MESTRADO EM GESTÃO E ECONOMIA DE SERVIÇOS DE SAÚDE
Avaliação Económica da PrEP (da infeção por VIH), em HSH, no Norte de Portugal
André de Sousa Santos
2020
AVALIAÇÃO ECONÓMICA DA PREP (DA INFEÇÃO POR VIH), EM HSH, NO NORTE DE PORTUGAL
André de Sousa Santos
Dissertação
Mestrado em Gestão e Economia de Serviços de Saúde
Orientado por:
Professora Doutora Susana Maria Sampaio Pacheco Pereira Oliveira
i
Agradecimentos
Um agradecimento generalizado a todos os que se cruzaram comigo durante este percurso académico e que de certa forma contribuíram para o culminar deste fim de curso.
Um agradecimento especial à Professora Doutora Susana Maria Sampaio Pacheco Pereira Oliveira pela orientação, dedicação, disponibilidade permanente e partilha do seu conhecimento profissional, académico e científico, imprescindíveis na realização deste trabalho.
Um agradecimento especial à Dr.ª Cátia Caldas (CHUSJ), à Dr.ª Josefina Mendes (CHUP), ao Dr.º Fábio Videira (CHUP), ao Dr.º Pedro Morais (Abraço) e à Dr.ª Ana Rosa (Abraço) pela disponibilidade e pela partilha do vasto conhecimento na prática clínica e pelo excelente trato com que sempre me receberam.
Um agradecimento especial à minha família, em especial aos meus pais pelo incentivo e apoio nesta trajetória e pelos valores e educação que me deram, também eles basilares na concretização deste mestrado.
Um agradecimento especial aos amigos mais chegados pelo incentivo constante e apoio durante a realização deste trabalho.
ii
Resumo
Este trabalho tem como objetivo a realização de uma avaliação económica na área da Profilaxia Pré Exposição (PrEP) do VIH aos HSH na região Norte do País. Pretendeu-se contribuir para uma resposta à questão: será a despesa em antirretrovirais de forma profilática uma opção custo efetiva do ponto de vista de aplicação dos recursos em saúde?
Foi usada e comparada informação relativa a dois grupos de homens que têm sexo com homens (HSH) tão semelhantes entre si, quanto possível, no que que se refere a um conjunto de características identificadas na revisão de literatura. Um constituído por indivíduos acompanhados em consulta de PrEP quer no Centro Hospitalar Universitário do Porto (CHUP), quer no Centro Hospitalar Universitário São João (CHUSJ). Outro constituído por HSH que não realizam PrEP e são acompanhados pelo Centro Comunitário da Abraço (CCA), entre maio de 2018 até ao final do ano de 2019.
A avaliação económica realizada teve como base pressupostos baseados quer na compilação de dados retirados da revisão de literatura, quer da amostra que realiza PrEP nos dois centros hospitalares.
Sem considerar as infeções secundárias, o projeto não foi considerado como custo efetivo e apenas permitia evitar sensivelmente 9,51 infeções. Porém, admitindo que cada infeção evitada com este tratamento PrEP impede pelo menos uma outra infeção adicional num efeito de bola de neve, concluiu-se que o número de infeções evitadas seria sensivelmente 1773,49, passando o valor atual líquido (VAL) da intervenção a assumir o valor de 140 120 104,55€ e a poupança por cada infeção VIH evitada a assumir o valor de aproximadamente 86 319,16€.
iii
Abstract
This work aims to carry out an economic evaluation in the area of HIV Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP) to MSM in the Northern region of the country. It was intended to contribute to an answer to the question: will the expenditure on antiretrovirals be a prophylactic option cost effective from the point of view of application of health resources? Information was used and compared for two groups of men who have sex with men (MSM) as similar to each other as possible, regarding a set of characteristics identified in the literature review. One included by those accompanied by a PrEP consultation either at the Centro Hospitalar Universitário do Porto (CHUP) or at the Centro Hospitalar Universitário São João (CHUSJ). Another formed by MSM that does not carry out PrEP and are monitored by the Abraço Community Center (CCA), between May 2018 until the end of 2019.
The economic evaluation carried out was based on assumptions based either on the compilation of data taken from the literature review, or on the sample that performs PrEP in the two hospital centers.
Without considering secondary infections, the project was not considered to be cost effective and only allowed approximately 9.51 infections to be avoided. However, assuming that each infection avoided with this PrEP treatment prevents at least one additional infection in a snowball effect, it was concluded that the number of infections avoided would be approximately 1773.49, with the NPV (Net Present Value) of the intervention assuming the value of 140 120 104,55€ and the savings for each HIV infection avoided to assume the value of approximately 86 319,16€.
iv Índice Geral AGRADECIMENTOS ... I RESUMO ... II ABSTRACT ... III ÍNDICE GERAL ... IV ÍNDICE DE FIGURAS ... V ÍNDICE DE GRÁFICOS ... VI ÍNDICE DE TABELAS ... VII SIGLAS E ABREVIATURAS ... VIII
1 - INTRODUÇÃO ... 1
2 - REVISÃO DA LITERATURA ... 7
3 - METODOLOGIA ... 14
4 – CARACTERIZAÇÃO DOS GRUPOS DE UTENTES CONSIDERADOS NO ESTUDO ... 18
4.1-CONSULTA PREP ... 18
4.2–ACOMPANHAMENTO COMUNITÁRIO SEM REALIZAÇÃO DE PREP ... 28
4.3–COMPARAÇÃO ENTRE AS DUAS AMOSTRAS ... 31
5 - AVALIAÇÃO ECONÓMICA ... 37
5.1-PRESSUPOSTOS ... 37
5.1.1. Pressupostos quanto aos HSH que vão realizar PrEP ... 37
5.1.2. Pressupostos usados na determinação dos benefícios ... 38
5.1.3. Pressupostos usados na determinação dos custos ... 40
5.2–AVALIAÇÃO ECONÓMICA SEM O PRESSUPOSTO DAS INFEÇÕES SECUNDÁRIAS ... 43
5.3–AVALIAÇÃO ECONÓMICA ADMITINDO O PRESSUPOSTO DAS INFEÇÕES SECUNDÁRIAS ... 44
5.3.1 - Análise de Sensibilidade ... 46
6 – CONCLUSÃO, LIMITAÇÕES E PERSPETIVAS FUTURAS ... 48
7 - BIBLIOGRAFIA ... 50
ANEXOS ... 55
ANEXO I-CARACTERÍSTICAS BASAIS DA AMOSTRA PREP REFERENTES ÀS DIFERENTES IST ... 55
v
Índice de Figuras
vi
Índice de Gráficos
GRÁFICO 1-NOVOS DIAGNÓSTICOS DE VIH EM PORTUGAL EM 2008 VS.2018 ... 2
GRÁFICO 2 - TAXA DE NOVOS DIAGNÓSTICOS DE INFEÇÃO POR VIH POR 100 000 HABITANTES EM PORTUGAL EM 2008 VS.2018 ... 2
GRÁFICO 3-EVOLUÇÃO DO NÚMERO DE HSH INICIAL ATÉ AMOSTRA FINAL ... 20
GRÁFICO 4-REPARTIÇÃO DA AMOSTRA POR PERÍODOS DE TEMPO PARA OS QUAIS EXISTE INFORMAÇÃO RELATIVA AO ACOMPANHAMENTO HOSPITALAR ... 21
GRÁFICO 5 - NÚMERO DE INDIVÍDUOS QUE DEIXARAM DE REALIZAR A PREP
(CHUP/CHUSJ) VS. O PERÍODO DE TEMPO COM ACOMPANHAMENTO HOSPITALAR . 22
GRÁFICO 6-NÚMERO DE HSH QUE DEIXARAM DE REALIZAR PREP NOS CHUP E CHUSJ POR PARAGEM E POR MUDANÇA DE CENTRO HOSPITALAR ... 23
GRÁFICO 7-NÚMERO E PERCENTAGEM DE INDIVÍDUOS DE ACORDO COM A FORMA COMO EFETUAM A TOMA DA PREP ... 26
GRÁFICO 8-SEGMENTAÇÃO DOS UTENTES PELO NÚMERO DE VISITAS REALIZADAS AO CCA NO PERÍODO EM ANÁLISE ... 28
GRÁFICO 9 - USO DO PRESERVATIVO NO SEXO ANAL NOS ÚLTIMOS 12 MESES (SEGUNDO INFORMAÇÃO OBTIDA AQUANDO DA 1ª OBSERVAÇÃO DO PERÍODO EM ESTUDO) ... 29
vii
Índice de Tabelas
TABELA 1 - ANOS POTENCIAIS DE VIDA PERDIDOS PELO VIH NO NORTE DO PAÍS E EM
