PÓS GRADUAÇÃO LATO SENSU EM DISFAGIA
Doença de Parkinson e Disfagia
Parkinson`s Disease and Dysphagia
Leane Christina Barbosa1
Maria Aparecida Sumã Pedrosa Carneiro2
Fonoaudióloga, graduada pela Sociedade Objetivo de Ensino Superior, 2004.
Fonoaudióloga, graduada pela PUC–GO, 1991; Especialista em Linguagem pelo CFFa; Mestra em Psicologia – PUC-GO.
Artigo de Revisão
Doença de Parkinson e Disfagia
Parkinson`s Disease and Dysphagia
Leane Christina Barbosa1, Maria Aparecida Sumã Pedrosa Carneiro2
RESUMO
Introdução: A doença de Parkinson (DP) é caracterizada por uma lesão no sistema extrapiramidal que apresenta distúrbios motores ocasionando alterações na voz, disartria e disfagia. Objetivo: Compreender a relação entre doença de Parkinson e disfagia a partir de relatos da literatura Método: Trata-se de uma revisão não sistemática de literatura, a partir de busca em base de dados de acesso livre (BVS), artigos publicados em português de 2003 a 2016, além de literaturas clássicas. Discussão: A disfagia é muito comum na DP, afetando mais de 80% dos indivíduos, que podem apresentar alterações em todas as fases da deglutição, devido à dificuldade da realização rápida e coordenada dos movimentos envolvidos nesse processo. O tratamento dos pacientes com DP pode ser tanto medicamentoso como reabilitativo. A terapia da deglutição é realizada por meio da utilização de métodos que visam a compensação e reabilitação, quando possível, das alterações no processo de deglutição e tem como objetivo, melhorar a qualidade vocal, a articulação, a intensidade da voz e a deglutição. Conclusão: A reabilitação fonoaudiológica deve acontecer de forma precoce para retardar o aparecimento dos sintomas disfágicos e ocorrer de forma individualizada, respeitando a gravidade do quadro em que o paciente se encontra. A terapia pode ser realizada de forma direta ou indireta, e além da abordagem convencional, o método Lee Silverman Voice treatment (LSVT) tem mostrado eficácia nas alterações fonatórias e da deglutição.
Descritores: Disfagia. Doença de Parkinson. Fonoaudiologia.
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ABSTRACT
Introduction: Parkinson's disease (PD) is characterized by an injury to the extrapyramidal system that presents motor disorders causing alterations in voice, dysarthria and dysphagia. Objective: To understand the relationship between Parkinson's disease and dysphagia from literature reports. Methods: This is a non-systematic review of literature, from a search in a free access database (VHL), articles published in Portuguese from 2003 to 2016, in addition to classic literatures. Discussion: Dysphagia is very common in PD, affecting more than 80% of individuals, who may present alterations in all phases of swallowing, due to the difficulty of the rapid and coordinated performance of the movements involved in this process. The treatment of PD patients can be both medicated and rehabilitative. Swallowing therapy is performed through the use of methods that seek to compensate and rehabilitate, when possible, changes in the swallowing process and aim to improve vocal quality, articulation, voice intensity and swallowing.Conclusion: Speech-language pathology rehabilitation should occur early to delay the appearance of dysphagic symptoms and occur in an individualized way, respecting the severity of the patient's condition. Therapy can be performed directly or indirectly, and in addition to the conventional approach, the Lee Silverman Voice treatment (LSVT) method has shown efficacy in phonatory and swallowing changes.
1. Fonoaudióloga, Graduada pela Sociedade Objetivo de Ensino Superior, 2004.
2. Fonoaudióloga, graduada pela PUC–GO, 1991; Especialista em Linguagem pelo CFFa; Mestra em Psicologia – PUC-GO.
INTRODUÇÃO
A doença de Parkinson (DP) é definida por uma lesão do sistema extrapiramidal, que tem como função coordenar movimentos automáticos, bem como involuntários, manutenção postural e tônus muscular. A doença se manifesta pela diminuição da produção de dopamina, um neurotransmissor importante no controle dos movimentos, resultante da degeneração dos neurônios da parte compacta da substância negra1,2.
