UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO ESCOLA DE FARMÁCIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS
Ana Carolina da Silva Santos
AVALIAÇÃO DO CONHECIMENTO SOBRE CÂNCER CERVICAL E
DA ACEITABILIDADE À VACINA CONTRA O HPV
Ana Carolina da Silva Santos
AVALIAÇÃO DO CONHECIMENTO SOBRE CÂNCER CERVICAL E
DA ACEITABILIDADE À VACINA CONTRA O HPV
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Farmacêuticas da Escola de Farmácia da Universidade Federal de Ouro Preto, como parte das exigências para obtenção do grau de Mestre em Ciências Farmacêuticas.
Orientadora: Profa. Dra. Angélica Alves Lima Co-orientador: Prof. Dr. Wendel Coura Vital
S237a Santos, Ana Carolina da Silva.
Avaliação do conhecimento sobre câncer cervical e da aceitabilidade à vacina contra o HPV [manuscrito] / Ana Carolina da Silva Santos. - 2017.
120f.: il.: color; grafs; tabs; mapas.
Orientadora: Profa. Dra. Angélica Alves Lima. Coorientador: Prof. Dr. Wendel Coura-Vital.
Dissertação (Mestrado) - Universidade Federal de Ouro Preto. Escola de Farmácia. Departamento de Farmácia. Programa de Pós-Graduação em Ciências Farmacêuticas.
Área de Concentração: Fármacos e Medicamentos.
1. Papillomaviridae. 2. Neoplasias do Colo do Útero. 3. Vacinas - Papillomaviridae. 4. Adolescente. I. Lima, Angélica Alves. II. Coura-Vital, Wendel. III. Universidade Federal de Ouro Preto. IV. Titulo.
ii Aos meus pais, Vania e José (in memoriam), e as minhas irmãs,
Eneida e Jocimara, que com muito carinho e dedicação, deram-me todo apoio para chegar até aqui.
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AGRADECIMENTOS
A Deus e a Nossa Senhora por me darem foco e perseverança, por iluminarem e guiarem o meu caminho.
A minha mãe, pelo amor incondicional, pelo apoio, dedicação e carinho, sem você nada seria possível. Ao meu pai (in memoriam), pelo exemplo de vida, fonte de
inspiração a todo o momento.
As minhas irmãs, Eneida e Jocimara, pelo carinho, incentivo e alegrias constantes e a minha sobrinha, Catarina, que chegou iluminando e alegrando a minha família.
Ao Thiago, pelo amor, amizade, cumplicidade, incentivo, carinho e cuidado, por me fazer mais feliz e tornar essa caminhada mais fácil.
Em especial, a minha orientadora, Profa. Dra. Angélica Alves Lima, por todo aprendizado, pela confiança, por abrir as portas para essa jornada, pela dedicação, paciência e amizade, pelo exemplo de profissional. A você, toda a minha gratidão!
Ao meu co-orientador, Prof. Dr. Wendel Coura Vital, pelos ensinamentos, por me acolher e tornar esse trabalho mais fácil, pela dedicação e paciência.
A Profa. Dra. Cláudia Martins Carneiro, colaboradora dessa pesquisa, pela acolhida e por toda confiança, pelo apoio, carinho e aprendizado.
A Profa. Dra. Vanja Maria Veloso, pela confiança e aprendizado durante a realização do estágio em docência e a Prof. Dra. Maria Ruth G. G. Carrillo, pela acolhida.
A Msc. Nayara Nascimento Toledo Silva, pela amizade, apoio e ensinamentos.
A todos os integrantes do “Programa Âmbar”, em especial as alunas da graduação, bolsistas e voluntárias, que fizeram parte desse projeto e foram essenciais na coleta de dados e nas várias atividades realizadas.
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A todas as pessoas que aceitaram participar desse trabalho – adolescentes, responsáveis, professores e trabalhadores da saúde – sem os quais ele não existiria.
A todos os amigos e familiares que contribuíram para que esse sonho se tornasse realidade. Muito obrigada!
Ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Farmacêuticas (CiPharma).
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“De tudo ficaram três coisas... A certeza de que estamos começando...
A certeza de que é preciso continuar... A certeza de que podemos ser interrompidos antes de terminar... Façamos da interrupção um caminho novo...
Da queda, um passo de dança... Do medo, uma escada... Do sonho, uma ponte... Da procura, um encontro!”
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RESUMO
A infecção persistente pelo Papilomavírus Humano (HPV) constitui a principal causa do câncer cervical. Visando reduzir a incidência desta neoplasia no Brasil, o Ministério da Saúde introduziu a vacina contra o HPV no Calendário Nacional de Vacinação. Apesar da elevada incidência de infecção pelo HPV, estudos avaliando o conhecimento sobre o vírus e o câncer do colo do útero tem demonstrado baixo conhecimento da população. O objetivo deste trabalho foi avaliar o conhecimento sobre HPV, câncer cervical e vacina contra esse vírus em adolescentes e seus responsáveis; professores e trabalhadores da saúde, além de identificar os fatores associados à aceitabilidade à vacina no município de Ouro Preto, Minas Gerais. Os participantes responderam uma entrevista e/ou um questionário que continham questões para avaliação do conhecimento e aceitabilidade. Foi atribuído um ponto para cada resposta correta e zero ponto para as respostas incorretas, a soma dos pontos gerou um escore e o ponto de corte (conhecimento satisfatório ou insatisfatório) foi definido no terceiro quartil. Para identificar os fatores associados ao conhecimento foi realizada a regressão de Poisson e a concordância entre
percepção e conhecimento foi avaliada pelo coeficiente Kappa (κ). Para comparar o
conhecimento dos grupos foi realizado o teste de Kruskal-Wallis, seguido da
comparação múltipla de Dunn. A aceitabilidade foi avaliada através de questões
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viii
ABSTRACT
ix
x
LISTA DE FIGURAS
xi
LISTA DE TABELAS
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACS: Agente Comunitário de Saúde
AIDS: Acquired Immunodeficiency Syndrome (Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida)
CM: Conhecimento
DST: Doença sexualmente transmissível
ESF: Equipe de Saúde da Família
HIV: Human Immunodeficiency Virus (Vírus da Imunodeficiência Humana)
HPV: Human Papillomavirus (Papilomavírus Humano)
IC: Intervalo de confiança
IRR: Razão de incidência
NIC: Neoplasia intraepitelial cervical
PC: Percepção
Q1: Primeiro quartil
Q3: Terceiro quartil
TCLE: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TE: Técnico de Enfermagem
UBS: Unidade Básica de Saúde
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SUMÁRIO
1) INTRODUÇÃO ... 16
2) OBJETIVOS ... 18
2.1) Geral ... 18
2.2) Específicos... 18
3) REVISÃO DA LITERATURA ... 19
3.1) Papilomavírus Humano – HPV ... 20
3.2) Desenvolvimento do câncer cervical ... 23
3.3) Diagnóstico e tratamento das lesões ... 25
3.4) Vacinas profiláticas contra o HPV ... 26
3.5) Conhecimento sobre HPV e câncer cervical, aceitabilidade e adesão à vacina contra o HPV ... 32
4) METODOLOGIA ... 35
4.1) Área de estudo ... 35
4.2) Delineamento do estudo ... 35
4.3) Coleta de dados ... 38
4.3.1) Aceitabilidade à vacina contra o HPV ... 39
4.3.2) Eventos adversos pós-vacinação ... 40
4.4) Análise dos dados ... 40
5) RESULTADOS ... 43
5.1) Caracterização da população avaliada ... 43
5.1.1) Características sociodemográficas e comportamentais das adolescentes ... 43
5.1.2) Características sociodemográficas e comportamentais dos responsáveis ... 47
5.1.3) Características sociodemográficas e laborais dos professores e dos trabalhadores da saúde ... 50
5.2) Percepção e conhecimento das adolescentes e dos responsáveis sobre HPV, câncer cervical e vacina contra o HPV ... 53
5.3) Avaliação dos fatores associados ao conhecimento das adolescentes e dos responsáveis ... 57
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5.5) Comparação entre o conhecimento das adolescentes, dos responsáveis, dos professores e dos trabalhadores da saúde sobre HPV, câncer cervical e vacina
contra o vírus ... 64
5.6) Aceitabilidade à vacina contra o HPV ... 65
5.7) Eventos adversos pós-vacinação contra o HPV ... 67
6) DISCUSSÃO ... 68
6.1) Conhecimento sobre HPV, câncer cervical e vacina contra o HPV ... 68
6.2) Percepção das adolescentes e dos responsáveis sobre HPV, câncer cervical e vacina contra o HPV ... 73
6.3) Aceitabilidade à vacina contra o HPV ... 74
6.4) Eventos adversos pós-vacinação contra o HPV ... 76
7) CONCLUSÃO ... 78
8) REFERÊNCIAS ... 79
9) APÊNDICES ... 92
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1) INTRODUÇÃO
O câncer cervical ou do colo do útero é o quarto tipo de tumor mais prevalente na população feminina mundial. Essa neoplasia é mais incidente entre as mulheres que vivem em países em desenvolvimento, devido ao menor acesso a programas de prevenção, rastreamento e tratamento (IARC, 2012). No Brasil, o câncer cervical é o terceiro tipo mais comum e a segunda causa de morte por neoplasias na população feminina. Para 2016, foi estimado 15,85 casos a cada 100 mil mulheres, mostrando que esta patologia apresenta grande impacto para a saúde das brasileiras (INCA, 2015; 2017a).
