotos fonte: www.iqb.es. 22 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores.

(25) CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO TIPO DE TECIDO. TECIDO NECRÓTICO Restrito a uma área – Isquemia, redução da circulação, tecido não viável. Pode ser caracterizada por liquefação e ou coagulação produzido por enzimas que acarretam a degradação dos tecidos isquêmicos, se diferenciam pela coloração e consistência. •. ESCARA: De coloração marrom ou preta escara é descrito como uma capa. de consistência dura e seca • ESFACELO: De cor amarelada ou cinza; descrita de consistência mucóide e macia; pode ser frouxo ou firme a sua aderência no leito da ferida; formado por fibrina (concentração de proteína).e fragmentos celulares ESCARA. ESFACELO. Fotos: Mercy Souza. TECIDO. DE. GRANULAÇÃO:. aumento da vascularização é um tecido de cor vermelho vivo.. 23 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores.

(26) Foto: Mercy Souza. EPITELIZAÇÃO:. redução. da. vascularização e um aumento do colágeno, contração da ferida. Tecido róseo. Foto: Mercy Souza. CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO EXSUDATO SECA: Fundo pálido, gaze seca gruda na ferida com pequena hemorragia, para a repitelização.. Foto: E. Ricci. ÚMIDA:. Fundo. brilhante. de. cor. vermelho vivo, a gaze fica por 24 horas úmida. Tem borda ativa. Foto: Mercy Souza. 24 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores.

(27) MUITO EXSUDATIVA: Vermelho vivo, tecido próximo umedecido, gaze troca no. período. de. 24. horas.. Borda. lesionada e ou macerada.. Foto: Mercy Souza. ALGUNS TIPOS DE ÚLCERAS • Úlceras de estase: Ocorre geralmente por: Varizes, trombose venosa, insuficiência valvular. Características: Não tem necrose, não é isquêmica, tem um hiperpigmentação, com edema no tornozelo e possui uma atrofia branca na pele.. •. Úlceras tropicais:. EX: leishmaniose: mucosa e cartilagem. Incubação: 1 a 3 meses. Foto: Mercy Souza. 25 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores.

(28) •. Úlceras arteriais:. Características: Edema, ausência de pulso arterial, não possui pêlos devido a danos causados em órgãos anexos da pele, apresenta alteração de temperatura do órgão lesado. •. Úlceras mistas: Presença de lesão venosa e arterial associadas.. •. Úlceras neuropáticas; Presença de lesão em terminações nervosas periféricas,. principalmente em membros inferiores. •. Úlceras diabéticas:. Característica: Ferida contaminada apresenta desidrose – estase com hipóxia, ressecamento dá área circunjacente. •. Úlcera por pressão:. O tipo mais comum de úlcera, encontrada em larga escala nas unidades de internação hospitalar e domiciliar. Além de ser uma enfermidade cutânea é considerado, também, um indicador de qualidade da assistência de enfermagem. Caracterizam-se por uma área localizada de perda de pele e dos tecidos subcutâneos causadas por pressão, tração, fricção ou de uma combinação destes fatores. Estas úlceras serão descritas mais detalhadamente no módulo II.. -----------------------------Fim do Módulo I------------------------------. 26 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores.

(29) 1. Curso de Feridas e Curativos – Técnicas e Tratamentos. MÓDULO II. Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos na Bibliografia Consultada..

(30) FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO. Quando pensamos em injúria tecidual, seja de qual for o tamanho e proporção, pensamos logo na forma como ela vai cicatrizar. E existem diversas formas de pensamentos e tratamentos quando falamos em cicatrização. Há, ainda, quem defenda o meio seco como forma de acelerar o processo cicatricial, mesmo existindo diversos estudos e pesquisas provando as inúmeras vantagens do meio úmido sobre o meio seco. Se entendermos a fisiologia da cicatrização, veremos que uma lesão irá cicatrizar tanto se mantivermos o meio seco quanto o meio úmido. O que irá fazer a diferença são o tempo e quantidade de energia que o organismo irá gastar para fechar a lesão. Ou seja, quem faz a cicatrização acontecer não são os profissionais envolvidos na execução de um curativo, nem tampouco os produtos utilizados para isso. Ambos podem acelerar ou atrasar este processo, mas quem executa a ação é o organismo do portador da lesão. A escolha é nossa! Nós podemos ajudar ou atrapalhar... Depende do nosso conhecimento, da técnica e dos produtos que usamos em cada situação.. A FISIOLOGIA. A fisiologia da cicatrização nada mais é que uma cascata de eventos celulares e moleculares, que envolvem processos bioquímicos e fisiológicos, sendo estes dinâmicos e simultâneos. Esse processo é desencadeado por qualquer perda tecidual, podendo essa perda ser variável - vem daí a definição do grau da lesão. O processo de cicatrização tem por objetivo único, restabelecer a integridade da pele. E para isso o organismo usa de diversos meios para alcançar esse objetivo. Alguns autores classificam e dividem a fisiologia da cicatrização em 03 estágios sendo eles: inflamatório, proliferativo e remodelação (maturação). Outros, a divide em 05. 28 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores.