TERRITÓRIO NACIONAL ... 3
TABELA 2 – QUADRO RESUMO DAS DIFERENTES AVALIAÇÕES ECONÓMICAS DA PREP REALIZADAS NOS DIFERENTES PAÍSES ... 13
TABELA 3–PROVENIÊNCIA DOS HSH ACOMPANHADOS EM PREP DO CHUSJ E DO CHUP ... 18
TABELA 4-CRITÉRIO PARA INICIAR PREP ... 19
TABELA 5-CARACTERÍSTICAS BASAIS DA AMOSTRA PREP NO QUE SE REFERE À VACINA DA HEPATITE A E DO HPV(PAPILOMAVÍRUS HUMANO) ... 24
TABELA 6-NÚMERO DE PARCEIROS NOS ÚLTIMOS 6 MESES E DESDE O INÍCIO DA ATIVIDADE SEXUAL ... 25
TABELA 7-EFEITOS SECUNDÁRIOS REPORTADOS COM A MEDICAÇÃO DA PREP ... 27
TABELA 8-TIPOLOGIA DA CONSULTA NA AMOSTRA SELECIONADA ... 28
TABELA 9 -RELAÇÃO ENTRE A MÉDIA, MEDIANA, TEMPO MÁXIMO E TEMPO MÍNIMO, EM MESES, ENTRE AS DIFERENTES VISITAS. ... 29
TABELA 10– COMPARAÇÃO ENTRE AS DUAS AMOSTRAS, NO QUE DIZ RESPEITO À FAIXA ETÁRIA, NACIONALIDADE, ESCOLARIDADE, OCUPAÇÃO PROFISSIONAL, USO DE DROGAS, BASELINE VHB, BASELINE VHC,HISTÓRIA PPE E HISTÓRIA DE IST ... 32
TABELA 11-COMPARAÇÃO DA PREVALÊNCIA DO HISTÓRICO DAS DIFERENTES IST NAS DUAS AMOSTRAS NO PRIMEIRO CONTACTO ... 33
TABELA 12–RESULTADOS DAS IST DO CENTRO COMUNITÁRIO DA ABRAÇO. ... 34
TABELA 13-RESULTADOS DAS IST DA CONSULTA DE PREP POR CADA VISITA ... 35
TABELA 14–CUSTOS DO SEGUIMENTO EM PREP ... 42
TABELA 15-PRESSUPOSTOS ASSUMIDOS PARA A REALIZAÇÃO DA AVALIAÇÃO ECONÓMICA ... 42
TABELA 16-NÚMERO DE INFEÇÕES EVITADAS COM O TRATAMENTO PREP EM CADA ANO E ACUMULADAS NOS DIFERENTES ANOS, SEM O PRESSUPOSTO DAS INFEÇÕES SECUNDÁRIAS ... 43
TABELA 17 - AVALIAÇÃO ECONÓMICA DA PREP DO MODELO PROJETADO SEM O PRESSUPOSTO DAS INFEÇÕES SECUNDÁRIAS ... 43
TABELA 18–NÚMERO DE INFEÇÕES EVITADAS COM O TRATAMENTO PREP EM CADA ANO E ACUMULADAS NOS DIFERENTES ANOS, ADMITINDO O PRESSUPOSTO DAS INFEÇÕES SECUNDÁRIAS ... 44
TABELA 19 – AVALIAÇÃO ECONÓMICA DA PREP DO MODELO PROJETADO COM O PRESSUPOSTO DAS INFEÇÕES SECUNDÁRIAS ... 45
viii
Siglas e Abreviaturas
ACSS – Administração Central do Sistema de Saúde CCA – Centro Comunitário da Abraço
CHUP – Centro Hospitalar e Universitário do Porto CHUSJ – Centro Hospitalar e Universitário São João CSP – Cuidados de Saúde Primários
CT – Chlamydia Trachomatis DGS – Direção Geral de Saúde
EACS – European AIDS Clinical Society
ECDC – Centro Europeu de Prevenção e Controlo das Doenças EEE – Espaço Económico Europeu
EUA – Estados Unidos da América FTC – Emtricitabina
HSH – Homens que fazem sexo com homens HPV – Papilomavírus Humano
INE – Instituto Nacional de Estatística
INSA – Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge IST – Infeções Sexualmente Transmissíveis
MCDT – Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica NG – Neisseria Gonorrhoeae
OF – Orofaringe
PAP – Programa de Acesso Precoce PCR – Reação em Cadeia Polimerase PNV – Plano Nacional de Vacinação PPE – Profilaxia Pós-exposição
PrEP – Profilaxia Pré-exposição ao VIH
QALY – Anos de Vida Ajustados pela Qualidade
SIDA – Síndrome da Imunodeficiência Humana Adquirida SNS – Serviço Nacional de Saúde
TARV – Tratamento Antirretroviral TDF – Tenofovir Disoproxil Fumarato UDI – Utilização de Drogas Injetáveis
ix UE – União Europeia
UNAIDS – Programa das Nações sobre VIH/SIDA VHA – Vírus da hepatite A
VHB – Vírus da hepatite B VHC – Vírus da hepatite C
VIH – Vírus da Imunodeficiência Humana WHO – Organização Mundial de Saúde
1
1 - Introdução
Em 2018, cerca de 1,7 milhões de pessoas no mundo foram infetadas com o VIH (Vírus da Imunodeficiência Humana), em comparação com 2,9 milhões em 1997, de acordo com a UNAIDS (2019). Por sua vez Mandavilli (2020) refere que cerca de 1,7 milhões de pessoas foram infetadas com o VIH também no ano de 2019, elevando o total global para 38 milhões de infeções.
Apesar de existirem dois tipos de vírus causadores da infeção, o VIH-1 e o VIH-2, grande parte dos casos de SIDA (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida) são causados pelo VIH-1. A infeção pelo VIH-2 é endémica em países da África Ocidental como a Costa do Marfim e o Senegal. A transmissão do VIH-2 é atualmente baixa em outros países do Ocidente. Uma pessoa, após ter sido infetada pelo VIH, pode permanecer muitos anos sem desenvolver nenhum sintoma. Por sua vez, a SIDA (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida) é o estágio mais avançado da infeção pelo VIH e surge quando a pessoa apresenta infeções oportunistas.
Se recuarmos ao ano de 1983, verificamos que foi o ano do qual datam os primeiros casos de VIH em Portugal. Desde a década de 80 até ao momento presente, assistimos a alterações profundas em termos médicos, culturais e sociais. Segundo o Centro Europeu de Prevenção e Controle de Doenças (CECD) e a Organização Mundial de Saúde, os novos diagnósticos e taxas de VIH por 100.00 habitantes eram em Portugal, no ano de 2008, de 2238 novos casos e uma taxa de incidência de 21,2 por 100 000 habitantes. Em 2018 esse número era de 973 (970 com idade igual ou superior a 15 anos) e a taxa de incidência era de 9,5. Apesar de se verificar uma tendência para a descida dos números de novos casos de VIH, Portugal tem apresentado das mais elevadas taxas de novos casos de infeção VIH e SIDA da Europa Ocidental e da UE (União Europeia). Em 2008, o número de novos casos de VIH em homens foi de 1 524, sendo a taxa de incidência de 30,1 por 100 000 habitantes e, no ano de 2018, esses valores foram de, respetivamente, 693 novos casos e 14,2. Por sua vez, o diagnóstico de VIH em mulheres situava-se em 2008 nos 713 casos e uma taxa de 13,0 e no ano de 2018, foram 280 casos e uma taxa de 5,2. No que diz respeito a novos diagnósticos de VIH em homens infetados por sexo entre homens, esse valor situava-se em 2008 nos 478 casos e em 2018 nos 327 novos casos. (Gráfico 1 e 2).
2 Gráfico 1- Novos diagnósticos de VIH em Portugal em 2008 vs. 2018
Fonte: ECDC, WHO (2018/2019)
Gráfico 2 - Taxa de novos diagnósticos de infeção por VIH por 100 000 habitantes em Portugal em 2008 vs. 2018
Fonte: ECDC, WHO (2018/2019)
2238 1524 713 478 973 693 280 327 0 500 1000 1500 2000 2500
Totais Homens Mulheres HSH
2008 2018 21,2 30,1 13 9,5 14,2 5,2 0 5 10 15 20 25 30 35
Totais Homens Mulheres
3 Segundo o relatório infeção VIH e SIDA, em Portugal (DGS/INSA 2019) e dentro das principais formas de transmissão (Heterossexuais, HSH e UDI (Utilização de Drogas Injetáveis)) o grupo de homens que têm relações sexuais com homens (HSH) é o que apresenta a idade mediana mais baixa (31,0 anos), seguindo-se os UDI e os Heterossexuais (com 41,0 e 46,0 anos respetivamente) de aquisição de VIH, sendo também os HSH o grupo a que correspondem 63,2% dos casos diagnosticados em indivíduos de idade inferior a 30 anos. Pode-se verificar que se manteve o predomínio de casos de transmissão heterossexual, no entanto, os casos em HSH corresponderam a 49,2% dos novos diagnósticos em homens (inferior aos anos prévios). Lisboa, Porto e Setúbal mantêm-se como os distritos com maior número de casos de infeção por VIH acumulados. Constata-se também que na cidade do Porto e no que se refere ao modo de transmissão, o maior número de novos casos entre 2014 a 2018 é em HSH.