É caracterizada principalmente por distúrbios motores, como tremor em repouso, rigidez, déficits no equilíbrio, na marcha, bem como lentidão e redução da amplitude dos movimentos, especialmente para iniciá-los. Além dessas alterações são detectados distúrbios fonoaudiológicos que ocorrem devido a rigidez muscular nos órgãos fonoarticulatórios (língua, lábios, bochecha e laringe) ocasionando tremores destas estruturas, lentidão e falta de coordenação desses movimentos e podem comprometer consideravelmente a comunicação, alimentação e a hidratação do indivíduo, além de alteração na voz disartria e disfagia3.
A disfagia orofaríngea é um distúrbio da deglutição que apresenta sinais e sintomas específicos, caracterizando alterações em qualquer etapa e/ou entre as etapas da dinâmica da deglutição que podem ocasionar prejuízo aos aspectos nutricionais, hidratação, no estado pulmonar, prazer alimentar e social para o indivíduo4. A dinâmica da deglutição é classificada em três fases: oral,
faríngea e esofágica. Os portadores de DP podem apresentar alterações em todas as fases da deglutição, devido à dificuldade da realização rápida e coordenada dos movimentos envolvidos nesse processo2,5.
Na fase oral, alguns dos sinas indicativos de disfagia são: escape de alimento pela comissura labial, dificuldades mastigatórias causadas por
tremores nos órgãos fonoarticulatórios, alteração na formação do bolo alimentar e alteração na movimentação de língua, dificultando a propulsão do bolo. Esses sinais podem causar atraso no início da fase faríngea, com estase de alimentos em valécula e recessos piriformes, gerando risco de aspiração ou penetração laríngea 6,7. Também pode ocorrer tosse ou engasgo. No entanto, o portador de DP pode também apresentar aspiração silente e alteração da peristalse do trato gastrintestinal, que pode causar aumento do trânsito esofágico, gerando sensação de alimento parado na garganta (presença de
globus faríngeo) 6,7.
Diante disso, o objetivo do presente estudo é realizar uma revisão integrativa sobre a relação entre doença de Parkinson e disfagia a partir de relatos da literatura.
MÉTODOS
Trata-se de uma revisão integrativa da literatura. Foi realizada uma busca em base de dados de acesso livre (BVS), artigos publicados em português de 2003 a 2016, além de literaturas clássicas, utilizando os seguintes descritores: disfagia, doença de Parkinson, fonoaudiologia.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A DP é considerada crônica e progressiva, classificada como idiopática até os dias de hoje. Porém, existem relatos literários atribuindo a DP a agentes externos, como vírus e toxinas, além de hereditariedade. Acomete indivíduos a partir de 50 anos de idade, porém existem alguns casos que se iniciam antes dos 21 anos de idade, denominados Parkinsonismo Juvenil 1,8. O diagnóstico é estabelecido a partir dos sintomas clínicos apresentados pelo paciente, e só passa a ser confirmado se houver a presença de 3 (três) ou mais sintomas da DP e se for descartada qualquer outra comorbidade9
.
A DP é uma doença do sistema nervoso, que é o responsável pela sensibilidade, pensamento de controle da execução dos movimentos. Para
ocorrer uma resposta aos estímulos sensoriais recebidos, os nervos, a medula espinhal e o encéfalo enviam sinais para os músculos, bem como para os órgãos internos, produzindo respostas motoras imediatas. No Sistema Nervoso Central (SNC) existe uma estrutura denominada mesencéfalo, que possui uma porção chamada substância negra, onde é produzida a dopamina, que se trata de um mediador químico, interligada aos núcleos da base, por meio de sinapses. Os núcleos da base compõem o mais importante centro extrapiramidal responsável pelas funções motoras complexas e estão relacionados com as funções perceptivas e cognitivas. O sistema extrapiramidal é composto pelo corpo estriado (formado pelo núcleo caudal, putâmen e globo pálido) e pelo núcleo lentiforme formado pelo núcleo subtalâmico e a substância negra1,10.