(31) estágios: coagulação, inflamação, proliferação, contração da ferida e remodelação (maturação). Para maior assimilação, dividiremos o processo de cicatrização em 03 estágios descritos a seguir.. FASE INFLAMATÓRIA. A função desta fase é o controle do sangramento e a limpeza da lesão, girando em torno de três dias. Tem início imediato com o surgimento da ferida, é totalmente dependente da atividade plaquetária e da cascata de coagulação, e da liberação de alguns produtos, como substâncias vasoativas, algumas proteínas, fatores de crescimento, proteases etc. A primeira coisa que acontece quando se tem a ruptura do tecido, é uma vasoconstrição local, na tentativa de estancar o sangramento, além disso, fluem para a ferida as plaquetas, para auxiliar no processo de hemostasia. Uma outra reação que acontece nesta fase é a vasodilatação, ocorrendo com isso um aumento do fluxo sanguíneo para o local da lesão. E esse aumento da irrigação promove a ruborização e o aumento da temperatura local, presente em muitas feridas. Existe, portanto, uma reação inflamatória local e essa reação ativa os mecanismos de defesa do corpo. Células presentes nessa fase: •. Macrófagos;. •. Linfócitos;. •. Neutrófilos;. •. Mastócitos;. •. Plaquetas, dentre outras.. Foto: E. Ricci. 29 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores.

(32) FASE PROLIFERATIVA. Ocorre por volta do 2º ou 3º dia pós - trauma e tem duração média de 03 a 24 dias. Nessa fase as células locais formam o tecido de granulação, os miofibroblastos agem promovendo a contração da ferida, juntamente com os fibroblastos. Durante o fechamento, há o processo de angiogênese, que permitirá a necessária oferta de oxigênio e nutrientes, permitindo a atividade dos fibroblastos. As células epiteliais nas margens da ferida proliferam e migram pela superfície, repondo a perda celular, formando as camadas da epiderme. Sendo assim dividimos essa fase, didaticamente, em três subfases: 1ª - Reepitelização: acontece pela migração dos queratinócitos das margens da ferida. Essa migração, o movimento desses queratinócitos é determinado pelo conteúdo de água no leito da ferida, da umidade. 2ª - Fibroplasia: é a formação da matriz, que é uma coleção de elementos celulares como fibroblastos, fibronectina, colágeno, dentre outros. Essa matriz é a base para a formação do tecido de granulação. 3ª - Angiogênese: como todo processo de reparação exige um gasto grande de energia existe a necessidade de um aumento no aporte sanguíneo para o local da lesão. Esse aumento circulatório se dá pela formação de novos vasos sanguíneos, ou seja, a neo angiogênese.. FASE PROLIFERATIVA. www.eerp.com.br. 30 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores.

(33) Em resumo: A epitelização é feita pela migração de células endoteliais que vão da periferia para o leito da ferida. Esse processo é realizado sobre o tecido de granulação, enquanto a ferida se contrai em média 20% a 60% seu tamanho e só acontece em meio úmido.. FASE DE MATURAÇÃO. Há diminuição da vascularização e da força de contração. Nessa fase o tecido é remodelado, a quantidade de fibroblastos diminui e as fibras de colágeno se orientam aumentando a força tênsil. Segundo Meneghin (2003) a força tênsil também cresce na linha da ferida, após três semanas, 20% da força original do tecido, cinco semanas depois 40%, ao final de oito semanas, 70%, sendo, entretanto, que a força original jamais será alcançada ou recuperada. O tecido de granulação muda de avermelhado para branco pálido, avascularizado. Isso se dá por devido a dois processos que ocorrem de forma simultânea que é a síntese de tecido, realizada pelos fibroblastos e a lise do colágeno, coordenada pela colagenase. Esta fase dura de 20 dias a 01 ano;. FASE PROLIFERATIVA. FASE DE MATURAÇÃO. Foto: M. Souza. Foto: E. Ricci. 31 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores.

(34) CICATRIZAÇÃO Lesão. Vasoconstrição. Migração e proliferação de fibroblastos Neoangiogênese. vasodilatação. Resposta inflamatória. Migração e proliferação epitelial Enfª Carol Pompeo e Enfª Mercy Souza Fonte: M. Souza / C. Pompeo. www.eerp.usp.com. 32 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores.