No sentido de tentar perceber qual seria a estimativa da média de anos que uma pessoa teria vivido se não tivesse morrido prematuramente com o VIH em Portugal, consultou-se junto do INE os dados dos anos potenciais de vida perdidos pelo VIH, quer no Norte do Pais, na sua globalidade, quer nos dois sexos separadamente.
Local de residência (NUTS - 2013) (1) Anos potenciais de vida perdidos
por doença pelo vírus de
imunodeficiência humana (VIH - Anos) por Local de residência (NUTS - 2013) e Sexo; Anual
Período de referência dos dados (2) 2017
Sexo
HM H M
Ano Ano Ano
Total T 4907 3640 1268
Portugal PT 4907 3640 1268
Norte 11 1215 1043 173
Tabela 1 - Anos potenciais de Vida perdidos pelo VIH no norte do país e em território nacional
4 De acordo com o Instituto Nacional de Estatística, os anos potenciais de vida perdidos por doença pelo VIH no norte do país é 6 vezes maior nos homens que nas mulheres de acordo com os últimos dados recolhidos. Esta diferença está relacionada com a prevalência e também com a incidência do VIH, superior no sexo masculino em detrimento do sexo feminino.
De acordo com a European AIDS Clinical Society, foram efetuados grandes progressos no tratamento da infeção do VIH, mas os números de novos casos que surgem continuam bastante elevados. Urge a necessidade de utilizar novos métodos que se revelem eficazes na prevenção da infeção por VIH.
A Europa apresentava em 2017 mais de 55 000 novos diagnósticos, dos quais 46% estavam no EEE (Espaço Económico Europeu). Verifica-se que em grande parte dos países do EEE o VIH está concentrado em subpopulações como homens gays, homens bissexuais e outros HSH. 50% de todas as novas infeções por VIH diagnosticadas em 2018 no EEE dizem respeito a HSH. Importa referir também no EEE, há 5 países responsáveis por 70% dos novos casos de VIH diagnosticados em HSH, são eles a França, Alemanha, Itália, Espanha e Reino Unido. Porém, desde 2014 que estes países têm demonstrado um declínio no número de infeções diagnosticadas.
Figura 1 - Percentagem de diagnósticos de VIH relatados em HSH na Europa
Fonte: EMIS 2017 – Inquérito Europeu sobre Homens que fazem Sexo com Homens na Internet
5 De acordo com Gama et al. (2017) 14,6% dos HSH que frequentam locais de “cruising” em Portugal são portadores de VIH.
A PrEP (Profilaxia pré Exposição) é uma nova estratégia para a prevenção da infeção pelo VIH através da toma de um comprimido, composto por tenofovir (TDF) e emtricitabina (FTC). Este medicamento é designado por Truvada (desenvolvido pela farmacêutica norte americana Gilead) tendo surgido recentemente os genéricos das farmacêuticas Mylan e Teva.
Em Portugal, a PrEP foi aprovada no dia 2 junho de 2017, nos termos do Despacho 4835/2017 do Secretário Adjunto da Saúde, onde se pode ler: “Pelo seu impacto social e económico, o Governo assume a área do VIH enquanto área prioritária de intervenção. Assim, de acordo com a reflexão efetuada e a recomendação da Direção-Geral da Saúde, o Governo considera como relevante a Profilaxia Pré-Exposição, constituindo-se como uma das abordagens a disponibilizar aos cidadãos, de forma a contribuir para a eliminação do VIH em Portugal.” A Direção Geral de Saúde emitiu, a 28 de novembro de 2017, atualizada a 16 de maio de 2018, a norma relativa à Profilaxia de Pré-exposição da Infeção por VIH no Adulto em Portugal para a população em risco acrescido de infeção VIH, nomeadamente na população de homens que fazem sexo com homens (HSH), entre homens e mulheres sero-discordantes para o VIH, e em utilizadores de drogas endovenosas, em combinação com outras estratégias para redução do risco e minimização dos danos. Importa também referir que a PrEP e de acordo com a Norma da DGS (2017) não deve ser prescrita no caso de serologia positiva ou desconhecida para VIH; presença de sinais ou sintomas de infeção aguda por VIH; taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) < 60 ml/min; ausência de capacidade para adesão ao plano terapêutico e com ausência de suporte de representante legal e/ou cuidador e no caso de hipersensibilidade ao princípio ativo e/ou os excipientes. Pode-se ler ainda no despacho 4835/2017 do Secretário Adjunto da Saúde, o seguinte: “Salienta-se que a utilização da PrEP conduz a uma redução até 90 % no risco de aquisição de infeção VIH, e de acordo com a literatura internacional, estima-se uma poupança de 205.000 € por cada infeção VIH evitada.”
A primeira consulta de PrEP em Portugal ocorreu no dia 12 de abril de 2018 em Lisboa. Até ao presente iniciaram PrEP cerca de 1 000 pessoas no país, maioritariamente cisgénero masculino e HSH, de acordo com a DGS/INSA (2019). As consultas de PrEP iniciaram-se no CHUP e CHUSJ em maio de 2018. Importa referir que numa fase inicial e de implementação desta consulta houve alguma dificuldade até a conseguir realizar de forma organizada como existe no presente. O acesso à PrEP era obtido através do programa de
6 acesso precoce (PAP), que carecia de uma autorização do Infarmed. Essa autorização era enviada por mail pelo Infarmed para a direção do Centro Hospitalar e, posteriormente, reencaminhada para a consulta de PrEP. Entretanto, terminou o PAP e as autorizações passaram a ser da responsabilidade do hospital. Numa fase inicial, havia também algum constrangimento no caso de utentes que eram migrantes e que ainda não eram portadores de número de utente, situação que não se verifica atualmente. Com a utilização dos genéricos da farmacêutica Mylan e Teva, a situação da consulta e autorização da PrEP ficou muito mais agilizada e sem qualquer tipo de constrangimentos.
O objetivo deste trabalho será a realização de uma avaliação económica na área da Profilaxia Pré Exposição (PrEP) do VIH na região Norte do País. Pretende-se contribuir para uma resposta à questão: será a despesa em antirretrovirais de forma profilática uma opção custo efetiva do ponto de vista de aplicação dos recursos em saúde? A pertinência do tema prende-se também com o pouco conhecimento dos profissionais sobre esta profilaxia, com alguma resistência dos profissionais à sua utilização e com a inexistência de estudos neste âmbito no que se refere ao nosso País (tanto quanto seja do nosso conhecimento).
7
2 - Revisão da Literatura
De acordo com a European AIDS Clinical Society (EACS) (2019), a profilaxia pré exposição deve ser usada em adultos com risco alto de adquirir infeção pelo VIH, quando os preservativos não são usados de forma consistente. Ainda de acordo com a EACS, é recomendada em homens VIH negativos que fazem sexo com homens (HSH), no caso de uma infeção sexualmente transmissível (IST) recente, no caso do uso de profilaxia pós-exposição ou de sexo associado a drogas, pois podem ser marcadores de risco aumentado para a aquisição do VIH.
Um dos primeiros artigos abordar a temática da PrEP remonta a 2008, Desai et al. (2008) defendiam que seria urgente a obtenção de novas intervenções de prevenção do VIH nos Estados Unidos e no mundo. Uma promissora nova abordagem seria a realização de medicação antirretroviral de forma profilática. O estudo realizado por esses autores, em Nova Iorque, defendia que um programa de PrEP em 25% dos homens que se relacionam com homens poderia evitar 780 (4%) a 4510 (23%) das 19 510 infeções por VIH, número esse previsto ocorrer entre todos os homens que têm relações sexuais com homens na cidade de Nova Iorque em 5 anos. O estudo defendia ainda que mais de 50% das infeções evitadas seria entre aqueles que não tomam PrEP, mas que beneficiam da menor prevalência na comunidade. Desta forma, este autor defende que a PrEP entre os homens de alto risco que fazem sexo com homens numa grande cidade dos EUA poderia prevenir um número significativo de infeções por VIH e ainda ser economicamente vantajosa.
Segundo Molina et al. (2015) o uso do preservativo de forma correta permanece a pedra angular da prevenção. No entanto, algumas intervenções médicas, tais como a circuncisão e a utilização de medicação antirretroviral para o tratamento de infeção por VIH, representam estratégias de prevenção adicionais na transmissão do vírus. Referem também que se a medicação antirretroviral diária, tenofovir disoproxil fumarato (TDF) ou a combinação de TDF e emtricitabina (FTC) for iniciada antes da exposição ao vírus do VIH em pessoas seronegativas fornece proteção contra o VIH.
