CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA – DPOC SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA – SBPT
REVISÃO DE ALGUNS ASPECTOS DE EPIDEMIOLOGIA E TRATAMENTO DA DOENÇA ESTÁVEL - 2006
PREFÁCIO
O II Consenso Brasileiro de DPOC foi publicado em novembro de 2004, com o compromisso de ser um documento vivo, sujeito a atualizações periódicas, em função da velocidade alucinante com que são observadas novas evidências no mundo da medicina. Esta é a primeira revisão, ou atualização, do Consenso de DPOC. Decidimos por fazer revisões periódicas, de aspectos pontuais do documento que tivessem apresentado alterações significativas neste período. Este documento contempla: 1) revisão da epidemiologia da DPOC no Brasil, à luz dos dados apresentados no estudo PLATINO, recentemente publicado no Lancet e Cadernos de Saúde Pública do Rio de Janeiro, 2) revisão da importância do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) na análise evolutiva e avaliação do tratamento da DPOC em contraste
com a observação da importância de novos desfechos clínicos e marcadores de evolução e resposta ao tratamento, segundo Documento do GOLD, 3) revisão das recomendações de tratamento da doença estável em função de novas evidências trazidas à tona recentemente, 4) tratamento de reposição dos pacientes com deficiência de alfa1 antitripsina.
José Roberto Jardim, Júlio Abreu de Oliveira, Oliver Nascimento.
1. Dados epidemiológicos da DPOC no Brasil 2. Desfechos clínicos e marcadores na DPOC
3. Revisão das diretrizes de tratamento doença estável
4. Tratamento dos pacientes com deficiência de alfa1 antitripsina
1. Dados epidemiológicos da DPOC no Brasil
1.1 - Fontes
Os números apresentados a seguir foram extrapolados para todo o Brasil a partir dos resultados do Projeto PLATINO - Projeto Latinoamericano de Investigação em Obstrução Pulmonar (2005), realizado em São Paulo, e da pesquisa nacional do CEBRID - Centro Brasileiro de Informações Sobre Drogas Psicotrópicas (2002). Os dados populacionais são oriundos do
censo de 2000 do IBGE. Os dados relativos à morbi-mortalidade foram extraídos do DATASUS..
1.2 - Estudo PLATINO
O Estudo PLATINO avaliou os indivíduos com 40 ou mais anos de idade residentes na área metropolitana da Grande São Paulo. Ele foi um estudo transversal de base populacional, criado para se avaliar a prevalência da DPOC e analisar o impacto desta doença nesta amostra. O estudo constou de aplicação de questionários e espirometria pré e pós-broncodilatador em pessoas vivendo em residências escolhidas por randomização, considerando como obstrução brônquica o padrão internacional de “screening” a relação VEF1/CVF (capacidade vital forçada) <
0,70 pós-broncodilatador.
Nesse estudo a prevalência total da DPOC foi de 15,8%, sendo 18% nos homens e 14% nas mulheres.. A distribuição dos pacientes de acordo com o estádio de gravidade da DPOC e segundo a classificação do GOLD e da SBPT, mostrou os seguintes resultados de prevalência:
Estádio Prevalência I 10,1% II 4,6% III 0,9% IV 0,2%
A distribuição de DPOC pela faixa etária foi : 40-49 anos, 8,4%; 50-59 anos, 16,2%; >60 anos, 25,7%. A distribuição de acometimento de DPOC foi diminuindo com o aumento do número de anos de frequência à escola: 0-2 anos, 22,1%; 3-4 anos, 16,3%; 5-8 anos, 14,4%; > de 9 anos, 10,4%. Um dado interessante é que 12,5% dos pacientes diagnosticados como DPOC nunca haviam fumado. No entanto, 16,2% dos pacientes com DPOC já haviam sido expostos à fumaça de lenha e 22,1% ao carvão, como combustível para aquecimento ou cozinhar. Embora não significantes, as razões de prevalência ajustada para exposição à pós em local de trabalho foi de 1,36 e para carvão de 1,40
Na população total estudada, a prevalência de tabagismo ativo foi de 24%, enquanto 33,1% eram ex-tabagistas e 42,9% foram considerados como nunca tendo fumado. Entre os indivíduos fumantes com DPOC, o risco relativo ajustado foi de 2,04 e de 2,57 para os com classificação II-IV. Utilizando a equação :
Fração etiológica : __frequência de exposição x (risco relativo - 1)___ 1 + frequência de exposição x (risco relativo - 1)
Assim, é possível afirmar que o fator atribuível ao estado atual de fumante foi 26,2% para os indivíduos com classificação GOLD II-IV. Isto quer dizer que o controle do tabagismo preveniria o desenvolvimento da DPOC em pelo menos um em cada quatro fumantes.
1.3 - Estudo do CEBRID
O CEBRID publicou em setembro de 2002 dados que mostram os resultados de um levantamento randomizado domiciliar sobre o tabagismo. Este levantamento refere-se às 107 cidades brasileiras com mais de 200 mil habitantes. De acordo com este inquérito, 51,5 % dos brasileiros já fizeram uso alguma vez em sua vida do cigarro.
Das pessoas acima de 35 anos, 24% delas fumam regularmente (com intervalo de confiança de 95% de 22 a 26%), sendo 28% (IC: 26-30%) dos homens e 20% (IC: 19-22%) das mulheres.
Tabela 1 - Prevalência projetada de tabagistas, DPOC e número de
internações e óbitos nos estados do Brasil, segundo dados populacionais
do IBGE, CEBRID, Estudo PLATINO e SUS.
