PICQ Questões. Handout. Edição 59

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PICQ 2013

Questões

Edição 59

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Caso 1

Paciente do sexo feminino, 81 anos de idade, com lesão deprimida, endurecida, cor

da pele, de crescimento lento, localizada no sulco nasogeniano direito. Feita

retirada em bloco da lesão.

Pergunta 1:

O melhor diagnóstico para o presente caso é:

a) Carcinoma anexial microcístico. b) Tricoadenoma.

c) Tricoepitelioma desmoplásico. d) Siringoma.

Handout

Respostas:1. A2. B3. B4. DQ1. O Carcinoma anexial microcístico (CAM) é uma neoplasia cutânea rara, infiltrativa, de baixo grau, descrita por Goldstein em 1982. Tem uma vasta sinonímia: Siringoma maligno, Carcinoma das glândulas sudoríparas com características siringomatosas, Tricofoliculoma agressivo, Epitelioma écrino, Carcinoma de ductos sudoríparos esclerosante, entre outros.Clinicamente, o tumor acomete mais frequentemente paciente do sexo feminino, idosa e apresenta-se como um nódulo ou placa endurecida, cor da pele, preferencialmente comprometendo a pele em torno do lábio. Histopatologicamente, há ilhas e ninhos de pequenos ceratinócitos basaloides, sem conexão com a epiderme, folículos pilosos e glândulas sudoríparas. Há também cistos córneos com ceratinócitos sem atipias. Ductos revestidos por dupla camada de células com discretas atipias. Algumas células podem mostrar citoplasma claro. Mitose e necrose não estão presentes. É pouco circunscrito e pode haver invasão perineural, intramuscular e do subcutâneo. Desmoplasia e calcificação, assim como material PAS + no interior dos ductos (sialomucina), podem ocorrer.Os diagnósticos diferenciais mais importantes são: Tricoepitelioma desmoplásico, Carcinoma basocelular esclerosante, Tricoadenoma, Siringoma e metástases.Do ponto de vista da imuno-histoquímica, não há marcador específico para os CAM. A combinação de CEA, EMA, citoqueratinas e Ki-67, pode ajudar no diagnóstico. Apesar das metástases serem extremamente raras, as recidivas são frequentes. Desta maneira, seguimento por longo período é necessário depois da cirurgia. A cirurgia micrográfica de Mohs é a mais indicada para o tratamento desta neoplasia.

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Assinale a alternativa INCORRETA:

a) o Carcinoma anexial microcístico é uma neoplasia maligna de baixo grau, que raramente dá metástase, mas as recidivas locais são frequentes.

b) o Tricoadenoma é um tumor que acomete crianças, múltiplo, grande e ocorre nos membros inferiores, mais precisamente no pé.

c) o Tricoepitelioma desmoplásico se caracteriza, histopatologicamente, pela presença de cistos córneos, células tumorais em faixas estreitas e estroma desmoplásico.

d) a maioria dos Siringomas acomete a pálpebra inferior. Handout

Respostas:1. A2. B3. B4. DQ2. O Tricoadenoma é um tumor raro, solitário, de crescimento lento, pequeno, que acomete preferencialmente a face e a nádega de pacientes adultos. O Tricoepitelioma desmoplásico é mais comum na face, medindo geralmente entre 3,0 e 8,0 mm e acomete pacientes em torno dos 20 anos de idade. É mais comum em mulheres. Histopatologicamente, caracteriza-se pela presença de cistos córneos e células pequenas sem atipias, em faixas estreitas, com estroma densamente hialinizado.Os Siringomas são tumores típicos das pálpebras, múltiplos, pequenos e acometem mais as mulheres.

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Pergunta 3:

Em relação ao Carcinoma papilar digital, assinale a alternativa INCORRETA:

a) acomete preferencialmente pacientes do sexo masculino, em torno dos 60 anos.

b) clinicamente, mostra nódulos superficiais, de crescimento rápido, indolores, sem capacidade para metastatizar.

c) histopatologicamente, mostra agregados epiteliais em arranjos cribriformes com espaços císticos contendo papilas na derme. Atipia citológica é mínima, mas necrose e mitose são frequentes.

d) o diagnóstico diferencial mais importante é com o Adenoma papilar écrino. Handout

Respostas:1. A2. B3. B4. DQ3. O Carcinoma papilar digital (Adenoma papilar digital agressivo) é uma neoplasia anexial rara, com potencial para metastatizar e recidivar. Acomete quase que exclusivamente os dígitos das mãos e dos pés e região palmoplantar. As mãos são mais envolvidas que os pés. Acomete mais pacientes do sexo masculino, em torno dos 50/60 anos de idade.Clinicamente, manifesta-se como nódulo único, profundo, de crescimento lento, doloroso, medindo alguns centímetros. Histopatologicamente apresenta lesão multinodular com arranjo cribriforme e espaços císticos, com projeções papilares. As células são cuboidais baixas, com poucas atipias nucleares. Mitose e necrose são frequentes. No interior dos cistos há material necrótico ou secreção eosinofílica.O diagnóstico diferencial mais importante é com o Adenoma papilar écrino, que é bem delimitado, composto por ductos dilatados e revestidos por dupla camada de células, sem atipias, e papilas delicadas. Outros diagnósticos diferenciais incluem Acrospiroma e Espiradenoma malignos. A histogênese mais aceita é a origem em glândulas écrinas, baseada no fato da neoplasia ser muito frequente nos dígitos, região rica em glândulas écrinas, e pela expressão imuno-histoquímica da ferritina.Cirurgia com margens livres é o tratamento de escolha. Recidiva em torno de 50% dos casos e metástases em torno de 14%, geralmente para o pulmão.

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São menos frequentes as metástases cutâneas originadas dos tumores de:

a) Mama. b) Pulmão. c) Intestino. d) Tireoide. Handout

Respostas:1. A2. B3. B4. DQ4. Os tumores que mais frequentemente metastatizam para a pele são aqueles originados na mama e no pulmão, seguidos pelos tumores intestinais, renais, da cavidade oral e do estômago. Em crianças, Neuroblastomas e Rabdomiossarcomas são os tumores mais comuns.

