Profa. Dra. M. Cristina Gonzalez

Profa. Dra. M. Cristina Gonzalez

Programa de Pós-graduação em Saúde e Comportamento – UCPel

Grupo de Estudos em Composição Corporal e Nutrição - COCONUT

Sarcopenia: o que é?

1

2

Implicações da sarcopenia no

paciente com câncer

3

Sarcopenia: como prevenir?

4

Como identificar a sarcopenia?

2

EWGSOP, 2010

Prevalência:

2-60%

Prevalência:

_5-33%

Processo de perda

de massa magra

relacionado à idade

Síndrome caracterizada pela

perda progressiva e

generalizada de massa

muscular esquelética e

força

sarx

penia

1_{Rosenberg IH. Am J Clin Nutr 1989;50:1231} 2_{Cruz-Jentoft AJ et al. Age and aging 2010;39:412}

Cedido por Thiago Gonzalez B. e Silva



20 - 80 anos: 40%

◦

Pós 50 anos:



Massa muscular: 1-2% anuais



Força: 1,5-3% anuais

Quantidade, tamanho e qualidade

tipo II (contratilidade) I + II híbridas

gradual

súbita

>

Homens

4

_Mulheres

Cedido por Thiago Barbosa-Silva

5

+

Argilés et al. Curr Opin Pharmacol 2015;22:100



Perda da massa muscular é um sintoma

relacionado ao câncer e outras doenças

crônicas, além do envelhecimento



Geralmente pode ocorrer

sem perda de peso

◦

Início precoce: junto ou prévio ao câncer

◦

Presente na maioria dos pacientes oncológicos já

no momento diagnóstico

◦

Exacerbado pelo tratamento



Cirurgia



Imobilidade no leito

Dalton et al. Curr Opin Support Palliat Care 2013;7:345

Paddon-Jones et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2014;17:5 English et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2010;13:34

M

C

G

/20

16

SARCOPENIA POR TODAS AS CAUSAS!

Cruz-Jentoft AJ et al. Age and aging 2010;39:412

M

C

G

/20

16

✔

✔

✔

✔

Idoso com internação prévia, diagnóstico de câncer e indicado cirurgia

Idoso com internação prévia, diagnóstico de câncer e indicado cirurgia



A sarcopenia faz parte da síndrome da

caquexia

◦

Identificá-la precocemente no paciente oncológico



A sarcopenia tem impacto negativo no

tratamento oncológico



Identificação

◦

Métodos de imagem permitem sua avaliação

◦

Métodos mais simples ainda em estudo



Objetivo do diagnóstico

◦

Estudos de prevalência

◦

Estudos de prognóstico

◦

Prática clínica



Critérios e métodos utilizados

◦

Apenas massa ou massa/função/força?

◦

Podem fornecer resultados diferente

EWGSOP

Mensuração

massa muscular

+

força

+

performance

European Working Group on Sarcopenia on Older People

Pré-sarcopenia

Perda de

massa

muscular

isoladamente

Sarcopenia

Perda de massa

muscular +

força

ou

performance

Sarcopenia Grave

Perda de massa

muscular + força

e

performance

Cruz-Jentoft et al. Age and aging 2010;39:412 Cedido por Thiago Gonzalez Barbosa- Silva



Força do aperto de mão

◦

< 30kg para homens e 20 kg para

mulheres



Performance: caminhada de 4 m

◦

Velocidade < 0,8 m/s



Muscularidade abaixo do 5

º

percentil

◦

Área muscular do braço (antropometria)



Mulheres < 18 cm

e homens < 32 cm

◦

Índice do músculo esquelético apendicular (DXA)



Mulheres < 5,45 kg/m

e homens < 7,26 kg/m

◦

Índice do músculo esquelético lombar (CT)



Mulheres < 39 cm

/m

e homens < 55 cm

/m

◦

Índice de massa magra (BIA)



Mulheres < 11,4 kg/m

e homens < 14,6 kg/m

Valores precisam ser

específicos para cada

população

Fearon et al. Nat Rev Clin Oncol 2013;10:90

Cerri et al. Clin Nutr 2015;34:745

Alteração funcional

Levantar da cadeira

Velocidade de caminhada

Mourtzakis et al. Appl Physiol Nutr Metab 2008;33:997



2115 pacientes com tumores sólidos do TGI ou

trato respiratório



325 (15%) pacientes identificados como obesos

IMC ≥ 30kg/m

2

◦

250 tinham imagens de TC



Definição de pontos de corte específicos por

sexo para perda de massa muscular (sarcopenia)