Para McCormack et al. (2016), as principais estratégias de diminuição do risco serão sempre a promoção do uso do preservativo e a realização do teste do VIH, no entanto é necessária uma abordagem mais radical para as pessoas que são seronegativas e cujo uso do preservativo é inconsistente. Para este autor, a abordagem radical a adotar é a profilaxia
pré-8 exposição (PrEP), ou seja, o fornecimento de medicação antirretroviral antes da exposição ao VIH para prevenir a infeção.
Há autores que defendem que a Profilaxia Pré-Exposição ao VIH, TDF combinado com FTC, em homens que têm sexo com homens, surge no sentido de vir a dar resposta a uma questão de saúde pública, no sentido em que a prevalência da taxa de infeção do VIH neste grupo de pessoas continuava a ser superior quando comparada com outros grupos na generalidade dos países (Grant et al., 2010).
A prevenção, onde a PrEP está incluída, exige custos imediatos com benefícios a longo prazo, o que torna difícil para os decisores políticos a decisão de avançar ou obter o investimento inicial necessário (Jacobsen & Walensky, 2016).
Em ensaios clínicos realizados em África, Ásia, na Europa e na América do Norte, na última década, demonstrou-se que a profilaxia pré-exposição (PrEP), utilizando formulações orais do tenofovir ou tenofovir / emtricitabina (TDF / FTC) reduz significativamente o risco de aquisição do VIH entre homens que fazem sexo com homens, pode-se ler no artigo de Hankins et al. (2015).
No que à regulação diz respeito, depois da aprovação da FDA, do TDF combinado com o FTC, para uma indicação de prevenção, o laboratório fabricante (Gilead Sciences) obteve inicialmente aprovação em quatro dos catorze países que sediaram ensaios TDF / FTC PrEP: África do Sul (dezembro de 2013), Tailândia (abril de 2014), Austrália e Brasil (final de 2014). Ainda de acordo com Hankins et al. (2015), não deve ser esquecido que o estudo “PROUD” mostrou que a PrEP reduziu a incidência do VIH em 86% de um grupo de HSH, numa amostra constituída por 523 homens, enquanto que no estudo “Ipergay” também se relatou uma redução de 86% na incidência do VIH em homens que têm sexo com homens e que praticam sexo anal desprotegido numa amostra de 400, ambos os estudos propuseram-se a estudar a eficácia da PrEP na prevenção do VIH. Os indivíduos que se colocam em maior risco de aquisição de VIH são aqueles que se envolvem em comportamentos sexuais com indivíduos cuja rede sexual extrapola a sua subpopulação. Ou seja, populações que estão separadas geograficamente, e que se relacionam temporariamente em grandes concentrações com pessoas oriundas de diferentes nacionalidades provenientes de diferentes partes do mundo, terão maior probabilidade de posteriormente vir a transmitir o VIH dentro do seu próprio país, caso sejam infetados com o vírus. Desta forma, os HSH que demonstram esses comportamentos são uma população prioritária para receber PrEP.
9 De acordo com Cambiano et al. (2018), o modo predominante de transmissão de VIH na Europa é entre HSH. Este estudo realizado no Reino Unido, e publicado em janeiro de 2018, refere que, em 2016, o número de HSH que vivem no Reino Unido seria de 725 200 (585 000 entre os 15-64 anos), dos quais 57 800 (53 900 entre os 15-64 anos) estavam infetados com VIH. Nesse ano, sendo as novas infeções por VIH de 3 500, estimou-se que a taxa de incidência seria de aproximadamente 6/1 000 nos HSH com idade entre os 15-64 anos. A estimativa deste estudo era que se iniciassem PrEP uma média de 4 000 HSH até ao final do 1º ano do programa, 16 600 até ao final do quinto (2020) e 38 900 até ao final do 15º ano (2030), seria possível evitar 25% das infeções por VIH no Reino Unido entre HSH nos próximos 80 anos (num total de 4 4300 infeções evitadas). Como resultado, a PrEP permitira obter 220 000 anos de vida ajustados pela qualidade de vida (QALYs). Descontando os valores a uma taxa de 3,5% ao ano, estão em causa 40 000 QALYs, correspondendo assim a 5 QALYs obtidos por cada infeção evitada. Aqueles homens que utilizam PrEP durante mais tempo e continuam com práticas sexuais desprotegidas (sexo sem preservativo) são verdadeiramente protegidos para o contágio do VIH quando mantêm práticas sexuais com parceiros sem preservativo, enquanto se não tivessem iniciado a PrEP, teriam um risco constante de contrair o VIH. Este autor salienta ainda, e de acordo com o estudo realizado no Reino Unido, que apesar de, em 2014, terem sido relatados 48 000 novos diagnósticos de doenças sexualmente transmissíveis entre HSH, se houvesse 96 000 novas infeções sexualmente transmissíveis, diagnósticos por ano após a introdução da PrEP, a sua introdução gerava ainda uma poupança de custos, se se considerar que o custo médio para tratar uma infeção sexualmente transmissível é de £ 2.000 ou menos. Este autor refere também que o custo de emtricitabina /tenofovir diminuirá nos próximos 20 anos, mas diz que haverá mais incerteza sobre reduções no custo de outros antirretrovirais utilizados para o tratamento do VIH.
No trabalho realizado em Londres, McCormack et al. (2016) admitiu a iniciação imediata do tratamento antirretroviral após o diagnóstico de infeção por VIH. O valor dos custos médios dos antirretrovirais usados no tratamento do VIH em Inglaterra entre 2013-15 foi determinado. Os custos futuros e QALYs foram descontados a uma taxa anual de 3,5% e ajustados com base nos custos dos anos de 2014/15. Foi determinado o número de novas infeções pelo HIV e a relação custo-efetividade incremental, como custo por QALY ganho, de realização de PrEP comparando com a não realização de PrEP. As análises de
10 impacto no orçamento foram apresentadas nos anos de 2014/15, incluindo o imposto sobre o valor acrescentado (20%) nos custos da PREP.
Ong et al. (2017) concluem que considerando uma efetividade de 86%, a PrEP disponibilizada a 5 000 HSH com uma taxa de incidência anual de 3,3% e considerando uma taxa de compensação de risco (aumento de incidência de 20%) permitia evitar 118 infeções por HIV e seria poupadora de custos. Considerando uma efetividade menor de 64%, é obtido um rácio custo efetividade incremental (ICER) de 32 000 € por ano de vida ajustado pela qualidade ganho (QALY). O período de recuperação do investimento de 36,6 milhões de euros no ano um varia entre 23 anos (considerando uma efetividade de 86%) e 33 anos (considerando uma efetividade de 64%). Ainda de acordo com o mesmo estudo, assumiu-se que um indivíduo VIH-positivo tem uma expectativa de vida de 75 anos. Dado que a expectativa de vida ao nascer para os homens em Inglaterra era de 79 anos, isso significava que um indivíduo VIH positivo que morre com 75 anos teria perdido quatro anos de vida. Tendo em consideração os valores da utilidade associados a estes anos de vida que são de 0,75 para uma idade acima de 75 anos foi possível calcular as perdas de QALY nestes últimos quatro anos de vida perdidos relacionados com o VIH.
No presente, sabe-se que a PrEP reduz o risco de transmissão do VIH quando tomada de forma correta. No entanto, não fornece qualquer proteção contra outras infeções sexualmente transmissíveis (IST), que só podem ser prevenidas pelo uso consistente do preservativo ou monogamia mútua. A introdução de PrEP é vista por muitos como alimentando o recente surto de IST e de reaparecimento em força de diferentes IST, tais como as estirpes resistentes de gonorreia, clamídia e sífilis. O aumento aparente na incidência de IST entre utilizadores de PREP pode estar relacionado com rastreios exigidos no protocolo da PrEP. Outro dado a salientar é o de as taxas aparentes de sífilis, gonorreia retal e clamídia em HSH terem vindo a aumentar desde 2009, vários anos antes da PrEP ser introduzida na prática clínica, e dessas taxas continuarem a aumentar mesmo em países onde a PrEP ainda não está disponível, o que sugere que a PrEP, por si só, pode não contar para o aumento observado nas taxas de IST entre os seus utilizadores. A perceção entre alguns profissionais de saúde de que a profilaxia pré-exposição poderia aumentar os comportamentos sexuais de risco ainda necessita de confirmação (Freeborn & Portillo, 2018).
Em Londres, a PrEP foi introduzida em clínicas génito-urinarias e há programas anuais em que que cada indivíduo terá cinco visitas às clínicas (no mês 0, 1, 3, 6 e 9). A
11 primeira visita inclui a avaliação da necessidade clínica de PrEP, a confirmação do status de VIH e IST, e medição da função renal. As visitas subsequentes são para monitorização de aderência à terapêutica, tolerabilidade e segurança, em simultâneo com a verificação trimestral de VIH e o estado de IST (Ong et al., 2017), semelhante ao que acontece em Portugal (como se irá descrever na metodologia, capitulo 3).
