FATORES PSICOLÓGICOS NA GÊNESE E NA MANUTENÇÃO DO TOC
(Capítulo 3 do livro “TOC” 2a Edição: Artmed, 2014).
Aristides Volpato Cordioli
OBJETIVOS:
Conhecer e avaliar criticamente as teorias psicológicas sobre a origem e a manutenção dos sintomas do TOC:
• A teoria psicodinâmica da neurose obsessiva;
• Aprendizagens erradas no TOC; a origem e a manutenção dos sintomas OC de acordo com o modelo comportamental;
• Avaliações e interpretações erradas, pensamentos e crenças disfuncionais no TOC; o modelo cognitivo-comportamental.
INTRODUÇÃO
Um dos pioneiros em propor modelos explicativos para gênese do TOC foi Freud, ainda no início do século passado. Devemos a ele uma minuciosa e detalhada descrição das manifestações clínicas da então denominada “neurose obsessiva” que segue atual em muitos aspectos. No entanto sua proposição de que o TOC seria o resultado de conflitos inconscientes situados na fase anal/sádica do desenvolvimento psicossexual, não mais se sustenta, em razão das evidências que apoiam fatores neurobiológicos, comportamentais e cognitivos na gênese e na manutenção do transtorno.
O modelo comportamental surgiu nos anos 60 e 70 em grande parte pelas falhas do modelo psicodinâmico de Freud, especialmente a ineficácia da psicanálise e da terapia psicodinâmica em tratar o TOC. Propôs uma explicação para os fenômenos OC, com base nas teorias da aprendizagem, segundo a qual existe uma relação funcional, de reforço, das compulsões em relação às obsessões. Essa hipótese teve como principal apoio o sucesso da terapia de exposição e prevenção de resposta (EPR) em tratar os sintomas OC. Pela primeira vez se tinha uma
terapia, que em muitos casos eliminava por completo os sintomas OC e cujos pacientes não recidivavam mesmo vários anos após o término do tratamento. Mas o modelo também apresentou problemas. Um número significativo de pacientes não conseguia se beneficiar da terapia de EPR. Muitos tinham dificuldade em aderir aos exercícios. Outros abandonavam precocemente o tratamento.
Essas dificuldades chamaram a atenção para o possível papel de erros de avaliação e crenças distorcidas subjacentes aos sintomas e que poderiam ser os responsáveis pelas dificuldades observadas. E de fato, tanto a prática clínica como as pesquisas tem confirmado a presença em maior ou menor grau de crenças disfuncionais na maioria dos indivíduos com TOC. A identificação dessas crenças permitiu uma compreensão mais ampla e mais profunda da finalidade da execução dos comportamentos compulsivos destinados, não somente a aliviar ansiedades ou desconfortos como propunha o modelo comportamental, mas também para reduzir ameaças, riscos e responsabilidades imaginárias. Pesquisas clínicas, por outro lado, comprovaram que a cor-reção dessas crenças distorcidas por meio da chamada terapia cognitiva eliminava os sintomas do TOC. Como resultado, técnicas cognitivas vêm sendo incorporadas à terapia de EPR: psicoeducação, experimentos comportamentais, estratégias para reduzir a hipervigilância e potencializar a exposição, e técnicas cognitivas de correção de crenças disfuncionais. Em razão desses acréscimos a terapia para o TOC vem sendo denominada de terapia cognitivo-comportamental (TCC).
No presente capítulo serão revisadas as teorias psicológicas propostas para explicar a gênese e a manutenção dos sintomas OC, em particular as que embasam a TCC para o TOC. Serão destacadas as evidências a favor bem como as limitações ou lacunas de cada modelo, para que o leitor possa desenvolver um ponto de vista crítico.
FREUD E O MODELO PSICODINÂMICO DO TOC
Freud em 1909, em um dos seus casos mais conhecidos - “O Homem dos Ratos”, propôs uma explicação para a chamada ”neurose obsessiva”, como o TOC era conhecido na época, que se manteve até recentemente.
Descreveu de forma minuciosa as manifestações do referido quadro: imagens e pensamentos indesejáveis de conteúdo agressivo (ratos cavando um caminho no anus, pensamentos de cortar a garganta com uma lâmina); pensamentos supersticiosos; medos, dúvidas e proibições; onipotência (poder) dos pensamentos e compulsões. Algumas das características que destacou como o poder do pensamento, a indecisão (ambivalência), o controle, a anulação (neutralização), o perfeccionismo, a escrupulosidade e a mesquinhez são considerados até hoje como fazendo parte das manifestações de transtorno e foram retomados e valorizados particularmente pelas teorias cognitivas. Vale a pena um breve resumo do “Homem dos Ratos”, pois sintomas semelhantes atormentam muitos pacientes nos dias atuais.
O homem dos ratos
Freud tratara um jovem de educação universitária que apresentava obsessões desde sua infância e com maior intensidade nos últimos 4 anos de vida. A experiência que determinara a primeira consulta ocorrera quando estava em manobras em uma unidade militar. Ouvira um oficial descrevendo uma forma de tortura que o deixara muito impressionado, na qual o prisioneiro ficava sentado, nu, amarrado sobre um recipiente contendo ratos, que buscavam escavar o ânus em busca de uma saída. Após ouvir o relato, a imagem da cena passara a invadir sua mente sem que ele fosse capaz de evitá-la, o que lhe causava grande aflição. Imaginava a mesma cena acontecendo com uma jovem de quem gostava e com seu pai. Além disso, era atormentado por impulsos de natureza agressiva – como cortar a própria garganta com uma lâmina e por temores de que algo ruim acontecesse à sua noiva ou ao pai. Ao tropeçar numa pedra na rua, ocorria-lhe que talvez alguém pudesse se acidentar com a referida pedra e, em função disso, sentia-se compelido a voltar e recolocá-la na posição original. Passara muitos anos combatendo essas e outras ideias, perdendo muito tempo de sua vida e realizando vários tratamentos sem resultado (Freud, 1909).
Para a teoria psicanalítica os sintomas OC seriam resultantes de conflitos inconscientes situados na fase anal/sádica do desenvolvimento
psicossexual, centrados no erotismo anal - relacionado ao prazer de reter ou expelir as fezes, e no sadismo anal - relacionado ao controle e à expressão de impulsos agressivos deslocados para as fezes. Os conflitos típicos da fase envolveriam passividade/atividade, amor e ódio, controle dos pais, além da separação, individuação e independência. Defesas típicas da fase seriam a ambivalência, a intelectualização, o isolamento dos afetos, a anulação, o deslocamento, a formação reativa (adoção de traços de caráter opostos aos impulsos temidos). Essas defesas, utilizadas cronicamente poderiam se transformar em traços de caráter, eventualmente patológicos, como preocupação com ordem e limpeza, obstinação, parcimônia, mesquinhez, frugalidade, teimosia, inflexibilidade, meticulosidade ou tendências sadomasoquistas (Gabbard, 2000). Algumas dessas características correspondem a traços obsessivo-compulsivos da personalidade e podem estar presentes numa dimensão do TOC - o colecionamento (ou no transtorno do colecionamento).