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Caso 2

Paciente de 27 anos, masculino, com aumento de volume na parede torácica.

Estudos de imagem mostram uma lesão lítica na costela.

Pergunta 1:

O melhor diagnóstico para o presente caso é:

a) Osteossarcoma de baixo grau. b) Displasia fibrosa.

c) Cisto ósseo aneurismático. d) Displasia osteofibrosa. Handout

Respostas:1.B2.B3.A4.DQ1. O melhor diagnóstico para o presente caso é Displasia fibrosa, por tratar-se de uma lesão lítica, em paciente jovem, com quadro histopatológico de proliferação fibrosa benigna e espículas ósseas irregulares, como que formando letras chinesas, vírgula ou letra “C”.

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Qual das lesões ósseas abaixo está associada à Síndrome de Mazabraud:

Respostas:1.B2.B3.A4.DQ2. Classicamente, a Displasia fibrosa exibe aspecto radiológico de uma lesão lítica bem definida, de aspecto geográfico, com matriz em vidro fosco, podendo haver extensão a partes moles, porém sem permeação do tecido adiposo intertrabecular preexistente. Na presença de múltiplas lesões ósseas (forma poliostótica), quando associada a Mixomas intramusculares, trata-se da Síndrome de Mazabraud. A Síndrome de McCune-Albright clássica caracteriza-se pela tríade de puberdade precoce, Displasia fibrosa poliostótica e endocrinopatias hiperfuncionantes. Entretanto, várias combinações dessas características podem estar presentes, incluindo manchas cutâneas do tipo café-com-leite e anormalidades tireoidianas.

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Pergunta 3:

Em relação ao quadro morfológico, lesão apresentando estroma fibroso, com

núcleos alongados, as espículas ósseas produzidas são geralmente trabeculadas e há

permeação do tecido adiposo e trabecular ósseo preexistente. Assinale a alternativa

CORRETA:

Respostas:1.B2.B3.A4.DQ3. O principal diagnóstico diferencial morfológico da Displasia fibrosa é o Osteossarcoma de baixo grau. Entretanto, diferente da Displasia fibrosa e das demais lesões citadas, o Osteossarcoma de baixo grau ou bem diferenciado, exibe células estromais fusiformes, com núcleos alongados e as trabéculas ósseas produzidas são irregulares e permeiam o tecido ósseo adjacente (tecido adiposo intertrabecular, trabéculas ósseas preexistentes e partes moles).

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Lesão com reações imuno-histoquímicas positivas para citoqueratina em células

estromais intertrabeculares, as quais também são positivas para podoplanina.

Assinale a alternativa CORRETA:

Respostas:1.B2.B3.A4.DQ4. A presença de achados clínicos, radiológicos, histopatológicos e citogenéticos similares entre a Displasia osteofibrosa (DOF) e o Adamantinoma de ossos longos (AOL), sugere que estas duas lesões primárias do osso estão relacionadas entre si, sendo que ambas expressam podoplanina em células estromais intertrabeculares. Estudos têm demonstrado que no AOL as células epiteliais também expressam podoplanina, bem como as células estromais citoqueratina-positivas da DOF. A podoplanina é um marcador de osteócitos e de epitélios, bem como de células endoteliais linfáticas. A expressão de podoplanina em células estromais e em osteócitos, tanto no AOL quanto na DOF, é um achado constante nas áreas de neoformação óssea. A coexpressão de podoplanina e de marcadores epiteliais no AOL e na OFD corrobora a hipótese de que o componente epitelial do AOL é derivado de um precursor mesenquimal comum, sugerindo que a OFD, o AOL bem diferenciado e o AOL clássico representam fases contínuas da mesma lesão. O termo “Fibroma ossificante” era usado para distinguir a OFD da Displasia fibrosa. A ausência de imunomarcação para podoplanina nas células estromais intertrabeculares na Displasia fibrosa, ao contrário da OFD, sugere que estas sejam duas lesões distintas e que a OFD não se trata de uma “Displasia fibrosa intracortical”, outro termo também usado para a OFD.Apesar de que neoformação óssea caracteristicamente ocorre em ambas, distingue-se morfologicamente a OFD da Displasia fibrosa, o fato de que esta exibe trabéculas ósseas frequentemente espessas, interconectadas e delineadas por osteoblastos de núcleos conspícuos. A diferença de imunomarcação da podoplanina na Displasia fibrosa e na OFD é espelhada pela diferença entre a imunomarcação de osteocalcina na Displasia fibrosa e em outros tumores formadores de osso. Portanto, AOL e OFD têm imunomarcação diferente para marcadores de osteoblastos, como a osteocalcina e osteopontina, do que os demais tumores osteoblásticos.

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Caso 3

Paciente do sexo feminino, 40 anos, apresentando dor abdominal e sangramento

vaginal.

Pergunta 1:

O melhor diagnóstico para o presente caso é:

a) Carcinoma indiferenciado do endométrio. b) Carcinoma desdiferenciado do endométrio. c) Carcinossarcoma.

d) Carcinoma seroso do endométrio. Handout

Respostas:1. B2. B3. D4. C Q1, Q2 e Q4. O melhor diagnóstico para o caso é Carcinoma desdiferenciado do endométrio. O nome desta neoplasia foi dado pelo grupo MD Anderson a tumores com associação entre carcinoma bem diferenciado e indiferenciado de endométrio e ovário. Na maioria das vezes, essa entidade é classificada como carcinoma pouco diferenciado ou Carcinoma endometrióide FIGO III, sendo os principais diagnósticos diferencias com Carcinossarcoma e Carcinoma seroso. O perfil imuno-histoquímico pode ajudar: no componente diferenciado normalmente há expressão de citoqueratina 18, EMA, receptor de estrógeno e progesterona, enquanto que, no componente indiferenciado, há expressão focal de citoqueratina 18 e EMA, apenas. Como outros tumores de endométrio, uma importante via de tumorigênese é a mutação do gene PTEN, que pode ser identificado através de PCR, sequenciamento e FISH.As principais razões para a identificação dessa entidade são: 1- Pior prognóstico em relação aos tumores bem diferenciados, mesmo quando a fração indiferenciada do tumor é mínima;2- Triagem de pacientes portadoras para Síndorme de Lynch.