◦

52.4 cm

2

_/m

2

_{para homens e 38.5 cm}

2

_/m

2

_para

mulheres

Prado et al. Lancet Oncol 2008;9:629

M

C

G

/20

16

Prado et al. Lancet Oncol 2008;9:629



Oncologia: diminuição da MME pode ser

mascarada pelo excesso de gordura

◦

Presença de diminuição de MME independente do

IMC

Antoun et al. Curr Opin Support Palliat Care 2013;7:383 Martin et al. J Clin Oncol 2013;31:1539

Mulheres com

mesmo IME

com diferentes

IMC

Baracos et al. Int J Biochem Cell Biol 2013;45:2302

390 dias pré-óbito

Músc. esquelético = 172.5 cm

Gordura total = 452 cm

58 dias pré-óbito

Músc. esquelético = 86.7 cm

Gordura total= 506 cm



Qualidade X quantidade do músculo

◦

Densidade do músculo X massa muscular

◦

Maior associação da densidade com prognóstico

(semelhante aos idosos)



Avaliação da densidade = qualidade muscular

= função muscular

Antoun et al. Curr Opin Support Palliat Care 2013;7:383

Martin et al. J Clin Oncol 2013;31:1539

26



Caquexia pode ser sub-diagnosticada na

obesidade epidêmica



Sarcopenia em IMC ≥ 25 kg/m

2

◦

41% em câncer de pâncreas

◦

31% em câncer colo-retal

◦

29% em câncer de células renais metastáticas



Presença de sarcopenia mesmo na ausência

de perda de peso



Paradoxo da obesidade:

◦

obesos com maior sobrevida em determinadas

doenças crônicas



No câncer, a sarcopenia pode estar presente

no momento do diagnóstico

◦

Sem perda de peso

◦

Sem fenótipo

0,20 a 0,59 a 2,61 a 2,55 a 16% 60% 72%

Gonzalez et al. Am J Clin Nutr 2014;99:999

30



Maior impacto do que a perda de peso na

◦

Diminuição da sobrevida

◦

Função física

◦

Qualidade de vida

◦

Tolerância à quimioterapia



Pior prognóstico associado à sarcopenia

◦

Pacientes cirúrgicos

◦

Toxicidade à quimioterapia

Dalton et al. Curr Opin Support Palliat Care 2013;7:345

Prado et al. Clin Cancer Res 2007;13:3264

5-FU doses: 425 mg/m

2

33



Complicações na cirurgia oncológica

◦

Independentemente associada com complicações

graves em vários tipos de câncer



Câncer colo-retal com carcinomatose peritoneal



Câncer colo-retal com metástase hepática



Carcinoma esofágico de células escamosas



Câncer avançado de bexiga

1.Van Vugt JL et al. Ann Surg Oncol 2015 epub 2.Peng PD et al. HPB (Oxford) 2011;13:439 3.Ida S et al. Ann Surg Oncol 2015; epub 4.Smith AB et al. J Urol 2014;191:1714



Sarcopenia X prognóstico

◦

Carcinoma de células renais metastático

1



Sobrevida 31% X 73%

◦

Carcinoma esofágico de células escamosas

2



Maior incidência de fístulas anastomóticas

◦

Carcinoma de células renais metastático

3



Sobrevida 7 m X 23 m após cirurgia

◦

Linfoma de células B > 70 anos



Sobrevida 2 anos 46% X 84%

1.Fukushima H et al. J Urol 2015 epub 2.Harada K et al. Dis Esophagus 2015 epub 3.Sharma P et al. Urol Oncol 2015; 33:339.e17 4.Lanic H et al. Leukemia & Lymphoma 2014;55:817



No adenocarcinoma pancreático, é preditor

independente de:

◦

Tempo de internação

◦

Tempo de UTI

◦

Qualquer complicação

◦

Complicações grau III

◦

Retardo do esvaziamento gástrico

◦

Complicações infecciosas, GI, pulmonares e

cardíacas

Joglekar S et al. J Surg Oncol 2015;111:771

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Urothelial bladder ca Colorectal ca Hepatocellular ca Pancreatic Adenoca

