ESTADO DE MATO GROSSO
SECRETARIA DE ESTADO DE CIÊNCIA E TECNOLOGIA FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE DO ESTADO DE MATO GROSSO
CAMPUS UNIVERSITÁRIO DE TANGARÁ DA SERRA DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
STEPHANY AGUIAR OLIVEIRA
ESCLEROSE MÚLTIPLA: UMA AVALIAÇÃO DO DOENTE QUANTO
AS SUAS DIFICULDADES
STEPHANY AGUIAR OLIVERA
ESCLEROSE MÚLTIPLA: UMA AVALIAÇÃO DO DOENTE QUANTO
AS SUAS DIFICULDADES
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Enfermagem da Universidade do Estado de Mato Grosso-Campus de Tangará da Serra, como parte dos requisitos para obtenção do Título de Bacharel em Enfermagem.
Orientadora: Fernanda Braga de Almeida Co-orientadora: Francielle de Paula Valeriano
STEPHANY AGUIAR OLIVEIRA
ESCLEROSE MÚLTIPLA: UMA AVALIAÇÃO DO DOENTE QUANTO AS SUAS DIFICULDADES
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Universidade do Estado de Mato Grosso – Campus de Tangará da Serra, como requisito parcial, para obtenção do título de bacharel em Enfermagem.
BANCA EXAMINADORA
Profª Enfª Fernanda Braga de Almeida
UNEMAT- UNIVERSIDADE DO ESTADO DE MATO GROSSO
Profª Enfª Francielle de Paula Valeriano
UNEMAT – UNIVERSIDADE DO ESTADO DE MATO GROSSO
Profª Enfª Juliana de Oliveira Guassu
UNEMAT – UNIVERSIDADE DO ESTADO DE MATO GROSSO
"Para realizar grandes conquistas, devemos não apenas agir, mas também sonhar; não apenas planejar, mas também acreditar.”
AGRADECIMENTOS
A Deus por tudo que sempre fez por mim, por me dar uma vida maravilhosa a qual sou muito feliz. A toda minha família pelo carinho apoio e confiança, em especial aos meus pais João e Maria, por todo incentivo, ajuda e pelo amor infinito que sempre me proporcionaram ao meu
irmão Renato, minha tia Vera, que também sempre esteve presente durante toda minha caminhada.
A Universidade do Estado de Mato Grosso (UNEMAT) e a todos os professores do Curso de Enfermagem pela contribuição para minha formação, em especial os professores: Fábio Cruz
Moleiro, Kamilla Albertasse Sales e Juliana Guassu, por todos os momentos de carinho e amizade.
A minha orientadora Fernanda de Almeida Braga por todo apoio e contribuição para o desenvolvimento deste trabalho e pela sua amizade.
A professora Francielle de Paula Valeriano minha co-orientadora, pelo apoio, preocupação durante o desenvolvimento do trabalho e também por ser minha amiga, companheira, que
sempre esteve presentes nos momentos mais importantes durante o decorrer do curso. Aos sujeitos da pesquisa, pela confiança, carinho, que demonstraram ter durante a realização da coleta dos dados, pois sem eles não seria possível à realização deste trabalho.
A todos meus amigos de sala, em especial ao meu eterno grupo: Danielle, Durval, Kamila e Silvanya por todos esses anos de parceria, os responsáveis pelos melhores momentos vivenciados durante esses quatro anos de faculdade, me sinto muito feliz por contar com pessoas tão maravilhosas como vocês durante todo este tempo, e sei que nossa amizade e
companheirismo serão pra sempre...! Ah... Como vou sentir saudades de vocês!... A Família da Republica Casarão... (meu irmão Renato, minha amiga e companheira Adrieli,
Samuel e Jefferson) e agregados, por compreenderem meu nervosismo durante a realização deste trabalho, por me apoiarem e pelo companheirismo de sempre.
Aos meus amigos da Agronomia... Oh turminha animada viu, também sempre estiveram presentes na minha vida, em especial a minha amiga Luciana e Aline.
As minhas amigas de Juscimeira que mesmo com a distância sempre estiveram presentes na minha vida.
Enfim agradeço de coração a todas as pessoas que sempre estiveram ao meu lado, me ajudaram a crescer como pessoa e contribuíram para a realização deste sonho, e a mim
RESUMO
A Esclerose Múltipla é uma doença crônica auto-imune, que acomete mais as mulheres. A etiologia da doença é desconhecida, pesquisas apontam que sua provável causa seja uma combinação de fatores genéticos, hormonais ou ambientais. A convivência com EM é uma adaptação diária das pessoas acometidas por essa doença, juntamente com sua família que possui grande valia na reabilitação do paciente. O presente estudo objetivou avaliar as dificuldades mais relevantes que o portador de EM encontra em relação à doença e ao convívio familiar, analisar a existência de ações por parte dos profissionais de enfermagem relatadas pelos pacientes e descrever as manifestações clínicas da doença. Este trabalho contou com o método de pesquisa qualitativa, realizado no município de Tangará da Serra, com três pacientes portadores de EM residente do município, onde foi aplicado um questionário com perguntas abertas, sendo elas transcritas na integra e analisadas. Como resultado percebe-se que os portadores de EM possuem dificuldades características da doença, onde o apoio familiar torna-se primordial a sua reabilitação. Infelizmente esses portadores não contam com centro especializado para que possam ter uma melhor qualidade, existindo uma carência de informação à sociedade sobre esta patologia. Ter um tratamento adequado para esses portadores seria relevante para a adaptação com a doença, proporcionando uma melhor qualidade de vida aos mesmos, isso incluindo um acompanhamento com uma equipe multidisciplinar contando com acompanhamento psicoterápico.
Palavras- chave:
ABSTRACT
Multiple Sclerosis (MS) is a chronic autoimmune disease that affects more women. The etiology of the disease is unknown; research indicates that its probable cause is a combination of genetic, hormonal, or environmental. Living whit MS is an adaptation of everyday people affected by this disease, along with his family that has great value in rehabilitation. This study aimed to evaluate the most relevant difficulties that the person with MS is in relation to illness and family life, we analyze the existence of actions on the part of nurses reported by patients and describe the clinical manifestations of disease. This work was the method of qualitative research conducted in the municipality of Tangará da Serra, with three patients with MS, resident of the municipality, was applied a questionnaire with open questions, which were transcribed and analyzed. As a result it is clear that people with MS have difficulties characteristic about the disease, where family support becomes essential to their rehabilitation. Unfortunately, those carriers don’t have specialized center four to have a better quality and there is a lack of information to society about this pathology. The adequate treatment for these patients would be relevant to a better adaptation to the disease, providing a better quality of life to them, including the accompaniment with a multidisciplinary team is and psychotherapy.
