Varizes MARCO ANTÔNIO LOPES GOUVÊA

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MARCO ANTÔNIO LOPES GOUVÊA

Varizes

SOBRE O AUTOR

Dr. Marco Antônio Lopes Gouvêa

é médico inscrito no Conselho

Re-gional de Medicina de Minas Gerais

sob o número 4.549. Formado pela

Faculdade de Medicina da

Universi-dade Federal de Minas Gerais, com

residência em Cirurgia Geral e

Téc-nica Operatória da mesma

Faculda-de citada, em serviço do professor

João Rezende Alves e residência

em serviço de Cirurgia Cardio

Vas-cular do Hospital Felício Rocho, em

Belo Horizonte, dos preceptores Dr.

Carlos Mauricio de Andrade e Dr.

Marcelo Campos Cristo.

Fez mestrado em Cirurgia Geral

na disciplina de Cirurgia Geral e

Téc-nica Operatória sob as orientações

do professor Alcino Lázaro da Silva

e do professor Geraldo Brasileiro.

Foi angiologista e cirurgião

vas-cular do Posto de Atendimento

Mé-dico Campos Sales do SUS de Belo

Horizonte e da Central de Consulta

do Hospital Lifecenter.

Atualmen-te perAtualmen-tence aos Departamentos de

Angiologia/Cirurgia Vascular e

Cirur-gia Geral da Associação Médica de

Minas Gerais. É médico cooperado

da Unimed BH e faz parte dos

cor-pos clínicos dos Hospitais Sócor,

Mater Dei, Vila da Serra, Life Center,

Unimed (Hospital Dr. Francisco

Ne-ves). Atende também na Central de

Consultas do Hospital Sócor e em

seu consultório.

“O sucesso de um médico se faz presente em sua

contí-nua atualização científica.”

Foi refletindo sobre esta afirmação que surgiu Varizes,

baseado na experiência do autor adquirida ao longo dos

anos nos atendimentos em ambulatórios do SUS, na Central

de Consultas dos Hospitais Life Center e Socor e em seu

pró-prio consultório.

Varizes proporciona ao leitor a ampliação dos

conheci-mentos sobre o tema com relatos reais. Conhecer também

as responsabilidades médico-jurídicas e suas implicações

psicológicas e éticas são essenciais para um bom

desempe-nho profissional.

As varizes têm alta incidência e quadro clínico variado em

mulheres. Preparar melhor o médico para atender as

expec-tativas das pacientes e controlar o avanço da doença é o

principal objetivo desta obra.

JURAMENTO DE HIPÓCRATES

“Eu juro, por Apolo médico, por

Escu-lápio, Hígia e Panacea, e tomo por

tes-temunhas todos os deuses e todas as

deusas, cumprir segundo meu poder e

minha razão, a promessa que se segue:

Estimar, tanto quanto a meu pais,

aquele que me ensinou esta arte; fazer

vida comum e, se eles tiverem

necessi-dade de aprende-la, sem remuneração

e nem compromisso escrito; fazer

par-ticipar dos preceitos, das lições e de

todo o resto do ensino, meus filhos, os

de meu mestre e os discípulos inscritos

segundo os regulamentos da profissão,

porém, só a estes.

Aplicarei os regimes para o bem do

doente segundo o meu poder e

enten-dimento, nunca para causar dano ou

mal a alguém.

A ninguém darei por comprazer, nem

remédio mortal nem um conselho que

induza a perda. Do mesmo modo não

darei a nenhuma mulher uma

substân-cia abortiva.

Conservarei imaculada minha vida

e minha arte.

Não praticarei a talha, mesmo sobre

um calculoso confirmado; deixarei essa

operação aos práticos que disso cuidam.

Em toda casa, ai entrarei para o

bem dos doentes, mantendo-me

lon-ge de todo o dano voluntário e de toda

a sedução, sobretudo dos prazeres do

amor, com as mulheres ou com os

ho-mens livres ou escravizados.

Aquilo que no exercício da profissão e

no convívio da sociedade, eu tiver visto

ou ouvido, que não seja preciso divulgar,

eu conservarei inteiramente secreto.

Se eu cumprir este juramento com

fidelidade, que me seja dado gozar

fe-lizmente da vida e da minha profissão,

honrado para sempre entre os homens;

se eu dele me afastar ou infringir, o

con-trário aconteça.”