Comentários críticos
A ineficácia da psicanálise e das terapias de orientação analíticas em tratar os sintomas OC, a não comprovação do papel de conflitos inconscientes na sua gênese, as evidências a favor de um papel importante de fatores biológicos, comportamentais e cognitivos e, sobretudo, sua resposta rápida à terapia de EPR e à TCC acabaram por minar o modelo psicodinâmico. Acreditava-se ainda que sem um tratamento em profundidade dos conflitos inconscientes, a simples remoção dos sintomas OC por técnicas mais superficiais (como as técnicas comportamentais) inevitavelmente levaria à sua substituição. Da mesma forma acreditava-se que os pacientes poderiam ter um desequilíbrio grave, caso lhes fosse solicitado que se abstivessem de executar rituais. Na prática esses pressupostos não se confirmaram.
Por último é importante destacar que interpretar para o paciente que obsessões de conteúdo agressivo, sexual ou blasfemo, dúvidas obsessivas em relação à orientação sexual poderiam ser expressão de impulsos e desejos inconscientes, ou ainda de um lado oculto, secreto ou reprimido da personalidade, além de ser uma explicação sem
evidências de ser verdadeira, agrava ainda mais tais sintomas pois estimula o paciente a vigiar seus pensamentos, tentar afasta-los ou suprimi-los provoca o efeito paradoxal de aumentar sua intensidade e frequência.
O MODELO COMPORTAMENTAL DO TOC
Apesar das limitações do modelo proposto por Freud ele preponderou até meados dos anos 70 como explicação para os fenômenos obsessivos e como fundamento para o tratamento psicoterápico para o TOC que era realizado através da psicanálise ou psicoterapia de orientação psicanalítica. Havia, no entanto, uma insatisfação com a ineficácia e com duração desses tratamentos. Na época havia também um grande interesse na busca de métodos alternativos, que fossem mais breves e mais efetivos, e que focassem mais diretamente nos sintomas. Pesquisas com animais de laboratório, que se apoiavam nos princípios da aprendizagem tinham tido sucesso em desenvolver as chamadas “neuroses artificiais”, em particular comportamentos evitativos bem como métodos (comportamentais) efetivos para trata-los. Um desses experimentos reproduzia de certa forma os sintomas do TOC.
Modelo animal de TOC
Richard Solomon e seus colegas criaram um elegante, mas muitas vezes esquecido, modelo animal de TOC. Trabalhavam com cães em caixas utilizadas para transporte (conteiners) divididas em dois compartimentos por um obstáculo sobre o qual o animal podia saltar. Cada metade da caixa estava equipada com uma grelha eléctrica que poderia ser independentemente eletrificada, para dar um choque eléctrico nas patas do animal. Além disso, uma luz servia como um estímulo condicionado. O procedimento para produzir o comportamento do tipo ritual compulsivo era o de parear a luz com um choque elétrico (o choque ocorria 10 segundos após a luz ter sido acesa). O cão logo aprendia a saltar para o outro compartimento da caixa que não fora eletrificado, sempre que recebia um o choque. Depois de várias tentativas, aprendia a evitar com sucesso o choque, saltando em resposta à luz (isto é, dentro
de 10 segundos). Uma vez que esta resposta condicionada havia sido aprendida a eletricidade era desligada e o cão não recebia mais nenhum outro choque. No entanto continuava a saltar através da barreira cada vez que a luz acendia mesmo depois de centenas de testes e apesar de não haver nenhum risco real de choque. Aparentemente havia adquirido um hábito obsessivo-compulsivo de saltar o obstáculo sempre que a luz era acesa, o que reduzia seu medo condicionado de choque, e assim se mantinha, por reforço negativo (a remoção do estresse emocional associado a um estímulo aversivo condicionado)(Solomon, 1953; Abramowitz, 2006). Este modelo pode servir como um análogo animal para o TOC humano onde o comportamento compulsivo é desencadeado por medo associado a situações ou estímulos tais como banheiros, pisos, ou até mesmo a pensamentos obsessivos indesejáveis (estímulos condicionados) e que é reduzido por evitação e rituais compulsivos. Ao proporcionarem alívio esses comportamentos são reforçados negativamente (isto é, tornam-se habituais). (Abramowitz, 2006).
Experimentos com voluntários humanos também foram cruciais para uma nova compreensão do TOC com base nos princípios da aprendizagem e serão descritos a seguir.
Experimentos com voluntários humanos
Autores ingleses, particularmente Hogdson, Röper e Rachman, realizaram a partir do início dos anos 70, uma série de experimentos em laboratório e nas situações reais em que “lavadores” e “checadores” eram compelidos a realizar seus rituais e que contrariavam radicalmente as concepções vigentes até então sobre o TOC.(Hogdson e Rachman,1972; Roper, 1973).
Num primeiro estudo Hogdson e Rachman observaram 12 pacientes com obsessões de limpeza e rituais de lavagem. Verificaram que eles apresentavam uma imediata e acentuada elevação da ansiedade quando eram convidados a tocar nos objetos que normalmente evitavam, a qual diminuía com a execução de uma lavagem “satisfatória” (Hogdson e Rachman, 1972). Num experimento semelhante 12 pacientes “verificadores” foram solicitados a abster-se de realizar seus rituais
(como abster-se de verificar a conta do restaurante depois de pagar, ou deixar uma faca numa posição perigosa) em situações nas quais eram compelidos a realiza-los. Da mesma forma, constataram um aumento da ansiedade, seguido de uma diminuição após a execução dos rituais, embora o fenômeno não fosse tão intenso como nos “lavadores” (Röper et al.,1973). Observaram ainda que o impulso de executar as compulsões decaia espontaneamente depois de um período entre 15 e 180 minutos caso os pacientes se abstivessem de realizar os rituais ou permanecessem em contato com os objetos ou situações evitados. (Röper e Rachman, 1976; Rachman, de Silva 1976; Likierman e Rachman, 1980).
