1) Definir o conceito de abdome agudo inflamatório e os possíveis diagnósticos diferenciais
• O abdome agudo pode ser entendido como uma condição clínica em que o paciente apresenta um acometimento abdominal, caracterizado por dor aguda e súbita, o que faz com que ele procure imediatamente um serviço de emergência, sendo necessário um tratamento clínico ou cirúrgico de urgência!
• Consiste em uma das principais emergências da prática médica, apresentando elevada incidência e risco de gravidade, com taxa de mortalidade significativa. Devido ao caráter urgente e a rápida piora dos sintomas caso não tratado, muitas das vezes o diagnóstico correto não é feito, sendo a principal decisão a necessidade de operação ou não do paciente.
o Apesar da disponibilidade de exames complementares para o diagnóstico, o mais aspecto mais importante para esse é a história clínica detalhada!
• Quanto a sua etiopatogenia, o abdome agudo pode ser classificado em:
o Inflamatório: apendicite aguda, colecistite, diverticulite, pancreatite... (inflamação) o Perfurativo: úlcera perfurada, diverticulite perfurada, perfurações intestinais o Vascular: obstrução arterial e venosa de artérias mesentérica superior ou inferior o Hemorrágico: gravidez ectópica rota, trauma hepático, esplênico e intestinal
o Obstrutivo: obstrução intestinal secundária a tumores benignos e malignos, volvos, bridas e aderências intestinais.
• As causas de abdome agudo podem ser classificadas em abdominais ou extra-abdominais: o Abdominais:
§ Gastrointestinais: apendicite, obstrução ou perfuração intestinal...
§ Pâncreas, vias biliares, fígado e baço: pancreatite, colecistite aguda, hepatite, ruptura esplênica...
§ Peritoneal: peritonites em geral
§ Urológica: cálculo uretral, cistitie e pielonefrite
§ Retroperitoneal: aneurisma de aorta, hemorragias, abscessos § Ginecológica: gravidez ectópica, endometriose, rotura uterina
§ Parede abdominal: hematoma do músculo reto abdominal, hérnias e abscessos o Extra-abdominais:
§ Torácicas: infarto agudo do miocárdio, pneumonia, infarto pulmonar, embolia, pneumotórax, pericardite, derrame pleural
§ Hematológica: crise falciforme, leucemia aguda
§ Neurológica: herpes zoster, compressão da raiz nervosa § Metabólica: cetoacidose diabética, crise addisoniana
• O médico deve permanecer muito atento, visto que há diversas doenças que podem mimetizar um abdome agudo; dentre essas estão: causas pleuropulmonares, geniturinárias, cardíacas, infecções... • Deve-se sempre lembrar que a sensação dolorosa é uma experiência subjetiva. Ou seja, o
significado para cada paciente da sensação de dor depende de sua gravidade e frequência, do grau de interferência nas atividades diárias e da tolerância individual.
o A maioria dos nociceptores presentes nas vísceras abdominais são fibras do tipo C, as quais estão menos sensíveis e em menor quantidade que os presentes em outros órgãos, como a pele. Isso explica o caráter vago e mal localizado da dor em tais pacientes.
2) Explicar a fisiopatologia das manifestações clínicas relacionadas ao abdome agudo inflamatório 1) Fisiopatologia
• A dor abdominal pode ser, resumidamente, dividida em 03 tipos: visceral, somática ou referida. o Visceral: resulta de estímulos de nociceptores viscerais presentes na parede dos órgãos
intra-abdominais. Esses são estimulados por estiramento, distensão ou contração excessiva da musculatura lisa. As vísceras são geralmente inervadas por diversos nervos, sendo
transmitidos para ambos os lados da medula espinhal, que apresenta um menor número de terminações nervosas. Portanto, é uma dor vaga e mal localizada, podendo ter sintomas secundários ao estímulo autonômico, como náuseas, vômitos, sudorese e palidez. o Somática/somatoparietal: resulta da irritação do peritônio parietal;
sendo que, nesses casos, há uma melhor correlação entre o local da dor e o segmento abdominal envolvido. Costuma ser uma dor mais intensa e bem localizada do que a visceral.
o Referida: ocorre quando o órgão acometido é distinto da área em que a dor é percebida, sendo explicada pela convergência de
diversos aferentes somáticos para neurônios medulares de 2ª ordem no mesmo segmento. Geralmente é bem localizada, apesar de não corresponder anatomicamente ao sítio do órgão (dor abdominal de
origem extra-abdominal ou dor extra-abdominal de origem abdominal).