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Belo Horizonte, 2014

Varizes

MARCO ANTÔNIO LOPES GOUVÊA

CRM/MG 4549

Mestrado em Cirurgia Geral

Especialidades de Angiologia e Cirurgia Vascular

MARCO ANTÔNIO LOPES GOUVÊA

CRM/MG 4549

Mestrado em Cirurgia Geral

Especialidades de Angiologia e Cirurgia Vascular

Direitos exclusivos Copyright © 2014 by Marco Gouvêa Folium Editorial Av. Carandaí, 161 - sala 702 30130-060 – Belo Horizonte - MG Tel. (31) 3287-1960 e-mail: folium@folium.com.br www.folium.com.br Ilustrações: Adriano Araújo Ortografia: Maristela Narkievicius

G719v Gouvêa, Marco Antônio Lopes Varizes / Marco Antônio Lopes Gouvêa. – Belo Horizonte: Folium, 2014

214p

ISBN: 978-85-88361-56-8

1. Varizes – veias varicosas: tratamento. I. Título CDU 616.147.3-007.64

Todos os direitos autorais estão reservados e protegidos pela Lei nº 9.610 de 19 de fevereiro de 1998. É proibida a duplicação ou reprodução desta obra, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia ou outros), sem a permissão prévia, por escrito, do autor. Ficha catalográfica

Apresentação

Hoje, a informação científica torna-se de grande importância

para o paciente que deseja, na maioria das vezes, conhecer com

detalhes a sua patologia.

Durante anos, comecei a coletar dados e escrever sobre

diversos assuntos de angiologia e cirurgia vascular, os quais são

apresentados ao paciente no momento de sua consulta e nos

tratamentos clínicos ou cirúrgicos.

Esses dados foram enriquecidos com a ilustração da

anatomia do sistema venoso, exercícios adequados, conselhos,

recomendações, classificação, apresentação de imagens de exames

de diagnóstico, condutas e protocolos pré e pós-operatórios nos

tratamentos cirúrgicos e considerações sobre os venotônicos,

escleroterapia e meias medicinais utilizadas para configurar este

livro com conhecimentos em varizes dos membros inferiores.

Dedico este trabalho a estudantes, médicos recém formados,

angiologistas e interessados em varizes, pois terão neste livro

um substrato interessante para atualização científica e uso

para consulta em suas atividades médicas no dia a dia com

responsabilidade profissional.

Marco Antônio Lopes Gouvêa

CRM-MG 4549

Prefácio

O Dr. Marco Antonio decidiu registrar algo do muito que fez na Cirurgia.

Conhecemo-nos na graduação, residência e pós-graduação. No seu currículo

há uma característica “sui generis” que me marcou como seu orientador,

ou seja, “par est fortuna laboris” (a fortuna acompanha o trabalho). Há uma

diferença nessas palavras, pois fortuna não é argentária mas a que o enriquece

em qualidades culturais e humanísticas durante o exercício profissional.

Tanto é verdade que o modesto organizador, participando da dinâmica da

residência da qual era membro, estudou, lutou, trabalhou e agora aparece como

Autor para transmitir-nos parte do que acumulou a experimentar e observar.

“Sapientis est mutare consilium” (É do sábio mudar de opinião). Não

mudou de opinião. Evoluiu como Cirurgião Geral para usufruir do conforto e

segurança do especialista e pôs-se a consolidar o saldo bom que obteve no

Geral para agora, compartilhar os privilégios que a especialidade lhe oferece.

O jovem cirurgião, agora maduro, põe no papel o que aprendeu, idealizou,

realizou e experimentou, na ponta de um dos ramos da cirurgia geral, a

demonstrar, mais uma vez, que essa é a fonte que prepara o bom especialista.

“Ab uno disce omnes” (São todos iguais). O geral que prepara e o

diferenciado que desponta. São, no entanto, iguais em competência, um a

formar, o outro a solucionar desafios complexos.

Angiologia e Cirurgia Vascular é o tema central. Na leitura do índice

vê-se um estudo pormenorizado sobre as Varizes do Membro Inferior desde a

Anatomia até considerações sobre a Responsabilidade Profissional.

A ilustração é riquíssima desde esquemas simples das veias da perna às

imagens coloridas colhidas do exame “duplex-scan” e da ectoscopia.

No diagnóstico há uma inovação editorial e didática chamando cada

apreciação de Relatório. Cada um recebe um esquema mostrando as veias

descritas e alteradas ou não.