Ribeiro & Rocha (2019) construíram uma base de dados com 64 homens HSH que recorreram ao ChekpointLX (clínica comunitária destinada a HSH em Lisboa) entre maio de 2015 e maio de 2018 com dados sociodemográficos, características comportamentais, imunização e registos anteriores de IST e outros dados relacionados com a PrEP. Os cuidados médicos seguiram as recomendações da EACS de elegibilidade da PrEP, iniciação e acompanhamento, antes da introdução da PrEP no SNS. Entre abril de 2018 até setembro de 2018, foi constituída uma base de dados com 380 indivíduos que foram referenciados para consulta de PrEP, aqui, já utilizando como diretriz a norma da DGS. Ainda de acordo com este estudo, foram identificadas as IST dos últimos 12 meses, sendo a sífilis a mais comum, 38%. Retrospetivamente e reportando também aos últimos 12 meses, 73% relataram o uso inconsistente de preservativo, atestando desta forma um alto risco em contrair VIH.
A perda da patente, em 2017, do tenofovir /emtricitabina (TDF/FTC) foi de acordo com van de Vijver et al. (2019) uma das razões para o custo para 28 dias de medicação na Alemanha, em 2017, ter passado de 700€ para 50€. Na avaliação económica efetuada por estes autores, o preço anual da medicação PrEP variou entre 821€ se tivermos em conta a PrEP genérica e 8 123€ quando se utilizava o tenofovir alafenamida, o medicamento de marca, mais inovador e recente que o tenofovir disoproxil. Por sua vez, os custos do tratamento antirretroviral (TARV) variaram entre os 3 500€ e os 17 000€, onde estão incluídos não apenas os custos dos medicamentos antirretrovirais, mas também custos diretos e indiretos da assistência médica. Os 17 000€, custo mais alto, foi estimado como o custo atual na altura da realização do estudo e o custo mais baixo, 3 500€, como sendo o custo se o preço dos medicamentos antirretrovirais fosse reduzido em 90% e os custos indiretos e diretos da assistência médica se mantivessem os mesmos. Ainda de acordo com os autores, uma toma de PrEP “on demand”, isto é, com toma 2 a 24 horas antes do contacto sexual, seguida por dosagens adicionais 24h e 48 h após o último contacto sexual, é mais económica do que a toma diária, pela redução de ingestão número de comprimidos.
12 No sentido de condensar a informação mais relevante extraída, após a consulta das diferentes avaliações económicas realizadas nesta aérea, surge a necessidade da criação da tabela 1, através da qual é possível consultar de forma abreviada os valores que alicerçaram os diferentes estudos, assim como as diferentes conclusões a que os autores chegaram.
13 Coreia do Sul (Choi et al., 2020) Alemanha (van de Vijver et al., 2019) Reino Unido (Cambiano et al., 2018) Reino Unido (Ong et al., 2017b) Holanda (Nichols et al., 2016) EUA-NY (Desai et al., 2008) Custo médio anual de tratamento de um doente com HIV Não determinado 17 016€ £6 288 6 450€ 12 468€ a 13 505€ Custos adicionais 1º ano 1 130€ a 3 539€ Tratamento para a vida US $ 343 130 Custo médio anual de tratamento com PrEP por doente US $ 5 760 (IST 6/6 824€ meses) £4 331 5 892€ 7 400€ “On Demand” = 3 850€ Consulta CSP = 31€ Consulta de Especialidade = 143€ 1º ano – US $ 1 300 2ª ano – US $ 1020 Taxa de incidência de HIV entre HSH 1,38% determinado Não 2/100 grupo HSH elegível 6/1000 total HSH 3,3% -Ano HSH alto risco 1,5% - Ano HSH médio risco 0,3% - Ano HSH baixo risco Não determinado 1,35% Efetividade da PrEP (entre HSH) 80% 85% 86% 86% 80% 50% Custo por QALY ganho US $ 51 597 8 500€ £13 000 32 000€ 11 000€ - PrEP diária 2 000€ - PrEP “On Demand” US $ 31 970 Payback da
intervenção 20 anos 10 anos 20 anos 23 anos 10 anos 5 anos
Tempo
médio em
PrEP
Não
determinado 5 anos 4,5 anos determinado Não 2 a 10 anos determinado Não
Quem entra no Programa? 20% dos HSH de Alto risco 30% dos HSH de Alto risco 8 400 a 12 200 HSH elegíveis 5 000 10% dois grupos alto risco ou 2-3% total HSH 4 500 HSH - Ano 25% HSH Alto risco 15 000
Tabela 2 – Quadro resumo das diferentes avaliações económicas da PrEP realizadas nos diferentes países
14
3 - Metodologia
Com a realização deste estudo, pretendeu-se efetuar uma avaliação económica da utilização da PrEP em Homens que têm sexo com Homens (HSH) e são maiores de idade na região Norte de Portugal. Para o efeito, foi usada e comparada informação relativa a dois grupos de HSH tão semelhantes entre si, quanto possível, no que que se refere a um conjunto de características identificadas na revisão de literatura. Um constituído por indivíduos acompanhados em consulta de PrEP quer no Centro Hospitalar Universitário do Porto (CHUP), quer no Centro Hospitalar Universitário São João (CHUSJ). Outro constituído por HSH que não realizam PrEP e são acompanhados pelo Centro Comunitário da Abraço. O período analisado decorre desde o início da implementação da PrEP no SNS, maio de 2018, até ao final do ano de 2019. O Centro Comunitário efetua testes de VIH, Hepatite C e de sífilis, bem como consultas de aconselhamento de redução de risco. Disponibiliza preservativos e encaminha os utentes para o SNS em situações onde deve ser realizada PrEP, ou no caso de IST diagnosticadas ou na presença de sintomatologia suscetível de IST.
Importa referir que, na realização de uma avaliação económica, o que se pretende é efetuar uma análise comparativa das várias opções, quer em termos de custos, quer em termos das suas consequências (Drummond et al., 2015).
Foram considerados critérios de inclusão em ambas as amostras as seguintes características:
§ HSH;
§ Faixa etária > ou = 18 anos, e com evidência de alto risco para aquisição de VIH, também Grant et al. (2010) considerou como critério de inclusão de idade mínima os homens com idade superior ou igual a 18 anos;
§ Historial de seguimento documentado ente 1 a 20 meses.
De acordo com a European AIDS Clinical Society (EACS) (2019), a profilaxia pré exposição deve ser usada em adultos com risco alto de adquirir infeção pelo VIH quando os preservativos não são usados de forma consistente. Ainda de acordo com a EACS é recomendado em homens VIH negativos que fazem sexo com homens (HSH), no caso de uma infeção sexualmente transmissível (IST) recente, no caso do uso de profilaxia pós-exposição ou de sexo associado a drogas, pois podem ser marcadores de risco aumentado para a aquisição do VIH. Foi com base nesta definição que foi realizada a seleção da amostra
15 no Centro Comunitário da Abraço. Assim sendo, foram incluídos os HSH com um ou mais comportamos de risco assumidos, ou seja:
1. Nos últimos 12 meses tiveram relações sexuais sem uso consistente de preservativo numa das seguintes condições:
i. Parceiros sexuais com estatuto serológico para VIH desconhecido; ii. Diagnóstico de infeção sexualmente transmissível.
2. Parceiro está infetado por VIH, sem acompanhamento médico ou sem terapêutica antirretroviral ou sem supressão virológica e que não utiliza consistentemente preservativo.
3. Tiveram sexo sob influência de drogas ou álcool. 4. Têm sexo a fim de obter dinheiro, bens ou drogas. 5. Já realizaram PPE (profilaxia pós exposição).
Devemos dar importância às orientações com indicações de PPE, pois de acordo com EACS (2019), deve realizar PPE quem tiver sexo anal ou vaginal e não está em PrEP ou estiver, mas com uma baixa adesão à PrEP. Quando o outro individuo apresentar um estado virológico VIH positivo ou apresentar um estado sorológico desconhecido, mais fatores de risco para VIH ou se a pessoa estiver em tratamento antirretroviral (TARV), a PPE deve ser iniciada. Se por acaso o individuo que for VIH positivo realizar análise e se verificar uma carga vírica indetetável, a PPE pode ser interrompida. De forma semelhante, tem indicação para realizar PPE quem tiver sexo oral recetivo com ejaculação e não está em PrEP ou tem uma baixa adesão à PrEP, quando o status da outra pessoa for VIH Positivo. A PPE consiste na toma de antirretrovirais durante 28 dias consecutivos, deve ser iniciada o mais precoce possível após a exposição considerada de risco até um máximo de 72 horas após.
De acordo com as indicações da DGS para realizar PrEP, idealmente o timing definido em cima deveria ser 6 meses, no entanto e tendo em conta que o questionário do Centro Comunitário da Abraço reporta para os “últimos 12 meses”, colocou-se esse tempo nos critérios de inclusão e não 6 meses. Os critérios de inclusão e os métodos variam consideravelmente entre os estudos. A relação sexual sem preservativo anal (recetivo ou insertivo) e pelo menos um parceiro nos últimos 3, 6 ou 12 meses estão incluídas nas definições de risco sexual, tal como defendem Freeborn & Portillo (2018). Por sua vez, Brooks et al. (2012) definiram o risco sexual como sendo HSH com estado sorológico negativo e que estão numa relação com indivíduos VIH positivos durante 12 meses ou mais.