Estado Sexo e total População com 40 ou mais anos de idade Tabagistas Portadores de DPOC (estádios I a IV) Portadores de DPOC (estádio II a IV) Nº de internações no SUS, ano de 2004, por DPOC (indivíduos com > 40 anos) Nº de óbitos por DPOC, ano de 2003, (indivíduos com > 40 anos) AC Masc Fem Total 53.682 50.988 104.670 15.030 10.197 25.227 9.662 7.138 16.800 5.966 270 205 475 33 29 62 AL Masc Fem Total 298.932 340.239 639.171 83.700 68.047 151.747 53.807 47.633 101.440 36.432 898 1.063 1.961 141 111 252
AP Masc Fem Total 39.733 38.336 78.069 11.125 7.667 18.792 7.151 5.367 12.518 4.449 104 73 177 21 15 36 AM Masc Fem Total 252.808 249.689 502.497 70.786 49.937 120.723 45.505 34.956 80.461 28.642 367 186 553 111 75 186 BA Masc Fem Total 1.526.270 1.692.917 3.219.187 427.355 338.583 765.938 274.728 237.008 511.736 183.493 5.561 4.707 10.268 578 320 898 CE Masc Fem Total 859.499 997.744 1.857.243 240.659 199.548 440.207 154.709 139.684 294.393 105.862 1.473 1.343 2.816 328 260 588 DF Masc Fem Total 214.493 253.416 467.909 60.058 50.683 111.341 38.608 35.478 74.086 26.670 605 532 1.137 129 87 216 ES Masc Fem Total 403.406 435.228 838.634 112.953 87.045 199.998 72.613 60.931 133.544 47.802 1.173 859 2.032 347 231 578 GO Masc Fem Total 624.818 640.442 1.265.260 174.949 128.088 303.037 112.467 89.661 202.128 72.119 6.107 5.275 11.382 731 540 1.271 MA Masc Fem Total 594.920 627.076 1.221.996 166.577 125.415 291.992 107.085 87.790 194.875 69.653 1.169 1.239 2.408 129 89 218 MT Masc Fem Total 301.845 267.827 569.672 84.516 53.565 138.081 54.332 37.495 91.827 32.471 2.906 1.986 4.892 255 129 384 MS Masc Fem Total 267.081 268.993 536.074 74.782 53.798 128.580 48.074 37.659 85.733 30.556 1.185 1.049 2.234 270 189 459 MG Masc Fem Total 2.440.072 2.680.729 5.120.801 683.220 536.145 1.217.365 439.331 375.302 814.633 291.885 14.160 11.763 25.923 2.449 1.530 3.979 PA Masc Fem 627.898 615.963 175.811 123.192 113.021 86.234 2.599 2.119 306 194
PB Masc Fem Total 421.612 504.550 926.162 118.051 100.910 218.961 75.890 70.637 146.527 52.791 2.250 2.543 4.793 172 149 321 PR Masc Fem Total 1.294.837 1.394.017 2.688.854 362.554 278.803 641.357 233.070 195.162 428.232 153.264 12.541 12.971 25.512 1.814 1.378 3.193 PE Masc Fem Total 930.056 1.129.602 2.059.658 260.415 225.920 486.335 167.410 158.144 325.554 117.400 1.510 1.435 2.945 538 410 948 PI Masc Fem Total 330.294 366.757 697.051 92.482 73.351 165.833 59.452 51.345 110.797 39.731 734 695 1.429 131 87 218 RJ Masc Fem Total 2.122.684 2.608.213 4.730.897 594.351 521.642 1.115.993 382.083 365.149 747.232 269.661 6.319 4.493 10.812 2.079 1.310 3.390 RN Masc Fem Total 328.447 379.475 707.922 91.965 75.895 167.860 59.120 53.126 112.246 40.351 374 415 789 102 89 191 RS Masc Fem Total 1.557.806 1.786.663 3.344.429 436.185 357.332 793.517 280.405 250.132 530.537 190.632 20.112 13.415 33.527 3.039 1.563 4.602 RO Masc Fem Total 152.380 132.913 285.293 42.666 26.582 69.248 27.428 18.607 46.035 16.261 567 358 925 136 68 204 RR Masc Fem Total 31.110 26.450 57.560 8.710 5.290 14.000 5.599 3.703 9.302 3.280 47 36 83 7 4 11 SC Masc Fem Total 727.943 779.765 1.507.708 203.824 155.953 359.777 131.029 109.167 240.196 85.939 9.096 6.370 15.466 1.089 514 1.604 SP Masc Fem Total 5.140.453 5.835.490 10.975.943 1.439.326 1.167.098 2.606.424 925.281 816.968 1.742.249 625.628 12.830 9.793 22.623 5.607 3.367 8.974 SE Masc Fem Total 191.374 219.120 410.494 53.584 43.824 97.408 34.447 30.676 65.123 23.398 482 504 986 101 67 168
TO Masc Fem Total 133.110 121.455 254.565 37.270 24.291 61.561 23.959 17.003 40.962 14.510 444 371 815 70 39 109 BRASIL Masc Fem Total 21.867.563 24.444.017 46.311.580 6.122.917 4.888.803 11.011.720 3.936.161 3.422.162 7.358.323 2.639.760 105.883 85.798 191.681 20.713 12.844 33.560 Sexo e total População com 40 ou mais anos de idade Tabagistas Portadores DPOC (estádios I a IV) Portadores de DPOC (estádio II a IV) Nº de internações no SUS, ano de 2004, por DPOC (indivíduos com > 40 anos). Nº de óbitos por DPOC, ano de 2003, (indivíduos com > 40 anos).
Apesar da DPOC ser uma doença altamente prevalente, ela é, geralmente, subestimada e sub-diagnosticada. Há situações em que os doentes com DPOC não são identificados pela equipe de saúde e outras em que o indivíduo sem DPOC recebe tal diagnóstico. No primeiro fato, os casos em que há presença de obstrução do fluxo aéreo e eles não são identificados, são descritos na literatura como não-diagnosticados ou sub-diagnosticados; no caso daqueles que são diagnosticados como portadores de DPOC e que não apresentam obstrução do fluxo aéreo caracteriza-se o diagnóstico errôneo. No Estudo PLATINO, aproximadamente 88% do pacientes com DPOC não tinham o diagnóstico prévio.
Para a saúde pública, é de suma importância determinar o número de indivíduos doentes que correspondem à real prevalência da doença na comunidade. O diagnóstico de DPOC deve ser considerado em qualquer indivíduo com tosse, expectoração, ou dispnéia e/ou história de exposição a fatores de risco. A espirometria deve ser considerada na definição diagnóstica dos casos de DPOC visto que outras condições podem apresentar quadro clínico bastante semelhante ao desta condição, como é o caso da asma, da bronquiectasia e da insuficiência cardíaca.
Referências
1 - Jardim J, Oliveira J, Nascimento O. II Consenso Brasileiro de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). J Bras Pneumol 2004; 30: S1-S42.
2 - Jardim J, Camelier AA, Rosa FW, Perez-Padilla R, Hallal P, Victora C, Menezes A. A population based study on the prevalence of COPD in São Paulo, Brazil. Am J Respir Crit Care Me 2004, 169: A222.