Sarcopenic

Non-sarcopenic

Joglekar S et al J Surg Oncol 2015 epub

37

%

_{% sobrevida em 3 a 5 anos}

39

70

₆₈

85

39

71

71

20

Wagner et al. Br J Surg 2016;103:e83

M

C

G

/20

16

Totoal psoas area

Totoal psoas volume

Buettner et al. J Am Coll Surg 2016;222:397

M

C

G

/20

16

Idade = 67

Hb =

13

ECOG = 1

17

10

40

M

C

G

/20

16

Sarcopenia melhor

que massa muscular



Sarcopenia em 255 pacientes

gastrectomia curativa (câncer)

◦

Índice de músculo esquelético



≤ 36 cm

/m

homens e ≤ 29 cm

/m

mulheres

◦

Força do aperto de mão



< 26 kg homens e < 18 kg mulheres

◦

Teste da marcha



≤ 0,8 m/s

Wang et al. Ann Surg Oncol 2016; 20:521

M

C

G

/20

16

Martin et al. J Clin Oncol 2013;31:1539 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Geral <20,0 20,0 - 24,9 25,0 - 29,9 ≥ 30,0 0 1 a 2 3

Tempo de vida (mediana em meses)

28,4

8,4



Aumento de 8,1% na taxa de complicações

para cada diminuição de 10 Hounsfield Unit

na densidade muscular

1



Diminuição de 4,8% na morbidade grave para

cada aumento de 1 cm

2

_/m

2

_{no índice de}

músculo esquelético

2

1.Sabel MS et al. Ann Surg Oncol 2011;18:3579 2.Wan F et al. World J Surg Oncol 2014;12:14

Caquexia: definição

1

2

Síndrome da anorexia e caquexia

no câncer

3

Possibilidades de tratamento da caquexia

4

Sarcopenia X caquexia

2



Caquexia



“Síndrome multifatorial, na qual há perda

contínua de massa muscular (com perda

ou ausência de perda de massa gorda),

que não pode ser totalmente revertida

pela terapia nutricional convencional,

conduzindo

ao

comprometimento

funcional progressivo do organismo.”

Fearon K et al. Lancet Oncol 2011;12:489.

4 7

N

O

R

M

A

L

M

O

R

T

E

Pré-caquexia

Caquexia

Caquexia

_refratária

• Perda de peso ≤

5%

• Anorexia e

alterações

metabólicas

• Perda de peso >

5% ou IMC < 20 e

perda de peso > 2%

ou

SARCOPENIA

e

perda de peso > 2%

• Redução da

ingestão

alimentar/inflamaçã

o sistêmica

• Graus variáveis de

caquexia

• Catabolismo e sem

resposta ao

tratamento

anti-câncer

• Baixo escore de

desempenho

• Sobrevida esperada

< 3 meses



Modelo 1

◦

Cachexia: PP > 5% nos últimos 6 meses ou qualquer

PP>2% com IMC < 20 kg/m

2



Modelo 2

◦

Sem caquexia: peso ± 1 kg ou aumento de peso

◦

Pré-caquexia: PP > 1 kg nos últimos 6 meses, mas

< 5%

◦

Caquexia: PP > 5% nos últimos 6 meses ou PP> 2%

nos últimos 6 meses com IMC < 20 kg/m

2

◦

Caquexia refratária: PP > 15% nos últimos 6 meses

com IMC < 20 kg/m

2

_{ou PP> 20% nos últimos 6}

meses com IMC < 27 kg/m

2

Martin et al. J Clin Oncol 2014;33:90

M

C

G

/20

16



8675 pacientes



Sobrevida

◦

0: 20,9 meses

◦

1: 14,6 meses

◦

2: 10,8 meses

◦

3: 7,6 meses

◦

4: 4,3 meses

Argilés et al. Curr Opin Pharmacol 2015;22:100

Argilés et al. Curr Opin Pharmacol 2015;22:100

5 4

Desnutrição

Caquexia

Sarcopenia

Todo sarcopênico é

desnutrido…mas nem

todo desnutrido é

sarcopênico!

Sarcopenia

Caquexia

Todo caquético é

sarcopênico…mas nem

todo sarcopênico é

caquético!

Prado et al. Proc Nutr Soc 2016; Jan 8:1-11 epub

M

C

G

/20

16

5 6

Dwarkasing J. 2015 ESPEN Congress – Lisbon.



