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VALIDADE NA LOCALIZAÇÃO DE PONTOS DE REFERÊNCIA ANATÓMICOS EM RADIOGRAFIAS CEFALOMÉTRICAS EM NORMA LATERAL

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VALIDADE NA LOCALIZAÇÃO

DE PONTOS DE REFERÊNCIA ANATÓMICOS EM RADIOGRAFIAS CEFALOMÉTRICAS

EM NORMA LATERAL

Tese apresentada à Faculdade de Odontologi~ Campus de São José dos Campos) Universidade Estadual Paulis~ como parte dos requisitos para a obtenção do título de DOUTOR) pelo Programa de Pós-Graduação em ODONTOLOGIA, Área de Concentração em Radiologia Odontológica.

Orientador Prof

Titular

Dr. Luiz Cesar de Moraes

São José dos Campos 2001

(2)

FOSJC/UNESP, 2000, 8Ip.

ANTONIAZZI, M.C.C. Validade na localização de pontos de referência anatômicos em radiografias cefalométricas em norma lateral. 2001. 95f. Tese (Doutorado em Odontologia, Área de concentração em Radiologia Odontológica) - Faculdade de Odontologia de São José dos Campos, Universidade Estadual Paulista, São José dos Campos.

(3)
(4)

A meu pai e minha mãe, pelo incentivo, apoio e amor, em todas as horas.

A meuinnão, pela certeza de poder contar sempre com sua ajuda.

(5)
(6)

Ao Prof Renato Satio Y assuda: meu primeiro mestre e incentivador.

(7)

À diretora da Faculdade de Odontologia, UNESP, São José dos Campos, Prof'. Maria Amélia Máximo de Araújo.

Ao Prof. Ivan Balducci, pela análise estatística deste trabalho, pelo interesse e paciência.

À bibliotecária Ângela Bellini, pela revisão e correção do trabalho.

Aos professores do Departamento de Periodontía, Cirurgia e Radiologia da Faculdade de Odontologia, UNESP, São José dos Campos.

Aos funcionários da Faculdade de Odontologia, UNESP, São José dos Campos, em especial aos do Departamento de Periodontia, Cirurgia e Radiologia.

(8)

Aos profissionais radiologistas que gentilmente colaboraram para a composição da amostra deste trabalho.

À colega, Dra. Cássia T. L. A. Gil, por ceder o material para a realização do trabalho.

Aos colegas do curso de Doutorado.

Ao amigo Eduardo K. Sannomyia, pela colaboração no traballio.

À Pró-Reitoria de Pós-Graduação da Universidade de Taubaté pela bolsa de estudos.

À Lenita, da Clínica de Radiologia CIRF, de Guaratinguetá, pelo auxílio técnico.

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1 IN"TRODUÇÃO . .. . . .. .. . . .. . . .. . . .. .. .. . . .. . . . .. .. .... . . .. . .. . . .. 1 O 2 REVISÃO DA LITERATURA... 12 3 PROPOSIÇÃO . . . .. . . .. .. .. .. . .. . . . .. . . .. .. . . .. . . .. . . . 54 4 MATERIAl. E MÉTODO ... .. ... ... ... 55 4.1

Material ...

55 4.2 Método ... 58 5 RESUI. T ADOS . . . .. . .. . . . .. . . .. . .. . .. .. . .. . . . .. . . .. . .. . . .. .. .. . . .. .. 68 6 DISCUSSÃO ... 72 7 CONCLUSÕES... 82 A t 8 REFERENCIAS BffiLIOGRAFICAS... 83 ABSTRACT .. .. . .. . .. . . .. . .. .. . .. . . .. .. . .. .. .. .. . . ... .. . . .. .. . .. . .. . .. ... 94

(10)

de São José dos Campos, Universidade Estadual Paulista; São Jos~ dos Campos.

RESUMO

A localização de pontos cefalométricos e a principal fonte de erros em ceiàlometria, Com o emprego cada vez-mais-crescente de métodos e-ompttt:aderimdos- em--ttn4lises cefalométricas, a localização de pontos se tomou uma tarefa mais rápida. O objetivo neste trabalho foi analisar comparativamente a localização de pontos cefulométricos nos métodos manual e computadorizado e verificar a validade dos pontos utilizados. A amostra constou de dez radiografias cefalométricas idênticas, em norma lateral, de crânios secos. Dez profissionais de clínicas de radiologia odontológica realizaram a localização de 11 pontos cefalométricos, pelos dois métodos, em duas ocasiões, com intervalo de tempo de uma semana entre elas. Pelos resultados obtidos, verificou-se que não houve diferença estatisticamente significante entre os dois métodos (teste

t-Student). O ponto que apresentou maior validade foi Na, com média de desvio de 0.90mm entre os métodos, e o ponto Pt foi o de menor validade, com 8,33mm de desvio. Nenhum ponto apresentou desvio de significância estatística, porém concluímos que o ponto Pt deve ser usado com cautela em análises cefa1ométricas, pois seu desvio pode apresentar significância clinica.

PALAVRAS-CHAVE: cefulométricos.

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Desde que a técnica radiográfica cefalométrica foi padronizada por Broadbent9 em 1931, tomou-se muito utilizada em tratamentos ortodônticos e cirúrgicos, já que a aplicação de números a imagens radiográficas logo pareceu relacionar-se a precisão. Porém, com o passar do tempo, estudos começaram a ser desenvolvidos e verificou-se que essa técnica apreverificou-sentava muitas fontes de erro (Tng46 et ai., 1994).

Diversas fases do estudo cefalométrico foram investigadas, assim como a obtenção da radiografia (Gravely & Benzies18~ 1974;

McWilliam & Welander3\ 1978), a localização dos pontos cefalómétricos (Stabnm & Danielsen44, 1982), a reprodutibilidade dos

mesmos {Midtgard et

al.

32, 1974; Gil17, 1995), os

métodos

para a

obtenção dos pontos e medidas (Baumrind & Miller, 1980; Konchak & Koehle?5, 1985; Cook & Gravely12, 1988), além de comparações

intra e interobservadores (Lau et al.27,1997).

Atualmente aplica-se a cefalometria computadorizada, graças aos rápidos avanços no campo da tecnologia e processamento de

(12)

unagens. A obtenção da análise cefalométrica computadorizada é viabilizada por diversos processos: por meio de radiografias digitais, pela digitalização dos pontos diretamente na radiografia, utilizando-se uma mesa digitalizadora, ou por intermédio de scanners para digitalizar a imagem radiográfica.

A utilização de softwares na prática clínica para a obtenção das grandezas cefalométricas veio facilitar e agilizar o trabalho, além de proporcionar maior confiabilidade nas medidas, pois elimina os erros da mensuração com réguas e transferidores, do método convencional (Brangeli et

ali)

2000).

Os autores são unânimes em afirmar que a maior fonte de erros no traçado cefalométrico é a localização dos pontos na radiografia (Sandler40, 1988; Albuquerque Júnior & Almeida2, 1998), observação

essa que envolve o conhecimento da anatomia radiográfica e a familiaridade do examinador com esse tipo de projeção radiográfica.

Com base nas observações, propomo-nos a comparar a localização de pontos cefalométricos pelo método manual e computadorizado e avaliar a validade dos pontos.

