Válido para vendas a partir da vigência 26/04/2021.

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Válido para vendas a partir da vigência 26/04/2021.

Tabela de Vendas

PME

(2)

84,07 75,00 75,00 75,00 75,00 75,00 75,00 183,00 183,00 183,00 446,52 205,13 500,52

Sem acomodação Sem acomodação

Tabela de Preços PME

de 02 a 29 bene

84,07 84,07 84,07 84,07 84,07 205,13 205,13 121,67 296,91 724,45 121,67 121,67 121,67 121,67 121,67 296,91 296,91 Essencial Vix

Com coparticipação Com coparticipaçãoEssencial Sul Ambulatorial I ES

Sem coparticipação Ambulatorial I ESCom coparticipação

89,00 89,00 89,00 89,00 89,00 89,00 213,48 213,48 213,48 520,88 Sem acomodação Ambulatorial I Total Com copart. (Saúde + Odonto)

106,00 106,00 106,00 106,00 106,00 106,00 258,64 258,64 258,64 631,08 Enfermaria Vital Total Com copart. (Saúde + Odonto)

104,83 256,20 626,03 131,04 144,14 161,44 185,65 213,50 325,38 422,99 133,77 326,93 798,85 167,21 183,93 206,01 236,91 272,44 415,20 539,76 Enfermaria Enfermaria Apartamento

R$17,90

R$15,00

R$17,90

R$15,00

Superior

R$17,90

R$15,00

Nacional

R$17,90

R$15,00

Executivo

Nacional

R$17,90

R$15,00

Plano Odontológico

R$15,00

Vital

Estadual 147,27 359,92 879,47 184,09 202,50 226,80 260,82 299,94 457,10 594,24 189,53 463,21 1.131,84 236,91 260,60 291,88 335,66 386,01 588,27 764,76 Superior* Com coparticipação Enfermaria Apartamento Estadual 187,99 459,44 1.122,64 234,99 258,49 289,50 332,93 382,87 583,49 758,54 234,57 573,28 1.400,81 293,21 322,53 361,24 415,42 477,74 728,07 946,49 Superior* Sem coparticipação Enfermaria Apartamento Nacional 166,82 407,71 996,22 208,53 229,38 256,90 295,44 339,75 517,79 673,12 212,70 519,83 1.270,21 265,88 292,46 327,56 376,69 433,20 660,19 858,25 Nacional Com coparticipação Enfermaria Apartamento Nacional 199,70 488,06 1.192,57 249,63 274,59 307,54 353,67 406,72 619,84 805,79 239,70 585,82 1.431,44 299,63 329,59 369,14 424,51 488,19 743,99 967,19 Executivo Nacional Com coparticipação Enfermaria Apartamento

*Plano Superior não possui mais o Assist Card.

Consultas Eletivas

R$15,00

R$30,00

R$25,00

R$35,00

Isento

30%

Procedimento Abrangência dos produtos / Custo

Grupo de Municípios e Estadual Essencial Sul Nacional*

Consultas em Pronto Socorro de Hospitais

Exames

Atenção:

Nos produtos Superior, Nacional e Executivo Nacional estão isentos das cobranças de coparticipação em consultas, desde que estas sejam

realizadas nas Clínicas Própias Samp (Eletiva e Urgência).

* As cobranças são limitadas a R$200,00 Beneficiário/mês.

ANS 475.603/16-7 ANS 478.358/17-1 ANS 486.460/20-3 ANS 486.458/20-1 ANS 483.133/19-1 ANS 483.131/19-4 ANS 483.130/19-6

Estadual Estadual

ANS 483.127/19-6 ANS 483.128/19-4 ANS 483.129/19-2 ANS 483.126/19-8 ANS 487.129/20-4 ANS 487.128/20-6 ANS 487.130/20-8 ANS 487.131/20-6

Relançamento

Rede Ampliada

Agora com Protege Samp

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Tabela de Preços PME

de 02 a 29 bene

Vital

Bene ciário: JOÃO FERREIRA DA SILVA 03/07/1967 23/05/2019 Sem internação Data de Nascimento: Data de início: Acomodação: 43475018 Nº matricula / cartão: AMB Segmentação: (Atendimento das 22h às 7h)* *_{Exclusivo plano VITAL} (Atendimento das 22h às 7h)*

*_{Exclusivo plano VITAL} Somente internação e cirurgia

mediante autorização Samp

Vitória

Cariacica

Serra

Vila Velha

Afonso Cláudio

Alegre

Anchieta

Aracruz

Boa Esperança

Castelo

Colatina

Guarapari

Domingos

Martins

Cachoeiro de

Itapemirim

Região

Hospital

Nacional Executivo Nacional Estadual Grupo de Municípios

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Tabela de Preços PME

de 02 a 29 bene

Itarana

João Neiva

Linhares

Mimoso do Sul

Montanha

Muniz Freire

Nova Venécia

Pedro Canário

Santa Tereza

São Mateus

Santa Maria

de Jetibá

Venda Nova

do Imigrante

São Paulo

Rio de Janeiro

Belo Horizonte

Região

Hospital

Hospital Alemão Oswaldo Cruz

Hospitais BP e BP Mirante

Rede DOR São Luiz

Hospital São Camilo

Hospital Sírio-Libanês

Hospital COPA DOR (São Luiz)

Hospital Israelita Albert Sabin

Hospitais Integrados da Gávea

Hospital Quinta DOR (São Luiz)

Hospital Vital

Mater Dei

PHD Pace Hospital Dia

Vera Cruz

A.C. Camargo

Vital

Bene ciário: JOÃO FERREIRA DA SILVA 03/07/1967 23/05/2019 Sem internação Data de Nascimento: Data de início: Acomodação: 43475018 Nº matricula / cartão: AMB Segmentação:

Nacional Executivo Nacional Estadual Grupo de Municípios

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Tabela de Preços PME

de 02 a 29 bene

Atenção:

Todas orientações sobre o processo de vendas, estão no Guia de Vendas disponível no

Portal dos Corretores, acesse.

