A IMPORTÂNCIA DA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NO DIAGNOSTICO DA ESCLEROSE MÚLTIPLA.

A IMPORTÂNCIA DA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NO

DIAGNOSTICO DA ESCLEROSE MÚLTIPLA.

Jeniffer Vieira de Almeida

Resumo: OBJETIVO: Verificar, a relevância da ressonância magnética neste diagnostico, Observar a apresentação da patologia em imagem de ressonância, e com isso analisar seu comportamento dentro dos parâmetros hoje utilizados MATERIAS E METODOS: Este é um estudo prospectivo, de revisão literária, que utilizou para obtenção de informações, pesquisa na rede publica de internet; o PubMed /Medline; Sciello e algumas teses de universidades federais. RESULTADOS: Das referencias estudadas, 88,5% descrevem a avaliação dos pacientes com Esclerose Múltipla suspeita através de RM, 11,5% das referencias citam o diagnostico enfatizado em outros tipos de avaliação como: Histórico clinica; avaliação dos potenciais evocados auditivos e exame do líquido cefalorraquidiano (LCR). CONCLUSÃO: Pode se compreender mediante ao estudo o quanto a RM contribui no acompanhamento e determinação diagnostica tornado-se de total importância, mesmo que nem sempre de forma confirmatória, ela é suma relevância também de forma secundaria.

Abstract: THE IMPORTANCE OF MAGNETIC RESONANCE IN THE DIAGNOSIS OF MULTIPLE SCLEROSIS.

OBJECTIVE: To assess the relevance of MRI in the diagnosis, observe the presentation of the pathology in magnetic resonance image, and thus analyze their behavior within the parameters used today MATERIALS AND METHODS: This is a prospective study of literature review, which used to obtaining information, search through the public Internet, the Pub Med / Medline, Sciello theses and some federal universities. RESULTS: Of the references studied, 88.5% describe the evaluation of patients with suspected multiple sclerosis with MRI, 11.5% of the references cite the diagnosis emphasized in other types of assessment such as clinical history, assessment of auditory evoked potentials and examination efalorraqueano fluid (CSF). CONCLUSION: It can be understood by studying how MRI contributes in determining monitoring and diagnosis becomes all important, if not always in a confirmatory, it is also of great relevance as secondary.

INTRODUÇÃO:

A primeira exposição médica conhecida de Esclerose múltipla (EM) foi escrita em 1840, na França por McKenzie, ao descrever um homem de vinte e três anos com paralisia dos membros e visão turva, com evolução progressiva de seis meses. Ainda assim, a doença não era totalmente reconhecida na França, até que, em 1868, Jean Martin Charcot, neurologista francês, identificou formalmente a EM, descrevendo de forma elegante a patologia e sintomatologia de cérebro e medulas afetados por áreas endurecidas, semelhantes a cicatrizes, disseminadas por todo o Sistema Nervoso Central(10).

A esclerose múltipla (EM) é uma doença inflamatória e desmielinizante do sistema nervoso central. Admite-se que células T, ativadas por autoantígeno ainda não determinado, em indivíduos com uma predisposição imunogenética poligênica passam da periferia para o SNC pela barreira hematoencefálica, evento considerado essencial na patogênese da

desmielinização. Além da predisposição genética, existem fatores ambientais não identificados associados à EM (26).

Hoje é a mais comum das doenças desmielinizantes, sendo caracterizadas pela localização de múltiplas placas de desmielinização na substancia branca e medular(18).

Esta doença apresenta-se com distribuição uni modal entre os 20-40 anos de idade(13). Predominantemente encontrada em adultos jovens, tendo curso lento e progressivo, com períodos de exacerbação e remissão dos sintomas específicos, que são freqüentes alterações no nervo óptico, medula espinhal, tronco encefálico e regiões periventriculares(24).

As formas clínicas da EM podem se dividir em: benigna; remitente-recorrente; transicional; secundariamente progressiva e primariamente progressiva(26).

A prevalência de EM varia consideravelmente no mundo. A razão para essa variação prevalência/ incidência não é conhecida(11).