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Broadbent9, I 931, estudando o desenvolvimento e o

crescimento facial, publicou uma "nova técnica radiográfica e sua aplicação à Ortodontia''. Afinnava o autor, que os métodos anteriores utilizavam pontos craniométricos em seres vivos que, infelizmente tinham que ser identificados na pele e tecidos moles, sendo wna técnica incerta. Esse motivo o levou a buscar um método que registrasse pontos craniométricos em tecidos ósseos de seres vivos, tão precisamente quanto era feito com medições em crânios secos. Realizou vários experimentos, durante muitos anos, inicialmente com crânios secos, até chegar a um estágio de aplicabilidade da técnica em seres· vivos. Estabeleceu que, para obter melhores imagens, deveria dirigir os raios X centrais, na tomada lateral do crânio, a uma linha que tocasse o topo de dois suportes localizados no ouvido do paciente, e que o tubo de raios X deveria distar 5 pés (1,52m) ou mais do centro do posicionador de cabeça. Descobriu que sucessivas tomadas poderiam ser realizadas, idênticas em dimensões àquelas previamente executadas e com inter -relação de pontos pré-determinados. Observou

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o significante fato de que imagens subseqüentes em idades diferentes revelavam áreas de ''não crescimento~' na base do crânio, o que propiciou o relacionamento das imagens, e o dimensionamento de mudanças em outras partes. O autor concluiu que o método radiográfico apresentado tinha a vantagem de constatar mudanças não somente nos dentes, mas mostrava claramente a razão da quantidade de crescimento, ou seja, era um método de estudo quantitativo.

Savara et al. 42, 1966, analisaram erros em medidas

cefalométricas das distâncias tridimensionais na mandtl>ula humana. Em seu trabalho a:finnaram que não se pode atribuir contribuição a um sistema de medidas cefalométricas até que seus erros sejam analisados. Segundo os autores, para uma completa análise de erros cefalométricos, a diferenciação entre validade e confi.abilidade deveria ser claramente entendida. Conceituaram validade de uma medida como sendo o grau de aproximação ao valor fisico real, enquanto confiabilidade das medidas, a sua reprodutibilidade. Assim, em cefalometria, a validade deveria ser averiguada pela comparação de medidas de cefalogramas de um crânio, com medidas reais daquele

(15)

crânio, e a reprodutibilidade deveria ser determinada efetuando-se repetidas medidas

na

mesma radiografia.

Gravely & Benzies18, 1974, pesquisaram

o

significado clínico de erros de traçado em cefalometria. Classificaram os erros cefalométricos em duas categorias: erros de projeção e de traçado. O primeiro ocorre

na

conversão

de um

objeto tridimensional

numa

radiografia bidimensional~ eles variam com as posições relativas do tubo de raios X, o objeto e o filme. Erros de traçado podem ser causados pela falta de clareza dos pontos cefalométricos, devido à

superposição de estruturas anatômicas, borramento da imagem causado

por

movimento durante

a

exposição,

falta

de contraste e granulação da emulsão. Erros de mensuração associados à espessura do lápis utilizado e aos limites de percepção do ollio humano, também contribuem para erros de traçado. Afirmaram que erros intertraçados são geralmente mais altos que íntratraçados. Utilizaram cefalogramas de I 03 pacientes pertencentes à disciplina de ortodontia de quatro faculdades de Odontologia da Inglaterra. Os traçados foram realizados duas vezes, com intervalo de 14 dias entre eles, por dois experientes ortodontistas e um técnico do departamento de odontopediatria sem

(16)

experiência em traçado cefalométrico, e que recebeu orientação sobre identificação de pontos e traçado antes da realização dos mesmos. Concluíram que erros no traçado cefa1ométrico são altos, mesmo quando feitos por ortodontistas experientes; que esses erros ocorrem na localização dos pontos cefalométricos na radiografia; que o uso de equipamento e]etrônico de aquisição de imagens e de grades para medições provavelmente não reduziram estes erros de maneira substancial, embora sejam válidos para diminuir o tempo gasto em

aná1ises

cefalométricas; que

se

deve selecionar pontos cefalométricos com menor chance de erro na localização, já que existe uma grande variação no nível de erro entre os pontos; e que quando uma publicação de caso clínico é feita, a quantidade de traçados realizados deveria ser informada, assim como o nível de probabilidade que se aplica a cada verificação. Segundo os autores, até que esse procedimento fosse universabnente adotado, a interpretação de dados cefalométricos deveria ser vista com reserva.

Midtgard et al.32, 1974, estudaram a reprodutibilidade de pontos

cefalométricos e erros de mensuração em distâncias cefalométricas do crânio. A amostra constou de radiografias cefalométricas em norma

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lateral, de 25 crianças, selecionadas aleatoriamente, com idade de 11 anos e um mês, em média. As medidas do cefaJograma foram realizadas em folha de acetato transparente milimetrado) no qual os pontos cefa1ométricos foram marcados. Concluíram que a reprodutibilidade dos pontos examinados pôde ser aceita para análises de rotina, quando usadas com finalidade de diagnóstico; que por outro lado, foi duvidosa se os pontos fossem usados como base para prognóstico de crescimento

e

tratamento, em análises cefalométricas; que a maior dificuldade do obsetvador foi identificar os pontos na

radiografia, sendo que

a

repetição da identificação intra-obseiVador, num intervalo de tempo de um mês, apresentou a mesma variação de valores. O ponto que apresentou maior variação foi o orbital, com média de diferença de 2 milimetros. Sela túrcica

e

articular apresentaram os maiores graus de acerto, 0,41 e 0,52 milímetros

respectivamente.

Não houve

diferença

significante

na

comparação interobservadores.

Bergin et al.6, 1978, publicaram trabalho no

qua1

descreviam um

método

para

analisar radiografias cefalométricas com

o

auxílio de computador. Com o sistema descrito, uma radiografia cefalométrica

(18)

poderia ser analisada, e os resultados comparados a análises correspondentes, de indivíduos com oclusão ideal. Desenvolveram também um programa para treinar os operadores em apontar com exatidão pontos de referência anatômicos na radiografia.

[Ym

estudo metodológico mostrou que os erros do método computadorizado foram de pouca importância, comparados aos erros do método manual de marcação dos pontos de referência.·: Testaram clinicamente o

--sistema, e concluíram que operadores inexperientes estariam aptos a usá-lo em aproximadamente uma hora de treinamento. Verificaram que o método foi cerca de vinte minutos mais rápido comparado a um método de análise cefalométrica manual comum.

McWilliam & Welander31, 1978, estudaram o efeito da qualidade da imagem na identificação de pontos cefalométricos. Cinco observadores identificaram dez pontos em cada uma das 15 imagens cefalométricas utilizadas, nas quais foram variadas as combinações entre telas intensificadoras, filme e quilovoltagem. Verificaram que parecia haver mais fatores envolvidos na confiabilidade em identificar pontos cefalométricos, do que na qualidade fisica da imagem. Recomendaram telas intensificadoras de alta sensibilidade para uso

(19)

em análises cefalométricas, já que reduzem a dose de radiação ao paciente e parecem não sacrificar a qualidade da imagem a ponto de afetar a confiabilidade de medidas cefalométricas de modo significante.

Hurst et al24, 1979~ realizaram trabalho sobre reprodutibilidade

de pontos cefalométricos em xerorradiografias, comparando-a com radiografias convencionais. Observaram 29 pacientes e 14 pontos cefalométricos. Dos pontos observados, encontraram quatro com significância clínica favorável a xerorradiografia (conch1io, infradental, ptérigo-maxilar e espinha nasal anterior). Além disso, em seis outros pontos encontraram melhor reprodutibilidade na xerorradiografia, mas não ao grau de significância estatística.

Baumrind & Miller5, 1980, publicaram o método de análises

cefalométricas auxiliadas por computador, desenvolvido na Universidade da Califórnia, San Francisco. Esse método já vinha sendo utilizado por eles

dez anos. Previram no artigo que, nos próximos dez anos, haveria expansão no uso de computadores nas áreas de diagnóstico, plano de tratamento e arquivo de casos tratados.