PROTEGE SAMP: O Protege SAMP é um serviço adicional ao plano de saúde para ajudar o

beneficiário a cuidar da sua saúde e de seus familiares em momentos críticos. Casos de

acionamento do Protege Samp: Perda de emprego sem justa causa (involuntário) - cobertura

por 6 meses; Falecimento por morte natural ou por morte acidental do titular do plano –

cobertura para os dependentes por 12 meses.

(6)

Tabela de Vendas

PF

(7)

Tabela de Preços PF

Atendimento Hospitalar de Urgência/Emergência

(atendimento das 22hs às 07hs);

Vitória Apart Hospital (atendimento das 22hs às 07hs).

Informações Importantes

Crianças com idade inferior a 7 anos e adultos a partir de 59 anos de idade, passarão pela

Entrevista Médica Qualificada na Samp, para preenchimento da Declaração de Saúde,

antes de assinar o contrato e efetuar o pagamento;

Os exames no período de carência, deverão ser pagos diretamente no prestador de

serviços;

Valores sujeitos a alterações, mediante comunicado prévio da operadora;

Aproveitamento proporcional de carência de planos equivalentes.

Meu Samp

Completo Total

R$ 15,00

Desconto Medicamentos

Assistência Viagem

Meu Samp

Ambulatorial Total

X

Meu Samp

Ambulatorial Total Sul

X

Meu Samp

Ambulatorial Total

Com copart.

(Saúde + Odonto)

75,99

181,05

427,97

97,49

106,24

117,78

133,95

152,55

227,24

292,41

Ambulatorial

JOÃO FERREIRA DA SILVA 03/07/1967 23/05/2019 Sem internação Data de Nascimento: Data de início: Acomodação: 43475018 Nº matricula / cartão: AMB Segmentação: Sem acomodação ANS 486.459/20-0 Grupos de Municípios

Meu Samp

Completo Total

Com copart.

149,99

366,57

895,71

187,49

206,24

230,98

265,63

305,48

465,55

605,21

Completo Bene ciário:

JOÃO FERREIRA DA SILVA 03/07/1967 23/05/2019 Sem internação Data de Nascimento: Data de início: Acomodação: 43475018 Nº matricula / cartão: AMB Segmentação: Enfermaria ANS 487.392/20-1 Grupos de Municípios

Meu Samp

Ambulatorial Total Sul

Com copart.

Em breve.

Aguarde!

Ambulatorial

JOÃO FERREIRA DA SILVA 03/07/1967 23/05/2019 Sem internação Data de Nascimento: Data de início: Acomodação: 43475018 Nº matricula / cartão: AMB Segmentação:

Lançamento

(8)

Tabela de Preços PF

Valores de Coparticipação plano Meu Samp Ambulatorial Total

Consulta Eletiva

Consulta em Pronto Atendimento

Sessões de Fisioterapia

Outras Terapias Simples

1

R$ 27,50

R$ 48,50

R$ 10,00

Valores de Coparticipação plano Meu Samp Completo Total

Consulta Eletiva

Consulta em Pronto Atendimento

Sessões de Fisioterapia

Outras Terapias Simples

1

R$ 15,00

R$ 30,00

R$ 5,00

R$ 10,00

1_{Psicologia, Nutrição, Fonoaudiologia, Acupuntura e Terapia Ocupacional}

Procedimento Ambulatorial / Exames

Procedimentos e coparticipações do Meu Samp

Hemograma completo

Procedimento

Valor

R$ 2,50

Raio X Cotovelo

Raio X Joelho

Raio X Perna

Raio X Coluna (Dorso Lombar)

Raio X Coxa

Raio X Coluna Total para Escoliose (Telespondilografia)

Raio X Articulação Escapuloumeral (Ombro)

R$ 10,00

R$ 15,00

R$ 25,00

Confira abaixo, alguns exemplos de procedimentos e coparticipações do Meu Samp:

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Tabela de Preços PF

Ultrassonografia de Mamas

Ultrassonografia Obstétrica

Ultrassonografia Transvaginal

Biópsia Percutânea de Fragmento Mamário

Desintometria Óssea - Corpo Inteiro

Ultrassonografia de Abdômem Total

Ultrassonografia Obstétrica com Doppler Colorido

Tomografia Computadorizada de Pescoço

Tomografia Computadorizada de Tórax

Tomografia Computadorizada de Abdômem Total

Ressonância Magnética de Crânio

Ressonância Magnética de Ossos Temporais Bilaterais

R$ 25,00

R$ 40,00

Procedimento

Valor

Procedimentos e coparticipações do Meu Samp

Relação de documentos para adesão

Titular

Cópia de um dos documentos ( RG, CPF, Habilitação ou Certidão de Nascimento);

Cópia do comprovante de residência ( documento que seja entregue via correios);

Dependente

Cópia de um dos documentos (RG e CPF, Habilitação ou Certidão de Nascimento)

Cópia de certidão de casamento ou declaração de união estável;