Especialização em Radiologia, da Universidade

Ex.

1 U

FSC B

SC

CS

O

C

CSO

TELERRADIOGRAFIA CEFALOMÉTRICA EM NORMA LATERAL: EVOLUÇÃO DA TÉCNICA

E

PRINCIPAIS ERROS.

g

c.) , col 44.1 (...) Ex.

I

B

SC

CS

O

MARCOS LIMA MICHELS

TELERRADIOGRAFIA

CEFALOMETRICA EM NORMA

LATERAL:

EVOLUÇÃO DA TÉCNICA E PRINCIPAIS ERROS.

Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Radiologia, da Universidade Federal de Santa Catarina, como requisito para a obtenção do titulo de Especialista em Radiologia. Orientador Prof Dr. Arno Locks.

"Telerradiografia Cefalométrica em Norma Lateral: Evolução da Técnica e

Principais Erros."

Esta monografia foi julgada

adequada para obtenção do titulo de

Especialista em

Radiologia

e

aprovada em

sua forma final pelo Curso de

Especialização em

Radiologia.

Florianópolis, junho de 2002.

Prof. Dr. Arno Locks

Presidente da Banca Examinadora

Prof. Dr. Murilo Nunes de Abreu

Membro da Banca Examinadora

Prof. Dr. Dehno Tavares

Membro da Banca Examinadora

Prof. Dr. José Edu Rosa

AGRADECIMENTOS

A Deus por sempre me acompanhar

e

proteger.

A Universidade Federal de Santa Catarina, representada pelo Magnifico Reitor.

Ao Orientador Professor Dr. Arno Locks, pelo apoio

e

orientação na

elaborava-o

deste trabalho.

Aos amigos que conquistei e me conquistaram, no decorrer desta caminhada.

Aos demais professores do curso, que aumentaram meu interesse por esta

área

da ciência, que

é

a Radiologia.

Aos meus pais, a quem eu devo tudo

o

que tenho

e

sou.

,4

minha irmã fidia e ao meu sobrinho Joao Vitor.

minha Esposa Renata que sempre me apoiou

e

compreendeu minha falta, nos

momentos de elaboração do trabalho.

A todos que direta ou indiretamente tenham contribuído para a realização de

deslumbradas, veja florir a obra plástica e

admirável da criação do justo, do humano e

da vida".

MICHELS; Marcos Lima,

_{Telerradiografia cefalométrica em}

norma lateral: evolução

da técnica

e

principais erros.

2002. 47f.

Monografia

(Especialização

em

Radiologia)-

turma de

Especialização

em Radiologia, Universidade federal de

Santa Catarina,

Florianópolis.

RESUMO

Apesar da

cefalometria

ser uma ferramenta muito importante, também tem

limitações

entre elas, a possibilidade de erros durante os procedimentos técnicos.

Tal

preocupação

gerou a pesquisa que com

o

auxilio da literatura relacionada ao

tema buscou-se analisar dados com base nos métodos utilizados pelos autores

investigados, para

elaboração

dos

traçados cefalométricos

em radiografias, com

vistas a conhecer a

correlação

positiva, qualitativa

e

quantitativa, entre os

métodos analisados; se a literatura aponta um método como mais

reprodutível

qualitativa

e quantitativamente

e, em que momento ocorre

à discrepância entre

as

medidas; e, se estas

são

oriundas da

determinação errônea

dos pontos

cefalométricos.

Radiologia)- turma

de

Especialização

em Radiologia, Universidade federal de

Santa Catarina,

Florianópolis.

ABSTRACT

In spite of the

cephalometric

to be a very important tool, it also has

limitations. One of them the possibility of mistakes is conditioned during the

technical procedures. This concern generated this research that with the aid of the

literature related to the them they are looked in the methods used by the

investigated authors, for elaboration of the plans

cephalometrics

in x-rays, with

views to know the positive, qualitative and quantitative correlation, among the

analyzed methods; if the literature aims a method as more qualitative reproductive

and amount; in that moment happens to the discrepancy among the measures;

and, if these are originating from of the erroneous determination of the points

cephalometrics.

SUMARIO

RESUMO -.;

ABSTRACT

6

1 INTRODUÇÃO

8

2 REVISÃO

DA LITERATURA I I

2.1 Evolução

11

2.2

Erros Inerentes A

Cefalometria Radiográfica

15

3 PROPOSIÇÃO

36

4 DISCUSSÃO

37

5 CONCLUSÕES

43

Há

muito tempo o homem vem mostrando sua curiosidade e

determinação

em conhecer e estudar o crescimento e desenvolvimento crânio-facial. Segundo Pereira;

Munsdtock;

Be

rt

hold

(1989)

o

filósofo Hipócrates,

século

V

antes de Cristo, mesmo sem usar medidas, foi o pioneiro da antropologia

fisica

e, deixou numerosas

descrições

de

variações

na forma do crânio. Leonardo da Vinci, no final do século XV, estabeleceu

proporções

entre linhas e segmentos em desenhos da

cabeça,

sendo que uma delas passava pela base do nariz, semelhante com a atual linha SN.

No passado da

ortodontia,

o exame clinico do paciente consistia em um

único

registro para análise da má-oclusão. O

clinico

somente podia observar, descrever ou obter

medições

diretamente no paciente, porque ainda

não

havia o gesso usado para os modelos (RIEDEL,

1957).

