Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives EURP 2010; 2(2): 65-69
Doppler da artéria oftálmica na pré-eclâmpsia
Ophthalmic artery Doppler in preeclampsia
Christiano S Hallack1,Carolina O Nastri 1,2,Wellington P Martins 1, 2
O estudo do fluxo da artéria oftálmica através do Doppler é uma técnica nova que vem ganhando espaço no acompanhamento de gestações de alto risco, com interesse especial nos casos de pré-eclâmpsia. Em razão de suas semelhanças embriológicas, anatômicas e funcionais com os vasos cerebrais, além de ser um ramo direto da artéria carótida interna, permite o estudo da circulação cerebral sem o uso de contrastes, radiação ou exames invasivos. O Doppler da artéria oftálmica pode ser utilizado para diferenciar os estados hipertensivos na gestação (hipertensão crônica e pré-eclâmpsia) e triar as pacientes com risco de complicações mais graves, ao avaliar o fenômeno de “cen-tralização materna”, tal como visto na adaptação circulatória de fetos em sofrimento. Entretanto, o estudo do fluxo da artéria oftálmica não se mostrou como um método útil na predição de pré-eclampsia e nem no seguimento das pacientes com tal patologia.
Palavras chave: Ultra-donografia Doppler; Artéria oftálmica; pré-eclâmpsia.
1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribei-rão Preto (EURP)
2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universida-de Universida-de São Paulo (FMRP-USP)
Recebido em 10/08/2009, aceito para publicação em 02/07/2010.
Correspondências para Wellington P Martins.
Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060. E-mail: [email protected]
Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555
Abstract
The study of flow through the ophthalmic artery Doppler is a new technique that has gained im-portance in monitoring high risk pregnancies, with special interest in cases of preeclampsia. Because of its embryological similarities in anatomy and function with cerebral vessels, and the fact that it is a branch of the carotid artery, allows the study of cerebral circula-tion without the use of contrast agents, radiacircula-tion or invasive tests. The ophthalmic artery Doppler can be used to differentiate hypertensive states in pregnancy (chronic hypertension as it assesses the phenomenon of “centralization” in the mother - as seen in the circu-latory adaptation fetuses in distress. However, the study of ophthalmic artery flow does not constitute a useful method neither for predicting preeclampsia nor in the follow-up of these patients.
Keywords: Ultrasonography, Doppler; Ophthalmic
Introdução
Os primeiros relatos de pacientes com pré-eclâmpsia surgiram a mais de 4.000 anos 1. Com o passar do tempo várias técnicas foram descritas e testadas, no intuito de prevenir, tratar ou melhorar o prognóstico destas pacientes, sem, no entanto, atingir um objetivo satisfatório 2. Pela sua elevada incidência (em torno de 12 a 22% das gestações) e alta taxa de morbiletalidade (no Brasil, é responsável por aproxi-madamente 24% das mortes maternas 3), o estudo da pré-eclâmpsia vem se mantendo em foco, em busca testes que possam predizer ou realizar a detecção precoce da doença, permitindo assim medidas que promovam a redução da morbiletalidade.
Inúmeros marcadores foram estudos na tentativa de predizer a ocorrência de pré-eclâmpsia, sendo que a maioria dos estudos apresentaram resultados incon-sistentes e contraditórios 4, não permitindo a sua apli-cação na clínica obstétrica 5-6. O uso do Doppler na obstetrícia foi introduzido por McCallum et al. em 1977, e não demorou a que ele se destacasse como um método de grande valia para propedêutica obsté-trica, o que diminuiu as indicações de exames invasi-vos, a mortalidade perinatal e proporcionou aos clíni-cos um melhor entendimento dos mecanismos circu-latórios ocorridos intra-útero, principalmente nas gestações de alto risco 7.
Recentemente, vem surgindo uma nova aplicação para o uso do Doppler no acompanhamento de gesta-ções de alto risco, que é o estudo do fluxo da artéria oftálmica, com interesse especial nos casos de pré-eclâmpsia.
Anatomia das artérias orbitais
A circulação orbital (Figura 1) é composta por va-sos originados da artéria oftálmica, que, por sua vez, é ramo direto da artéria carótida interna, raramente originando-se das artérias comunicantes anteriores ou meníngea média. O vaso tem origem na região tem-poral e posterior ao nervo óptico, dirigindo-se anteri-ormente para a região nasal. Na órbita, encontra-se localizada lateralmente ao nervo óptico. Após cruzar o nervo óptico, dá origem à grande parte dos seus ra-mos: artéria central da retina, artérias ciliares posteri-ores, artéria lacrimal, artéria supratroclear e artéria supra-orbital 8-10.