(20)

Listaram alguns atnbutos que futuros novos sistemas deveriam apresentar, tais como: codificar a localização dos pontos cefalométricos em fonna de coordenadas cartesianas; comparar traçados similares da mesma radiografia, feitos por diferentes profissionais, de modo a controlar os erros na identificação de pontos cefalométricos; ter a capacidade de adicionar informação sobre novos pontos cefalométricos de uma radiografia a um arquivo, com alto grau de acuidade, sem que fosse necessário um segundo traçado de estruturas anatômicas previamente identificadas. Reconheceram que alguns desses atributos eram preenchidos pelo método deles, e que outros eram mais satisfatoriamente encontrados em outros sistemas que foram desenvolvidos com propósitos diferentes.

Sloan43, 1980, realizou trabalho sobre a aplicação do

computador em ortodontia. Escreveu que a contribuição mais valiosa era a previsão do desenvolvimento em cefalogramas seriados. Afirmou ainda, que a evolução de um serviço de gerência de informação em ortodontia, requeria que todas as fontes fossem registradas de uma maneira uniforme, não só por ortodontistas individualmente, mas também nacional e internacionalmente. O

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ortodontista, no futuro tornar-se-ia um membro de uma equipe de administração de saúde bucal, dispondo de toda a informação relevante até aquele momento disponível.

Broch et al. 10, 1981, publicaram estudo em que objetivavam

quantificar o erro na identificação de 15 pontos cefalométricos comumente usados e determinar a variação na direção do erro. Os autores afirmaram no trabalho que, desde que o procedimento fosse realizado com cuidado, a principal fonte de erro

no

processo convencional de compilar dados de radiografias cefalométricas, seria a identificação dos pontos cefalométricos. Quando se utilizou um digitalizador, partindo-se do princípio de que o instrumento estivesse em ordem, e que fosse corretamente operado, a identificação de pontos era a única fonte de erros. A amostra constou de trinta radiografias cefalométricas padronizadas, que tiveram os pontos digitalizados por um operador, em duas ocasiões, com intervalo de um mês entre elas. Encontraram variação nos erros de acordo com o ponto, e que para o ponto Básio a variação foi quatro a cinco vezes maior que para o incisivo inferior, os dois extremos encontrados na reprodutibilidade de localização dos pontos.

(22)

Richardson38, 1981, indagava se o advento do digitalizador cartográfico iria resultar em dois padrões de investigação cefalométrica - o primeiro~ baseado no computador, com resultados de alto nível de credibilidade, e o segundo, o método tradicional com aceitabilidade questionável. O autor utilizou amostra de cinqüenta radiografias laterais, nas quais 14 pontos cefalométricos foram determinados, utilizando-se um digitalizador. Usando os mesmos eixos, as coordenadas dos mesmos pontos foram então detenninadas pelo modo tradicional. Duas determinações foram feitas para cada método e as discrepâncias foram comparadas. O estudo mostrou que o método tradicional foi inferior àquele em que se utilizou o digitalizador mas não de maneira acentuada, e em alguns casos, o método tradicional apresentou resultados mais acurados. Duas vantagens mostradas pelo digitalizador foram que, para pontos num contorno curvilíneo tendo termos como "mais anterior'~ "mais

'

posterior", "o mais alto", "'o mais baixo')", como parte de suas definições, o digitalizador pôde ser usado para encontrar o ponto, além de, como segunda vantagem, digitalizá-lo. O digitalizador ainda apresentou vantagens em termos de agilidade e de preparação da

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amostra para análises computadorizadas. Contudo, o autor concluiu que a validade dos resultados produzidos pelo método tradicional não foi menor do que aqueles resultantes do digitalizador.

Houston22, 1982, fez uma comparação da reprodutibilidade das

mensurações de radiografias cefalométricas por meio de traçado e digitalização direta. A va1iou também a contribuição de repetidas digitalizações para a acuidade. Utilizou 25 radiografias laterais de

crânio de pacientes da disciplina de ortodontia, dos arquivos do Royal Dental Hospital, Inglaterra. Cada radiografia foi traçada em duas ocasiões diferentes,

num

intervalo de

uma

semana. A digitalização das radiografias foi adiada por seis meses~ para evitar o risco de memorização. Quando realizada, a digitalização era repetida imediatamente, e depois de uma semana novamente, da mesma maneira. Concluiu que houve pouca diferença entre o traçado e a digitalização direta. Contudo, a detenninação da média de repetidas digitalizações é o método mais eficiente de maximizar a reprodutibilidade.

(24)

Stabrun & Danielsen 44, 1982, empreenderam estudo para quantificar a reprodutibilidade de 14 pontos cefalométricos usados em análises~ e para examinar diferenças inter e intra-observadores. Utilizaram cem radiografias de meninos e meninas de 12 anos de idade, aleatoriamente selecionadas, do Departamento de Ortodontia da Universidade de Oslo, Noruega. Os pontos foram registrados em duas ocasiões, com intervalo de um mês entre elas, por dois observadores, e marcados num sistema de coordenadas com o eixo X paralelo ao plano de Frankfurt. Os gráficos da variabilidade inter e intra-observador utilizados, demonstraram que houve precisão, apesar de algumas variações entre pontos diferentes. Os gráficos refletiram

as

características anatomo-radiográficas de cada ponto e as dificuldades na localização. Nesse trabalho, os autores afirmaram que o valor do erro 'de mensuração de um ponto cefalométrico, representa sua

reprodutibilidade, ou seja, o risco de localização de um ponto aumenta

seu erro de mensuração. Os 14 pontos estudados apresentaram diferentes graus de reprodutibilidade. Os autores aconselharam aos clínicos que, para evitar erros, devido à qualidade do filme e/ou a falta de marcação exata, deve-se remarcar as radiografias depois de um intervalo de tempo de, no mínimo, um mês, visando eliminar

(25)

interpretações errôneas no diagnóstico. Salientam ainda que existiram diferenças interobservadores

na

interpretação da definição e localização de pontos anatômicos, mesmo havendo treinamento prévio.

Houston23, 1983, analisou fontes de erros de mensuração em ortodontia. Segundo

o autor,

em publicações relativas ao assunto, faltavam avaliação e controle do erro. Nessas circunstâncias os resultados eram de valor limitado, porque não era possível afirmar se wn efeito aparente era resultado de erros sistemáticos na mensuração (bias ), ou se um efeito real estava sendo escondido por erros aleatórios (random). Afirmou que era incumbência dos autores considerar como seus erros de mensuração poderiam afetar a interpretação dos resultados. No trabalho foram conceituados termos tais como validade

e reprodutibilidade em relação a medições

ortodônticas:

.. Validade: extensão na qual, na ausência de erros de mensuração, o valor obtido representa o objeto de interesse. O termo acurácia pode também ser usado desse modo. A validade de medidas, em radiografias cefalométricas, pode ser estabelecida por provas matemáticas ou por experimentos, no qual medidas diretas de uma

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Se as duas séries de medidas não forem coincidentes, pode-se aplicar um fator de correção a elas e, em casos onde isso não for possível, deve-se usá-las com cuidado.

Reprodutibilidade: também chamada de precisão, é a proximidade de sucessivas medidas do mesmo objeto.

Os erros de mensuração podem ser sistemáticos ou aleatórios.

Erros sistemáticos (bias): podem aparecer na obtenção de telerradiografias de crânios se a geometria do sistema variar e não for feita nenhuma compensação. Por exemplo: se medidas de dois estudos são comparadas e assume-se incorretamente que a ampliação é a mesma, a comparação está errada. Quando duas séries de radiografias são medidas por diferentes pessoas que têm diferentes conceitos de um ponto cefalométrico. haverá novamente um erro sistemático. Isso pode ocorrer quando mais de um observador é envolvido, ou após um tempo. quando a prática de um único observador muda com a experiência. Assim, uma série de medidas pode diferir sistematicamente de outra, feita em épocas diferentes.