A primeira

preocupação

e objetivo do tratamento

ortodõntico

foi o

alinhamento dos dentes individualmente, em suas respectivas arcadas. Isso estava essencialmente limitado, na maioria das vezes, ao arco superior por causa da

importância óbvia

deste arco na estética do paciente. Outro objetivo para esse

alinhamento

era a

prevenção

de cáries, uma vez que os contatos

proximais

inadequados

podem ser a causa de

acúmulo

de material

cariogênico

(RICKETTS,

1969).

Contudo, mais tarde, outros fatores começaram a ser considerados, e

9

diagnóstico começou a ficar mais elaborado, exigindo melhores registros. Assim, fatores como avaliação da estabilidade do tratamento e padrão funcional, começaram a ser considerados tornando o diagnóstico mais preciso. Estabeleceu-se, então, o uso da cefalometria como novo meio de diagnóstico moderno e vem sendo utilizada como parte dos registros para auxiliar no diagnóstico e planejamento dos tratamentos ortodemticos (BROADBENT, 1931).

A abundância de informações nas radiografias foi gradualmente dirigida a um

número de reparos anatômicos e planos faciais comumente aceitos, a partir dos quais foram desenvolvidas as análises cefalométricas (ADAMS, 1940).

Verifica-se assim, um grande número de trabalhos, cuja proposta é avaliar o

equivoco na identificação dos reparos cefalométricos, e muitos autores, como Adams (1940), Miller; Savara; Singh (1966), Carlsson (1967), Broch; Slagsvold; Rosier (1981), Davis e Mackay (1981), Houston (1983) têm abordado o assunto. Mesmo quando avaliação apropriada é feita, pequena atenção tem sido dada à forma

e como esses erros devem afetar o resultado da interpretação.

A importância de entender a real situação do paciente frente ao diagnóstico

cefalométrico, quando comparado o padrão normal, com o ideal e com ele mesmo (MOYERS, 1988), leva 6. necessidade de diminuir a quantidade de erros na identificação dos reparos anatômicos que acometem um traçado cefalométrico.

telerradiografias, que são de suma importância em especial na ortodontia e ortopedia

2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 Evolução

Pacini (1922) através de um craniostato imobilizou a cabeça de um paciente com ataduras de gaze, mantendo-a imóvel, obteve radiografias com o plano sagital paralelo ao filme (FIG. I), guardando a distância de 2m entre a fonte e os raios X e a película e, a partir daí, transferiu para a radiografia alguns pontos convencionais como: gônio (Go), poginio (Pog), nasio (Na) e espinha nasal anterior (ENA). Utilizou medidas lineares e angulares e suas proporções, estabelecendo a importância dos raios-X para a antropologia.

Figura 1- Posição na qual, o paciente deve permanecer durante a telerradiografia em norma lateral.

Mccowen (1923) descreveu uma técnica radiogrifica lateral da face, com o

objetivo de registrar alterações do perfil ósseo e teguinentar decorrentes do tratamento ortodemtico, porém estas radiografias não eram padronizadas e em decorrência disso à validade da técnica foi contestada para o estudo do crescimento e desenvolvimento crânio-facial.

Simpson (1928) descreveu o uso de uma técnica própria para as radiogra fias de perfil, usando 1,524m de distância entre a fonte de raios X e a película para as tomadas radiográficas, porque esta era a maior distância que conseguia dentro dos limites de seu consultório. Tal medida difundiu-se, e, atualmente é utilizada como

medida standard.

Todos estes estudos foram a base para os trabalhos de Broadbent (1931) e

Hoffi-at (1931) (apud BRODIE, 1949), que respectivamente, nos Estados Unidos e

na Alemanha, deram inicio 6. cefalometria radiológica e sua aplicação 6. odontologia.

0 aparato idealizado pelos autores assemelhava-se ao craniostato utilizado na

antropologia fisica e, ao imobilizar a cabeça do paciente padronizava o seu posicionamento em radiografias da face, fornecendo assim condições para uma

avaliação cientifica para os problemas ortodõnticos.

Broadbent (1931) utilizara para obtenção de radiografias ern seu cefalostato,

1 3

obliquas e, finalmente, havia a necessidade de uma cadeira odontológica infantil. o

qual utilizara muito espaço fisico.

Higley (1940) aperfeiçoou a técnica proposta por Broadbent (1931),

utilizando apenas uma fonte de raio X, de modo que

o

cefalostato deveria ser capaz de girar, permitindo

o

posicionamento do paciente para a tomada de

radiografias

laterais, obliquas

e

póstero-anteriores.

Margolis (1940) também apresentou seu cefalostato, no qual a fonte de raio X,

o

plano sagital mediano

e o

filme radiografico estavam sempre na mesma posição

em relação ao outro, fazendo com que a

razão

de distorção fosse constante para

qualquer tomada radiogrifica, podendo este aparelho ser girado para que

o

plano

sagital ficasse em determinados

ângulos

com

o

raio central. Além disso, associou

fotografias ao método radiografico, obtendo assim

o

perfil mole

e

ósseo ao mesmo tempo.