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Assinale a alternativa CORRETA:

a) os carcinomas indiferenciados raramente são confundidos com os carcinomas endometrióides FIGO III, uma vez que normalmente apresentam mais de 50% de diferenciação glandular. b) a diferenciação entre carcinomas indiferenciado, pouco diferenciado e desdiferenciado é importante, uma vez que o prognóstico é diferente entre estas entidades.

c) no Carcinossarcoma, bem como na maioria das neoplasias uterinas, uma forma importante da tumorigênese é a mutação do gene PTEN, detectada somente por FISH.

d) o Carcinoma seroso, da mesma forma que o Carcinoma endometrioide, expressa p53 e vimentina e costuma ser FIGO grau II.

Handout

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Pergunta 3:

Em relação a tumores ginecológicos e Síndrome de Lynch, assinale a alternativa

INCORRETA:

a) a triagem de possíveis portadoras pode ser feita através de imuno-histoquímica nestes tumores (pesquisa de mutação nos genes MSH1, MSH2, MSH6 e PMS2).

b) a Síndrome de Lynch deve ser suspeitada em pacientes jovens com tumores endometriais, ovarianos e colorretais sincrônicos.

c) o rastreamento de Carcinoma endometrial em pacientes portadoras da Síndrome de Lynch, deve ser feito com ultrassom e biópsia endometrial anualmente a partir dos 30 anos.

d) o carcinoma de endométrio mais frequentemente relacionado à Síndrome de Lynch é o Carcinoma seroso.

Handout

Respostas:1. B2. B3. D4. C Q3. A Síndrome de Lynch deve ser investigada em pacientes jovens comtumores endometriais, ovarianos e colônicos sincrônicos. Em pacientes portadoras de Carcinoma desdiferenciado do endométrio, é possível a realização imuno- histoquímica para pesquisa de instabilidade de microssatélite (MLH1, MSH2, MSH6). Havendo confirmação, a paciente deve continuar propedêutica para conclusão diagnóstica. Nas pacientes portadoras da Síndrome, o Carcinoma de endométrio mais frequente é o endometrioide, e ainda não há certeza se o prognóstico é pior do que nos casos esporádicos. O rastreamento para essa neoplasia deve ser feito com biópsia endometrial e ultrassom transvaginal anual a partir dos 30-35 anos.

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Em relação ao Carcinoma desdiferenciado de endométrio, assinale a alternativa

CORRETA:

a) o termo é utilizado para descrever um Carcinoma pouco diferenciado associado a componente de Carcinoma indiferenciado.

b) assim como o Carcinossarcoma, trata-se de tumor bifásico, cujo componente epitelial geralmente é de baixo grau e raramente está associado a instabilidade de microssatélite.

c) além do pior prognóstico, a importância do reconhecimento desse tumor é a triagem de possíveis portadoras de Síndrome de Lynch.

d) a imunoexpressão de AE1/AE3, EMA e receptores de estrógeno e progesterona, na quase totalidade do tumor, facilita o diagnóstico.

Handout

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Caso 4

Orquiectomia por massa tumoral em paciente de 55 anos de idade. Marcadores

tumorais negativos.

Pergunta 1:

O melhor diagnóstico para o presente caso é:

a) Seminoma típico. b) Seminoma anaplásico. c) Seminoma espermatocítico. d) Carcinoma embrionário sólido. Handout

Respostas:1.C2.D3.D4.CQ1. O diagnóstico do presente caso é Seminoma espermatocítico. É uma neoplasia germinativa rara, distinta do Seminoma típico, tanto nos aspectos morfológicos como no comportamento clínico. Acomete indivíduos mais idosos acima da faixa habitual do Seminoma típico, a qual é entre 20 e 40 anos. Há um predomínio na sexta década. É neoplasia sem potencial metastático (há um único caso relatado com metástases), assim, para o tratamento, basta a orquiectomia. A exceção ocorre quando há transformação e associação com sarcoma em cerca de 6% dos casos. O sarcoma é geralmente indiferenciado e a neoplasia se comporta muito agressivamente.A histologia é peculiar. Descrevem-se 3 tipos de células: as células predominantes são de tamanho médio, núcleo arredondado e cromatina finamente granular; o segundo tipo é de células pequenas, núcleos escuros e citoplasma escasso lembrando linfócitos; e o terceiro tipo (mais característico, porém menos frequente) é uma célula volumosa com núcleo arredondado e cromatina semelhante aos espermatócitos de primeira ordem. O infiltrado linfocitário é escasso ou ausente. Ao contrário do Seminoma típico o citoplasma não mostra deposição de glicogênio.

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Em relação ao Seminoma anaplásico, assinale a alternativa CORRETA:

a) as células têm aspecto sarcomatoide. b) não apresenta infiltrado linfocitário. c) sempre mostra necrose.

d) há pleomorfismo nuclear e frequentes figuras de mitose. Handout

Respostas:1.C2.D3.D4.CQ2. O Seminoma anaplásico caracteriza-se por um maior pleomorfismo nuclear e frequentes figuras de mitose. Trabalhos iniciais associaram este achado a um comportamento mais agressivo. Posteriormente, observou-se não haver diferença de comportamento clínico. Não há necessidade, portanto, de se fazer esta distinção no laudo anatomopatológico.

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Pergunta 3:

Em relação ao Seminoma espermatocítico, assinale a alternativa CORRETA:

a) o glicogênio intracitoplasmático é mais abundante. b) é mais agressivo que o Seminoma típico.

c) somente o ?-hCG pode estar elevado em cerca de 10% dos casos. d) pode haver transformação sarcomatosa.

