2012/2013
Nuno Eduardo Moreira Soares
Apneia de Sono e Respiraçãp de Cheyne-Stokes
Mestrado Integrado em Medicina
Área: Pneumologia
Trabalho efetuado sob a Orientação de: Professora Doutora Marta Drummond
Trabalho organizado de acordo com as normas da revista: Revista Portuguesa de Pneumologia
Nuno Eduardo Moreira Soares
Apneia de Sono e Respiração de Cheyne-Stokes
DEDICATÓRIA
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Apneia de Sono e Respiração de Cheyne-Stokes
Sleep Apnea and Cheyne-Stokes Respiration
Autor: Nuno Eduardo Moreira Soares, estudante do 6º ano do Mestrado Integrado em
Medicina, da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, sob orientação da Pro-fessora Doutora Marta Drummond
Serviço: Serviço de Pneumologia do Hospital de São João
Instituição: Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Al. Prof. Hernâni
Montei-ro, 4200-319 Porto, Portugal
Diretor: Professor Doutor Agostinho Marques Lopes Endereço eletrónico: nuno.emsoares@gmail.com
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RESUMO
A Respiração de Cheyne-Stokes (RCS) é um padrão respiratório cíclico caracterizado por períodos de apneia seguidos de hiperventilação que ocorre frequentemente em doentes com insuficiência cardíaca (IC). A tendência destes doentes a hiperventilar leva à insta-bilidade do controlo do sistema respiratório que está na origem da RCS. Para além de ser um sintoma indicador de gravidade da IC, a RCS é um fator de risco independente para a deterioração da função cardíaca e associa-se a um aumento da mortalidade. Nos doentes com IC onde predomina um estado de hipocapnia, a apneia central ocorre quando a
Pa-CO2 desce para níveis inferiores ao limiar de apneia, o que vai despoletar uma resposta
hiperventilatória que está associada a microdespertares e a um aumento da atividade do sistema nervoso simpático, o que é prejudicial para a saúde do doente. A RCS tem sido alvo de tratamento dirigido, o que mostrou diminuir consideravelmente a mortalidade. Várias propostas terapêuticas têm sido estudadas, sendo a Servoventilação Adaptativa a modalidade que tem apresentado melhores resultados.
Palavras chave: Respiração de Cheyne-Stokes; Apneia de Sono Central; Distúrbios
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ABSTRACT
The Cheyne-Stokes Respiration (CSR) is a cyclic breathing pattern characterized by pe-riods of apnea followed by hyperventilation that occurs frequently in patients with heart failure (HF). The predisposition of these patients to hyperventilate leads to instability of the respiratory control system which is the source of RCS. Apart from being a symptom of severity of HF, the RCS is an independent risk factor for the deterioration of the cardi-ac function and it’s associated with an increased mortality. In patients with HF where a state of hypocapnia is dominant, the central apnea occurs when the PaCO2 falls to levels
below the apnea threshold, which will trigger hyperventilation that is associated with arousals and increased activity of the sympathetic nervous system, which is detrimental to patient’s health. The RCS has been the target of treatment, which significantly de-creased mortality. Several therapeutics approaches has been tried and the Adaptive Ser-voventilation therapy seems to be the most efficient and promising treatment available.
Key words: Cheyne-Stokes Respiration; Central Sleep Apnea; Sleep-Disordered
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INTRODUÇÃO
Há cerca de 200 anos, Cheyne e Stokes descreveram, separadamente, um padrão de res-piração característico em doentes com insuficiência cardíaca grave, que deu origem à identificação da Respiração de Cheyne-Stokes. Esta merece grande atenção na atualida-de, onde é encarada como sintoma de insuficiência cardíaca e fator de mau prognósti-co[1-3].
A Apneia de Sono Central com Respiração de Cheyne-Stokes é uma forma de respiração periódica que está intimamente associada à Insuficiência Cardíaca (IC), onde apneias centrais ocorrem alternadas com hiperpneias com um padrão de volume corrente em crescendo-decrescendo[4]. É um distúrbio respiratório que acomete cerca de metade dos doentes com IC e que está associado a um aumento da mortalidade destes, o que a tornou um alvo de atenção pela comunidade médica[5].
A Respiração de Cheyne-Stokes (RCS) tem origem na instabilidade do sistema cardio-respiratório caracterizada pela tendência a desenvolver hiperventilação, que provoca a diminuição da pressão arterial do dióxido de carbono (PaCO2) e desencadeia apneia
cen-tral, quando o seu valor ultrapassa o limiar de apneia[6]. Consequentemente, acarreta efeitos adversos na função cardíaca, sendo o principal a estimulação crónica do sistema nervoso simpático, que resulta da hiperventilação intensa a que estes doentes estão su-jeitos e aos despertares que ocorrem durante o sono[4].