Keywords:
LISTA DE SIGLAS E ABREVIAÇÕES
EM – Esclerose Múltipla SNC - Sistema Nervoso Central
ABEM – Associação Brasileira de Esclerose Múltipla MS – Ministério da Saúde
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO...11
1. CAPÍTULO I - REFERENCIAL TEÓRICO...13
1.1 CONCEITO...13
1.2 ASPECTOS HISTÓRICOS...13
1.3 FISIOPATOLOGIA ...14
1.4 ETIOLOGIA...14
1.5 EPIDEMIOLOGIA...14
1.6 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS...15
1.7 TRATAMENTO...16
2. CAPÍTULO II – METODOLOGIA...17
2.1 MATERIAIS E MÉTODOS...17
3. CAPÍTULO III - RESULTADOS E DISCUSSÕES...20
3.1 DIFICULDADES ENCONTRADAS EM RELAÇÃO À DOENÇA...20
3.2 APOIO FAMILIAR...21
3.3 CUIDADOS ESPECÍFICOS POR PARTE DO PROFISIONAL ENFERMEIRO E OUTROS PROFISSIONAIS ...22
CONSIDERAÇÕES FINAIS...24
REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS...26
ANEXOS...28
ANEXO I – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA...29
ANEXO II – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO...30
APÊNDICES...32
APÊNDICE I – QUESTIONÁRIO DA PESQUISA ...33
INTRODUÇÃO
Segundo Farias (2010), apud Coelho (2010), a Esclerose Múltipla (EM) é uma doença neurológica que acomete o SNC, e se caracteriza por surtos. O SNC é formando pelo cérebro e pela medula espinhal, sendo este o centro de comando que interpreta todas as ações sensoriais provindas do organismo.
Bayer Schering Pharma (2011), diz que a comunicação deste sistema ocorre através de impulsos nervosos, ou seja, sinais elétricos que são transmitidos ao longo das vias nervosas. A EM é uma doença desmielinizante progressiva imunomediada do SNC.
A desmielinização refere-se à destruição gradual da mielina, uma substância que envolve a maioria das fibras nervosas, acelerando a transmissão dos impulsos nervosos no cérebro e na medula espinhal. Portanto a desmielinização causa a interferência na transmissão dos impulsos e isto produz diversos sintomas da doença (BAYER SCHERING PHARMA, 2011).
A causa exata da EM é desconhecida, mas algumas teorias sugerem a infecção por um vírus de ação lenta, uma resposta auto-imune do sistema nervoso, ou reação alérgica a um agente infeccioso (BOUNDY, 2004, p.361; AMARAL, 2008, p.03).
Conforme a ABEM (2009) é estimado que, atualmente 35 mil brasileiros são portadores de esclerose múltipla. A patologia acomete tipicamente adultos jovens com 20 a 40 anos, acomete mais as mulheres de raça branca.
Segundo Smeltzer (2005, p. 2061) apud Boyden (2000), a Esclerose Múltipla pode progredir rapidamente, causando incapacidade nos primeiros anos de vida adulta, ou levando ao óbito dentro de alguns meses depois do início. Entretanto, cerca de 70% dos portadores têm vida ativa e produtiva (BOUNDY, 2004, p.361).
Boundy (2004 p.362) e Smeltzer (2005, p.2063) relatam que geralmente a história do portador mostra problemas visuais e déficits sensoriais, como por exemplo, sensações de dormência, visão embaçada ou diplopia, fadiga, problemas urinários como incontinência, labilidade emocional, oscilações de humor, irritabilidade, euforia e depressão.
Em relação ao tratamento aplicado a EM, ainda não foi descoberto um meio de restaurar a mielina danificada ou as funções perdidas, portanto o enfoque principal do tratamento é o controle dos sintomas e não a cura da doença.
de ações por parte dos profissionais de enfermagem relatadas pelo paciente, e com isso descrever as manifestações clínicas dos mesmos, para compreender as percepções e vivências dos portadores visando proporcionar uma melhor qualidade de vida ao doente.
Desse modo, conseguimos evidenciar quais são as maiores as dificuldades que o portador de EM encontra em relação à doença, como dificuldades em realizar atividades diárias, locomoção, força nos membros inferiores e superiores dificultando a realização de diversas atividades. Possui ainda a existência de algumas dificuldades encontradas no meio familiar, onde o portador de EM sente como um empecilho na vida dos seus familiares, pela dependência que a doença causa, onde eles necessitam de uma ajuda diária da família. Foi notório verificar que não há um cuidado especifico voltado a esses portadores, a não ser relacionado com terapia medicamentosa.
Por esses motivos existentes houve o interesse no desenvolvimento da pesquisa, visto que no município possui uma quantidade de portadores relevantes (aproximadamente quatro portadores), onde necessitam de um melhor atendimento, pois essa doença causa um grande impacto na vida do portador, gerando mudanças no hábito de vida não somente da pessoa que é acometida pela doença, mais sim como em todos que estão a sua volta.
Este trabalho foi dividido em três capítulos, onde capítulo I diz a respeito da doença, através de um embasamento teórico sendo possível compreender como a doença é acometida. O capítulo II descreve a metodologia, evidenciado como foi feito à realização do trabalho.
O capítulo III expõe minuciosamente à discussão, sendo subdividida em três enfoques principais da pesquisa, onde é possível averiguar todos os problemas levantados durante a pesquisa, através da elaboração de um questionário com perguntas abertas, onde os sujeitos da pesquisa nos relataram de forma clara todas as dificuldades que os acomete devido à doença.
A primeira parte foi esclarecida todas as dificuldades que o portador de EM encontra em relação à doença, logo em seguida foi discutido sobre o apoio familiar ao portador, e por fim na a terceira parte foi exposto ações de cuidado por parte dos enfermeiros e de uma equipe multidisciplinar para sua melhor reabilitação.