Handout

Respostas:1.C2.D3.D4.CQ3. Os marcadores séricos tumorais são de grande importância no diagnóstico e, notadamente, monitoramento pós-cirurgia. O Seminoma típico não mostra elevação de marcadores tumorais, entretanto, cerca de 10% dos casos podem ter elevação de ?-hCG. Isto se deve à presença de células do sinciciotrofoblasto e, na ausência destas, por produção das próprias células do Seminoma. O Carcinoma embrionário mostra elevação de ?-fetoproteína, mas, cerca de 10% dos casos podem não mostrar esta elevação, bem como no tecido neoplásico à imuno-histoquímica, negativa para este marcador, não exclui o diagnóstico. O Seminoma espermatocítico não mostra elevação de marcadores tumorais. O LDH é apenas um marcador de massa tumoral sem relação com o tipo histopatológico, sendo os níveis proporcionais ao volume.

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Em relação ao Carcinoma embrionário, assinale a alternativa CORRETA:

a) sempre há elevação sérica da ?-feto proteína. b) o arranjo é sempre tubular.

c) as características da cromatina nuclear podem distingui-lo do Seminoma. d) o infiltrado linfocitário é sempre ausente.

Handout

Respostas:1.C2.D3.D4.CQ4. Apesar de o Coriocarcinoma ser o tumor mais agressivo, na prática é o Carcinoma embrionário. O Coriocarcinoma é muito raro, sendo geralmente, pequeno componente de tumores combinados. Assim, o tumor testicular mais agressivo é o Carcinoma embrionário. O arranjo mais comum deste tipo histopatológico é o tubular, porém, não raro é sólido e o diagnóstico diferencial deve ser feito com o Seminoma. A cromatina nuclear pode ajudar nesta distinção: fina e uniforme no Seminoma e grosseira e de distribuição radiada no Carcinoma embrionário, além de nucléolo muito proeminente. Outra distinção prática é a pesquisa de glicogênio citoplasmático: presente no Seminoma e ausente no Carcinoma embrionário. Na imuno-histoquímica o CD30 é um bom marcador para o Carcinoma embrionário.

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Caso 5

Paciente feminina, 60 anos. Assintomática, portadora de Hipertensão arterial

sistêmica, acompanhada no ambulatório para pesquisa de elevação de enzimas

hepáticas. Exames complementares: AST: 51 (38); ALT: 58 (37); GGT: 60 (36); FA:

79 (150). Marcadores virais negativos

Pergunta 1:

O melhor diagnóstico para o presente caso é:

a) Esteato-hepatite alcoólica (EHA), estadiamento 1b. b) Esteato-hepatite não alcoólica (EHNA), estadiamento 1a.

c) Doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA), estadiamento 1a. d) Esteato-hepatite, estadiamento 1a.

Handout

Respostas:1.D2.C3.D4.BQ1. Como o diagnóstico diferencial entre EHA e EHNA não pode ser definido em base puramente morfológica, o diagnóstico histopatológico deve-se limitar a esteato-hepatite. O Patologista pode então sugerir correlacionar os achados morfológicos com dados clínicos para definição da etiologia. Com relação ao estadiamento, sugere-se a utilização do sistema proposto por Kleiner et al, 2005 ou o proposto pela SBP como exposto abaixo. Salienta-se a necessidade de utilização de pelo menos uma coloração para fibras colágenas.Fibrose – Kleiner et al, 20050 - Nenhuma1a - Discreta fibrose perissinusoidal em zona 31b - Moderada fibrose perissinusoidal em zona 31c - Apenas fibrose portal2 - Fibrose perissinusoidal em zona 3 e fibrose periportal3 - Fibrose em ponte4 - CirroseEstadiamento (SBP)0 - Sem fibrose1 - Arquitetura lobular preservada, fibrose perissinusoidal limitada às áreas perivenulares (zona 3)2 - Arquitetura lobular preservada, fibrose perissinusoidal com finos septos esparsos, com ou sem expansão fibrosa portal3 - Arquitetura alterada: septos unindo estruturas vasculares entre si; esboços de nódulos4 - Arquitetura predominantemente nodular. Cirrose

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Assinale a alternativa CORRETA:

a) os achados histopatológicos da EHNA e EHA são distintos, sendo intensa esteatose, núcleos glicogenados e lipogranulomas mais frequentes na EHNA, enquanto que numerosos corpúsculos hialinos de Mallory bem formados e densa fibrose são indicativos de EHA.

b) o critério mínimo para diagnóstico de DHGNA em adultos e crianças é a presença de esteatose macrovesicular em mais de 5% dos hepatócitos, com ou sem inflamação lobular e leve fibrose perissinusoidal em zona 3.

c) os critérios mínimos para diagnóstico histopatológico de EHNA em adultos incluem esteatose macrovesicular em mais de 5% dos hepatócitos, balonização hepatocelular e inflamação lobular, tipicamente localizadas na zona 3.

d) diferenças encontradas na DHGNA pediátrica em relação a do adulto incluem: maior gravidade da esteatose, menor inflamação lobular, pouca balonização, corpúsculos de Mallory-Denk em zona 1 e maior inflamação e fibrose em tratos portais.

Handout

Respostas:1.D2.C3.D4.BQ2. DHGNA inclui amplo espectro de doenças hepáticas que vão desde uma simples esteatose até esteato-hepatite, que pode progredir para cirrose e suas complicações, incluindo insuficiência hepática e Carcinoma hepatocelular. É caracterizada histopatologicamente, tanto em adultos quanto em crianças, pela presença de mais de 5% de esteatose macrovesicular no espécime de biópsia. Os critérios mínimos para o diagnóstico de EHNA incluem esteatose, lesão hepatocelular, usualmente na forma de balonização e inflamação lobular, tipicamente localizadas na zona 3. Diferenças notadas entre DHGNA nos grupos pediátrico e adulto incluem: maior gravidade da esteatose, menor grau ou ausência de balonização e corpúsculos de Mallory-Denk, menor inflamação lobular, menor quantidade ou ausência de polimorfonucleares, maior grau de inflamação e fibrose em tratos portais no grupo pediátrico. Alguns estudos descrevem ainda, encontro de fibrose portal sem concomitante fibrose perissinusoidal.Diagnóstico diferencial entre EH alcoólica e não alcoólica não pode ser feito em base puramente morfológica. Há um consenso de que o aspecto histopatológico geral da EHNA é mais discreto que o da EHA. Certas lesões como esteatose intensa, núcleos glicogenados e lipogranulomas são mais frequentemente encontrados na EHNA quando comparadas com a EHA; entretanto, sua utilidade no diagnóstico diferencial em casos individuais é limitado. Por outro lado, grande número de corpúsculos hialinos de Mallory-Denk bem definidos e densa fibrose são indicativos de EHA.