A artéria central da retina é identificada junto à veia de mesmo nome e ao nervo óptico. Termina na retina sem anastomoses significativas. É um vaso ter-minal, com mecanismo próprio de auto-regulação, não sendo sujeita à ação do sistema nervoso autôno-mo, e, portanto, não servindo para a avaliação em questão 8-10. As artérias ciliares perfuram a esclera para irrigarem o corpo ciliar, a íris e a coróide. Podem
ser identificadas ao nível da face posterior da região do globo ocular 8-9. A artéria lacrimal se origina da artéria oftálmica quando esta ainda percorre lateral-mente o nervo óptico. Segue lateral e anterior e dá origem a um ramo meníngeo recorrente que se anas-tomosa com a artéria meníngea média fazendo a co-municação entre as artérias carótida interna e externa 8-9. A artéria supra-orbital é de difícil identificação ao exame, pois pode se originar de vários pontos da arté-ria oftálmica, assim como é de difícil identificação a artéria supratroclear, que irriga o fronte e o couro cabeludo 8-9.
Uso do Doppler da artéria oftálmica
A idéia de se utilizar a artéria oftálmica da gestante para o acompanhamento das pacientes de alto risco veio como uma possibilidade de se estudar a circula-ção cerebral materna de maneira não invasiva e sem o uso de contrastes, o que esbarraria em questões téc-nicas e éticas 11.
O estudo dos vasos oftálmicos através do Doppler se iniciou no final da década de 80, inicialmente para investigação de doenças oculares e retro-bulbares. Em 1992, o método começou a ser utilizado para o estudo da circulação materna nos casos de pré-eclâmpsia, o que levantou questionamentos sobre a, até então clássica, teoria da vasoconstrição sistêmica e trouxe novas teorias para explicar a fisiopatologia da doença, ao encontrar diminuição dos índices de resistência nestes casos, e não a vasoconstrição (comemorativo da pré-eclâmpsia) como se pensava na época. A hi-perperfusão e vasodilatação no território oftálmico foram constatadas em vários estudos posteriores 9, 12.
Verifica-se uma falha na auto-regulação do fluxo cerebral, na vigência da encefalopatia hipertensiva, nas pacientes com eclampsia 11. Para este fato, têm-se duas teorias propostas: a do hiperfluxo (ou vasodila-tação forçada) e a do vasoespasmo 13-14.
A primeira delas descreve o aumento do débito cardíaco seguido por vasodilatação sistêmica compen-satória, para manter a pressão arterial estável. Com a progressão da doença, haveria elevação da resistência vascular caracterizada pela vasoconstrição 9, 12, 15. A segunda baseia-se na hipótese de que o vasoespasmo na pré-eclâmpsia predominaria na microvasculatura, levando à isquemia local. Assim, inicialmente haveria um processo compensatório caracterizado pela dilata-ção de artérias de maior calibre (p.ex: artéria oftálmi-ca), com o intuito de aumentar a perfusão nas áreas isquêmicas. Acredita-se que a queda da resistência nos leitos orbitais possa ser decorrente de mecanis-mos auto-regulatórios vasculares para manter a oxi-genação adequada aos territórios nobres, como o sistema nervoso central, através da abertura de vias
secundárias, neste caso, da artéria carótida externa para artéria carótida interna através da artéria oftál-mica 9, 16-17.
Uma confirmação da teoria do hiperfluxo decorre da observação de que, ao insonar as artérias cerebral anterior e posterior em pacientes normotensas e com pré-eclâmpsia, encontraram aumento da perfusão cerebral com diminuição no índice de resistência nas pacientes com pré-eclâmpsia, quando comparadas com as normotensas 10, 18.