A relação funcional entre compulsões e obsessões
As observações citadas levaram seus autores a formular uma hipótese que modificava completamente as concepções vigentes até então sobre os fenômenos obsessivo-compulsivos: a função dos rituais compulsivos era reduzir a ansiedade e o desconforto associados às obsessões. Esse alívio reforçava tais comportamentos (reforço negativo) e era o responsável pela sua perpetuação. Esta seria a razão de sua existência. Observaram ainda que nos verificadores o aumento da ansiedade era bem maior quando o exercício era feito no ambiente natural e sem a presença do observador, e menor quando o observador estava presente (Hogdson e Rachman, 1972; Rachman e de Silva et al., 1976). Os resultados destes experimentos abriram caminho para o tratamento do TOC através de métodos relativamente simples como a exposição in vivo e a prevenção de rituais (prevenção de resposta). Possibilitou também a proposição de um modelo comportamental para a origem e a manutenção do TOC.
O modelo comportamental do TOC
O modelo comportamental para o TOC é uma adaptação do modelo proposto por Mowrer em 1939 para explicar as origens do medo e dos comportamentos de esquiva nos transtornos de ansiedade e que se tornou conhecido como o modelo dos dois fatores ou dois estágios.
Num primeiro estágio (condicionamento clássico) objetos, lugares, pessoas, situações que eram neutros para a maioria das pessoas, se tornam condicionados, isto é: adquirem a propriedade de provocar medo, ansiedade ou nojo, em razão de sucessivos pareamentos com essas emoções desagradáveis. Tornam-se estímulos aversivos que provocam comportamentos evitativos. Por exemplo, medos de contaminação e ansiedade se tornam associados a banheiros, maçanetas, botões de elevador, dinheiro e são estendidos a todos os estímulos semelhantes (generalização) .
Num segundo estágio (condicionamento operante ou reforço negativo) o indivíduo adota medidas para aliviar a ansiedade e o desconforto como as evitações ou os rituais compulsivos. O sucesso dessas medidas em produzir alívio, aumenta sua frequência e intensidade. Tais comportamentos se tornam estereotipados, repetitivos e frequentes, perpetuando o TOC (Salkovskis,1998; Salkovskis,1999; Clark, 2007).
Em resumo: o comportamento compulsivo e as evitações persistem porque tem sucesso em reduzir a ansiedade, e desta forma o TOC se consolida. O modelo também prevê que, caso sejam suprimidos os mecanismos que perpetuam ou reforçam os sintomas OC, eles tenderão a se extinguir, efeito constatado de forma consistente na prática com a terapia de EPR.
Comentários críticos
O grande mérito do modelo é ter dado origem à terapia de EPR que tem se revelado efetiva em eliminar os sintomas OC através da exposição e abstenção de executar rituais, fatores, que segundo a teoria, seriam os responsáveis pela manutenção do TOC. O alívio obtido com a execução dos rituais compulsivos e com os comportamentos evitativos é relatado no dia a dia da prática clínica pela grande maioria dos pacientes, como a principal razão para executarem seus rituais.
O modelo não é consistente em sua explicação para a origem dos sintomas OC. Não oferece uma explicação plausível sobre a hipótese de um condicionamento clássico, o primeiro fator, na origem dos sintomas. O
modelo não explica porque certos objetos ou lugares, situações que são neutros para a maioria das pessoas adquiriram a propriedade de provocar ansiedade (se tornam aversivos) em certos indivíduos. Na verdade essa lacuna será sanada, pelo menos em parte, com a proposição de os pensamentos invasivos de natureza catastrófica ou negativos, ativados de forma repetida pelos diversos estímulos e situações seriam os verdadeiros eventos aversivos responsáveis por provocar as referidas reações emocionais e os comportamentos de segurança (rituais, evitações, hipervigilância, neutralizações) (Clark e Purdon 1993; Purdon e Clark,1999). O modelo cognitivo propõe ainda que as obsessões clínicas se originariam de pensamentos intrusivos involuntários normais, que em razão dessas avaliações negativas se transformariam em obsessões, como será visto a seguir.
O modelo comportamental também não explica a natureza dimensional e a diversidade de sintomas do TOC num mesmo indivíduo, e porque os costumam mudar ao longo do tempo. Seria complicado ocorrer pareamentos para uma gama tão ampla de manifestações patológicas. E como explicar que eles se modificam ao longo do tempo?
O MODELO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DO TOC
O modelo comportamental (ou da aprendizagem) prevaleceu até o início dos anos 90 do TOC e a terapia de EPR como tratamento de primeira escolha. A terapia entretanto apresentava algumas limitações, na medida em que não explicava, por exemplo, porque certos pacientes não melhoravam, tinham grande dificuldade em aderir aos exercícios. Além disso era de difícil aplicação quando o paciente apresentava predominantemente obsessões. A atenção dos clínicos e pesquisadores foi voltada para a observação de que os indivíduos com TOC com muita frequência apresentavam erros de avaliação e de interpretação que se manifestavam sob a forma de pensamentos intrusivos catastróficos ou negativos, que provavelmente seriam os verdadeiros responsáveis pelo medo, ansiedade ou desconforto que os atormentam. Essas observações deram origem à uma ampliação do modelo comportamental para incluir
elementos cognitivos no que se tornou conhecido como o modelo cognitivo-comportamental do TOC.
As premissas do modelo cognitivo-comportamental do TOC
O modelo cognitivo-comportamental do TOC baseia-se em algumas premissas que podem ser assim resumidas:
1)Pensamentos intrusivos indesejáveis fazem parte da atividade cognitiva normal e são ativados ao longo do dia pelos mais diversos estímulos e pelas mais variadas circunstancias; são neutros para a maioria das pessoas e desaparecem espontaneamente;
2) Em indivíduos com TOC transformam-se em obsessões em razão de avaliações e interpretações negativas a eles associadas;
3) Avaliações erradas expressas sob a forma de pensamentos catastróficos ou negativos, são as responsáveis pelas alterações emocionais (medo, ansiedade, culpa) e por impelirem o indivíduo a adotar medidas para afastar ou eliminar a ameaça percebida através de rituais, evitações, neutralizações e hipervigilância;
5) O alívio obtido com a execução dos rituais e com os comportamentos evitativos reforça a necessidade de executá-los (reforço negativo), valida as crenças distorcidas subjacentes e perpetua os sintomas OC;
4)Crenças disfuncionais subjacentes aos sintomas (excesso de risco e responsabilidade, intolerância a incerteza, acreditar no poder do pensamento, perfeccionismo) representam o fator de risco para que certos indivíduos tenham obsessões e façam avaliações ou interpretações distorcidas dos pensamentos intrusivos;
6) A hipervigilância contribui para a manutenção e a saliência das obsessões. (Rachman, 1997; Salkovskis, 1998; Clark , 2007).