Em relação à distribuição por raça, a EM é mais comum em brancos. Estudos epidemiológicos mostram baixa incidência entre negros e orientais e populações aparentemente resistentes à doença como os esquimós, Maoris da Nova Zelândia.

Quanto à distribuição por gênero, a EM é mais comum nas mulheres. O predomínio da doença no gênero feminino é relatado por todos os autores, havendo apenas diferenças de incidência de uma série para outra(8).

O Brasil é considerado um país de baixa prevalência da EM, existindo, contudo regiões que apresentam média incidência, como demonstram estudos em cidades como São Paulo, Belo Horizonte e Botucatu. Especula-se que essa diferença entre as diversas regiões do Brasil decorra em parte de nossa diversidade genética e de nosso índice de miscigenação(13).

Do primeiro surto isolado até a apresentação das formas clinicamente definidas, as lesões de natureza inflamatória se instalam no SNC(16).

O diagnóstico é feito com base nos Critérios de McDonald. Ressonância magnética (RM) do encéfalo demonstrará lesões características de desmielinização; devem ser realizados alguns exames laboratoriais (exames de anti-HIV e VDRL e dosagem sérica de vitamina B12) no sentido de excluir outras doenças de apresentação semelhante à EM(9).

Apesar de ser considerada como uma doença autoimune, a resposta clínica aos imunossupressores tem sido desapontadora. O controle da doença obtido com essas drogas sempre foi insuficiente, apesar de que alguns deles demonstram maior eficiência(2).

Com o avento da ressonância magnética (RM), graças a sua sensibilidade em demonstrar lesões na substancia branca, particularmente nas sequência ponderadas em T2, ocorreu uma mudança completa no enfoque desta doença. A RM revolucionou o diagnostico e conseqüentemente abriu novos horizontes para o tratamento precoce da EM(18).

OBJETIVOS:

Este trabalho tem como objetivo, identificar através da literatura consultada, as recomendações atuais, para o diagnóstico da Esclerose Múltipla .

Observar a apresentação da patologia em imagem de ressonância, e com isso analisar seu comportamento dentro dos parâmetros hoje utilizados.

Verificar, a relevância da ressonância magnética neste diagnostico.

MATERIAS E METODOS:

Este é um estudo prospectivo, de revisão literária, que utilizou para obtenção de informações, pesquisa na rede publica de internet; o PubMed /Medline; Sciello e algumas teses de universidades federais.

Utilizaram-se os termos de busca: Esclerose múltipla e ressonância e magnetic resonance end multiple sclerosis. Das publicações encontradas foram selecionadas 26, relacionadas para alcançar o objetivo.

As publicações escolhidas estão entre os anos de 2000 e 2011.

As imagens de exames foram escolhidas, por suas importâncias nos critérios diagnósticos e históricos, para comporem a avaliação dos métodos.

As tabelas e os resultados foram obtidos, através da analise do autor, do conteúdo de cada artigo, fazendo assim uma comparação e revisão entre literaturas.

RESULTADOS:

Das referencias estudadas, 88,5% descrevem a avaliação dos pacientes com Esclerose Múltipla suspeita através de RM, 11,5% das referencias citam o diagnostico é enfatizado em outros tipos de avaliação como: Histórico clinica; avaliação dos potenciais evocados auditivos e exame do líquido encefalorraquediano (LCR). O quadro 1 sumariza as características metodológicas, os resultados mais importantes para compreensão dos mesmos.

Durante a avaliação dos dados obtidos, observou-se que 34,6% dos artigos consultados relatam que a RM foi um método secundário no diagnostico da EM, e em controvérsias 53,8% preconizam a RM como fundamental mostrando sua total relevância e importância, para detecção e acompanhamento da evolução da doença.

Existem ainda, os estudos de caso, realizados por alguns autores consultados, que revela certa relação entre as sequências escolhidas para o protocolo de RM a ser utilizado. Para determinar e preconizar o diagnóstico a sequência T2 se destaca, por suas propriedades físicas que realçam as lesões demielinizantes(3).

