UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE NUTRIÇÃO
CRESCIMENTO INTRAUTERINO E STATUS DE
VITAMINA E DE RECÉM-NASCIDOS A TERMO E
PRÉ-TERMO
ALYNE BATISTA DA SILVA
NATAL-RN 2017
ALYNE BATISTA DA SILVA
CRESCIMENTO INTRAUTERINO E STATUS DE
VITAMINA E DE RECÉM-NASCIDOS A TERMO E
PRÉ-TERMO
Orientadora: Profa. Dra. Karla Danielly da S. Ribeiro Rodrigues
NATAL-RN 2017
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Graduação em Nutrição da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito final para obtenção do grau de Nutricionista.
ALYNE BATISTA DA SILVA
CRESCIMENTO INTRAUTERINO E STATUS DE
VITAMINA E DE RECÉM-NASCIDOS A TERMO E
PRÉ-TERMO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Graduação em Nutrição da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito final para obtenção do grau de
Nutricionista.
BANCA EXAMINADORA
____________________________________________________________ Orientadora Profa. Dra. Karla Danielly da Silva Ribeiro Rodrigues
__________________________________________________________
Profa. Msc. Mayara Santa Rosa Lima
_____________________________________________________________ Profa. Dra. Danielle Soares Bezerra
AGRADECIMENTOS
Agradeço aos meus pais, Paulo da Cruz e Francinilda Batista, que sempre me apoiaram e se esforçaram para tornar real o sonho de concluir o ensino superior.
À minha Orientadora, Profa. Dr. Karla Danielly da S. Ribeiro Rodrigues e também a Msc. Mayara Santa Rosa Lima e a Msc. Jeane Franco Pires Medeiros pela oportunidade de participar do projeto de pesquisa, por toda a dedicação e paciência e por todos os ensinamentos, os quais foram essenciais para o meu crescimento como pessoa, profissional e pesquisadora.
Às prematurinhas, Amanda Braga, Anna Larissa, Amanda Cibely, Amanda Rebouças, Raquel Dantas, Larisse Melo, Amanda Nunes, Eva Andrade, Mary Louize, Talita Raquel, Dalila Fernandes e Luana Queiroz, equipe de trabalho do laboratório, por ter me acolhido, me ensinado, me acompanhado e pela amizade que construímos nesses dois anos de iniciação científica.
Ao Professor Roberto Dimenstein e a todo restante da equipe do Laboratório de Bioquímica de Alimentos e da Nutrição por ter me acolhido e pelos ensinamentos.
Às minhas amigas Luanna Karlla, Wendjilla Fortunato, Fernanda Kallyne e Jeannine Teixeira, por todo o companheirismo, amizade, apoio e por ter sido a melhor equipe de trabalho, que fizeram únicos os meus dias durante a graduação.
A todas as mães dos recém-nascidos que permitiram a realização deste estudo e contribuíram para a aquisição de novos conhecimentos científicos.
A todos os meus professores, desde a pré-escola até o ensino superior, que contribuíram para a minha formação.
Por fim, agradeço a Deus por todas as bênçãos, por todas as realizações e por colocar na minha vida todas as pessoas aqui citadas.
SILVA, Alyne Batista da. Crescimento intrauterino e status de vitamina E de
recém-nascidos a termo e pré-termo.2017. 37 f. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Nutrição) – Curso de Nutrição, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, 2017.
RESUMO
Este trabalho teve como objetivo avaliar o crescimento intrauterino e status de vitamina E de recém-nascidos pré-termo (< 37 semanas gestacionais) e a termo (≥ 37 semanas) atendidos em duas maternidades públicas do Rio Grande do Norte. O estudo foi do tipo observacional de caráter transversal, realizado com 140 recém-nascidos, sendo 64 pré-termo (< 37 semanas) e 76 a termo (≥ 37 semanas), sem malformações, concepto único, de mulheres saudáveis e não fumantes. O crescimento intrauterino foi avaliado pelo índice peso por idade gestacional ao nascer, utilizando as novas curvas propostas pelo Intergrowth-21. Coletou-se o sangue do cordão umbilical no momento do parto para análise do alfa-tocoferol no soro por Cromatografia Líquida de Alta Eficiência. Valores de alfa-tocoferol sérico menores que 500 µg/dL foram considerados baixos. Foi observada diferença estatística no crescimento intrauterino entre os grupos estudados. Dos recém-nascidos pré-termo 23% (n = 15) foram considerados pequenos para a idade gestacional, enquanto que para os termos esse percentual foi de apenas 7% (n = 5) (p = 0,017). As concentrações médias de alfa-tocoferol no sangue do cordão umbilical para recém-nascidos pré-termo e a termo foram 263,26 ± 129,47 g/dL e 247,00 ± 147,58 g/dL, respectivamente (p = 0,494). Baixos níveis de vitamina E foram encontrados em 95,3% dos prematuros e em 92,1% dos neonatos a termo (< 500g/dL). Não houve correlação entre os níveis de alfa-tocoferol e o crescimento intrauterino (p = 0,951). A restrição do crescimento intrauterino foi mais frequente nos nascidos pré-termos, e mais de 92% dos recém-nascidos avaliados apresentaram baixos níveis de vitamina E, independente da idade gestacional no momento do parto.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ... 10
2. MÉTODOS ... 12
2.1.População do estudo ... 12
2.2.Desenho do estudo ... 12
2.3.Coleta e preparo das amostras ... 12
2.4.Análise do alta-tocoferol no soro do cordão umbilical ... 13
2.5.Classificação do peso ao nascer e do comprimento ao nascer por idade gestacional dos recém-nascidos ... 13 2.6.Análise estatística ... 14 2.7.Considerações éticas ... 14 3. RESULTADOS ... 15 4. DISCUSSÃO ... 16 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 20 APÊNDICE ... 27 ANEXOS ... 29
APRESENTAÇÃO
No momento em que ingressei na Universidade Federal do Rio Grande do Norte, no curso de Nutrição, já existia o desejo de fazer parte de um projeto de pesquisa. A oportunidade surgiu durante o segundo período do curso, quando fomos avisados sobre um processo seletivo para o Laboratório de Bioquímica de Alimentos e da Nutrição. A proposta era de um projeto de doutorado para trabalhar em maternidades públicas coletando material para análise de vitaminas no leite materno e no sangue de puérperas e recém-nascidos. Interessei-me pela temática e participei da seleção. No final do ano de 2013, iniciei a iniciação cientifica com orientação da Profa. Dra. Karla Danielly da S. Ribeiro Rodrigues.
Permaneci no projeto durante dois anos, nos quais adquiri habilidades no manuseio do equipamento de Cromatografia Líquida de Alta Eficiência (CLAE), conhecimento acerca da extração da vitamina A e vitamina E no leite materno e no sangue, apliquei questionários para avaliação do consumo alimentar, desenvolvendo habilidades de comunicação com o público externo, além de orientar as puérperas dentro do que cabia e no que nos foi questionado. Pratiquei, ainda, a leitura de artigos científicos e produzi trabalhos que posteriormente foram apresentados em congressos científicos da área.
Diante de todas as informações coletadas para o doutorado, escolhi trabalhar com a relação que o alfa-tocoferol do neonato (cordão umbilical) poderia ter com o desenvolvimento intrauterino dos recém-nascidos, pois, após pesquisa, observei que existia um embasamento para pressupormos uma ligação entre essas duas variáveis. Além disso, a literatura mostrou poucos trabalhos com essa temática, os quais em sua maioria levaram em consideração a classificação segundo peso ao nascer, desconsiderando a idade gestacional. Assim, com o lançamento de uma nova ferramenta para classificação do crescimento neonatal de nascidos prematuros (< 37 semanas) pensou-se na elaboração de um artigo cientifico que trataria do tema de modo atualizado, acrescentando ao atual acervo cientifico novas informações sobre o estado nutricional de recém-nascidos residentes no Rio Grande do Norte.
TITULO DO ARTIGO: Crescimento intrauterino e status de vitamina E de recém-nascidos a termo e pré-termo.
TITULO ABREVIADO: Crescimento intrauterino e vitamina E de neonatos
AUTORES: Alyne B. Silvaa, Amanda M. B. Matab, Eva D. O. Andradec, Mayara S. R. Limad, Jeane F. P. Medeirose, Danielle S. Bezerraf, Monica M. Osóriog, Roberto Dimensteinh e Karla D. da S. Ribeiroi
aGraduanda em Nutrição, Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), Natal, RN,
Brasil. E-mail: [email protected]. Currículo Lattes no CNPq: http://lattes.cnpq.br/9532665601542679
bGraduanda em Nutrição, Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), Natal, RN,
Brasil. E-mail: [email protected]. Currículo Lattes no CNPq:
http://lattes.cnpq.br/9151772319956496.
cGraduanda em Nutrição, Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), Natal, RN,
Brasil. E-mail: [email protected]. Currículo Lattes no CNPq:
http://lattes.cnpq.br/6480869951002815.
dNutricionista, Mestre em Bioquímica e Biologia Molecular, Universidade Federal do Rio
Grande do Norte (UFRN), Natal, RN, Brasil. E-mail: [email protected]. Currículo Lattes no CNPq:http://lattes.cnpq.br/9421786954396810.
eNutricionista, Mestre em Bioquímica e Biologia Molecular, Universidade Federal do Rio
Grande do Norte (UFRN), Natal, RN, Brasil. E-mail: [email protected]. Currículo Lattes no CNPq:http://lattes.cnpq.br/6188695140509637.
fNutricionista, Doutorado em Nutrição, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE,
Brasil. Professora adjunta, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Faculdade de Ciências Médicas do Trairi, Santa Cruz (RN), Brasil. E-mail [email protected]. Currículo Lattes no CNPq:http://lattes.cnpq.br/4545867903131219.
gNutricionista, Doutora. Universidade de Pernambuco, Departamento de Nutrição, Recife
(PE), Brasil. E-mail [email protected]. Currículo Lattes no CNPq:
http://lattes.cnpq.br/9671375461391765.
hMédico, Pós-doutorado em Nutrição, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE,
Brasil. Professor associado, Departamento de Bioquímica, Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), Natal, RN, Brasil. E-mail: [email protected]. Currículo Lattes no CNPq: http://lattes.cnpq.br/8520928220989866.
iNutricionista, Doutorado em Bioquímica, Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), Natal, RN, Brasil. E-mail:
[email protected]. Currículo Lattes no CNPq:
http://lattes.cnpq.br/5658288179573297.
Contribuição dos autores para o estudo:
Alyne B. Silva e Karla Danielly da S. Ribeiro foram os responsáveis pela idealização, desenho do estudo e análise dos resultados. Alyne B. Silva, Karla Danielly da S. Ribeiro, Amanda M. B. Mata, Eva D. O. Andrade, Mayara S. R. Lima, Jeane F. P. Medeiros e Danielle S. Bezerra foram responsáveis pela aquisição, análise e interpretação dos dados. Todos os autores participaram da redação e revisão crítica do manuscrito e aprovaram a versão final submetida para publicação.
Conflito de interesse: Nada a declarar.
*Autor para correspondência e contatos pré-publicação: Karla Danielly da S. Ribeiro.
Endereço: Rua Raimundo Juvino de Oliveira, 2484, apt.201, Lagoa Nova, Natal – RN, Brasil. CEP: 59062-680 Tel: (84) 3342-2291. E-mail: [email protected]
Fonte financiadora: Pós-graduação em Bioquímica da UFRN.
Vinculado a Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. CONTAGEM TOTAL DAS PALAVRAS DO TEXTO: 2.209 palavras CONTAGEM TOTAL DAS PALAVRAS DO RESUMO: 249 palavras NÚMERO DE TABELAS E FIGURAS: 3
RESUMO
Objetivo: Avaliar o crescimento intrauterino e status de vitamina E, bem como sua
associação, em recém-nascidos pré-termo (< 37 semanas gestacionais) e a termo (≥ 37 semanas) atendidos em rede pública de saúde.
Métodos: Estudo observacional de caráter transversal, realizado com 140 recém-nascidos, 64
pré-termo e 76 a termo, sem malformações, oriundos de mães saudáveis, não fumantes e com parto de concepto único. O crescimento intrauterino foi avaliado pelo índice peso por idade gestacional ao nascer, utilizando as novas curvas propostas pelo Intergrowth-21. Analisaram-se os níveis de alfa-tocoferol do soro do cordão umbilical por Cromatografia Líquida de Alta Eficiência. Valores menores que 500 µg/dL foram considerados baixos.
Resultados: No grupo pré-termo, 23% (n = 15) eram pequenos para a idade gestacional,
enquanto que no a termo esse percentual foi de apenas 7% (n = 5) (p = 0,017). A concentração média de alfa-tocoferol no soro do cordão umbilical para recém-nascidos pré-termo e a termo foram, respectivamente, 263,26 ± 129,47 g/dL e 247,00 ± 147,58 g/dL (p = 0,494). Baixos níveis de vitamina E foram encontrados em 95,3% dos prematuros e em 92,1% dos neonatos a termo. Não houve correlação entre os níveis de alfa-tocoferol e o crescimento intrauterino (p = 0,951).
Conclusão: A restrição do crescimento intrauterino foi mais frequente nos nascidos
pré-termos e mais de 92% de todos os recém-nascidos analisados apresentaram baixos níveis de vitamina E no momento do parto. Não foi encontrada associação entre os níveis de alfa-tocoferol e o peso por idade gestacional ao nascer.
10
1. INTRODUÇÃO
A vitamina E é um antioxidante natural capaz de combater a ação de radicais livres e inibir os efeitos deletérios causados aos ácidos graxos pollinsaturados (PUFA) constituintes das membranas celulares. Dentre as oito substâncias pertencentes ao grupo da vitamina, o alfa-tocoferol é a forma mais ativa, capaz de reverter os sintomas da deficiência de vitamina E em seres humanos.1
Baixos níveis séricos do alfa-tocoferol estão associados ao desenvolvimento de edema, trombocitose e anemia hemolítica, resultando em degeneração espinocerebelar.2 Podem, ainda, resultar em cardiomiopatia, como consequência de uma provável degeneração muscular.3
Recém-nascidos são considerados grupo de risco para a deficiência da vitamina E, uma vez que, a transferência transplacentária do alfa-tocoferol é limitada, podendo resultar em baixos níveis séricos e teciduais da vitamina ao nascer, principalmente em recém-nascidos prematuros (< 37 semanas).4-7
O fornecimento limitado de nutrientes pode ser considerado um dos fatores de risco para a restrição do crescimento intrauterino (RCIU).8 A RCIU é uma das principais causas de morbidade e mortalidade neonatal, refletindo inclusive em problemas na fase adulta, sobretudo quando diz respeito a doenças cardiovasculares.9 A RCIU é mais prevalente
em países em desenvolvimento, ocorrendo em 7% a 15% das gestações. No Brasil, a estimativa é que este percentual esteja entre 10% e 15%.12 Em 2015, a The Global Health
Network lançou o Intergrowth-21st, 10,11 que constitui-se atualmente como a ferramenta mais indicada para avaliação do crescimento intrauterino, por trazer em sua formação curvas de crescimento atualizadas para recém-nascidos pré-termo e a termo.10,11
11
Relata-se que prematuros possuem 5 vezes mais chances de apresentarem RCIU do que os nascidos a termo. Entretanto, a baixa prevalência de RCIU neste último grupo não o isenta do risco de desenvolve-la.9
Existe a hipótese de que a vitamina E poderia influenciar no desenvolvimento intrauterino devido a sua capacidade de aumentar a liberação de prostaglandina, um composto vasodilatador, que auxiliaria e melhoraria o fornecimento sanguíneo para o feto. Nessa perspectiva, baixos níveis de alfa-tocoferol poderiam, consequentemente, comprometer o fornecimento de nutrientes para o feto, interferindo no seu desenvolvimento.1
Entretanto, ainda são escassos os trabalhos que avaliaram a relação do alfa-tocoferol com o desenvolvimento intrauterino, considerando peso e idade gestacional ao nascer. Há relatos que recém-nascidos a termo com peso adequado para a idade gestacional apresentaram níveis de alfa-tocoferol maiores do que os neonatos pequenos ou grandes para a idade gestacional.12,13 Em relação ao pré-termo, essa diferença não foi identificada.13 Quando considerado apenas o peso ao nascer, observa-se que quanto maior o peso, maiores os níveis de alfa-tocoferol no cordão umbilical. 6,14,15
Assim, considerando que recém-nascidos prematuros podem estar mais susceptíveis a inadequações nutricionais quando comparados aos nascidos a termo, este estudo objetivou avaliar o crescimento intrauterino e status de vitamina E entre recém-nascidos pré-termo e termo, bem como identificar se existe relação entre os níveis de alfa-tocoferol no nascimento e o desenvolvimento intrauterino dos recém-nascidos.
12
2. MÉTODOS
2.1 População do estudo
O estudo abrangeu 140 recém-nascidos, sendo 64 pré-termos (< 37 semanas) e 76 a termo (≥ 37 semanas), atendidos em duas maternidades públicas do Rio Grande do Norte (RN): o Hospital Universitário Ana Bezerra, situado no município de Santa Cruz-RN; e a Maternidade Escola Januário Cicco, situada em Natal-RN. Os critérios de inclusão foram mães saudáveis (sem diagnóstico clínico de doenças), não fumantes, com parto de concepto único e sem malformações.
2.2 Desenho do estudo
O estudo foi do tipo observacional de caráter transversal, realizado de 2012 a 2015.
Para caracterização da população foi coletado, por meio de formulários, dados acerca da idade materna, renda familiar, tipo de parto e paridade. O peso ao nascer, comprimento ao nascer e a idade gestacional ao nascer foram consultados nos prontuários dos pacientes.
Foi realizada a coleta do sangue do cordão umbilical dos recém-nascidos no momento do parto para determinação dos níveis de alfa-tocoferol ao nascer.
2.3 Coleta e preparo das amostras
Foram colhidos 5 mL do sangue do cordão umbilical no momento do parto pela equipe de enfermagem das maternidades, em tubos plásticos de polietileno envoltos em papel laminado para proteção da luminosidade, sendo transportados sob refrigeração até o laboratório. Em laboratório, o sangue foi centrifugado por 10 minutos (500 xg) para separação do soro, o qual foi acondicionado sob congelamento até o momento da análise.
13
2.4 Análise do alta-tocoferol no soro do cordão umbilical
Para a extração do alfa-tocoferol sérico foi utilizado o método proposto por Ortega et al (1998) adaptado.16 Na alíquota de soro, foi adicionado álcool etílico 95% na proporção de 1:1 para precipitação das proteínas. Posteriormente, foram adicionados 2 mL de hexano para extração da fração lipídica, agitando-se por 1 minuto e centrifugando por 10 minutos. O sobrenadante (~ 2 mL) foi transferido para um novo tubo e a operação foi repetida por mais duas vezes até resultar em 6 mL de extrato. O extrato total foi evaporado em banho maria a 37ºC e rediluído em etanol absoluto, para aplicação de 20 μL em Cromatografia Líquida de Alta Eficiência (CLAE).
A fase móvel utilizada foi o metanol a 100% com fluxo de 1 mL/min e comprimento de onda de 292nm. A análise ocorreu em Cromatógrafo LC-20 AT Shimadzu, acoplado a detector SPD-20A Shimadzu UV-VIS e coluna LicroCART®. Para o processamento de dados, foi utilizado software LCsolution®.
A identificação e a quantificação do alfa-tocoferol nas amostras ocorreram por comparação do tempo de retenção e da área do pico obtido mediante a aplicação prévia do padrão de alfa-tocoferol. A concentração do padrão foi confirmada pelo coeficiente de extinção específico para alfa-tocoferol (e 1%, 1cm = 75,8 a 292 nm) em etanol absoluto.17 Os dados foram expressos em frequências pontuais e relativas, e o alfa-tocoferol em μg/dL com média e desvio padrão. Níveis de alfa-tocoferol abaixo de 500 g/dL foram considerados baixos.18
2.5 Classificação do peso ao nascer e do comprimento ao nascer por idade gestacional dos recém-nascidos
A avaliação do crescimento intrauterino foi realizada pelos índices antropométricos peso ao nascer e comprimento ao nascer por idade gestacional, utilizando as
14
novas curvas de crescimento do Intergrowth-21st. Os dados de peso, comprimento e idade gestacional ao nascer foram inseridos no software do Intergrowth-21
(http://intergrowth21.ndog.ox.ac.uk/en/ManualEntry) para o cálculo do percentil e escore-z.
Classificou-se em pequeno para idade gestacional (PIG) quando percentil < 10th, adequado para a idade gestacional (AIG) quando percentil > 10th e < 90th e grande para a idade gestacional (GIG) quando percentil > 90th.10,11
2.6 Análise estatística
Verificou-se a normalidade das variáveis contínuas pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. O teste de qui-quadrado foi utilizado para averiguar as diferenças nas variáveis categóricas entre os grupos pré-termo e termo, e o teste de t para avaliar as diferenças médias do alfa-tocoferol e idade materna entre os grupos. A correlação de Pearson foi utilizada para verificar diferença, entre os grupos, nos níveis de alfa-tocoferol ao nascer; e na associação destes com o escore-Z do peso para idade ao nascer. Os dados foram analisados no software SPSS, versão 7.0. Todas as diferenças foram consideradas significativas quando p < 0,05.
2.7 Considerações éticas
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (CAAE 07416912.8.0000.5537) e todas as puérperas assinaram voluntariamente o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido antes de serem iniciadas as coletas.
15
3. RESULTADOS
O peso e o comprimento ao nascer foram diferentes entre os grupos (Tabela 2), e houve restrição de crescimento intrauterino em 23% (n=15) dos nascidos pré-termo e em 7% (n=5) dos termos (p = 0,017) (Tabela 2).
O alfa-tocoferol no cordão umbilical dos nascidos pré-termo foi 263,26 ±129,47 g/dL e no termo foi 247,00 ±147,58 g/dL (p = 0,493) (Figura 1). Ao avaliar os baixos níveis, observou-se que a maioria dos nascidos pré-termo (95,3%) (n=61) e termo (92,1%) (n=70) apresentaram baixo status de vitamina E (< 500 g/dL).
Não houve correlação entre os níveis de alfa-tocoferol e o crescimento intrauterino (p = 0,951) (r = 0,005) (escore-z do peso por idade gestacional ao nascer).e não houve diferença estatística nos níveis de alfa-tocoferol ao nascer entre os grupos (p = 0,493).
16
4. DISCUSSÃO
A prematuridade do parto tem aumentado em todos os paísese o Brasil está entre os 10 países com o maior número de partos prematuros.Estima-se que a cada ano, 15 milhões de bebês nascem prematuros, mais do que 1 a cada 10 nascimentos, e grande parte acabam em óbito neonatal.19
Quando comparado pré-termos e a termo, observou-se que os nascidos pré-termo apresentaram maiores percentuais de recém-nascidos PIG (23%) (n=15) (p=0,017) (Tabela 2). Esse resultado corrobora com o encontrado na literatura, em que a maioria dos recém-nascidos PIG foram prematuros.20
Assim, os prematuros não somente são naturalmente menores, como também são mais vulneráveis ao nascimento de baixo peso e aos riscos que essa condição oferece. Um estudo realizado no Nepal, com mais de 25 mil mulheres, concluiu que existe risco de óbito 12 vezes maior para os recém-nascidos prematuros. Quando considerado prematuros PIG, o risco aumentou para 16 vezes mais.21 Além do risco de morte, recém-nascidos com restrição do crescimento intrauterino podem apresentar a curto prazo: doença pulmonar crônica, Apgar baixo, necessidade de suporte respiratório, necessidade de terapia intensiva neonatal, lesão cerebral com consequências em longo prazo e retinopatia da prematuridade.8
Recém-nascidos PIG podem apresentar também concentrações menores de alfa-tocoferol no soro do cordão umbilical. Um estudo desenvolvido na Argélia identificou que recém-nascidos a termo com peso adequado para a idade gestacional (AIG) apresentaram concentrações de alfa-tocoferol no cordão umbilical (528,45 g/dL) maiores do que os PIG (201,72 g/d), demonstrando uma possível relação entre o crescimento e o status de vitamina E.12
Neste estudo, os níveis séricos de alfa-tocoferol no cordão umbilical, foram semelhantes entre os grupos pré-termo (263,26 g/dL) e a termo (247,00 g/dL) (p = 0,493),
17
revelando, respectivamente, 95,3% (n=61) e 92,1% (n=70) de recém-nascidos com baixos níveis da vitamina. Em relação aos nascidos pré-termo, tais valores estão em acordo ao encontrado na literatura (entre 224,8 g/dL e 330,0 g/dL)5-7,22, enquanto nos nascidos a termo, a concentração de alfa-tocoferol é bastante divergente.6,7,22,18,23
A literatura mostra, assim como neste estudo, que existe um percentual elevado de neonatos com baixos níveis de alfa-tocoferol ao nascer. Um estudo que adotou 500 g/dL como ponto de corte, encontrou baixos níveis da vitamina em 77,4% dos prematuros.24 Outro realizado na Tunísia, mostrou que 55,5% dos recém-nascidos a termo e 71,3% dos prematuros estavam abaixo do ponto de corte do alfa-tocoferol sérico de 301,7 g/dL.25 É interessante observar que apesar do prematuro ser um grupo de risco para carências nutricionais, os níveis de alfa-tocoferol não foram divergente entre os grupos, resultado que vai de encontro ao relatado por outros autores que identificaram concentrações séricas menores de alfa-tocoferol nos prematuros quando comparado aos nascidos a termo.26
Baixos níveis séricos de alfa-tocoferol em recém-nascidos são um fator preocupante, uma vez que foram associados ao desenvolvimento de edema, trombocitose, anemia hemolítica e degeneração muscular, comprometendo o sistema nervoso e o miocárdio.2-3 Esta condição ressalta a importância do monitoramento dos níveis séricos da
vitamina E e consequente combate ao estado nutricional deficiente da vitamina, principalmente durante a infância.
Os baixos níveis circulantes de alfa-tocoferol ao nascer pode ser consequência da limitada transferência transplacentária durante o período gestacional, provavelmente acompanhada de uma transferência ineficiente de lipídeos plasmáticos.4 Prova disto é que ainda que a gestante aumente o seu consumo dietético de vitamina E, o neonato tende a permanecer com baixos níveis da vitamina.4 Além disso, o feto possui limitada capacidade de armazenar o alfa-tocoferol,18 e seus níveis ao nascer são 3 vezes menores que o da mãe.27
18
Apesar do suposto papel do alfa-tocoferol sérico na melhora do desenvolvimento fetal, por meio do aumento no fornecimento sanguíneo e consequentemente de nutrientes para o feto durante a gestação,1 atualmente não existe consenso sobre a relação entre o nível de alfa-tocoferol do cordão umbilical e o crescimento intrauterino. Neste estudo, não foi encontrada associação entre os níveis de alfa-tocoferol no sangue do cordão umbilical e o crescimento intrauterino (p = 0,951) (r = 0,005), provavelmente porque ambos os grupos apresentaram baixos níveis da vitamina ao nascer. Alguns estudos identificaram que quanto maior o peso ao nascer, maiores às concentrações de alfa-tocoferol no cordão umbilical.6,15 Um estudo observou que as concentrações de alfa-tocoferol sérico no neonato PIG e GIG foram inferiores ao encontrado nos AIG.13 Outro identificou diferenças estatísticas no nível de
alfa-tocoferol entre neonatos a termo AIG e PIG, mas não encontrou diferenças significativas para entre prematuros PIG e GIG.14
Conclui-se que os nascidos pré-termo apresentaram maiores proporções de restrição do crescimento intrauterino e que, independente da idade gestacional ao nascer, mais de 92% dos avaliados tinham baixo status de vitamina E ao nascer, não sendo encontradas diferenças entre termo e pré-termo, nem relação entre o crescimento intrauterino e os níveis de alfa-tocoferol.
Assim, devido às implicações da restrição de crescimento e da deficiência de vitamina E nos recém-nascidos, é essencial estudar que fatores podem estar colaborando para estas condições, e como é a evolução do estado nutricional dessas crianças no período pós-parto. Baixos níveis de alfa-tocoferol sérico, se persistente, poderá levar à deficiência de vitamina E e trazer sérias repercussões à saúde da criança, incluindo alterações no desenvolvimento cognitivo a longo prazo.28 Tais resultados servem de alerta para o incentivo
ao monitoramento e acompanhamento do estado nutricional em vitamina E no seguimento da lactação.
19
AGRADECIMENTOS
20
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Tabela 1. Características gerais de puérperas atendidas de 2012 a 2015 em duas maternidades públicas do Rio Grande do Norte.
Pré-termo n (%) Termo n (%) P valor
Idade materna (anos) 25±7 24±5 0,330b
Renda familiara Baixa renda 28 (44) 6 (8) <0,001c Satisfatório 36 (56) 70 (92) Tipo de parto Normal 35 (55) 66 (87) <0,001c Cesáreo 27 (42) 10 (13) Sem informações 2 (3) 0(0) Número de filhos Primípara 37 (58) 32 (42) 0,031c Multípara 22 (34) 42 (55) Sem informações 5 (8) 2 (3)
aBaixa renda quando renda familiar < 0,5 salário mínimo per capita bTeste de
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Tabela 2. Características de neonatos nascidos pré-termo e termo em duas maternidades públicas do Rio Grande do Norte, período 2012 a 2015.
Pré-termo n (%) Termo n (%) P Valor
Idade gestacional (semanas) 34±2 40±1 <0,001a
Peso ao nascer (g) 2088±624 3281±412 <0,001a Comprimento ao nascer (cm) 44±5 49±2 <0,001a Sexo Masculino 37 (58) 34 (45) 0,123b Feminino 27 (42) 42 (55) Peso/IG (z-score) -0,380±1,149 0,062±0,938 0,013a Comprimento/IG (z-escore) -0,530±1,695 -0,202±1,190 0,199a Crescimento intrauterino PIG 15 (23) 5 (7) 0,017b AIG 45 (70) 64 (84) GIG 4 (6) 7 (9)
aTeste de t; bTeste qui-quadrado. PIG, pequeno para a idade gestacional; AIG, adequado para a idade gestacional; GIG, grande para a idade gestacional.
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Figura 1. Concentração de alfa-tocoferol no cordão umbilical de recém-nascidos pré-termo e a termo atendidos em duas maternidades públicas do Rio Grande do Norte, 2012-2015. p =
0,493 teste de t.
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APÊNDICE 1
(Termo de consentimento livre e esclarecido)
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO E DO DESPORTO UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
DEPARTAMENTO DE BIOQUÍMICA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – TCLE Para os pais ou responsáveis pelo recém-nascido
Esclarecimentos
Este é um convite para seu bebê participar da pesquisa: “Avaliação do estado nutricional em alfa-tocoferol no binômio mãe-filho”, que tem como pesquisador responsável prof. Roberto Dimenstein.
Esta pesquisa pretende avaliar o estado nutricional materno em vitamina E, a partir da análise de alfa-tocoferol no sangue e leite, e sua influência nos níveis de alfa-tocoferol sérico em lactentes nos primeiros três meses de vida, comparando crianças com nascimento pré-termo com a termo.
O motivo que nos leva a fazer este estudo é que há necessidade de pesquisas que avaliem o estado nutricional em vitamina E de crianças do nascimento até três meses após o parto, principalmente em recém-nascidos prematuros, para avaliar a presença da deficiência desta vitamina neste grupo, e que determine se o estado nutricional da mãe vai influenciar a saúde da criança no período da lactação.
Caso você aceite que seu recém-nascido participe, você deverá responder quatro questionários da pesquisa: um no primeiro dia, com informações coletadas no prontuário do bebê; e os outros no dia sete, 30 e 90 dias após o parto, com informações sobre a alimentação, peso e comprimento do bebê. Cada questionário será preenchido em média durante 30 minutos. Durante o parto, serão coletados 2mL de sangue do cordão umbilical. 90 dias após o parto serão coletados 2mL de sangue do bebê. Esse material coletado servirá para analisar a quantidade de vitamina E, e será armazenado no Laboratório Bioquímica da Nutrição e dos Alimentos, da UFRN.
Durante a realização da coleta de sangue pode haver riscos referente a contaminação ou dor na região afetada. Esse risco e desconforto serão minimizados já que a coleta desse material será realizada por profissionais treinados, com uso de equipamentos de proteção individual, como máscara, luvas, agulhas e seringas descartáveis, e você terá como benefício a informação da quantidade de vitamina E presente no bebê, podendo receber orientações alimentares para ele.
Em caso de algum problema que você possa ter, relacionado com a pesquisa, você terá direito a assistência gratuita que será prestada pela Instituição UFRN, de acordo com a Resolução 196/96 CNS.
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Durante todo o período da pesquisa você poderá tirar suas dúvidas ligando para Karla Danielly da S. Ribeiro nos telefones 3215-3416 ou 9127-7204.
Você tem o direito de se recusar a participar ou retirar seu consentimento, em qualquer fase da pesquisa, sem nenhum prejuízo para você ou seu bebê. Os dados que você irá nos fornecer serão confidenciais e serão divulgados apenas em congressos ou publicações científicas, não havendo divulgação de nenhum dado que possa lhe identificar.
Esses dados serão guardados pelo pesquisador responsável por essa pesquisa em local seguro e por um período de 5 anos.
Se você tiver algum gasto pela sua participação nessa pesquisa, ele será assumido pelo pesquisador e reembolsado para você, caso solicite. Se você sofrer algum dano comprovadamente decorrente desta pesquisa, você será indenizado, caso solicite.
Qualquer dúvida sobre a ética dessa pesquisa você deverá ligar para o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, telefone 3215-3135.
Este documento foi impresso em duas vias. Uma ficará com você e a outra com o pesquisador responsável Roberto Dimenstein.
Consentimento Livre e Esclarecido
Após ter sido esclarecido sobre os objetivos, importância e o modo como os dados serão coletados nessa pesquisa, além de conhecer os riscos, desconfortos e benefícios que ela trará para o bebê e ter ficado ciente de todos os meus direitos, concordo em participar da pesquisa “Avaliação do
estado nutricional em alfa-tocoferol no binômio mãe-filho”, e autorizo a divulgação das informações do bebê fornecidas em congressos e/ou publicações científicas desde que nenhum dado possa identifica-lo.
Natal , ______ de ___________________ de __________.
Assinatura do responsável pelo bebê
Assinatura do pesquisador responsável
Impressão datiloscópica do
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ANEXO 1
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ANEXO 2 (Normas do Jornal de