INSERIR AQUI A FIGURA - O modelo cognitivo comportamental do TOC
As origens das obsessões de acordo com o modelo cognitivo
Mas o que originaria as obsessões? Porque pensamentos intrusivos normais se transformariam em obsessões? Porque motivo certos
indivíduos, em determinado momento, passam a ser atormentados por pensamentos intrusivos cujo conteúdo, ou cuja simples presença são interpretados como ameaça, enquanto que para outras pessoas esses mesmos pensamentos não tem qualquer significado? Procurando responder a essas perguntas, Rachman e De Silva propuseram uma explicação para a origem das obsessões que teve grande impacto nos anos que se sucederam e que ficou conhecido como o modelo cognitivo das obsessões ou modelo da avaliação errada ou modelo do significado ( Rachman e De Silva, 1978; Clark, 2007).
O modelo cognitivo das avaliações erradas ou do significado negativo de Rachman e de Silva
De acordo com Rachman e de Silva em 1978 pensamentos, imagens ou impulsos intrusivos impróprios fazem parte da experiência humana normal e estão presentes na população em geral. As evidências para essa premissa advieram de uma pesquisa realizada com estudantes universitários, profissionais liberais e da área da saúde, entre outros. Esses autores constataram que pensamentos intrusivos de conteúdo considerado impróprio eram relatados por 79,8% dos indivíduos e eram muito semelhantes em conteúdo aos que eram relatados por indivíduos com TOC. Praticar sexo violento, introduzir objetos no ânus ou na vagina, ferir ou atacar alguém de forma violenta outra pessoa, ferir ou ser violento com crianças, especialmente com bebês, empurrar alguém da plataforma para os trilhos do trem, empurrar alguém para fora da multidão, dizer grosserias ou coisas impróprias em público (coisas erradas no lugar errado), foram alguns dos pensamentos intrusivos relatados pelos entrevistados. (Rachman e De Sillva, 1978).
A partir dessas observações os autores formularam a hipótese de que as obsessões clínicas se originariam de pensamentos intrusivos normais em razão de avaliações e interpretações negativas ou catastróficas a eles associadas. Enquanto a maioria das pessoas simplesmente ignora tais pensamentos por reconhecer que eles não têm nenhuma importância, indivíduos com TOC atribuem a eles um significado altamente negativo ou catastrófico, como pessoalmente relevantes, imoralmente inaceitáveis
ou imorais, ou contendo uma ameaça pela qual se sentem responsáveis: “ter esses pensamentos significa que posso ser um homicida em potencial”, ou “que eu tenho um desvio moral”, ou ainda “como me passam pela cabeça esses pensamentos de abusar de minha filha, posso, um dia, praticá-los. Quem garante que não?” (Rachman e De Silva 1978; Rachman 1997). Essas avaliações negativas provocariam ansiedade e medo e o indivíduo avalia como sendo sua a responsabilidade por fazer algo para sentir-se seguro de que tais tragédias não venham acontecer.
Dentre as estratégias adotadas as mais comuns são lutar contra, procurar suprimir e afastar os pensamentos, evitar o contato com objetos, pessoas ou locais que provocam as intrusões como, por exemplo, afastar-se das pessoas em razão de pensamentos indesejáveis de agredi-las, não chegar perto da filha para não molestá-la. No longo prazo tais estratégias são ineficazes, provocam um aumento do monitoramento dos pensamentos, da vigilância sobre os estímulos ou situações que os provocam, dos rituais e das evitações, e consequentemente da sua intensidade e frequência, (Clark e Purdon 1993; Rachman 1997; Salkovskis 1999).
Comentários críticos
O modelo da avaliação errada (ou do significado) proposto por Rachman e De Silva, produziu um forte impacto tanto no campo teórico como na pesquisa, ao atribuir um papel importante para as avaliações erradas ou catastróficas para a origem e a manutenção dos fenômenos obsessivos. O modelo foi ampliado com a melhor discriminação das crenças disfuncionais envolvidas, como o excesso de responsabilidade, o poder do pensamento, a fusão do pensamento e ação, etc. Tem se revelado útil especialmente na compreensão e no tratamento de pacientes que apresentam obsessões proeminentes (Whittal, 2010), com obsessões de conteúdo repugnante, nos quais as interpretações distorcidas exercem um papel fundamental, dificilmente abordáveis por técnicas de EPR, mas acessíveis a intervenções cognitivas.
central de que o conteúdo dos pensamentos intrusivos é idêntico em indivíduos normais e em pessoas com TOC tem recebido apoio modesto da pesquisa e até tem sido questionado (Julien, 2007; Rassin, 2007; Corcoran, 2008). Uma questão em aberto é explicar porque determinados indivíduos interpretam os pensamentos intrusivos de forma negativa ou catastrófica enquanto que outros não o fazem. Alguns autores sugerem que há formas etiologicamente distintas de TOC e as crenças disfuncionais podem desempenhar um papel importante na mediação dos sintomas para algumas formas (por exemplo: obsessões sobre a possibilidade de causar da danos aos outros) e não ter nenhum papel em outras (por exemplo: ordem/alinhamento) (Taylor et al., 2006). O modelo é insuficiente para abarcar a ampla gama de manifestações clínicas do TOC (dimensões): obsessões e ou compulsões por contaminação/limpeza, dúvidas/verificações, pensamentos repugnantes, simetria/alinhamento, colecionamento e especialmente quando não estão presentes obsessões mas apenas experiências do tipo “not just right”.
Ampliações do modelo das avaliações erradas
Diversos autores ampliaram o modelo proposto inicialmente por Rachman e de Silva. Salkovskis destacou o papel do excesso de responsabilidade como um fator crucial para que pensamentos intrusivos normais se transformem em obsessões (Salkovskis, 1985; 1989). O próprio Rachman e outros destacaram a chamada fusão do pensamento e da ação (em inglês, thought-action fusion) segundo a qual pensar equivale moralmente a praticar (Rachman 1993; Rassin 1999; Shafran, 2004), que pensar pode influenciar a ocorrência de eventos, que pensar pode provocar desgraças ou ainda, faz acontecer (Purdon, 2004). Outros autores focaram no papel das metacognições, avaliações que o indivíduo faz dos próprios pensamentos e dos processos de pensamento (por exemplo sobre a necessidade de vigiar os pensamentos e de controla-los) como componentes críticos para a o surgimento e a manutenção dos sintomas (Clark e Purdon, 1995; Myers, 2005; Wells, 2009). Sobretudo teve um forte impacto tanto nas pesquisas como na prática clínica um modelo cognitivo mais geral que preconizou a
existência de crenças disfuncionais de várias dimensões em indivíduos com TOC as quais são fatores moduladores para a intensidade dos sintomas.