Devido ao seu comportamento nocivo e pelo agravamento do prognóstico, a RCS tem sido um alvo terapêutico no tratamento da IC, o suplemento de oxigénio ou dióxido de carbono, fármacos, ventilação não invasiva com Pressão Positiva Continua nas Vias Aé-reas ou Servoventilação Adaptativa são as principais opções de tratamento[7].
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BREVE NOTA HISTÓRICA
John Cheyne (1777-1836) foi um cirurgião britânico e autor de vários livros médicos. Em 1818, descreveu um caso de um homem de 60 anos que “tinha um temperamento
quente, peito circular, que durante anos tinha vivido uma vida sedentária, enquanto se entregava aos luxos de uma mesa. Ele queixava-se de palpitações e dor no peito. Tinha caí-do duma cadeira, mas não se lembrava”. Cheyne descobriu “um pulso irregular ao exame físico e o individuo estava confuso e tinha cefaleias. Depois de curar a hemorragia, com o uso de sanguessugas, ele melhorou”. “A 10 de Abril ele foi encontrado na cama, pouco con-versador, hemiplégico... A única peculiaridade no último período da doença, que durou 8 ou 9 dias, dizia respeito à respiração. Durante dias, a sua respiração era irregular, descia para menos de um quarto de minuto, de seguida tornava-se perceptível, apesar de muito ténue, depois aumentava e tornava-se pesada e rápida, e voltaria gradualmente a cessar. Esta revolução no seu estado de respiração durava cerca de um minuto, durante este exis-tiriam 30 atos de respiração”. Cheyne diagnosticou apoplexia, “no exame post-morten foi encontrado enfarte cerebral esquerdo, o coração tinha três vezes o tamanho normal, o ventrículo esquerdo muito aumentado, o ventrículo direito convertido numa substância gorda”. [1]
John Cheyne estudou medicina em Edimburgh, em 1809 foi para Dublin especializar-se em cirurgia. Foi fundador do Dublin hospital reports, onde descreve o fundamento da Respiração de Cheyne-Stokes. Autor dos livros “Essays on diseases of children” e “An
es-say on hydrocephalus acutus, or dropsy on the brain” e no livro “Cases of apoplexy e le-thargy”, ele distingue hemorragia intracerebral subaracnoídea, provavelmente o
primei-ro a fazer uma ilustração desta patologia[1, 8].
6 distúrbio de um padrão de respiração, não causado por uma condição do pulmão, mas por um coração enfraquecido. “O sintoma em questão foi observado por Dr. Cheyne,
embo-ra não tenha conectado com a lesão no coembo-ração. Consiste na ocorrência duma série de ins-pirações, aumentando até ao máximo, entrando depois em declínio em intensidade e dura-ção, até ao estado de apneia aparente estar estabelecido. O doente pode ficar nesta condi-ção durante algum período de tempo, podendo os seus assistentes acharem que está morto, quando uma baixa respiração, seguida por uma forte, marca o começo de uma nova série de inspirações crescentes e decrescentes. Este sintoma… só vi algumas semanas antes da morte do doente…”, W. Stokes notou que a coexistência com doença da válvula aórtica
era comum[2].
William Stokes (1804-1878), seguiu as passadas do seu pai como Professor de Medicina em Dublin em 1942. Por recomendação do Embaixador Inglês, foi condecorado pelas contribuições em medicina. Um excelente médico, também conhecido pelo seu estudo do Síndrome de Stoke-Adams assim como num dos primeiros tratados do uso do estetos-cópio[8].
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DEFINIÇÕES
Apneia define-se como cessação ou redução do fluxo aéreo ≥90% por ≥10 segundos[9]. Hipopneia é definida como redução da amplitude do fluxo aéreo ≥30% durante ≥10 se-gundos acompanhado por diminuição na saturação de oxigénio ≥4% ou redução da am-plitude da respiração ≥50% com descida na saturação de oxigénio ≥3% ou um despertar associado[9].
O somatório do número de apneias e hipopneias que ocorrem durante uma hora, define-se como Índice Apneia-Hipopneia (IAH)[9].
A Apneia de Sono Obstrutiva (ASO) é caracterizada pelo colapso completo ou parcial da via aérea superior, por obstrução da mesma, em que se observa um esforço respiratório, enquanto que a ausência de movimentos respiratórios durante uma apneia são a princi-pal característica da Apneia de Sono Central (ASC)[9].