A escolha dos vasos orbitais para o estudo da circu-lação intracraniana é pelo fato de que, embriológica, anatômica e funcionalmente, estes vasos são similares aos vasos intracranianos de pequeno calibre 19. A pre-ferência caiu sobre a artéria oftálmica pois esta é ra-mo direto da carótida interna, responsável por grande parte da irrigação cerebral. A artéria oftálmica com-põe um dos eixos secundários que ligam o sistema carotídeo externo ao interno, a fim de manter o su-porte sanguíneo ao sistema nervoso central 9, 11, 20. Este eixo é ativado na presença de aumento significa-tivo da resistência da artéria carótida interna (p.ex.: estenose hemodinamicamente significativa) 9; nesta situação é de importância primária o desenvolvimento de potenciais atalhos de fluxo colateral nos territórios hipoperfundidos, gerando, assim, proteção ao hemis-fério contra eventos isquêmicos. Deste modo, a ob-tenção de informações acerca desses atalhos é do mais alto interesse clínico 20, sendo a artéria oftálmi-ca, como demonstrado por Kerty em pacientes com estenose ou oclusão da artéria carótida interna, um “importante atalho colateral” nos pacientes com es-tenose ou oclusão da artéria carótida interna, contri-buindo como reserva de perfusão cerebral 10, 20.
Baseada nesse princípio, e ao contrário do espera-do anteriormente, a literatura nacional e internacional vem valorizando a pesquisa da hiperperfusão ocular nas gestantes com pré-eclâmpsia 10.
Técnica de exame
A técnica de exame foi padronizada por Diniz et al.. O exame é realizado após um período de repouso de 10 minutos, com a paciente em decúbito dorsal e com o transdutor colocado transversalmente sobre a pál-pebra com uma pequena quantidade de gel 8. Utiliza-se o transdutor linear de 7,5MHz. O ângulo de insona-ção deve ser inferior a 20 graus com filtro de 50Hz, PRF de 125 kHz e amostra de volume de 2mm 8. Sem pressionar o transdutor (a fim de não provocar altera-ções no fluxo), o examinador realiza movimentos no sentido cranial e caudal para identificar o vaso. A arté-ria oftálmica deve ser identificada medialmente ao nervo óptico (Figura 2), e, em qualquer ponto de seu trajeto (preferencialmente a 15 mm do disco óptico),
seu fluxo deve ser registrado até que se obtenha pelo menos seis ondas sem mudança de padrão 8-9.
Após a aquisição da imagem e registro das ondas, realiza-se o cálculo dos índices e parâmetros Doppler. Dentre os índices utilizados, vem ganhando atenção a razão entre os picos de velocidade, ou peak ratio (Fi-gura 3). Este índice foi descrito por Nakatsuka et al. em 2002 para avaliar as ondas com padrão dicrótico, como é o caso da artéria oftálmica. O peak ratio é obtido dividindo o segundo pico de velocidade pelo pico de velocidade sistólica, (PVS2/PVS1) 17, assim, quanto maior for o PVS2, maior será o peak ratio, configurando um quadro de hiperperfusão no territó-rio das artérias oftálmicas 8-9. Além do peak ratio, também podem ser utilizados outros índices; o índice de resistência e o índice de pulsatilidade têm a carac-terística de serem ângulo independentes, uma vanta-gem quando se trata de vasos de trajetória tortuosa, como a artéria oftálmica 11.
Doppler em pacientes saudáveis
O padrão espectral normal da artéria oftálmica é uma onda de padrão dicrótico, verificado pela presen-ça de onda monofásica, com ascensão sistólica rápida e diástole com duas incisuras, proto e mesodiastóli-cas; há pequena elevação na velocidade de fluxo após as incisuras, durante a diástole arterial 9, 11. Os índices mais utilizados são os índices de resistência de Pour-celot e índice de pulsatilidade, e os parâmetros: pico de velocidade sistólica, velocidade diastólica final e o peak ratio, descrito por Nakatsuka et al., comentado anteriormente. 8, 11.
Não há diferenças estatisticamente significativas dos dados obtidos de um ou outro lado da paciente, seja se tratando da normalidade ou de doenças sistê-micas, o que faz com que, a não ser em situações dis-tintas de doenças oculares ou retro-bulbares, não haja a necessidade de se examinar os dois lados, diminuin-do pela metade o tempo de realização diminuin-do exame 8-9. Outro dado importante é o fato de se tratar de um exame reprodutível, fato confirmado por vários auto-res 9, 11, 16, 21. Em média, o tempo para a realização do exame varia de 5 a 10 minutos 8.