(35) TIPOS DE CICATRIZAÇÃO:. CICATRIZAÇÃO POR PRIMEIRA INTENÇÃO •. Incisão limpa em que as bordas estão aproximadas;. •. Existe pouca perda de tecido;. •. Pouco ou nenhum exsudato.. www.eerp.com.br. CICATRIZAÇÃO POR SEGUNDA INTENÇÃO •. É aquela que permanece aberta;. •. Onde existe uma perda significante de tecido e onde as fases de cicatrização são bastante marcadas;. •. Resposta inflamatória bastante evidente, com necessidade maior de tecido de granulação, com epitelização visível;. •. Há necessidade de um grande fortalecimento e um grande processo de contração. CICATRIZAÇÃO POR TERCEIRA INTENÇÃO. www.eerp.com.br. 33 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores.

(36) CICATRIZAÇÃO POR TERCEIRA INTENÇÃO •. Ferida que fica aberta por um tempo determinado.. •. Ela irá ficar aberta só enquanto estiver com uma infecção real e depois ela irá se fechar.. Foto: M. Souza. COMPLICAÇÕES DA CICATRIZAÇÃO . Infecção: Drenagem, borda hemorrágica.. . Deiscência: Separação das camadas (3-11 dias após a lesão).. . Evisceração: Protusão dos órgãos. . Fístula: Comunicação anormal entre dois órgãos e superfície do corpo.. FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO. Como visto, a cicatrização é um complexo processo biológico dependente de vários fatores. Portanto, existem fatores que interferem no processo de cicatrização a partir do seu fisiológico, outros que acometem o biológico do indivíduo a partir do seu psicológico.. 34 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores.

(37) Sendo assim, podemos classificar os fatores que interferem na cicatrização em BIOPSICO-SOCIAL.. PSICO-SOCIAL. Sendo a nossa pele o maior órgão do corpo humano podemos considerá-la, além de barreira protetora o nosso “cartão postal”, sendo a primeira coisa observada e vista em todos os indivíduos. Atualmente, com a evolução da medicina estão se aperfeiçoando meios cada vez mais avançados de tratamentos estéticos, comprovando, mais uma vez, a importância estética da pele. Se olharmos a pele também pelo ângulo da estética, qualquer tipo de lesão nela encontrada é causa de intenso desconforto para quem a possui. E esse desconforto é evidenciado pela baixa auto - estima que em muitas vezes possam levar o indivíduo à depressão. A baixa auto - estima, a depressão, dentre outros problemas pode levar a pessoa a diminuir a produção de inúmeras substâncias endógenas, que auxiliam ou são responsáveis pelo processo de cicatrização.. PERFUSÃO E OXIGENAÇÃO. Durante todo processo de cicatrização existe um consumo de oxigênio, sendo a pressão média de oxigênio (PO2) necessária para a proliferação e síntese do colágeno é de 40 mmHg. Em situações que essa pressão se torna menor ocorre diminuição da proliferação e síntese de colágeno e diminuição da resistência a infecções. Assim sendo, pacientes anêmicos são mais suscetíveis a um retardo na cicatrização devido a uma diminuição no transporte de oxigênio, ocasionado por uma deficiência ou incapacidade das hemácias em transportar este importante componente da cicatrização. Portanto, é importante na cicatrização o aumento no suporte de oxigênio para acelerar o processo.. 35 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores.

(38) NUTRIÇÃO E HIDRATAÇÃO. A nutrição e hidratação têm uma tarefa fundamental na manutenção da integridade dos tecidos e na promoção dos processos de reparação de todas as lesões cutâneas, o que enfatiza a importância de uma equipe multiprofissional para que o tratamento do paciente portador de uma lesão seja eficaz. A nutrição: Citamos alguns elementos nutricionais fundamentais para o reparo tecidual de uma lesão: As Proteínas previnem infecções e participam na síntese do colágeno, fibroblastos e na angiogênese.. As Calorias dão sustentação a todos os processos, a sua maior necessidade é em relação aos pacientes acamados, pois previnem a degradação das proteínas, e é a principal fonte de energia para os leucócitos e fibroblastos, por isso, o processo de cicatrização requer gasto de energia.. A Vitamina C é um co-fator na síntese de colágeno, além de possuir ação antioxidante. Já a vitamina A proporciona resposta inflamatória local e migração epitelial, auxiliam na diferenciação celular na epitelização. E a vitamina E estimula a fibroplasia e age como co-fator da síntese do colágeno;. O Complexo B é Importante para a junção das fibras de colágeno durante a fase de maturação. O ferro e o zinco são co-fatores na formação de colágeno e na síntese de proteínas;. Hidratação: O nosso corpo é constituído de 70% de água que é utilizada para a manutenção da volêmica, da temperatura corporal, dentre outras funções. A sua redução, quando falamos no tratamento de feridas, causa diminuição do volume circulante e conseqüente hipotensão arterial. Aumenta o edema dos tecidos, além de reduzir a difusão do oxigênio e dos nutrientes às células. 36 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores.