16 No entanto, têm indicação para efetuar PrEP em Portugal, de acordo com a norma da DGS (2017), “as pessoas com risco acrescido de aquisição de infeção por VIH:
a) Pessoas que nos últimos seis meses tiveram relações sexuais sem uso consistente de preservativo numa das seguintes condições:
i. Parceiros sexuais com estatuto serológico para VIH desconhecido; ii. Diagnóstico de infeção sexualmente transmissível;
b) Pessoas cujo parceiro(a) está infetado por VIH, sem acompanhamento médico ou sem terapêutica antirretroviral ou sem supressão virológica e que não utiliza consistentemente preservativo;
c) Pessoas que referem uso de substâncias psicoativas durante as relações sexuais; d) Utilizadores de drogas injetadas (UDI) que partilham agulhas, seringas ou material
para preparação das mesmas;
e) Parceiros sorodiscordantes em situação de preconceção ou gravidez.”
A norma refere ainda que devem ser referenciadas à consulta de especialidade hospitalar, a efetivar no prazo máximo de 30 dias, as pessoas com risco acrescido de aquisição de infeção por VIH que nos últimos seis meses tiveram relações sexuais sem uso consistente de preservativo e ainda a administração de PPE para o VIH.
Não devemos esquecer que tal como é defendido por Ribeiro & Rocha (2019) houve uma crescente utilização informal da PrEP em Portugal através por exemplo de encomendas on line de medicação. E não deve ser descurada a importância da realização de PrEP de forma informal e intermitente, porque pode não garantir um seguimento adequado.
Foi solicitada informação às instituições (Centro Comunitário da Abraço, CHUSJ e CHUP), de acordo com os dados que disponham relativamente às variáveis identificadas na literatura como sendo relevantes para o estudo desta problemática, designadamente: faixa etária, nacionalidade, escolaridade, ocupação profissional, consumo de drogas, imunidade para VHB, VHC, VHA e HPV, historial de PPE, IST e número de parceiros. Após as autorizações necessárias e o acesso às bases de dados dos dois centros hospitalares, foi ainda efetuada, uma consulta exaustiva (sob supervisão dos profissionais das instituições) de cada um dos processos clínicos dos utentes acompanhados em PrEP nos dois centros hospitalares no sentido de extrair o máximo de informação relevante e o mais atualizada possível, no sentido de tornar este estudo mais exímio. De acordo com a literatura consultada e no que diz respeito a algumas das variáveis descritas, como seja, a faixa etária, de acordo com Freeborn & Portillo (2018), foram considerados em diferentes estudos quantitativos
17 indivíduos cuja idade variava entre os 18 e os 68 anos de idade. Grant et al. (2010) consideraram as seguintes faixas etárias: 18-24 anos, 25-29 anos, 30-39 anos e > = 40 anos. De forma semelhante, as faixas usadas nas duas amostras do presente estudo foram: 18-24 anos, 25-29 anos, 30-39 anos, 40-49 anos e > ou = 50 anos. Esta faixa adicional surge no sentido de estratificar mais as amostras aqui estudadas, dado que a > ou = 40 anos tornava-se muito abrangente.
Deste modo, foram estudados dois grupos com comportamentos de risco semelhantes (tanto quanto foi possível determinar), mas em que um não realiza acompanhamento PrEP (HSH que recorrem ao centro Comunitário da Abraço) e outro realiza (os que são seguidos nos Centros Hospitalares referidos).
O grupo que realiza PrEP representa um custo para o SNS em termos de medicação, consultas e exames, MCDT. Quando o protocolo estabelecido é cumprido e não existem intercorrências, há uma primeira consulta no momento em que inicia a PrEP, uma visita posterior ao fim de sensivelmente um mês e outras consultas de três em três meses (à semelhança do que acontece em Londres nas clínicas génito-urinárias, tal como se referiu na revisão de literatura). Os benefícios associados à realização deste tratamento estão relacionados com os custos evitados no tratamento de infeções por VIH.
Em Portugal e de acordo com a consulta dos contratos programa, cada Centro Hospitalar recebe por ano 5 997€ por cada doente tratado portador do VIH. Por cada doente seguido em Consulta PrEP, a ACSS paga estas consultas de modo idêntico a qualquer outra, e que para os 2 Centros Hospitalares indicados tem o valor de 68€1.
Foi realizada uma avaliação económica, no capítulo 5, tentando avaliar os custos e os benefícios do acompanhamento dos doentes seguidos em PrEP. Para que essa avaliação fosse possível foi necessário assumir alguns pressupostos. Alguns desses pressupostos basearam-se na revisão da literatura. Outros são resultado da análise e comparação das características dos utentes acompanhados no CCA e na consulta de PrEP dos centros hospitalares e da síntese da informação que foi possível obter a partir da informação clínica constante das consultas de seguimento efetuadas em cada uma das instituições.
18
4 – Caracterização dos grupos de utentes considerados no estudo
4.1 - Consulta PrEP
Na base de dados dos utentes inscritos na consulta de PrEP do CHUP, foram selecionados todos os indivíduos do sexo masculino, e dentro destes todos os que são cisgénero e foram excluídos os heterossexuais e os que não tinham informação sobre a orientação sexual. Desta forma obtiveram-se 153 utentes HSH com indicação de iniciarem PrEP. Destes 153 utentes, 152 iniciaram PrEP e um doente não iniciou PrEP por apresentar uma soroconversão detetada na serologia inicial.
Na análise dos dados do CHUSJ, à semelhança do que foi efetuado com a base de dados do CHUP, foram selecionados todos os indivíduos do sexo masculino, cisgénero e HSH. Dos 81 utentes da base de dados, 5 não apresentavam critérios (segundo a norma da DGS) para iniciar PrEP. Dos 76 utentes que apresentavam critérios para iniciar, 20 não estavam motivados para iniciar ou faltaram, 4 optaram por alterar comportamento de risco e não iniciaram, à semelhança do CHUP, 1 utente não iniciou por apresentar uma soroconversão detetada na serologia inicial. Iniciaram então a PrEP 51 utentes. Isto perfaz um total de 203 utentes que iniciaram PrEP no conjunto dos dois centros hospitalares, dos quais cerca de 50% foi referenciado pelo Centro Comunitário da Abraço.
Proveniência N % Espontânea 24 11,8 CSP 4 2,0 Hospital 35 17,2 Abraço 102 50,2 Outras Comunidades 18 8,9 Outros locais 12 5,9 Sem informação 8 3,9 Total 203 100,0
Tabela 3 – Proveniência dos HSH acompanhados em PrEP do CHUSJ e do CHUP
Num sistema de saúde, como o que vigora em Portugal, onde o financiamento é maioritariamente público com receita predominantemente dos impostos (isto é, predominantemente Beveridgiano), seria de esperar que a referenciação para uma consulta
19 de maior diferenciação fosse predominantemente proveniente do gatekeeper. Porém, neste caso, podemos constatar que apenas 2% dos utentes (n=4) provêm dos cuidados de saúde primários. Estes dados poderão indiciar que os profissionais dos cuidados de saúde primários estarão pouco sensibilizados para a profilaxia pré exposição do vírus da imunodeficiência humana ou que os utentes sentem algum constrangimento na procura junto dos CSP e mais recetividade junto de comunidades mais direcionadas para HSH, como seja um centro de base comunitária como é o CCA.
CRITÉRIO N %
6M sem uso consistente de preservativo e parceiros com estado VIH desconhecido 158 77,8
6M sem uso consistente de preservativo e diagnóstico de IST 14 6,9
6M sem uso consistente de preservativo e parceiros com estado VIH desconhecido + PPE 10 4,9 Parceiro com VIH, sem acompanhamento médico ou sem terapêutica antirretroviral ou sem
supressão virológica e que não utiliza consistentemente preservativo 9 4,4
6M sem uso consistente preservativo e parceiros com estado VIH desconhecido: >2 parceiros
/ IST / PPE / drogas 5 2,5
Relações sexuais para obtenção de dinheiro, bens ou substâncias ilícitas sem uso consistente de
preservativo 4 2,0
6M sem uso consistente de preservativo e parceiros com estado VIH desconhecido + PPE +
IST 2 1,0
Uso de substâncias psicoativas durante as relações sexuais 1 0,5
Total 203 100,0
Tabela 4 - Critério para iniciar PrEP
Dos dados recolhidos, verifica-se que dos 203 utentes que iniciaram PrEP, a grande maioria, 77,8% apresenta um único critério para iniciar PrEP: o facto de nos últimos seis meses ter tido relações sexuais sem uso consistente de preservativo com parceiros sexuais com estatuto serológico para VIH desconhecido. Apesar de estas percentagens diminuírem quando associamos o critério maioritário de elegibilidade ao facto de nos últimos 6 meses ter existido o diagnostico de uma IST deverá também ser reforçada a ideia do que nos indica a literatura que o risco de contrair VIH é maior se associarmos a não utilização do preservativo com uma IST.