3 - Menezes A M B, Hallal P C , Perez-Padilla R, Jardim J R B, Muiño A, Lopez M V, Valdivia G, M de Oca M , Talamo C. Chronic obstructive pulmonary disease in five Latin American cities (the PLATINO study): a prevalence study. www.thelancet.com Published online November 4, 2005. 4 - Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease and associated factors: the PLATINO Study in São Paulo, Brazil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 2005; 21(5):1565-1573.
5 - CEBRID - Centro Brasileiro de Informações Sobre Drogas Psicotrópicas (2002). 6 – www.datasus.gov.br
2. Desfechos clínicos e marcadores na DPOC
2.1- Introdução
O VEF1 tem sido, ao longo do tempo, largamente utilizado como uma medida de diagnóstico, de avaliação de gravidade e de estimativa de prognóstico na DPOC. Além disso, tem sido utilizado também como uma medida de avaliação de desfecho de tratamento, ainda que uma das características de definição da doença seja a ausência de reversibilidade completa da obstrução do fluxo aéreo. Em função desta reversibilidade incompleta na DPOC, o VEF1 tem pequena variação em períodos curtos de tempo, prestando-se mal para a avaliação de desfecho de tratamento. Contudo, a despeito da baixa reversibilidade da obstrução do fluxo aéreo a medicação básica para a DPOC são os broncodilatadores. Nos últimos anos, um melhor conhecimento da fisiopatologia da DPOC permitiu que outros desfechos, além do VEF1 fossem utilizados para o seguimento da doença.
O documento do GOLD (Global Initiative for Obstructive Lung Disease), em vista desses novos conceitos, recebeu o acréscimo de um capítulo denominado “Desfechos e Marcadores em DPOC”, que será sintetizado brevemente nos próximos parágrafos.
Está claro no documento do GOLD que é necessário olhar além do VEF1 para o entendimento da DPOC e o seu adequado tratamento. Uma doença tão heterogênea, com particularidades individuais, co-morbidades diferentes, taxas de perda de função não homogêneas e processos inflamatório e enfisematoso tão distintos entre os pacientes, não pode ter um parâmetro único que conduza o tratamento e oriente o prognóstico.
2.2 – Definições
Desfecho clínico - é uma conseqüência da doença sentida pelo paciente ( mortalidade, sintomas e qualidade de vida, tolerância ao exercício, exacerbações e insuficiência respiratória aguda, perda de peso mortalidade, uso de recursos da saúde).
Marcador - é uma medida associada com um ou mais desfechos clínicos. Os marcadores podem definir diagnóstico, gravidade, progressão da doença, efeito do tratamento.
Um desfecho clínico pode estar associado a vários marcadores. Por exemplo, desfecho mortalidade, pode estar associada aos marcadores VEF1, escala de dispnéia do MRC (Medical Research Council), capacidade de exercício, IMC (índice e massa corpórea) e outros. Da mesma maneira, um marcador pode estar associado a mais de um desfecho, por exemplo, a escala de dispnéia do MRC, pode estar associada aos desfechos mortalidade e sintomas.
Algumas vezes é difícil fazer-se a distinção entre desfecho e marcador. Por exemplo, alguns marcadores podem ser tão bem caracterizados e compreendidos que podem, efetivamente, substituir um desfecho clínico, transformando-se ele próprio no desfecho. Nas doenças cardiovasculares, a redução da pressão arterial, um marcador, se transformou em um desfecho clínico, dado a sua intensa associação com o desfecho redução de morbidade e mortalidade. Na DPOC, como dissemos antes, o VEF1, um marcador, muitos vezes é visto como desfecho, comprometendo uma visão mais global da doença, que é conseguida quando utilizamos múltiplos desfechos e marcadores.
2.3 – Os desfechos clínicos e seus marcadores na DPOC
Desfecho clínico - Mortalidade
A mortalidade é, obviamente, um importante desfecho e, clinicamente, altamente relevante. No entanto, a dificuldade aqui observada é de que o diagnóstico de DPOC nem sempre é colocado na certidão de óbito. Esse desfecho é relevante quando utilizado por grupos de pesquisa, com coortes de seguimento.
Marcadores associados – Função pulmonar (VEF1, CVF, relação capacidade inspiratória/capacidade pulmonar total), gases arteriais, escalas de sintomas, capacidade de exercício, freqüência de exacerbações.
Desfecho clínico - Sintomas e qualidade vida
Os sintomas mais freqüentes nos pacientes com DPOC são: dispnéia, tosse, expectoração e fadiga. Os sintomas, além de constituírem um desfecho clínico, contribuem, ainda, em outros
desfechos como tolerância ao exercício e qualidade de vida. A qualidade de vida relacionada à saúde é um importante desfecho clínico da DPOC.
Marcadores associados – O único sintoma que tem um método bem avaliado e validado de avaliação é a dispnéia. As escalas mais utilizadas para a quantificação da dispnéia são a escala do “Medical Research Council”, já apresentada no Consenso de DPOC de 2004 da SBPT, os índices de dispnéia basal e “transitional” de Mahler (BDI e TDI) e a escala analógica visual de Borg. A qualidade de vida é específica para cada paciente e a preferência é que se intitule qualidade de vida relacionada ao estado de saúde. Os questionários de avaliação têm baixa especificidade para avaliação individual, mas boa para grupos. Os questionários são divididos em específico para a doença DPOC e genéricos. No Brasil, temos validado os questionários “Saint George para Doença Respiratória” e o “Vias Aéreas 20”, específicos para DPOC, e o “SF-36”, genérico.
Desfecho clínico - Tolerância ao exercício
A realização de atividade física está significativamente prejudicada em muitos pacientes com DPOC, alterando de maneira importante a sua qualidade de vida, visto que há comprometimento na realização das atividades da vida diária. Como é difícil fazer medições confiáveis das atividades de vida diária dos pacientes, as medidas fisiológicas de capacidade de exercício, realizadas em laboratórios, são, geralmente, utilizadas como marcadores deste desfecho.
Marcadores associados - A capacidade de exercício pode ser avaliada em laboratórios por meio de medidas fisiológicas detalhadas (ventilação pulmonar, consumo de oxigênio, produção de gás carbônico, saturação de oxigênio – todas em exercício) ou em testes mais simples onde a duração do exercício ou a distância caminhada em um período determinado são registradas (teste da caminhada de 6 ou 12 minutos e teste “shuttle”). As medidas da capacidade de exercício são consideradas quase como marcadores ideais, pois têm boa validade, especificidade, confiabilidade, reprodutibilidade, capacidade preditiva, capacidade discriminatória e capacidade evolutiva. Estes marcadores podem ser ainda utilizados como marcadores de sintomas, qualidade de vida, utilização de recursos de saúde e mortalidade.