1. CAPÍTULO I - REFERENCIAL TEÓRICO
1.1 CONCEITO
As doenças desmielinizantes ocupam um lugar peculiar na neurologia, em virtude de sua freqüência, sua tendência a acometer adultos jovens, diversidade de manifestações, por não saber o correto qual é a causa dessas doenças (FAUCI, 2003, p. 2554).
A EM é uma doença desmielinizante progressiva imunomediada do SNC, o responsável por todas as funções do organismo. Ou seja, ele não só controla e coordena as funções de todos os sistemas do organismo como também, ao receber os devidos estímulos, é capaz de interpretá-los e desencadear respostas adequadas a eles. Muitas funções do sistema nervoso dependem da vontade e muitas outras ocorrem sem que se tenha consciência delas (CARDOSO, 2011).
A desmielinização refere-se à destruição da mielina, um material protéico e gorduroso que circula determinadas fibras nervosas no cérebro e na medula espinhal; ela resulta em comprometimento da transmissão de impulsos nervosos (SMELTZER, 2005, p.2061).
1.2 ASPECTOS HISTÓRICOS
A EM começou a ser pesquisada com maior objetividade científica a partir dos primeiros anos do Século XX. Em 1844, Cruveilher descreveu pela primeira vez as lesões anatômicas responsáveis pelas manifestações clínicas da EM, enquanto o pesquisador Jean-Martin Charcot confirmou, em 1878, o diagnóstico efetivo da doença e estabeleceu sua definição clínica (ACEM, 2002).
1.3 FISIOPATOLOGIA
Na EM, as células T sensibilizadas permanecem no SNC e promovem a infiltração de outros agentes que lesam o sistema imune. O ataque do sistema imune leva a inflamação que destrói a mielina. As placas de tecido esclerótico aparecem nos axônios desmielinizados, interrompendo ainda mais a transmissão dos impulsos e resultam em diversas manifestações, dependendo dos nervos que são afetados. Os axônios desmielinizados espalham-se de maneira irregular por todo o SNC (SMELTZER, 2005, P. 2062; APUD BASHIR & WHITAKER, 2002; HALPER, 2001).
1.4 ETIOLOGIA
A causa desta doença é desconhecida. A deterioração da mielina é provavelmente medida pelo sistema imunológico em indivíduos geneticamente predispostos, o que resulta em ataque maciço ao próprio tecido nervoso, isto é, uma resposta auto-imune. São varias as teorias que tentam explicar a causa da desmielinização, uma das defendidas por pesquisadores é a de que o desencadeante responsável é um vírus e neste caso o sistema imunológico interpreta uma parte da proteína mielínica como sendo um vírus de estrutura similar e a destrói (ABEM 2009; AMARAL, 2008, p. 03).
1.5 EPIDEMIOLOGIA
Segundo o Ministério da Saúde (2010) a doença afeta usualmente os adultos na faixa de 18-55 anos de idade, mas casos fora destes limites têm ocorrido. No Brasil, sua taxa de prevalência é de aproximadamente 15 casos por cada 100.000 habitantes. Sua maior incidência recai sobre pessoas do sexo feminino, numa proporção de 2 (duas) mulheres para 1 (um) homem.
Segundo o DATASUS, as internações ocorridas devido a Esclerose Múltipla no ano de 2000 a 2007, em Mato Grosso chega a um número de 94 internações, onde a Capital Cuiabá comporta o maior número, possuindo 37 internações registradas. E Tangará da Serra apresenta um número de 04 casos de internação devido à doença.
Figura I: Distribuição Mundial da Esclerose Múltipla: Fonte ACEM: 2002
Em vermelho, possui a área de maior risco; Laranja, área de baixo risco; Roxo, provável alto risco; Amarelo, provável baixo risco e verde está pesquisando os casos para averiguar riscos.
O Brasil é considerado um país de baixa prevalência da EM, existindo, contudo regiões que apresentam média incidência (ACEM, 2002).
Assim concluímos que a maior incidência dos casos de Esclerose Múltipla ocorre em países de clima temperado. Em ambos os hemisférios, sua prevalência aumenta à medida que se afasta da linha do Equador. No Canadá, por exemplo, em média 135 / 100.000 habitantes possui Esclerose Múltipla (FAUCI 2003,p.2555; ABEM 2009).
1.6 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Conforme ABEM (2009) e Smeltzer (2005) a evolução da EM pode assumir padrões diferentes das manifestações clínicas, correspondendo à extensão e localização da destruição da bainha de mielina, não existindo um padrão definido como o ideal para a EM. Cada paciente possui seu tipo peculiar de manifestação da doença, onde esses sintomas podem mudar ao longo do tempo.
parestesias, dores, depressão, demência, ataxia, tremor e euforia. As complicações secundárias da EM incluem as infecções do trato urinário, constipação, úlceras de decúbito, deformidades em contratura, edema gravitacional nos pés, pneumonia e problemas emocionais.
Para Fauci (2003) as várias formas de evolução clínica da EM, podem ser ilustradas em quatro categorias gerias. A primeira, a EM recidivante - remitente caracterizada por episódios recorrentes e imprevisíveis de disfunção neurológica. Os ataques podem evoluir no decorrer de dias, semanas e podem ser seguidos de recuperação completa, parcial ou ausência de recuperação.
No segundo padrão clínico, EM progressiva secundária, a doença possui um padrão recidivante - remitente a princípio tornando-se progressiva. A fase progressiva pode começar pouco depois do inicio da doença ou ocorrer apenas dentro de vários anos ou décadas (FAUCI, 2003, p.2558).
Um terceiro padrão de EM, é a forma progressiva - primaria caracterizada por progressão gradual da incapacidade desde o início da doença. A EM progressiva - primária afeta menos de 15% de todos os pacientes, porém é a forma de EM mais comum nos casos de início tardio. E o quarto padrão da EM é a progressiva - recidivante, quando pacientes com a forma progressiva - primária sofrem recidivas superpostas, essa forma é pouco comum. (FAUCI, 2003, p.2558).
1.7 TRATAMENTO
O tratamento se divide em duas categorias: o tratamento cujo objetivo é deter o processo patológico e o tratamento sintomático. Assim o tratamento do processo patológico visa reduzir surtos e assim o acúmulo de incapacidade com o tempo.