Perda de apetite durante o crescimento do

tumor/progressão da doença



60 a 80% de todos os pacientes com câncer



Depende do tipo e estadiamento do câncer



Importante papel da inflamação crônica



A anorexia acelera os efeitos da cachexia



Desnutrição



Perda de peso



Perda muscular progressiva



Mortalidade/sobrevida



Qualidade de vida

Resistência hipotalâmica ao

aumento das necessidades

5 7



Particularmente prevalente em câncer do

TGI e pulmonar



Perda de peso > 10% ocorre em 40 a 70% dos

pacientes com tumores sólidos avançados



Dependendo da sua definição, pode ter

prevalência entre 18 – 28%



Falta de reconhecimento e condutas



Falta de definição padronizada



Método de rastreamento



Escassez de terapias efetivas

Del Fabbro. 2015 ASCO Educational Book e229

Hipoadrenalismo

Dor intensa

Gastroparesia e

saciedade precoce

_{Náusea crônica}

Depressão

Disgeusia

Constipação

Obstrução

gastrintestinal

Hipotiroidismo

Caquexia do câncer

Falta de apetite ou

diminuição da ingestão

calórica

SACF

Perda de

peso

Perda de

apetite

Alterações

no paladar

Fadiga

Saciedade

precoce

Falta de

energia

Boca seca

Alesi et Fabbro. Cancer J 2014;20:325

Aumento das citocinas

pró-inflamatórias (IL-1, IL6, TNF α)

Baixos níveis de testosterona

Secreção anormal de cortisol

Resistência à insulina e grelina

6 0

LeBlanc et al. J Pain Symptom Manage 2015;49: 680

SACC

Objetivos da

avaliação da

SACC

Tipo de

instrumento

de avaliação

• Identificação de risco nutricional

• Identificação precoce dos sintomas

• Monitorar desfecho das intervenções

• Escala numérica de sintomas, incluindo apetite

(ESAS)

• Check-list adicional para fatores de impacto

nutricional (ASG-PPPvc)

Monitorar

desfechos

principais

• Paciente ou cuidador (ESAS), < 5 minutos

• Equipe, e.g. nutricionista (ASG-PPPvc), < 5

minutos

• Alteração no peso (Opcional: laboratório e

composição corporal)

• Fadiga, atividade física

• Qualidade de vida

Del Fabbro. 2015 ASCO Educational Book e229

Ansiedade

Apetite

Depressão

Sonolência

Náusea

Dor

Fôlego

curto

Cansaço

Bem-estar

Classificação de gravidade

0:nenhuma; 1-3:leve

4-6:moderada 7-10:grave

Barbera et al. Cancer 2010;116:5767

6 3 63

Anorexia

Caquexia

Aumento

da

ingestão

Reversão

da

?

6 4

Paciente com tu

pulmonar

de

pequenas

células,

com

sintomas

de

febre

e

sudorese:

caquexia

por

hipermetabolis-mo

Paciente com tu

de

faringe

e

caquexia

principalmente

devido

à

diminuição

da

ingestão

alimentar

secundária

à

disfagia

REDUÇÃO DA INGESTÃO

ALIMENTAR

ALTERAÇÃO

METABÓLICA

Prado et al. Am J Clin Nutr 2013;98:1012

Bloqueadores do Ciclo de Cori

Bloqueadores do consumo muscular e adiposo Drogas para controle

da ansiedade e anti-depressivas Estimulantes do apetite com ou sem

efeito anti-emético Prócinéticos com ou sem anti-emético Inibidores da produção ou liberação de citocinas 67

Del Fabbro. 2015 ASCO Educational Book e229

6 9



Revisão Cochrane



1:4 melhora do apetite – 160 mg/d



1:12 aumento de peso – 400 mg/d



Efeitos colaterais



Dispnéia, edema, impotência e fenômenos

trombo-embólicos e óbito



Efeitos colaterias ainda maiores com

tratamento prolongado (> 8 semanas)



Efeito anti-anabólico: diminuição do

músculo

Reservado para pacientes

com alta prioridade no

aumento do apetite

7 0



Resultados positivos na melhora da

anorexia e fadiga



Cabeça e pescoço e GI



4 mg dexametasona 2X dia 2 semanas



Melhora do domínio físico da qualidade

de vida



Sem efeito na massa magra



Miopatia proximal com uso prolongado

Reservado para pacientes

terminais para uso em

curto prazo

7 1



Uso aprovado para náuseas não

responsivas à anti-eméticos

convencionais



Uso para anorexia no HIV



Evidências limitadas para uso no câncer



Em combinação com o acetato de

megestrol



Acetato de megestrol superior à dronabinol

para estimular apetite em câncer GI e pulmão



Disgeusia: ECR mostrou melha paladar e

consumo protéico

7 2



Três com evidências insuficientes do seu

uso no SACC

1



2015: 10 estudos (1 RXT, 8 QT e 1 RQT)