Desfecho clínico – Exacerbaçôes
Exacerbação é um piora persistente da condição basal estável do paciente, de surgimento agudo e que pode exigir tratamento adicional. As exacerbações são caracterizadas tipicamente pela acentuação da dispnéia, com ou sem tosse, aumento de volume de expectoração, purulência do escarro e opressão torácica. As exacerbações são importante desfecho clínico da DPOC, associadas à gravidade da doença.
Marcadores associados – A freqüência e gravidade das exacerbações são os marcadores tipicamente associados a este desfecho. A freqüência e gravidade das exacerbações são também
marcadores associados à mortalidade e qualidade de vida. As maiores dificuldades encontradas com relação às exacerbações como desfecho estão relacionadas a dificuldade de se definir precisamente uma exacerbação e sua gravidade. Geralmente os estudos que avaliam exacerbações baseiam-se em aumento de sintomas percebidos pelo paciente e que necessitem de intervenção. Há, porém, intensa subjetividade nessa avaliação.
Desfecho clínico - Perda de peso
Pacientes com doença a partir de gravidade moderada podem apresentar uma depleção de massa livre de gordura, particularmente às custas de musculatura esquelética, que é refletida por perda de peso. A perda de peso é um preditor de mortalidade em pacientes com DPOC e a sobrevida pode melhorar com o aumento do peso. A perda de peso pode também estar associada à acentuação dos sintomas, piora da qualidade de vida, tolerância ao exercício e maior utilização de recursos de saúde.
Marcadores associados – A determinação seqüencial do peso corporal é o marcador para perda de peso. Perda de peso equivalente a 5% em um mês ou 10% em seis meses é considerada clinicamente relevante. Depleção nutricional é geralmente e arbitrariamente definida como peso abaixo de 90% do ideal.
Desfecho clínico – Utilização de recursos de saúde
A utilização de recursos de saúde pode ser um importante desfecho clínico, visto que 60 a 75% dos gastos com a DPOC são uma conseqüência direta das exacerbações. Assim, a utilização de recursos reflete a falência do tratamento e a progressão da doença.
Marcadores associados – A determinação da freqüência da utilização dos recursos vai ser o marcador deste desfecho.
Função pulmonar
Neste ponto, é importante destacarmos que no documento original do GOLD a função pulmonar não é colocada na posição de desfecho clínico, mas de marcador de vários desfechos clínicos tais como sintomas, qualidade de vida e tolerância ao exercício. Deve-se ressaltar que a função pulmonar, quando expressa pelas medidas rotineiras de CVF e VEF1, se relaciona fracamente com esses desfechos clínicos. A despeito deste fato, a determinação do VEF1 tem sido utilizada em vários estudos clínicos como variável primária, chegando a ser confundida com um desfecho. È importante frisar que o VEF1 é um marcador facilmente disponível e altamente reprodutível, e que os valores de VEF1 e VEF1/CVF, obtidos após uso de broncodilatador, continuam sendo os marcadores essenciais no diagnóstico e determinação de gravidade da DPOC. Outros elementos da função pulmonar, que não são medidos nas avaliações rotineiras, e
capacidade inspiratória, podem se correlacionar melhor com desfechos clínicos como dispnéia e tolerância ao exercício.
RESUMO FINAL
Embora elementos da função pulmonar, representados principalmente pelo VEF1, sejam importantes marcadores no diagnóstico e avaliação da gravidade da DPOC, outros aspectos diretamente relacionados ao paciente são de suma importância na avaliação da resposta ao tratamento e evolução da doença. Tais elementos são representados hoje pelos desfechos clínicos acima citados e seus marcadores e podem nos dar uma visão mais adequada da doença frente aos novos tratamentos que vêm surgindo, mostrando que, felizmente, a DPOC não é uma condição irreversível, como nos fez crer por muitos anos a análise isolada do VEF1.
Referências
1 – Outcomes and markers in COPD. www.goldcopd.org
3. A posição das diretrizes atuais de tratamento da doença estável
3.1 – Considerações gerais
Um primeiro aspecto a ser considerado quando são analisadas recomendações terapêuticas de diretrizes, quaisquer que sejam elas, a despeito de vivermos hoje a era da atualização constante com a Internet, é definir quais foram as principais evidências que serviram como fonte para tais recomendações e quando foram as mesmas publicadas, visto que evidências recentes de novos procedimentos diagnósticos ou terapêuticos, que possam modificar de maneira significativa a condução de uma determinada condição clínica, podem ter surgido entre a data de publicação e a data de leitura de uma diretriz, alterando de maneira significativa recomendações ali estabelecidas. Esta observação é ainda mais importante em condições clínicas que venham sendo alvo de pesquisas recentes, como é o caso da DPOC, onde a adoção de novos fármacos ou novas indicações de fármacos já existentes, vêm sendo implementadas de maneira quase continuada.
Com relação à DPOC, pode-se considerar que as principais diretrizes liberadas nos últimos anos foram o II Consenso Brasileiro sobre Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (1), publicado em novembro de 2004, as diretrizes conjuntas da Associação Torácica Americana (ATS) e Sociedade Respiratória Européia (ERS) (2), publicadas em outubro de 2004 e as diretrizes do GOLD (Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease publicadas originalmente em 2001 (3).
Dessas três principais referências, a que até o momento vem mantendo-se mais atualizada é a do GOLD, graças a revisões freqüentes realizadas pelo seu “Comitê Científico” e disseminadas por meio do seu site na Internet, anualmente, desde julho de 2003. A última revisão liberada em julho de 2005 inclui revisão da literatura até dezembro de 2004 (www.goldcopd.org) (3). A nova publicação do GOLD será publicada em novembro de 2006
Pode-se ver que, mesmo a diretriz com maior freqüência de revisões apresenta um intervalo de tempo considerável entre a divulgação de possíveis evidências de significado clínico importante e a inclusão de tais resultados nas recomendações emanadas da mesma. Se considerarmos a data de redação deste documento de atualização da SBPT como agosto de 2006, teremos que as recomendações do GOLD não consideram a literatura dos últimos 17 meses. Se, como ocorreu com o GOLD, os documentos que serviram como base para as diretrizes da ATS/ERS foram publicados pelo menos seis meses antes da divulgação das mesmas, pode-se concluir que tal documento não contempla evidências surgidas na literatura de DPOC nos últimos dois anos. No consenso da SBPT, foi considerada a literatura publicada até janeiro de 2004.