O corpo estriado é o responsável por controlar os movimentos voluntários, os involuntários, e até mesmo os automáticos. Caso ocorra alguma alteração nessa estrutura ou em algum núcleo a ele interligado, ocorrerão alterações de tônus muscular, hiper ou hipotonia, e até mesmo hipercinesias, características que incluem da DP5.
Existe uma substância denominada dopamina, que exerce a função de neurotransmissor para inibir os movimentos do corpo estriado. Dessa forma, quando se trata de movimento voluntário, o corpo estriado aumenta sua atividade para executá-lo. Porém, quando são movimentos involuntários, a substância negra é ativada, realizando inibição das células talâmicas e corticais para cessarem a ação muscular. Na DP ocorre redução da dopamina no corpo estriado, permitindo que ele fique hiperativo, ocasionando os sintomas característicos do Parkinson, tais como tremores, incoordenação de movimentos e os movimentos involuntários. As principais características da DP são as áreas de degeneração celular, denominadas corpo de Lewy, que consistem em agregados protéicos, localizadas nas regiões afetadas2,8,9.
Do ponto de vista fonoaudiológico, é vista grande variabilidade de alterações que aparecerão no decorrer do processo de desenvolvimento da doença, enfocando desde transtornos de linguagem a distúrbios neuromotores que interferem na fala, voz e funcionamento dos órgãos fonoarticulatórios
(OFA`s). A deglutição envolve mecanismos motores, as alterações nesta função podem estar presentes no quadro sintomático da doença levando a disfagia1.
A dinâmica da deglutição é classificada em três fases: oral, faríngea e esofágica. A fase oral é um processo voluntário que prepara, organiza e ejeta o conteúdo a ser deglutido. Tem início com a formação do bolo sobre o dorso da língua, segue com a ejeção e finaliza com a propulsão e posteriorização da língua. A fase faríngea inicia voluntariamente com o selamento da cavidade bucal e continua involuntariamente com o fechamento da rinofaringe. O aumento da pressão orofaríngea leva o bolo para a laringofaringe. Em seguida, ocorre à elevação e anteriozação do osso hioide e da laringe para facilitar a passagem do fluxo, enquanto as vias aéreas, por mecanismos diversos, aumentam sua resistência na transição faringo-esofágica. A fase esofágica é completamente involuntária e ocorre por meio de ondas peristálticas que conduzem o bolo até o estômago11
.
Todo o processo envolve seis nervos cranianos (nervo trigêmeo, facial, glossofaríngeo, vago, acessório e hipoglosso) e diversos músculos do rosto, boca, faringe e esôfago12
. Durante este processo podem ocorrer alterações no seu processo fisiológico ou alterações anatômicas, ocasionando alguns sintomas que irão caracterizar a disfagia que são alterações no processo da deglutição, caracterizadas por dificuldades da passagem do alimento da cavidade oral até o estômago13,14
.
A disfagia pode ser ocasionada de alterações neurológicas ou estruturais. As causas podem ser traumas de cabeça e pescoço, doenças degenerativas neuromusculares, acidentes vasculares encefálicos, câncer de cabeça e pescoço, demências e até mesmo encefalopatias. Os problemas mais comuns em pacientes disfágicos envolvem cavidade oral, faringe, esôfago e a estrutura gastroesofágica. A disfagia pode ocasionar inúmeros problemas ao estado clínico do paciente, como broncoaspiração, alterações nutricionais, desidratação, pneumonias de repetição e até mesmo a morte3,4
.
