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O Estado da Arte em Câncer de Pulmão. Dra. Clarissa Baldotto Médica Oncologista do Grupo COI

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Academic year: 2021

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(1)

O Estado da Arte em Câncer

de Pulmão

Dra. Clarissa Baldotto

(2)

TUMORES TORÁCICOS

Clarissa Baldotto

Oncologia Clínica

(3)

 Câncer de pulmão

 Neoplasias Tímicas

(4)

 Câncer de pulmão

 Neoplasias Tímicas

(5)

Doença incomum e letal.

Casos novos:

-> EUA: 2.000-3.000/ano.

-> Europa Oriental : 5.000/ano – 250.000 mortes nos próximos 40 anos. -> Japão: Pico incidência em 2025 – 103.000 mortes/40 anos.

Sexo:

-> Masculino/feminino - 5:1.

Idade:

-> Média: 60a / 72a (45-85a). Podendo ocorrer em crianças.

(6)

Fatores de risco:

->

Exposição prévia a radiação

->

Exposição ao vírus Símio SV40

->

Predisposição genética

->

EXPOSIÇÃO AO ASBESTO

(7)

Características gerais:

-> Localidade:

. Pleura (+ comum) - D > E (60/40%).

. Pericárdio (+ frequente tumor do pericardio; ocorrendo em qq idade; M:F (3:1)).

. Peritônio.

. Túnica testicular (massa escrotal associado a hidrocele; relação com exposição ao asbesto em 25% dos casos).

-> Disseminação:

. Contiguidade, linfática e hematogênica.

- Qualquer órgão pode ser acometido (ex.: cérebro).

- Metástase ocorre em algumas séries (50-80%).

(8)

Características Clínicas:

.

Tumor insidioso.

.

Dor torácica.

.

Dispnéia.

.

Tosse.

.

Dor, por vezes, intratável.

.

Derrame pleural em até 95% dos casos.

.

Disfagia, paralisia do nervo frênico e derrame pericárdico.

.

SVCS.

(9)

MESOTELIOMA

PLEURAL-DIAGNÓSTICO

(10)

MESOTELIOMA

PLEURAL-DIAGNÓSTICO

(11)

Doença ressecável:

->

Pleurectomia/Decorticação.

->

Pneumectomia extrapleural.

->

RxT adjuvante.

->

QT (neo e adj.).

Doença irressecável:

->

QT.

->

Terapia alvo.

MESOTELIOMA

PLEURAL-TRATAMENTO

(12)
(13)

OMS - 2004

CLASSIFICAÇÃO HISTOPATOLÓGICA

CARCINOMA TÍMICO TIMOMA

• REPRODUTIBILIDADE INTEROBSERVADOR: vs. Carcinoma tímico k=0,62

Entre timomas k= 0,45-0,49

(14)

TIMOMA

(~ 40%)

•Miastenia gravis

•Aplasia eritrocitária pura •Hipogamaglobulinemia •Pênfigo

•Lupus eritematoso sistêmico

CARCINOMA TÍMICO

•Raro

SÍNDROMES PARANEOPLÁSICAS

(15)

ESTADIAMENTO: MASAOKA – KOGA (1994)

NEOPLASIAS TÍMICAS

(16)
(17)

•RESSECÇÃO COMPLETA É O IDEAL

•TUMOR LOCALMENTE AVANÇADO:

•30% dos casos

•Alto risco de ressecção incompleta •QT visa reduzir o volume tumoral

•Tratamento multimodal: Rxt-QT-Cirurgia

•DOENÇA METASTÁTICA:

•QT - intuito paliativo

•Análogos da Somatostatina

TRATAMENTO

(18)

•SOBREVIDA - INCA

(19)
(20)

TABAGISMO

Relaciona-se à idade de início e frequencia

 CARGA TABÁGICA: anos que fuma x no de maços por dia (maços/ano)

Associado a até 90% dos casos Aumenta o risco em 10 a 20 vezes

Tabagismo passivo: aumento em torno de 20% do risco (no ainda duvidoso)

Parar de fumar reduz o risco (próximo à normalidade) quanto

mais cedo melhor

Tipos histológicos mais associados ao tabagismo: Carcinoma

epidermóide e de pequenas células

(21)

0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 5000 1900 1905 1910 1915 1920 1925 1930 1935 1940 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 Year P e r C a pi ta C iga re tt e C on s um pt ion 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 A ge -A dj us te d Lu ng C a nc e r D e a th R a te s * 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 5000 1900 1905 1910 1915 1920 1925 1930 1935 1940 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 Year P e r C a pi ta C iga re tt e C on s um pt ion 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 A ge -A dj us te d Lu ng C a nc e r D e a th R a te s *

*Age-adjusted to 2000 US standard population.

