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saber que alguns polissacarídeos podem ter efeitos na glicemia pós-prandial equivalentes aos de HC mais simples. Neste contexto, o uso de ferramentas como o índice glicémico (IG) e a carga glicémica (CG) permite medir o efeito na glicemia que resulta da ingestão dos alimentos independentemente da estrutura dos HC neles contidos(1,2).
Glicemia pós-prandial
O aumento excessivo da glicemia nas 2 horas seguintes a uma refeição (glicemia pós-prandial – GPP) é um importante factor de risco independente para a DCV em indivíduos não diabéticos. O risco associado ao aumento da GPP nos doentes diabéticos está bem documentado e começa muito antes do desenvolvimento da diabetes, quando apenas se observam aumentos moderados da GPP. Numa meta-análise de 39 trabalhos que relacionavam o risco de DCV em não diabéticos com os valores de GPP (120 min), o grupo com maior elevação da GPP tinha um risco de DCV 27 % mais elevado que o grupo com a menor GPP, sendo o risco relativo maior nas mulheres do que nos homens. Os picos glicémicos têm maior associação com a espessura da íntima-média da carótida do que a glicose em jejum ou a hemoglobina glicada (HbA1c)(2).
Definição de índice glicémico (IG)
As diferentes respostas glicémicas a alimentos contendo HC estão na base do desenvolvimento do conceito de IG por Jenkins et al em 1981 (3). O IG compara as áreas sob a curva da glicemia obtida nas duas horas seguintes à ingestão de um alimento teste, contendo 50 g de HC digeríveis (disponíveis), com a área sob a curva da glicemia obtida nas duas horas seguintes à ingestão de 50 g de glicose ou pão branco (HC de referência). À área sob a curva obtida com o HC de referência é atribuído o valor de 100 de forma a calcular o IG do alimento teste na forma de uma percentagem. O IG depende das velocidades de digestão e absorção dos HC. A estrutura física dos alimentos condiciona estes processos. Assim, alimentos com grânulos mais compactos (baixa gelatinização do amido) e/ou com cereais integrais não processados, ao terem velocidades de digestão mais baixas, terão IG mais baixo. Por outro lado, HC processados, como o pão branco, terão IG mais elevado por serem rapidamente digeridos e absorvidos, uma vez que a moagem dos cereais reduz o tamanho das partículas, e retira o germe e o farelo permitindo um ataque
mais rápido pelas enzimas digestivas. A aplicabilidade do IG é particularmente controversa, sobretudo em relação aos doentes diabéticos, no entanto parece consensual que dietas com teor moderado a elevado em HC baseadas em alimentos de baixo índice glicémico permitem melhor controlo da glicemia. O IG é uma medida da qualidade dos HC contidos nos alimentos(2,4).
Figura 1
Exemplos de curvas de glicemia para cálculo do índice glicémico. A quantidade de HC no alimento referência e no alimento teste deve ser equivalente (50 g). b) Valores de referência de IG.
Definição de carga glicémica
A CG mede o grau da resposta glicémica e insulínica resultante da ingestão de uma porção definida de um alimento em particular. Esta medida reflecte tanto a qualidade como a quantidade dos HC na dieta. É calculada da seguinte forma:
CG = IG/100 x HC (g) por porção; Como exemplo:
CG de uma maçã (porção de 120 g) = 40/100 x 15g = 6. Assim, as porções de alimentos com idêntica carga glicémica produzem valores similares de GPP e o aumento gradual da carga glicémica resulta em aumentos previsíveis da GPP e da insulinemia.
É possível calcular a carga glicémica de refeições somando a CG de cada alimento dessas refeições(5).
Horas IG Baixo IG Alto ≥70 IG Médio 56 a 69 IG Baixo ≤55 1 2 Glicemia
Figura 2
Valores de referência de carga glicémica por porção de alimento e por dia alimentar.
Índice glicémico, carga glicémica
e risco cardiovascular
O primeiro trabalho a considerar o impacto do IG e da CG na DCV foi publicado por Liu et al.(6). Estes autores
trabalharam com dados de 75000 mulheres do Nurse’s
Health Study; após 10 anos de acompanhamento foi
possível associar a carga glicémica da dieta com o risco de doença coronária isquémica, mesmo depois de ajustar os
dados para vários confundidores incluindo a fibra. Neste estudo o risco de enfarte não se associava à ingestão de açúcar e amido na dieta. Mais recentemente, Beulens et al(5) relatam uma associação semelhante entre o risco de
DCV e a CG na coorte do estudo EPIC holandês (European
Prospective Investigation into Cancer and Nutrition)(5).
Estes dois estudos realçam o maior impacto da CG na DCV nos indivíduos com sobrecarga ponderal e obesidade. Assim, os efeitos adversos da CG parecem ser potenciados
o aumento da CG que se verificou na dieta nas últimas décadas cria as condições ideais para o desenvolvimento de perturbações cardiometabólicas(4). Num trabalho de
Ebbeling et al.,(7) é referido que num grupo de obesos
jovens a adopção de uma dieta ad libitum de baixa CG era mais eficaz na redução da triacilgliceridemia e dos níveis do inibidor do activador do plasminogénio 1, do que uma dieta de restrição calórica pobre em gordura(7).
A CG da dieta foi também associada com o aumento dos valores de proteína C reactiva, marcador de inflamação associado ao risco de DCV(8). A CG foi também associada ao
total de acidentes vasculares cerebrais (AVC) no estudo de Oh et al em mulheres com IMC≥25 kg/m2(9). A análise de
dados do Third National Health and Nutrition Examination
Survey permitiu encontrar uma relação inversa entre
o IG, a CG e o colesterol HDL em todos os subgrupos de participantes categorizados por sexo e índice de massa corporal (IMC) (10).