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Pergunta 3:

Assinale a alternativa CORRETA:

a) inflamação crônica portal com ou sem atividade de interface, quando presente em biópsias de pacientes com DHGNA, significa coexistência com outra doença hepática crônica, especialmente hepatite crônica pelo vírus C.

b) reação ductular é raramente encontrada em biópsias de pacientes com DHGNA e, quando presente, deve indicar doença biliar associada.

c) megamitocôndrias são inclusões eosinófilas intracitoplasmáticas mais comumente observadas em hepatócitos com esteatose microvesicular, predominantemente em zona 3, ultraestruturalmente caracterizadas por perda das cristas, membranas multilamelares e inclusões paracristalinas.

d) a presença de NAFLD associada à hepatite crônica pelo vírus C tem implicação na evolução natural da doença e resposta ao tratamento antiviral.

Handout

Respostas:1.D2.C3.D4.BQ3. Inflamação lobular na DHGNA é usualmente discreta e mista, composta por linfócitos, alguns eosinófilos e poucos neutrófilos. Infiltrado inflamatório portal crônico, linfomononuclear, inclusive com lesão de interface não é incomum na DHGNA em adultos e é usualmente discreto. Quando intenso e desproporcional em relação à lesão lobular, deve-se suspeitar de coexistência de outra doença hepática crônica. Inflamação crônica portal pode ainda estar presente em portadores de DHGNA tratados com sucesso, tanto através de intervenção cirúrgica quanto tratamento clínico.Proliferação ductular na interface de tratos portais, acompanhada por infiltrado de neutrófilos, é frequentemente encontrada na DHGNA e está relacionada à resposta de células progenitoras localizadas na área periportal ao bloqueio da replicação hepatocelular induzida pela esteatose. Megamitocôndrias são inclusões intracitoplasmáticas eosinofílicas, arredondadas ou alongadas, observadas em hepatócitos com esteatose microvesicular, não tendo localização zonal. A Hepatite crônica pelo vírus C é a doença hepática crônica mais comumente diagnosticada em associação com EHNA (5 a 10%). A presença de DHGNA pode acelerar a progressão da doença e diminuir a resposta ao tratamento antiviral, com consequências negativas ao prognóstico dos pacientes.

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Assinale a alternativa INCORRETA:

a) EHNA tem sido considerada provável causa de cirrose criptogenética, tendo em vista o desaparecimento da esteatose e alterações necroinflamatórias que caracterizam a doença ativa, na sua fase avançada.

b) lesão e inflamação crônica do tecido hepático resultam em diminuição ou supressão da via de sinalização do EGFR, estando esta desregulação associada ao desenvolvimento de Carcinoma hepatocelular.

c) Carcinomas hepatocelulares com perfil de células progenitoras (expressando CK7 e CK19) tem alto potencial metastático, estando associados a pior prognóstico.

d) ativação da via de sinalização EGF-EGFR está associada ao desenvolvimento de Carcinoma hepatocelular CK19 positivo.

Handout

Respostas:1.D2.C3.D4.BQ4. A cirrose relacionada a EHNA é mais comumente macronodular ou mista. No estágio cirrótico, fibrose perissinusoidal e alterações histopatológicas que caracterizam doença “ativa” podem não estar evidentes, podendo a cirrose ser rotulada como criptogênica. Na DHGNA, a perda da esteatose na fase avançada da doença, tem sido atribuída em parte, a exposição diminuída dos hepatócitos à insulina, devido a “shunts” porto-sistêmicos, bem como a capilarização dos sinusoides hepáticos na cirrose, que impedem o transporte de lipoproteínas presentes no sangue portal que chega ao fígado. Tem sido demonstrado que inflamação e lesão tecidual crônica resultam em hiperestimulação e superexpressão da via EGFR e esta desregulação no sistema de sinalização vem sendo implicada no desenvolvimento de Carcinoma hepatocelular.Em fígados normais, hepatócitos expressam CK 8 e 18, enquanto colangiócitos expressam CK7 e 19. Tem sido demonstrado que células progenitoras hepáticas expressam CK 7 e 19. Estudos em animais demonstraram que hepatócitos de rato tinham potencial para diferenciar-se em células ductais “in vitro”. Nestes estudos, fator de crescimento epidérmico (EGF) e fator de crescimento de hepatócitos (HGF) foram potentes indutores do fenótipo biliar em hepatócitos. Outros trabalhos demonstraram que ativação da via de sinalização EGF – EGFR, através da via fosforilação de JNK/SAPK pode estar intimamente associada a histogênese de Carcinoma hepatocelular CK19 positivo. Nestes estudos observou-se que expressão de EGF associou-se à aquisição de maior potencial de malignidade.

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Caso 6

Paciente feminina, 38 anos, com tumor em região de glândula submandibular há 3

anos, com crescimento mais rápido no último ano.

Pergunta 1:

O melhor diagnóstico para o presente caso é:

a) Carcinoma epitelial-mioepitelial. b) Adenocarcinoma de células basais.

c) Adenocarcinoma polimórfico de baixo grau. d) Carcinoma adenoide cístico.

Handout

Respostas:1. D2. B3. A4. A Q1. O Carcinoma adenoide cístico corresponde a cerca de 10% das neoplasias malignas da glândula salivar, afeta igualmente homens e mulheres e ocorre numa larga faixa etária, com predomínio entre a quinta e sexta décadas da vida. Entre as glândulas maiores, é a neoplasia maligna mais comum da submandibular e representa quase a metade das neoplasias epiteliais das glândulas menores.