O tipo de respiração encontrado por J. Cheyne e W. Stokes e que em sua homenagem recebeu o nome de Respiração de Cheyne-Stokes, é definida por ≥3 ciclos de um padrão em crescendo-decrescendo na amplitude respiratória (figura 1) e duração ≥10 minutos consecutivos ou ≥5 episódios de apneia ou hipopneia por hora[9].
Portanto, quando a ASC ocorre de forma cíclica e de acordo com esta definição designa-se Apneia de Sono Central com Respiração de Cheyne-Stokes.
A avaliação e diagnóstico dos distúrbios do sono é feito pelo exame Polissonografia (fi-gura 1), um teste que faz a monitorização de vários parâmetros: o eletroencefalograma, o eletrooculograma, o eletromiograma submentoniano, o fluxo aéreo nasal ou bucal, oximetria, eletrocardiograma, movimentos respiratórios torácicos e abdominais, capno-grafia, sensores de movimento nos membros inferiores e registo em vídeo do exame [9].
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EPIDEMIOLOGIA
Os distúrbios respiratórios do sono (ASO e ASC), caracterizados por episódios de hipo-xemia intermitente e despertares durante o sono, que têm adicionalmente repercussões no dia a dia por excesso de sonolência diurna e redução da qualidade de vida, são co-muns na população geral, ainda que a maioria das pessoas afetadas por este problema continuem não diagnosticadas[10, 11].
Na população geral, ASO é o tipo de apneia de sono mais comum, sendo a ASC rara na ausência de IC [12]. Já neste grupo de doentes, a ASC com RCS tem maior prevalência que a ASO [12]. Enquanto que a ASO parece ser um fator de risco independente para IC, com maior influência em homens que em mulheres [13]. À medida que a IC vai agravan-do, há um aumento da prevalência da RCS que surge como um marcador de gravidade da IC e pode ser uma das maiores comorbilidades nestes doentes (Figura2) [3, 14].
A insuficiência cardíaca é uma patologia comum, com uma prevalência de 2-3% na po-pulação geral e de 10-20% em idosos dos 70-80 anos de idade[15]. A prevalência dos distúrbios respiratórios do sono (tanto ASO como ASC) estão presentes em 70% e 76% dos doentes com IC diastólica e sistólica, respetivamente[3, 5].
Nos vários estudos epidemiológicos realizados em grupos de doentes com IC, em 37% [14], 40% [3], 30% [5] dos doentes verificou-se RCS e ASO em 12% [14], 36%[3], 39% [5]. Foram identificados também fatores de risco que estão associados à RCS, como o sexo masculino, >60 anos de idade, IC de classe ≥3 da NYHA, baixo volume de ejeção ventricular esquerdo, fibrilação auricular, aumento de arritmias noturnas, baixa PaCO2 ao
acordar (PaCO2≤38 mmHg), que se verifica uma maior prevalência de RCS na presença
9 O maior significado clínico da RCS na IC é o seu potencial efeito adverso na redução da sobrevida, embora estes doentes tenham várias comorbilidades e fatores de risco que são confundidores nos estudos.
Num estudo coorte prospetivo, com uma amostra de 6,441 doentes, realizado com o único objetivo de tentar encontrar a relação independente entre os distúrbios respirató-rios do sono e a mortalidade[17], verificou-se que o grau de hipoxemia durante o sono está independentemente relacionado com a mortalidade, mas os despertares e IAH não estão. Noutros estudos[18-21], evidenciou-se que doentes com IC e RCS tinham maior mortalidade e que esta era proporcional ao aumento do IAH. Identificou-se também que IAH≥30 era um preditor independente de mortalidade[19, 20]. Verificou-se ainda que em grupos de doentes IC com RCS em que esta era tratada com CPAP, a mortalidade era menor em relação aos que não controlavam a RCS[18].
Embora, como foi dito, a RCS seja um indicador de gravidade da IC, conclui-se que a pró-pria RCS por si só acelera a deterioração da função cardíaca e, consequentemente, o au-mento da mortalidade (figura 3)[22].
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FISIOPATOLOGIA
A Respiração de Cheyne-Stokes associada a doentes com Insuficiência Cardíaca surge devido à instabilidade no controlo do sistema respiratório.