Há bibliografias que defendem o uso do RM convencional, outros o uso da difusão e ainda os que defendem que a ressonância funcional será o método, mas eficaz. (Quadro2)

As imagens demonstram que nos vários protocolos utilizados é possível identificar lesões desmielinizantes, características de EM através da RM. (Imagens I; II e III)

Imagem I

:

ACSA, Feminina, 34 anos a- corte sagital ponderado em T2 evidencias área de sinais hiperintensos dentro da medula espinhal na região de C2 eC3. b- Corte axial ponderado em T2 mostra que a placa de desmielinização é

predominante na porção lateral direita da medula espinha. c- corte sagital ponderado em T1, após a injeção endovenosa de contraste paramagnético, não mostra realce significativo de lesão(18).

Imagem II

:

Imagem III

:

DISCUSSÃO:

EMA, feminina, 46 anos. a - Cortes axiais na sequência STIR mostram placas de desmielinização nos hemisférios cerebrais. b - cortes axiais na mesma sequência obtido no plano anatômico do teto dos ventrículos laterais mostrando placas de desmielinização no corpo caloso, substancia branca peri-ventricular e centros semi ovais(18).

ASP, masculino, 32 anos a - corte axial ponderada em T2 mostrando placas de desmielinização periventricular e do corpo caloso. b - Cortes axial ponderada na sequência FLAIR (Fluid Attenuated Inversion recovery) e no mesmo plano anatômico que a imagem A mostra melhor definição das lesões encontradas(18).

Quadro1:Descrição da bibliográfica para o uso de RM no diagnostico de EM.

REFERENCIA INDICAÇÃO PARA DIAGNOSTICO DE EM

Andrade, Rachel E. Maia de ECT al.

A ressonância magnética tornou-se cada vez mais importante como uma ferramenta adicional para o diagnóstico e acompanhamento de pacientes com esclerose múltipla.

Associação médica brasileira

Doença caracterizada como ativa: pela história clínica e ou por neuroimagem com ressonância magnética.

BAKSHI, Rohit et al. A ressonância magnética desempenha um excelente

papel na avaliação de esclerose múltipla (MS).

BESTER, Maxim et al. Embora o diagnóstico de EM ainda seja baseado nos achados clínicos, ressonância magnética está agora integrada nos critérios de diagnóstico da doença.

COHEN, Ralph. O diagnóstico da doença é basicamente clínico, embora exames subsidiários como ressonância magnética, análise do fluido cérebro-espinal e estudos do potencial evocado sejam úteis para sua confirmação.

COVOLAN, Roberto, et al.

Outras aplicações da RMF envolvem a investigação de processos de readaptação cortical secundária a lesões resultantes de patologias como esclerose múltipla.

DASTIDAR, Prasun et al.

Avaliação diagnóstica de EM é amplamente baseada em

de ressonância magnética.

FELIPE, Eduardo, et al. Além da definição clínica da doença, foi realizada ressonância magnética do crânio, exame do líquido encefalorraquidiano (LCR) e exame dos potenciais evocados como suporte laboratorial para o diagnóstico.

FINKELSZTEJN, Alessandro, et al.

O diagnóstico é feito com base nos Critérios de McDonald revisados: Ressonância magnética do encéfalo.

FERNANDES, Rubens Duarte.

Ressonância Magnética Nuclear encefálica e medular desempenha papel Fundamental no diagnostico de EM.

GRZESIUK, Anderson Kuntz.

Os pacientes avaliados através de história clínica, exame neurológico, estudos por ressonância magnética de crânio e RM de medula (quando indicado).

MAGALHÃES, Marilza C. de, et al.

Não existe até o momento melhor

Apoio ao diagnóstico precoce que o exame clínico e a RM cerebral

MENDES, Maria

Fernanda.

A ressonância magnética do crânio foi utilizada até recentemente como meio complementar para avaliação do benefício das drogas no tratamento da EM.

MOREIRA, Marcos Aurélio et al.

Observou redução das lesões ativas na ressonância nuclear magnética do crânio e redução do número de surtos de EM

OLIVEIRA, Enedina Maria Lobato de et al.