O principal fator de risco para o desenvolvimento do câncer cervical é a infecção persistente pelo Papilomavírus Humano (HPV) de alto risco oncogênico, sendo que quase 100% dos casos da neoplasia estão associados ao vírus (ZUR HAUSEN, 2002). Dentre as doenças sexualmente transmissíveis (DSTs), a infecção pelo HPV é a mais comum em todo o mundo e a maioria dos homens e mulheres sexualmente ativos possivelmente terão contato com pelo menos um tipo de HPV em sua vida (BRUNI et al., 2010; GARLAND; SMITH, 2010; INCA, 2015). No entanto, aproximadamente 90% das infecções recentes por esse vírus são autolimitadas. Desta forma, o câncer cervical é considerado um desfecho raro de uma infecção comum que apresenta elevado potencial de prevenção e, quando diagnosticado precocemente, tem alto índice de cura (MUÑOZ et al., 2006; SCHIFFMAN et al., 2011; SCHIFFMAN; WENTZENSEN, 2013). Em Ouro Preto,
Minas Gerais, um estudo recente mostrou uma elevada taxa de infecção pelo HPV (23,4%), sendo mais prevalentes os HPVs considerados de alto risco oncogênico (MIRANDAet al., 2010).
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HPV18 presentes em cerca de 70% dos casos de câncer cervical (MUÑOZ et al.,
2003; MUÑOZ et al., 2006; GARLAND; SMITH, 2010).
Há pouco tempo, os estudos sobre HPV tinham como foco, principalmente, a etiologia e a sua correlação com o desenvolvimento dos diferentes tipos de neoplasias. Atualmente, muitos trabalhos vêm sendo realizados para avaliar o conhecimento da população sobre HPV, câncer cervical e vacina contra esse vírus (CHAN et al., 2009; MARLOW et al., 2013; OSIS; DUARTE; SOUSA, 2014; VENEZUELA et al., 2016; YU et al., 2016). Os estudos foram realizados antes e/ou após o início da vacinação, com o objetivo de avaliar as barreiras e crenças sobre o HPV e a vacina, bem como a aceitabilidade e os fatores que interferem na adesão à vacinação, de modo a auxiliar os programas de saúde pública (CHAN et al., 2009; MARLOW et al., 2013; OSIS; DUARTE; SOUSA, 2014; YU et al., 2016). Contudo, a maioria dos trabalhos foi desenvolvida com indivíduos jovens ou adultos, sendo escassos os estudos de conhecimento entre adolescentes.
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2) OBJETIVOS
2.1) Geral
Avaliar o conhecimento de adolescentes e seus responsáveis; professores e trabalhadores da saúde sobre HPV, câncer cervical e vacina contra esse vírus, além de identificar os fatores associados à aceitabilidade à vacinação, em Ouro Preto, Minas Gerais.
2.2) Específicos
- Avaliar e comparar a percepção e o conhecimento das adolescentes de 11 a 13 anos e dos seus responsáveis sobre HPV, câncer cervical e vacina contra o HPV; - Verificar a concordância entre o conhecimento das adolescentes e dos seus responsáveis;
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3) REVISÃO DA LITERATURA
O câncer cervical é o terceiro tipo de neoplasia mais incidente entre a população feminina brasileira, levando ao óbito mais de 5000 mulheres anualmente (INCA, 2015). Sabe-se que a principal causa desse tumor é a infecção persistente pelo HPV de alto risco oncogênico, sendo esse vírus detectável em praticamente todos os casos de câncer cervical (ZUR HAUSEN, 2002).
A prevalência da infecção pelo HPV foi estimada em 11,7% entre mulheres com citologia normal, sendo os maiores índices encontrados na África Subsaariana (24%), na Europa Oriental (21,4%) e na América Latina (16,1%) (BRUNI et al., 2010; BOSCH et al., 2013). No Brasil, dependendo de cada região, a taxa dessa infecção varia de 10,4% a 24,5%. Em Ouro Preto, MG, um estudo demonstrou que a prevalência de HPV em mulheres na faixa etária de 18 a 75 anos foi 23,4%, similar a encontrada em Porto Alegre, Rio de Janeiro e Niterói (AYRES; SILVA, 2010; MIRANDA et al., 2012). Prevalência viral mais elevada (35% a 41,2%) foi obtida em
estudos realizados com mulheres mais jovens das cidades de São Paulo, Campinas, Belo Horizonte, Curitiba e Fortaleza (SOUZA et al., 2004; FREITAS et al., 2007; LIPPMAN et al., 2010), enquanto foi observada menor frequência de infecção por HPV (17,1%) em um trabalho realizado em mulheres de 25 a 59 anos na Baixada Fluminense, Rio de Janeiro (GIRIANELLI; THULER; SILVA, 2010).
A faixa etária em que está distribuída a maior taxa da infecção viral é em mulheres com idade menor do que 25 anos, sendo que os casos de câncer cervical predominam na população feminina com idade entre 45 e 60 anos (BOSCH et al.,
2013; SCHIFFMAN; WENTZENSEN, 2013).
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Outra característica clínica relacionada a infecções pelo HPV são as verrugas genitais, em grande parte, atribuíveis aos tipos virais de baixo risco oncogênico. A ocorrência destas gera um impacto aos sistemas públicos de saúde na América Latina devido aos custos elevados com o tratamento de verrugas genitais recorrentes e por interferir negativamente na qualidade de vida das pessoas, especialmente relacionadas à sua sexualidade (PEREZet al., 2008).
3.1) Papilomavírus Humano – HPV
O HPV é um vírus não envelopado com aproximadamente 55nm de diâmetro (BURD, 2003; IARC, 2012). Seu genoma (Figura 1), uma molécula com DNA circular de fita dupla com aproximadamente 8000 pares de base, é dividido em oito faixas de leitura (ORF) - E1, E2, E4, E5, E6, E7, L1 e L2 e uma região longa de controle (LCR). No início da infecção viral, fase precoce, ocorre a expressão dos genes denominados E (“early”) e na fase tardia são expressos os genes denominados L (“late”) (ZUR HAUSEN, 2002; BURK et al., 2009).
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Entre essas proteínas, E1, E2, E6 e E7 são consideradas essenciais para a patogênese viral. As proteínas E1 e E2 são responsáveis pela transcrição e replicação na fase inicial da infecção e pela síntese do DNA viral epissomal. As oncoproteínas E6 e E7 são importantes na transformação maligna do tecido infectado, atuam de forma independente e são capazes de imortalizar as células, sendo que, quando expressas simultaneamente, mostram um aumento na sua eficiência (ZUR HAUSEN, 2002; D'ABRAMO; ARCHAMBAULT, 2011; DOORBARet al., 2012).
A proteína E4 tem a função de amplificar o DNA viral e está envolvida, juntamente com E5, na formação de coilócitos. Além disso, E4 está associada com a liberação de novas partículas virais, sendo fundamental na transmissão do vírus. Já a proteína E5 tem um papel importante no início da infecção, estimula o crescimento celular e impede a apoptose após danos ao DNA (ZUR HAUSEN, 2002; DOORBAR et al., 2012).
L1 e L2 são proteínas estruturais do capsídio viral, facilita o empacotamento e maturação do DNA viral. Essas proteínas apresentam epítopos conformacionais que podem ser reconhecidos por anticorpos (ZUR HAUSEN, 2002).