A definição da melhor terapia depende da forma da manifestação de EM e a indicação é feita pelo neurologista, quanto antes iniciar o tratamento pode-se: reduzir inflamação, lesão do axônio e progressão com o tempo, entre outras debilidades (ACEM, 2007).
2. CAPÍTULO II – METODOLOGIA
2.1 MATERIAIS E MÉTODOS
Esta pesquisa foi realizada no município de Tangará da Serra, situado, na Região Sudoeste do Estado de Mato Grosso conhecida como Médio Norte, o município localiza-se a 240 quilômetros da capital do estado. Sendo cidade pólo regional de saúde onde atende os municípios de Arenápolis, Barra do Bugres, Brasnorte, Campo Novo dos Parecis, Nova Olímpia, Porto Estrela, Santo Afonso, Sapezal e Denise. A população do município de Tangará da Serra, conforme os dados divulgados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em 2010, é de 83.431 habitantes. Destacamos no mapa a seguir, em cor vermelha, o município (Tangara de Serra, 2010; IBGE, 2010).
Figura II – Mapa do estado de mato grosso, com suas divisas de estados e paises. Área pintada de vermelho, o município de Tangará da Serra – MT.
O projeto foi submetido e aprovado pelo CEP, sob o parecer de nº. 167/2011 (Anexo I) da Universidade Estadual do Mato Grosso, conforma a resolução 196/96 que estabelecem diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos, onde não apresentou risco de danos à dimensão física, psíquica, moral, intelectual social, cultural ou espiritual do ser humano em todas as fases.
narrativos, pouco estruturados, como transcrições literais de uma entrevista, as anotações feitas pelo pesquisador enquanto observa os participantes, ou os diários pessoais. Segundo Both (2007) a pesquisa qualitativa possibilita uma análise mais profunda em relação ao fenômeno que se estuda.
O critério para seleção do participante foi ser portador de Esclerose Múltipla, residir no município de Tangará da Serra, e ter disposição para participar da pesquisa.
Assim o grupo em estudo destina-se aos sujeitos portadores de EM do município de Tangará da Serra. A busca pelos sujeitos portadores de EM, partiu do conhecimento de um paciente portador, onde o primeiro sujeito auxiliou na identificação dos demais e assim foi realizada uma busca ativa aleatoriamente. Dessa forma através de telefonemas e visitas houve um esclarecimento sobre o trabalho e como eles poderiam me ajudar na pesquisa.
O contato inicial foi feito através de uma conversa informal, onde com a autorização do paciente, foi marcado o local horário e data para realização da pesquisa Sendo assim a escolha do número de sujeitos para a pesquisa não foi amostral (estatística), e sim conforme os pacientes que concordavam com a pesquisa e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo II).
Participaram da pesquisa três pacientes, sendo que o valor inicial de sujeitos era de 04, no entanto, durante o processo da coleta de dados houve a indisponibilidade de um deles devido ter seu diagnóstico confirmado recentemente, onde o mesmo foi realizar seu tratamento em Brasília. Sendo possível realizar o trabalho apenas com três portadores da doença. Esses sujeitos serão identificados na pesquisa com a letra P, possuindo na discussão partes de suas falas da entrevista, sendo demonstrada através das falas de P1, P2 e P3.
Assim a primeira entrevista foi realizada no dia 06 de setembro de 2011, às 16:00 horas, a segunda entrevista foi realizada no dia 06 de outubro de 2011, às 17:00 horas e a terceira entrevista foi realizada no dia 07 de outubro de 2011 às 16:00 horas, todas elas realizadas na residência do portador, para garantir privacidade, confiabilidade e o sigilo que requer a situação, tento assim um ambiente livre de ruídos, calmo, obtendo uma boa gravação. A entrevista ocorreu individualmente, através de um questionário elaborado previamente, com perguntas abertas (Apêndice I) gravadas em uma câmera digital voltada para parede para preservar a identidade dos sujeitos, transcritas na integra e analisadas, garantindo sigilo das informações colhidas, levando em conta apenas a importância dos depoimentos fornecidos, durando um mês e um dia a coleta de dados.
incluindo perguntas do entrevistador e as respostas dos entrevistados, logo as respostas foram estudadas e analisadas com base em referenciais teóricos e o material empírico coletado.
3. CAPÍTULO III - RESULTADOS E DISCUSSÕES
Dados epidemiológicos no Mato Grosso foram encontrados somente entre o ano de 2000 a 2007, onde possui um registro de 94 casos no Estado. E, especificamente em Tangará da Serra não há um estudo sobre esta patologia.
Todas as entrevistadas são mulheres possuindo uma idade entre os 30 a 40 anos, onde tiveram seu diagnóstico de Esclerose Múltipla confirmado há aproximadamente 10 anos.
Através das entrevistas, compreendemos quais as maiores dificuldades que os portadores de Esclerose Múltipla possuem em relação a sua doença e ao convívio familiar, bem como expor quais ações são prestadas por intermédio dos profissionais de enfermagem.
3.1 DIFICULDADES ENCONTRADAS EM RELAÇÃO À DOENÇA
Ficou evidente durante o presente estudo que as maiores dificuldades encontradas pelos portadores de Esclerose Múltipla no município de Tangará da Serra, estão relacionadas com a convivência adaptativa, desencadeados pelas limitações impostas durante o quadro evolutivo da doença, onde é explicito que o sofrimento imposto pela síndrome é aumentado pelo número de incógnitas existentes no campo clínico que resulta em dúvidas no âmbito da doença.
Dessa forma Costa et. al. 2005, citam que o grande drama existente hoje em relação à EM, gira em torno do desconhecimento da etiopatogenia, do que pode vir a acontecer a cada surto. Neste contexto percebe-se que não basta apenas saber o que é a Esclerose Múltipla e que alterações físicas podem acontecer com seus portadores, pois quando se passa a conviver com essas pessoas, todas as teorias se tornam secundárias, dando lugar às diferentes experiências vividas por elas. Percebemos isso através da fala de uma das entrevistadas quando relata:
(P2)“Não é assim igual todo mundo, assim varia de pessoas né, cada uma sente alguma coisa, não tem como você se repara com outra pessoa, mesmo que você sente não quer dizer que a outra pessoa sente. É uma coisa isquisita, meu Deus”.
atividades. Bem como apresentam também quadros de dores intensas, uma das pacientes relata fazer uso diário de morfina e mesmo assim sua dor nem sempre é controlada.