Diniz (2005) identificou que os valores dos índices Doppler durante uma gestação normal, não sofriam modificações significativas nas artérias oftálmicas durante o segundo e o terceiro trimestres da gestação 9, 16, dados confirmados posteriormente por outros pesquisadores em estudos com maior número de pacientes 11, 22-24. Neste estudo, também foram de-terminados os valores médios de referência para a normalidade, a pré-eclâmpsia leve e a pré-eclâmpsia grave (Tabela 1). Carneiro (2006) determinou os inter-valos de valores normais para os seguintes índices e
parâmetros Doppler: índice de resistência, índice de pulsatilidade, velocidade de pico sistólico, velocidade diastólica final, velocidade de fluxo diastólico final e peak ratio, ao estudar gestações normais entre 20 e 40 semanas 11, 22.
Doppler em pacientes com pré-eclâmpsia
As modificações hemodinâmicas no sistema nervo-so central observadas na pré-eclâmpsia se refletem em alterações significativas nos formatos de onda do Doppler da artéria oftálmica, com aumento do fluxo diastólico após a incisura protodiastólica, o que não é observado nos casos de gestações normais 12. Nas gestantes com pré-eclâmpsia, observa-se aumento significativo do segundo pico de velocidade (pico di-astólico - PSV2), quando comparados aos traçados de pacientes normais 9-10, 25. O encontro de elevação do segundo pico (mesodiástole, após a incisura protodi-astólica) e formação de grande corcunda (Figura 4) é o achado característico dos casos de pré-eclâmpsia 9, 12.
Na comparação dos casos leves e graves, os se-gundos apresentam elevação significativa nos parâ-metros: pico de velocidade sistólica, velocidade di-astólica final e peak ratio, sendo estas alterações pro-porcionais ao agravamento do quadro. Para os demais índices não houve diferença significativa entre os ca-sos leves e graves 9, 12, 16-17.
Aplicabilidade
Ao estudar a correlação entre a ocorrência de pré-eclâmpsia, a elevação da PAM e os índices de resis-tência na artéria oftálmica, verificou-se que o método é capaz de realizar a diferenciação dos estados hiper-tensivos na gestação e que os índices de resistência diminuem na proporção inversa à elevação da pressão arterial 26.
O método também pode ser utilizado para a tria-gem de pacientes de risco de complicações centrais graves, como a eclampsia e fazer a diferenciação en-tre pacientes com pré-eclâmpsia leve e grave. 9
Quando ao seu uso como teste preditivo, em estu-do realizaestu-do, utilizanestu-do-se o índice de resistência da artéria oftálmica em primigestas com menos de 26 semanas não foi demonstrada validade na predição para o surgimento da pré-eclampsia. Este resultado é condizente com os conhecimentos teóricos que admi-tem que, para que aconteça o hiperfluxo encefálico, a paciente já deve estar hipertensa, descaracterizando-se o conceito de método preditivo 10.
Considerações finais
O Doppler da artéria oftálmica é um método relati-vamente novo, de fácil realização e reprodutível, que permite o estudo da circulação central da gestante,
agregando as vantagens de ser não invasivo e de não utilizar contrastes, não esbarrando, assim, em ques-tões técnicas ou éticas. O desenvolvimento desta no-va técnica abriu um novo horizonte para o entendi-mento da fisiopatologia da pré-eclâmpsia.
Como método para o acompanhamento de gestan-tes com pré-eclâmpsia, pode ter serventia para dife-renciar os estados hipertensivos na gestação (hiper-tensão crônica x pré-eclâmpsia). Sabe-se que os pa-râmetros Doppler se alteram na proporção da eleva-ção da pressão arterial e da vasoconstrieleva-ção materna, porém, nestes casos, estas medidas refletem “o mo-mento” da realização do exame. Como valor prognós-tico a artéria oftálmica poderia triar as pacientes com risco de complicações mais graves, ao avaliar o fenô-meno de “centralização materna”, tal como visto na adaptação circulatório de fetos em sofrimento.
Como método preditivo, porém, a o estudo do flu-xo da artéria oftálmica não apresentou dados estati-camente significantes, pois, para que esta tenha seu fluxo alterado, a vasoconstrição já deve estar estabe-lecida.
O estudo do fluxo da artéria oftálmica é um campo aberto às pesquisas e pode trazer informações impor-tantes para o acompanhamento das pacientes com pré-eclâmpsia, porém sua aplicabilidade ainda carece ser mais bem estabelecida.
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