Pacientes realizaram ressonância nuclear magnética de crânio, ao longo do acompanhamento, às vezes posteriormente ao diagnóstico clínico. Vinte e dois exames foram revisados pelos autores POLMAN, Chris H. et

al.

Embora o diagnóstico possa ser feito em motivos clínicos, ressonância magnética do sistema nervoso central pode apoiar, complementar, ou até mesmo substituir alguns critérios clínicos para EM.

SANTOS, Eustáquio Claret dos et al.

A RM da medula espinhal foi realizada em 109 pacientes e 93 deles (85,3%) apresentaram alterações compatíveis com EM.

ZEIGELBOIM, Bianca Simone, et al.

O diagnóstico é realizado através de uma anamnese detalhada em conjunto com os resultados da tomografia computadorizada, ressonância magnética do encéfalo e da análise do líquido cefalorraquidiano, exames importantes para a localização anatômica da lesão e dos procedimentos terapêuticos a serem realizados.

Quadro 2:Descrição dos protocolos de RM,diferenciais e com ênfase em sequências T2

BIBLIOGRAFIA METODOLOGIA RESULTADO

GASPARETTO, Elsio et al.

Difusão: Os exames de RM foram realizados em aparelho de 1.5T com seqüências padrões e DTI (planos axial e sagital). As imagens de DTI foram pós processadas e as regiões de interesse posicionadas nos mapas de FA nas seguintes topografias: placas, periplacas e um grupo em T2, SBAN em C2-C3SBAN.

Considerado o grupo de estudo com alterações de sinais nas imagens pesadas em T2, os valores de FA das placas, regiões.

periplacas e SBAN foram menores que os dos controles. Também foram observados valores de FA menores na SBAN dos pacientes sem alterações nas imagens pesadas em T2 quando comparados com os controles.

HYGINO, Luiz Celso. Difusão: Foram estudados 41 pacientes com diagnóstico Clínico de EM os exames foram realizados com

Protocolo convencional, incluindo sequências.

Ponderadas em T1, T2 e FLAIR, assim como as.

DTIs, em aparelhos de ressonância magnética.

de 1,5 T (Siemens). Foram gerados mapas de FA por meio da sequência DTI utilizando-se o programa de pós-processamento DTI TaskCard .

Os valores de FA estavam significativamente reduzidos nas placas, comparados à medula espinhal aparentemente normal ao redor das placas e também em relação às regiões equivalentes

nos controles. Redução dos valores de FA também foi demonstrada na medula espinhal de pacientes com EM sem lesões visíveis nas imagens convencionais de ressonância

magnética pesadas em T2, quando comparadas com regiões equivalentes nos controles

KOBAYASHI, Eliane Os exames de RM foram

realizados em aparelhos de 1.5 ou 2T, sendo obtidas aquisições em T1, T2, DP e FLAIR, em cortes axiais,

coronais e sagitais de 4 a 6 mm, com e sem injeção de gadolínio

Múltiplas lesões nodulares na substância branca periventricular e também em regiões subcorticais, com hipersinal em T2, DP e FLAIR, sem captação de contraste, área de hipersinal em T2 na substância branca de centros semiovais e periventricular, sem captação de contraste, correspondendo às lesões antigas e sem surgimento de novas lesões.

MOREIRA, Luiz et al.. Difusão:Foram estudados 59 pacientes com EM remitente recorrente, com controles através de RM, além da substância branca aparentemente normal (SBAN),regiões de interesse foram posicionadas na SBAN simétrica e contra-lateral às placas, assim como na SBAN dos quatro lobos cerebrais dos pacientes com esclerose múltipla e nos controles

Não houve diferença significativa entre os valores de ADC e FA nas placas agudas e crônicas ou na SBAN em ambos os tipos de placas (p=0.6898 e p=0.1724). Os valores de FA e ADC foram significativamente diferentes quando comparados entre as placas, SBAN periplaca, contra-lateral e nos quatro lobos cerebrais.