Erros aleatórios (ramdom): podem aparecer como resultado de variações no posicionamento do paciente no cefalostato. Afetam principalmente pontos cefalométricos de tecido mole. Variações de densidade e nitidez do filme também conduzem a erros aleatórios. Talvez a principal fonte de erros aleatórios seja a dificuldade na identificação de um ponto em particular, ou imprecisão na sua

(27)

definição. Os erros aleatórios são reduzidos se as medidas forem repetidas e as médias forem calculadas. A maior fonte de erros está na

,-.,

identificação de pontos e não nas medidas do traçado.

it\

contribuição mais importante para melhorar a identificação de pontos são a experiência e o treinamento dos observadores."J

Konchak & Koehle?5, 1985, descreveram um programa para

análises cefalométricas que iria usar um microcomputador, e uma mesa digitalizadora. No programa seriam registrados 15 pontos cefalométricos mais comuns para produzir uma análise significativa, que poderia ser impressa para registro permanente. Os autores afirmaram que a cefalometria auxiliada por computador seria provavehnente muito utilizada em futuro próximo, provendo ao ortod?ntista um método superior de análise cefalométrica, no que diz respeito à acuidade e velocidade de realização. Mencionaram no trabalho, que

as

fontes de erros em análises cefalométricas podem ser divididas em erros convencionais versus erros de digitalização. Erros convencionais incluem ampliação das imagens radiográficas, traçado, leitura e registro dos dados, e localização de pontos cefalométricos, que foi considerada a maior fonte de erros. Erros de digitalização incluíam identificação de pontos cefalométricos, seqüência imprópria

(28)

de pontos digitalizados e movimentação das radiografias. Utilizando-se técnicas corretas, a identificação de pontos cefalométricos tomava-se a única fonte de erro significante. Comparando-se traçado manual e digitalizado, como métodos para medir radiografias cefalométricas, o

último seria superior em vários sentidos:

a) o tempo gasto para realizar todo o processo seria de 2 minutos, o que significava ganho de tempo;

b) obteve-se melhor acuidade de resultados.

Savage et

a1.

41, 1987, analisaram repetidas medições de pontos cefalométricos geometricamente construídos e diretamente determinados,

a

fim

de

comparar

a

reprodutibilidade. Três grupos de quatro ortodontistas, reunidos por nível de experiênci~ identificaram 18 pontos cefalométricos em quatro ocasiões diferentes, com intervalo de uma semana, em quatro radiografias cefalométricas. Concluíram que o nível de experiência do observador e a qualidade da radiografia não apresentaram relação estatística com a variabilidade dos pontos cefalométricos em exames repetidos. Também não houve diferença estatística entre os pontos geometricamente determinados e os diretamente determinados da anatomia óssea. Pontos como Básio e

(29)

Pório apresentaram os maiores coeficientes de variação ( 2,60 e 2,21, respectivamente), e Pogônio e Protuberância mentoniana, entre outros, os menores coeficientes (0,40 e 0,47, respectivamente). Mentoniano, Orbital

e

Násio, apresentaram coeficientes médios de variação ( 0,95, 1,02 e 1,09, respectivamente). Os autores afirmaram que pontos com menor coeficiente de variação podem ser utilizados com maior confiança em análises cefalométricas.

Adenwalla et al. 1, 1988, verificaram a reprodutibilidade dos pontos cefalométricos pório e condílio em cefalogramas laterais. Fizeram duas radiografias de 24 pacientes, uma em oclusão habitual (cêntrica) e a outra em abertura total da boca. Dois obseiVadores traçaram as radiografias para determinar discrepâncias na forma e

'

posição de pório e condílío. Concluíram que esses pontos não puderam ser precisamente localizados em radiografias sagitais na posição de boca fechada. Desse modo, propõem a obtenção de uma radiografia de boca aberta e a sobreposição da mesma na respectiva radiografia de boca fechada. Esse procedimento iria conferir maior precisão e reprodutibilidade na obtenção de medidas cefalométricas.

(30)

Cook & Gravely12, 1988, analisaram os erros inerentes ao processo de traçado das estruturas anatômicas de referência em

cefalometria.

Afinnaram

que análises cefa1ométricas satisfatórias dependiam da confiabilidade das mensurações envolvidas. Foram selecionados cinqüenta cefalogramas laterais de arquivos de pacientes encaminhados ao Leeds Dental Hospital~ Inglaterra. As radiografias foram traçadas pelos autores, experientes no assunto, após treinamento dos mesmos, e depois repetidas com um intervalo não inferior a sete dias. Submeteram vinte pares de traçados, selecionados aleatoriamente, a wn estudo do método, para eliminar erros de traçado e projeção. No traçado de estruturas anatômicas, os erros no sentido horizontal foram três a quatro vezes menores do que no vertical.

Sandler40, 1988, realizou pesquisa sobre a reprodutibilidade de mensurações cefalométricas, na qual comparou três métodos diferentes: traçados com instrumentos manuais, digitalização de traçados e digitalização direta das radiografias. Dos três métodos estudados, a digitalização direta da radiografia provou ser o mais reprodutível, particularmente com medidas angulares, embora diferenças estatisticamente significantes raramente foram encontradas.

(31)

Traçados manurus foram vantajosos somente com mensurações lineares envolvendo pontos construídos como gônio e articular.

Davis & Mackay13, 1991, realizaram estudo no qual

compararam os resultados de análises cefalométricas do método manual com dois métodos de processamento de imagem interativos. O

primeiro permitia ao operador localizar o ponto interativamente com o mouse, sobre a imagem digitalizada da radiografia. Apresentava o recurso de ampliar um quarto da imagem apresentando-a em toda a tela, e depois retomar à imagem original antes de prosseguir, sendo que o ponto selecionado poderia ser editado até sua correta localização. O segundo método apresentava as mesmas técnicas, mas numa imagem filtrada em alta freqüência, o que tendia a aumentar o contraste da radiografia digitalizada. Os autores encontraram que o segundo método computadorizado utilizado foi mais rápido que o pnmerro, e esse mais rápido que o manual. Afirmaram que os resultados desse estudo, estatisticamente favoráveis a sistemas interativos computadorizados, forneciam base para prosseguir com pesquisas de métodos alternativos em análises cefalométricas.

(32)

Eppley & Sadove14, 1991, estudaram a aplicação de técnicas

digitais de imagem radiográfica em cefalometria. Compararam radiografias cefalométricas realçadas pela técnica digital com radiografias cefalométricas padrão, para a obtenção de análises de pontos cefalométricos ósseos e de tecidos moles. Descrevendo a tecnologia utilizada em imagem digital, os autores, citam como método alternativo, a divisão de uma radiografia convencional em muitos pixels com um scanner. O feixe de luz do scanner passa através

de cada

pixel

e a

quantidade de luz transmitida é detectada. Isso é digitalizado e traduzido para um tom de cinza na imagem final. Segundo os autores, os dois métodos radiográficos exibiram precisão comparável na identificação de pontos cefalométricos ósseos, e o realçado digitalmente foi superior no delineamento de tecidos moles.

Olive~5, 1991, utilizou-se de pontos cefalométricos comumente empregados na elaboração de uma análise, para reportar a reprodutibilidade de certos ângulos cefalométricos derivados da identificação de pontos, e comparou os valores obtidos usando cinco diferentes métodos. Utilizou cinco -radiografias cefalométricas laterais das quais obteve:

(33)

a) cinco traçados manuais de cada radiografia;

b) cinco digitalizações de cada radiografia usando o sistema ISI (sistema digital de armazenamento e manipulação de imagens capturadas por vídeo);

-C) cinco digitalizações do primeiro traçado manual de cada radiografia usando

o

sistema ISI;

d) cinco digitalizaçõe~ de cada radiografia usando o sistema CC (digitalização

direta

da radiografia usando

um

aparelho de computador);

e) cinco digitalizações do pnmerro traçado manual de cada radiografia usando o sistema CC.