O MODELO DAS CRENÇAS DISFUNCIONAIS NO TOC
No início dos anos 90 um grupo de especialistas, denominado Obsessive-Compulsive Cognitions Working Group (OCCWG) reuniu-se em 4 ocasiões, entre 1995 e 1996, para estabelecer, por consenso, quais seriam as crenças disfuncionais no TOC. bem como oferecer uma definição operacional de cada uma delas. Esse grupo de trabalho propôs o que chamou de domínios de crenças que seriam comuns em indivíduos com TOC (OCCWG,1997). Por ser mais amplo e mais geral, o modelo proposto apresentou uma maior flexibilidade para se adaptar à heterogeneidade do TOC A proposta teve um grande impacto nas pesquisas nos anos que se seguiram, na elaboração de instrumentos de pesquisa como Obsessive Beliefs Questionaire (OBQ) e outros mais específicos para cada um dos construtos teóricos (OCCWG, 2005). Permitiu a formulação e teste de hipóteses do modelo das crenças disfuncionais e a elaboração de experimentos em populações clínicas e não clínicas que possibilitaram o refinamento do modelo.
Em sua sistematização o grupo propôs os seguintes domínios de crenças disfuncionais como característicos do TOC: avaliar de forma excessiva o risco, avaliar de forma excessiva a responsabilidade, valorizar de forma excessiva os pensamentos e a necessidade de controlá-los; intolerância à incerteza e perfeccionismo (OCCWG, 1997). Desde a proposição inicial, de 6 domínios, ficou a impressão de havia sobreposição de conteúdos em alguns desses domínios. Na verdade há ainda controvérsia sobre o número de domínios. Uma reanálise recente propôs a redução de 6 domínios para 3: 1) responsabilidade e estimação de risco; 2) importância e controle dos pensamentos, e 3) perfeccionismo e intolerância a incerteza (OCCWG, 2005). Um estudo mais recente, no entanto, com uma amostra de 573 indivíduos com TOC não clínicos propôs um modelo de 8 fatores como a melhor solução fatorial:
responsabilidade excessiva, importância excessiva dos pensamentos, fusão de probabilidade do pensamento-ação, fusão de moralidade do pensamento-ação, a importância do controle do pensamento, superestimação da ameaça, intolerância à incerteza e perfeccionismo (Beloch 2010). A seguir uma breve descrição bem como as definições operacionais dos diferentes domínios de crenças disfuncionais com exemplos práticos.
Responsabilidade excessiva
De acordo com Salkovskis (1985, 1989) avaliações disfuncionais envolvendo responsabilidade seriam cruciais para a origem e persistência dos fenômenos obsessivos. Elas ativariam respostas emocionais de ansiedade, medo, culpa que impeliriam o indivíduo a realizar atos compulsivos ou rituais e neutralizações como forma de reduzir a ameaça para si e para os outros. Esses atos contribuiriam para a manutenção do transtorno, na medida em que a sua execução diminui o nível de responsabilidade percebida e, dessa forma, seriam reforçados. (Rhéaume e Freeston, 1995; Salkovskis e Shafran, 1999; Rachman 2002).
Excesso de responsabilidade - conceito
É a crença do indivíduo de ter um poder que é decisivo para provocar ou impedir que aconteçam desfechos negativos considerados como críticos de serem prevenidos. Os desfechos podem ser tanto reais, isto é: tendo consequências no mundo real ou resultantes de uma falha moral. (Salkovskis 1989; Salkovkis 1999; OCCWG,1997. Rachman 1997; Rhéaume 1995; Franklin 2009). A distorção cognitiva mais típica é acreditar que qualquer influência que se possa ter sobre um desfecho equivale a ter responsabilidade total pelo mesmo, e de que é tão grave cometer um ato quanto se omitir especialmente quando um evento desastroso pode ser previsto, mesmo que impedi-lo esteja fora do alcance do indivíduo. Crença típica derivada do excesso de responsabilidade: “Não agir para evitar um evento que cause dano é tão condenável quanto
cometê-lo”, ou que falhar em prevenir equivale moralmente a causar deliberadamente o dano. Por exemplo: “não remover uma pedra na calçada na qual uma pessoa idosa pode tropeçar é tão condenável quanto colocar uma pedra deliberadamente para que se machuque”. O senso comum de responsabilidade considera mais grave cometer do que omitir-se (Franklin, 2009).
A hipótese de uma relação entre um senso excessivo de responsabilidade e os sintomas OC tem sido apoiada de forma consistente em pesquisas envolvendo tanto amostras clínicas como não clínicas e em experimentos de manipulação experimental de responsabilidade (Lopakata, 1995; Rheaume e Ladouceur, 1995; Ladouceur et al., 1995; Arntz 2006). Crenças direta ou indiretamente relacionadas com responsabilidade são mais prevalentes em pacientes obsessivos do que em controles (Salkovskis et al. 2000).
O excesso de responsabilidade correlaciona-se com vários sintomas do TOC, em especial com as compulsões de verificação (Foa 2001; Rachman, 2002), com compulsões de limpeza e com repetições relacionadas à necessidade de evitar possíveis falhas, ao perfeccionismo e a checagens (Wheaton 2010; Yorulmás, 2006). Correlaciona-se ainda com outras crenças disfuncionais como avaliação excessiva do risco (contrair doenças, ou cometer falhas), com a intolerância à incerteza (dúvidas e repetições para não cometer falhas) (Julien, 2006), (com acreditar no poder do pensamento e na necessidade de controla-los), com pensamento mágico (executar rituais de caráter supersticioso para prevenir desgraças pelas quais a pessoa se sente responsável). No caso das obsessões de conteúdo violento ou sexual a avaliação excessiva da reponsabilidade se manifesta na necessidade de prevenir as consequências imaginárias que poderiam ocorrer, e pelas quais o indivíduo se sente moralmente responsável (cometer um ato violento ou sexual repugnante, tornar-se homossexual). A forma de prevenir é vigiar os pensamentos, tentar suprimi-los para não praticá-los, procurar afastar-se de objetos, pessoas, ou lugares que provocam as obafastar-sessões (por exemplo: não chegar perto dos filhos ou de pessoas queridas).
Por todas as razões apontadas não há dúvidas de que o excesso de responsabilidade desempenha um papel importante no TOC. Questiona-se essa a crença disfuncional é de fato crucial para todos os subtipos de sintomas do TOC como pretendia Salkovskis se for levada em conta a diversidade das apresentações clínicas do TOC (Clark, 2007).
O excesso de responsabilidade não é uma exclusividade do TOC; foi constatado em outros transtornos como por exemplo em pacientes com TAG (Foa et al. 2001).
Avaliar de forma exagerada o risco
É a tendência a superestimar a probabilidade de que um evento catastrófico venha a acontecer e/ou o grau do seu impacto. Um evento altamente improvável embora de grande impacto, causa eventualmente mais aflição do que outro bem mais provável, mas de impacto menor. Pode estar presente ainda um senso excessivo de vulnerabilidade pessoal tanto em relação a ameaças ou perigos internos (sentimentos), como externos (doença, acidente). Ocorrem ainda crenças distorcidas sobre a capacidade de lidar com as ameaças, baixa tolerância à ambiguidade e à incerteza e baixa tolerância à ansiedade e ao desconforto (OCCWG,1997). Os riscos ou ameaças podem se referir a um futuro distante (ir para o inferno em virtude de pensamentos obscenos ou ter câncer no futuro em razão do contato com contaminantes). Desconfirmar a crença nesses casos é difícil ou impossível.