A análise dos bancos de dados de sequência de Papilomavírus mostrou que o gene L1, que codifica a principal proteína do capsídio, é bem conservado e, assim, é particularmente adequado para a construção da taxonomia da família. Portanto, a taxonomia oficial dos Papilomavírus, que é baseada em comparações de sequências de nucleotídeos de L1. Dessa forma, um “tipo” diferente de HPV é estabelecido quando o gene L1 difere de qualquer outro tipo caracterizado por, pelo menos, 10%. Cada tipo de HPV é identificado por um número (DE VILLIERS et al., 2004; BERNARD; CALLEJA-MACIAS; DUNN, 2006; BERNARDet al., 2010).
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Clinicamente, os tipos de HPV têm sido isolados a partir de virtualmente todos os cânceres cervicais, no entanto, a grande maioria dos tipos são não oncogênicos, apenas induzindo tumores benignos ou verrugas. Os tipos de HPV que se encontram preferencialmente na região anogenital cervical e outros cânceres foram designados oncogênicos ou de alto risco. Estudos epidemiológicos de vários países e grupos étnicos identificaram pelo menos 15 tipos oncogênicos de HPV, dois tipos são considerados prováveis de alto risco e 13 HPVs são classificados como tipos de baixo risco ou não oncogênicos (Tabela 1) (MUÑOZ et al., 2003; MUÑOZ et al., 2004; MUÑOZ et al., 2006; BOUVARD et al., 2009). Os HPVs 16 e 18 são responsáveis por aproximadamente 50% e 20% dos casos de câncer do colo do útero em todo o mundo, respectivamente. HPV16 é o tipo mais frequente envolvido no desenvolvimento dos carcinomas de células escamosas do colo do útero. HPV6 e HPV11 são considerados de baixo risco de causar o câncer, mas estão associados à cerca de 90% das verrugas genitais (MUÑOZ et al., 2003; MUÑOZ et al., 2006; BOUVARD et al., 2009; GARLAND; SMITH, 2010; BURK et al., 2013).
TABELA 1: Classificação dos tipos de HPV de acordo com o risco oncogênico.
Risco Tipos de HPV
Alto risco 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 Provável alto risco 26, 53, 66, 68, 73, 82
Baixo risco 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 e CP6108
Fonte: MUÑOZ et al., 2003; MUÑOZ et al., 2006; BOUVARD et al., 2009.
Em relação aos tipos virais, no município de Ouro Preto, o HPV 16 é o mais prevalente (34,5%), seguido dos HPV6 (9,8%), HPV18 (6%), HPV53 (5,3%) e HPV61 (5,3%), sendo que 60% das mulheres desse município apresentam infecção por HPVs de alto risco oncogênico (MIRANDA, 2010).
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3.2) Desenvolvimento do câncer cervical
A transmissão do HPV requer um contato direto pele-pele, pele-mucosa ou mucosa-mucosa, sendo que a forma mais comum é através da relação sexual com penetração (GAVILLON et al., 2010). Além disso, após a detecção do vírus em crianças e em mulheres virgens, estudos apontam que pode haver a transmissão por via horizontal, vertical, por autoinoculação ou fômites (SYRJÄNEN; PURANEN, 2000; GAVILLONet al., 2010; SYRJÄNEN, 2010; FREITAS et al., 2013). A detecção
do HPV no líquido amniótico, membranas fetais, cordão umbilical e nas células trofoblásticas placentárias sugerem transmissão viral pré-natal em, aproximadamente, 20% dos casos (SYRJÄNEN, 2010). Dessa forma, para reduzir a transmissão desse vírus e de outras DSTs, tem sido discutido, além do uso do preservativo, a circuncisão masculina (HERRERO et al., 1990; VACCARELLA et al., 2006; GRAY et al., 2010; LI et al., 2010; NIELSON et al., 2010; SERWADDA et al., 2010; ARBYN et al., 2012).
Para que ocorra a infecção pelo HPV é necessário que haja uma microabrasão na epiderme ou entre as células da mucosa epitelial. O epitélio escamoso estratificado do colo do útero é constituído por uma camada basal/parabasal que repõe as camadas superficiais assim que as células epiteliais crescem e se diferenciam. O HPV infecta as células basais do epitélio, principalmente na zona de transformação da junção escamocolunar (JEC). Nestas células o DNA viral é normalmente mantido como epissomal. A replicação e transcrição do DNA do HPV são dependentes da maquinaria celular do hospedeiro. A expressão dos genes precoces (E) atrasa a diferenciação celular e promove a
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regressão de NIC1 para um epitélio aparentemente normal (ZUR HAUSEN, 2002; FRAZER, 2004; WHITESIDE et al., 2008; DOORBAR et al., 2012).
.
Mucosa Basal
Suprabasal Glandular
Epiderme
Derme
Manutenção genômica Manutenção genômica Proliferação celular Amplificação genômica
Montagem/Liberação do vírus
Liberação do vírus
FIGURA 2: Principais estágios do ciclo de infecção pelo HPV. Células da camada basal com o núcleo em vermelho indicam que foram infectadas pelo vírus, cuja progressão se dá de acordo com a expressão dos genes virais E (“Early”) e L (“Late”). Fonte: DOORBAR, 2006 (modificado).
O desenvolvimento do câncer cervical ocorre basicamente através de quatro estágios: infecção por HPV de alto potencial oncogênico, persistência da infecção viral, desenvolvimento de lesões pré-neoplásicas e estabelecimento do câncer invasivo (Figura 3) (SCHIFFMAN; WENTZENSEN, 2013)
Normal Infecção
pelo HPV
Lesão
precursora Câncer Infecção
Persistência
Progressão Invasão
Regressão Regressão
FIGURA 3: Etapas do desenvolvimento do câncer cervical. Fonte: SCHIFFMAN; WENTZENSEN, 2013 (modificado).
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hospedeiro, o meio ambiente e o vírus. Além da persistência da infecção pelo HPV, o desenvolvimento do câncer cervical depende de fatores como: resposta imunológica do hospedeiro, faixa etária, estado nutricional, tabagismo, idade da iniciação sexual, número de parceiros sexuais, número de gestações, uso de contraceptivo hormonal por longo prazo e outros. Assim, a progressão para o câncer ocorre em apenas uma pequena porcentagem de mulheres infectadas pelo vírus. Estudos demonstraram que esta infecção tem uma duração média de 8 a 12 meses e que há tipos específicos de HPV mais persistentes (BURK et al., 2009; SCHIFFMAN; WENTZENSEN, 2013).
3.3) Diagnóstico e tratamento das lesões
As lesões precursoras da neoplasia do colo uterino e o câncer podem ser diagnosticados por meio da identificação de células sugestivas de anormalidades. Essas alterações celulares são facilmente detectadas pelo exame de Papanicolaou (INCA 2016; 2017). Esse exame, também conhecido como exame citopatológico ou exame Preventivo, foi proposto pelo médico George Papanicolaou no ano de 1941 (PAPANICOLAOU; TRAUT, 1997). Vários países têm reduzido à incidência de casos de câncer cervical e a mortalidade devido à implantação de programas de rastreamento (ARBYN et al., 2004; TROTTIER; FRANCO, 2006; BAL et al., 2012). No Brasil, o Ministério da Saúde recomenda que o exame de Papanicolaou deve ser realizado com intervalo de três anos, após dois resultados de exames negativos com intervalo anual. O início da coleta deve ser aos 25 anos de idade, para mulheres sexualmente ativas, e deve continuar até os 64 anos (INCA, 2016).
O teste citopatológico consiste na avaliação morfológica de células esfoliadas do colo uterino, com objetivo de detectar e classificar lesões precursoras do câncer, para que, caso necessário, a mulher possa ser encaminhada para investigação complementar (SELLORS; SANKARANARAYANAN, 2003; INCA, 2016). De acordo com o resultado do exame, a mulher poderá ou não ser encaminhada à colposcopia (INCA, 2016).
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a visualização ampliada do colo do útero (aumento de 10 a 40 vezes). Esse exame permite a identificação de lesões que não são vistas a olho nu. Caso seja visualizada alguma lesão, há a realização da biópsia, que consiste na retirada de parte do tecido para posterior análise histopatológica (SELLORS; SANKARANARAYANAN, 2003; INCA, 2016).
Além destes exames, atualmente muitos programas de rastreamento vêm utilizando a detecção do HPV para complementar o diagnóstico das lesões pré-neoplásicas e para o acompanhamento das mulheres após o tratamento. A pesquisa do vírus também pode ser usada para o rastreio primário de mulheres com idade acima de 30 anos e para obter informações sobre a persistência de certos tipos de HPV (ABREU et al., 2012; WALDSTROM; ORNSKOV, 2012; HUH et al., 2015).