• Eis um exemplo de fisiopatologia no que se refere ao abdome agudo inflamatório: a penetração de bactérias ou substâncias irritantes no peritônio pode levar a um extravasamento de líquido, levando a uma resposta inflamatória maciça desse órgão, marcada por maior aporte de fluxo sanguíneo, mais permeabilidade e formação de exsudato (que auxilia a bloquear a inflamação, visto que provoca aderência entre intestino, omento e parede abdominal).
• A dor em epigástrio, região periumbilical ou hipogástrio está diretamente relacionada a origem embrionária do órgão: intestino anterior, médio ou posterior.
• Frequentemente, a dor é resultado da distensão de uma víscera oca.
2) Quadro Clínico e Exame Físico
• No que se refere ao quadro clínico do abdome agudo, o médico deve investigar e caracterizar bem os seguintes sintomas:
o Dor;
§ A dor aguda e referida geralmente anuncia o inicio do processo inflamatório. Com a progressão do quadro, geralmente ocorre a irritação
peritoneal, levando a defesa e contratura muscular abdominal. Quando focal, sugere processo de doença inicial ou bem-localizado, enquanto a dor difusa sugere inflamação generalizada ou de apresentação tardia. O local de sensibilidade máxima geralmente apresenta a fonte subjacente. § É necessário lembrar que a inflamação pode se
estender para a região diafragmática, levando a
irritação do nervo frênico e, consequentemente, a dores no ombro ou no pescoço. Isso é comum em casos de irritação do fígado, visto que ele partilha parte de sua
inervação com o diafragma. A dor genitourinária também apresenta certo padrão de radiação, migrando gradativamente para a bolsa escrotal ou grandes lábios.
o Antecedentes de náuseas e vômitos; o Presença de evacuação ou não;
o Parada de eliminação de gases e fezes;
§ A obstrução total apresenta maior probabilidade de associar-se a isquemia intestinal subsequente ou perfuração, devido a ocorrência de uma distensão volumosa.
o Antecedentes patológicos: histórico de dor abdominal prévia (pacientes podem relatar que a dor é semelhante a de um cálculo renal que tiveram à décadas atrás, por exemplo), operações abdominais anteriores, doenças sistêmicas associadas, uso de medicamentos (podem tanto criar quanto mascarar sintomas), antecedentes ginecológicos (gravidez ectópica, DIP, endometriose) e obstétricos.
§ Por exemplo, opiácios podem interferir na atividade intestinal, provocando obstipação e obstrução e, além disso, contribuem para espasmos do esfíncter de Oddi,
exarcebando a dor biliar ou pancreática. Os AINES associam-se a risco de inflamação do TGI e anticoagulantes podem predispor o paciente a sangramentos gastrintestinais, hemorragias retroperitoneais ou na mucosa intestinal.
• A história clínica deve não apenas enfocar a investigação das queixas de dor, mas problemas antecedentes e sintomas orgânicos associados. Deve-se ficar atento a “dicas do paciente”, por exemplo, se ele aponta o local com a dor essa é provavelmente mais localizada, enquanto se ele a delimita com a palma da mão, essa apresenta um caráter mais difuso.
o O início súbito de dor sugere quadro perfurativo ou vascular
o O início gradual de dor sugere quadro inflamatório/infeccioso ou obstrutivo. Esses podem ser diferenciados pelo relato de piora dos sintomas, visto que, caso a piora seja constante e progressiva, é sugestiva de infecção; enquanto se é intermitente sugere obstrução.