2



Doses variáveis de EPA: 600 mg a 3,6 g/d



Benefícios na preservação da composição

corporal



Efeitos colaterais como desconforto

abdominal, eructação, náuseas e diarréia



Efeitos negativos na qualidade de vida

1_{Del Fabbro. 2015 ASCO Educational Book e229} 2_{De Aguilar Pastore Silva et al. Clin Nutr 2015;34:359}

7 3



Uso em câncer pancreático e esôfago



Aumento na massa magra e mínimo

efeitos colaterais com 200 mg/d 4 sem



Revisão Cochrane



Evidências insuficientes para a prática

clínica



Novo estudo com doses 50 e 100 mg



Melhora apetite e mínimos efeitos

colaterais

7 4



Enobosarm



Benefícios do efeito anabólico sem efeitos

colaterais da hiperplasia prostática



ECT fase II e III com resultados

conflitantes



Aumento da massa magra



Função física: resultados heterogêneos

7 5



Grelina



Melhora no apetite e menor perda de gordura

dm SACC



Uso SC e frequência diária



Ainda necessário comprovação da sua

segurança



Risco potencial de aumento do IGF-1 e aumento

tumoral



Anamorelim – agonista receptor ad

grelina via oral



Estudos iniciais: aumento ingestão, apetite e

massa magra

7 6



Anamorelim – agonista receptor ad

grelina via oral



Estudo iniciais: aumento massa magra,

força de aperto de mão e melhora da

qualidade de vida



Fase III – 979 pacientes de câncer

pulmonar



Aumento de peso sem mudança na função

76

Anker et al. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2015;6:275

Uma droga que melhora

apetite e massa muscular,

mas não função, pode ser

7 7

77

7 8



Miostatina



Citoquina extracelular que regula

negativamente a massa muscular



Reversão do consumo muscular, apetite,

força do aperto de mão e sobrevida



mAB – bloqueio da IL-1α



Estudo fase I: aumento mediano de 1 kg

sem toxicidade

7 9



Ainda em fase de comprovação de novos

agentes



Segurança e eficácia



Progestina + EPA, L-carnitina e talidomida



Aumento de apetite, massa magra e atividade

física



Beta-bloqueador + insulina + AINS



Redução do GER, atenuação da perda de peso

e melhora na sobrevida



Risco do uso dos AINS

80



Na caquexia, a perda da força prejudica as

atividades diárias e qualidade de vida



Exercício: modulação da inflamação

◦

Poucos estudos em pacientes com caquexia

Dintinjana et al. 2015 Coll Antropol 2014;38:1271 Lira et al. Appl Physiol Nutr Metab 2014;39:679



Identificar SACC o mais precocemente possível

◦

Caquexia nas fases precoces



Potencial anabólico

◦

Identificação e tratamento dos sintomas de risco

nutricional



A intervenção multimodal ainda é a melhor

escolha terapêutica

◦

Terapia nutricional e sintomas relacionados

◦

Correção da alteração do apetite e anormalidades

metabólicas

◦

Modulação da resposta inflamatória



Atividade física

A avaliação da massa muscular é um

componente essencial do paciente com câncer

1

M

C

G

/20

11

2

A sarcopenia deve ser sempre suspeitada no

paciente idoso com câncer, independente do IMC

e perda de peso

TC: método

DE CONVENIÊNCIA

excelente para

avaliar perda de massa muscular

3

M

C

G

/20

16

Quando a sarcopenia estiver presente, a

quimioterapia deve ser ajustada para evitar a

toxicidade

4

4

Identificar SACC o mais precocemente possível:

caquexia nas fases precoces e Identificação e

tratamento dos sintomas de risco nutricional

M

C

G

/20

11

6

A intervenção multimodal ainda é a melhor

escolha terapêutica: terapia nutricional e

sintomas relacionados; correção da alteração do

apetite e anormalidades metabólicas, modulação

da resposta inflamatória e atividade física

M

C

G

/20

16

5

8 5

cristinagbs@hotmail.com

Muito obrigada!

_Muito

obrigada!