Usando a estratégia de Relatórios, da página 19 a 89 há registro de 117

casos clínico-cirúrgicos sobre as mais variadas apresentações das varizes.

Esse recurso didático é inovador e original porque a partir de um dado

concreto, identificado aos exames, faz-se o raciocínio clínico e demonstra-se-o

com imagens.

No texto referente a varizes o Autor exorbita-se em minúcias úteis e

práticas. No que se reporta ao assunto geral, as minudências são fartas e se

prestam a quase todos os setores da economia humana. O livro deixa de ser

dedicado às varizes e passa a se aplicar a pré e pós-operatório dos setores do

corpo humano.

No tratamento clínico, há riqueza de recursos medicamentosos e da

participação das meias elásticas, posturas e exercícios específicos.

No que se refere a operações, são todas bem explicadas e com opções a

variar conforme a indicação.

No que se refere à hospitalização e à enfermagem, o Autor exorbita em

recursos bem esclarecidos e minudentes.

Ao final que é longo e pormenorizado, as responsabilidades jurídica e

médica se acompanham, na íntegra, na redação de códigos, pareceres,

resoluções, artigos...

Vale a pena ter o volume ao alcance de uma leitura rápida ou minuciosa,

quer para dirimir uma dúvida ou buscar orientação no caso clínico-cirúrgico

que temos para resolver.

Uma maior atenção deve ser dispensada no que toca à prevenção ou

aos cuidados que exigem dos pacientes um grande esforço a ser usado para

resolver seu problema físico e psicológico.

Mulher nenhuma existe que aceite conviver com uma perna varicosa. Além

da exposição a que é submetida, há o desconforto de ser motivo de uma

apreciação pouco estética. Não há psicogênese a aceitar essa convivência que

fere o mais sagrado na mulher contemporânea que á a beleza física.

Vem daí a grande importância do estudo das varizes que incomoda o

conforto físico e agride a sensação de beleza física. A alma pode ser bela e

pura, mas se a observação deixar o psiquismo e a espiritualidade e descer

ao plano terreno, imanente, certamente este imperará salvo se a pessoa

realmente, se abstrair e tornar-se transcendente.

Para transbordar-me em satisfação, por ter o privilégio de acompanhar um

ex-aluno, posso entender que deixo uma mensagem contendo a expectativa

de sucesso editorial.

Ao iniciante o “Piscem natare doces” (ensinar um peixe a nadar) e ao

experiente solicitar a tolerância, a orientação e até a crítica, pois “Sapientis

est mutare consilium

” (E do sábio mudar de opinião).

Alcino Lázaro da Silva

Sumário

CAPÍTULO 01. ANATOMIA DAS VEIAS DOS MEMBROS INFERIORES

SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL ...1

SISTEMA VENOSO PROFUNDO ...3

SISTEMA VENOSO COMUNICANTE ...3

CAPÍTULO 02. VARIZES DOS MEMBROS INFERIORES

CONSIDERAÇÕES SOBRE VARIZES ...5

COMO VENCER AS VARIZES ...6

DOZE CONSELHOS PARA EVITAR VARIZES ...7

EXERCÍCIOS PARA MELHORAR A CIRCULAÇÃO VENOSA ...8

DEZ RECOMENDAÇÕES PARA PROTEGER SUAS PERNAS...10

CAPÍTULO 03. DIAGNÓSTICO DAS VARIZES

ANAMNESE ... 13

EXAME FÍSICO ... 15

DUPLEX SCAN VENOSO ... 17

RELATORIO 1 - SISTEMA VENOSO SUPERFICIALSEM ALTERAÇÕES ... 19

RELATÓRIOS COM ACHADOS NO SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL

E JUNÇÃO SAFENOFEMORAL COMPETENTE ... 21

RELATÓRIOS COM ACHADOS NO SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL E

JUNÇÃO SAFENOFEMORAL INCOMPETENTE ... 51

RELATÓRIOS COM ACHADOS NO SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL E