A partir do advento do cefalostato, segundo Daruge

e

Azevedo (1969), um grande

número

de aparelhos foram propostos

e

construidos por autores diferentes, todos com

o

mesmo objetivo, isto 6, imobilizar a cabeça do

indivíduo,

durante a tomada cefalométrica. Entre eles, os autores citaram

o

cefalostato de Korhaus,

o

de

Weingart,

o

de Raymond C. Thurow,

o

de Dayzings,

o

de Ainzworth entre tantos

outros, todos com

o

objetivo de estabelecer um método simples

e

prático para

a utilização em radiografias cefalometricas em norma lateral, antero-posterior

Os mesmos autores descreveram passo a passo à

construção

do

cefalostato e

a sua

utilização

em radiografias

cefalometricas, o

qual passou a ser

o

primeiro

cefalostato

inteiramente construido no Brasil. Surgiram também os

posicionadores

de

cabeça,

que eram dispositivos mais simples, porém com mesmo intuito, a

padronização

das radiografias.

As medidas

cefalométricas

podem ser usadas para classificar os casos de

acordo com

o

tipo de má

-oclusão,

definir

o

grau de desvio da normalidade

e

para

medir a

extensão

das mudanças ocorridas durante

o

tratamento ou

período

de

observação (BAUMRIND e

FRANTZ,

1971).

Proffit e Fillds (1995)

descreveram a

craniometria

como uma ciência da

antropologia

fisica

que originalmente foi usada para estudar

o

homem de

Neanddertal e

de Cro-Magnon

e

foi especialmente utilizada no estudo da forma

e

crescimento do

crânio

através de

medições in vivo

de

crânios

secos

e

consideraram

este seguimento da antropologia como a precursora da

telerradiografia cefalometria moderna.

Vecki (1997)

mostrou em seu trabalho, que a partir da

padronização

da

distância

foco-filme,

e

da

reprodutividade

de posicionamento, foi

possível

a

redução

de

variáveis

em

cefalometria e

a

comparação

dos resultados

clínicos e

experimentais

em todo

o

mundo. Possibilitou também que radiografias seriadas fossem utilizadas

sem que fossem contestadas para

avaliação

do crescimento

e

do tratamento

15

causa da evolução da especialidade como ciência, como visto na revisão realizada

neste trabalho.

2.2.

Erros Inerentes à

Cefalometria Radiografica

Desde as primeiras tomadas radiográficas executadas por Broadbent (1931), já se procurava a verificação dos tecidos mineralizados e tegumentares

simultaneamente e, em 1924 Carrea (apud VILELLA, 1998), utilizando sais de bário

e um fio de chumbo delineou o perfil tegumentar. Este professor da Universidade de

Buenos Aires realizou as primeiras tentativas de empregar raios X faciais com fins

orto&ntic os.

Margolis (1940) afirmou que um fato comum durante as tomadas

telerradiográficas é a inserção das olivas (hastes auriculares) do cefalostato nos

orificios auditivos dos pacientes. Este autor considera muito importante inserir as

hastes auriculares nos condutos auditivos, tanto quanto o paciente permitir. Como os

condutos são um pouco tortuosos, e apresentam uma maior quantidade de tecido

mole em suas estruturas laterais, a cabeça do paciente pode apoiar-se mais de um lado do que do outro, e também, mais anterior ou verticalmente, o que não é o ideal. Quando as hastes metálicas penetram nos meatos acústicos externos de modo inadequado, isso resulta em rotação da cabeça devido à colocação imprópria das olivas no interior dos condutos. A partir dessas afirmações concluiu que tais

rotações são mais evidentes em áreas distantes da região de penetraçado do raio

ângulos mandibulares, dentes, e outras estruturas laterais da face e crânio, demonstram uma variação decorrente da falta desse ajuste. Para minimizar essas distorções é importante à correta inserção dessas olivas sem comprometer o conforto do paciente.

No mesmo ano Higley (1940) também desenvolveu um método muito simples

para a produção simultânea dos tecidos moles e duros na radiografia de perfil. Consistia na colocação de um diafragma de chumbo, em frente ao tubo de raio-X. Se

a borda anterior do diafragma estivesse corretamente localizada em meio ao tecido

mole, para cada paciente, esse se tornava parcialmente mascarado com o chumbo.

resultando em exposição menor que o resto da cabeça.

Bjõrk (1947) realizou um trabalho no qual dividiu as fontes de erros

cefalometricos basicamente em três tipos: primeiramente os erros provenientes de

diferenças no método radiogrifico, que fazem com que uma mesma imagem

radiografada varie de um caso para outro. Como segunda fonte de erros, demonstrou

os causados pela variação na determinação dos pontos de referência, já que alguns

pontos são localizados no filme, por linhas contrastantes, claramente definidas, e

podem, então, ser determinados com alguma precisão, enquanto outros pontos,

devido a diversos aspectos, devem ser identificados, por contornos ósseos menos

distintos, não localizados, portanto, com a mesma exatidão. Desse modo, os erros

variam, em diferentes medidas, de acordo com o grau de precisão com que os pontos

forem localizados. Pontos de referência con fiáveis são aqueles que podem ser

marcados, sem divergência, por investigadores diferentes. Por último indicou os

17

Thurow (1951) citou distorção da imagem na radiografia cefalométrica entre

5% a 8% e sugeriu como solução para este problema considera-lo constante e então.

ignorá-lo. A distorção, segundo o autor, é resultado do objeto radiografado ser

tridimensional e a imagem que é formada na radiografia ser bidimensional. Sendo assim, as partes que se posicionam fora do plano sagital mediano, são alongadas.