• A história de progressão do quadro doloroso é extremamente relevante. Por exemplo, a apendicite aguda inicia-se como uma dor difusa em região periumbilical, gradativamente progredindo para uma dor intensa na fossa ilíaca direita (ponto de McBurney). Caso o médico não se atente para isso, não perceberá esses sinais clínicos sugestivos.
• Durante o exame físico, é essencial:
o Exame minuncioso da parede anterior abdominal (avaliação de locais em que a dor é mais intensa, se essa é difusa ou bem localizada, se estão presente tumorações...)
o Pesquisa de dor nas lojas renais (sinal de Giordano)
o Toque retal: objetifica identificar a presença de massa, dor pélvica ou sangue intraluminal. o Toque vaginal: realizado em todas as mulheres quando a dor é localizada abaixo do umbigo. • Alguns sinais e sintomas são mais típicos de cada tipo de abdome agudo:
o Inflamatório: febre, sinais de infecção, peritonite, sintomas súbitos
o Perfurativo: dor súbita de forte intensidade, que se torna difusa com o passar das horas, hipotensão arterial e taquicardia (choque), sinais de peritonite
o Vascular: distensão abdominal, tendência a hipotensão arterial e ao choque, RHA ausentes durante ausculta
o Obstrutivo: náuseas e vômitos, parada de eliminação de gases e fezes, dor abdominal em cólica e episódica, distensão abdominal, sinais de peritonite e RHA aumentados à ausculta o Hemorrágico: dor súbita localizada, tornando-se gradativamente generalizada; hipotensão,
taquicardia, mucosas descoradas, peritonite.
• A peritonite é uma inflamação peritoneal reconhecida por intensa sensibilidade à palpação, com ou sem descompressão brusca positiva e retração abdominal frente à compressão. Em geral, esses pacientes evitam qualquer atividade que leve a mobilização abdominal, sendo essa aliviada quando flexionam o joelho (relaxamento da musculatura abdominal). Geralmente relatam que o deslocamento ao hospital foi doloroso.
• A coleta de atividades que exacerbam e/ou aliviam a dor também são extremamente
importantes. Por exemplo, a ingesta de alimentos exarceba a dor de obstrução ou perfuração intestinal, enquanto alivia a dor da úlcera péptica não perfurada ou da gastrite.
• A investigação de sintomas associados como: náuseas, vômito, constipação, diarreia, prurido, melena, hematoquezia ou hematúria são extremamente úteis para o diagnóstico, caso sejam
presentes e reconhecidos pelo paciente. Por exemplo, geralmente em abdome agudo cirúrgico, os vômitos manifestam-se posteriormente à dor.
3) Discutir os achados laboratoriais e imaginológicos nos quadros de abdome agudo inflamatório • Os exames complementares utilizados, devido ao caráter de urgência inerente a esse quadro são: radiografias simples de tórax e abdome, ultrassonografia, tomografia computadorizada e exames laboratoriais de rotina.
o Procedimentos como punção abdominal, lavagem peritoneal e videolaparoscopia também podem ser utilizados.
o A solicitação de exames deve sempre ser orientada de acordo com as hipóteses diagnósticas elaboradas.
a) Exames laboratoriais (apenas alguns)
• Hemograma: fornece informações acerca da presença de anemia, gravidade ou presença de infecção.
o É útil para avaliar a indicação para transfusão de sangue e necessidade de operação de urgência.
• Exame de Urina (Tipo I): útil para detectar casos de origem urológica e renal de abdome agudo. Por exemplo, a presença de hematúria indica cálculos urinários, necrose tubular aguda, cistite necrosante, anemia falciforme ou traumas renais.
• Amilase e Lipase sérica: útil para o diagnóstico de pancreatite aguda, ou recidivas no caso de pancreatite crônica. Deve ser solicitada SEMPRE em pacientes com dor abdominal aguda com antecedente de etilismo.
o A hiperlipidemia e a hiperglicemia podem levar a falsos níveis baixos de amilase, portanto, deve-se ter atenção especial a esses casos.
o Além disso, lembre-se: a lipase é muito mais específica para pancreatite aguda do que a amilase!