Durante o sono a ventilação é dependente principalmente das condições metabólicas, e não das influências ambientais e neuromodeladoras do controlo do sistema respiratório, sendo assim o estimulador primário da ventilação durante o sono a PaCO2[4, 6]. A apneia
central durante o sono ocorre quando PaCO2 desce para valores inferiores ao limiar de
apneia, cessando a respiração. O limiar de apneia normalmente é 2 a 6 mmHg abaixo do nível de PaCO2 em eucapnia durante o sono[6, 23]. O fator chave que predispõe para a
instabilidade do sistema respiratório e para a RCS é a hiperventilação crónica com uma PaCO2 próxima do limiar de apneia, o que torna os doentes IC e RCS muito mais
suscetí-veis a apneias, pois têm PaCO2 mais baixa do que os que não têm RCS[6, 24]. Esta
hiper-ventilação crónica ocorre porque a IC desenvolve congestão pulmonar, que aumenta a estimulação vagal pulmonar e a sensibilidade dos recetores J pulmonares. Os recetores J, que recebem fibras do nervo vago, respondem a eventos como edema pulmonar, embo-lia pulmonar, pneumonia, insuficiência cardíaca congestiva e na presença de hipoxemia são estimulados levando a um aumento da frequência respiratória[24, 25]. O papel críti-co desempenhado pela hipocapnia, que parece estar na base da fisiopatologia da RCS, foi demonstrado aumentando a PaCO2 com inalação de gás rico em CO2 em doentes com IC e
RCS, em que se observou o desaparecimento deste tipo de respiração[26].
É conhecido que estados de hipóxia precipitam ASC, por exemplo a ASC em grandes alti-tudes, por haver hiperventilação em resposta a menores concentrações de O2, baixando
a PaCO2 para níveis abaixo do limiar de apneia. A respiração periódica em altas altitudes
11 doentes com IC e RCS a hipóxia não desempenha nenhum papel etiológico. Não obstante que, durante as fases de apneia haja hipóxia que leva a um aumento da frequência respi-ratória. Estudos efetuados com o objetivo de investigar os efeitos de suplementação de O2 em doentes IC com RCS, chegaram à conclusão que a redução do IAH não era
signifi-cativa, nem demonstrava uma atenuação da RCS como seria de esperar[18, 26]. Da mesma forma apesar da inalação de CO2 ter aumentado a Saturação de oxigénio (SaO2),
um aumento semelhante na SaO2 induzido pela inalação de O2 não teve impacto na
Pa-CO2, não alterando assim a frequência de apneias centrais[26]. Concluiu-se, então, que a
hipóxia é um fator agravante da RCS e da própria IC, mas não é um fator determinante para o desenvolvimento de ambas as patologias[26].
Comparativamente com os doentes com IC sem RCS, os que têm RCS têm maior Pressão de Encravamento Pulmonar (PEP), uma medição que traduz a pressão de artéria pulmo-nar[28]. Segundo os resultados obtidos os doentes com RCS tinham pressões de encra-vamento pulmonar médias de 22,8±1,2 mmHg enquanto nos que não apresentavam RCS eram de 11,5±1,3 mmHg. Neste mesmo estudo, presenciou-se que nos doentes com IC e RCS, a IC era mais avançada, com aumento da nictúria e redução da fração de ejeção do VE, da SaO2 e aumento da pressão da artéria pulmonar, comparativamente com doentes
sem distúrbios respiratórios[28].
As patologias do sono estão associadas às fases de sono. O ciclo normal do sono é com-posto por duas fases, a fase REM (rapid eye movement) e a fase NREM (non rapid eye movement). A fase NREM do sono é subdividida em 3 estágios, caracterizado pelo au-mento do limiar de despertar e diminuição da frequência cortical no EEG, constitui 70-75% do sono total e corresponde a um sono profundo, em que a ventilação se torna de-pendente do metabolismo, nomeadamente PaCO2[29]. Por estas razões, a RCS está
12 Relativamente aos despertares do sono, estes desempenham um papel importante tanto no desenvolvimento da RCS como prejuízo para a IC[30]. Na ASO, os despertares atuam como um mecanismo de defesa para terminar com a apneia, que ativa os músculos fa-ríngeos, permitindo o restabelecimento do fluxo aéreo; na RCS contribuem para o de-senvolvimento de apneias centrais por provocar um disparo abrupto na frequência res-piratória[30, 31]. O aumento da ventilação em resposta aos despertares ocorre devido a mecanismos químicos e não químicos. A mudança abrupta do estado para acordado provoca a restituição do controlo não químico, assumindo a via neurogénica o controlo da respiração, onde há maior capacidade de resposta e controlo na ventilação[30]. Em condições normais a PaCO2, em eucapnia durante o sono, é aproximadamente 45 mmHg e
no estado vígil é 40 mmHg[24]. Sendo que, em doentes com RCS, a PaCO2 está ainda mais
elevada durante o sono NREM do que em indivíduos saudáveis, ao despertar, vai ser bem mais superior à PaCO2 normal em estado de vigília prevalecendo o estado de
hiper-capnia, que combinado com a maior capacidade de resposta em estado vígil, leva à hi-perventilação com o objetivo de reduzir a PaCO2[24]. Se ao mesmo tempo, houver um
aumento da sensibilidade dos recetores pulmonares à PaCO2, como é comum em doentes
com IC e RCS, o aumento abrupto da frequência respiratória, após um despertar em res-posta à hipercapnia, vai diminuir demasiado a PaCO2 para níveis inferiores ao normal
(<40 mmHg). Se o doente voltar a adormecer na fase do sono NREM, PaCO2 estará abaixo
do limiar de apneia e desenvolve-se apneia central. Despertares recorrentes, se ocorre-rem durante a fase de hiperventilação da RCS, vão agravar e prolongar a RCS. Por outro lado, se o doente está na fase de apneia da RCS, o despertar vai estabilizar a respiração e resolver a RCS[6, 23].