O autor concluiu que a digitalização direta era menos precisa que o método tradicional e que a digitalização do traçado. A facilidade de realçar a imagem radiográfica usando técnicas de video não produziu nenhuma melhora na precisão

das

variáveis cefalométricas estudadas.

Battagel4, 1993, realizou revisão sobre os métodos de avaliação de erros em cefalometri~ delineando as potenciais fontes de erros. Concluiu que, entre vários métodos de mensuração de erros. a

(34)

estimativa de Dahlberg, 1940, é o método mais confiável, e que o mesmo deve ser complementado pelo ~'coeficiente de reprodutibilidade de Midtgard", 1974, pois este reconhece a sensitividade da composição da amostra.

Haynes & Chau21, 1993, investigaram a identificação inter e intra-observador, de pontos cefalométricos usados na análise de Delaire. Entre esses pontos figuravam alguns convencionais, como sela, násio, ponto A_ ponto B, mentoniano, gônio e básio e outros utilizados na análise de Delaire. Foi atingido um alto nível de reprodutibilidade intra-examinador para cada ponto, e não houve diferença estatística significante. A comparação interexaminador para valores médios -em traçados repetidos, também não apresentou diferenças estatisticamente significantes. Contudo, alertam os autores,

que

o erro

grosseiro, passível de

acontecer

num caso

isolado,

pode

ser

de significância clínica.

Ortendahl et ai. 36, 1994, verificaram o conceito da qualidade de

radiografias cefalométricas entre radiologistas e ortodontistas. Investigaram o limite em que, erros técnicos considerados por

(35)

radiologistas como motivo para uma nova tomada radiográfica~ poderiam produzir um ganho em qualidade, na opinião dos ortodontistas. Utilizaram vinte radiografias rejeitadas, selecionadas a partir de um período de um ano, do Departamento de Radiologia da Faculdade de Odontologia de Gothenborg, Suécia, e suas contrapartes aceitas. Solicitaram a dez ortodontistas que opinassem se as radiografias seriam aceitas ou não, e que fornecessem razões para aquelas julgadas inaceitáveis. Concluíram que:

a) houve alto nível de discrepância entre os radiologistas e os ortodontistas, a respeito da aceitação do filme;

b) os erros mais comuns que os ortodontistas encontraram foram falha ou ausência de intercuspidação, erros no posicionamento do paciente e filmes borrados ou super expostos;

c) os ortodontistas com maior tempo de experiência clínica, pareceram aceitar um número maior de radiografias "'não ótimas".

Tng et al.46, 1994, realizaram um estudo experimental em crânios humanos para investigar a validade de pontos cefalométricos.

(36)

Verificaram 15 pontos esqueléticos e dentários comumente utilizados

e

seus efeitos subseqüentes

em

17 ângulos e distâncias. Colocaram esferas de aço aderidas ao ponto anatômico real, em trinta crânios de chineses. Obtiveram dois cefalogramas de cada crânio, um com as marcas de aço, e outro sem. A validade dos pontos foi expressa como sendo a diferença entre

as

duas séries subsequentes de

medidas.

As medidas foram relativas às coordenadas X

e

Y que foram construídas

a

partir dos pontos de referência marcados intracranialmente. Os autores afirmaram que pontos cefalométricos ósseos, em geral, apresentam validade maior que os dentais, e que a validade depende da visibilidade dos pontos na radiografia. Nos locais onde o contraste da radiografia era deficitário, ou havia sobreposição de imagens de estruturas adjacentes, os pontos tenderam a apresentar menor validade .

.

Sete dos dez pontos esqueletais e todos os cinco pontos dentários, não foram válidos

ao

longo dos eixos

X

ou

Y. Quanto

ao significado clinico, os autores citam que as diferenças observadas devem ser de, no mínimo, duas vezes o desvio padrão do erro estimado para serem significantes.

(37)

Gil17, 1995, avaliou os erros e acertos na marcação de pontos

cefalométricos frontais, e a influência de diferentes tipos de papel nos resultado das marcações. Alunos de curso de especialização em ortodontia realizaram a marcação dos pontos três vezes, em papéis diferentes: nltra-phan, vegetal e filme transparente de poliéster (transparência). O autor concluiu que:

a) os pontos cefalométricos estudados apresentaram diferentes percentagens de erros e acertos, sendo divididos

em

três grupos de acordo com os resultados obtidos: pontos de maior con:fiabilidade, pontos de média confiabilidade, pontos com baixa confiabilidade;

b) a utilização dos três diferentes materiais na confecção dos cefalogramas não produziu diferença estatisticamente significante para acertos, podendo ser utilizados indistintamente.

Martins et al.30, 1995, estudaram os erros de reprodutibilidade das medidas cefalométricas das análises de Steiner e de Ricketts, pelo método convencional e pelo computadorizado. A amostra constou de trinta radiografias cefalométricas, em norma lateral, sendo que os

(38)

traçados foram realizados por dois profissionais: um professor de ortodontia (com 19 anos de prática) e mn aluno do curso de pós-graduação (com cinco anos de prática), em duas oportunidades, com intervalo de um mês, pelo método convencional e computadorizado. Utilizou-se mesa digitalizadora no método computadorizado. Os profissionais receberam mn treinamento para uniformização dos conceitos de anatomia radiográfica quanto aos pontos cefalométricos incluídos nas análises utilizadas no estudo. Concluíram que o erro em cefalometria é uma constante, mesmo quando o examinador é experiente, e como conseqüência, se evidenciou a necessidade de repetir as mensurações nas pesquisas científicas. O uso do computador não reduziu significantemente os erros sistemáticos ou casuais que ocorreram nas duas análises estudadas. A pesquisa evidenciou erros significantes, cometidos pelos dois examinadores, com ambos os métodos, principalmente com medidas que envolvem os incisivos.

Nimkam & Miles34, 1995, verificaram a reprodutibilidade da

metodologia cefalométrica computadorizada. Utilizaram quarenta radíografias cefalométricas nas quais foram executadas análises, usando 22 pontos cefalométricos, para avaliar quarenta mensurações

(39)

ortodônticas. Estudos de reprodutibilidade foram realizados para cada passo da cefalometria computadorizada empregada. As mensurações computadorizadas foram comparadas com outras obtidas pelo método manual. Os autores encontraram reprodutibilidade na maioria dos pontos cefalométricos estudados, com exceção do ponto B no plano vertical {a média de diferença entre as mensurações originais e as repetições foi 2,47mm). Apesar do pequeno grau de distorção notado no estudo (0,7

a

l,Omm de ampliação no plano horizontal), concluíram que a técnica cefalométrica computadorizada foi um método extremamente útil e acurado de coletar dados cefalométricos para propósitos clínicos.

Forsyth & Richmond15, em 1996, publicaram estudo sobre a obtenção de imagens digitalizadas de radiografias cefalométricas, em que focalizaram a qualidade da imagem. Objetivaram a comparação da qualidade da imagem de radiografias convenctonrus com suas contrapartes digitalizadas para fins de diagnóstico. Os pontos cefalométricos foram identificados na radiografia original usando um digitalizador, e nas imagens digitais usando wn mouse que controlava um cursor na imagem do monitor. Os autores sugeriram que, para a

(40)

obtenção de imagens digitalizadas de radiografias cefalométricas, com boa resolução como resultado~ seria necessário o uso de uma matriz de pixels maior que 512 x 512, com mais de 64 níveis de cinza, para manter a qualidade para diagnóstico da radiografia original. Os erros casuais associados

a

medições angulares

e

lineares, e

a

identificação de pontos cefalométricos apresentaram tendência a ser maiores nas imagens digitalizadas do que nas radiografias convencionais. Os pontos cefalométricos localizados

em

margens mal definidas como Násio e ponto A apresentaram os maiores erros.