Neste tópico serão revistas, pois, as principais recomendações terapêuticas para a doença estável dos três documentos citados acima, quais são os pontos em comum entre os mesmos, e se existem pontos de divergência. Serão consideradas ainda quais evidências surgiram desde as publicações destes documentos que possam indicar uma necessidade de mudança de suas recomendações, para que seja definida uma proposta atualizada de tratamento hierarquizado da DPOC. Foi estabelecido como data de início para revisão da literatura o mês de janeiro de 2005, ponto em que terminou a última revisão do GOLD.
3.2 – Visão geral das recomendações terapêuticas
O documento do GOLD lista como principais medidas na condução da DPOC estável a educação do paciente, o tratamento farmacológico e o tratamento não farmacológico. Os documentos da SBPT e da ATS/ERS concentram-se no tratamento farmacológico e não farmacológico.
A educação do paciente consiste, basicamente, em esclarecer o paciente sobre a natureza da DPOC, considerando-se a sua causa, como ela afeta a vida do paciente e como este deve lidar com o tratamento da mesma, sendo consideradas orientações extremamente práticas como uso adequado de medicação inalada. Na última revisão de 2005 foi incluído no GOLD um novo trecho baseado em evidência surgida em 2004 mostrando que sessões formais de orientação do paciente levaram à melhora de desfechos clínicos e redução de custos em um período de acompanhamento de um ano (3).
principais elementos no tratamento farmacológico o uso de broncodilatadores e corticóides inalados, mesma posição seguida pelos dois outros documentos.
O tratamento não farmacológico consiste em aulas de educação, apoio psicossocial e reabilitação, incluindo exercícios físicos e técnicas de conservação de energia.
Em função de sua maior utilização na prática diária, esta revisão será centralizada no tratamento farmacológico.
3.3 – Tratamento farmacológico: uso de broncodilatadores e corticóides inalados
A postura atual dos três documentos com relação ao uso de broncodilatadores e corticóides inalados é bastante semelhante. Os principais pontos em comum são os seguintes:
- a terapêutica farmacológica é usada para prevenir e controlar sintomas, melhorar a tolerância ao exercício, melhorar a qualidade de vida e reduzir a freqüência e gravidade das exacerbações;
- os broncodilatadores são peças centrais na condução dos sintomas na DPOC; - o tratamento regular com broncodilatadores de ação prolongada é mais efetivo e conveniente do que o uso dos broncodilatadores de ação curta, embora mais caro;
- a teofilina e seus derivados, devido à baixa potência broncodilatadora e elevada ocorrência de efeitos adversos, devem ser usados como segunda opção, quando não há condições de uso de beta-dois adrenérgicos e anticolinérgicos, ou em associação a estes em pacientes ainda sintomáticos com o uso dos mesmos;
- o uso de corticóides inalados deve ficar restrito a pacientes com VEF1< 50% e exacerbações freqüentes;
- deve haver um incremento gradual na utilização dos recursos farmacológicos no tratamento, de acordo com a gravidade da doença.
Em resumo, os três documentos citados recomendam a utilização gradual da terapêutica farmacológica, em um formato ascendente (step up) em contraste com o tratamento descendente (step down) da asma. Assim, progride-se do uso, se necessário, de broncodilatadores de curta duração, para o uso continuado de um broncodilatador beta-dois adrenérgico ou anticolinérgico, de preferência de longa duração, sem definir qual classe deva ser usada primeiramente, com posterior associação de broncodilatadores e acréscimo de corticóide inalado. Esta recomendação do tratamento ascendente usa como referência, primeiramente, o estadiamento da DPOC, que se baseia na função pulmonar, e, em segundo, os sintomas, representados, principalmente, pela dispnéia. O terceiro elemento utilizado na definição da terapêutica é a freqüência de exacerbações. No entanto, outros desfechos clínicos de importância fundamental para o paciente na evolução da doença, como tolerância ao exercício e qualidade de vida relacionada ao estado de saúde, não
são incluídos diretamente na definição da terapêutica, dado à dificuldade de sua utilização na prática diária.
À luz das evidências bibliográficas surgidas recentemente, são revistos alguns pontos das atuais recomendações terapêuticas:
- com qual classe de broncodilatador inalado, beta-dois adrenérgico ou anticolinérgico, deve-se iniciar a terapêutica broncodilatadora;
- qual a postura ideal com relação à utilização da combinação de broncodilatadores inalados;
- qual o momento ideal para se iniciar o uso, e qual a importância real do uso de corticóides inalados.
3.4- Com qual classe de broncodilatador inalado deve-se iniciar a terapêutica broncodilatadora, beta-dois adrenérgico ou anticolinérgico?
A posição atual dos documentos de consenso é de que deve-se iniciar o uso continuado de broncodilatadores nos pacientes com sintomas persistentes a partir do estádio de doença moderada. Deve-se dar preferência aos broncodilatadores inalados, os quais permitem uso de doses menores e apresentam menos efeitos colaterais, e aos de longa duração, visto que a aderência do paciente ao tratamento tende a ser maior com uma menor freqüência de uso da medicação; em acréscimo, os efeitos terapêuticos relacionados à desinsuflação são mais acentuados quando a broncodilatação é mantida de maneira mais constante.
Para se atingir uma broncodilatação adequada com o uso de broncodilatadores de curta duração, é necessário o uso da medicação a cada 4 horas. Com o uso dos broncodilatadores beta-dois adrenérgicos de longa duração, salmeterol ou formoterol, necessita-se somente de duas aplicações diárias; e com o uso do anticolinérgico de longa duração, o brometo de tiotrópio, apenas uma aplicação diária. O custo da medicação de longa duração é maior do que a de curta duração, mas a melhora dos múltiplos desfechos de avaliação da DPOC é maior com os broncodilatadores de longa duração. Assim, o posicionamento atual da terapêutica ideal da DPOC, no que diz respeito à broncodilatação, consiste no uso de broncodilatadores de longa duração.