EFEITOS PÓS OPERATÓRIOS ... 65

RELATÓRIOS COM ACHADOS NO SISTEMA VENOSO PROFUNDO ... 79

CAPÍTULO 04. TRATAMENTO CLÍNICO DAS VARIZES

VENOTÔNICOS ... 91

MEIAS COMPRESSIVAS ... 99

ESCLEROTERAPIA DE VARIZES ... 107

CAPÍTULO 05. TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS VARIZES

AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA ... 112

EXAMES DE SANGUE ... 112

EXAMES EVENTUAIS ... 115

DUPLEX SCAN VENOSO ... 117

REFERÊNCIA PARA CARDIOLOGIA E RISCO CIRURGICO ... 117

AVALIAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA ... 119

ATENDIMENTO HOSPITALAR

...123

PRIMEIRA ETAPA – INTERNAÇÃO ...123

SEGUNDA ETAPA – TRANSOPERATÓRIO ...128

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM ...128

ASSISTENCIA DO MÉDICO ANESTESISTA ...130

ASSISTÊNCIA DE EQUIPE CIRÚRGICA ...132

TERCEIRA ETAPA – CUIDADOS NA UNIDADE DE INTERNAÇÃO ...162

ATENDIMENTO AMBULATORIAL

...163

CAPÍTULO 06. RESPONSABILIDADE PROFISSIONAL

RESPONSABILIDADE JURÍDICA ...167

01

1

Capítulo

Anatomia das veias

dos membros

inferiores

VEIA SAFENA MAGNA

Origina-se da veia marginal medial do arco ve-noso dorsal do pé. Sobe na frente do maléolo me-dial, muitas vezes visível e palpável. Recebem duas veias tributárias em seu trajeto: as veias colaterais anterior e posterior. Cruza obliquamente a tíbia na face medial da perna. (Figura 1.2).

A veia colateral anterior origina-se da fusão das veias da face dorsal do pé e da face anterior do tornozelo, recebendo veias da face lateral da perna e a veia rotuliana.

SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL

As veias dos membros inferiores drenam o sangue na direção do coração, através de vasos coletores, que formam os sistemas venosos superficiais e pro-fundos e se interagem através de veias perfurantes.

Possuem válvulas que permitem o direciona-mento do sangue do sistema superficial para o profundo através do sistema comunicante.

A drenagem do sangue é feita em direção ao co-ração através das veias ilíacas e da veia cava inferior. O Sistema Venoso Superficial é constituído por veias de pequeno calibre que são os vasinhos, de médio calibre de um a três mm e de troncos veno-sos que são as veias safenas.

VEIAS DO PÉ

Formam-se a partir das veias digitais dorsais próprias do pé que se reúnem nas veias digitais dor-sais comuns do pé formando o arco venoso dorsal.

Em suas extremidades formam-se lateral-mente a veia safena parva e mediallateral-mente a veia safena magna.

O arco venoso dorsal comunica-se com as veias da face anterior da perna e com o arco ve-noso plantar e se interagem através de anasto-moses. (Figura 1.1).

2

A veia colateral posterior corre paralela à veia safena magna, originando-se da veia marginal me-dial, podendo ser mais de uma veia. Recebe veias da face medial e posterior da panturrilha, poden-do ter anastomoses com a veia safena parva.

A veia safena magna continua em seu trajeto ascendente, contornando o côndilo medial do jo-elho, prosseguindo na face medial e anterior da coxa com trajeto no estojo safeno, formado entre as fascias superficial e aponeurótica.

Na coxa, a veia safena magna recebe as veias tributárias regionais sendo as mais importantes, as veias acessórias medial e lateral. (Figura 1.3).

A veia safena acessória medial recebe as veias da face medial e posterior da coxa podendo se anastomosar com a veia safena parva e com a veia de Giacomimi.

A veia safena acessória lateral flui na veia safe-na magsafe-na, geralmente acima da desembocadura da veia safena acessória medial, às vezes, com ca-libre idêntico ao da safena magna, recebendo as veias da face anterior e lateral da coxa.

A veia safena magna flui na veia femoral ao ní-vel da região denominada croça. Tem um trajeto

oblíquo e o limite não é muito evidente estando a 4 a 5 cm do ligamento inguinal.

A veia safena magna nesta região está no es-tojo safeno, abaixo da fascia subcutânea e acima da fascia aponeurótica, entrando na veia femoral através de uma abertura chamada hiato safeno.

As veias tributárias da croça da veia safena magna são:

1. veia pudenda externa

2. veia epigástrica superficial

3. veia circunflexa ilíaca superficial

VEIA SAFENA PARVA

Origina-se da união da veia marginal lateral do arco dorsal do pé seguindo pela borda anterior do maléolo lateral recebendo veias da borda lateral e dorso do pé e da rede venosa do calcanhar.