Ao perguntar quais as maiores dificuldades encontradas relacionadas à doença obtivemos a seguinte argumentação:
(P1) “No começo interferia muito ah locomoção eh é perca instantânea do movimento era freqüente demais, não podia nem andar”.
(P2) “Eh, as maiores dificuldades é pra tudo, porque a gente perde ahh, assim a sensibilidade né pra fazer as coisas”.
(P3) “Eu não consigo mais anda de bicicleta não tenho força nas perna, não consigo ariá uma louça”.
Segundo Costa et. al. 2005. Durante a fase da doença estabelecida, a maioria dos pacientes tem vários sinais e sintomas comuns, embora eles possam ser diferenciados em alguns casos. Os sinais típicos são distúrbios sensoriais ou fraqueza, tremor, a marcha torna-se cada vez mais difícil. Os pacientes passam a depender mais e mais dos dispositivos auxiliares para a marcha e, finalmente, muitos acabam dependentes de cadeira de rodas, como é no caso que ocorre com duas das entrevistadas, onde uma hoje se encontra na cadeira de rodas e outra tem problema relacionado com a marcha.
3.2 APOIO FAMILIAR
Quando interrogados sobre o suporte familiar obtivemos as seguintes respostas:
(P1)“Mesmo a distância no que eu preciso eles tão a disposição”.
(P2)“Todos da minha família entende muito bem comu é que eu estou comu é que eu fiquei né [...] Se não fosse minha mãe, né eu acho que sei lá, eu taria mendigando. Eles tentam me ajuda mais ninguém pode faze tudo pra gente né”.
(P3)“Toda minha família colabora, minhas irmã, minha mãe, toda família colabora comigo, aqui dentro de casa eu tenho ajuda das minhas filha, do meu esposo”.
portadores de EM, as quais geram conflitos familiares importantes, sendo papel da família auxiliar e proporcionar aos portadores da esclerose um conforto e condições adequadas de vida o mais próximo possível da normalidade.
Percebe-se que a família é a peça chave para a reabilitação do doente, onde todos possuem total apoio familiar, o que contribui muito para que todas tenham uma melhor qualidade de vida.
3.3 CUIDADOS ESPECÍFICOS POR PARTE DO PROFISIONAL ENFERMEIRO E OUTROS PROFISSIONAIS
Em relação aos cuidados prestados pelo enfermeiro e outros profissionais da saúde, percebe-se que não há atendimento específico a esses pacientes, visto que necessitam de cuidados médicos especializados, deste modo os mesmos são encaminhados para capital do estado de Mato Grosso (Cuiabá) bem como outras cidades brasileiras de referência que ofereça suporte necessário a esses clientes. Isso ficou claro com os seguintes relatos:
(P1)“ Bom, aqui em Tangará não, nenhum cuidado, o único cuidado que eu recebe aqui é a atenção dos médicos né, ou ou la na santa casa os plantonistas”.
(P2) “Não, eu não recebo nenhum, nenhuma ajuda [...] assim de enfermagem eu nunca tive”.
(P3) “Bom eu considero um bom cuidado. Quem cuida de mim é as menina que pede os remédios de alto custo, ela me liga pra mim quando chega a medicação, acho que ela me cuida bem, porque ela é bem prestativa”.
Para Souza et. al. 2010 é importante que os profissionais da área de saúde atuem no sentido da prevenção dos agravos, reabilitação, promoção da saúde e vivência com qualidade de vida, pelo interesse no aprimoramento das atividades de promoção de ações em saúde junto ao portador da Esclerose Múltipla, ressaltando sua importância na reabilitação, bem como na sua adaptação social.
estilos de vida que ele venha adotar, através da medicação prescrita, condicionamento físico e alimentação apropriada.
Conforme Arruda (2007), os profissionais de saúde são partes integrantes na vida de uma pessoa com EM, pois ele se transforma em uma referência no qual pode confiar. O paciente vê no profissional alguém em quem pode depositar parte de suas ansiedades e angústias por ser portador de uma doença crônica. São esses profissionais que dedicam ao estudo, diagnóstico e possível tratamento, e verifica constantemente as alterações de cognição e psicológicas, desta forma, trabalhar somente com os aspectos biológicos da esclerose.
No processo de atendimento dos profissionais de saúde não basta restabelecer os danos causados pela doença (através de medicação) ou submeter o indivíduo a um programa de manutenção físico-funcional no sentido deste não perder determinadas capacidades. As necessidades cognitivas e emocionais dos doentes e seus familiares são fundamentais no processo de reabilitação, bem como as suas preferências pessoais, os fatores relacionados com o seu estilo de vida, o seu trabalho, as relações familiares e a sua participação na rede social, de forma que haja integralidade no cuidado com o paciente (BUSS et al,2005).
O tratamento oferecido no município é de forma emergencial, onde este atendimento é realizado pela unidade pública de pronto atendimento, com tratamento de crises, sinais e sintomas, porém, desconhecendo muitas vezes o real diagnóstico da doença, e um dos portadores relatou fazer o uso das medicações de alto custo, específico para o tratamento da doença, onde se mostrou possuir um atendimento satisfatório. Adquirindo os medicamentos através da farmácia do município.
No município não há uma unidade de saúde especializada de acompanhamento e apoio ao portador de Esclerose Múltipla através de uma equipe multidisciplinar, que deve ter os seguintes profissionais (médicos, psicólogos, enfermeiros, nutricionistas, fisioterapeutas, entre outros) para o tratamento e cuidados gerais do paciente, possuindo apenas um ou outro desses profissionais. Onde através da literatura percebemos a fundamental importância de uma equipe multiprofissional na reabilitação do portador de Esclerose Múltipla.
Atualmente somente uma das entrevistadas relatou possuir um tratamento contínuo da doença, feito na capital do estado (Cuiabá) de três em três meses, tendo sempre acompanhamento médico e com o fisioterapeuta, fazendo fisioterapia durante duas vezes por semana, também faz o uso correto das medicações adquiridas pela farmácia do município.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
No decorrer da pesquisa percebe-se uma evolução no conhecimento da EM. Foi aberto um vasto campo de oportunidades para novos conceitos, tanto no diagnóstico quanto na classificação da doença, proporcionando assim um adequado tratamento para uma melhor reabilitação dos portadores.