Ângulos, linhas e proporções são todos alterados pela distorção. A correção desse

erro é simples, segundo o autor, basta usar o ponto médio entre pontos bilaterais ao

invés, do lado direito ou esquerdo apenas. Isso faz com que todas as medidas, tenham um mesmo alongamento. Outro problema considerado é a radiopacidade da imagem, comum a todas radiografias do crânio, e que deve ser avaliada antes de se estabelecer o alongamento e distorção. Tal radiopacidade limita a identificação exata com que pode ser localizado e medido um ponto cefalométrico sobre o filme.

Steiner (1953) preconizara que um cefalog;rama com menor número de linhas

e ângulos poderia diminuir a quantidade de erros no traçado e interpretação, mesmo

quando feito por diferentes profissionais. Defendeu seu método, afirmando que as

linhas, no cefalograma, estão mais próximas das regiões a serem tratadas pelo

ortodontista, portanto, são de visualização e compreensão mais adequadas.

Graber (1956) citou duas finalidades das radiografias cefalométricas: revelar

detalhes das relações esqueléticas, que não podem ser observadas de outra maneira,

e permitir uma avaliação precisa da resposta ao tratamento. 0 mesmo autor afirmou

cefalometricas originais, e a importância do paciente ser posicionado

cuidadosamente, com os dispositivos auriculares firmemente introduzidos nos

meatos acústicos externos, ficando literalmente suspenso, com o pescoço distendido

no limite.

Hixon e Oldfther (1956) estudaram a veracidade de medidas cefalométricas

que foram usadas clinicamente. Embora tenham reafirmado a crença de que, os

dados cefalométricos para o diagnóstico do tratamento ortodkintico são

indispensáveis, salientaram a necessidade de esforços para a padronização dos

pontos de referencia para tais medidas, uma vez que houve grande variação quando

foram obtidas por diferentes examinadores.

Holdaway (1956) avaliou a diferença entre os pontos A e B, antes e após o

tratamento, para verificar as diferenças, mesmo quando as medidas eram realizadas

por diferentes profissionais. Os resultados mostraram que não existe diferença

estatisticamente significante para essas medidas quando comparadas com medias

angulares dos ângulos SNA e SNB.

Riedel (1957) utilizou os resultados do trabalho de Holdaway (1956) sobre as

relações dento-faciais e observou que, quando vários profissionais realizaram

traçados cefalometricos, houve menor discrepância de resultados nas medidas feitas

sobre os tecidos duros do que nas que foram feitas sobre os tecidos moles.

Em 1957 foi realizado o primeiro workshop sobre cefalometria, o Bolton

Fund Headquarters (apud PEREIRA; MUNSDTOCK; BERTHOLD, 1989) com o

19

pianos, linhas e ângulos que deveriam ser analisados com relação ao menor índice de distorção, tanto na radiografia, quanto na interpretação dos pontos de reparo

anatômico. Foi ratificado que, a distância da fonte emissora de raio X ao piano

sagital mediano da cabeça do paciente deveria ser de 1,524m ou 5 pés, medida

originalmente utilizada por Simpson (1928) e Broadbent (1931) que propunham que

as telerradiografias fossem realizadas na maior distância que o equipamento

permitisse, porém esses utilizavam a medida de 5 pés pelo fato de ser a maior

distância que conseguiam em seus consultórios. Além disso, decidiu-se que a face

esquerda do paciente ficaria mais próxima do filme radiográfico e assim seria a que

sofreria menores distorções. Estas normas, estabelecidas no evento, tiveram o

objetivo de padronizar as tomadas radiograficas, pois, como não se conseguia

eliminar totalmente as distorções, procurou-se padronizar os erros.

Steiner (1959) abordou sobre a dificuldade de localização de pontos usados

normalmente em cefalometrias e salientou que, diversos profissionais podem fazer

traçados e medidas diferentes, relacionados aos mesmos pontos dos mesmos

pacientes. De toda forma enfatizou a necessidade da cefalometria com o intuito de

analisar e determinar soluções para esses problemas, avaliando os resultados do

Figura 2- Traçado sobre telerradiografia em norma lateral, como meio de obtenção de

dados sobre crescimento e desenvolvimento crânio-facial.

21

radiografias de crânios secos e desarticulou um crânio para a realização de radiografias dos ossos individualmente, que lhe permitiu o reconhecimento de muitas linhas e sombras da imagem do crânio como um todo. Foram identificadas 59 estruturas anatômicas na radiografia cefalometrica em norma lateral e 44 na incidência frontal. Segundo o autor, este conhecimento tornou

capaz, de certa forma, de superar as limitações impostas pela imagem

radiografica na identificação de importantes pontos anatômicos de referência.

Das propriedades dos Raios X, as mais importantes segundo Jacobi e Paris

(1964) foram: a penetrabilidade, a dureza e o comprimento de onda, sendo todas

dependentes da quilovoltagem. Os mesmos autores citaram à filtragem como processo os quais determinados materiais são utilizados para reduzir o índice de

radiação mole do feixe de raios X. Quanto ao processo de qualidade da formação da

imagem; dentre os materiais mais utilizados como filtros, citaram: o estanho, o cobre, o alumínio e em alguns casos, o chumbo. Sendo utilizado material de maior peso atômico ou de maior espessura, quanto maior for a quilovoltagem utilizada pelo

aparelho.