(39) TABELA COMPARATIVA NECESSIDADES HÍDRICAS E ENERGÉTICAS. PELE NORMAL. ULCERA. Água (ml/kg/dia). 25. 50-100. Energia (Kcal/kg/dia). 25-30. 50. Proteína (gr/Kg/dia). 0.7. 1-2. 5. INFECÇÃO Como vimos no início deste módulo, a fase inflamatória, primeira fase do processo, é onde acontece, além da hemostasia, a limpeza da lesão pelas células de defesa. Sendo assim, na presença de infecção as células de defesa trabalham em maior número, necessita de uma maior demanda metabólica e gasto energético o que prolonga a duração desta fase e retarda o processo de cicatrização.. MEDICAMENTOS Algumas terapêuticas medicamentosas interferem diretamente no processo cicatricial, devendo ser levadas em consideração no momento em que for instituído o plano de cuidados de cada paciente. O corticosteróide inibe a proliferação epitelial e migração de neutrófilos e macrófagos. Já os antiinflamatórios reduzem da síntese do colágeno e inibem a contração da ferida diminuindo a velocidade de epitelização. Os imunossupressores aumentam a suscetibilidade à infecção e diminui a produção de neutrófilos. IDADE O envelhecimento causa a diminuição da quimiotaxia e da ação das células de defesa; acarretando uma diminuição da resposta frente às agressões externas. Quando falamos no processo de cicatrização do idoso, devemos ressaltar que há diminuição da taxa de divisão celular e na síntese do colágeno e a capacidade de contração é mais lenta porque há baixa oferta de oxigenação pelos vasos capilares, prejudicando a atividade dos fibroblastos, lentificando e interferindo na resposta cicatricial.. 37 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores.

(40) EXTENSÃO E LOCALIZAÇÃO DA FERIDA. Quanto ao tamanho da área lesionada deve se considerar a extensão e a profundidade que foi acometido o tecido, pois quanto maior for à extensão e profundidade maior a probabilidade de infecção e maior o tempo de cicatrização. Em relação à localização anatômica que se encontra a lesão, o fator agravante ao processo de cicatrização são as particularidades de cada região como as articulações, cabeça, pescoço e regiões abdominais, pois há um maior volume de irrigação sangüínea e drenagem nestas áreas que interferem na escolha do tratamento a ser utilizado, necessitando previamente de uma avaliação criteriosa do Enfermeiro.. MOBILIDADE DO PACIENTE Os pacientes que possuem o auto cuidado prejudicado e déficit em se movimentar no leito possuem maior probabilidade de desenvolver lesão de pele devido à pressão e compressão da micro circulação dificultando a nutrição e oxigenação celular e dificultando o fluxo arterio-venoso e linfático de um ou mais membros.. 38 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores.

(41) CARACTERÍSTICAS DE DIFERENCIAÇÃO DAS ÚLCERAS. INTRODUÇÃO. Conforme definido anteriormente a úlcera cutânea é uma lesão de pele caracterizada por uma perda de substância dermo-hipodérmica que não mostra nenhuma tendência a cicatrizar-se em até 06 semanas por uma alteração da homeostase vascular. No módulo anterior, citamos diversos tipos de úlcera, dentre elas estão: úlceras por pressão, encontradas nos ambientes hospitalares e nas internações domiciliares, as úlceras tropicais, muito encontradas em nosso país, e as úlceras de perna, sejam elas venosas arteriais ou mistas. As úlceras de pernas constituem um sério problema médico e sócio econômico, elas podem ocorrer na faixa etária de 20 a 40 anos. Pesquisas da OMS revelam que a freqüência dessas úlceras é equivalente a do câncer e diabetes. •. Nos EUA a percentagem é de 0,3 % da população geral.. •. Na Dinamarca é de 3,9%, e na Inglaterra é de 0,4%.. •. No Brasil, estima-se que gire em torno de 3,0% (2 milhões de pacientes).. •. As úlceras de perna são, sem dúvida, um importante fator de morbidade, com grande repercussão sócio-econômica. Sendo assim, apresentamos nesse módulo, alguns tipos de úlceras, suas. características e definições, prevenção e tratamento.. FORMAÇÃO DA ÚLCERA •. Isquemia tecidual;. •. Espessamento das fibras musculares;. •. Comprometimento arterial;. •. Necrose do tecido gorduroso;. •. Formação de fibrina nos vasos capilares.. 39 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores.