Verifica-se que no que se refere aos critérios de elegibilidade para a realização de PrEP nos dois maiores hospitais do Norte de Portugal, o critério que abarca a maior percentagem de indivíduos a incluir no programa de PrEP está em linha com a literatura
20 consultada, e coincide com o que se observa noutros países. Por exemplo num estudo já realizado em 2010, em Inglaterra essa percentagem ascendia a 79 % (n=992) de acordo com Grant et al. (2010). Noutro estudo, realizado em Lisboa, esse critério é verificado em 83% (n=59) dos indivíduos de acordo com a literatura consultada Ribeiro & Rocha (2019).
Constatou-se ainda que 12,3% dos utentes (n=25) iniciou a PrEP, mas nunca regressou à consulta, pelo que deixaram de ser acompanhados. Estes indivíduos serão excluídos da amostra final que servirá de comparação com a amostra que não realiza PrEP, dado apenas temos o estudo analítico de base. Assim, a amostra final será constituída por 178 indivíduos.
O gráfico 4 abaixo discrimina o intervalo de tempo com acompanhamento e consultas hospitalares. Assim, por exemplo há 75 indivíduos para os quais apenas existe informação relativa a um ou três meses após o início da PrEP dado que pararam ou iniciaram o tratamento no final do ano de 2019 e o estudo só abarca informação relativa ao período entre maio de 2018 e dezembro de 2019. Importa referir que o estamos a analisar é um “retrato” da situação dos utentes seguidos até dezembro de 2019.
Destes 75 indivíduos, há 34 que não prosseguiram o tratamento nestes Centros Hospitalares: 24 por falta de adesão e abandono da consulta, 18 dos quais após a consulta
229 203 178 HSH PrEP Consultados HSH PrEP Iniciaram HSH PrEP Amostra
21 das 4 semanas faltaram à consulta do mês 4; 3 indivíduos por alteração de comportamentos de risco (terem passado a ter parceiro fixo ou a utilizar preservativo de forma consistente); outros 3 pararam, porque se ausentaram do país; 2 alteraram o local de consulta para um hospital junto da área de residência; outro apresentou toxicidade renal no final do primeiro mês e ainda outro apresentou uma soroconversão para o VIH no final do primeiro mês de PrEP. Este foi o primeiro caso e único de falência de PrEP (no CHUP). É muito difícil perceber se se infetou antes (estando no período de janela quando iniciou) ou logo depois de começar a PrEP. A verdade é que fez um teste rápido de 2ª geração no dia de início da medicação. Do ponto de vista prático, é impossível garantir o momento exato da infeção.
Gráfico 4 - Repartição da amostra por períodos de tempo para os quais existe informação relativa ao acompanhamento hospitalar
Dos 41 indivíduos para os quais existe informação durante um período de 4 a 6 meses, 15 utentes pararam esse acompanhamento: 8 porque deixaram de ter critério (ou seja, não apresentaram necessidade de PrEP por apresentarem relações estáveis ou parceiro fixo); 6 abandonaram a consulta por falta de adesão e motivação; 1 indivíduo abandonou ainda a consulta por efeitos adversos de reação cutânea grave à medicação (esta foi aliás a única desistência relacionada com efeitos secundários). Assim, ao contrário do que se sucedeu no item dos que realizaram PrEP entre 1 e 3 meses, neste item a principal razão da suspensão do acompanhamento deixa de ser a falta de adesão e passa a ser a não necessidade de PrEP. Dos 29 que cumpriram o programa PrEP durante 7 a 9 meses pararam 11 homens: 6 por falta de adesão, 3 por não terem necessidade, 1 por ter ido para fora do país e outro desde
75 41 29 4 15 14 1 a 3 meses 4 a 6 meses 7 a 9 meses 10 a 12 meses 13 a 15 meses 16 a 18 meses
22 que realizou uma cirurgia. Dos que realizaram entre 10 a 12 meses, apenas 1 parou por deixar de ter necessidade de realização. Daqueles que perfizeram o seguimento no intervalo dos 13 aos 15 meses, 2 alteraram o local de consulta (um para outro centro hospitalar por mudança de residência dentro do país, o outro por mudança de país). Dos homens que foram seguidos entre os 16 e os 18 meses não houve qualquer individuo a parar a realização de PrEP.
No total, consta-se que da amostra de 178 indivíduos, 63 deixaram de realizar PrEP nestes 2 Centros Hospitalares, 59 (33%) por paragem e 4 por transferência de local de consulta.
De acordo com estes dados, verifica-se também que quanto maior é o tempo de realização de PrEP, menor a percentagem de homens que param ou desistem. De acordo com o Gráfico 5, podemos retirar a informação que mais de metade dos indivíduos que não prossegue a realização de PrEP, o faz quando apenas cumpriu o programa entre 1 a 3 meses. Poderá especular-se a razão do abandono ou desistência dos indivíduos. Uma das razões apontadas para a razão destas desistências/abandonos estará relacionada com a falta de motivação e o facto destes indivíduos não estarem propriamente doentes e terem que adaptar a sua vida laboral à realização de uma consulta periódica, quando a maioria são indivíduos ativos profissionalmente e com atividade laboral. De forma errada, mas na ótica do utilizador, também podemos admitir que a vantagem em recorrer ao hospital tenha diminuído,
75 41 29 4 15 14 34 15 11 1 2 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80
1 a 3 meses 4 a 6 meses 7 a 9 meses 10 a 12 meses 13 aos 15
meses 16 a 18 meses Total Stop
Gráfico 5 - Número de indivíduos que deixaram de realizar a PrEP (CHUP/CHUSJ) vs. o período de tempo com acompanhamento hospitalar
23 justificando assim alguns casos de abandono, pois dado a medicação se encontrar significativamente mais barata concomitantemente com a facilidade em adquirir online, legitimarmos assim, nesta atitude erronia considerar que não necessita de atribuir satisfações junto do hospital.
Existem apenas 11 indivíduos a realizar PrEP que referem estar desempregados, ver tabela 10. No entanto, ambos os centros hospitalares são flexíveis e procuram minimizar este impacto, permitindo a realização no mesmo dia do estudo analítico, da consulta e do levantamento da medicação.
Existe a preocupação, por parte do corpo clínico, de informar os indivíduos que frequentam a consulta de PrEP quanto aos riscos e aos benefícios do tratamento, à importância de adesão à terapêutica e ao plano de seguimento que terá de realizar (análises, consultas, etc.). Reforça-se ainda a importância do uso regular de preservativo e esclarece-se sobre sinais e sintomas sugestivos de infeção aguda por VIH e a necessidade de observação médica e realização de sorologia.
4
59
178 Alteraçao local Consulta
Stop
Amostra
Gráfico 6 - Número de HSH que deixaram de realizar PrEP nos CHUP e CHUSJ por paragem e por mudança de Centro Hospitalar
24
CONSULTA DE PREP (N=178) - Baseline
VHA N % Vacinado/Imune 94 52,8 Não Imune 82 46,1 Sem Informação 2 1,1 Total 178 100,0 HPV N % Não Vacinado 145 81,5 Vacinado 30 16,9 Sem Informação 3 1,7 Total 178 100,0
Tabela 5 - Características basais da amostra PrEP no que se refere à vacina da Hepatite A e do HPV (Papilomavírus Humano)
A imunização para hepatite A em HSH adquire importância alta, dado que um dos modos de transmissão da doença é a via fecal-oral. No que se refere à imunização quanto à Hepatite A nesta amostra, constata-se que sensivelmente metade se encontra imune por contacto anterior ou por vacinação (52,8%). De acordo com a DGS (2017), a quase totalidade dos casos reportados entre fevereiro de 2016 e fevereiro de 2017, em Portugal, deveu-se a homens que fazem sexo com homens. Ainda de acordo com a referida norma, entre 1 de janeiro e 29 de março de 2017, foram notificados 115 casos de hepatite A, dos quais 97% eram jovens do sexo masculino, principalmente residentes na área de Lisboa e Vale do Tejo. O ano de 2017 foi marcado por um aumento de casos de Hepatite A em HSH em Portugal e também no mundo. A DGS estima ainda que um nível superior a 70% de imunização entre HSH impediria uma transmissão sustentada, assim como futuros surtos. Importa salientar que no âmbito do seguimento em consulta de PrEP os indivíduos de ambos os centros hospitalares são aconselhados a realizar a vacina, caso no estudo baseline se verifique que não se encontram imunizados.