Exagerar o risco é uma dimensão que em geral se sobrepõe ao excesso de responsabilidade. Uma análise fatorial recente concluiu pela dificuldade em separar essas duas dimensões e propôs que sejam consideradas um único fator (OCCWG, 2005).
Existe uma unanimidade entre os diferentes autores em considerar o a avaliação excessiva do risco como uma crença disfuncional típica do TOC (Salkovskis, 1985; 1989; Rachman 2002). Ela é muito comum em pacientes com obsessões de contaminação e compulsões de lavagens (Wheaton 2010), em checagens e repetições de pacientes perfeccionistas (risco de ocorrerem falhas), em pacientes com pensamentos inaceitáveis
(risco moral de cometer um pensamento de conteúdo violento ou de tornar-se homossexual no futuro).
Intolerância à incerteza
É a dificuldade de tolerar a possibilidade de que eventos negativos possam ocorrer no futuro, independentemente de quão pequena seja a probabilidade. Três tipos de crenças caracterizam esse domínio: 1) crenças sobre a necessidade de se ter certeza; 2)Crenças de que se tem pouca capacidade de lidar com mudanças imprevisíveis e, 3) crenças sobre a dificuldade de funcionar adequadamente em situações inerentemente ambíguas: “Se eu não estiver absolutamente seguro de algo, inevitavelmente vou cometer erros” (OCCWG,1997).
A intolerância à incerteza está associada a diversas manifestações do TOC em especial às dúvidas e verificações, às ruminações obsessivas, à indecisão e protelações, a checagens mentais, a repetições de perguntas e a obsessões e compulsões por alinhamento/simetria (Wheaton 2010). Está relacionada com outras crenças disfuncionais como responsabilidade excessiva e o perfeccionismo, visto que os indivíduos com TOC acreditam que, tendo certeza não cometem falhas. Uma das suas manifestações mais típicas é a hipervigilância.
A intolerância a incerteza não é exclusiva do TOC. Está fortemente relacionada ao medo patológico, aos sintomas do TAG (Holaway, 2006) e aos outros transtornos de ansiedade; está presente em transtornos de personalidade como o TPOC (controle), no transtorno de personalidade dependente (dificuldade de tomar decisões sem um aconselhamento e apoio).
Avaliar de forma exagerada a importância e o poder dos pensamentos e a necessidade de controla-los
É a crença de que a mera presença de um pensamento indica que ele é importante: “eu penso a respeito de um pensamento porque ele é importante, e é importante porque eu penso sobre ele”, “esses pensamentos indicam minha real natureza” ou “ter pensamentos de
conteúdo violento indica que eu posso vir a cometê-los” (OCCWG, 1997). Implícita a estas crenças está a de que cada um é responsável pelos seus pensamentos (e pelas suas consequências).
Acreditar na importância e no poder do pensamento implica em diversas outras crenças associadas: 1) é importante estar vigilante e monitorar os eventos mentais; 2) deve-se controlar (ou vigiar) os pensamentos para reduzir a possibilidade de danos e, consequentemente a angústia; 3) o indivíduo é responsável por um eventual dano que ocorra em razão dos seus pensamentos; 4) o indivíduo é responsável moralmente por não controlar os pensamentos; 5) é possível se ter sucesso, especialmente no longo prazo, em controlar por completo os pensamentos para reduzir a possibilidade de desastres ou danos e diminuir a angústia (Clark e Purdon 1993; OCCWG 1997). Dentro do domínio acreditar no poder do pensamento inclui-se a fusão do pensamento e ação e o pensamento mágico.
Fusão do pensamento e da ação
Fusão do pensamento e da ação (FPA) (em inglês - thought/action fusion) é a crença de que ter certos pensamentos implica no aumento da probabilidade de que ocorram eventos catastróficos ou na imoralidade do próprio caráter da pessoa. Refere-se, portanto, à tendência de assumir de forma incorreta uma relação causal entre os próprios pensamentos e a realidade externa (Rachman, 1993; Shafran 2004; Berle, 2005).
São descritas duas modalidades de FPA: 1) FPA de probabilidade: acreditar que ter um pensamento negativo sobre um determinado evento aumenta a probabilidade de que ocorra, ou de que pensar positivo diminui essa possibilidade. Por exemplo: pensar que o avião em que o pai está viajando poderá cair e acreditar que esse pensamento aumenta a probabilidade de que ocorra o desastre; 2) FPA moral: acreditar que ter um pensamento inaceitável equivale moralmente a praticá-lo ou que pensar equivale a agir, desejar ou cometer (Shafran 2004; Amir, 2001; Franklin 2009).
A FPA está associada com pensamentos obsessivos, especialmente pensamentos inaceitáveis (Wheaton 2010) mas não é específica do TOC.
É prevalente em outros transtornos de ansiedade; está moderadamente associada com sintomas depressivos e com os transtornos alimentares Rassin, 1999; Berle,2005). O conceito é de grande utilidade no tratamento de pacientes com pensamentos indesejáveis de conteúdo violento, sexual ou blasfemo como já foi comentado
Pensamento mágico e as leis do contato e da semelhança
Indivíduos com TOC se preocupam com eventos não só improváveis como também implausíveis. O evento é implausível porque não existe nenhuma conexão possível entre o desfecho temido e a suposta causa, por exemplo, um pensamento. Conexões desse tipo, nas quais pensamentos e eventos externos são ligados de uma forma que não pode ser explicada por leis naturais ou da física ou por explicações culturalmente aceitáveis são conhecidas como pensamento mágico que baseia-se na ideias primitivas de causa/consequência em razão do contato e da semelhança que regem a magia simpática.
De acordo com a lei do contato certas propriedades maléficas ou benéficas se transmitem pelo simples contato. No caso do TOC pessoas, objetos, roupas, móveis, etc., que em algum momento entraram em contato com uma pessoa ou um objeto adquirem as propriedades dessa pessoa ou objeto as quais se mantém mesmo depois de separadas. Uma roupa que tocou numa determinada pessoa “maligna” pode permanecer “contaminada” por anos a fio. O contato pode ser apenas visual (ver certa pessoa na TV), através do telefone (falar com alguém que está telefonando de um hospital ou cemitério) ou apenas a proximidade física. A lei do contato vale não só para germes e substâncias contaminantes mas também para características negativas ou “malignas” mais subjetivas e abstratas e para a sensação de nojo. Ou seja: uma vez em contato, sempre em contato.