A detecção do DNA do HPV nas amostras cervicais é realizada por técnicas de biologia molecular, sendo que as mais empregadas são a captura híbrida de segunda geração (HC2) e a reação em cadeia da polimerase (PCR) (IFTNER; VILLA, 2003; RAMA et al., 2006; GIBSON, 2014).
Os tratamentos disponíveis buscam eliminar ou diminuir as lesões, sendo que a terapêutica adequada deve levar em consideração alguns fatores, dentre eles: idade; número, extensão e localização da lesão; desejo de manter fertilidade e condição clínica (ANDRADE, 2001; INCA, 2016; 2017a).
O tratamento das lesões clínicas (verrugas) pode ser realizado por laser, eletrocauterização, ácido tricloroacético, antivirais e outros agentes, como os interferons. Já para as lesões pré-neoplásicas e neoplásicas o tratamento baseia-se principalmente em técnicas cirúrgicas – exérese da zona de transformação (EZT) por eletrocirurgia, conização ou histerectomia – e radioterapia (ANDRADE, 2001; ALMEIDA; OLIVEIRA, 2014; INCA, 2016; 2017a).
3.4) Vacinas profiláticas contra o HPV
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câncer cervical (FRAZER, 2004; VILLA, 2011; DOCHEZ et al., 2014; GARLAND, 2014) .
As vacinas licenciadas são produzidas utilizando a tecnologia de DNA recombinante, são preparadas a partir da inserção do gene L1 em uma levedura ou baculovírus, que irão produzir proteínas L1 em maior quantidade. Estas proteínas L1 formam capsídios vazios específicos (sem material genético) denominados partículas semelhantes ao vírus (VLP – vírus-like particles). VLP são
morfologicamente semelhantes ao vírus, mas, por não conter o material genético, não induz a infecção pelo HPV. Assim, o organismo, ao entrar em contato com a VLP, induz uma resposta humoral e os anticorpos então produzidos são liberados na mucosa vaginal, evitando o quadro de infecção precoce (DOCHEZ et al., 2014; ZARDO et al., 2014).
Duas vacinas profiláticas contra o HPV foram licenciadas e estão disponíveis comercialmente em vários países: (1) quadrivalente (Gardasil), produzida pela Merck Sharp Dohme e aprovada em 2006 e (2) bivalente (Cervarix), produzida pela GlaxoSmithKline (GSK), aprovada em 2009. Protegem contra os tipos de HPV 16 e 18. A vacina quadrivalente também confere proteção contra os HPVs 6 e 11 (Tabela 2) (SOPER, 2006; GARLAND et al., 2009; WHO, 2009; DOCHEZ et al., 2014).
TABELA 2: Vacinas profiláticas contra o HPV licenciadas no Brasil.
Características Bivalente Quadrivalente
Nome comercial Cervarix Gardasil
Indústria GlaxoSmithKline (GSK) Merck Sharp Dohme
Ano de aprovação 2009 2006
Tipo de HPV 16 e 18 6,11,16,18
Adjuvante combinação de hidróxido de alumínio
e monofosforil-lipidio A (ASO4) sulfato hidroxifosfato amorfo de alumínio (AAHS) Indicação Homens e mulheres de 10 a 25 anos Homens e mulheres de 9 a 26 anos Posologia 0,5ml (via intramuscular) -
Intervalo de 0, 1 e 6 meses 0,5ml (via intramuscular) - Intervalo de 0, 2 e 6 meses
Segurança Geralmente segura e bem tolerada Geralmente segura e bem tolerada
Proteção cruzada 31, 33, 45 31
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Para ambas as vacinas se recomenda administração por injeção intramuscular, em três doses: (1) 0 (zero); (2) 1 ou 2 meses e (3) 6 meses (VILLA et al., 2006; GARLAND et al., 2009; DE CARVALHO et al., 2010).
As respostas imunitárias à infecção por HPV são específicas do tipo viral, por isso, a eficácia da vacina pode ser melhorada pela combinação de VLPs, a partir de vários tipos de HPV, em uma vacina multivalente. Atualmente, os Estados Unidos tem disponível no mercado, além das vacinas bivalente e quadrivalente, a vacina nonavalente, comercialmente denominada Gardasil9. Essa vacina é produzida pela Merck Sharp Dohme e foi aprovada em 2014. A Gardasil9 confere imunidade contra os quatro tipos de HPVs contidos na vacina quadrivalente, HPVS 6, 11, 16 e 18, e mais os HPVs 31,33,45,52 e 58 (MSD, 2015).
As vacinas contra o HPV disponíveis não têm benefícios terapêuticos. Portanto, é essencial que sejam administradas antes do início da vida sexual e para quem não teve contato com o vírus (TJALMA; VAN DAMME, 2006; GARLAND; SMITH, 2010). Estas vacinas não têm efeito protetor para as mulheres que já foram infectadas com HPVs 16, 18, 6 e/ou 11 antes da vacinação (MARKOWITZ et al., 2007).
Vários ensaios clínicos com as vacinas profiláticas contra o HPV vêm sendo realizados em diferentes países e ambas as vacinas demonstraram ser altamente imunogênicas. Os títulos de anticorpos foram de aproximadamente 10 a 100 vezes maiores que os gerados após as infecções naturais (LINHARES; VILLA, 2006; GIRALDO, 2008; SCHWARZ; LEO, 2008; DOCHEZ et al., 2014).
29
o HPV16 e, principalmente, para o HPV18 (VILLA et al., 2006; OLSSONet al., 2007; DE CARVALHO et al., 2010; VILLA, 2011; DOCHEZ et al., 2014; WHO, 2014). Em um estudo avaliando mais de 17.000 mulheres foi observado que a diminuição dos títulos de anticorpos anti-HPV não é responsável pelo avanço da doença em indivíduos que receberam a vacina quadrivalente contra o vírus (JOURA et al., 2008). Em países onde a vacinação foi instituída há mais tempo, como Austrália, Dinamarca e Estados Unidos, observaram a redução da incidência de verrugas genitais, anormalidades cervicais de alto grau e infecção por HPV (ALI et al., 2013; BAANDRUP et al., 2013; MARKOWITZ et al., 2013).
Proteção cruzada contra a infecção incidente com HPV 31 foi observada tanto para a vacina bivalente como para a quadrivalente (AULT, 2007). Para outros tipos de HPV, diferentes níveis de proteção foram registrados (BONANNI; BOCCALINI; BECHINI, 2009). São necessários mais estudos para compreender melhor o significado e a durabilidade destas respostas (VILLA, 2011).
Ambas as vacinas foram, geralmente, bem toleradas e os eventos adversos mais comuns relacionados foram leves e transitórios: dor local moderada e eritema no local da injeção. A proporção de mulheres com eventos adversos graves foi a mesma em indivíduos vacinados e naqueles que receberam placebo (VILLA, 2011). Um estudo recente realizado em Ontário (Canadá) relatou os seguintes eventos adversos pós-vacinação: reação alérgica pele/mucosa (25%), erupção (22%), reação no local da injeção (20%), outros eventos graves/incomuns não específicos (26%). Efeitos adversos graves específicos foram observados em 10 pessoas (7,5% dos relatórios), incluindo anafilaxia (2), convulsões (2), trombocitopenia (1) e morte (1). Entretanto, os relatos não atendiam a definição de anafilaxia Brighton e a morte foi atribuída a uma condição cardíaca preexistente (HARRIS et al., 2014).
Considerando a eficácia clínica e o perfil de segurança demonstrado nos estudos clínicos, acredita-se que estas vacinas terão maior impacto nos países de renda média e baixa, pois nestes locais ocorrem mais de 80% dos novos casos de câncer cervical e os programas de rastreamento são limitados ou não existem (HARPER et al., 2004).
30
vacinação. As condições, financiamentos e infraestrutura de cada país resultam em aplicação de estratégias variadas.
Os primeiros países a introduzir a vacina HPV em seus programas nacionais de imunização foram Estados Unidos (2006), Austrália (2007), Canadá e Reino Unido (2008). Austrália, Canadá e Reino Unido usaram principalmente programas de vacinação nas escolas. Estes programas, apesar de apresentarem vantagens na cobertura e facilidade de acesso às meninas, tem o inconveniente do custo, necessidade de estrutura adequada nas escolas e dificuldade de alcance das meninas fora da escola. No Canadá foi introduzido um esquema estendido de vacinação contra o HPV (0, 6 meses e 5 anos) e foi observado aumento na cobertura com este esquema (MARKOWITZ et al., 2012; GARLAND, 2014).