As disfunções observadas variam em intensidade (leve, moderada ou severa), e podem ser encontradas desabilidades toleráveis que dificultam, mas
não impedem a ingesta de modo absoluto, até aspirações volumosas e sistemáticas relacionadas a pneumonias de repetição, tornando a via oral proibida. Este último caso é indicativo da necessidade de uma via alternativa de alimentação para evitar a desnutrição4.
A disfagia é muito comum na DP, afetando mais de 80% dos indivíduos. Desenvolve-se em qualquer momento da evolução da doença, podendo ser um dos sintomas iniciais da DP; mas há autores que afirmam que as queixas dos transtornos da deglutição são descritas somente em estágios mais avançados da doença15,16. Os portadores de DP podem apresentar alterações em todas as
fases da deglutição, devido à dificuldade da realização rápida e coordenada dos movimentos envolvidos nesse processo2.
Na fase oral da deglutição é possível observar um padrão típico repetitivo de ondulação anterior e posterior em relação a propulsão lingual do bolo. Quando a deglutição é iniciada, o bolo é posicionado de forma normal, então a movimentação de ondulação da língua conduz o bolo posteriormente. Porém, o dorso da língua frequentemente não se abaixa e o bolo ondula anteriormente. Este movimento é repetido várias vezes, até que um único movimento seja suficiente para impulsionar o bolo, assim o dorso da língua abaixa e permite a passagem do bolo. Devido a rigidez da musculatura da língua o paciente tem uma grande dificuldade de abaixar sua língua, quando a mesma é elevada para manter o bolo na posição preparatória da deglutição17.
Pode ocorrer também escape extraoral de saliva, trânsito oral prolongado, refluxo do alimento da base de língua para a boca, atraso no reflexo da deglutição e prolongamento do tempo de trânsito faríngeo, com deglutições repetitivas para ejeção do bolo alimentar. Podem ocorrer, ainda, tremores de mandíbula, dificuldade motoras ao escovar os dentes, por exemplo, acarretando algumas alterações dentais; diminuição da produção da saliva, tempo de trânsito esofágico elevado, espasmos, gastroparesia, falsa sensação de saciedade, que ocasiona perda de peso, dilatação intestinal, contração do esôfago cervical esôfago6,15,17. Em decorrência desses fatores,
ocasionada pela disfagia, sendo a primeira a maior causadora de óbitos em pacientes portadores da DP18.
Os métodos mais utilizados para a investigação das disfagias são a avaliação clínica fonoaudiológica (ACF) e os exames objetivos como a avaliação videoendoscópica da deglutição (VED)19
. O tratamento dos pacientes com DP pode ser tanto medicamentoso como reabilitativo. Os medicamentos anti-parkinsonianos são utilizados para o controlar tremor, rigidez e da bradicinesia, e sua escolha varia de acordo com a idade, sintomas e estágio de evolução da doença. Alguns medicamentos podem apresentar reações adversas em relação a deglutição, como no caso dos antidepressivos, anti-colinérgicos, anti-hipertensivos, que diminuem a saliva, alterando a função da deglutição e assim contribuindo para o aparecimento da disfagia20.
O processo de reabilitação tem como objetivo mudar a fisiologia da deglutição, podendo ser necessária a utilização de estratégias compensatórias para redirecionar e melhorar a deglutição. Evita-se, assim, que ocorram as aspirações traqueais. A eficácia da reabilitação em disfagia orofaríngea pode ser comprovada quando o paciente se alimenta eficientemente por via oral ou ganha peso, ou com a redução na ocorrência de pneumonia aspirativa21,22.
A atuação fonoaudiológica nas disfagias decorrentes da DP deve acontecer de forma precoce através de orientações ao paciente e seus familiares visando retardar o aparecimento dos sintomas disfágicos provenientes da doença. A terapia ocorre de forma individualizada e sua indicação e frequência dependem da gravidade do quadro em que o paciente se encontra5,20.
A terapia da deglutição é realizada por meio da utilização de métodos que visam a compensação e reabilitação, quando possível das alterações no processo de deglutição e tem, como objetivo, melhorar a qualidade vocal, a articulação, a intensidade da voz e a deglutição6,15.