O centro da respiração situa-se no bolbo raquidiano, na parte mais inferior do tronco cerebral[32]. É responsável pelo controlo da respiração que responde a vários
estímu-13 los, como sinais neuronais, químicos e hormonais, nomeadamente ao pH sanguíneo, que é dependente da concentração de hidrogénio (H+). Controla a frequência e intensidade
dos movimentos respiratórios do diafragma e músculos respiratórios[32]. O padrão da respiração e o fluxo sanguíneo cerebral (FSC) estão intimamente relacionados com a PaCO2. Em condições normais, hipocapnia causa vasoconstrição cerebral e redução do
FSC, o que vai atenuar a diminuição do CO2 cerebral relativamente ao resto do corpo.
Assim, a inibição ventilatória em resposta a PaCO2 baixa vai estar diminuída porque a
concentração de H+ cerebral tem uma redução mais atenuada graças à vasoconstrição
cerebral. Sendo assim, o efeito do CO2 no FSC funciona como um mecanismo de
contra-regulação que minimiza as alterações na concentração de H+ cerebrais, estabilizando o
padrão respiratório face a oscilações na PaCO2. Os doentes com IC e RCS apresentam
comprometimento nas respostas ao CO2 cerebral, onde a diminuição do FSC em resposta
a menor PaCO2 vai estar atenuada, o que permite uma maior redução de CO2 e H+ no
cé-rebro, ficando a circulação cerebral exposta a maior grau de alcalose do que o normal, com maior tendência para o desenvolvimento de apneia central[32]. Uma resposta do FSC ao CO2 comprometida pode contribuir para instabilidade respiratória durante o
so-no na fase NREM e aumentar a predisposição para RCS[32].
A Alcalose Metabólica, que muitas vezes é provocada pelo uso de diuréticos em doentes com IC, pode causar uma diminuição no intervalo entre a PaCO2 e o limiar de apneia, que
facilita o aparecimento de RCS[27]. Para perceber este mecanismo, foi realizado um es-tudo[33], que comprovou que doentes IC que apresentavam alcalose respiratória tinham maior propensão para RCS e que ao induzirem acidose metabólica, com administração farmacológica de acetazolamida, diminuíram os episódios de RCS. A indução de acidose metabólica permite uma ventilação continua mais estável por aumentar a produção de
14 H+, que mesmo baixando a PaCO2, aumenta o intervalo entre este e o limiar de apneia
[33].
Outro alvo de investigação que se pensa estar associado à patogénese da RCS em IC é o tempo de circulação prolongado, secundário à fração de ejeção do VE diminuída, que resulta num atraso na transmissão das pressões gasosas do sangue arterial dos pulmões para os quimiorrecetores centrais e periféricos, que pode contribuir para aparecimento da RCS e predispõe tanto a aumentos abruptos da frequência cardíaca como a apneias[34]. Apesar deste conceito hipotético, só foi possível observar esta teoria quan-do o períoquan-do de tempo circulatório desde os pulmões até aos corpos carotídeos excedia 1 minuto, o que é muito superior ao de qualquer doente IC[24, 34]. Verificou-se então que o tempo de circulação prolongado não estava associado ao aparecimento da RCS, no entanto, tem grande influencia na duração da fase de hiperpneia e no total de ciclos res-piratórios periódicos. Após uma apneia central, a duração da fase ventilatória subse-quente é diretamente proporcional ao tempo de circulação entre os pulmões e os quimi-orrecetores periféricos e inversamente proporcional ao débito cardíaco[35].