A vacinação nas escolas também tem se mostrado como uma estratégia de sucesso para atingir elevadas coberturas, além disso, países onde a vacinação contra o HPV é gerida pelo Ministério da Saúde por meio de programas primários apresentam melhores taxas de vacinação (BRUNI et al, 2016). Na Austrália, a vacinação escolar alcançou uma alta cobertura: mais de 70% das meninas na idade alvo receberam as três doses da vacina. Entre as mulheres na faixa etária de 18 a 26 anos, foi registrado que 55% receberam pelo menos uma dose e 32% três doses. Como a notificação do registro nessa faixa etária não é obrigatória estima-se que a cobertura real seja, pelo menos, 5 a 10% mais elevada. No Reino Unido, a cobertura de três doses para meninas de 12-13 anos foi de 84% (2008/2009), 74% (2009/2010) na Inglaterra e 92% (2008/2009) e 90% (2009/2010) na Escócia (MARKOWITZet al., 2012). Por outro lado, nos Estados Unidos a cobertura com três doses da vacina contra o HPV foi mais baixa (33,4% em 2012) (CDC, 2013). Em uma revisão sistemática foram identificadas possíveis barreiras à vacinação contra o HPV entre pais americanos: preocupações sobre o efeito da vacina no comportamento sexual, baixo risco percebido de infecção por HPV, influências sociais, cuidados preventivos irregulares e custo da vacina (HOLMAN et al, 2014).
31
na Ásia e África, como Malásia, Butão e Ruanda iniciaram programas de vacinação contra o HPV entre 2010 e 2011. Panamá, México, e alguns países da América Latina estão entre os primeiros de renda média a introduzir a vacina nos programas nacionais de imunização (MARKOWITZet al., 2012; BRUNI et al, 2016).
No Brasil, a vacinação contra o HPV na rede pública foi iniciada em 10 de março de 2014 com a disponibilização da vacina quadrivalente. No primeiro ano foram imunizadas as adolescentes de 11 a 13 anos de idade. Em 2015, a vacina passou a ser oferecida para o grupo de 9 a 11 anos e em 2016 para as adolescentes na faixa de etária de 9 a 13 anos. A partir de 2017, foram incluídas as adolescentes de 14 anos e os meninos de 12 e 13 anos A vacina é distribuída em todas as Unidades Básicas de Saúde (UBS) do Brasil e o governo incentiva que as secretarias estaduais e municipais de saúde promovam, em parceria com as secretarias de educação, a vacinação em escolas públicas e privadas (BRASIL, 2014a; INCA, 2017b).
Nos dois primeiros anos de vacinação (2014-2015), no Brasil, o Ministério da Saúde adotou o esquema estendido. Esse esquema consiste em três doses no intervalo de: 0 (zero), 6 (seis) meses e 5 (cinco) anos, tendo como referência a primeira dose. Alguns trabalhos mostraram que o intervalo maior entre a aplicação da primeira e segunda dose provoca uma resposta imunológica mais efetiva. Além do Brasil, países como Canadá, México, Colômbia e Chile também implementaram a vacinação contra o HPV utilizando esse esquema (OPAS, 2013; BRASIL, 2014a; 2014b; DOCHEZet al., 2014).
TABELA 3: Vacina quadrivalente contra o HPV: esquema de vacinação adotado no Brasil.
2014-2015 2016 2017
Esquema vacinal
1ª dose
2ª dose: 6 meses após a 1ª dose
3ª dose: 5 anos após a 1ª dose
1ª dose
2º dose: 6 meses após a 1ª dose
3ª dose: eliminada
1ª dose
2º dose: 6 meses após a 1ª dose
Público-alvo
Meninas 2014: 11-13 anos 2015: 9-11 anos
Meninas 9 -13 anos
Meninas: 9-14 anos Meninos:12-13 anos
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Todavia, em 2016, houve uma mudança no Calendário Nacional de Vacinação e a terceira dose da vacina contra o HPV foi eliminada do esquema (Tabela 3) (INCA, 2017b). Estudos apontam que a resposta imunológica apresentada por indivíduos que receberam duas doses da vacina, em um intervalo de seis meses, não é inferior a de quem recebeu três doses. Assim, além do custo-efetividade na escolha de duas doses, pode haver uma melhora na cobertura vacinal (DOBSON et al., 2013; DOCHEZ et al., 2014; JIT et al., 2015).
3.5) Conhecimento sobre HPV e câncer cervical, aceitabilidade e adesão à vacina contra o HPV
O conhecimento sobre HPV, câncer cervical e vacina contra este vírus varia muito na população em geral e é um fator importante para a decisão consciente em vacinar, além de interferir na aceitabilidade e na adesão à vacina. Nos EUA foi observado alto nível de conhecimento sobre HPV e de consciência para vacinação, mas o mesmo não foi observado nos países em desenvolvimento (NOHR et al., 2008; BEN NATAN et al., 2011; PERKINS et al., 2011; MARLOW et al., 2013). Na China, pesquisas apontaram uma baixa compreensão da relação entre a infecção pelo HPV com o câncer cervical, o que foi associado a uma menor aceitação da vacina (LEE et al., 2007; CHAN et al., 2009).
Após a introdução da vacina nos programas nacionais de imunização os estudos vêm mostrando maior aceitabilidade à vacina na maioria dos países (OGILVIE et al., 2007; CHAN et al., 2012). No entanto, na Colúmbia Britânica (Canadá), mesmo com financiamento público e vacinação nas escolas, 35% dos pais decidiram não vacinar as suas filhas. Os motivos principais relatados foram preocupações sobre a segurança da vacina (30%), intenção de esperar até sua filha estar mais velha (16%) e não ter informação suficiente sobre a vacina (13%) (MARKOWITZ et al., 2012). Nos Estados Unidos, uma pesquisa nacional constatou
33
(13%) e as preocupações sobre a segurança da vacina (7%). A idade recomendada para o recebimento da vacina também foi apontada como uma preocupação (MARKOWITZetal., 2012).
A apreensão de que a vacinação pode promover a iniciação sexual precoce ou comportamentos de risco não foi identificada como uma das principais razões para recusar a vacina. Porém, a preocupação com os efeitos adversos e as suas consequências foi relatada em alguns estudos e associada com baixa aceitação à vacina (FARIAS et al., 2016; PEREIRA et al., 2016; YU et al., 2016). Por outro lado, os temores sobre a segurança da vacina e as informações veiculadas por alguns grupos impactaram na aceitabilidade em alguns países (MARKOWITZ et al., 2012; HENDRY et al., 2013; EGAWA-TAKATA et al., 2015). Por se tratar de uma vacina recente são necessários mais estudos de acompanhamento nos diferentes países após a introdução da vacinação. Políticas e programas precisam ser revistos e reavaliados à medida que os resultados das pesquisas e os dados de monitoramento se tornem disponíveis.
O conhecimento sobre HPV, câncer cervical e vacina contra este vírus varia muito na população em geral e constitui fator importante para a decisão consciente em vacinar, além de interferir na aceitabilidade e na adesão. As informações equivocadas e as crenças em relação à infecção pelo HPV podem levar a uma supervalorização da vacina e comprometer a percepção da importância da vigilância contra o vírus e o câncer do colo do útero (KWANet al., 2009). Um estudo realizado na Alemanha com estudantes do sexo feminino e masculino de 18 a 25 anos relatou que a maioria dos participantes conhecia a importância da vacina para a proteção do câncer cervical, no entanto poucos tinham ouvido falar sobre o HPV. Neste mesmo trabalho a maioria dos participantes não sabia que a infecção pelo HPV é sexualmente transmissível e assintomática, que este é um vírus comum na população e não a relacionava como a causa das verrugas genitais. Destaca-se que entre os homens o desconhecimento foi maior. Entre os que não foram vacinados, um terço das mulheres e mais da metade dos homens não eram contra a vacinação contra o HPV, porém estavam indecisos se aceitariam ser vacinados (BLÖDTet al.,
2012).
34
entre adolescentes (CIRINO; NICHIATA; BORGES, 2010; LIMA et al., 2013; OSIS;
DUARTE; SOUSA, 2014; JURBERG et al., 2015). Uma pesquisa realizada em São
Paulo, com mulheres jovens primíparas de 15 a 24 anos de idade revelou que poucas tinham consciência do HPV e foram capazes de correlacionar a infecção viral com o câncer do colo do útero, porém apresentaram elevada aceitabilidade à vacinação contra o HPV (RAMA et al., 2010). Outro estudo realizado com mulheres
35
4) METODOLOGIA
4.1) Área de estudo
Este estudo foi realizado no município de Ouro Preto, Minas Gerais, que possui uma população de 70.281 habitantes residente na sede e nos 12 distritos que o compõem. Do total de habitantes, 36.004 (51,2%) são do sexo feminino, sendo que 3.084 estão na faixa etária de 10 a 14 anos (IBGE, 2017).