(42) ÚLCERA VENOSA. A função da veia é levar o sangue de retorno ao coração, após ter cumprido a função de trocas metabólicas e térmicas ao nível dos tecidos. No sistema venoso existem três sistemas de veias diferentes em posições anatômicas e funções, sendo esses sistemas denominados: superficial, profundo e perfurante. As. veias. desses. sistemas. possuem. inúmeras válvulas, que servem para direcionar a corrente sangüínea impedindo seu refluxo. Este fluxo tem que vencer, além da pressão positiva abdominal, a ação da gravidade que se exerce, intensamente sobre os membros inferiores. Quando. essas. válvulas. estão. comprometidas, vários sinais começam a ser observados. decorrentes. de. um. fenômeno. chamado ESTASE VENOSA.. Fonte: Maual Merck. ESTASE VENOSA É um dano crônico ou agudo do fluxo de sangue das pernas que resulta em aumento capilar. da e. pressão. hidrostática. conseqüentemente. a. hipertensão venosa, que pode levar a ruptura da pele.. Foto: E. Ricci. Fonte: www. sbacvrj.com.br. 40 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores.

(43) FATORES PREDISPONENTES •. Hereditariedade;. •. Idade;. •. Sexo;. •. Obesidade;. •. Postura predominante de trabalho;. •. Varizes. VARIZES:. Fonte: Elia Ricci. Dilatação de uma veia transportadora do retorno venoso.. FISIOPATOLOGIA O processo de retorno venoso ao coração é feito pelas válvulas, que impedem que o refluxo sangüíneo de volta à periferia. Quando elas apresentam problema no seu funcionamento o sangue reverte seu curso, voltando para baixo, enfraquecendo a veia. O sangue venoso, pobre em oxigênio e nutrientes, permanece nos tecidos causando dilatações, edema e impedindo que o sangue arterial nutra os tecidos. Estes necrosam, dando origem a eczemas e úlceras.. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS •. Geralmente localizada na região maleolar medial, por ser a área de maior hipertensão venosa e além de haver perfurantes insuficientes ao nível de tornozelo.. •. Abaulamento do tornozelo quando as pernas estão ligeiramente pendentes;. •. Descoloração no tornozelo;. •. Edema de tornozelo e pé, não depressível;. •. Pulsos presentes;. •. Pode estar presente uma lipodermatoesclerose (regiões esbranquiçadas, próximas à lesão);. 41 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores.

(44) . Dermatite venosa (hiperpigmentação). . Exsudato purulento em 80% das úlceras;. . Incidência elevada de erisipela, devido ao.. . Comprometimento, da rede linfática;. . Não há claudicação;. . Desconforto moderado devido à úlcera aliviado por elevação.. . Úlceras superficiais com bordas irregulares em fase de evolução;. Foto: C. Pompeo / M. Souza. CARACTERÍSTICAS PRINCIPAIS. Edema, Atrofia branca (lipodermatoesclerose) e Hiperpigmentação.. UNIVERSIT ERLANDEN. 42 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores.

(45) EDEMA: Primeiro sinal de insuficiência vascular circulatória (IVC); inicialmente a parede dos vasos sofre alterações em sua estrutura por alteração do oxigênio; em sua fisiologia ocorre um desequilíbrio entre filtração e absorção. O edema se reduz com a elevação do membro completamente, erroneamente se faz a elevação apenas dos pés apoiados em travesseiros que mascaram a terapêutica empregada dificultando o retorno venoso e ainda o mais grave o fluxo arterial.. ATROFIA BRANCA/ LIPODERMATOESCLEROSE: Em conseqüência à dificuldade do retorno venoso temos a hipertensão venosa crônica, que na veia sadia temos referências literárias que em repouso a pressão vascular é de 0 mmhg esta que se altera com o deambular ou o indivíduo em pé. Esta hipertensão causa um dano venoso e intersticial, não ocorrendo formação de novos capilares intralesional e conseqüentemente a atrofia derrmo epidérmica, caracterizando a borda com manchas angiomatosas ou de pigmentação.. HIPERPIGMENTAÇÃO: Ocorre à perda de caráter laminar do fluxo e a diminuição da permeabilidade capilar, consequentemente temos a aglutinação das hemácias e diapedese das hemácias no interstício (tecidos), com a deposição da hemosiderina (resultado final do metabolismo do ferro) e o aumento dos melanócitos aumentam e aparecem alguns micros trombos, caracterizando as manchas escuras e pontos de pigmentação em meios a atrofia branca.. Anamnese e Histórico •. Patologia familiar de caráter hereditário;. •. Estilo de vida e condição particular;. •. Doença, intervenções, trauma pregresso;. •. História da formação da úlcera.. •. Diabetes;. •. Varizes em membros inferiores;. •. Dislipidemias;. •. Doenças cardiovascolares. 43 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores.