No desenvolvimento da entrevista foi possível compreender o que é ser portador de EM podendo avaliar os sujeitos de forma holística, e não somente as manifestações clínicas descritas nas bibliografias lidas para a pesquisa, pois lidar com a doença não está somente relacionado com as dificuldades clínicas e sim sequelas emocionais.
Embora com tamanha dificuldade para encontrar referências que descrevessem um pouco mais a doença, este trabalho ficou evidente como a EM interfere na vida da pessoa, podendo ver o doente de forma holística e não sendo avaliado somente o que a doença causa com as manifestações clínicas e sim tudo que junto com as manifestações vem a acometer.
Ter um tratamento adequado para esses portadores seria relevante para uma melhor adaptação com a doença, proporcionando uma melhor qualidade de vida aos mesmos, isso incluindo um acompanhamento com uma equipe multidisciplinar contando com acompanhamento psicoterápico, realizando grupo de apoio para os portadores onde permitiria a troca de suas experiências ao compartilharem suas angustias, temores e dificuldades impostas pela doença.
Poderiam contar com um acompanhamento de fisioterapeutas visto que a dificuldade de realizar atividades diárias dos portadores é notória, assim poderia poupar a perda de alguns movimentos que com o tempo podem vir a atrofiar.
A EM consiste em uma doença neurológica crônica onde o ideal seria adaptar com suas limitações, ou seja, reestruturar seu meio ambiente, familiar e social, afim de que possa ter uma qualidade de vida, mesmo com as perdas mediantes da doença.
Visto que Segundo Silva (2004, p.16), “a intervenção do profissional de enfermagem à pessoa com esclerose múltipla e seus familiares inicia-se tão logo seja definido o diagnóstico e o tratamento indicado, para assim auxiliar o portador em sua reabilitação para que o mesmo tenha uma melhor adaptação social.”.
que pode depositar parte de suas ansiedades e angústias por ser portador de uma doença crônica.
Portanto, o município precisa estabelecer assistência à saúde em específico a estes pacientes, visto que no município possui uma quantidade de aproximadamente 04 portadores e fazer justo assim ao que diz na Constituição Federal Seção II, da Saúde, no Art 196, onde diz que “a saúde é direito de todos e dever do Estado, e que nossa política estadual, municipal devem-se organizar ações e serviços para promoção, proteção e recuperação e principalmente que tenha um olhar para a redução de risco de doença e outros agravos, e todos devem ter acesso e igual atendimento”.
Dessa forma percebemos a grande importância que um acompanhamento constante por uma equipe multidisciplinar possui para a reintegração do indivíduo à sociedade. Uma equipe multidisciplinar é necessária pelo fato das diversas áreas de conhecimentos unidos podem assim estabelecer uma visão integral da pessoa doente. Onde poderiam criar formas para criação de programas específicos para reabilitação do portador.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS
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ANEXO II – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO
INFORMAÇÕES SOBRE A PESQUISA
Título do projeto: ESCLEROSE MÚLTIPLA: UMA AVALIAÇÃO DO DOENTE QUANTO AS SUAS DIFICULDADES.
Responsável pela pesquisa: Fernanda Braga de Almeida.
Endereço e telefone para contato: Rodovia MT 358, km 07. Bairro Aeroporto. Telefone: (065) 3326-8495
Equipe de pesquisa: A equipe pesquisa é composta por: Fernanda Braga de Almeida, responsável por orientar, acompanhar e dar suporte a pesquisa, Francielle de Paula Valeriano responsável pela co-orientação da pesquisa e Stephany Aguiar Oliveira orientando, responsável por buscar bibliografias, realizar a coleta e a analise dos dados.
A pesquisa tem como objetivo geral analisar quais as dificuldades encontradas pelos pacientes portadores de Esclerose Múltipla em relação à doença e ao convívio familiar e análise da existência de ações por parte dos profissionais de enfermagem relatadas pelo paciente.
O tipo de pesquisa que será realizado é de forma qualitativa onde será objeto de estudo os pacientes portadores de Esclerose Múltipla, aonde não vai haver a preocupação com a representação numérica, mas sim com o aprofundamento da compreensão do grupo selecionado na pesquisa.
A pesquisa terá uma duração de cerca de 2 meses, tendo inicio a partir de setembro de 2011 e terminando em novembro de 2011.
A participação do sujeito não é obrigatória. A qualquer momento você pode desistir de participar e retirar o consentimento. A desistência não trará nenhum prejuízo na relação com o pesquisador ou a Universidade Estadual do Mato Grosso. A pesquisa não apresenta riscos de danos morais à ao portador de Esclerose Múltipla, os benefícios consistem na contribuição social e para que o portador de Esclerose Múltipla possa ter suas dificuldades amenizadas a partir de um plano de ação voltado para que se tenha uma melhor qualidade de vida.
tratamento, assistência, cuidado, ou acompanhamento, apresentar a garantia expressa de liberdade de retirar o Consentimento, sem qualquer prejuízo da continuidade do acompanhante/tratamento usual.
Local e data: _________________________
Nome e assinatura do sujeito ou responsável: ______________________________
APÊNDICE I – QUESTIONÁRIO DA PESQUISA
1- Quais as maiores dificuldades que você tem em ser portador de Esclerose Múltipla? E o que elas interferem em sua vida?
2- Sua vida ficou mais restrita depois que descobriu a doença?
3- Quais são as atividades que você ainda consegue realizar no seu dia- a- dia?
4- Você recebe algum cuidado de enfermagem? Qual? Como você considera este cuidado?
5- No tratamento de saúde possui uma equipe com: enfermeiro, médico, psicólogo, fisioterapeuta e outros profissionais?
6- Acredita ser satisfatório o tratamento de saúde que recebe?
7- Sua família colabora com o seu tratamento? O que eles fazem para te ajudar?
8- Você sofre algum preconceito por parte da doença?
9- O que mais mudou em sua vida ao descobrir que tinha Esclerose Múltipla?
APÊNDICE II – ENTREVISTA AOS PORTADORES DE ESCLEROSE MÚLTIPLA
1- Quais as maiores dificuldades que você tem em ser portador de Esclerose Múltipla? E o que elas interferem em sua vida?