Kragskov et al. 26 ~ 1997, compararam a reprodutibilidade de pontos anatômicos craniofaciais baseados em radiografias cefalométricas, e em tomografia computadorizada tridimensional (TC 3-D).· Reconheceram que a cefalometria convencional é um método barato e bem estabelecido para a avaliação de pacientes com defomridades dentofaciais. Contudo, pacientes com deformidades maiores, e em particular, em casos de assimetria, são dificeis de avaliar por cefalometria convencional. A amostra constou de nove crânios humanos, os quais foram submetidos à TC e reconstnúdos em terceira dimensão (3-D), obtendo-se também cefalogramas laterais e

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frontais. Verificar~ a partir dos resultados obtidos, que as medidas dos cefalogramas laterais foram mais confiáveis que a TC 3-D, com variações interobservadores menores que um milímetro para a maioria dos pontos, comparado a aproxímadamente dois milímetros para a TC 3-D. Concluíram que, para pontos cefalométricos laterais e frontais, não houve evidência de que a TC 3-D, fosse mais confiável que os métodos cefalométricos convencionais, em crânio normal, e que a mesma estava indicada para pacientes com síndromes craniofaciais de assimetria severa.

Lau et aL 27, 1997, compararam e quantificaram os erros em

medições cefalométricas obtidas por dois residentes em ortodontia e dois residentes em cirurgia buco-maxilo-facíal, com diferentes anos de formados. Utilizaram-se de uma amostra de cefalogramas de pacientes com desannonia esquelética, que receberam tratamento ortodôntico e ortognátíco combinados. Os examinadores receberam orientação sobre os pontos cefalométricos que seriam identificados, porém não foram treinados. Cada examinador digitalizou cada cefalograma em duas ocasiões independentes, com intervalo de uma semana. Os erros intra-examinadores foram pequenos. Poucas variáveis mostraram erros

(42)

matares que 0,5 milímetro ou grau. Encontraram desacordo interexaminadores de 12,8 graus quanto aos ângulos ínterincisivos. Quanto à identificação dos pontos cefalométricos, os pontos sela, násio e mento, tiveram as menores médias de diferença, enquanto o ponto A, básio e gônio, apresentaram as maiores médias de diferença. Concluíram que a quantidade de erros não depende do treinamento e da experiência~ mas provavelmente da concepção individual da definição dos pontos cefalométricos e da percepção da localização do ponto.

Lim & F ooni8, 1997, estudaram a reprodutibilidade na identificação de pontos cefalométricos. Chamaram a atenção para a padronização nos procedimentos de marcação dos pontos, a fim de tentar evitar a variabilidade de erros vistos em trabalhos sobre o assllllto. Entre esses procedimentos estão, o uso da mesma unidade de raios X, a experiência clínica dos examinadores (mínimo de cinco anos) e o treinamento dos mesmos com relação aos pontos cefalométricos a serem marcados, acompanhados de suas respectivas definições.

(43)

Albuquerque Júnior & Almeida2, 1998, realizaram avaliação do

erro

de reprodutibilidade dos valores cefalométricos aplicados na filosofia de Tweed~Merrifield, pelos métodos computadorizado e convencional. Utilizaram amostra de trinta telerradiografias da cabeça em norma lateral. Dois operadores realizaram os traçados e mensurações em dois momentos com intervalo de trinta dias entre cada conjunto de traçados. Encontraram, por meio da investigação, que os erros na cefalometria radiográfica, inevitavelmente ocorrem, havendo interferência significante do fator operador na reprodutibilidade das medidas. Todo o experimento deveria incluir treinamento direto dos operadores, como método de controle do erro na repetição de mensurações cefalométricas. O método computadorizado de digitação indireta utilizado pelos autores constou de

uin

mesmo traçado das estruturas anatômicas, para todos os operadores, sobre o qual foram digitalizados os pontos em mesa digitalizadora. Esse método mostrou-se confiável, apresentando variâncias do erro menores que as do método convencional.

Geelen et al.16, 1998 , a valiaram e com pararam a

(44)

em unagens digitais, ambas na versão fotografada (hardcopy) e

exibida no monitor. Nesse trabalho, os autores definiram reprodutibilidade como sendo um desvio de marcação de wn observador, da média entre todos os observadores. Os autores relataram que a principal fonte de erros em cefalometria é a identificação visual dos pontos cefa1ométricos e que, dessa maneira, um dos esforços para melhorar a precisão na identificação dos pontos, seria aperfeiçoar a qualidade da imagem. Em radiografias convencionais, a qualidade da imagem seria detenninada durante a exposição e processamento do filme. Em imagens digitais, o tratamento da imagem pode ser executado para obter sua otimização. Afirmaram também que alguns pontos cefalométricos podem ser localizados com maior precisão do que outros, dependendo da complexidade anatômica da região.

Hagg et al.20, 1998, realizaram estudo experimental em crânio sobre a reprodutibilidade de pontos cefaJométricos. Objetivaram quantificar a reprodutibilidade intra-examinador de pontos usualmente utilizados, ângulos e distâncias, para comparar esses erros com dados prévios de amostra de cefalogramas de seres vivos. Realizaram duas

(45)

radiografias cefalométricas laterais de trinta crânios e, em seguida procederam a marcação e digitalização. Os dados foram comparados aos de um outro estudo que incluiu o perfil dos tecidos moles. A presença dos tecidos moles afetou a localização do ponto cefaJométrico násio, e também o ponto espinha nasal anterior, no plano horizontal. Segundo os autores, pelo uso de crânios secos, os erros observados no estudo puderam servir como padrões para a interpretação racional de valores cefalométrícos clínicos.

Naslund et ai. 33, 1998, examinaram os efeitos da diminuição da

dose de radiação em radiografias obtidas com sistema de estimulação de fósforo na identificação de pontos cefalométricos. Obtiveram dez radiografias cefa]ométricas laterais de pacientes, reduzindo a dose em 75%, por meio da colocação de três placas fosforescentes fotoestimuláveis no mesmo chassi. Utilizaram 14 pontos cefalométricos, identificados por sete observadores. Os resultados encontrados mostraram que a localização de pontos anatômicos em radiografias cefalométricas laterais não foram afetadas pela diminuição da dose de radiação. A maior influência foi da variação interobservador.

(46)

Rudolph et al.39, em 1998, afirmaram que existem três maneiras

possíveis de se realizar uma análise cefa]ométrica. O método mais comum seria o manual, no qual uma folha de acetato é posicionada sobre a radiografia cefalométrica, estruturas são traçadas, pontos cefalométricos são identificados e medidas são obtidas tanto das distâncias entre os pontos cefalométricos, quanto dos ângulos fonnados. Segundo os autores, esse método consome muito tempo e é impreciso. Geralmente os erros desse método são atribuídos à reprodutibilidade e validade. Erros de reprodutibilidade seriam causados por variações na aquisição da imagem, ídentificação dos pontos cefalométricos e por erros de medidas. Os erros de identificação nos pontos poderiam ser devido a limitações da visão hwnana. Esses erros poderiam ser expressos tanto por variações inter, como por intra-observadores. Diferenças interobservadores poderiam ser causadas por variações em treino e experiência ou pela natureza subjetiva da identificação dos pontos. Diferenças intra-observadores poderiam advir de variações na iluminação. Outro método empregado seria o que utiliza o auxílio do computador. Pontos cefalométricos são localizados manualmente, enquanto essas identificações são

(47)

digitalizadas para um sistema de computador. O computador) então completa a análise cefalométrica. O terceiro método sena completamente automatizado. A radiografia cefalométrica é passada para o computador por meio de um scanner. Os pontos são localizados automaticamente pelo computador, que realiza a análise cefalométrica. Esse últímo método foi apresentado pelos autores, que concluíram que o mesmo era wn método com potencial para a identificação automática de pontos cefalométricos, e que representa um importante passo no desenvolvimento de uma análise cefalométrica completamente automática.