• Dependendo das hipóteses diagnósticas, podem ser pedidos exames mais específicos como: coagulograma, provas de função hepática, teste de gravidez ou sorologias específicas.
• Rx toráxica: deve ser feita em posição supina (decúbito dorsal) e em posição ortostática (paciente em pé)
o Outras incidências podem ser feitas, a depender do caso analisado.
o É um exame simples e fácil, o qual pode esclarecer muitas causas diagnósticas de abdômen agudo (principalmente perfurativo, inflamatório e obstrutivo). Por isso, deve ser solicitado na maioria dos casos.
§ Pneumoperitôneo, tumorações inflamatórias, íleo
paralítico, distensão de alças, opacidades, dilatações colônicas, são algumas das alterações visíveis por esse exame.
• Rx com contraste: indicações extremamente específicas, por exemplo, são utilizados na investigação diagnóstica de obstrução intestinal, fístulas do intestino delgado e hérnias.
• USG transabdominal: é um exame inócuo, sem contraindicações, de baixo custo e disponível na maioria dos hospitais. Apesar disso, apresenta algumas desvantagens, como: ser examinador-dependente e a necessidade de o paciente estar em jejum.
o Útil para confirmar ou afastar hipóteses diagnósticas diante de quadro de abdome agudo inflamatório como: apendicite, colecistite e diverticulite.
o Abscessos, empiemas e perfurações podem ser detectadas com segurança pela USG. • TC: é o exame de imagem ideal para o diagnóstico, estadiamento e avaliação da evolução da
pancreatite aguda e abdome agudo vascular.
o Preferencialmente, deve ser realizado administrando-se contraste por via oral, IV ou retal, sendo que cada um fornece informações diferentes e preciosas para o diagnóstico etiológico. • Punção abdominal: auxilia no direcionamento de conduta, pois consegue detectar secreção purulenta
ou líquidos entéricos.
• Videolaparoscopia: exame novo, de grande valia para diagnóstico, visto que evita cirurgias desnecessárias (laparotomias) e permite a realização de diversos procedimentos cirúrgicos.
4) Discutir as diferentes modalidades terapêuticas para o abdome agudo inflamatório • O tratamento cirúrgico do abdome agudo requer ampla
exposição da cavidade peritoneal na maioria dos casos, permitindo ao cirurgião avaliar e ter acesso a todas as vísceras e espaços peritoneais
• O tratamento do abdome agudo inflamatório visa controlar a infecção e fonte de contaminação, com retirada do órgão ou víscera comprometida e drenagem do
abscesso.
o Mesmo com as medidas supracitadas, as taxas de mortalidade continuam não sendo desprezíveis. • O tratamento do abdome agudo perfurativo depende de
alguns fatores como: etiologia, local da perfuração, tempo de evolução, grau de contaminação da cavidade peritoneal. Na grande parte dos casos, o tratamento consiste em sutura da perfuração, lavagem da cavidade peritoneal e drenagem adequada dessa.
o Entretanto, em casos mais graves, está indicada a ressecção do segmento perfurado. • O tratamento do abdome agudo vascular é extremamente complexo, visto que muitas vezes o
diagnóstico é difícil e o paciente evolui com necrose de múltiplos órgãos, deixando-o sem opção terapêutica.
o Em caso de isquemia, a conduta preconizada é a ressecção do segmento isquemiado. o Em caso de suspeita de obstrução de vasos, esse pode ser desobstruído ou revascularizado
através de cateteres e balões.
• O tratamento do abdome agudo hemorrágico deve ser imediato ao diagnóstico, visto que em grande número dos casos, o paciente encontra-se em choque e instabilidade hemodinâmica! A conduta é extremamente dependente da víscera lesada, entretanto, na maioria das vezes é realizada sutura e hemostasia das vísceras lesadas e exérese parcial ou total do órgão lesado.