Freitas (1966) insatisfeito com a qualidade das imagens das radiografias

cefalometricas em norma lateral e os métodos utilizados para evidenciar o perfil

tegumentar, estabeleceu uma metodologia por meio de filtro.

Todas as radiografias cefalométricas laterais deveriam traduzir.

simultaneamente, a imagem de estruturas ósseas e de tecido tegumentar. No entanto, pela própria teoria fisica das radiações relativa à penetração dos raios X, ao obter melhor qualidade da imagem em um sentido, perde-se em

outro

e

vice-versa. Ao longo do tempo, vários procedimentos foram

recomendados com

o

objetivo de minimizar essa limitação, como:

pincelamento do perfil com

substância

radiopaca (sulfato de bário), revelação

em

níveis

diferentes em uma mesma radiografia, ou em radiografias

diferentes, quando realizada a incidência com dois filmes ao mesmo tempo. Esses procedimentos, sem dúvida, foram capazes de proporcionar a

visualização das estruturas

ósseas e

contorno tegumentar, no entanto

determinaram alguns inconvenientes como a dificuldade prática de

padronização

e o

aumento do número de repetições das radiografias.

0 autor, analisando

o

problema

e

empregando

o

mesmo principio, concluiu que

o

ideal seria dar prioridade a penetração das partes duras

e

realizar filtragem parcial somente nas áreas onde fosse necessário, no caso

o

perfil tegumentar. Para isso utilizou um filtro de

alumínio,

de espessura

e

formato adequados, para filtragem parcial dos raios X no paciente, antes desse sensibilizar

o

filme. 0 método, ainda hoje utilizado, teve seu uso recomendado pela qualidade das imagens obtidas, pela

padronização conseguida

e

principalmente pela praticidade técnica.

Richardson (1966) analisando a reprodutibilidade de alguns pontos, planos

e

linhas, utilizados na

análise

cefalométrica, observou que a dificil tarefa de definir

alguns desses pontos na imagem radiográfica, ern alguns casos, tem sido responsável

por

análises

cefalométricas incorretas. Nesse estudo,

o

autor utilizou teste comparativo da reprodutibilidade desses pontos cefalométricos

e

a leitura foi realizada por diferentes observadores, que determinaram os mais dificeis de serem reproduzidos. Entre eles foram citados:

o

ponto bolton, pOrio, orbitário, sutura

2 :3

Carlsson

(1967)

avaliou os erros

e

examinou

o

montante dos efeitos

em

()taros

aspectos, tais como

distância

foco-filme, técnica de

medição e

escolha dos pontos

e

linhas de referência, na

precisão

das medidas

cefalométricas

citadas. Este método foi

aplicado em estudo longitudinal de esqueletos faciais, em duas series de pacientes

adultos,

uni

grupo com todos os dentes

e outro

grupo de pacientes totalmente

desdentados. Concluiu que os erros das medidas foram cinco vezes menores do que

os erros na

localização

dos pontos

cefalométricos e

observou ainda que as

diferenças

causadas por erro da técnica

radiográfica

foram insignificantes. Observou

também que as medidas

cefalometricas

tomadas a partir de

regiões

em que a

presença

de osso alveolar

é

significativa, por exemplo, ponto A, ponto

B, altura maxilo-mandibular,

foram muito alteradas nos

padrões cefalométricos

nos pacientes

de

sdentados .

Kvam e Krogstad (1969)

fizeram um estudo sobre a variabilidade

entre

as

medidas

cefalométricas,

previamente definidas em três pacientes, usando

18

profissionais para fazer

o traçado, e concluíram

que a maioria dos erros estava na

localização

dos pontos

cefalométricos.

De acordo com Bowden

(1970)

a

importância

das estruturas da base craniana,

sua morfologia

e

relacionamento no

prognóstico

dos potenciais de crescimento, tem

direcionado para

o declínio

da dependência de pontos isolados, tidos como pontos

de referência

estáveis.

Ocorre que, muitas estruturas da base craniana

requerem

verificação

da sua precisa imagem

radiográfica

com a certeza de pronta

reprodutibilidade

do

traçado

para facilitar seu uso na pesquisa

crânio-facial e

a sua

superposição de traçados cefalométricos seriais, objetivando avaliar o crescimento

prévio, o potencial de crescimento futuro ou as mudanças induzidas pelo tratamento

ortodenuico. 0 autor realizou trabalho radiográfico em um crânio seco com

marcadores metálicos, que permitiram aferir a precisão da técnica e da imagem

radiográfica. A partir desse ponto, realizou um minucioso estudo da anatomia

radiogdfica de todas as estruturas do crânio e da face que interessaram para a

cefalometria. Através desses resultados, obteve uma relação de detalhes da anatomia

do crânio e suas expressões na imagem radiográfica, que aprimoraram a capacidade

visual, permitindo a atenuação, de possíveis erros de identificação, devido, principalmente pelas superposições pertinentes A técnica de radiografa desta região.

Smith e Harris (1970) enfocaram a dificuldade de radiografar a região

de articulação temporomandibular e côndilo mandibular. Justificaram estas

dificuldades devido A densidade e espessura dos tecidos superpostos e As

limitações anatômicas que determinam a superposição de outras estruturas

ósseas bastante densas sobre a regido.