Stamm et al.45, 1998, publicaram artigo sobre a identificação

computadorizada automática de pontos de referência em radiografias cefalométricas. Verificaram que, no método apresentado, o próprio programa foi capaz de interpretar e medir estruturas radiográficas automaticamente, e de maneira reprodutível, num grande número de radiografias laterais com diferentes qualidades de imagem. O desempenho do sistema dependeu da qualidade da imagem. Em 90o/o dos casos, o contorno foi identificado corretamente. Mesmo quando a qualidade de imagem foi precária, o índice de reconhecimento foi de

(48)

84%. Os pontos cefalométricos foram corretam ente localizados em 85% dos casos. A condição matemática do método, e a alta reprodutibilidade melhoraram a qualidade do processo de análise cefa)ométrica. Os autores conc1uíram que com o avanço da radiografia digital e a melhora no desempenho dos computadores, os sistemas de interpretação de imagens serão, com certeza, estabelecidos.

Williamson et al.48, 1998, examinaram erros de identificação de

pontos cefalométricos em radiografias sub menta-verticais. Usaram uma amostra de 12 radiografias escolhidas aleatoriamente, de pacientes de dez a 17 anos de idade, previamente ao tratamento ortodôntico. Foram determinados os erros intra e interexaminadores. Os autores concluíram que, em geral, a amostra intra-examinadores apresentou menor quantidade de erros na identificação de pontos que a de interexaminadores.

Athanasiou et al. 3, 1999, avaliaram erros aleatórios na localização de pontos cefalométricos em trinta cefalogramas póstero-anteriores padronizados. Cinco examinadores identificaram 34 pontos em cada cefalograma. Subseqüentemente, todos os examinadores

(49)

tiveram que identificar por cmco vezes, os mesmos pontos, num cefalograma aleatoriamente selecionado, com um intervalo de tempo de no mínimo 24 horas. Os pontos foram digitalizados, relacionados a um sistema coordenado X~ Y, e a média aritmética foi calculada. A precisão da digitalização foi avaliada digitalizando~se dez vezes

um

mesmo cefalograma selecionado aleatoriamente. Encontraram que: a) os erros de digitalização eram insignificantes comparados

aos erros introduzidos pela identificação de pontos~

b) cada ponto cefalométrico teve seu padrão caracteristico de variação;

c) não houve evidência de que um examinador fosse melhor ou

pior que outro~

d) não houve melhora na precisão, depois de repetidas identificações, assim pareceu não haver '~processo de

aprendizagem~· em pequeno espaço de tempo.

Tsang & Cooke47, 1999, compararam análises cefalométricas

obtidas por meio de

um

digitalizador sônico não~radiográfíco (Digígraph Workstatíon) a radiografias convencionais. Avaliaram a validade e reprodutibilidade das medidas cefalométricas obtidas peJas

(50)

duas modalidades de cefalogramas. A amostra constou de trinta crânios; duas séries repetidas de cefalogramas laterais foram obtidas com marcadores de esferas de aço posicionados na maioria dos pontos cefalométricos; foram feitos traçados duplicados de cada radiografia e digitalizados para se obter as medidas cefalométricas, usando~se software apropriado. Para o digitalizador sônico foram realizadas duas digitalizações para cada crânio, em duas ocasiões. Todas as medidas cefalométricas, exceto uma, apresentaram diferença significante entre os dois métodos. A reprodutibilidade das medidas do método sônico foi menor que a do método radiográfico. O erro do método sônico variou de 7 a 70%, enquanto no método radiográfico, menos de 2%. Concluíram que medidas obtidas pelo método sônico devem ser interpretadas com cautela.

Brangeli et al.8, 2000, realizaram estudo comparativo da análise

cefalométrica pelo método manual e computadorizado. Dois examinadores experientes realizaram a cefaJometria de cinqüenta radiografias cefalométricas em nonna Jateral, pelos dois métodos em tempos distintos. Os autores verificaram nos resultados intra e interexaminadores que, comparando~se os métodos de análise

(51)

cefalométrica, para ambos os examinadores, apenas uma das 16 mensurações avaliadas apresentou diferença estatística e houve incorporação de erros em ambos os métodos empregados e para ambos os examinadores. Os autores concluíram que os pontos de estruturas dentárias foram os de mais difícil localização, e as medidas a eles relacionadas foram de baíxa confiabilidade, para ambos os métodos empregados.

Chen et ai. 11, 2000, compararam a identificação de pontos

cefalométricos em cefalometria tradicional versus digitalizada. Utilizaram dez radiografias cefalométricas selecionadas aleatoriamente. Dezenove pontos foram identificados por sete res]dentes em ortodontía nas duas radiografias, a original e a digitalizada. Nos resultados, os autores encontraram que a radiografia cefalométrica e a variação dos pontos tiveram maior influência que o método (identificação dos pontos na radiografia digitalizada/original). Notaram também que as diferenças de identificação de pontos cefalométricos entre as radiografias originais e suas imagens digitalizadas foram estatisticamente significantes. Os pontos com diferença significante no eixo horizontal foram Me, Gn, ANS, PNS,

(52)

LIA. As diferenças foram geralmente abaixo de um milímetro, com exceção de Or, Me, e PNS. Os pontos com diferença significante no eixo vertical foram Po, Or, Gn. O erro interobservador para cada ponto na imagem digitalizada foi geralmente maior que na radiografia original. Contudo, erros interobservadores com diferença estatística, entre as duas modalidades~ só foram encontrados em quatro dos 19

pontos. Esses pontos, Po, Ar, ANS

e

UM, deveriam ser examinados mais minuciosamente durante potenciais aplicações de cefalometria digital.

Hagemann et aL 19, 2000, realizaram estudo prospectivo sobre a

reprodutibilidade de pontos cefalométricos em radiografias cefalométricas convencionais e digitais. As imagens digitais foram obtidas utilizando-se sistema de annazenamento de fósforo. Dois ortodontistas traçaram cada radiografia duas vezes, num intervalo de wna semana. Os traçados foram sobrepostos e a diferença entre traçados de pontos de referência iguais foi registrada. A média de reprodutíbilidade dos pontos cefalométricos foi signíficantemente mais alta nas imagens obtidas digitahnente, apesar de uma

(53)

Liu et

a1.

29, 2000, avaliaram a acuidade da identificação

computadorizada automática de pontos cefalométricos. Os autores afirmaram que, apesar de ser um método que economiza tempo comparado a análise manual, a análise cefaJométrica computadorizada automática continua pouco esclarecida. O sistema utilizou uma técnica baseada nos contornos da imagem. A imagem do cefalograma foi dividida em oito sub-imagens retangulares, as quais tiveram a resolução reduzida, suas margens foram detectadas, e os pontos cefalométricos foram identificados automaticamente. Selecionaram 13 pontos cefalométricos para serem acessados em dez cefalogramas. Com base nos resultados obtidos, os autores verificaram que os erros entre a identificação manual e computadorizada de pontos, não foram significantemente diferentes para cinco dos 13 pontos: Sela, Násio, Pório, Orbital e Gnatio. Concluíram que a acuidade da identificação computadorizada automática foi aceitável apenas para alguns pontos, e que outros estudos deveriam ser desenvolvidos no sentido de melhorar a acuidade desse método.

(54)

Perillo et a1.37, 2000, estudaram o efeito da identificação de

pontos de referência anatômicos em mensurações cefalométricas. A amostra constou de 34 radiografias cefalométricas laterais de pacientes adultos. Os examinadores foram cinco, sendo três ortodontistas, um radiologista e um residente de ortodontia. Os pontos obsetvados foram sela, násio, ponto A, infradental, pogônio e mentoniano, os quais foram classificados como identificável, não~

identificável e interpretado. Násio e ponto A foram os menos identificáveis, e pogônio e mentoniano os mais. Os autores afirmaram que pontos claramente identificáveis deveriam ser usados para avaliações apropriadas de relações dentofaciais. Sugeriram também que a precisão na identificação de pontos cefalométricos seria mais crítica para propósitos científicos do que em mensurações cefalométricas de rotina clínica, que setve somente como um guia para o diagnóstico.