Não está definido claramente nos documentos de consenso com qual classe de broncodilatador inalado de longa duração deve-se iniciar o tratamento, no caso de uso isolado de um destes fármacos. Em todos eles o uso do broncodilatadores de longa duração é citado como “e/ou”, deixando ao médico a escolha final. Assim, não há uma imposição ou proibição do uso de uma ou das duas classes. Aqui, novamente, deve-se considerar : a multiplicidade de desfechos que devem ser levados em consideração no tratamento da DPOC; o surgimento de evidências recentes contemplando tais desfechos com as diferentes classes de broncodilatadores; e se tais
evidências já podem dar uma orientação definida com relação a qual classe de broncodilatador deva ser utilizada no início do tratamento do paciente com DPOC.
Na revisão da literatura da DPOC, de janeiro de 2005 a março de 2006, considerando-se os três broncodilatadores de longa duração em estudos randomizados e não utilizados, primariamente, em combinação, e publicados em língua inglesa, encontra-se: a) um estudo de comparação de salmeterol com tiotrópio (4), b) um estudo de comparação de formoterol com tiotrópio, onde havia também uma comparação dos esquemas isolados com a associação de formoterol uma vez ao dia e tiotrópio (6), c) um estudo com adição de salmeterol ao esquema habitual de tratamento para avaliar freqüência de exacerbações (7), d) um estudo com adição de tiotrópio ao esquema habitual de tratamento para avaliar freqüência de exacerbações (8), e) e dois estudos com tiotrópio, avaliando, primariamente, a tolerância ao exercício (9,10).
Com relação aos estudos comparativos, o de salmeterol com tiotrópio, tendo como desfecho primário variáveis espirométricas em 12 semanas de uso, foi observada maior ação broncodilatadora, estatisticamente significante, no grupo tiotrópio, na maioria das variáveis avaliadas. Já no estudo de comparação do formoterol com tiotrópio, também com avaliação espirométrica como desfecho primário, o tiotrópio mostrou broncodilatação durante o dia significativamente maior do que o formoterol. Infelizmente, estes estudos se limitam à analise das variáveis espirométricas, não considerando outros marcadores de desfechos importantes tais como dispnéia, tolerância ao exercício e freqüência de exacerbações.
Os dois estudos de adição são interessantes, pois tentam se aproximar mais da prática diária, ao permitirem o uso de qualquer medicação no grupo controle, à exceção de outro broncodilatador beta-dois adrenérgico de longa duração no estudo com salmeterol e outro broncodilatador anticolinérgico no estudo do tiotrópio. Deve-se notar que quando o estudo do salmeterol foi realizado, o tiotrópio não estava ainda comercializado. No estudo do tiotrópio, 38% dos pacientes em ambos os grupos usavam um beta-dois adrenérgico de longa duração. Aproximadamente 60% dos pacientes estavam em uso de corticóide inalatório, tanto no estudo do salmeterol quanto no estudo do tiotrópio. Com relação ao desfecho primário destes estudos, freqüência de exacerbações em relação ao grupo controle, no trabalho do tiotrópio, foi observada redução de exacerbações estatisticamente significante, enquanto que no do salmeterol não houve diferença estatisticamente significante.
Neste período, dois estudos foram publicados avaliando como desfecho primário a tolerância ao exercício, condição que traz importante limitação às atividades da vida diária do paciente com DPOC (9,10). A evidência de melhora de tolerância à atividade física é um importante objetivo clínico do tratamento broncodilatador. Os dois estudos em questão avaliaram o uso do tiotrópio. O primeiro estudo avaliou a melhora da tolerância ao exercício com uso de tiotrópio associado a um programa de reabilitação de oito semanas, mostrando que com o uso de tiotrópio, em relação ao grupo controle com tratamento habitual sem uso de broncodilatadores de
longa duração, houve melhora significante da tolerância ao exercício, que foi mantida por pelo menos três meses após o término do programa de reabilitação. O segundo estudo teve por objetivo avaliar a melhora da tolerância ao exercício, após seis semanas de tratamento com tiotrópio, avaliando-se tal efeito, no período diurno, duas horas e meia e oito horas após o uso do tiotrópio. Os resultados mostraram que o tiotrópio apresentou melhora importante da tolerância ao exercício, presente ainda oito horas após o uso do mesmo, sendo esta melhora tão significativa do ponto de vista respiratório, que no grupo tiotrópio a intensidade de desconforto respiratório no exercício foi menor que a intensidade por desconforto em membros inferiores, ao contrário do grupo controle que apresentou maior intensidade de desconforto respiratório.
Os dados apresentados mostram, por meio de marcadores variados e alguns desfechos clínicos, superioridade do tiotrópio em relação ao salmeterol e ao formoterol. Isto demonstra um forte indício em direção à escolha inicial do tiotrópio, em um regime de broncodilatador isolado. Porém, para que uma recomendação definitiva seja feita neste sentido são necessários novos estudos com comparação mais ampla das duas classes envolvidas, principalmente no que concerne aos desfechos de maior importância na vida diária dos pacientes tais como dispnéia, tolerância ao exercício e exacerbações. Estudos são necessários, também, para a comparação de esquemas isolados com esquemas combinados.
3.5- Qual a postura ideal com relação à utilização da combinação de broncodilatadores inalados?
Os três documentos citados inicialmente consideram que existem evidências de que o uso combinado de broncodilatadores apresenta melhores resultados que o uso de fármacos isolados : são os estudos com a combinação de salbutamol e ipratrópio, salmeterol e ipratrópio e salmeterol e teofilina. A despeito de tal observação, o tratamento com combinação de broncodilatadores tem sido recomendado apenas quando não há controle com os fármacos isolados. Dentre os diversos desfechos e marcadores a variável mais fácil de ser documentada é a variação espirométrica do VEF1, mas esta, como mostrado no item relativo a desfechos e marcadores, não apresenta boa correlação com desfechos importantes das atividades diárias do paciente, como dispnéia, tolerância ao exercício e qualidade de vida. Embora os desfechos citados acima apresentem importante repercussão para o paciente, poucos são os médicos que avaliam de maneira regular e sistemática a dispnéia mediante o uso de escores simplificados como o do MRC (Medical Research Counicl). A tolerância ao exercício é ainda menos avaliada, visto que a determinação objetiva exige, pelo menos, um teste da caminhada de 6 minutos ou similar. Os questionários de qualidade de vida são indicados para pesquisa, em função de seu amplo valor quando utilizados em grupo, mas tem valor bastante restrito ao serem utilizados individualmente, além da dificuldade
Com a recomendação atual de terapêutica gradual ascendente na DPOC, com certeza um número considerável de pacientes está sendo sub-medicado. Neste aspecto, deve-se considerar os dados da literatura, de janeiro de 2005 a agosto de 2006, em terapia broncodilatadora combinada.