O município conta com vinte Equipes de Saúde da Família (ESF), sendo que nove estão localizadas na sede (Alvorada, Renascer, Antônio Dias, Andorinhas, Caminhar, Flor de Liz, Bauxita/Vila Aparecida, Nossa Senhora do Carmo/Saramenha e Tulipas) e onze distribuídas nos distritos (Águas, Amarantina, Antônio Pereira, Bem Viver, Caminho dos Diamantes, Manoca, Pedra Sabão, Topázio, Veredas, Vida e Nova Aliança) (Figura 4) (OURO PRETO, 2017).
Cada ESF é composta por, no mínimo, um médico de família, um enfermeiro, um Técnico de Enfermagem (TE) e um Agente Comunitário de Saúde (ACS), sendo este último responsável por atender no máximo 150 famílias. O município dispõe de dois médicos especialistas em ginecologia e obstetrícia que atendem nas policlínicas localizadas na sede do município e em Cachoeira do Campo, distrito que fica na região central (OURO PRETO, 2017).
4.2) Delineamento do estudo
36
Antônio Pereira
Amarantina
Manoca
Águas
Veredas Caminho dos
Diamantes
Vida Bem Viver
Nova Aliança
Topázio Sede Ouro Preto
Renascer
Alvorada
Andorinhas
Caminhar
Flor de Liz
Tulipas
Nossa Senhora do
Carmo Saramenha
Bauxita Vila Aparecida
Antônio Dias
Pedra Sabão
FIGURA 4: Mapa com a delimitação das áreas de atuação das Equipes de Saúde da Família dos distritos e da sede (em destaque) do Município de Ouro Preto/Minas Gerais. Fonte: OURO PRETO, 2005; 2007 (modificado).
O público alvo foi constituído por: (i) adolescentes do sexo feminino na faixa etária de 11 a 13 anos que residiam no município de Ouro Preto; (ii) responsáveis pelas adolescentes selecionadas; (iii) professores que lecionavam para adolescentes de 11 a 13 anos e (iv) trabalhadores da saúde (ACS e TE) das ESF de Ouro Preto.
37
Para o cálculo amostral foi considerada a prevalência de conhecimento (CM) e percepção (PC) sobre HPV e câncer cervical “Bom/Muito Bom” igual a 13% definida em um estudo piloto previamente realizado com adolescentes e mães cadastradas em duas ESF de Ouro Preto (DIAS, 2015); erro de 2% e intervalo de confiança de 95%. Com bases nestes parâmetros foi calculada uma amostra de aproximadamente 673 adolescentes. Para a seleção da amostra, as ESF forneceram uma listagem com o nome e endereço de 1.764 adolescentes que estariam com a idade de 11 a 13 anos até o mês de março de 2014 (mês de início da vacinação).
A partir desta listagem foi realizado o recrutamento dos responsáveis, no período de 2014 a 2016 por meio da busca ativa aleatória nos domicílios, nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) e nas escolas e consistiu em visitas realizadas pela equipe deste trabalho, e/ou por meio de convites entregues pelos ACS. Foram considerados responsáveis os indivíduos maiores de 18 anos que se encontravam no domicílio ou que compareceram à UBS/Escola e autorizaram a participação da menor.
Dessa forma, responsáveis e adolescentes que estavam acessíveis no momento da busca ativa foram selecionados. Inicialmente, os responsáveis foram informados sobre o estudo e aqueles que concordaram em participar, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Apêndice 1) e foram entrevistados (Apêndice 2). Aos responsáveis também foi solicitada a autorização para as adolescentes participarem da pesquisa (Apêndice 3). As adolescentes autorizadas e que aceitaram participar da pesquisa, assinaram um Termo de Assentimento (Apêndice 4) e foram entrevistadas (Apêndice 5).
38
Escolas (Anexo 2). Todos os professores que aceitaram participar foram incluídos no estudo.
Além dos professores, os ACS e TE das ESF da sede e dos distritos do município responderam ao questionário abordando HPV, câncer cervical e vacina contra o HPV (Apêndice 7). Os trabalhadores da saúde (ACS e TE) foram convidados a participar deste estudo após autorização da Secretaria Municipal de Saúde (Anexo 3) e todos que aceitaram participar foram incluídos.
Os professores e trabalhadores da saúde não foram identificados em nenhum momento deste trabalho e ficaram isentos de assinar o TCLE, evitando constrangimento e garantindo maior adesão.
Antes de realizar a entrevista ou questionário, todos foram informados sobre o objetivo do estudo e confidencialidade das informações prestadas. Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Ouro Preto, parecer número: 858.572 (Anexo 4).
4.3) Coleta de dados
Os roteiros de entrevistas e questionários utilizados foram desenvolvidos com base em estudos similares sobre o conhecimento em relação ao HPV, câncer cervical e vacinação contra o HPV (RAMA et al., 2010; DIANGI et al., 2011; MARLOW et al., 2013; MORALES-CAMPOS et al., 2013; WALLER et al., 2013). Foram selecionadas perguntas desses estudos e novas questões foram elaboradas considerando os objetivos do presente trabalho e a realidade local. Esse instrumento foi testado pelo estudo piloto realizado com a população das ESF Bauxita/Vila Aparecida e Saramenha/Nossa Senhora do Carmo (DIAS, 2015).
39
preliminares (dados sociodemográficos e laborais); (ii) conhecimento sobre HPV, vacina contra esse vírus e condutas relacionadas; (iii) conhecimento sobre câncer cervical e condutas relacionadas; e (iv) perspectivas futuras.
Primeiramente as adolescentes e os responsáveis foram questionados se “já ouviram falar” sobre HPV e vacina contra o HPV. Essas perguntas tinham como objetivo principal avaliar se os participantes tinham consciência do tema proposto. Assim, somente aqueles que afirmaram ter ouvido falar sobre determinado tema foram indagados sobre as questões subsequentes (“você sabe?”). Estas visaram analisar a percepção (PC), ou seja, o que os participantes julgavam conhecer a respeito dos assuntos abordados. Em seguida, o conhecimento (CM) foi avaliado, em sua maioria, com questões discursivas, buscando verificar a real compreensão em relação aos temas propostos. A maior parte das perguntas sobre PC possuía uma correspondente para avaliar o CM. Devido ao pouco tempo disponível para preencher o questionário, os professores e trabalhadores da saúde foram questionados apenas se ouviram falar sobre a vacina contra o HPV e, para os demais temas, foram abordados diretamente sobre o CM.
As entrevistas e questionários foram conduzidos pela mestranda e por estudantes (bolsistas ou voluntárias) que receberam treinamento prévio para desempenhar esta função, usando linguagem e forma de abordagem adequada aos diferentes públicos-alvo.
4.3.1) Aceitabilidade à vacina contra o HPV
40
considera a vacina disponibilizada pelo Ministério da Saúde segura?; e (iii) Você acredita que a implementação da vacina pelo governo trará benefícios ao país?
4.3.2) Eventos adversos pós-vacinação
Os eventos adversos após o recebimento da vacina contra o HPV foram pesquisados por meio dos relatos das adolescentes. No momento da entrevista, as adolescentes que já haviam sido vacinadas foram questionadas se apresentaram alguma reação pós-vacinação e nos casos positivos, foi perguntado qual sinal/sintoma manifestado. Além desses dados, foram colhidas informações a respeito dos eventos adversos pós-vacinação no Setor de Imunização do município de Ouro Preto.
4.4) Análise dos dados
As entrevistas e questionários foram codificados e duplamente digitados no
software EpiData (versão 3.1). Posteriormente, foi realizada a validação da dupla
entrada, conferência e a correção das divergências de digitação. A análise dos dados foi realizada no software Stata/SE (versão 10). Inicialmente foi realizada uma
análise descritiva dos dados através da frequência relativa e absoluta. Para avaliação das questões sobre PC e CM em relação ao tema foi realizada a distribuição de frequência e, a partir dessa, foram estabelecidos escores PC e CM.
41
possuía sete questões de PC e 10 de CM, o participante que acertou mais de cinco questões foi classificado com percepção e conhecimento satisfatórios (Tabela 4). Para as adolescentes, duas perguntas sobre o exame de Papanicolaou foram avaliadas separadamente.
TABELA 4: Escore de percepção e conhecimento das adolescentes e dos responsáveis em relação ao HPV, câncer cervical e vacina em Ouro Preto, Minas Gerais, 2014-2016.
Escores Pontuação
Adolescente Responsável Percepção (PC)
Insatisfatória ≤ 4 ≤ 5
Satisfatória >4 >5
Conhecimento (CM)
Insatisfatório ≤ 4 ≤ 5
Satisfatório >4 >5
Nota: O número de questões para calcular PC foi oito para as adolescentes e sete para os responsáveis. O cálculo de CM foi baseado em 13 questões para as adolescentes e 10 para os responsáveis.
Para professores e trabalhadores da saúde foi estabelecido apenas o escore de CM e de forma semelhante ao das adolescentes e dos responsáveis: (i) professores – o questionário continha 17 questões de CM, quem acertou mais de nove foi classificado com conhecimento satisfatório; (ii) trabalhadores da saúde – o questionário possuía 24 questões de CM, o participante que acertou mais de 14 foi classificado com conhecimento satisfatório (Tabela 5).
TABELA 5: Escore de conhecimento dos professores e trabalhadores da saúde em relação ao HPV, câncer cervical e vacina em Ouro Preto, Minas Gerais, 2014-2016.
Escore Pontuação
Professor Trabalhador da saúde Conhecimento (CM)
Insatisfatório ≤ 9 ≤ 14
Satisfatório >9 >14
42
A comparação de PC e CM das adolescentes e dos responsáveis e entre esses grupos foi realizada utilizando as proporções de concordâncias e o coeficiente
Kappa (κ). Esse coeficiente tem a variabilidade entre zero e um e indica diferentes
níveis de concordância: ausente (κ=0,0 a 0,20), fraca (κ=0,21 a 0,40), moderada (κ=0,41 a 0,60), boa (κ=0,61 a 0,80) e excelente (κ=0,81 a 1,00) (SZKLO; NIETO, 2000).
Para identificar os fatores associados ao conhecimento foi realizada a regressão de Poisson com estimativa de variância robusta, por meio da razão das
taxas de incidência (IRR) com intervalo de confiança de 95% (IC 95%). Inicialmente foi realizada a análise univariada e foram selecionadas as variáveis com valor de
p<0,25, posteriormente foi realizada a análise multivariada e o valor de p<0,05 foi
considerado como evidência de associação significativa.
A comparação do CM de adolescentes, responsáveis, professores e trabalhadores da saúde foi realizada pelos testes de Kruskal-Wallis e de
comparação múltipla de Dunn de acordo com o percentual de acertos, tendo como
43
5) Resultados
5.1) Caracterização da população avaliada
A população final avaliada neste estudo foi composta por 1.497 indivíduos: 666 adolescentes, 623 responsáveis, 115 professores do ensino fundamental II e 93 trabalhadores da saúde (ACS/TE) (Figura 5).
Professores que lecionavam para adolescentes de
11 a 13 anos n = 283
43 responsáveis respondiam por mais de uma adolescente
Amostra obtida de professores n = 115
Recusa/indisponiblidade: n=168
Trabalhadores da saúde (ACS e TE) que atuavam nas Equipes de Saúde da Família
n = 152
Amostra obtida de trabalhadores da saúde
n = 93
Recusa/indisponiblidade: n=59 7 adolescentes
recusaram ou não foram autorizadas pelo responsável Amostra calculada de
adolescentes na faixa etária de 11 a 13 anos
n = 673
Amostra obtida de responsáveis n = 623
Amostra obtida de adolescentes na faixa etária de 11 a 13 anos
n = 666
FIGURA 5: Fluxograma da amostra final do estudo: adolescentes, responsáveis, professores do ensino fundamental II e trabalhadores da saúde. ACS = Agente Comunitário de Saúde e TE = Técnico de Enfermagem.
A recusa entre professores e trabalhadores da saúde foi maior: 59,4% dos professores e 38,8% dos trabalhadores da saúde recusaram ou não estavam disponíveis para responder o questionário (Figura 5).
5.1.1) Características sociodemográficas e comportamentais das adolescentes
44 TABELA 6: Perfil sociodemográfico e comportamental das adolescentes entrevistadas, Ouro Preto, Minas Gerais, 2014-2016.
Variável n %
PSF Sede Distrito 396 270 59,5 40,5 Cidade Natal Ouro Preto
Outras 409 257 61,4 38,6
Idade 11 anos 12 anos ≥13 anos 162 199 305 24,3 29,9 45,8 Nível de escolaridade*
3ª e 4ª anos ensino fundamental 5° e 6º anos ensino fundamental 7° e 8º anos ensino fundamental
9° ano ensino fundamental e 1º ano ensino médio
3 186 398 78 0,4 28,0 59,9 11,7 Classificação da escola*
Municipal Estadual Particular Outra/não sabe 333 283 45 4 50,1 42,5 6,8 0,6 Religião Católica Outras Não sabe Não tem 500 117 1 48 75,1 17,6 0,1 7,2 Frequenta cultos/missas**
Com frequência definida Sem frequência definida Não frequenta 329 252 37 53,2 40,8 6,0 Membros da família com a mesma religião**
Todos Pai ou Mãe Alguns Nenhum Não sabe 517 25 65 10 1 83,7 4,0 10,5 1,6 0,2 Doença*** Sim
Não/Não sabe 365 45 11,0 89,0
Dor**** Sim
Não 119 291 29,0 71,0
Nota: * Uma adolescente não estava frequentando a escola (n= 665).
**O número amostral foi calculado excluindo indivíduos que não possuíam religião (n=618). ***Doenças citadas: doenças do aparelho respiratório (n= 33), alergias (n=14), anemia (n=7), doença tireoidiana (n=6) e outras doenças (n= 17).
****Dores citadas: cefaleia associada ou não a outra dor (n= 93), dor na coluna/perna/joelho/articulação (n=33), dor abdominal (n=25), cólica menstrual (n=16), dor no estômago (n=6) e outras dores (n=17).
45
padrão de 1,0, sendo que a maioria possuía 13 anos ou mais (45,8%). A variação da faixa etária até os 15 anos, deve-se ao período de realização das entrevistas ter abrangido os anos de 2014 a 2016, assim, algumas adolescentes no momento da entrevista apresentavam idade superior a da listagem fornecida pelas ESF. No entanto, somente foram entrevistadas as adolescentes que em 2014 estavam na faixa etária eleita para receber a vacina gratuitamente (11 a 13 anos).
A maior parte das adolescentes se encontrava no 7º e 8º anos do ensino fundamental (59,9%) e estava matriculada em escola pública municipal (50,1%) ou estadual (42,5%). Somente uma afirmou não estar matriculada em uma escola, alegando “falta de vaga”.
Apenas 49 adolescentes (7,3%) relataram não possuir ou não saber qual a sua religião. Dentre as que afirmaram ter religião, 75,1% eram católicas e 17,6% tinham outra religião (evangélica ou espírita). A maioria comparecia aos cultos/missas com uma frequência definida (n=329; 56,6%) e declararam que os membros da família eram da mesma religião (n=517; 83,7%).
Quando questionadas sobre doenças, 12,2% (n=81) relataram apresentar patologias, sendo mais citadas as do aparelho respiratório (n=33, 40,7%). Um número maior de adolescentes (n=190; 28,5%) declarou apresentar dor com frequência, sendo mais referida a cefaleia associada ou não a outra dor (n= 93; 48,9%).
Sobre a vida afetiva, 89 adolescentes (13,4%) relataram que estavam/ou tinham estado namorando, sendo que 50 afirmaram ter tido um namorado, 17 tiveram dois, cinco tiveram três ou mais e duas declararam não saber quantos namorados já tiveram.
46
0 1 2 3 4
9 anos 10 anos 13 anos 14 anos 15 anos
nº
de
a
do
le
sc
ent
es
Idade da 1ª relação sexual
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Um Dois Três Dez
n
º
d
e
ad
o
le
sc
en
te
s
nº de parceiros sexuais
FIGURA 6: Adolescentes que afirmaram ter iniciado a vida sexual em relação: a idade da 1ª relação sexual (A) e ao número de parceiros sexuais (B).
Posteriormente, essas adolescentes, inclusive a que não aceitou responder se teve relações sexuais, foram questionadas sobre aspectos relacionados ao início da vida sexual (Tabela 7). Destas, cinco adolescentes citaram que utilizavam anticoncepcional, duas faziam uso do preservativo, três relataram que utilizavam ambos e duas não utilizavam nenhum método contraceptivo. Ainda foi observado que as 11 adolescentes nunca haviam realizado o exame de Papanicolaou. No entanto, metade das adolescentes foi à consulta ginecológica nos últimos 12 meses: rotina (n=2), porque a mãe achou que ela estava grávida (n=1), levada pela mãe após a primeira relação sem o uso do preservativo (n=1), porque realmente estava grávida (n=1) e uma adolescente não especificou o motivo de ter realizado a consulta.