Doentes com IC podem ter uma capacidade residual funcional diminuída por várias ra-zões, incluindo cardiomegalia, derrame pleural e edema pulmonar. Uma normal capaci-dade residual funcional age como um reservatório de O2 e CO2 que atenua oscilações na
PaO2 e na PaCO2 que ocorrem durante as apneias e tende a estabilizar a respiração[4, 29,
36]. Os doentes IC que têm uma redução na capacidade residual funcional, vão ter reser-vatórios de O2 e CO2 reduzidos, assim perante uma apneia, a diminuição da PaO2 e
au-mento de PacO2 vai ser notoriamente maior[24]. No entanto, o papel dos reservatórios
pulmonares e a diminuição dos volumes pulmonares não está ainda esclarecido na pato-génese da RCS, pois há evidências que os volumes pulmonares em doentes IC com RCS não diferem em relação aos que não têm RCS[24].
15 Um estudo que identificou doentes com apneia mista, concluiu que havia um predomínio de ASO no início da noite e um predomínio de ASC no final[34]. Estas alterações de pa-drão de distúrbios respiratórios ocorrem associados ao prolongamento do tempo de circulação entre o pulmão e os quimiorrecetores periféricos, à duração da fase de hiper-pneia e diminuição da PaCO2 desde o início da noite até ao final. Concluem que a mudança
de ASO para ASC com RCS ocorre em conjunto com uma deterioração progressiva da função cardíaca durante o decorrer da noite. Sendo que a PaCO2 varia de forma
inversa-mente proporcional às pressões de enchimento do VE, pressupõe-se então que a ASO vá contribuir para a deterioração cardíaca e aumento das pressões de enchimento do VE durante a noite, o que levará a uma diminuição da PaCO2 e desencadeará RCS[34].
Os estudos epidemiológicos que se realizaram para compreender melhor a RCS, chega-ram à conclusão de que há fatores de risco para o desenvolvimento de RCS[10, 14-17, 21], sendo eles, idade >60 anos, género masculino, hipocapnia, pressão de enchimento do VE elevada, fibrilação auricular e hipocapnia em estado vígil (PaCO2≤38 mmHg). Foi
encontrada uma associação relativamente à posição do doente durante o sono, onde se verifica uma frequência de episódios de RCS muito maior quando este se encontra em decúbito dorsal, evidenciando-se uma redução superior a 50% do IAH quando o doente fica deitado numa posição lateral[37]. A razão, porque o género masculino tem maior risco de desenvolver RCS, permanece uma incógnita. Curiosamente uma diminuição da fração de ejeção do VE e do débito cardíaco não foram identificados como fatores de ris-co independentes para o desenvolvimento de RCS. Embora a RCS pareça ser secundária à IC, por todos os mecanismos falados anteriormente, uma vez instalada, torna-se num ciclo vicioso que contribui para a deterioração cardiovascular, contribuindo para uma maior mortalidade deste grupo de doentes, como já foi referido.
16 Um dos principais fatores nocivos da RCS é o aumento da atividade simpática[38]. O pa-drão cíclico característico da RCS, faz com que haja disparos anormais do sistema nervo-so simpático após os períodos de apneia, que são originados pelos microdespertares e pela própria hiperventilação. Os doentes com IC e RCS apresentam concentrações plas-máticas e urinárias de norepinefrina superiores em relação a doentes sem RCS e as quantidades estão diretamente relacionadas com o número de despertares e grau de IAH[38, 39]. Este aumento da atividade simpática tem vários efeitos adversos nos doen-tes IC, incluindo aumento da frequência respiratória e da pressão arterial, vasoconstri-ção periférica, ativavasoconstri-ção do sistema renina-angiotensina e aumento da reabsorvasoconstri-ção renal de sódio. O aumento das resistências periféricas vai aumentar a pré-carga e pós-carga, o que agrava ainda mais o estado do miocárdio num IC[38]. Um aumento crónico da ativi-dade simpática contribui para uma diminuição da contractiliativi-dade cardíaca, devido à re-captação do cálcio cada vez mais deficiente nos miócitos, apoptose, necrose e hipertrofia por remodelamento cardíaco[38].