Segundo Batunrind e Frantz (1971) as principais fontes de erros, são

referentes a erros de projeção e aos erros de identificação dos pontos

cefalometricos. Os erros de projeção resultam da transformação de um objeto

25

designada como sendo decorrente da dificuldade de identificação dos pontos cefalométricos, pelo observador, na radiografia.

Estudo sobre a reprodutibilidade de pontos cefalométricos e erros de medidas cefalométricas realizado por Midtgard; Bjórk e Linder Aronson (1974) concluiu que os pontos localizados no contorno do crânio, devido a nitidez e contraste das radiografias, são mais fáceis de serem identificados, do que as estruturas internas do crânio, as quais são geralmente, menos distintas devido a superposição de detalhes anatômicos.

Gravely e Benzies (1974) relataram a existência de numerosa fonte de erros em cefalometria, e classificou esses erros em duas categorias. Primeiramente os erros de projeção que ocorrem durante a conversão de um objeto tridimensional em bidimensional na radiografia. E, também os erros de traçado, que podem ser causados pela falta de clareza dos pontos cefalométricos na radiografia, devido a superposição das estruturas, borramento da imagem decorrente do movimento durante a exposição e, falta de contraste do filme e grânulos da emulsão. Relataram também os erros de medida associados ao traçado, a espessura da linha feita com lapis, e os limites de percepção do olho humano.

Ricketts (1975), discutindo o desenvolvimento histórico das linhas de referências cranianas, as quais são consideradas básicas para a orientação cefalométrica, atribuiu grande importância ao plano horizontal de Frankfurt e

Considerando as principais funções da cefalometria em descrever

e

classificar a face juntamente com a má

-oclusão e também

na superposição em estudos longitudinais,

o

autor fez diversas alusões sobre as vantagens da utilização desse plano

e

linha, citando como a mais importante, a estabilidade dimensional das estruturas anatômicas que os compõe, durante

o

processo de crescimento. Enfatizou como limitação, a dificuldade na demarcação de alguns pontos cefalométricos que

compõem

tal plano

e

linha, no entanto, acreditando que isto não deveria simplesmente determinar sua substituição ou abandono.

Ainda com relação ao plano horizontal de Frankfurt, contra-indicou a utilização do pório mecânico em substituição ao pório anatômico, mesmo considerando as dificuldades em sua demarcação em um grande número de radiografias. 0 autor relacionou ainda, alguns detalhes de anatomia radiográfica para auxiliar a correta determinação desta estrutura

tão

importante:

a) a

área

radiolficida observada acima do meato

acústico

externo e, provavelmente,

o

meato acústico interno

e

mantém relação constante com

o

mesmo, a tal ponto que, para superposições, um poderia ser estimado, se

o

outro fosse localizado;

b) o

esboço da fossa mandibular

e

eminência articular podem ser usados porque

o

pório

é

igualmente localizado à meia distância de profundidade

da fossa;

c) o

meato acústico externo

será

continuo com a margem anterior do processo mastóide, quando este se encontra com a lamina timpinica.

27

Ricketts (1976) novamente considerou a Area do osso temporal uma

das mais importantes, justificando da seguinte forma:

a) a porção petrosa do osso temporal hospeda o mais primitivo de todos os

órgãos, os canais semicirculares, que se apresentam maduros no

momento do nascimento;

b) o processo petroso e extremamente denso e provavelmente suporta

pouco remodelamento com o crescimento, embora a evidência seja

limitada quanto ao seu real comportamento neste processo;

c) a cavidade articular que compõe o osso temporal, proporciona uma

superficie para a articulação do côndilo e uma referência para a

mandíbula.

Thunthy; Manson-Hing (1976) realizaram um estudo de alguns dos

diferentes filmes e écrans utilizados na Radiologia Odontológica, medindo seu

poder de resolução. Utilizaram 12 pares de écrans e 8 tipos de filmes que

foram testados em todas as combinações possíveis, e 4 observadores

examinaram as radiografias. Os resultados permitiram concluir que:

a) a resolução é afetada por filmes, écrans e observadores;

b) o efeito dos écrans na resolução é muito maior que o efeito do filme;

c) os filmes não diferem grandemente na resolução;

d) quanto á. resolução, não houve diferença significante quando comparado

o processamento manual com o automático;

e) houve significativa interação do efeito dos écrans e filmes na resolução;

0 a capacidade visual individual tem importante papel na mensuração da

Oishi e Parfitt (1976)

testaram os fatores que influenciam a qualidade da

imagem

radiografica

como

quilovoltagem-pico e filtragem,

testando também os

limites

do alcance da densidade do

filme. Concluíram

que

o

uso de

quilovoltagens

mais altas, além de estabelecer uma maior escala de contraste entre as estruturas.

quando

associado ao processo de filtragem adequado,

determinam

imagens

radiograficas

mais precisas devido a um feixe de

radiação

mais

energeticamente

homogêneo, reduzindo, proporcionalmente, a taxa de

radiação secundaria.

Hurlburt (1981) enfatizou o

emprego do

tungstato

de

cálcio

como

"fósforo"

utilizado nos

écrans. 0

autor comentou também sobre a

utilização

de outros

"fósforos"

como

o

sulfato de

bário e

principalmente sobre a

introdução

dos

écrans

de "terras raras" com

eficiência

de

conversão

dos raios

X

em luz de até

18%

contra uma

conversão

de apenas

3%

a

5%

para

o

tungstato

de

cálcio.