Cinco estudos apenas foram publicados nesta área. Três considerando tiotrópio e formoterol (5,6,11), um considerando salmeterol associado à fluticasona e tiotrópio (12) e um comparando o tiotrópio associado a beta dois de longa duração e corticóide inalatório. Todos os estudos publicados têm como desfecho primário variáveis espirométricas.
O estudo de Cazzola et al. (11) avalia de maneira seqüencial cruzada o uso de tiotrópio em pacientes que vinham em uso de formoterol, e de formoterol em pacientes que vinham em uso de tiotrópio, mostrando que em ambas as situações houve melhora significativa da função pulmonar com o acréscimo do segundo broncodilatador.
No estudo de van Noord et al. (5), também seqüencial cruzado, foi feita a comparação entre tiotrópio e formoterol uma vez ao dia, contra tiotrópio uma vez ao dia isoladamente e formoterol duas vezes ao dia isoladamente. A despeito do uso apenas uma vez ao dia do formoterol no estudo combinado, a melhora espirométrica obtida também foi superior com a combinação.
Em um segundo estudo, van Noord et al. (6) comparou, de modo também seqüencial, tiotrópio contra tiotrópio e formoterol uma e duas vezes ao dia, tendo sido observada melhor resposta na associação tiotrópio e formoterol 1 vez ao dia em relação ao tiotrópio isolado, e melhor resposta da associação com formoterol 2 vezes ao dia em relação ao uso da associação uma vez ao dia. Deve ser observado que nestes três estudos os pacientes mantinham o seu tratamento habitual no que diz respeito ao uso de corticóide inalado.
No estudo de Villar (11), foram avaliadas as ações do salmeterol e fluticasona associados, tiotrópio isolado e a combinação dos três fármacos. Os resultados se repetem, mostrando maior melhora da função pulmonar quando do uso de salmeterol e fluticasona com tiotrópio.
Um estudo bastante recente, de Diahn-Warng et al (19), mostrou que a adição de tiotrópio à associação de corticosteróide e beta dois de longa duração aumentou a capacidade inspiratória; após a retirada do tiotrópio, a capacidade inspiratória voltou ao valor anterior. A conclusão dos autores é que a adição de tiotrópio à associação esteróide–beta dois de longa duração, pode trazer benefício à função pulmonar e melhorar a qualidade de vida dos pacientes com DPOC, uma vez que as dois fármacos agem através de vias complementares diferentes para manter o calibre das vias aéreas.
Os critérios espirométricos de inclusão referentes ao VEF1 utilizados foram: Cazzola et al., VEF1 pós-broncodilatador < 80%; van Noord et al, nos dois estudos, VEF1 basal ≤ 60%; e Villar et al., VEF1 basal < 70%. Ou seja, o critério de inclusão considerava os pacientes com DPOC a partir do estádio de doença moderada.
Em relação ao uso da combinação de broncodilatadores, pode-se, pois, considerar que existe, baseado nas evidências acima apresentadas dos desfechos espirométricos, um forte indício de que o uso combinado de um broncodilatador beta-dois adrenérgico de longa duração ao tiotrópio possa melhorar os desfechos clínicos da doença. Com base nesta premissa, e frente à dificuldade de se definir quais pacientes vão se beneficiar ou não da associação, poder-se-ia recomendar, na abordagem inicial de pacientes persistentemente sintomáticos, limitados nas suas atividades diárias pela dispnéia, a adoção de terapia combinada inicial. Esta terapia combinada seguiria o modelo de terapia descendente adotado na asma.
Após um período de 15 a 60 dias de utilização de fármacos associados, um dos dois medicamentos seria suspenso, ou o anticolinérgico ou o beta-dois adrenérgico, sem preferência inicial. O período de 15 dias, como período mínimo, é baseado nas considerações apresentadas no segundo estudo de van Noord et al., relativas ao tempo necessário para se atingir o estado de equilíbrio do tiotrópio. Estas considerações são baseadas, entretanto, em acompanhamento de variáveis espirométricas, sendo que não se sabe se um maior tempo, ou até menor, de uso do tiotrópio seria necessário para levar a alterações de outros marcadores de desfechos clínicos tais como dispnéia, tolerância ao exercício e qualidade de vida.
Assim, pode-se deixar à escolha do médico que acompanha o paciente, um tratamento com a associação tiotrópio e beta-dois adrenérgico de longa duração por um período mínimo de 15 dias e máximo de 60 dias, tendo este período máximo sido escolhido arbitrariamente,. Após a suspensão, dever-se-ia fazer uma observação do paciente, por um outro período arbitrário de 15 a 60 dias e, caso houvesse a ocorrência de relato de piora de dispnéia e/ou de intolerância às atividades físicas da vida diária, retornar-se-ia à medicação anteriormente retirada; caso não houvese piora, manter-se-ia o esquema de fármaco isolado.
As críticas a esta conduta podem basear-se na necessidade de se esperar por uma maior evidência de múltiplos desfechos com as combinações possíveis com os broncodilatadores de longa duração existentes. Estes estudos demandarão ainda um tempo considerável até a sua conclusão. A conduta aqui proposta é, porém, facilmente aplicável na prática diária, sem perfil de eventos adversos significativos, e pode permitir que muitos pacientes com DPOC se beneficiem mais precocemente de melhora sintomática significativa daintensa limitação que a DPOC acarreta.
3.6 - Qual o momento ideal para se iniciar o uso, e qual a importância real do uso de corticóides inalatórios?
As diretrizes atuais são concordes sobre a recomendação do uso de corticóide inalatório somente para os pacientes com DPOC com VEF1 < 50% e com exacerbações freqüentes. Existe evidência que o uso de corticóide inalatório quando associado a um fármaco beta-dois adrenérgico
de longa duração apresenta melhores resultados do que o uso de qualquer das drogas isoladamente.
Dúvidas existem, porém, com relação à gravidade e freqüência das exacerbações. Com relação à gravidade, o documento da ATS/ERS é o único que a define, considerando tais exacerbações como aquelas com necessidade de uso de corticóide ou antibiótico, ainda que esta indicação fique a critério médico. Com relação à freqüência, a diretriz da SBPT adotou mais do que uma exacerbação no ano precedente, enquanto que o GOLD não define claramente qual freqüência, citando: “exacerbações repetidas, por exemplo, três nos últimos 3 anos”. O documento da ATS/ERS incorre em um erro, tipográfico ou de revisão, ao indicar, em dois locais diferentes, duas definições diferentes para o que seja “exacerbação freqüente”: em um, declara uma exacerbação no ano anterior, e em outro , mais do que uma exacerbação no ano anterior.