MINGUETTI, Guilberto Os exames foram realizados em aparelhos de 0,5 e 1,5T(Philips), utilizando-se as sequências tradicionais ponderadas em T1 e T2(SE; PD)

A RM detectou alterações em 87 a 100% dos pacientes. As placas de demielinização encefálicas ou medulares que sofrem realce pelo contraste são placas agudas ou em reagudização.

DISCUSSÃO:

Os critérios hoje utilizados para o diagnostico de EM são os critérios de MC Donald elaborado com base no Painel Internacional sobre Diagnóstico de EM, esse critério é citado por quase todos os autores pesquisados para falar do diagnostico desta patologia.

Os diagnósticos para a esclerose múltipla incluem exames: laboratório clínico e para clínicos enfatizando a necessidade de demonstrar disseminação de lesões no espaço (DIS) e tempo (DIT) e para excluir alternativas diagnósticas. Embora possa ser feito em motivos clínicos, a ressonância magnética do sistema nervoso central (SNC) pode apoiar, complementar, ou até mesmo substituir alguns critérios clínicos(22).

A técnica de imagens por ressonância magnética explora um fenômeno quântico bastante curioso, que ocorre em escala nuclear(6). O que em primeiro momento já torna o método vantajoso quando comparado a tomografia computadorizada (TC), que é um outro método de imagem que pode demonstrar lesões encefálicas e medulares, que nos anos setenta não contribuía significativamente para o prognostico da doença, porém mais tarde com o uso de dose dupla de contraste e com exame em dois tempos, obteve uma pequena melhora nestes índices(18). Essa deficiência torna a ressonância viável a diagnosticar EM, quanto comparada a tomografia, isso a torna de total importância, pois seus efeitos magnéticos demonstram, perfeitamente lesões desmielinizantes.

Além dos métodos alternativos de neuroimagens como a tomografia, existem autores que defendem o diagnostico através de exame do liquido encefalorraquedeano (LCR) que incluiu estudo da citologia, bioquímica, quociente de albumina, índice de IgG, IgG IF (intrathecal IgG fraction), diagrama de Reiber e Felgenhauer6 e banda IgG oligoclonal pelo método de focalização isoelétrica com coloração pela prata. Avaliação bacteriológica para germes comuns e bacilos álcool-ácido resistentes, micológica e virológica para HIV-1/2, HTLV-I/II, CMV e HSV foram também realizadas. Todas as amostras de LCR foram submetidas à pesquisa de anticorpos para cisticercose e sífilis(25) . Tendo em vista as funções diagnosticas da avaliação do LCR, percebesse que devido sua capacidade de afastar a hipótese de doenças com sintomatologia semelhantes a da EM, seria então um exame se suma importância para complementar os achados de imagem, em um primeiro momento.

O exame de potenciais evocados auditivos do tronco encefálico (PEATE) tem aplicações clínicas variadas: vertigem, acúfenos, perdas auditivas assimétricas, perdas auditivas progressivas, avaliação da sensibilidade auditiva e na avaliação de doenças neurológicas, incluindo lesões tumorais, lesões difusas, doenças desmielinizantes e avaliação de anormalidades das vias auditivas neurais do nervo acústico e do tronco encefálico(24). Este exame apesar de muito útil não caracterizaria , propriamente a EM, pois existes outras doença desmilinielizantes que podem se caracterizar de forma semelhante a essa .

Todos os métodos relacionados até agora, podem demonstrar de forma complementar a EM, apresentando estes dados na forma de disseminação no tempo (DIT) ou no espaço (DIS), conforme exigência do painel internacional sobre diagnostico de EM, mas encontra-se hoje na literatura da área, a descrição da grande proporção que o advento da RM tomou quanto se fala em diagnóstico de EM, pois há uma busca evidente do diagnostico precoce, e por que não dizer mais centralizado desta doença, uma vez que quando o enfoque para a descoberta patológica é enfatizado em um método, e este é eficaz e auto suficiente para determinar a patologia, isso preconiza em pelo menos alguns meses o resultado final.