Por outro lado, num trabalho de Levitan et al. reali zado com uma população masculina de meia-idade e idosos na Suécia, não foi possível associar o IG e a CG à morbilidade e mortalidade por DCV isquémica. Contudo, neste estudo a CG foi associada a um maior risco de AVC hemorrágico. Este trabalho alerta para as possíveis variações relacionadas com o sexo nos efeitos do IG e da CG nas DCV(11). Numa análise
global da bibliografia sobre o tema, Howlett e Ashwell(12)
defendem que dietas com menores IG e CG são benéficas nos indivíduos com perturbação do metabolismo da glicose (resistência à insulina), não sendo ainda claro o seu papel
protector nos indivíduos saudáveis. Quanto maior for o desvio no metabolismo da glicose em relação ao normal maior o impacto das intervenções que reduzam o IG e a CG da dieta(12). O mecanismo pelo qual as dietas com alto
IG aumentam a triacilgliceridemia está associado aos seus efeitos na glicemia e insulinemia. Contudo, a frutose tem um baixo índice glicémico e aumenta a triacilgliceridemia apesar de produzir apenas uma ele vação moderada da insulinemia(13).
“Os picos glicémicos têm maior associação com a espessura
da íntima-média da carótida do que a glicose em jejum
ou a hemoglobina glicada (HbA1c)”
CG Alta
≥20
CG
Moderada
11-19
CG Baixa
0-10
CG Alta
≥120
CG
Moderada
100
CG Baixa
<80
Dietas hiperproteicas
e risco cardiovascular
A distribuição de macronutrientes das dietas com baixa carga glicémica pode resultar de duas abordagens: elevados teores de glicídeos com baixo índice glicémico ou baixos teores de glicídeos com valores elevados de proteína e gordura. Esta última abordagem gera muita controvérsia, pelo potencial impacto no perfil lipídico associado à maior ingestão de gordura saturada e colesterol que resultam de dietas com alto teor de proteínas. De acordo com o trabalho de McMillan-Price et al.(14) dietas
hiperproteicas (25 % do valor calórico total – VCT) e dietas de baixo IG aumentam a perda de massa corporal gorda. Contudo a redução de factores de risco cardiovascular é optimizada quando se implementa uma dieta com elevado teor de HC (55 % do VCT) e baixo IG, pois é possível observar uma redução da percentagem da gordura cor-poral e colesterol LDL com este regime(14). Clifton et al(15)
avaliaram os efeitos a longo prazo (52 semanas) de um programa intensivo de perda de peso (12 semanas) com uma dieta hiperproteica (34 % do VCT) ou hiperglicídica (64 % do VCT sob a forma de HC). A maior ingestão de proteína parece trazer benefícios na perda de peso após as 64 semanas de seguimento. Em todos os grupos os marcadores de risco cardiovascular melhoraram, não se observando qualquer benefício adicional pela maior in-gestão proteica(15). Contudo, será necessário ter em conta
o eventual impacto de dietas hiperproteicas a mais longo prazo na função renal e metabolismo ósseo(16).
Recomendações
As recomendações da OMS referem que os HC da dieta podem fornecer de 55 a 75 % do VCT, e os açúcares livres devem fornecer menos de 10 % do VCT. A ingestão recomendada de frutas e vegetais é de 400g ou mais por dia (excluindo tubérculos como a batata). Não há neste relatório qualquer recomendação no que toca ao índice glicémico(17). A dieta TLC (Therapeutic Lifestyle Changes)
do National Cholesterol Education Program apresenta as seguintes recomendações de ingestão em percentagem do VCT(18):
Gordura Total 25–35% (este intervalo alargado permite substituir HC por gordura insaturada nos doentes com síndrome metabólico ou diabetes)
Saturada Menos de 7%
Polinsaturada até 10%
Monoinsaturada até 20%
HC (glicídeos) 50–60% do VCT (principalmente de alimentos ricos em HC complexos incluindo cereais integrais e hortofrutícolas).
Proteína aproximadamente 15%
Colesterol menos de 200 mg por dia
Valor calórico Equilíbrio entre a ingestão
total (VCT) e o dispêndio energético de forma a manter o peso desejável e evitar ganho ponderal.
Muitos países ocidentais têm ingestões de HC médias inferiores a 55 % do VCT. Não há provas suficientemente fortes de que propor a populações ou indivíduos a ingestão de HC no limite inferior do recomendado aumente o efeito cardioprotector obtido pelas recomendações atrás referidas(1).
Conclusões
É possível obter uma dieta com efeitos cardioprotectores num leque de ingestão de HC muito amplo. Contudo será necessário uma prescrição cuidada sobre o tipo de HC da dieta quando a percentagem do VCT obtida a partir de HC estiver no limite superior do recomendado. É possível que o conhecimento de valores de IG e CG dos alimentos, se bem aplicados, permitam reduzir o risco de escolhas desadequadas, sobretudo quando o valor calórico obtido a partir de HC é mais alto. A ingestão ajustada de HC obtidos a partir de cereais integrais, hortofrutícolas e de poucos açúcares livres reduz o risco de desenvolver dislipidemias que agravam o risco cardiovascular. O efeito hiperlipemiante das dietas com elevado IG e CG é observado sobretudo em doentes obesos com resistência à insulina. A implementação de regimes hiperproteicos para redução do risco cardiovascular não é preconizada pelas recomendações de consenso de grupos de estudo desta área. Contudo alguns trabalhos parecem apoiar a sua utilização por períodos limitados de tempo.
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