De acordo com a lei da semelhança coisas perceptualmente semelhantes produzem efeitos semelhantes: por exemplo o vermelho lembra sangue e usar uma roupa vermelha pode fazer com que uma pessoa da família se acidente; pronunciar a palavra “câncer” pode atrair
doenças; pessoas com alguma semelhança com indivíduos “malignos” podem assumir as mesmas propriedades e passarem a transmiti-las. As semelhanças podem ser decorrentes de características físicas (possuir a mesma cor do cabelo ou dos olhos) ou ser originário da mesma cidade. Nesse caso nenhum contato físico é necessário.
No pensamento mágico o indivíduo não distingue causalidade de correlação acredita e que é possível exercer um efeito a distância, ou agir no futuro e que os pensamentos intrusivos podem predizer ou pressagiar alguma catástrofe que pode ser prevenida através de rituais ou manobras de neutralização como pronunciar uma palavra, tocar num determinado objeto ou repetir um determinado ato, numa certa sequencia ou horário (Bocci e Gordon, 2007).
Crenças sobre a importância de controlar os próprios pensamentos
Se a pessoa acredita que maus pensamentos levam inevitavelmente a más ações, conclui que é importante controla-los. Consequentemente também ocorrem interpretações negativas quando o indivíduos falha nesse controle. Controlar significa ser capaz de afastar completamente os pensamentos indesejáveis, sempre que eles aparecem. Os pacientes acreditam que tal controle não só é possível, como desejável e que não controlar os pensamentos pode ter consequências morais (fusão do pensamento e ação de moralidade) comportamentais (pode vir a praticá-los) e que conseguir controlar os pensamentos significa ser uma pessoa (moralmente) melhor. Entretanto, a moderna psicologia demonstrou que vigiar os pensamentos, tentar afastá-los provoca o efeito paradoxal de aumentar sua frequência e a intensidade dos pensamentos - o chamado efeito Urso Branco descrito mais adiante.
Perfeccionismo
Designa a tendência em acreditar que existe uma solução perfeita para cada problema e que fazer algo perfeitamente (i.e. sem falhas), não só é possível, mas necessário, e mesmo erros menores podem ter consequências sérias. É a tendência a comportar-se de acordo com um
padrão muito elevado de exigências e de intolerância a falhas (OCCWG,1997; Rhéaume,1995). São exemplos de crenças disfuncionais relacionadas ao perfeccionismo: “se meu trabalho tem alguma falha, perde totalmente seu valor”, “uma falha sempre representa um fracasso ou um desastre”, “a falha sempre é imperdoável, mesmo se involuntária ou não intencional”, “é possível, então devo ser perfeito” ou ainda “falhar em parte é tão ruim quanto falhar por completo”.
O perfeccionismo está associado a compulsões por limpeza, alinhamento/simetria, verificações, repetições, postergações decorrentes da necessidade de fazer as coisas de forma perfeita, completa ou sem falhas(Wheaton 2010). Estudo recente apoia uma relação do perfeccionismo com checagens e com obsessões “not just right” (Moretz, 2009).
As crenças disfuncionais descritas, entre elas o perfeccionismo, não são especificas do TOC. Elas estão presentes em outros transtornos de ansiedade, exceto a necessidade de controlar os pensamentos (Tolin, Worhunsky, e Maltby, 2006). O perfeccionismo pode fazer parte da psicopatologia de vários transtornos: da personalidade obsessivo-compulsiva (TPOC), TAG, distimia, fobia social, transtorno do pânico, etc. É um dos critérios diagnósticos para TPOC (DSM IV).
Comentários críticos sobre o modelo das crenças disfuncionais O modelo cognitivo das crenças disfuncionais contempla a heterogeneidade das obsessões e compulsões do TOC. Apoia ainda a existência de crenças específicas para cada indivíduo que o tornariam vulnerável a alguns temas mas não a outros. Por exemplo, uma pessoa religiosa pode se tornar muito perturbada com a presença de obsessões de conteúdo religioso ou blasfemo. Esse tipo de contexto pessoal, entretanto, não conferiria riscos para obsessões de simetria ou alinhamento.
O modelo não explica porque nem todos os indivíduos com TOC apresentam altos escores de crenças disfuncionais. Com exceção dos que apresentam obsessões de conteúdo agressivo que em geral apresentam escores elevados, outros indivíduos podem apresentar
escores baixos, independentemente do tipo de sintomas (Taylor, 2006). Em alguns tipos de sintomas as crenças disfuncionais podem não estar presentes ou não serem identificadas.
O modelo não oferece uma explicação para o que torna um indivíduo vulnerável a um ou mais tipos de crenças disfuncionais. Também não está confirmado o quanto a existência de crenças disfuncionais é um fator preditivo para o desenvolvimento de TOC, e mais ainda: de um tipo específico de sintomas. Essa questão se insere dentro de uma outra ainda mais geral ainda em aberto: o quanto fatores biológicos como a genética, o temperamento, traços do caráter adquiridos através da interação com o ambiente, aprendizagens e crenças disfuncionais resultantes da convivência familiar, da educação, tornariam um indivíduo mais vulnerável ou mais resiliente para o desenvolvimento do TOC.
O MODELO METACOGNITIVO DO TOC
O modelo metacognitivo ampliou um aspecto do modelo cognitivo ao propor como uma questão central no TOC as meta-cognições - avaliações e interpretações que o indivíduo faz dos próprios pensamentos intrusivos (pensamentos sobre os pensamentos) atribuindo a elas um papel relevante e único no TOC. (Clark e Purdon, 1993, 1995; Purdon e Clark 1999; Wells e Cartwright-Hatton, 2004; Myers, 2005; Wells,2009).
O termo meta-cognição refere-se ao processo de pensar sobre o “pensamento” e de pensar sobre a habilidade de controlar os pensamentos. Refere-se a estruturas psicológicas, conhecimentos e processos envolvidos no controle, modificação e interpretação do próprio pensamento (Wells e Cartwright-Hatton, 2004) Envolve portanto afirmativas sobre a ocorrência em si, sobre o conteúdo dos pensamentos e imagens intrusivas, sobre o que significam e sobre as possíveis consequências de tê-los.