No entanto, apesar das evidências que apontam a RCS como sendo prejudicial para a função cardíaca, há autores que defendem que esta se desenvolve como mecanismo compensador da IC grave[40]. Na fase de hiperventilação desenvolve-se alcalose respi-ratória (hipocapnia), um estado comum na RCS. Este estado promove o consumo de oxi-génio no miocárdio, pelo Efeito de Haldane e diminui a produção de ácido láctico[23]. Muitos doentes, com edema agudo do pulmão cardiogénico, apresentam acidose respira-tória e nestas situações há o cuidado de manter o doente em alcalose quando estabiliza-do por ser vantajoso e protetor[28]. Na IC a anemia é comum e é um fator de risco para o agravamento do quadro clínico[41]. Num estudo em doentes com IC e RCS com anemia, submetidos a 3 meses de tratamento com eritropoietina e ferro, verificou-se o aumento de hemoglobina e diminuição dos episódios de RCS[41]. Como na apneia central a
gran-17 des altitudes há um aumento da quantidade de eritrócitos, a hipóxia associada à RCS pode impedir o aparecimento de anemia nos doentes com IC. Finalmente, o trabalho muscular intermitente seguido por período de descanso e recuperação, como acontece na RCS, parece ser mais vantajoso que o trabalho contínuo que é característico em doen-tes com IC graves, por ser menos provável o desenvolvimento de fadiga muscular que impedirá a ventilação[18, 24].
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TRATAMENTO
A RCS tende a ser uma consequência da IC, pelo que o tratamento prioritário é dirigido à doença subjacente. Após uma terapêutica médica otimizada para a IC, pode optar-se por fármacos que comprovaram, em estudos, ter benefícios no tratamento da RCS[26]. Os fármacos Bloqueadores-β mostraram uma melhoria significativa na função ventricu-lar esquerda, redução do nível do peptídeo natriurético cerebral (BPN) e redução do número de apneias centrais[42]. Teofilina e acetazolamida também mostraram ser efe-tivas na redução da RCS. A Teofilina mostrou estar associada a redução da PCO2
transcu-tânea e estimular a ventilação[43]. A acetazolamida pela capacidade de induzir um esta-do de aciesta-dose que é estimulaesta-dor esta-dos quimiorrecetores centrais e carotídeos e estabilizar a respiração[33].
Administração de dióxido de carbono (CO2) a baixas concentrações pode inibir as
apnei-as centrais e hipopneiapnei-as durante RCS com um aumento médio de 1.6 mmHg de
Pa-CO2[26]. Da mesma forma, a Oxigenoterapia num débito de 2-4L/min, provoca uma
ligei-ra redução da RCS[26]. O seu principal efeito é aumentar os reservatórios de O2
pulmo-nares prevenindo instabilidade gasosa arterial e atenuar a diminuição da saturação de O2[26].
Com o objetivo de diminuir a frequência de despertares durante o sono, que constituem um importante fator nocivo na IC, foi experimentado o uso de pentobarbital e sedativos benzodiazepínicos com insucesso, visto aumentarem o limiar de apneia e provocarem alterações das pressões dos gases sanguíneos[38]. Muitas vezes doentes com RCS tam-bém apresentam episódios de ASO, e o uso destes fármacos estão contraindicados nestes casos pois agravam as apneias obstrutivas.
19 A RCS tem vindo a ser tratada através do uso de ventilação não invasiva, sendo a Pressão Positiva Continua nas Vias Aéreas (CPAP) a mais estudada. O CPAP exerce um papel re-gulador da ventilação promovendo uma melhor troca gasosa a nível pulmonar[44]. Oti-miza a ventilação-perfusão, reduz a diferença de O2 entre artérias e alvéolos e aumenta o
fornecimento de O2 para o coração. Por conseguinte, o CPAP diminui a pré-carga, a
pres-são de enchimento do VE e reduz o esforço ventilatório que previne a fadiga dos múscu-los respiratórios[44, 45]. Observou-se também que o uso de CPAP aumenta os reserva-tórios pulmonares de O2 por aumento da capacidade residual funcional, para além de
elevar o CO2 reduzindo o volume corrente[46]. Um maior reservatório de O2
proporcio-na maior estabilidade respiratória, menor risco de hipóxia e menor redução proporcio-na satura-ção de O2 nos períodos de apneia[46]. Pelos seus benefícios o uso do CPAP tem sido
es-colhido para o tratamento da RCS, mas verifica-se apenas uma redução de 50% do IAH nos estudos realizados e um aumento da sobrevida com o uso do CPAP só foi evidencia-do quanevidencia-do o IAH era inferior a 15[18, 44, 47]. Para além disso, nem toevidencia-dos os evidencia-doentes respondem ao CPAP, apenas 43% dos doentes obtiveram resultados positivos com o tratamento[45].
Outras formas terapêuticas foram tentadas, uma vez que o uso do CPAP não foi capaz de reduzir eficazmente a RCS assim como os níveis de mortalidade.