Source: Death rates: US Mortality Data, 1960-2005, US Mortality Volumes, 1930-1959, National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, 2006. Cigarette consumption: US Department of

Agriculture, 1900-2007.

Per capita cigarette consumption

Male lung cancer death rate

Female lung cancer death rate

Tobacco Use in the US, 1900-2005

(22)

• CLASSIFICAÇÃO HISTOPATOLÓGICA DO CÂNCER DE PULMÃO

CÂNCER DE PULMÃO

(23)

• CLASSIFICAÇÃO HISTOPATOLÓGICA DO CÂNCER DE PULMÃO ADENOCARCINOMA CARCINOMA EPIDERMÓIDE CARCINOMA DE GRANDES CÉLULAS CARCINOMA CÉLS NÃO PEQUENAS INDIFERENCIADO CARCINOMA DE PEQUENAS CÉLULAS OUTROS Horner MJ et al 2009; http://seer.cancer.gov/csr/1975_2006/>

CÂNCER DE PULMÃO

(24)

 Geralmente central (volumosa massa hilar, com linfadenopatia mediastinal)

 Diferenciação neural e neuroendócrina (enolase

neuronio-específica, cromogranina A, dopa descarboxilase, IGF-1, GRP,…)

 Síndromes para neoplásicas

 Cerca de 70% dos pacientes com metástases à distância ao diagnóstico

 MO invadida em 15-30% dos casos

 Fatores prognósticos: PS, perda de peso, sexo, estadiamento, LDH

 Estadiamento: TCs, RNM craneo, CO, biópsia MO (?) ……… PET!

VALCSG x TNM

CÂNCER DE PULMÃO DE

PEQUENAS CÉLULAS

(25)

TNM 2009 x VALSG 1950/89

Summary of cases contributed to the IASLC

Staging Project

ESTADIAMENTO

CÂNCER DE PULMÃO DE

(26)

TRATAMENTO

ESTADIO TRATAMENTO SOBREVIDA EM 5 a %

I CIRURGIA ?+ QT 25% DOENÇA LIMITADA (IIIA & B) RXT + QT 20-25% DOENÇA EXTENSA (IV) QT < 5 PCI

CÂNCER DE PULMÃO DE

PEQUENAS CÉLULAS

(27)

M

N

T

CÂNCER DE PULMÃO DE

PEQUENAS CÉLULAS

(28)

ESTADIAMENTO

(7ª Edição TNM – a partir de 2010)

Subclassificou T1

Subclassificou T2

Classificou como T3 se > 7 cm (antes T2) e nódulos no

mesmo lobo (antes T4)

Classificou como M1a derrame pleural (antes T4)

Classificou como T4 nódulos em lobos

diferentes mesmo lado (antes M1)

CÂNCER DE PULMÃO DE NÃO

PEQUENAS CÉLULAS

(29)

ESTÁDIO SOBREVIDA (Com Cirurgia em 5 a) TRATAMENTO PADRÃO BENEFÍCIO EM SOBREVIDA I 60-70% CIRURGIA II 40-50% CIRURGIA + QT ADJUVANTE + 10-15% III 5-20% QUIMIOTERAPIA + CIRURGIA OU RADIOTERAPIA +5-10% IV <5% QUIMIOTERAPIA OU SUPORTE +20% em 1 ano

CÂNCER DE PULMÃO DE NÃO

PEQUENAS CÉLULAS

(30)

1970 2000

 Paciente 57 anos  PS1

 Comorbidades: DPOC e HAS  Função renal e hepática normais  PAAF: Carcinoma não-pequenas

células de pulmão  Estadio IV

(31)

Suporte Clínico e QT melhor Suporte clínico melhor BMJ 1995;311:899-909 Suporte clínico e QT --- Suporte clínico