(46) CONDUTAS: 1- Avaliação da lesão quanto seu aspecto físico: Localização, Profundidade, Bordas, Leito, Exsudato e Mensuração e Dor. 2- DOR: De característica peculiar às lesões isquêmica em sua menor intensidade, considerando todo o histórico do cliente e da lesão quanto: umidade da lesão e da cobertura utilizada, da presença de infecção e estase venosa. O tratamento farmacológico antes da realização do curativo auxilia a adesão ao tratamento e reduz o fator stress do cliente, tornando o procedimento menos traumático e humano. 3- Aplicação da compressão do membro inferior pode ser de três tipos: Bandagem de curto estiramento ou inelástico indicado apenas para as pessoas que deambulam, pode ser obtida pela Bota de Unna.. Fotos:E. Cassimiro. Bandagem de longo estiramento ou elástica, não são as mais utilizadas no Brasil devido o seu custo e ao clima em que vivemos, são de compressão contínua mesmo com o membro elevado e durante vários dias. Meias elásticas são poucas usadas pela não praticidade aos idosos e necessitam de uma cobertura primária e devem ser substituídas por no máximo seis meses. 4- Consultar uma equipe multiprofissional clínico, intervencionista e cirúrgico, para tratar a causa, a conseqüência e a reabilitação da insuficiência vascular circulatória e manter um cuidador constantemente orientado sobre o prognóstico, tratamento e o tempo que estas úlceras levam para melhorar e ou cicatrizar. 44 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores.

(47) ÚLCERA ARTERIAL. A lesão do sistema vascular periférico inclui também a lesão de artérias em suas diferentes estruturas anatômicas, sejam elas, as pequenas, médias e as grandes superficiais ou profundas, e ainda estão relacionadas com as condições biológicas do ser humano e das condições culturais quanto aos hábitos alimentares e sociais quanto ao sedentarismo na população adulto jovem e financeiro.. CARACTERÍSTICA:. A lesão arterial periférica é descrita em várias referências literárias como um acúmulo de gordura na parede das artérias (aterosclerose) e pelo endurecimento desta por processos. degenerativos. (arteriosclerose). acometidos. por. doenças. crônicas. degenerativas (Diabetes e Hipertensão Arterial sistêmica). Esta lesão é progressiva, inicialmente ocorre uma redução de fluxo ocorrendo à isquemia e conseqüentemente se não corrigido a causa ocorre a obstrução do vaso de pequeno a grosso calibre com a perda total de tecidos por necrose e ou gangrena. Com característica de ser uma lesão de membros inferiores que denominamos como Úlcera de Perna, com sinais clínicos iniciais que vai de uma simples artrite de pequenos vasos a uma obstrução parcial ou total de um grande vaso comprometendo todo um membro e até a vida deste indivíduo.. Fonte: E. Ricci. 45 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores.

(48) PATOGÊNESE: •. Embolia cardíaca. •. Vasculopatia periferica obstrutiva. •. Inativação do mecanismo arteriolar e capilar de compensação;. •. Aumento da resistência periférica;. •. Redução do fluxo hemático > 50%. •. Vasculopatia inflamatoria. Foto: E. Ricci. Características clínicas •. Claudicação intermitente aliviada pelo repouso;. •. Dor noturna, aliviada por uma posição pendente;. •. Dor em repouso, no ponto da úlcera;. •. Pés frios e unhas dos pés espessadas;. •. Pulsos ausentes ou diminuídos;. •. Atrofia cutânea (fina e lustrosa);. •. Perda de pelos da extremidade inferior;. •. Rubor quando pendente;. •. Palidez por elevação. •. Possível gangrena. Foto: E. Ricci. Fatores predisponentes •. Tabagismo. •. Hiperlipidemia. •. Diabetes Mellitus. •. Hipertensão. Localização da úlcera •. Cabeças das falanges. •. Calcanhar. •. Maléolo lateral. Foto: E. Ricci. 46 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores.

(49) •. Pré – tibial. •. Extremidades dos dedos do pé ou entre os dedos do pé.. Foto: E. Ricci. CARACTERÍSTICAS DA ÚLCERA: . Pálida com bordas regulares (como se cortado com uma forma);. . Leito da ferida pálido, ressecado.. . Mínima secreção. . Aparência de perfuração. . Poderá não ter sangramento. . Poderá apresentar tecido necrótico negro. . Área perilesional pálida. . Pequenas quantidades de tecido de granulação pálido.. Universit Erlanden. 47 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores.