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Assinale a alternativa CORRETA:

a) o Carcinoma epitelial-mioepitelial é uma neoplasia altamente agressiva, que se origina principalmente em glândulas salivares menores.

b) o Adenocarcinoma de células basais é uma neoplasia de baixo grau, sendo que crescimento infiltrativo é um achado decisivo para diferenciá-lo do Adenoma de células basais.

c) o Adenocarcinoma polimórfico de baixo grau caracteriza-se por acentuado pleomorfismo nuclear.

d) o Carcinoma adenoide cístico é uma neoplasia agressiva, com alto índice de mortalidade em 5 anos após o diagnóstico.

Handout

Respostas:1. D2. B3. A4. A Q2. O Adenocarcinoma de células basais é uma neoplasia rara, de baixo grau de malignidade, considerada a contrapartida maligna do Adenoma de células basais. A grande maioria dos tumores ocorre na parótida e há poucos casos nas glândulas salivares menores. A neoplasia geralmente mostra discreto pleomorfismo nuclear e o achado decisivo para separar Adenocarcinoma de Adenoma de células basais é o crescimento infiltrativo do adenocarcinoma nos tecidos adjacentes, no perineuro e nos vaso. O Carcinoma epitelial-mioepitelial é uma neoplasia com agressividade baixa ou intermediária, com frequências baixas de metástases e recidiva tumoral. Ocorre em frequências semelhantes entre homens e mulheres e é mais comum entre a sexta e a sétima décadas da vida. A parótida é o principal sítio do tumor. Caracteriza-se pela dupla população celular, epitelial e mioepitelial, sendo que esta última apresenta núcleo uniforme, anguloso, hipercromático, com nucléolo ausente ou pequeno e citoplasma claro. As células epiteliais são bem evidentes nas estruturas ductais do tumor e apresentam citoplasma eosinófilo. O Adenocarcinoma polimórfico de baixo grau caracteriza-se pelo polimorfismo arquitetural e uniformidade citológica. As células são médias ou pequenas, por vezes colunares ou fusiformes e os núcleos apresentam cromatina clara, nucléolo pouco evidente, com polimorfismo leve ou ausente. As mitoses são raras e necrose é incomum. O Carcinoma adenoide cístico caracteriza-se por ter curso lento, com muitas recidivas e metástases, principalmente à distância. Apresenta baixa mortalidade após 5 anos do diagnóstico da doença, porém esta se torna muito alta após 15 a 20 anos.

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Pergunta 3:

Em relação às neoplasias de glândulas salivares assinale a alternativa CORRETA:

a) o Tumor de Warthin pode ser multifocal e ocorrer, inclusive, no interior de linfonodos periparotídeos.

b) o Adenoma canalicular e o Adenoma de células basais são considerados adenomas monomórficos e ambos apresentam dupla população celular, isto é, epitelial e mioepitelial. c) o Carcinoma mucoepidermoide de alto grau apresenta predomínio de áreas císticas, com acentuado pleomorfismo das células mucosas.

d) o Carcinoma adenoide cístico com predomínio de padrão sólido está relacionado a bom prognóstico.

Handout

Respostas:1. D2. B3. A4. A Q3. O Tumor de Warthin é a segunda neoplasia benigna mais comum da glândula salivar (12% dos tumores benignos). Ocorre quase que exclusivamente na parótida, predomina em homens e afeta principalmente entre a quinta e sexta décadas da vida. É frequentemente uninodular, porém não raro pode ser multifocal e bilateral e ocorre, inclusive, no interior de linfonodos periparotídeos. O Adenoma canalicular é um tumor pouco frequente, que ocorre quase que exclusivamente no lábio superior. É composto apenas por células epiteliais, que são colunares e estão dispostas em fileiras duplas, formando estruturas ductais semelhantes a canais. No Carcinoma mucoepidermoide, a graduação histopatológica é importante, pois tem correlação com prognóstico e deve constar do laudo diagnóstico. Nos sistemas de graduação são valorizados: a proporção de espaços císticos em relação ao crescimento sólido, proporção de tipos celulares, grau de anaplasia nuclear, necrose, mitoses, invasão de nervos e ossos. O Carcinoma mucoepidermoide de alto grau é geralmente sólido, com predomínio de células escamosas e intermediárias e apresenta pleomorfismo celular acentuado. Quanto ao Carcinoma adenoide cístico, embora haja controvérsias, a maioria dos autores considera que o padrão sólido estaria relacionado à pior prognóstico.

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Assinale a alternativa CORRETA:

a) o Carcinoma secretório análogo da mama na glândula salivar caracteriza-se por apresentar a translocação ETV6 e expressar proteína S-100 à semelhança de sua contrapartida na mama. b) o Carcinoma adenoide cístico com transformação para alto grau tem a aparência de neoplasia sarcomatoide devido ao intenso pleomorfismo das células mioepiteliais.

c) a maioria dos Carcinomas mucoepidermoides que apresentam a translocação t(11; 19) (q21;p13) e, consequentemente, o oncogene MECT1-MAML2 são agressivos, de tal modo que há risco significantemente maior de morte relacionada ao tumor.

d) para o Carcinoma ex adenoma pleomórfico ser classificado como francamente invasivo é necessário que haja invasão carcinomatosa maior que 8,0 mm nos tecidos adjacentes ao Adenoma pleomórfico.

Handout

Respostas:1. D2. B3. A4. A Q4. O Carcinoma secretório análogo da mama na glândula salivar, à semelhança do tumor mamário, apresenta a translocação ETV6 e expressa proteína S-100. Este tumor foi recentemente descrito e a maior parte deles era antes classificada como Carcinoma de células acinares pobre em grânulos de zimogênio. No Carcinoma adenoide cístico, o fenômeno de transformação para alto grau é pouco frequente e caracteriza-se pela perda da diferenciação mioepitelial e alteração morfológica das células epiteliais (ductais). Estas predominam, sendo que o tumor adquire aspecto de Adenocarcinoma pouco diferenciado ou Carcinoma indiferenciado. Muitos Carcinomas mucoepidermoides apresentam a translocação t(11; 19) (q21;p13) e o oncogene derivado dessa fusão foi denominado de MECT1-MAML2. Os pacientes positivos para a proteína de fusão apresentam risco significantemente menor de recidiva local, metástases e morte relacionada ao tumor. O Carcinoma ex adenoma pleomórfico (CXAP) pode ser subdividido em três categorias, conforme o grau de invasão carcinomatosa além da cápsula do Adenoma pleomórfico em:• CXAP encapsulado – o carcinoma está confinado no Adenoma pleomórfico e, portanto, limitado por sua cápsula.•CXAP minimamente invasivo – o carcinoma invade até 1,5mm além da cápsula do Adenoma pleomórfico que o alberga.•CXAP – francamente invasivo – invasão carcinomatosa maior que 1,5mm nos tecidos adjacentes ao Adenoma pleomórfico.