A Pressão Positiva das Vias Aéreas Bi-nível (BiPAP), tem a capacidade de gerar um fluxo de ar fazendo com que a pressão nas vias aéreas do individuo fique sempre positiva. O aparelho trabalha com dois níveis de pressão, uma pressão inspiratória maior e uma expiratória menor. Apesar do BiPAP ter praticamente os mesmos benefícios do CPAP, o seu uso está indicado para os doentes que não respondem ao CPAP, que não só atenuam a RCS como melhoram a função do VE a longo prazo[48].
20 O uso de BiPAP parece adaptar-se melhor à RCS e ser melhor tolerado, por funcionar como um “pace-maker” da ventilação[48]. Um dos obstáculos desta terapêutica é o custo, que chega a ser cinco vezes superior ao CPAP.
Uma revolucionária terapia ventilatória desenvolvida recentemente, tem vindo a provar ser a melhor opção para o tratamento da RCS. A Servoventilação Adaptativa (ASV) con-siste num suporte ventilatório variável que se adapta dependendo da fase da respiração, maior nos períodos de apneia e menor nos períodos de hiperventilação. A grande dife-rença relativamente ao BiPAP, apesar de também ter duas vias de fluxo de ar, é que a ASV monitoriza, avalia e responde a cada ventilação do doente, ajustando constantemen-te as pressões do fluxo de ar [49]. A ASV mostrou corrigir eficazmenconstantemen-te a RCS, reduzir níveis plasmáticos de BNP e de norepinefrina urinária. O conceito da ASV tem como objetivo diminuir a pressão positiva no final da expiração que provou ter efeitos benéfi-cos na hemodinâmica da IC, também evita o estreitamento e até oclusão passiva das vias aéreas no final das apneias centrais e promove uma ventilação espontânea contínua com variações das pressões inspiratórias[49].
Como já foi referido, o tratamento com CPAP diminui cerca de metade do IAH nos doen-tes com RCS, enquanto que com a ASV se observou a eliminação >80% dos distúrbios respiratórios, incluindo IAH e microdespertares (figura 4)[49].Num estudo retrospetivo realizado com o objetivo de analisar qual a terapêutica mais eficaz, concluíram que a ASV era superior ao O2, CPAP e BiPAP[7].
21
CONCLUSÃO
Os doentes com IC apresentam RCS frequentemente, o que perturba a qualidade do sono e ocorre por instabilidade do controlo do sistema respiratório, secundário aos efeitos dum excesso de atividade simpática, da congestão pulmonar, de pressões elevadas do VE, do aumento da sensibilidade dos quimiorrecetores centrais e periféricos, do fluxo sanguíneo cerebral reduzido e possivelmente por outros fatores que contribuem para um pior prognóstico destes doentes.
Torna-se assim primordial a identificação dos distúrbios respiratórios durante o sono neste grupo de indivíduos e o diagnóstico diferencial entre a RCS e a ASO, pois a supres-são da RCS melhora a função cardíaca e aumenta a sobrevida destes doentes, sendo im-portante o tratamento dirigido.
Apesar do CPAP representar uma opção de eleição no tratamento destes casos, por ate-nuar a RCS, aumentar função do VE e diminuir atividade simpática, falha não mostrando associação com a melhoria na sobrevida e sendo verificada ausência de resposta em vá-rios doentes.
Uma nova modalidade terapêutica, a ASV, tem sido mais eficaz em relação às outras op-ções, por apresentar melhores resultados na resolução da RCS, conseguindo baixar o IAH para <15/h em praticamente todos os doentes e eliminar os despertares durante o sono.
22
AGRADECIMENTOS
A elaboração deste trabalho não teria sido possível sem a colaboração, estímulo e empe-nho da Professora Doutora Marta Drummond.
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29
IMAGENS
Figura 1– Polissonografia característica da RCS com padrão de respiração crescendo-decrescendo seguido de apneias. (Adaptado de Eckert, D. J. et al., 2007) [50]
Figura 2 – Esquema da prevalência relativa e importância da ASO e ASC com RCS de acordo com a severidade da IC. Quanto maior a disfunção cardíaca maior a prevalência de RSC. noSDB – sem distúrbios respiratórios do sono. NYHA – New York Heart Associa-tion. (Adaptado de Oldenburg, 2012)[51].
30 Figura 3 – Sobrevivência cumulativa entre grupos de IC, com RCS e sem RCS, onde se verifica maior mortalidade nos doentes com IC e RCS. (Adaptado de Hanly, P. J. et al., 1996)[22]
Figura 4 –Resultados comparativos de vários tipos de tratamento na RCS, em relação à diminuição do IAH e episódios de despertares. (Adaptado de Teschler, H et al., 2001)[49]
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Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increase risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996;124:980-3.
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