Essa

característica

permitiu substancial

redução

na

quantidade de

radiação necessária

para aproximadamente metade da utilizada

até

entdo,

O

único

inconveniente parecia ser uma

redução

no detalhe

radiografico quando

utilizado este sistema mais

rápido,

no entanto,

quando

comparados

o

ganho na

redução

da

exposição e

a perda de detalhes do

fi

lme,

não

houve

dúvida

quanto à

indicação

do sistema

écran/filme

"terras raras",

tanto na Odontologia quanto na Medicina.

Empregou também

4 combinações

diferentes de

écran/filme e

estabeleceu

diferentes

níveis

de

resoluções.

Realizou radiografias em

crânios

secos preenchidos

com borracha

e firmemente

posicionados no

cefalostato.

As melhores radiografias

de cada

combinação

foram escolhidas para teste comparativo, no qual

8

pontos

cefalométricos

foram selecionados

e 7

observadores solicitados para determinarem a

29

adequada e inadequada. Como resultado,

não

houve diferenças significativas entre

as

combinações écran/filme reali7ndas,

apenas houve uma sutil preferência por

uma

das

combinações.

Os pontos

cefalométricos:

sela, nisi°,

orbitário,

ponto

B

e genii°

foram classificados como adequados. Apenas os pontos

bolton,

espinha nasal

anterior

(ENA)

e ponto A, apresentaram dificuldades à

visualização,

sendo o ponto

Bolton escolhido como o mais

dificil.

Mcnamara (1984) quando

descreveu o seu método de

análise cefalométrica,

fez

referência

is dificuldades encontradas na

localização

de

alguns pontos

cefalométricos

utilizados, principalmente o ponto

condilio

e o

ponto

p6rio

devido a sua proximidade com a

articulação têmporo-mandibular

de

dificil visualização. 0

autor citou que todo esforço possível deveria ser

feito para melhorar a qualidade das radiografias de rotina realizadas pelo

clinico, como o uso de anteparos para tecido mole, écrans, ou

ambos;

e que o

condilio

fosse usado como uma medida de comprimento tanto para a face

média como para a mandíbula, e que um ligeiro erro na estimativa desse

ponto,

não

iria afetar dramaticamente a

relação

geométrica entre as arcadas

superior e inferior para o

diagnóstico.

0

autor preconizou a

utilização

do

p6rio anatômico

e

não

do Olio

mecânico (oliva do

cefalostato)

para compor juntamente com o ponto

orbitário

o plano horizontal de Frankfurt.

Segundo

Araújo (1988)

a

telerradiografia

da

cabeça

é obtida em norma

lateral, isto

6,

o feixe de

Rx

central, emitido pelo aparelho de

Rx,

passa

firmemente colocada no interior do cefalostato. De um objeto tridimensional que é a

cabeça, obtemos uma imagem plana, sobre uma película, essa é a causa maior das

sobreposições de estruturas e, conseqüentes erros de localização das mesmas.

De acordo com Adenwalla; Kronman; Attarzadeh (1988) três fatores básicos

justificam as dificuldades da marcação dos pontos cefalométricos intracranianos

como o pOrio e o dindilo: a técnica radiográfica, a complexidade anatômica da

regido e a localização dos pontos de referência anatômica.

Considerando a vital importância desses pontos cefalométricos e de outros

não menos importantes A pratica ortodantica, mais recentemente, a necessidade de

avaliação das alterações ortopédicas promovidas por aparelhos funcionais, e também

de uma adequada imagem para avaliação e planejamento da cirurgia ortognática, os

autores propuseram a realização de lima segunda incidência em norma lateral com a

boca aberta, a qual facilitaria a definição dos contornos do dindilo e de toda a

mandíbula, que pela superposição seriam transcritos ao cefalograma original. Pelo método testado, concluiram que a incidência realizada com a boca aberta tornou

mais preciso o traçado do contorno condilar e deveria sempre ser utilizado quando o

objetivo do estudo assim o exigisse.

Stathopoulos; Poulton (1990) realizaram avaliação sobre écrans

intensificadores de "terras raras" utilizados em radiografias cefalométricas.

Definitivamente a introdução desse método de intensificação de imagens com

os écrans constituídos de "terras raras", determinou significativa redução na

radiação necessária para formação de imagens com objetivos de diagnóstico.

31

possibilidade desses sistemas mais rápidos determinarem a redução da qualidade da imagem para o diagnóstico.

0 objetivo deste estudo foi determinar até que ponto a maior

velocidade do sistema "terras raras" comprometeria o valor diagnóstico de suas imagens. Foi montada uma amostra de 20 pacientes, e realizadas duas radiografias de cada um, sendo uma delas com o sistema convencional de tungstato de cálcio, e a outra realizada com o sistema "terras raras". Cinco observadores foram selecionados para o exame das radiografias e a localização de 18 pontos cefalométricos em cada radiografia.

Como conclusão, não foram encontradas diferenças significativas quanto ao valor diagnóstico das imagens obtidas através dos sistemas avaliados, porém, o sistema que empregou écrans intensificadores de "terras

raras" teve seu uso recomendado, pelo grande beneficio que apresentou em reduzir a dose de radiação necessária.