Sujeito 1- Hoje não interfere em nada, mais num digo assim 100%, mais 90% não interfere mais, no começo interferia muito ah locomoção eh é perca instantânea do movimento era freqüente demais, não podia nem andar só, hoje não, eu já consigo fazer 100% das coisas só.
Sujeito 3- Primeiro eu não consigo mais anda de bicicleta não tenho força nas perna, não consigo ariá uma louça, não consigo, não consigo esfregar um tênis, a vasoura eu não consigo.
2- Sua vida ficou mais restrita depois que descobriu a doença?
Sujeito 1- Sim, 100%, tipo eu me afastei de muitas coisas que eu fazia, e gostava de fazer, tipo assim hoje eu me vejo uma pessoa com limitações né, pouco espaço e como é que se diz, ta difícil explicar isso ai, tipo eu jogava bola, então eu praticava esporte é era o que eu mais gostava de fazer ehh tinha, tinha não eu tenho vários cursos de garçom então hoje eu trabalho né mais só que é bem pouco, mínimo do mínimo, antes eu trabalhava todos os dias, todas as noites, hoje eu não consigo, eh atrapalha em si, em geral, tipo eh tipo sair pra uma festa, se tiver frio eu já não posso ir porque eu sinto muita dor, ehh e calor eu passo mal se tiver eh, então eu já, as vezes por não agüentar em ficar muito tempo de pé ou muito tempo sentada, então fica difícil.
Sujeito 3 - Sim, com certeza coisas que eu poderia fazer sozinha agora eu não consigo mais, preciso de ajuda de outras pessoas.
3= Quais são as atividades que você ainda consegue realizar no seu dia-a-dia?
Sujeito 1- Bom, no momento quando eu descobri que eu portava a Esclerose Múltipla, eu na realidade fui proibida de muitas coisas né, é no momento em si eu me entreguei a doença né, mais após algumas palestras e conviver com pessoas no hospital que eu fazia tratamento, eu vi que não era por ai né, que eu só ia atrofiar e eu voltei a fazer minhas atividades, mesmo sem consegui com muita dificuldade eu voltei a pratica o que eu praticava antes né, hoje eu só não consigo tipo assim fazer esportes que é o qui, o qui judia né tipo, bicicleta eu sou proibida pelos médicos de andar, mais vira e meche eu ainda ando, uma ou duas quadras ainda ando né, eh, fazer... fazer esforço físico, trabalho pesado eu faço, mesmo em casa, as vezes eu faço também pra fora eu hum, não me entrego não, hoje como é que se diz se ela luta pra me pegar eu luto pra derrotar ela né, faço tudo não com excesso, mais deves enquando eu dou uma exagerada, mais eu faço.
Sujeito 2- Olha eu ajudo minha mãe quando vai da, minha mãe vai da banho ne mim né, eu ajudo o que eu posso com a mãe esquerda né, pegar o sabão ehh ahh, buchinha e tudo assim né, eu consigo pegar com a mão esquerda né, come eu como com a mão esquerda, escrever o pouquinho que eu escrevo né, eu escrevo com a mãe esquerda, tudo, meu lado direito se tornou o meu lado esquerdo, tudo que eu vo fazer primeiro eu vou com a mão esquerda, parece que eu não tenho o lado direito, vo sempre do lado esquerdo.
comentando que eu manco da perna né, pessoal ficava comentado, hoje em dia eu não ligo mais, eu tiro de letra agora.
4= Você recebe algum cuidado de enfermagem? Qual? Como você considera essa cuidado?
Sujeito 1- Bom, aqui em Tangará não, nenhum cuidado, o único cuidado que eu recebe aqui é a atenção dos médicos né, ou ou la na santa casa os plantonistas, mais, cuidado que eu recebo aqui mesmo é no posto satélite né, que é no casu o posto do meu bairro de saúde, mais pra fora no meu tratamento sim, la eu recebo atenção total na equipe medica, faço tratamento, eu ia de três em três meses, passei a ir em seis e seis meses e agora que eu parei meu tratamento, já tem dois anos que eu não vou, mais a atenção é total desde o fisioterapeuta ate professor de medicina, cuidado é de 100% né eh pelo nome né eh a faculdade de medicina que é a maior da América Latina né.
Sujeito 2 - Não, eu não recebo nenhum, nenhuma ajuda [...] assim de enfermagem eu nunca tive, nem em Cuiabá, nem aqui, nem em Goiás que eu fui também não tive ajuda [...] fiquei 26 dias internada, pra eles fazer o exame pra vê se descobria o que eu tinha [...] ai descobriram que eu tinha Esclerose Múltipla mesmo que eu tava com dificuldade principalmente em anda né, eu tinha muita dificuldade mais assim ajuda eu nunca tive não.
5= No tratamento de saúde possui uma equipe com: enfermeiro, medico, psicólogo, fisioterapeuta e outros profissionais?
Sujeito 1- Aqui no Estado de Mato Grosso não encontrei isso ainda não né, si tem eu não descobri ainda, mais la fora onde eu faço tratamento sim, é em São Paulo na UNESF de Botucatu.
Sujeito 2- Não, eu só tenho um médico, que graças a Deus agora pelo menos eu tenho um médico aqui em Tangará [...] mais assim ninguém mais me acompanha, só Deus.
Sujeito 3- Sim, eu faço fisioterapia, eu tenho o médico que faz acompanhamento de três em três meses, psicólogo eu não tenho não.
6= Acredita ser satisfatório o tratamento de saúde que recebe?
Sujeito 1 - Aqui no estado e nem no município não, mais la em São Paulo sim 100%.
Sujeito 2 - Eh, não, eh pra mim é satisfatório né o medico que ta me atendendo, porque ele me esclarece muito né, assim sempre que eu tenho alguma queixa eu faço pra ele né, e ele pega ih, tenta eh me fala né que qui vai se ou não é, mais é ima doença assim muito ainda, eles sabem muito so na teoria, e na pratica eles tão conhecendo agora né. Não é assim igual todo mundo, assim varia de pessoas né, cada uma sente alguma coisa, não tem como você se repara com outra pessoa, mesmo que você sente não quer dizer que o outra pessoa sente. É uma coisa isquisita, meu Deus.
Sujeito 3 - Eu acredito, na questão assim que eu acredito muito na minha medica e ela é bem clara, ela não deixa nada enrolado, ela fala no português bem claro, ihh o pessoal do laboratório que fabrica o remédio caro, de dois a três meses eles tão ligando pra mim, pra saber se eu to recebendo a medicação certinha, pra saber se ta tudo ok, então eu to satisfeita com meu tratamento.