No período de revisão aqui considerado, desde janeiro de 2005, há apenas três estudos significativos, dois deles considerando os efeitos da suspensão do corticóide inalatório do esquema terapêutico de pacientes em uso do mesmo (12,13), e um estudo de comparação da associação fluticasona e salmeterol com a associação salbutamol e ipratrópio (14). Os dois estudos de suspensão do corticóide inalatório mostraram que tal conduta levou ao aumento de intensidade dos sintomas e aumento da freqüência de exacerbações. Já o estudo comparativo da associação fluticasona e salmeterol com o salbutamol e ipratrópio mostrou que a combinação com corticóide inalatório proporcionou maior controle de sintomas e melhora mais acentuada da função pulmonar. Tais estudos reforçam a idéia de que o corticóide inalatório tem um papel adjuvante importante no tratamento da doença, mas não fornecem dados que possam levar à mudança da conduta estabelecida até o momento.
Em resumo, em relação ao uso de corticóide inalatório não houve modificação em relação às recomendações anteriores. No sentido de incorporar as pequenas variações das recomendações existentes nos documentos da SBPT, ATS/ERS e GOLD, o seguinte texto poderia ser adotado: “o corticóide inalatório está recomendado no tratamento da DPOC estável em pacientes com VEF1 < 50% e com mais do que uma exacerbação no ano anterior ou uma por ano nos últimos três anos”.
Estudos anteriores já haviam mostrado que a associação de corticóide e beta-dois adrenérgico apresenta melhores resultados do que o uso dos fármacos isolados (15,16,17). Como os pacientes quando têm indicação do corticóide inalatório já apresentam necessidade de uso continuado de um broncodilatador, de preferência de longa duração, deve-se dar preferência ao uso de dispositivos que apresentam tais medicações em forma combinada, para facilitar o uso das mesmas. Não existem, ainda, estudos mostrando os efeitos da combinação do corticóide inalatório com um anticolinérgico de longa duração. Assim, se o paciente já vem em uso de anticolinérgico de longa duração e apresenta as indicações para uso de corticóide inalatório ainda não se sabe se os resultados obtidos por tal associação serão semelhantes, piores ou melhores do que aqueles
obtidos com a associação beta-dois de longa duração e corticóide inalatório. Pode-se, ainda, considerar a associação ao anticolinérgico de longa duração da associação beta-dois de longa duração e corticóide inalatório, ressaltando-se que também ainda não existem evidências coletadas da literatura com tal esquema de maneira sistemática.
3.7 – Tratamento farmacológico da DPOC estável: hierarquia de uso.
Em função das considerações apresentadas pode-se indicar, de maneira resumida, a seguinte hierarquia no tratamento farmacológico da DPOC estável:
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA DPOC ESTÁVEL
Sintomas eventuais Broncodilatador de curta duração – anticolinérgico ou beta-dois adrenérgico s.n Sintomas persistentes 1) Broncondilatador beta-dois adrenérgico de
longa duração (formoterol ou salmeterol) e / ou anticolinérgico de longa duração (tiotrópio); Caso decida-se pela associação dos dois broncodilatadores, administrar por 15 a 60 dias e suspender um dos medicamentos e observar por outro período de 15 a 60 dias : se o paciente se mantiver estável, manter o esquema; se houver piora, retornar com o broncodilatador suspenso;
2) Após etapa 1, se sintomas ainda estiverem acentuados, associar xantina.
VEF1 < 50% e mais do que uma exacerbação no ano anterior ou uma por ano nos últimos 3 anos
Acrescentar corticóide inalatório ao esquema acima
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4. Tratamento de reposição de alfa1 anti-tripsina
A α1antitripsina é uma proteína que circula no sangue, sendo uma das mais importantes inibidoras de proteases humanas e é responsável por mais de 90% da capacidade antiproteolítica do trato respiratório inferior. A sua deficiência é um transtorno hereditário e se caracteriza por uma produção anormalmente baixa desta proteína.
A administração de α1antitripsina exógena permite o aumento de seu nível plasmático, sendo a dose recomendada no adulto de 60mg/kg de peso corporal, em infusão endovenosa semanal por um período de 90 minutos. O objetivo deste procedimento é manter a concentração plasmática de α1antitripsina acima de 11mM. Não existem estudos de segurança com seu uso em grávidas, lactantes e menores de 18 anos de idade.
Como se trata de produto derivado do sangue humano, não se pode excluir a possibilidade de transmissão de doenças infecciosas. Para se reduzir este risco devem ser aplicadas medidas rigorosas na seleção dos doadores e do plasma. A seleção de doadores e a sua purificação mediante uma série de procedimentos foi programada para minimizar este risco tanto quanto possível.
Recomenda-se a vacinação contra hepatite A e B para pacientes que vão receber este medicamento.
A reposição de α1antitripsina está indicada para tratamento de substituição em pacientes portadores de enfisema pulmonar panacinar por deficiência de α1antitripsina (fenótipos PiZZ, PiZ(null), Pi (null ) (null) e PiSZ).
Raramente tem sido observada a ocorrência de manifestações adversas como febre ou reações alérgicas ou de hipersensibilidade na administração. Não se deve administrar a medicação a pacientes com déficit seletivo de IgA ou com hipersensibilidade à substância
ativa.
Há 3 apresentações no mercado internacional e que podem ser obtidas por importação. • .Prolastina : apresentada sob a forma de pó liofilizado – 500 ou 1000mg . O medicamento deve
ser conservado em temperatura entre 2 e 8°C, sem congelamento. Prolastina deve ser reconstituído com 20mL (500mg) ou 40 mL (1000mg) de água destilada para se obter uma solução com concentração de 25mg de α1antitripsina por ml.
• Respira : apresentada sob a forma de solução salina num frasco de 50ml contendo 1000mg de
α1antitripsina para administração endovenosa. Respira deve ser conservado entre 2 e 8°C sem congelamento.
• Trypsone : α1antitripsina humana sob a forma de pó com conteúdos de 500 e 1000mg e que deve ser diluído em 25 ou 50 mL de água destilada, respectivamente. Deve ser conservado em temperatura até 30°C, sem congelamento.