(55)

O objetivo neste trabalho é avaliar a localização de pontos de referência anatômicos em radiografias cefaJometricas em norma lateral:

a) comparando-se os métodos manual e auxiliado por computador;

(56)

4.1 Material

a) crânio em perfeitas condições de preservação: 32 dentes permanentes ong:mats perfeitamente implantados~ hígidos (apresentava apenas uma pequena restauração oclusal em amálgama no primeiro molar inferior esquerdo), em relação oc1usal de Classe I e sem desvio da linha média, o que proporcwnana as melhores condições- possíveis para a visualização desses dentes para serem reproduzidos no cefalograma. G-erânio-encontrava-se completo, com exceção do cometo inferior esquerdo, e apresentava um corte na caJota craniana, que não interferiu no traçado do cefalograma;

b) fi]me radiográfico 18 x 24 cm, marca Kodak, T-MAT,

GIRA,

regular;

c) chassi;

d}-ecran marca

·Kodak~ regular;

e) aparelho para radiografias panorâmicas, da marca Funk,

modelp Orbital- X-15, Brasil;_ .

(57)

f) processadora automática EMB (Eletro Médica Brasileira), Bra~~

g) fita adesiva;

h) pape] milimetrado.;

i) pequenas esferas de chumbo utilizadas como marcadores dos pontos anatômicos no crânio;

j) cera para fixação dos marcadores de chumbo; k) pastas de papelão com elástico;

I) papel vegetal~ m) lapiseira 0,5mm;

n) apostilas com definições dos pontos solicitados para identificação e um traçado do cefalograma semelhante ao que deveria ser desenvolvido, com os respectivos pontos cefalométricos identificados;. ,

{))disquetes fonnatados 1,44 MB~

p) micro computador Pentium; 233 mHz~

q) scanner Scanjet HP 4C com leitor de transparência;

r) software para análises cefalométricas, Radiocef, da Radíomemory;

(58)

t) transparências;

u) paquünetro.

A

B

(59)

4.2 Método

4.2.1 Obtenção das radiografias

Foram obtidas dez radiografias cefalométricas em norma lateral, idênticas, de um crânio. Para a obtenção das radiografias o crânio foi fixado ao cefalostato do aparelho com o plano de Frankfurt paralelo ao plano horizontal, o plano sagital mediano perpendicular ao plano horizontal e paralelo ao chassi, a incidência dos raios X foi na altura do meato acústico externo do lado oposto ao radiografado, sendo a direção do feixe de radiação 0° de ângulo vertical e 90° de ângulo horizontal. As dez radiografias foram obtidas mantendo-se o crânio na mesma posição, trocando-se apenas o chassi. A fixação do crânio ao cefalostato foi feita com o auxílio das olivas e de fitas adesivas.

O crânio teve sua posição no cefalostato marcada com a ajuda de papel milimetrado, que foi fixado em suas regiões lateral e frontal. Nesses papéis foram marcadas a posição do suporte das olivas (lateralmente) e do suporte do apoio nasal {anteriormente). Essas estruturas, que são parte do cefalostato, serviram de guia para a repetição da posição do crânio, quando necessário.

(60)

A quilovoltagem utilizada para a obtenção das radiografias foi

90kVp, a mi1iamperagem IOmA e 0,5 segundo de tempo de

exposição, que proporcionaram radiografias de qualidade. Os fatores

na produção da imagem radiográfica em crânio diferem daqueles

utilizados in vivo.

As radiografias foram processadas em processadora automática.

Realizou-se mna radiografia a mais, utilizada como gabarito,

fixando-se pequenos marcadores de chumbo, com cera, ao crânio,

diretamente na localização anatômica dos pontos, para posterior

conferência da validade dos pontos cefalométricos identificados pelos

profissionais.

FIGURA 2- Crânio posicionado no -cefalostato para a tomada radíográfica.

(61)
(62)

4.2.2 Localização dos pontos

A localização dos pontos foi executada por dez profissionais de clínicas radiológicas, com experiência nesse tipo de traba1ho. Dois métodos foram ut1lizados e posteriormente comparados: o método manual e o método auxiliado por computador.

4.2.2.1 Método manual: o profissional recebeu, para a realização desse método, uma pasta contendo a radiografia, com duas folhas de papel vegetai e uma lapiseira 0,5mm para a marcação dos pontos. Instruiu-se os profissionais para que construíssem o cefalograma e em seguida fizessem a identificação dos 11 pontos solicitados. Solicitou-se também que a marcação fosse feita em duas ocasiões diferentes, com intervalo de uma semana. Os pontos utilizados nesta pesquisa fazem parte de análises cefalométricas laterais habitualmente utilizadas por ortodontistas. São eles:

a) Pr-Pório: Ponto superior do conduto externo;

b) Or - Orbital: Ponto mais inferior da órbita na radiografia de perfil;

c) Ba - Básio: Ponto mediano sobre o bordo anterior do forame occipital;

(63)

e) A - Ponto mais posterior da concavidade anterior da maxila, entre a espinha nasal anterior e os processos alveolares;

t) Po - Pogônio: Ponto mais anterior da sínfise mandibular sobre a linha mediana;

g) Pt - Pterigomaxilar: Ponto de junção do bordo inferior do cana] do forame grande redondo e do bordo posterior da fenda pterigomaxilar;

h) ENA- Espinha nasal anterior: ponto mais anterior da maxila; i) ENP - Espinha nasal posterior: Ponto mais posterior sobre o palato ósseo;

j) Me - Mentoniano ou mental: Ponto mediano mais inferior situado sobre a curvatura inferior da sínfise;

k) Pm - Protuberância mentoniana: Ponto selecionado da protuberância mentoniana sobre o bordo anterior da sínfise, acima do pogônio, quando a curvatura convexa passa a côncava. Pode-se tomar Pm como ponto médio entre o ponto B e o pogônio.

(64)

FIGURA 4- Pontos cefalométricos usados no trabalho.

4.2.2.2 Método auxiliado por computador: um disquete com a mesma imagem radiográfica do método manual, digitalizada em proporção 1: 1 em scarmer com 1eitor de transparência, e duas folhas de papel A4 foram fornecidos aos profissionais das mesmas clínicas radiológicas, juntamente com o material das pastas. Solicitou-se que a imagem fosse inserida no programa de computador utilizado por eles para a execução de análises cefalométricas e localizados os pontos de

(65)

manetra habitual (clicando-se com o mouse diretamente sobre a localização do ponto na imagem dígita1izada da radiografia na tela do computador).

Nas clínicas onde o programa utilizado empregava o uso de mesa digita1izadora, pediu-se ao profissional que usasse a mesma radiografia do método manual para digita1izar os pontos. Após esse procedimento, os pontos deveriam ser impressos no papel A4. Também neste método foi so1icitada a repetição após uma semana.

As pastas e papéis foram previamente marcados com um mesmo número para cada conjunto, para que a análise dos dados fosse realizada sem a identificação das clínicas.

4.2.3 Tabulação dos dados

Sobre a radiografia de gabarito elaborou-se uma "transparência gabarito" sobre a qual traçaram-se "alvos'' tendo como centro os pontos anatômicos "reais" marcados com chumbo na radiografia. Os pontos foram marcados no gabarito, com a cor vermelha, para evitar que se confimdissem com os marcados pelos profissionais, que o fizeram com a cor preta. O "alvo" usado como gabarito foi obtido

Referências

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