O trabalho pode ser realizado de forma direta e indireta. A terapia indireta é realizada sem a utilização de alimentos, indicada para o paciente com risco eminente de aspiração e tem como propósito adequar a deglutição por meio de exercícios que melhorem o controle motor oral, a sensibilidade e
aumentem a adução laríngea. A abordagem indireta consiste em mudanças provocadas no ambiente como: utensílios utilizados, volume, sabor e temperatura do bolo alimentar20.
A terapia direta consiste na realização de exercícios de mobilidade e sensibilidade oral, manobras comportamentais e manobras de reabilitação com uso de alimento real em diferentes consistências e quantidades20. As manobras
comportamentais referem-se à intervenção comportamental na disfagia, caracterizada por modificações dietéticas, mudanças na forma de administração da dieta e na posição do paciente, além de adaptações no mecanismo da deglutição. Essas manobras também são conhecidas como manobras posturais. Têm por finalidade dirigir o bolo e modificar a velocidade do fluxo, tais como manobra de cabeça fletida para baixo, cabeça para trás, rotação e inclinação da cabeça, cabeça para trás, entre outras15,20
.
Como manobras de reabilitação, existem exercícios sensoriomotores orais que permitem modificações da força, do comprimento e da amplitude de movimento das estruturas envolvidas em cavidade oral, faringe e laringe. Podem-se destacar algumas manobras amplamente utilizadas, como, por exemplo: manobra Shaker, exercícios para controle lingual, exercícios vocais e exercícios faríngeos15
.
A reabilitação fonoaudiológica para portadores da DP está direcionada a proporcionar um aumento da adução glótica. Além da fonoterapia convencional, o método terapêutico Lee Silverman Voice treatment (LSVT) também atua nos pacientes com DP. O LSVT é executado com tarefas simples e repetitivas para facilitar e promover a execução dos exercícios e para
proporcionar a automatização das tarefas respectivamente20,23.
Vários estudos comprovaram a eficácia desse método. O paciente é ensinado a respirar fundo antes de cada emissão, aumentar o esforço ao falar, falar alto e abrindo mais a boca, aumentando assim o fluxo aéreo, a adução das pregas vocais e assim melhorando a intensidade da voz, qualidade vocal e o padrão articulatório. Foi verificado que os pacientes parkinsonianos submetidos ao método LSVT apresentaram melhora tanto na fase oral como na fase laringofaríngea da deglutição e além disso há melhora no controle do bolo
alimentar e menor ocorrência de penetração laríngea e risco de aspiração traqueal6,20,23.
O prognóstico com a terapia fonoaudiológica varia de acordo com o estadiamento da doença, como qualquer outro tipo de intervenção, quanto antes o paciente for encaminhado, maior será as chances de efetividade da reabilitação. É importante ressaltar que a reabilitação dos pacientes disfágicos portadores de DP deve ser realizada por uma equipe multiprofissional que trabalhe de forma coordenada6,20.
CONCLUSÃO
A DP é considerada crônica e progressiva e acomete, em sua maioria, indivíduos acima de 50 anos de idade, sendo caracterizada principalmente por distúrbios motores. As alterações fonoaudiológicas mais comum são a disartria e a disfagia. A disfagia pode ocorrer em qualquer momento da doença e os indivíduos acometidos pela doença podem apresentar alterações em todas as fases da deglutição.
O tratamento dos pacientes com DP pode ser medicamentoso e/ou reabilitativo. A reabilitação fonoaudiológica deve acontecer de forma precoce para retardar o aparecimento dos sintomas disfágicos e deve ocorrer de forma individualizada, respeitando a gravidade do quadro que o paciente se encontra. A terapia pode ser realizada de forma direta ou indireta. Além da abordagem convencional, o método LSVT tem mostrado eficácia nas alterações fonatórias e da deglutição. É importante salientar que a reabilitação deverá ser realizada por uma equipe multiprofissional.
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