As meta-cognições são decorrentes de um processo muitas vezes automático de avaliação no qual os pensamentos acabam sendo rotulados de “involuntários”, “importantes” ou “perigosos: “ter pensamentos significa que eu estou fora de controle” ou “significa que
eu posso vir a praticá-los...”. Elas envolvem crenças disfuncionais denominadas de fusão do pensamento e ação (crença de que pensar equivale a praticar, ou risco de praticar); crenças sobre a necessidade de executar um ritual compulsivo, e critérios sobre quando se deve interromper os rituais compulsivos. Por exemplo, o pensamento de ferir uma criança pode se tornar ameaçador se a pessoa avalia que ter esses pensamentos indica que podem vir a acontecer. Crenças sobre rituais referem-se a pressupostos sobre a necessidade de executar um ritual: “se eu mantiver as facas guardadas numa gaveta não vou ferir meus filhos”. Referem-se ainda um critério interno subjetivo ou um sinal de quando devem ser interrompidos como: “ter feito de forma correta”, ou “ter uma memória completa do ato” ou “devo limpar até sentir que está completamente limpo”. As meta-cognições influenciariam tanto a origem como a manutenção dos fenômenos OC (Clark e Purdon 1993; Clark e Purdon 1999).
O modelo meta-cognitivo teve o mérito de destacar os fatores metacognitivos para o os problemas obsessivos. Ampliou a compreensão do TOC e apontou novos rumos para o tratamento. A terapia baseada no modelo reduziu os sintomas OC em séries de casos num ensaio clínico aberto. Parece ainda de ser efetiva em crianças e adolescentes com TOC (Rees, 2008).
O modelo pode ser de grande ajuda em particular no tratamento de pacientes que apresentam obsessões de conteúdo repugnante, onde o efeito patogênico das interpretações erradas dos pensamentos intrusivos é notável. Como os demais modelos, é insuficiente para abranger a amplitude das manifestações do TOC.
O EFEITO URSO BRANCO
Tentar suprimir um pensamento ou imagem produz um efeito paradoxal de aumentar ainda mais sua frequência e intensidade. Essa observação deu origem à teoria da supressão do pensamento, proposta pelo dr. Daniel Wegner em seu livro “White bears and other unwanted thoughts” (Wegner 1994). O nome foi criado a partir de uma história relatada pelo escritor russo Leon Tolstoi, que, quando jovem, foi
desafiado por seu irmão mais velho a permanecer em uma esquina até que conseguisse parar de pensar em ursos brancos. Relatou que quanto mais se esforçava para parar de pensar em ursos brancos mais intensos tais pensamentos intrusivos se tornavam. Wegner propôs que tentar suprimir um pensamento provoca o efeito paradoxal de fazer com que retorne com maior intensidade e com maior frequência (Wegner 1994).
As estratégias utilizadas para tentar suprimir pensamentos indesejáveis são: o monitoramento; a distração (envolver-se em atividades ou pensamentos agradáveis); focar em outros medos ou preocupações; o controle social (falar para outras pessoas sobre os pensamentos); punições (ficar com raiva de si mesmo, punir-se), e reavaliar a validade dos pensamentos (Rassin, 2003).
Em pacientes com TOC o fracasso em suprimir pensamentos indesejáveis é acompanhado de uma avaliação negativa desse fracasso que é interpretada como perda de controle mental ou de a pessoa está enlouquecendo, podendo provocar emoções e cognições negativas como culpa, e raiva de si mesmo. Um estudo verificou que a autopunição foi a estratégia mais utilizada para suprimir pensamentos indesejáveis (Rassin, 2003).O fracasso na supressão tem como consequência o aumento da vigilância e a confirmação de que os pensamentos intrusivos são de fato importantes e requerem controle. Mantém as crenças relacionadas à ameaça que os pensamentos representam, sobre a responsabilidade por suprimi-los e interferem na habituação natural (Najmi 2009, 2010).
Os resultados das pesquisas são ainda inconsistentes em relação à teoria do efeito paradoxal da supressão de pensamentos indesejáveis e quanto à efetividade das técnicas usadas para suprimi-los, em grande parte porque foram realizadas com amostras não clínicas. Pesquisas com participantes não clínicos comprovaram que tentar suprimir pensamentos em certas circunstancias, paradoxalmente aumenta a frequência desses pensamentos (Salkovskis e Campbell, 1994; Marcks e Woods, 2007).
Tentar suprimir os pensamentos intrusivos inaceitáveis tem um efeito paradoxal de aumentar sua frequência, tanto em pacientes clínicos como em indivíduos normais (Salkovskis e Campbell,1994). O efeito de reforçar
é pequeno ou moderado (Abramowitz, 2001). Indivíduos com TOC tendem a dar mais importância e a suprimir seus pensamentos do que indivíduos com depressão (Wegner e Zanakos, 1994). Como corolário da teoria da supressão dos pensamentos, no início da terapia é usual orientar-se o paciente para que não lute contra os pensamentos repugnantes, não tente afastá-los ou suprimi-los, como forma de favorecer a exposição, a habituação e o seu desaparecimento.
SUMÁRIO E DESTAQUES
1.Freud propôs que os sintomas OC eram originários de conflitos inconscientes situados na fase anal/sádica do desenvolvimento psicossexual. Entretanto o insucesso das terapias baseadas no modelo, bem como a não confirmação da existência de conflitos inconscientes causadores dos sintomas OC, a evidência da participação de fatores biológicos, comportamentais e cognitivos no surgimento e na manutenção do transtorno fizeram com que o modelo fosse abandonado.
2. O modelo comportamental considera os sintomas OC resultantes de aprendizagens disfuncionais. Estímulos neutros como pensamentos intrusivos, locais, objetos, pessoas e emoções negativas se tornam associados a medos através do condicionamento clássico e se generalizam. Os sintomas se mantém em razão do alívio obtido com a realização das compulsões, evitações e neutralizações (condicionamento operante).
3. O modelo cognitivo propõe que as obsessões se originam de pensamentos intrusivos normais em razão de serem avaliados e interpretados de forma negativa ou catastrófica: A interpretação negativa seria a responsável pelo medo e pela ansiedade e por impelir o indivíduo a adotar medidas para afastar a ameaça: vigiar, tentar afastar ou suprimir os pensamentos, executar rituais e evitar os objetos, situações ou pessoas que os ativam.
4. Crenças disfuncionais tornariam os indivíduos propensos a avaliar de forma negativa pensamentos intrusivos normais transformando-os em obsessões. As mais comuns são: 1)avaliar de forma excessiva o risco e a responsabilidade; 2)valorizar de forma excessiva os pensamentos e a
necessidade de controlá-los, e 3) intolerância à incerteza e perfeccionismo.
5.O modelo cognitivo-comportamental integra o papel as avaliações e interpretações disfuncionais do modelo cognitivo para a origem dos pensamentos obsessivos e o papel de reforço dos rituais compulsivos e das evitações para a perpetuação dos sintomas OC.
6. Tentar suprimir os pensamentos intrusivos produz o efeito paradoxal de aumentar sua frequência e intensidade (Efeito Urso Branco).
7. O modelo metacognitivo atribui um papel central no TOC às avaliações negativas ou erradas dos próprios pensamentos intrusivos (metacognições).
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