A
47 TABELA 7: Cuidados com a saúde relacionados ao início da vida sexual das adolescentes, Ouro Preto, Minas Gerais, 2014-2016.
Características n %
Uso de método contraceptivo Sim
Não Gravidez*
Sim (13 anos) Não
Doença sexualmente transmissível (DST) Sim
Não
Exame de Papanicolaou Sim
Não
Consulta ginecológica nos últimos 12 meses Sim
Não
10 2
1 10
0 12
1 11
6 6
83,3 16,7
9,1 90,9
0,0 100
8,3 91,7
50,0 50,0 Nota: *Uma adolescente não respondeu sobre a gravidez.
5.1.2) Características sociodemográficas e comportamentais dos responsáveis
A Tabela 8 mostra o perfil sociodemográfico e comportamental dos 623 responsáveis entrevistados.
A maioria dos responsáveis eram mães (78,5%), seguido das avós (8,2%) e dos pais ou padrastos (5,8%). Devido à diversidade do grau de parentesco dos responsáveis entrevistados, houve uma grande variabilidade da idade, 18 a 77 anos, com média de 40,6 anos e desvio padrão de 10,1.
48 TABELA 8: Perfil sociodemográfico e comportamental dos responsáveis por adolescentes de 11 a 13 anos, Ouro Preto, Minas Gerais, 2014-2016.
Variável n (%)
Responsáveis Mãe Avó Pai/Padrasto Avô Tio/Tia Irmão(ã)/prima Outros 489 51 36 3 22 18 4 78,5 8,2 5,8 0.5 3,5 2,9 0,6 Idade
≤ 35 anos 36 a 55 anos > 55 anos
209 365 49 33,5 58,6 7,9 Nível de escolaridade
Analfabeto
Fundamental incompleto/completo Médio incompleto/completo/técnico
Superior completo/incompleto/pós-graduação Não sabe/Não respondeu
5 192 150 35 2 1,3 50,0 39,1 9,1 0,5 Estado civil Casado
Tem parceiro regular Solteiro Viúvo Separado/divorciado Outro 369 83 93 33 44 1 59,2 13,3 14,9 5,3 7,1 0,2 Religião Católica Outras Não tem 473 126 24 75,9 20,2 3,9 Frequenta cultos/missas*
Com frequência definida Sem frequência definida Não frequenta 317 251 31 52,9 41,9 5,2 Membros da família com a mesma religião*
Todos Somente filhos Alguns Nenhum Não respondeu 488 22 29 53 7 81,5 3,7 4,8 8,8 1,2 Renda familiar
Menos de 1 salário mínimo/mês 1 a 3 salários mínimos/mês
Mais de 3 até 6 salários mínimos/mês Mais de 6 até 10 salários mínimos/mês Mais de 10 salários mínimos/mês Não sabe/Não respondeu
66 416 103 12 4 22 10,6 66,8 16,5 1,9 0,7 3,5 Quantas pessoas dependem da renda familiar
≤ Duas pessoas Três pessoas Quatro pessoas Cinco pessoas Seis pessoas ≥ Sete pessoas
49
Em relação à renda familiar, a maioria estava na categoria de 1 a 3 salários mínimos/mês (n=416; 66,8%). O número de pessoas que dependia dessa renda variou de 1 a 14 pessoas, sendo que predominou o número de quatro pessoas (34,8%).
Os responsáveis também foram questionados sobre aspectos relacionados à vida sexual (Tabela 9). A maioria (n=303; 48,6%) iniciou a atividade sexual entre 15 e 20 anos de idade e três responsáveis relataram que nunca tiveram relação sexual. Ao serem indagados sobre o número de parceiros sexuais, 282 responsáveis (45,3%) afirmaram ter tido apenas um parceiro. Considerando o diagnóstico de DST, a maior parte dos responsáveis (n=566; 90,8%) afirmou nunca ter recebido diagnóstico. Dentre os que foram diagnosticados, a DST mais citada foi a infecção pelo HPV (n=9; 28,1%), sendo que dois declararam que não receberam tratamento.
TABELA 9: Aspectos relacionados à vida sexual dos responsáveis, Ouro Preto, Minas Gerais, 2014-2016.
Características n %
Idade da 1ª relação sexual Nunca teve relação Menor ou igual a 15 anos
Maior que 15 ou menor igual a 20 anos Maior que 20 anos
Não sabe/Não respondeu
3 137 303 134 46 0,5 22,0 48,6 21,5 7,4 Número de parceiros
Nenhum Um 2 a 4 Mais de 4
Não sabe/Não respondeu
3 282 208 66 64 0,5 45,3 33,4 10,5 10,3 Doença sexualmente transmissível
Sim Não
Não sabe/Não respondeu
32 566 25 5,1 90,8 4,0 Qual doença sexualmente transmissível (DST)*
HPV/Cancro/Alto grau Gonorreia
Cancro e gonorreia Sífilis
Infecção vaginal/Corrimento Candidíase
Chato
Não sabe/Não respondeu
50
Quanto à realização do exame de Papanicolaou, foram analisados exclusivamente os dados das 489 mães. Destas, 21 (4,3%) relataram que nunca fizeram o exame citopatológico do colo uterino. Dentre as que haviam realizado, grande parte (n=340; 72,6%) o faz anualmente. Em relação à quantidade de exames, 30,8% das mães já fizeram até cinco exames de Papanicolaou, sendo que 69,2% o realizaram há um ano ou menos. Essas mães também foram questionadas se já participaram de alguma ação educativa sobre o exame de Papanicolaou e a maioria (68,9%) declarou nunca ter participado de nenhuma ação.
5.1.3) Características sociodemográficas e laborais dos professores e dos trabalhadores da saúde
Foi entrevistado um total de 115 professores do ensino fundamental II. A maioria lecionava em escola municipal (73,9%) localizada na sede de Ouro Preto (68,7%). A faixa etária variou de 20 a 64 anos, com média de 42,7 anos e desvio padrão de 9,1, sendo o sexo feminino predominante (78,3%) (Tabela 10).
Em relação às características laborais (Tabela 10), a maioria dos professores tinha mais de 20 anos de formação (39,1%), possuía experiência de 11 a 20 anos de trabalho (44,3%) e cumpria uma carga horária de cerca de 10 a 30 horas semanais (62,6%). Os professores também foram questionados se tinham filha na idade de 9 a 13 anos de idade e 11,3% relataram que sim. Dentre estes, 84,6% afirmaram ter somente uma filha nessa faixa etária.
A análise do perfil dos trabalhadores da saúde (n=93) mostrou que a maioria trabalhava em UBS localizada na sede do município (61,3%) e exerciam a função de ACS (79,6%), sendo que 40,9% desempenhavam o cargo há três anos ou menos. A idade variou de 22 a 62 anos, com média de 36,2 anos e desvio padrão de 8,3; consistindo a maior parte de mulheres (87,1%). Em relação ao nível educacional,
68,8% dos trabalhadores da saúde possuíam ensino médio
51 TABELA 10: Perfil sociodemográfico e laboral dos professores, Ouro Preto, Minas Gerais, 2014-2016.
Variável n %
Classificação da escola Municipal Estadual 85 30 73,9 26,1 Localização da escola
Sede
Distrito 79 36 68,7 31,3
Faixa etária
≤30 anos 31 a 40 anos 41 a 50 anos ≥51 anos Não respondeu 9 34 40 23 9 7,8 29,6 34,8 20,0 7,8 Sexo Feminino Masculino Não respondeu 90 20 5 78,3 17,4 4,3 Tempo de formação
Até 2 anos 3 a 10 anos 11 a 20 anos Mais de 20 anos Não respondeu 4 22 39 45 5 3,5 19,1 33,9 39,1 4,4 Tempo de trabalho
Até 2 anos 3 a 10 anos 11 a 20 anos Mais de 20 anos Não respondeu 12 27 51 17 8 10,4 23,5 44,3 14,8 7,0 Horas de trabalho/semana
<10 horas 10 a 20 horas 21 a 30 horas >30 horas Não respondeu 13 36 36 7 23 11,3 31,3 31,3 6,1 20,0 Filha na faixa etária de 9 a 13 anos
Sim Não Não respondeu 13 100 2 11,3 87,0 1,7 Número de filhas de 9 a 13 anos*
Uma
Não respondeu 11 2 84,6 15,4