QUIMIOTERAPIA

(32)

NEJM 2002; 346:92-8

QUIMIOTERAPIA DE

(33)

DOCETAXEL

PEMETREXEDE

ERLOTINIBE

FALHA A 1

a

LINHA

(34)
(35)

FATORES PROGNÓSTICOS E PREDITIVOS

Prognósticos

Informações sobre desfecho independente do tratamento usado

Preditivos

Informações sobre o desfecho relacionados a

(36)

FATORES PROGNÓSTICOS

 Características que influenciam o prognóstico:

 Perda de peso

 Locais de metástases (fígado e pele pior)  Comorbidades e PS

 Sexo (sobrevida > ~2 meses em mulheres)  Estadiamento (IVA x IVB)

(37)
(38)

1999 2010

 Tentativa de entendimento da carcinogênese

 Desenvolvimento de drogas na ausência de biomarcadores

 Desenvolvimento de drogas na presença de biomarcadores

(39)

DROGA

CITOTÓXICA

DROGA -

ALVO

TERAPIA

ALVO

BIOMARCADORES

(40)

 Uma característica que possa ser mensurada e que pode

indicar processos biológicos e patológicos ou resposta farmacológica a uma determinada intervenção1

1Biomarker Definitions Working Group, Biomarkers and Surrogate Endpoints: Preferred Definitions and

Conceptual Framework. Clin Pharmacol Ther 2001;69:89–95

(41)

CARCINOMA EPIDERMÓIDE ADENOCARCINOMA CARCINOMA DE GDES CÉLS

Revisão da literatura dos últimos 25 anos - fase II-III, meta-análises e revisões sistemáticas :

•11 publicações encontraram algum grau de associação prognóstica

•7 publicações onde a histologia foi capaz de predizer resposta a quimioterapia

•12 estudos com TKIs mostrando a histologia como fator preditivo

Hirsch F. , Novello S. et al. JTO 2009

(42)

 Estágio IIIB/IV NSCLC  PS 0 - 1  Sem QT prévia  Estratificação: sexo, PS, estágio, histo vs cito dx, met cerebral

Pemetrexede 500 mg/m

2

+

Cisplatina 75 mg/m

2

D1 1

Gencitabina 1250 mg/m

2

+

Cisplatina 75 mg/m

2

D 1;

Gencitabina 1250 mg/m

2

D 8

Objetivo primário: Sobrevida Global

15% não-inferioridade (HR 1.17) N = 1700 Pacientes , β= 80%

Scagliotti GV et al. JCO 2008; 26:3543

R

(43)

Não Escamoso Escamoso

Scagliotti GV et al: J Clin Oncol. 26 (21), 2008: 3543-3551.

Tipo Histológico:

PEMETREXEDE

(44)
(45)

O QUE CONSEGUIMOS SEM SELEÇÃO DE PACIENTES?

• TAXA DE RESPOSTA 19-20%

• SOBREVIDA LIVRE DE PROGRESSÃO 4 - 5 MESES

• SOBREVIDA MEDIANA 7,9 - 9 MESES

• TAXA DE SOBREVIDA EM 1 ANO 33 - 43%

Kelly K et al. JCO 2001; 19:3210-8; Scagliotti GV et al. JCO 2002; 20:4285-91; Schiller J et al. NEJM 2002; 346:92-8

NÓS PODEMOS MELHORAR ESTE RESULTADO?

QUIMIOTERAPIA

(46)

Cisplatina/pemetrexede: 10,3 meses

Combinação com platina: 8–10 meses Platina isolada: 6–8 meses BSC: 2–5 meses 2000s 1990s 1980s 1970s

Sobrevida mediana (meses)

0 2 4 6 8 10 12 14

Schiller, et al. NEJM 2002; Scagliotti, et al. JCO 2008 BSC = melhor suporte clínico

Quimioterapia falhou em aumentar a SG em mais

do que 8-10 meses

QUIMIOTERAPIA – Platô na

Sobrevida

(47)
(48)

DOCETAXEL

PEMETREXEDE

ERLOTINIBE

FALHA A 1

a

LINHA

(49)