(50) O QUE INVESTIGAR? •. Pés frios;. •. Pulsos ausentes ou diminuídos;. •. Atrofia cutânea (fina e lustrosa);. •. Perda de pelos da extremidade inferior;. •. Rubor quando pendente;. •. Palidez por elevação. •. Unha dos pés espessa. •. Possível gangrena. CONDUTAS • Tratar causa subjacente (cirurgia ou farmacoterapia); melhorar perfusão tecidual; • Decidir cuidadosamente quanto ao método de desbridamento, a GANGRENA seca atua como uma capa protetora. Devido à redução do fluxo sangüíneo; • Prevenção do trauma e infecção. TERAPIA • Terapia farmacológica • Terapia angioradiológica •. Terapia cirúrgica. •. Terapia contra a dor. Fonte: Elia Ricci. DOR Sinais físicos •. Modificação da pressão arterial. •. Mudança na freqüência cardíaca. Sinais visíveis. e respiratória • Modificações trópicas. •. Modificação na posição corporal;. •. Expressão do rosto e da voz;. •. Mudança no estado emocional;. •. Anorexia, insônia e etc.. 48 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores.

(51) • Sintomas neurológicos ÚLCERA NEUROPÁTICA. As úlceras neuropáticas são lesões de pele bastante comuns e que tem incidência elevada na nossa população. São decorrentes, principalmente da falta de sensibilidade local que leva às deformidades e conseqüentemente à formação de lesões de pele. Dentre as úlceras neuropáticas, a mais comum e a mais conhecida, é o pé diabético, encontrado em larga escala nas Unidades Básicas de Saúde e que acomete uma grande parcela da população idosa do País. Uma outra neuropatia bastante conhecida é a causada pela Hanseníase, também comumente encontrada nos Postos de saúde de todo Brasil, e com grande incidência no estado do Mato Grosso do Sul.. ÚLCERA NEUROPÁTICA NA HANSENÍASE. A hanseníase é uma doença infecciosa de evolução lenta e duração bastante longa, é causada por uma bactéria chamada Mycobacterium leprae, também conhecida por Bacilo de Hansen. Essa doença atinge principalmente a pele e as extremidades do corpo, sendo uma das suas principais características comprometimento dos nervos periféricos, o que acarreta diminuição ou perda de sensibilidade nos membros, além do comprometimento dos filetes nervosos e alguns anexos da pele, como os folículos pilosos, glândulas sudoríparas e sebáceas.. Patogênese da úlcera neuropática na hanseníase. O comprometimento dos nervos periféricos leva á diminuição da sensibilidade nos membros, o que pode levar a formação de úlceras, principalmente nos pés, tanto por trauma, uma vez que o indivíduo pode machucar-se sem sentir, quanto por pressão ou fricção dos pés dentro do próprio calçado.. 49 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores.

(52) ÚLCERA DIABÉTICA. A Diabete Mellitus é uma doença que acomete grande parte da população idosa no Brasil, sendo considerada, juntamente com a hipertensão arterial a doença crônica de maior repercussão sócio-econômica no nosso meio. Além de todos os sintomas já conhecidos, causados pela Diabete descompensada, um outro agravante que, atualmente preocupa as autoridades em saúde são as úlceras de pé, que acometem alguns portadores dessa patologia. Essas úlceras são decorrentes de alterações neurológicas associadas, geralmente a um quadro infeccioso. O surgimento dessa úlcera pode se dar de duas maneiras: 1. Por perda de sensibilidade: 2. Por doença vascular. 1. PERDA DA SENSIBILIDADE: A constante hiperglicemia pode afetar os nervos periféricos das pernas e, principalmente dos pés, o que leva a perda da sensibilidade tanto tátil, quanto térmica e dolorosa, deixando o pé suscetível a traumas químicos, térmicos e mecânicos.. 2. DOENÇA VASCULAR: O paciente diabético tem uma maior propensão às doenças do coração e à hipertensão arterial, uma vez que a glicemia aumentada por um tempo prolongado leva ao endurecimento e ao estreitamento das artérias e arteríolas. Além dessas patologias, temos também, as vasculopatias periféricas, que é o comprometimento dos vasos periféricos. Esse comprometimento leva a alguns sinais clínicos característicos, em seu portador sendo: •. Pé frio, cianótico, em alguns casos e com a pele fina;. •. Unhas deformadas e com presença de fungos, na maioria dos casos;. •. Pulsos finos e diminuídos, dentre outros.. 50 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores.

(53) No caso dos pacientes diabéticos, podem aparecer lesões nos nervos por comprometimento arterial, o que acarreta diminuição do aporte sanguíneo àquele nervo levando-o à isquemia e conseqüentemente à diminuição da sensibilidade, já citada anteriormente.. Características dos pés •. Pulsos usualmente presentes. •. Pés frescos ou mornos. •. Ausência de dores (por vezes) devido à neuropatia. •. A pele das extremidades inferiores é seca com rachaduras/fissuras nos pés. •. Micoses nas unhas dos pés. Características da úlcera •. Profundas, podendo apresentas túneis;. •. Pálidas, com bordas uniformes;. •. Pode estar presente tecido de granulação;. •. Pode existir calosidade ao redor. •. Localizada geralmente nos pés (área plantar), sendo as áreas mais comuns às cabeças dos metatarsos e os pontos de pressão.. Foto: M.Massulo. 51 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores.