(26)

Caso 7

Paciente com 35 anos, PAAF de nódulo em parede da região ilíaca direita.

Pergunta 1:

O melhor diagnóstico para o presente caso é:

a) Endometriose da parede abdominal.

b) Metástase de Carcinoma endometrioide do ovário. c) Metástase de Carcinoma de células claras do ovário. d) Tumor desmoide.

Handout

Respostas:1.A2.C3.D4.AQ1. Endometriose é definida como a presença de glândulas e estroma endometriais, com sinais de hemorragia recente ou antiga, fora do revestimento endometrial normal. É encontrado em vários sítios, dentre eles o subcutâneo. Endometriose na parede abdominal ocorre em 0,5 a 1% das mulheres com endometriose pélvica, mas a maioria ocorre em ou adjacente a uma cicatriz de histerectomia ou de cesárea. Apresenta-se, clinicamente, como um nódulo palpável, com dor que se acentua na menstruação. O diagnóstico citopatológico, em material de PAAF, é realizado na presença de dois dos três componentes: células glandulares endometriais, células estromais e macrófagos com hemossiderina. No entanto, este diagnóstico pode ser dificultado devido à sua raridade e presença de ocasionais atipias citológicas, como anisonucleose, hipercromasia e pequeno nucléolo conspícuo. Existem duas teorias para a causa da endometriose em cicatriz cirúrgica. A primeira favorece implantação hematogênica, linfática ou direta devido à manipulação cirúrgica ou à regurgitação do sangue e partículas menstruais durante a menstruação. A segunda teoria considera que células mesenquimais pluripotentes primitivas sofram diferenciação e metaplasia em tecido endometrial.

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PAAF de tumor de ovário de paciente na perimenopausa, com esfregaços celulares,

com células dispersas e em agrupamentos coesos e distintos, com núcleos ovóides,

cromatina pálida, nucléolos inconspícuos com sulcos ou estrias, e fina rima

citoplasmática. As células circundam, por vezes, material amorfo central. Este

quadro citopatológico corresponde a:

a) Carcinoma de pequenas células. b) Tumor carcinoide.

c) Tumor de células da granulosa do adulto. d) Sarcoma do estroma endometrial. Handout

Respostas:1.A2.C3.D4.AQ2. Os esfregaços do aspirado de um Tumor de células da granulosa são usualmente celulares, com células dispersas ou em agrupamentos coesos. As células são uniformes com núcleos ovóides com cromatina pálida, nucléolos inconspícuos e sulcos ou fendas longitudinais. O citoplasma é escasso, resultando em uma alta relação núcleo citoplasmática. Em alguns casos, é evidente a formação de corpos de Call-Exner, constituídos por uma ou mais camadas de células neoplásicas, circundando material amorfo central.

(28)

Pergunta 3:

PAAF de tumor de ovário com esfregaços celulares, com padrão bifásico, com

células com núcleos volumosos e nucléolos proeminentes, únicos ou múltiplos,

citoplasma delicado e frágil; e numerosos linfócitos maduros em meio a material de

aspecto “tigroide”. Este quadro citopatológico corresponde a:

a) Teratoma imaturo.

b) Carcinoma de células claras. c) Carcinoma embrionário. d) Disgerminoma.

Handout

Respostas:1.A2.C3.D4.AQ3. Os aspirados do Disgerminoma do ovário apresentam, em geral, esfregaços de celularidade moderada a alta, com padrão citológico bifásico distinto, com células neoplásicas obviamente malignas e numerosos linfócitos de aspecto maduro. As células neoplásicas apresentam núcleos volumosos e nucléolos proeminentes, geralmente únicos e centrais, mas podem ser múltiplos. O citoplasma é delicado e frágil e numerosos núcleos nús podem ser vistos nos esfregaços. Acredita-se que o aspecto “tigroide” observado no fundo dos esfregaços, melhor observado na coloração à base de Romanowsky, resulta da fragilidade do citoplasma rico em glicogênio.

(29)

As células glandulares e as células estromais do endométrio são positivas,

respectivamente para:

a) CK7 e CD10. b) CK19 e vimentina. c) CK20 e CD20. d) CK20 e desmina. Handout

Respostas:1.A2.C3.D4.AQ4. Nos cortes histológicos, as células glandulares do endométrio são positivas para a citoqueratina 7 (CK7) e as células estromais para o CD10.

(30)

Caso 8

Paciente feminina, 40 anos, citologia cérvico-vaginal em meio líquido (CML).

Exame preventivo de rotina.

Pergunta 1:

O melhor diagnóstico para o presente caso é:

a) Lesão intraepitelial de baixo grau. b) Lesão intraepitelial de alto grau. c) Carcinoma de células escamosas.

d) Negativo para malignidade, consistente com reparo. Handout

Respostas:1.B2.C3.B4.BQ1. Os achados deste caso evidenciam uma Lesão intraepitelial cervical de alto grau em citologia em meio líquido (CML). Ocorrem células isoladas ou em agregados sinciciais, muitas delas menores e com menos evidências de maturidade do que as células observadas nas Lesões de baixo grau. Há pleomorfismo nuclear e desproporção núcleo/citoplasma. A hipercromasia não é acentuada, como em geral ocorre nos preparados de CML. O padrão cromatínico é variável, às vezes mais fino ou granular, dependendo das células, porém homogeneamente distribuído. O citoplasma também é variável, às vezes com aparência imatura, e denso como das células metaplásicas ou mesmo com aparência de citoplasma de células mais maduras. As células dispersas podem ser vistas em espaços vazios entre os grupos celulares. Deve-se valorizar, na CML, sobretudo, a alta relação núcleo/citoplasma e a irregularidade da membrana nuclear.