Sujeito 1 - Mesmo a distância no que eu precisa eles tão a disposição eles tentam de toda forma me levar pra perto deles né aqui la é primeiro mundo em questão desse tratamento né que é São Paulo, mais eu desde que eu peguei minha dependência e morar só, carrego meu fardo sozinha, mais com certeza atenção total 100% ate mesmo aqui quando eu preciso de um agendamento dum exame qui aqui vai demorar um ano ou dois anos pra conseguir pelo SUS la é em questão de dias né, e se eu tando la é na hora né que minhas irmã umas delas ate ta formando pra médica por causa de mim, já tem enfermeira na familia tudo né, e o que eu preciso deles eles tão do meu lado pra me ajudar, que vieram pra ca, teve uma das minhas irmãs que veio pra me levar pra la né que la eles iam cuidar de mim e eu não quis porque por elas e pelos médicos eu teria que fica de repouso o tempo todo então eu não, tipo assim não achei justo comigo mesma me entrega a uma coisa que eu eu sabendo que não tem cura então eu não quis tipo assim me entregar pra doença eu luto contra ela mais mesmo distante me dão apoio no que eu precisa.
Sujeito 2 – Ah eles colaboram sim, porque se não fosse minha mãe, né eu acho que sei lá, eu taria mendigando, sei la, talvez alguma coisa, porque minha mãe que né ajuda em tudo, ela, ela da banho em mim, ela veste roupa em mim, agora pentiar o cabelo assim eu consigo, mais graças a Deus, ate quando precisou me levar assim pra fora foi meu irmão que me levou, que agora ta morando longe de mim, e ta ruim né porque só um irmão que eu tem né, meu filho me ajuda muito, ele me leva assim quando tem que me levar pros hospitais, nos médicos, meu filho que me leva, ele mi bota na cadeira de rodas né, que ei não ando mais, então ele me ajuda muito, na medida do possível.
8= Você sofre algum preconceito por parte da doença?
Sujeito 1 - Ah no ato que eu descobri não mais quando eu estava no quadro investigativo sim, ih amigos de muito tempo né, que hoje eu não considero como amigo nem colega, que eu acho que amigos é pra toda as horas né eh tipo quando eu tava no quadro investigatório ate comentário que eu tinha AIDS saia né, e eu fiz exame e provei pra eles não, quando eu peguei i laudo concluiu que eu sou portadora de Esclerose Múltipla calei a boca de muitas pessoas, me afastei do que eu mais gostava de fazer que era trabalhar com festa, trabalha com bife três anos ate eu consegui o tratamento e volta a anda e hoje eu não, eu nem me preocupo mais.
Sujeito 2 - Não, eu já sofri muito quando eu tava doente, sempre doente, doente e não
apresentava uma causa né, ia no médico não falava nada, ai muitos amigos me eh, não vem me ver [...], e tem meu marido que também me deixou.
Sujeito 3 - Ai não sei se é preconceito, curiosidade ou o que que é que as pessoas ficam
olhando eu fico reprimida assim, eu fico com vergonha, não sei porque, não sei se é preconceito das pessoas, de repente é ate preconceito meu próprio de não me senti bem, eu era assim mais agora eu to bem melhor, mudei bastante, isso quando eu to andando na rua pessoal olha muito e comenta.
9= O que mais mudou em sua vida ao descobrir que tinha Esclerose Múltipla?
controlada, eh eu praticava esporte eh eu podia faze todo tipo de serviço que os que eu mais gostava né mexia muito com construção civil, hoje já não posso mexer com nada disso né. Sujeito 2- Olha mudou tudo, tudo que minha vida antes era tão boa, eu podia fazer tudo as coisas, agora eu me vejo assim sentada num canto sem poder fazer nada, e serviço eu vejo as coisas pra fazer e não posso fazer, ás vezes eu pelejo igual eu mando meu filho fazer alguma coisa, mais o menino faz tudo tão diferente da gente, ai eu fico nervosa, ai eu fica nervosa a dor vem a tona né, ihh mudou muito a minha vida também porque ate o meu marido eu perdi né, ele não me quis, sei la, não aguentou, não soube conviver comigo, com a doença, que depois que o médico explicou pra ele que eu podia ficar invalida né, ele num, talvez até por falta de coragem de me vê doente né, que enquanto eu tava com ele eu fazia de tudo, [...] e agora eu não posso mais nada. Então minha vida mudou tudo, virou do avesso minha vida, porque a gente pode fazer tudo o serviço né e depois vê sem pode fazer nada. Minha vida mudou em tudo.
Sujeito 3 - [silêncio]... me deu um branco [silêncio]... ah o que mais mudou foi minha
limitação, fazer as coisa de casa, lava uma roupa, limpa uma casa, ficou meio complicado pra mim, e por exemplo, sair, dançar, eu não consigo mais dança, não consigo mais anda de bicicleta, isso pra mim é bastante, eu adorava dança, por causa que eu comecei a manca da perna, que os nervo né, atrapalhou o nervo, então encolheu a perna e eu não consigo mais dança, ihh o mais é que as vezes eu fico sem quere, meu marido me convida pra ir no baile eu fico sem quere, que eu fico com vergonha de passa vergonha nele, de eu ir num jantar assim, num almoço porque qualquer coisa assim, que eu não consigo mais movimenta os talheres e a faca, ai eu fico sem ir, eu prefiro que ele va, ou nos, ninguém vai se eu não for também não vai, do que eu ir e senti que to passando vergonha nele, como pe que eu vou chegar numa festa e pega a carne e rasga com a mão! É mei complicado né da vergonha, eu me sinto vergonhosa, então acho que é isso.
10= As pessoas da sua família são compreensivas em relação as suas limitações?
antes no mais de família com certeza, tenho um irmão cinco irmão e uma sobrinha todas de São Paulo.
Sujeito 2 - São, são muito compreensivos, todos da minha família entende muito bem comu é que eu estou comu é que eu fiquei né. Eles tentam me ajuda mais ninguém pode faze tudo pra gente né. As vezes eu acabo ficando triste sem pode fazer as coisas, mais todos me intende, graças a Deus todos me intende.