Foi visando justamente esta questão, que existem varias pesquisas envolvendo a sensibilidade da RM de demonstrar lesão desmielinizante, como já foi dito, por suas propriedades físicas, uma vez que já se tem estabelecido hoje que: As áreas de sinais hipointensas ponderadas em T1 e hiperinternsas nas sequências ponderadas em T2 nas quais não há realce após a injeção endovenosa do contraste paramagnético, correspondem a placas crônicas de desmielinização e

são resultantes da proliferação de astrocitos e consequente cicatrização. O realce da lesão pelo uso do contraste mostra que houve quebra da barreira hemato-encefalica e pode, portanto, medir a atividade da doença(18).

Ainda visando a importância deste método há pesquisas que relatam o valor de relevância do uso do tensor de difusão, que consiste na avaliação dos valores da anisotropia fracionada (FA) em pacientes com esclerose múltipla (EM) nas placas de desmielinização localizadas na medula espinhal e na medula espinhal aparentemente normal através de imagens de ressonância magnética por tensor de difusão(14).

A RM é recomendada também para o acompanhamento da doença, analisando a extensão e evolução da EM com exames periódicos, isso a caracteriza apita a demonstrar disseminação de lesões no espaço (DIS), o que a torna cada vez mais indispensável, pois representa a disseminação da patologia no tempo também como é pré-requisito dos critérios diagnósticos internacionais.

Há estudos que relacionam o a ressonância magnética funcional, que tem aplicações envolvendo a investigação de processos de readaptação cortical secundária a lesões resultantes de patologias como esquizofrenia, doença de Alzheimer, esclerose múltipla, acidentes vasculares cerebrais, além de desordens neuropsiquiátricas causadas por traumas cerebrais, por que ela detecta áreas onde há aumento localizado de atividade neuronal leva a um aumento local no volume e no fluxo de sangue(6).

A ressonância magnética é um método não invasivo que permite a visualização de lesões demielinisantes encefálicas e medulares, confirmando o diagnóstico nos casos suspeitos ou inconclusivos, e acompanhado as evolução em casos confirmados, indicados pelas imagens de RM periódicas.

CONCLUSÃO:

Apesar da busca pelo aperfeiçoamento das técnicas de RM já existentes, tentando otimizar e preconizar o diagnostico de EM, ainda são utilizados alguns outros métodos como exames laboratoriais e para-clínicos, visando determinar sem duvidas a patologia.

Pode se compreender mediante ao estudo quanto a RM contribui no acompanhamento e determinação diagnostica tornado-se de total importância, mesmo que nem sempre de forma confirmatória, ela é suma relevância também de forma secundaria.

REFERENCIAS:

1- Andrade, Rachel E. Maia de et al. Evaluation of whitematter in patients with

multiplesclerosis through diffusion tensor magnetic resonanceimaging. Arq Neuropsiquiatr

2007;65(3-A):561-564

2-ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA E CONSELHO FEDERAL DE

MEDICINA.Projeto de diretrizes: Diagnóstico e Tratamento da Esclerose Múltipla.São Paulo, Academia brasileira de neurologia.2001.10 p.

3-BAKSHI, Rohit et al. Imaging of Multiple Sclerosis: Role in Neurotherapeutics. NeuroRx_: The Journal of the American Society for Experimental NeuroTherapeutics. Vol. 2, 277–303, April 2005.

4-BESTER, Maxim et al. Diffusion imaging in multiple sclerosis: research and clinical

Implications. NMR Biomed. 2010 August ; 23(7): 865–872. doi:10.1002/nbm.1515.

em São Paulo. Arq. Bras. Oftal. 63(4), agosto/2000

6-COVOLAN, Roberto, et al. Ressonância magnética Funcional: as funções do Cérebro

reveladas por Spins nucleares. Artigos de neurociências.São Paulo,2010.40-42.

7-DASTIDAR, Prasun et al. Effect of slice thickness on brain magnetic resonance image

texture analysis. BioMedical Engineering OnLine 2010, 9:60

8-FELIPE, Eduardo, et al. Análise comparativa entre duas escalas de avaliação clínica na

esclerose múltipla: revisão de 302 casos. Arq neuropsiquiatr 2000;58(2-a):300-303.