Na questão do HPV, verifica-se que existe uma percentagem significativa da amostra (81,5%) que não realizou a vacina e, consequentemente, não estará imune. No entanto, maioritariamente, o HPV é assintomático e de eliminação espontânea por parte do organismo, podendo, porém, ser causador de lesões benignas que, posteriormente, podem evoluir para malignas. No caso de homens que se relacionam com homens e que têm relações desprotegidas e parceiros múltiplos, a imunização é aconselhada em cada consulta, pois existe o risco de evolução para doença sintomática ou mesmo displasia. O elevado custo da vacinação (408,69 € correspondente a 3 doses necessárias de vacinação por indivíduo2) é
25 muitas vezes um critério dissuasor da sua realização. No entanto, no futuro, poderá ser relevante avaliar economicamente o interesse da realização desta vacinação neste subgrupo da população. Este ano de 2020, a partir de 1 de outubro, terá início as alterações ao PNV, onde se procederá à vacinação das crianças do género masculino que completam 10 anos de idade, assim como já acontece com o género feminino. Segundo Mendes (2016): “Os indivíduos com cancro da orofaringe HPV positivo são tipicamente homens, caucasianos com um nível socioeconómico mais elevado, mais jovens que o outro grupo, não fumadores e com uma história de exposição a múltiplos parceiros sexuais”.
No anexo I é possível consultar as características basais da amostra PrEP referentes às diferentes IST, onde se verifica que 37,1 % da amostra, isto é, 66 indivíduos, apresenta pelo menos uma IST, no início do programa de PrEP.
Existem outras IST também detetadas na consulta baseline, com maior prevalência para o Mycoplasma genitalium, verificando-se em 11 indivíduos. No entanto, pelo custo elevado de pesquisa, não é realizada de forma rotineira/protocolada pelo menos no CHUSJ. Importa referir que se, porventura, estes 66 utentes não iniciassem PrEP, muitos deles poderiam manter-se assintomáticos e serem grandes portadores e veículos de transmissão destas IST.
Número Parceiros últimos 6 meses N
Entre 1 e 10 20
Entre 11 e 20 5
> 20 3
Total 28
Número de Parceiros desde início da atividade sexual N
Entre 1 e 50 24
51 e 100 7
101 e 500 8
> 500 4
Total 43
Tabela 6- Número de parceiros nos últimos 6 meses e desde o início da atividade sexual
Houve uma pequena percentagem da amostra da qual foi possível obter o número de parceiros: 28 indivíduos, maioritariamente do CHUP, responderam ao número de parceiros nos últimos 6 meses (n=28) e outros, maioritariamente do CHUSJ, ao número de parceiros desde o início da atividade sexual (n=43). Ao recuarmos à revisão bibliográfica constamos que era defendido que a única forma de prevenção de IST seria o uso de
26 consistente do preservativo ou a monogamia mútua, com o número elevadíssimo de parceiros sexuais aqui demonstrado e muitas das vezes com o não uso consistente do preservativo o risco de IST aumenta exponencialmente e o protocolo do programa PrEP é por primazia a única forma de deteção precoce.
A maioria dos indivíduos que efetua PrEP (75,8%; n=135), toma ou tem prescrita a medicação de um comprimido de tenofovir/emtricitabina (200 mg + 245 mg) uma vez por dia. No entanto, com o avançar do tratamento, alguns indivíduos alteram a toma de diária para “on demand”. Todavia isto só poderá ser válido e seguro se o indivíduo conseguir prever quando existirá uma prática sexual. A toma “on demand” consiste na toma de tenofovir/emtricitabina (200 mg + 245 mg) na quantidade de 2 comprimidos 2 a 24 horas antes da exposição e 1 comprimido a cada 24 horas até à última exposição, não devendo exceder o máximo de 7 comprimidos por semana. A PreP “on demand” será mais económica que a toma diária, dado que utiliza menos comprimidos de acordo com o esquema de dosagem. 135; 76% 29; 16% 9; 5% 3; 2% 2; 1% Diário On Demand
Diário passou On Demand Alterna entre Diário e On Demand On Demand passou a Diário
Gráfico 7 - Número e percentagem de indivíduos de acordo com a forma como efetuam a toma da PrEP
27
N %
Sem efeitos secundários significativos 132 74,2
Náuseas e/ou vómitos e/ou Diarreia 16 9,0
Sem Informação 14 7,9
Outros 12 6,7
Diminuição Libido 2 1,1
Cefaleias 2 1,1
Total 178 100,0
Tabela 7 - Efeitos secundários reportados com a medicação da PrEP
No que se refere aos efeitos secundários da toma do medicamento, na sua maioria são efeitos secundários autolimitados e nunca responsáveis por cessação do medicamento à exceção de um individuo que referia reação alérgica, manifestada por prurido e por rash cutâneo. Importa ainda referir que, dentro dos outros efeitos secundários relatados, pode-se referir, fadiga, pirose, dor abdominal, obstipação e exantema. Consta-se desta forma que os efeitos secundários da medicação não estão na origem da desistência do programa, sendo responsável apenas por um abandono da consulta de PrEP. A grande maioria (74,2%; n=132) não reporta qualquer efeito secundário.
28
4.2 – Acompanhamento Comunitário sem realização de PrEP
Dos utentes que recorreram ao Centro Comunitário da Abraço no Porto (CCA), entre maio de 2018 e dezembro de 2019, foram analisados dados relativos a cento e setenta e três (n=173) HSH que, nesse período, recorram mais do que uma vez ao Centro e que relataram algum tipo de comportamento de risco elegível para a realização de PrEP. Desses 173, há 125 indivíduos que recorreram ao CCA pela primeira vez no período selecionado e 48 que já tinham recorrido pela primeira vez antes de maio de 2018.
N %
Entrada após maio 2018 125 72,3
Seguimento 48 27,7
Total 173 100,00
Tabela 8 - Tipologia da consulta na amostra selecionada
Ao contrário do que acontece com os indivíduos que frequentam a consulta de PrEP, onde os timings das consultas estão bem definidos e têm que ser cumpridos para que o individuo veja prorrogado o acesso à medicação de forma gratuita, no CCA, o utente recorre quando quiser e não de forma rígida no que se refere ao espaçamento entre consultas. Assim, constatamos que 69,4% durante este período efetuou 2 visitas ao Centro Comunitário da
120 38 10 4 1 0 20 40 60 80 100 120 140
2 visitas 3 visitas 4 visitas 5 visitas 9 visitas
Gráfico 8 - Segmentação dos utentes pelo número de visitas realizadas ao CCA no período em análise
29 Abraço, 22% da amostra efetuou 3 visitas, 10, 5,8% foram 4 vezes, 2,3% efetuaram 5 visitas, e apenas 0,6% efetuou 9 visitas. (Gráfico 8)
Meses entre as diferentes visitas (maio 2018/dezembro 2019)
1ª e 2ª 2ª e 3ª 3ª e 4ª 4ª e 5ª 5ª e 6ª 6ª e 7ª 7ª e 8ª 8ª e 9ª
Média 4,8 5,1 3,3 2,2 2 1 1 2
Mediana 4 5 3 2 2 1 1 2
Tempo Máximo 19 12 9 5 2 1 1 2
Tempo Mínimo 0 0 1 0 2 1 1 2
Tabela 9 - Relação entre a média, mediana, tempo máximo e tempo mínimo, em meses, entre as diferentes visitas.
Importa referir que o utente que recorre ao CCA beneficia de aconselhamento dos profissionais, mas o utente é livre de recorrer (ou não) ao centro sempre que entender. Neste sentido, há por vezes intervalos máximos de 19 meses entre visitas e, por outro lado, há utentes que recorrem mais que uma vez num mês, quer por iniciativa própria, quer por aconselhamento profissional. De referir também que quando se refere a 1ª visita/observação está em causa o período em estudo e não necessariamente a primeira visita à instituição. Até porque, tal como está expresso na tabela 8, há 48 utentes que já faziam seguimento antes de maio de 2018.
No gráfico 9, podemos observar que quando questionados sobre o uso consistente do preservativo no sexo anal nos últimos 12 meses, mais de metade da amostra refere que esse uso não foi sistemático. Já os que referem que nos últimos 12 meses utilizaram sempre o preservativo em relações anais, insertivas ou recetivas, nas visitas subsequentes referiram que esse uso não tinha sido consistente durante o período em analise, ou apresentaram algum comportamento com indicação para realização de PrEP.
108 50 7 8 0 20 40 60 80 100 120
As vezes Sempre Nunca Sem Informação
Gráfico 9 - Uso do preservativo no sexo anal nos últimos 12 meses (segundo informação obtida aquando da 1ª observação do período em estudo)
30 Outra questão importante e pertinente é que mais de metade da amostra, aproximadamente 66%, não utilizou preservativo com parceiros ocasionais ou meramente ocasionais, isto é, de estatuto desconhecido para o VIH. Importa referir que apenas uma minoria, cerca de 3% (n=5), relatou que o parceiro com o qual não utilizaram preservativo seria um parceiro regular.
78; 45% 36; 21% 54; 31% 5; 3% Ocasional Regular e ocasional Sem informação Regular