Não tabagistas Meses 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 0 5 10 15 20 25 HR = 0,42 ORR = 24,7% Placebo (N=42) Erlotinibe (N=104) Di strib u içã o d a Sob re vid a Meses 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 0 5 10 15 20 25 30 HR = 0,87 ORR = 3,9% Placebo (N=187) Erlotinibe (N=358) Tabagistas ou ex-tabagistas Di stribu içã o da Sob revi da

BR 21 – Características clínicas

(50)
(51)
(52)

anti-VEGFR

VEGF

Pham, D. et al. J Clin Oncol; 24:1700-1704 2006

EGFR Mutation Incidence and Smoking history

Pham, D. et al. J Clin Oncol; 24:1700-1704 2006

EGFR Mutation Incidence and Smoking history

(53)

anti-VEGFR VEGF SLP mediana Gefitinibe (n = 132): 9,5 m CP (n = 129): 6,3 m 100 60 20 0 HR: 0,48 P < .0001 Sob re vida li vr e de P rog ress ão (%) Meses 4 8 12 16 20 24 80 40 0 0 4 8 12 16 20 24 HR: 2,85 P < .0001 SLP mediana Gefitinibe (n = 91): 1,6 m CP (n = 85): 5,5 m SLP: EGFR selvagem SLP: EGFR mutado 100 80 60 40 20 0 NEnglJMed 2009: 361. Sob re vida li vr e de P rog ress ão (%)

IPASS

(54)

anti-VEGFR

VEGF

 Primeira linha

 Estágio IIIB/IV CPNPC

 EGFR Mut+ ativas (deleção exon 19 ou mutação L858R do exon 21)  ECOG PS 0–2  (n=165) Erlotinib 150mg/day Gemcitabine (1,000 mg/m2 d1,8) Carboplatin (AUC5 d1) q3w, up to 4 cycles

R

Objetivo primário

 Sobrevida livre de progressão (SLP)

Fatores de estratificação Tipo de mutação Histologia Carga tabágica Avaliação de eficácia Cada 6 semanas

Zhou C et al. ESMO 2010

(55)

SLP pro ba bi lid ad e 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0 Tempo (meses) 0 5 10 15 20 4.6 13.1 Erlotinibe (n=82) Gem/carbo (n=72) HR=0.16 (0.10–0.26) Log-rank p<0.0001

Zhou C et al. ESMO 2010

OPTIMAL

(56)

SLP

prob

abilidad

e

0 Pré-Tratamento 5 Seis semanas após início do Erlotinibe 10 15 20

(57)
(58)

PRÉ –

TRATAMENTO

DEPOIS DE 1 CICLO DE CRIZOTINIBE

DESENVOLVIMENTO DE DROGAS COM BIOMARCADORES

EML4-ALK

(59)

SUBCLASSIFICANDO POR

BIOMARCADORES

(60)
(61)
(62)
(63)
(64)

• PS2

– População frequentemente excluída de

ensaios clínicos

– Pode corresponder a 30-40% dos

pacientes com doença avançada

(65)

Pacientes com NSCLC – histologia não-escamosa PS2 PEMETREXED E 500 mg/m2 PEMETREXEDE 500 mg/m2 + CARBOPLATINA (AUC=5) Estratificação por perda de peso, estágio

APRESENTAÇÃO ORAL NA ASCO 2012 !!!!!!!!

S G

PROTOCOLO PS 2

(66)

Drogas Alvo QT adjuvante 2a e 3a linhas QT QT paliativa

TRATAMENTO ATUAL

(67)

EGFR mut+

EGFR TKI

TKI Bevacizumabe Manutenção

Terapia baseada em platina

Drogas T ax a de re sposta (% ) 100 80 60 40 20 0 15% 85 % ALK 2a e 3a Linhas 40 %

TRATAMENTO CPNPC - 2013

(68)

2013

• Paciente 57 anos

 PS1, SEXO? TABAGISTA?

 Comorbidades: DPOC e HAS  Função renal e hepática normais

 PAAF: Carcinoma não-pequenas células de pulmão – QUE TIPO?

 Estadio IV

 PRESENÇA DE MUTAÇÃO DE EGFR?

 PRESENÇA DA TRANSLOCAÇÃO ALK?

(69)

“Doutor, aqui está meu perfil molecular…”

(70)

Obrigada!

Clarissa Baldotto

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