Prossegue na linha média da face posterior da perna, acompanhada pelo nervo sural, com trajeto subcutâneo, penetrando ao nível do terço médio da perna no espaço subaponeurótico até a região poplítea.

Recebe várias veias subcutâneas no seu traje-to e comunica-se com veias perfurantes para as veias profundas da perna.

Na região poplítea a sua posição é medial e re-cebe veias da face posterior da coxa e a veia que comunica com a veia acessória medial chamada veia de Giacomimi, que também pode

comunicar-Figura 1.2 Veia safena magna ao nível da perna

Figura 1.3Veia safena magna com seus ramos tributários ao nível da coxa

3

A n a t o m i a d a s v e i a s d o s m e m b r o s i n f e r i o r e s

formando o tronco venoso tíbio – fibular poden-do, também, fluir nas veias tibiais anteriores, dan-do origem à veia poplítea.

As veias soleares fazem a drenagem do múscu-lo solear e se anastomosam com as veias fibulares. As veias geniculares drenam em direção às veias poplíteas.

A veia poplítea origina-se da drenagem das veias da perna e a partir do anel do músculo adu-tor passa a se chamar veia femoral superficial.

A veia femoral superficial recebe várias veias musculares e duas veias perfurantes da veia sa-fena magna, uma no canal de Hunter e outra um pouco acima (Dodd). Em alguns casos pode haver duplicidade da veia femoral superficial.

A veia femoral profunda é o ramo mais impor-tante do sistema venoso profundo na coxa, onde sua desembocadura representa o término da veia femoral superficial e o início da veia femoral comum, a mais ou menos 8 cm da arcada crural. (Figura 1.6)

SISTEMA VENOSO COMUNICANTE

O sistema venoso superficial drena para o sis-tema venoso profundo através de veias perfuran-tes que atravessam a fascia aponeurótica.

A veia perfurante é composta de duas válvulas no início e no término para impedir o refluxo de sangue do sistema profundo.

-se com a veia safena magna e algumas veias mus-culares (Figura 1.4).

A veia safena parva apresenta muita variação na posição da junção safenopoplítea. Nem toda

veia safena parva flui na veia poplítea. Algumas têm trajeto superficial e mergulham na musculatura no 1/3 médio e posterior da coxa ou também na veia Giacomimi (Figura 1.5). Outras vezes pode fluir na veia gastrocnêmia seguindo para a veia poplítea.

SISTEMA VENOSO PROFUNDO

As veias subaponeuróticas formam o sistema venoso profundo que drena cerca de 85 a 90% de sangue dos membros inferiores, através de veias que acompanham as artérias e as veias que têm o mesmo nome.

As veias plantares do pé são menos calibrosas e unindo-se formam as veias tibiais posteriores.

As veias pediosas dão origem as veias tibiais anteriores, recebendo no seu trajeto veias mus-culares e as veias interósseas, indo na direção da veia poplítea.

As veias tibiais posteriores tem trajeto inter-muscular, encontrando-se com as veias fibulares

Figura 1.4 Veia safena parva

Figura 1.5 Veias da face posterior da coxa com destaque para a veia de Giacomini

4

No pé não há válvulas com fluxo livre. Existem cerca de 155 veias perfurantes no membro inferior, sendo muito numerosas no pé, e depois na perna e menos na coxa.

O marcador anatômico para se registrar a posi-ção da veia perfurante na coxa é o ponto J onde a veia safena magna cruza a interlinha do joelho na coxa. Na face posterior do membro inferior temos veias perfurantes de menor importância: Hach, Thierry, May, Lateral, Bassi. (Figura 1.7).

As veias perfurantes mais importantes são:

•

nas veias tibiais posteriores, drenando o 1/3 infe-rior da perna e tornozelo.

•

Boyd no 1/3 médio e distal da perna junto a tíbia.

•

no canal do músculo adutor e outra um pouco aci-ma. É a veia perfurante de Dodd, que geralmente não apresenta patologia.

Figura 1.6 Sistema venoso profundo.

Figura 1.7A Sistema venoso comunicante.

1. Cockett – Distância Plantar – 6 a 7cm; 2. Cockett – Distância Plantar – 12cm; 3. Cockett – Distância Plantar – 18cm; Sherman – Distância Plantar – 24cm; Hunter – 10cm do ponto J; Boyd – 8cm do ponto J