(54) ESCALA DE RISCO: Sistema de Classificação de Meggitt – Wagner. GRAU/DEFINIÇÃO. INTERVENÇÃO. CLASSIFICAÇÃO DA PROFUNDIDADE Orientação. 0 – Neuropatia Ausente Pé. “sob. risco”:. úlcera. pregressa. ou periódicos,. do. paciente,. calçados. e. exames. solas. internas. neuropatia com deformidade, que podem apropriados. Avaliação anual. causar uma nova úlcera. 1 – Neuropatia presente. Redução. Úlcera superficial sem infecção. moldada de contato total, imobilização para caminhar,. da. pressão. calçados. externa:. especiais,. fôrma. etc.. Avaliação semestral. 2-Neuropatia. e/ou Desbridamento cirúrgico, cuidados com a. presente. deformidades,. proeminências. e/ou ferida, redução da pressão se a lesão fechar e passar ao grau 1 (antibióticos se. isquemia:. Úlcera profunda com exposição de um necessário). Avaliação trimestral por equipe tendão. ou. articulação. (com. ou. sem especializada.. infecção superficial) Desbridamentos cirúrgicos, amputação dos. 3- Úlcera e/ou amputação. Úlcera extensa com exposição de osso dedos ou de parte do pé, antibióticos, e/ou. infecção. profunda,. ou. osteomielite ou abscesso.. seja, redução da pressão se a ferida passar para o grau 1. Avaliação 1-3 meses por equipe especializada.. 4- Gangrena da parte externa do pé. Avaliação. e. reconstrução. vasculares,. amputação parcial do pé. 5- Gangrena total do pé. Avaliação vascular, amputação ampla da extremidade com possível reconstrução vascular proximal. Fonte M.Massulo. 52 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores.

(55) ESCALA DE RISCO •. Grau 0: pé em risco. •. Grau 01: úlcera superficial não infectada clinicamente;. •. Grau 02: úlcera mais profunda, freqüentemente infectada, sem osteomielite;. •. Grau 03: úlcera mais profunda, formação de abscesso, osteomielite;. •. Grau 04: gangrena localizada (dedo, parte dianteira do pé ou calcanhar). •. Grau 05: gangrena de todo o pé.. CLASSIFICAÇÕES DA PROFUNDIDADE E ISQUEMIA DA LESÃO DO PÉ DIABÉTICO. Foto: M.Massulo. “PÈ DE CHARCOT” Os sintomas incluem temperatura cutânea elevada, hiperemia, edema, às vezes dor, ausência de lesões na pele e de sinais radiológicos. Traumas precipitantes, tais como distensão ou torção do tornozelo ou tropeço em degrau, são comuns nos relatos dos. 53 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores.

(56) pacientes. A progressão é rápida, com fragmentação óssea e destruição das articulações visível ao raio-X, acompanhada de exuberante reação periósteo. Perguntas a serem feitas: •. Quando percebeu a ferida?. •. Alguma secreção, cor, odor?. •. Algum corpo estranho?. •. Usam sempre sapatos?. •. Faz controle da glicose sempre?. Condições do paciente Foto: E. Ricci. •. Verificar os sapatos e as meias, quanto a cerzidos e furos;. •. Examinar ambos os pés e pernas comparando a aparência da pele e alterações;. •. Examinar a pele, verificar se está seca, rachada ou com cor alterada;. •. Examinar os pulsos e presença de deformidades nos pés.. Orientações ao paciente •. Verificar os pés diariamente;. •. Lavar e secar os pés, hidratar até a perna;. •. Verificar a temperatura da água antes do banho;. •. Cuidado com as unhas, corte em quadrado;. •. Verifique os calçados quanto à presença de corpos estranhos;. •. Nunca ande descalço, não corte calosidades ou calos.. CALÇADOS ADEQUADOS: O sapato não deve ser muito apertado nem muito folgado; a sua parte interna deve ser de 1 a 2 cm maior do que o próprio pé; a largura interna do sapato deve ser igual à do pé tomando como referência a face lateral das articulações dos metatarsos, e a altura com espaço suficiente para os dedos. Os calçados devem ser experimentados com o paciente em pé, de preferência no final do dia. Se ficarem muito apertados devido às deformidades ou se há sinais de pressão anormal do pé, como hiperemia, calos,. 54 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores.