Relatório Final de Estágio

UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA

Relatório Final

de Estágio

Mestrado Integrado em Medicina

Ana Ramos Pinto

N.º 2008023

Ano Lectivo 2013/2014

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ÍNDICE

1. Introdução 3

2. Descrição dos Estágios Parcelares

2.1 Cirurgia 4

2.2 Medicina 5

2.3 Ginecologia e Obstetrícia 5

2.4 Saúde Mental 6

2.5 Medicina Geral e Familiar 7

2.6 Pediatria 7

2.7 UC Opcional - Oftalmologia 8

3. Posicionamento Crítico 8

Anexos

I - Estágio profissionalizante de Ginecologia e Obstetrícia no Campus Mitte da

Charité--Universitätsmedizin Berlin 12

II - Certificado de presença na sessão “Laboratório de Função Respiratória no Estudo das

Doenças Alérgicas” ₁₅

III – Certificado defrequência no Curso de Formação “Simposium de Geriatria”

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1.Introdução

O presente relatório visa a descrever sucintamente as atividades desenvolvidas no âmbito dos estágios profissionalizantes do sexto ano do Mestrado Integrado de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa, durante o presente ano letivo de 2013/2014.

Está definido que o sexto ano integra o último ano do período de formação médica pré--graduada de exercício programado e orientado, que precede o início da atividade profissional; como tal, é composto por estágios clínicos que decorrem em serviços hospitalares e centros de saúde associados ao ensino clínico. Estes têm como intenção a integração dos alunos nos serviços e o acompanhamento do dia-a-dia dos profissionais, de modo a obter a perceção e o conhecimento do funcionamento das unidades onde irão trabalhar num futuro breve. Pretende-se, consequentemente, que os estudantes tenham condições para o desenvolvimento de autonomia para a realização de atividades fundamentais para o exercício da futura prática profissional, tendo um papel ativo na comunicação, avaliação, diagnóstico, prescrição terapêutica dos doentes. Assim sendo, assumi seguintes objetivos pessoais para este ano:

 Consolidação de conhecimentos obtidos nos anos anteriores, assim como a aquisição e aperfeiçoamento de capacidades necessárias para a realização de procedimentos médicos com consequente aquisição de maior autonomia profissional;

 Aperfeiçoamento de competências no que diz respeito à colheita de dados e organização da história clínica (incluindo construção de genogramas), bem como à realização do exame objetivo, tendo em conta a aquisição de uma maior experiência na relação médico--doente;  Desenvolvimento do raciocínio clínico, através da interpretação de dados e da colocação de

hipóteses de diagnóstico, do pedido ponderado de exames complementares de diagnóstico, da sua interpretação, e decisão sobre a terapêutica mais adequada, bem como da elaboração de considerações prognósticas;

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 Aprender a usar as técnicas de registo de informação clínica bem como os procedimentos burocráticos também existentes nesta profissão;

 Sensibilização para a organização dos cuidados de saúde em Portugal, nomeadamente a conjugação dos cuidados de Saúde Primários e com os Cuidados Secundários;

 Uma vez que integrei o Programa Erasmus em Hamburgo, na Alemanha, durante o ano letivo de 2012-2013 e, este ano letivo de 2013-2014 realizei o estágio de Ginecologia e Obstetrícia em Berlim, pretendia a comparação da atividade de várias especialidades com as quais pude contactar em ambos os países, como Medicina Interna ou a Cirurgia, para além da compreensão do funcionamento geral dos cuidados de saúde prestados.

A atividade no presente ano letivo encontra-se organizada segundo um esquema de rotações que dura 34 semanas e é constituído pelos seguintes estágios: Cirurgia, Medicina, Ginecologia e Obstetrícia, Saúde Mental, Medicina Geral e Familiar, Pediatria e uma Unidade Curricular Opcional que, no meu caso, foi Oftalmologia.

Este relatório é composto pela presente nota introdutória, em que se explicita os objetivos a que me propus cumprir no decurso no 6º Ano, por uma descrição sumária das atividades desenvolvidas em cada um dos estágios profissionais, e por último, por uma análise crítica global de todo o ano profissionalizante.

2.Descrição dos Estágios Parcelares

Cirurgia (16 de Setembro a 8 de Novembro)

Este estágio decorreu durante 8 semanas no Hospital Beatriz Ângelo, das quais 6 semanas foram passadas no serviço de Cirurgia Geral, sob a orientação do Dr. João Grenho, e 2 semanas no serviço de Gastrenterologia. No âmbito de Cirurgia, integrei as atividades na enfermaria, através do acompanhamento dos doentes e atualização de diários clínicos. Assisti também a consultas externas. Observei e participei em várias cirurgias como 2º ajudante, tendo igualmente

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desenvolvido competências em pequena cirurgia, onde me foi dada a oportunidade de suturar. Ainda presenciei algumas situações e cirurgias de urgência, apesar de ter permanecido menos tempo do que o expectável no serviço de urgência. Em Gastrenterologia, pude presenciar e ter papel ativo em consultas, nomeadamente através da realização de exame objetivo proctológico Observei igualmente a realização de exames de imagem endoscópicos. No último dia decorreu um minicongresso onde apresentei um trabalho de grupo sob o tema “Oclusão Intestinal – Caso Clínico. Apesar de este ter sido um estágio mais de observação do que o esperado, situação essa que ficou a dever-se ao eventual número elevado de estudantes que o Hospital alberga, considero que tive margem suficiente para desenvolver competências cirúrgicas, sobretudo pela possibilidade de ter tido um papel ativo, por algumas vezes, dentro do bloco operatório.

Medicina (11 de Novembro a 17 de Janeiro)

Este estágio foi realizado durante 8 semanas no Serviço de Medicina 1.2 do Hospital de S. José, sob orientação da Dra. Liliana Dias. As atividades decorreram na enfermaria das mulheres e consistiram na observação de doentes internados, realizando a colheita de dados para a história clínica e exame objetivo e registando os achados no diário clínico. Posteriormente apresentava a minha observação, discutindo propostas acerca dos exames complementares a requerer e terapêutica a instituir. Procedi ainda à realização de Gasimetrias. Tive também a oportunidade de elaborar algumas notas de entrada e participar na realização de notas de alta. Pude ainda integrar e assistir à dinâmica do Serviço de Urgência. Por fim, apresentei um trabalho de revisão subordinado ao tema “Demência”. Considero, deste modo, que, pela integração e confiança que em mim depositaram, consegui desenvolver autonomia no acompanhamento de doentes e ampliar um raciocínio sistemático que engloba exclusão e confirmação de diagnósticos assim como o aprofundamento de conhecimentos terapêuticos de patologias prevalentes.

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Este estágio foi realizado durante 4 semanas no Campus Mitte da Charité – Universitätsmedizin Berlin, sob orientação da directora do serviço, Dr. Mandy Mangler. Estive diariamente presente na visita aos doentes internados. Acompanhei maioritariamente a especialidade de Ginecologia, tendo realizado, na enfermaria, de forma autónoma, punções venosas, exame objetivo ginecológico, nomeadamente toque vaginal, observação através do espéculo e ecografias endovaginais, bem como ecografias renais (pós- operatórias). No bloco operatório, observei mais de 20 cirurgias, principalmente histerectomia e conização, e tive mesmo a oportunidade de participar como 1ª ajudante em várias mastectomias e como 2ª ajudante em histerectomias. Destaco o facto de este hospital ter à disposição o Robot Da Vinci, sendo assim possível uma abordagem cirúrgica robótica de vários tipos de cirurgia, nomeadamente de histerectomia. Assim, foi bastante interessante poder observar e mesmo participar no uso de tal tecnologia que incorpora, provavelmente, o futuro das áreas cirúrgicas, podendo vir a substituir a laparoscopia. No âmbito obstétrico, procedi ao acompanhamento das doentes internadas que, na sua maioria, eram puérperas e observei ainda procedimentos cirúrgicos do foro obstétrico, tanto eletivos como em contexto de urgência. Por todas as razões subjacentes, não posso deixar de exaltar o quão enriquecedor foi este estágio para a minha formação profissional e mesmo pessoal. Para descrição mais detalhada, ver Anexo I.

Saúde Mental (24 de Fevereiro a 21 de Março)

Este estágio decorreu durante 4 semanas no Hospital Júlio de Matos- Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa, tendo sido organizado do seguinte modo: nas 2 primeiras semanas acompanhei a minha tutora, a Dra. Maria João Avelino, na sua atividade profissional diária no Serviço de Estabilização e Tratamento de Agudos (SETA); nas 2 últimas semanas, o tempo foi dividido entre vários serviços, nomeadamente no Serviço de Reabilitação e Convalescença, no Hospital de Dia, na Unidade de Tratamento e Reabilitação Alcoólica e na Unidade Comunitária de Cuidados Psiquiátricos de Odivelas. Deste modo, pude assistir a várias colheitas de História

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Clínica e participar na discussão de hipóteses de diagnóstico. Pude ainda entrevistar um doente e efectuar a sua história clínica. Observei igualmente consultas externas e presenciei a dinâmica das urgências desta especialidade, no Hospital de S. José. Destaco ainda o facto de ter contactado com vários serviços que integram este hospital, contribuindo para uma melhor compreensão do seu funcionamento. Experienciei, assim, um contacto mais aprofundado com patologias de que até ao 6º ano apenas tinha algum conhecimento teórico, para além de ter conseguido quebrar estigmas quanto ao doente psiquiátrico e como a sua abordagem deve ser feita. Por fim, não deixo de referir o facto de ter tido oportunidade de acompanhar visitas domiciliárias, o que foi bastante útil para a minha experiência pela confrontação com a qualidade de vida das populações e respetivo contexto socioeconómico.

Medicina Geral e Familiar (24 de Março a 24 de Abril)

Tendo o objetivo de presenciar o funcionamento e dinâmica de unidades de cuidados de saúde primários de diferentes pontos do país e de contactar com diversos tipos populacionais, decidi repartir este estágio por dois contextos, um rural e outro urbano. Portanto, nas duas primeiras semanas estagiei na USF Vale do Sorraia em Coruche, sob a orientação do Dr. Valério Capaz, e nas duas últimas semanas estagiei na USF Conde de Oeiras, em Oeiras, sob a orientação da Dra. Maria João Martins. Presenciei consultas de hipertensão arterial, diabetes, saúde materna, planeamento familiar, saúde infantil e doença aguda, treinei as competências de elaboração de história clínica e de filtração da informação; pude praticar o exame objetivo adequado; consegui desenvolver a capacidade de fazer diagnóstico diferencial e de selecionar os meios complementares de diagnóstico necessários à ocasião. Cheguei mesmo a ter oportunidade de realizar algumas consultas (com supervisão do tutor) de modo autónomo.

Pediatria (28 de Abril a 23 de Maio)

O estágio decorreu durante 4 semanas na Unidade de Cuidados Especiais Respiratórios e Nutricionais (UCERN) do Hospital Dona Estefânia, sob tutela da Dra. Rute Neves. As atividades

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diárias desenvolvidas neste serviço consistiram na observação, realização de exame objetivo de doentes internados de forma autónoma e consequente atualização dos diários clínicos e participação nas reuniões de discussão dos doentes observados. Assisti ainda a consultas externas, bem como tive a oportunidade de integrar a dinâmica do Serviço de Urgência. Tive igualmente formação em Imunoalergologia de cariz prático através de consultas bem como complementação teórica através de aulas. Ainda nos foi facultado, como experiência opcional, dois dias no serviço de Cardiologia Pediátrica no Hospital de Sta. Marta, o que me proporcionou um estudo direto de patologias cujo único contacto até ao momento tinha sido meramente teórico.

UC Opcional - Oftalmologia (26 de Maio a 6 de Junho)

Oftalmologia é uma área na qual tinha alguma curiosidade pessoal. No entanto, é uma área com a qual não temos tanta possibilidade de contactar ao longo dos 6 anos, pelo que leva a algumas lacunas quanto ao conhecimento do olho como estrutura anatómica, bem como as patologias que poderão existir e a sua incidência. Com vista a colmatar estas falhas optei pela realização da unidade curricular opcional no serviço de Oftalmologia da CUF Infante Santo, tendo sido orientada pelo Prof. Eduardo Fernandes. Assim, pude acompanhar o seu trabalho diário, sobretudo em consultas, tendo observado, igualmente, a realização de exames complementares como o OCT e correção terapêutica através de cirurgias (sobretudo a Cataratas), uso de vários tipos de laser ou injeções intraoculares de substâncias, entre as quais, Bevacizumab. Pude assim contactar com várias doenças do foro oftalmológico e desenvolver associações de sintomas e sinais com patologias específicas; pude aprender o que se deve procurar e avaliar num exame objetivo, com vista a fazer o correto diagnóstico diferencial; pude perceber quando se deve pedir exames de imagem; pude compreender a instituição de terapêutica farmacológica e cirúrgica; portanto, pude, expandir significativamente o meu conhecimento acerca desta área.

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3.Posicionamento Crítico

Apesar do 2º ciclo do Mestrado Integrado em Medicina ter sido arquitetado para disponibilizar uma componente mais prática através de estágios nos hospitais e centros de saúde, é o estágio profissionalizante que decorre no 6º ano que acaba por adquirir um papel preponderante na preparação dos alunos para a prática profissional, complementando de modo mais prático o conhecimento adquirido no 4º ou no 5º anos. Deste modo, considero que este ano foi fulcral para a transição de aluno para profissional.

Durante este ano, fui sempre bem integrada em todos os serviços onde estagiei. Tive à minha responsabilidade a observação de doentes bem como tive, como tarefa, a proposta de diagnóstico e terapêutica. Pude consolidar procedimentos realizados em anos anteriores, nomeadamente a colheita de dados para realização de história clínica adequada a cada especialidade, assim como o exame objetivo. Aprendi a organizar a rotina de consultas e fui experienciando a relação médico-doente. Adquiri competências quanto ao exercício cirúrgico. No fundo, fui obtendo autonomia que desejava e, portanto, por estas razões, considero, que os estágios corresponderam às expetativas e os objetivos foram cumpridos.

A multiplicidade de hospitais e a possibilidade de conhecer o funcionamento dos Cuidados de Saúde Primários no meio urbano e no meio rural, agradou-me pessoalmente e penso que tornam o estágio profissionalizante mais estimulante e completo.

Considero igualmente que o desafio de ter feito estágio em Berlim, contribuiu para uma melhor formação profissional, na medida em que houve contacto com outra realidade clínica e diferente organização dos cuidados de saúde. Mas como dizia Abel Salazar “O Médico que só sabe Medicina nem Medicina sabe”, portanto, experiências como esta, de contacto com novas culturas e aprendizagem de novas línguas contribuem certamente para uma evolução pessoal que, complementa – e muito - a evolução profissional.

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Penso igualmente ser extremamente benéfico a realização de um estágio opcional, na medida em que permite novamente contacto com alguma especialidade de interesse ou uma oportunidade de experienciar alguma área com a qual se teve escasso, ou mesmo, nenhum contacto. Neste período confuso em que se aproxima o momento de escolha da especialidade, é fundamental a explicitação pessoal da área que se quer exercer no futuro e esta possibilidade contribui para a sua clarificação.

Saliento que o rácio tutor/aluno de 1:1 contribuiu para o êxito da maioria dos estágios parcelares, sendo adequado e necessário ao exercício clínico devidamente profissionalizante, por parte do aluno. Porém, o facto de não ter encontrado esta condição em alguns estágios dificultou a participação e aprendizagem dos procedimentos práticos, levando assim a que estes tivessem maior componente de observação do que era expectável.

Como ponto negativo tenho também a realçar alguma falta de uniformização relativamente aos horários e ao método de avaliação entre as diferentes instituições de estágio, sendo importante que se procedesse a um esforço de planificação para que os alunos tivessem cargas horárias semelhantes e estivessem submetidos ao mesmo tipo de avaliação, de modo a evitar situações de injustiça.

Em conclusão, sinto que a minha atividade e competência como futura médica progrediu bastante; contudo, tenho noção que a minha formação está só no início, tendo ainda à espera um longo percurso de aprendizagem e desafios, de erros e inseguranças mas também de sucesso e de concretização profissional e pessoal. Aguardo, portanto, com expectativa, o início da minha atividade como médica.

A motivação e a disponibilidade para o ensino dos tutores que acompanhei foram, indubitavelmente, cruciais para a concretização do meu percurso, pelo que lhes deixo um sincero agradecimento.

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Anexo I – Estágio profissionalizante de Ginecologia e Obstetrícia no Campus Mitte da Charité--Universitätsmedizin Berlin

Tendo realizado vários estágios ao longo do passado ano letivo em Hamburgo, na Alemanha, no âmbito do programa de mobilidade Erasmus, decidi prosseguir esta experiência de contacto com o sistema de saúde alemão, desta vez com uma especialidade que constitui uma das minhas áreas de interesse e com a qual já teria conhecimento do seu modo de funcionamento e organização em Portugal, através do estágio realizado no 4º ano. Deste modo, concretizei este objetivo, ao efetuar estágio de 4 semanas no Campus Mitte da Charité—Universitätsmedizin Berlin, sob orientação da diretora do serviço de Ginecologia, Dr. Mandy Mangler e sob tutoria da Dra. Aytan Muradova.

Apesar do serviço onde fui integrada ser composto por ambas as especialidades, os médicos responsáveis por cada uma eram diferentes, mas trabalhando sempre em cooperação mútua. Deste modo, pelo facto de me ter sido atribuída apenas uma tutora de Ginecologia, a Dra. Aytan Muradova, acabei por permanecer mais tempo nesta especialidade, contudo, ainda me foi dada a oportunidade de acompanhar os médicos obstetras. À partida, consegui identificar diferenças para com a especialidade em Portugal, sobretudo pelo facto de que as mulheres alemãs terem um ginecologista que exerce num consultório individual (o “Frauenarzt”) a quem fazem check-up regular, renovam receitas mensais para a pílula, ou quando apresentam sintomas patológicos. Caso esta situação seja mais séria, ao ponto de necessitar de cirurgia, a mulher é conduzida ao hospital, a fim de ser observada por outro ginecologista (o “Gynaecologist”). Portanto, a minha atividade na enfermaria consistiu no acompanhamento de doentes internadas em situação pré- ou pós- operatória, através da visita diária do chefe de serviço e consequente elaboração do plano de tarefas diário. Realizei autonomamente punções venosas, exame objetivo ginecológico, nomeadamente toque vaginal, observação através do espéculo e ecografias endovaginais, bem

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como ecografias renais (situação pós- operatória com vista a excluir complicações associadas à cirurgia). Em média, estive presente no Bloco Operatório duas vezes por semana, tendo assistido a cerca de 22 cirurgias. Pude mesmo desinfetar-me e ser 1ª ajudante em várias mastectomias e 2ª ajudante em histerectomias. Este hospital tem ainda à disposição de todas as especialidades o Robot Da Vinci, tendo sido feita uma abordagem cirúrgica robótica em várias cirurgias, sobretudo em histerectomias; assim, foi bastante interessante poder observar e mesmo participar por uma vez ao uso de tal tecnologia que, incorpora o futuro das áreas cirúrgicas. Ainda estive presente em consultas externas, que na sua maioria eram pré-operatórias, e consistiam em mulheres encaminhas ao hospital pelo seu ginecologista. Ainda vi vários casos vindos do Serviço de Urgência, que constituíam maioritariamente situações de aborto espontâneo.

Acompanhei, por algumas vezes, os médicos obstetras na sua visita diária às doentes internadas que constituíam, na sua maioria, puérperas. Executei igualmente várias punções venosas e observei a realização de ecografias suprapúbicas. Estive presente algumas vezes no bloco operatório, onde assisti a algumas cesarianas, tanto eletivas como em contexto de urgência.

Penso que ao longo da nossa formação devemos arriscar e sair da nossa zona de conforto, através de várias gestos, como realizar formação profissional no estrangeiro. É um grande passo na evolução como futuro profissional, além de nos criar experiências que acabam por nos moldar como indivíduos. Admito que não foi fácil estagiar num país cuja língua não se domina e pelo facto de contexto sociocultural ser algo diferente do que se está habituado mas, de certo modo, esta situação obrigou-me a adquirir uma posição proactiva que, a algum prazo, me trouxe benefícios, tanto de aprendizagem, como de aquisição de autonomia. Portanto, em jeito de conclusão, não posso deixar de exaltar o quão enriquecedor foi este estágio para a minha formação profissional e mesmo pessoal.

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Anexo II – Certificado de presença na sessão “Laboratório de Função Respiratória no Estudo das Doenças Alérgicas”

Como complemento voluntário minha formação pessoal, entendo ser benéfico participar em conferências subordinados a temas que pouco domino. Assim, e a convite da Dra. Paula Leiria Pinto, pude assistir à Reunião da Imunoalergologia do Hospital de Dona Estefânia cujo tema foi “Laboratório de Função Respiratória no Estudo das Doenças Alérgicas”, onde foram feitas várias comunicações científicas por médicos de diversas especialidades e técnicos sobre esta área, nomeadamente explicitações sobre o funcionamento deste tipo de exames.

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Anexo III - Certificado de frequência no Curso de Formação “Simposium de Geriatria”

Tendo apenas tido contacto com Geriatria como complemento extra do programa de mobilidade Erasmus no ano letivo 2012-2013, em Hamburgo, na Alemanha, tinha interesse em expandir o meu conhecimento acerca desta área, assim como, pretendia perceber a realidade desta em Portugal. Por isso, participei no “Simposium de Geriatria”, que decorreu no dia 22 de Maio, no Hospital Beatriz Ângelo.