9-FINKELSZTEJN, Alessandro, et al. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Esclerose

Múltipla, Portaria SAS/MS nº. 493,2010. p.181-203.

10-FERNANDES, Rubens Duarte. Vivências de pessoas com esclerose

Múltipla. Dissertação (Mestrado em Saúde Pública) - Faculdade de Medicina da Universidade

de Coimbra, Coimbra, 2006.

11-FERREIRA, Maria Lúcia Brito. Epidemiologia de 118 casos de esclerose múltipla com

seguimento de 15 anos no centro de referência do hospital da restauração de Pernambuco.

Arq Neuropsiquiatr 2004; 62(4):1027-1032.

12-GASPARETTO, Elsio et al. Imagens de tensor de difusão da medula cervical de pacientes

com esclerose múltipla. UFRJ – Rio de Janeiro. Radiol Bras 2007;40(Suplemento nº 1):1–142 13-GRZESIUK,Anderson Kuntz. Características clínicas e Epidemiológicas de 20 pacientes

Portadores de esclerose múltipla Acompanhados em Cuiabá - mato grosso. Arq

Neuropsiquiatria 2006; 64(3-A): 635-638.

14-HYGINO, Luiz Celso. O papel da ressonância magnética com imagens por tensor de

difusão na avaliação da medula cervical de pacientes com forma recorrente-remitente de esclerose múltipla. Arq. Radiol. Brás. Rio de Janeiro. 43(2):102 , Mar/Abr. 2010.

15-KOBAYASHI, Eliane. Ressonância magnética e características clínicas em adultos com

doenças desmielinizantes monofásicas: encefalomielite aguda disseminada ou Uma variante da esclerose múltipla? Arq Neuropsiquiatria 2000;57(3-B): 853-859

16-MAGALHÃES, Marilza Campos de, et al. Cadernos Brasileiros de Medicina:

O diagnóstico precoce da esclerose múltipla é possível?.- Edição Especial Vol. XVII, são

Paulo, 2004.p. 25-30.

17-MENDES, Maria Fernanda. Teste de destreza manual da caixa e

Blocos em indivíduos normais e em Pacientes com esclerose múltipla. Arq Neuropsiquiatria

2001;59(4):889-894

18-MINGUETTI, Guilberto. Ressonância Magnética na Esclerose Múltipla:Analise de 270

casos.Arquivo de neuropsiquiatria, 2001. 59(3-A): 563-569.

19-MOREIRA, Luiz et al. Placas desmielinizantes agudas e crônicas em pacientes.

Com esclerose múltipla: estudo por imagens de tensor

De difusão. UFRJ – Rio de Janeiro. Radiol Bras 2007;40(Suplemento nº 1):1–142

20-MOREIRA, Marcos Aurélio et al. Esclerose múltipla: estudo descritivo de suas formas

clínicas em 302 casos. Arq Neuropsiquiatr 2000; 58(2-B): 460-466.

21-OLIVEIRA, Enedina Maria Lobato de et al. Esclerose múltipla: estudo clínico de 50

pacientes acompanhados no ambulatório de neurologia UNIFESP-EPM .São Paulo 2003. 22-POLMAN, Chris H. et al. Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis:

2010 Revisions to the McDonald Criteria. Ann neurol 2011;69:292–302

23-SANTOS, Eustáquio Claret dos et al. Esclerose múltipla: Estudo de pacientes com a

forma surto-remissão cadastrada na Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais. Belo

Horizonte. Arq Neuropsiquiatria 2007; 65(3-B): 885-888.

24-SANTOS, Marco Aurélio Rocha et al. Avaliação dos potenciais evocados auditivos do

tronco encefálico na esclerose múltipla. Arq Neuropsiquiatr 2003;61(2-B):392-397.

25-SOHLER, Marzia Puccioni et al. Esclerose múltipla:Correlação clínico-laboratorial. Arq Neuropsiquiatr 2001;59(1):89-91.

26-ZEIGELBOIM, Bianca Simone, et al. Avaliação Vestibulococlear em Pacientes

Portadores de Esclerose Múltipla Remitente-recorrente: Estudo Preliminar, São Paulo: Arq.