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A respeito de alterações reacionais benignas está INCORRETO afirmar:

a) aumento nuclear discreto e hipercromasia podem ser observados em pacientes na perimenopausa, dentro do espectro reativo, e são denominadas “PM cells”.

b) halos claros perinucleares são observados em infecção por Trichomonas vaginalis e acúmulo de glicogênio, podendo simular infecção pelo Papiloma Vírus Humano (HPV).

c) nas células metaplásicas, favorecem alterações reacionais: variação no tamanho nuclear, nucléolo evidente, que pode ser proeminente, bem como irregularidade na carioteca.

d) alterações inflamatórias afetam células escamosas e glandulares endocervicais, porém são mais importantes e chamativas nas células endocervicais.

Handout

Respostas:1.B2.C3.B4.BQ2. Alterações decorrentes de trauma, infecções, efeitos hormonais e radiação induzem a modificações reacionais em células escamosas e endocervicais, que vão de discretas a exuberantes e que, em casos extremos, simulam malignidade. O epitélio endocervical, por ser em camada única de células, em geral sofre mais com estas alterações e por isto as modificações são mais “dramáticas“. Nas alterações reativas, as células escamosas apresentam variável modificação nuclear e citoplasmática, em geral com hipercromasia discreta, cromatina delicada e uniformemente distribuída. Aumento nuclear discreto em células intermediárias é particularmente comum em exames de pacientes na perimenopausa (40 a 55 anos), e são, por isto, denominadas “PM cells” (células perimenopausa). Geralmente não apresentam hipercromasia ou irregularidade da membrana nuclear. A causa para este aumento no período da perimenopausa não é conhecida. Halos perinucleares não específicos são observados em células superficiais e intermediárias, em condições como infecção por Trichomonas vaginalis e no acúmulo de glicogênio citoplasmático. O principal diagnóstico diferencial, nestes casos, é com os coilócitos. No caso da Tricomoníase, o halo é menor e não há aumento da densidade citoplasmática em torno do halo, como ocorre na infecção pelo HPV. Já o acúmulo de glicogênio não apresenta atipias nucleares, o que é diferencial da Lesão de baixo grau. As células escamosas metaplásicas são particularmente predispostas a alterações reativas. Em geral apresentam aumento nuclear, variação no tamanho nuclear e nucléolo proeminente. A cromatina delicada e regularmente distribuída, associada a um contorno nuclear liso sem irregularidades, ajudam a caracterizar o processo reacional.

(32)

Pergunta 3:

Dentre o conjunto de alterações citomorfológicas, qual deles identifica a condição

de reparo:

a) células grandes bizarras, razão núcleo citoplasma normal, policromasia e vacuolização citoplasmática.

b) agrupamentos coesos de células, núcleos aumentados com variação no tamanho, mitoses, cromatina pálida e nucléolo proeminente.

c) células pequenas, escuras, citoplasma escasso e células vacuoladas.

d) agrupamentos celulares sinciciais, núcleos aumentados, irregularidade do contorno nuclear, hipercromasia e cromatina grumosa.

Handout

Respostas:1.B2.C3.B4.BQ3. Alterações reparativas resultam de injúria do epitélio cervical e proliferação das células de reserva, que reepitelizam uma área de ulceração. O reparo típico é composto de lâminas de células em monocamada que apresentam aumento nuclear, nucléolo proeminente e mitoses ocasionais. Os agrupamentos celulares mantém a polaridade e células individualizadas não são observadas com frequência, o que auxilia no diferencial com carcinomas em que células isoladas correspondem a um achado frequente. O reparo não lembra Lesão escamosa de baixo ou alto grau bem como o Adenocarcinoma in situ. Pode, no entanto, ser confundido com carcinomas invasores devido a combinação de núcleos grandes, nucléolos proeminentes e mitoses. As alterações reparativas estão associadas a alterações inflamatórias, mas restos necróticos não são observados como no carcinoma invasor. A presença de células atípicas isoladas e o padrão cromatínico grosseiro, com distribuição irregular do carcinoma, é diferente da cromatina delicada e homogeneamente distribuída, que favorece as alterações reparativas. A presença de células grandes bizarras, razão núcleo/citoplasma normal, policromasia e vacuolização citoplasmática estão associadas a efeito radioterápico. Já células pequenas escuras, com citoplasma escasso e vacuolado, são vistas em pacientes em uso de dispositivo intrauterino (DIU). Por sua vez, grupos celulares sinciciais, núcleos aumentados com irregularidade do contorno nuclear, hipercromasia e cromatina grumosa são achados da Lesão intraepitelial de alto grau.

(33)

Em relação ao Carcinoma papilífero de células escamosas da cérvice, está

INCORRETO afirmar:

a) são tumores exofíticos e agressivos.

b) alguns têm demonstrado positividade para o HPV 18.

c) podem apresentar positividade na imuno-histoquímica para uroplaquina III, p63 e p16. d) as alterações citopatológicas podem ser indistinguíveis do Carcinoma de células escamosas não queratinizante.

Handout

Respostas:1.B2.C3.B4.BQ4. O Carcinoma papilífero de células escamosas da cérvice (Carcinoma papilífero escamotransicional) é uma lesão clinicamente agressiva e exofítica que, na histopatologia, pode apresentar crescimento de padrão exo ou endofítico. Os achados citopatológicos demonstram grupos celulares tridimensionais, arborescentes e papiliformes com eixo conjuntivo central bem definido. São compostos de células de padrão basal/parabasal com aumento da relação núcleo/citoplasma e contorno nuclear irregular. Mitoses são frequentes. Em geral não há diátese tumoral, presença de coilócitos ou queratinização. Do ponto de vista citopatológico, as lesões podem ser indistinguíveis do Carcinoma de células escamosas não queratinizante, ajudando apenas na identificação, o arranjo papiliforme. Alguns casos têm apresentado positividade para o HPV 16 e, na imuno-histoquímica, observa-se positividade para uroplaquina III, p63 e p16.

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