Viazis (1991) sugeriu nova forma de posicionamento do paciente para a

Liu

e

Gravely (1991) analisando os efeitos da colimação nas radiografias cefalométricas em norma lateral, propuseram a utilização de um colimador adicional modificado. 0 objetivo era restringir

o

campo de radiação a uma

área

estritamente definida de interesse diagnóstico,

e

com isso, diminuir a dose de radiação absorvida pelo paciente, contribuindo para a melhora da qualidade da imagem com a redução de radiação mole ou de baixa freqüência, a qual é prejudicial A. definição da imagem radiográfica.

Como resultado, a melhora na qualidade da imagem não apontou significância

prática, e

pouco efeito teve sobre a confiabilidade da marcação dos pontos cefalométricos. No entanto, a colimação modificada para as radiografias cefalométricas em norma lateral, teve seu uso recomendado pela redução da dose de radiação absorvida pelo paciente. Esta redução mostrou-se particularmente importante para a Ortodontia, na qual repetidas avaliações radiográficas são necessárias, A medida que

o

tratamento evolui e, mesmo após

o

seu término, na fase de contenção.

Bib

_otuca

_{Universitá ria}

F S C:

₃₃

Figura.3 Mostra o cefalostato.e o correto pocisionamento do paciente. Fonte: Pasler (2001).

Forsyth; Shaw; Richmond (1996) relacionando a qualidade da imagem

da radiografia cefalométrica em norma lateral convencional e digital

concluíram que: a imagem digital produz um pequeno, mas significativo erro;

que a resolução da imagem é menor que a radiografia convencional; que o

erro associado á mensurações angulares, lineares e identificação dos pontos

cefalométricos tende a magnificação.

Segundo Freitas; Rosa e Souza (2000) através da identificação e marcação de

pontos nas telen-adiografias e, posterior mensuração dos ângulos e distâncias

formados por estes pontos, pode-se realizar estudos cefalométricos, baseando-se no

que se constitui o cefalograma. Os mesmos autores estabelecem uma normalização,

em forma de roteiro, a ser seguida, o que facilitaria desse modo o procedimento

radiográfico.

35

igura 4- Esquema mostrando como a maior distância entre a fonte e os pontos a serem marcados

ausam amplificações inversamente proporcionais a distância.

0 objetivo deste trabalho foi realizar uma revisão da literatura sobre a

telerradiografia cefalométrica em norma lateral para:

a) Estudar a evolução desta técnica no decorrer do tempo;

4 DISCUSSÃO

Com as descobertas efetuadas pelo

fisico alemão

Wilhelm Conrad Roentgen em

1895,

sobre o tipo de

radiação

chamada por ele de raios

X

e algumas de suas propriedades como a capacidade de atravessar os tecidos e sensibilizar filmes

radiograficos,

muito se evoluiu no estudo das estruturas mineralizadas do corpo humano, algo antes

inexplorável

e de

dificil compreensão

para o homem.

Desde muito tempo, vem se tentado obter uma forma

comprovadamente

reprodutível, ou seja, cientifica de obter dados sobre o

crescimento

e

desenvolvimento dos tecidos

ósseos

e

tegumentares

do

crânio.

A grande maioria dos autores consultados para essa

revisão,

consideraram como principal ponto de dificuldade para

aferição

desses dados, a falta de

padronização

na

obtenção

de imagens

radiograficas,

além da alta gama de

variações teciduais

existentes na

cabeça

humana e seus mais variados comportamentos

frente à exposição

aos raios X.

Autores, como

Pacini (1922), Mccowen (1923)

e Simpson

(1928),

demonstravam interesse em obter radiografias

con

fi

áveis

e reprodutíveis para a

avaliação

e controle do tratamento

ortodeintico.

Porém, nenhum dos autores conseguiu desenvolver uma técnica, que fosse claramente padronizada e

reprodutível, tendo sua validade contestada. Somente à

distancia

foco-filme de

1,524m

ou

5

pés, estipulada

modernamente

como

padrão,

havia sido instituída por Simpson

(1928)

ainda

que

por acidente, uma vez que era a

distancia

maxima que o

parte desses autores foi à falta de confiabilidade na reprodução do posicionamento

do paciente devido, principalmente, a falta das olivas intra-auriculares.

Broadbent e Hoffrat (apud BRODIE, 1949) publicaram simultaneamente em

1931, obras cientificas propondo o uso do cefalostato, o qual imobilizava a cabeça

do paciente durante as tomadas radiográficas em norma lateral, póstero-anterior e

antero-posterior, proporcionando assim, condições de padronização das técnicas

radiograficas e conseqüentemente

um

avanço

na

avaliação cientifica dos problemas

ortodôriticos. Difundiu-se, a partir dai, o uso da telerradiografia, em meio a

discussões de quem seria a criação do cefalostato. Escolas Americanas elegeram a

publicação de seu continente, ou seja, de Broadbent (1931) enquanto escolas

européias aceitaram o nome de Hoffrat (1931), como instituidor do cefalostato.

Após a apresentação do primeiro cefalostato, vários autores propuseram

modificações ao aparato inicialmente proposto, mas acreditamos que as

modificações propostas por Higley (1940) facilitaram ainda mais o processo para

difundir o uso desta técnica, pois além de dar grande importância no posicionamento dos pacientes para padronização das radiografias, seu cefalostato apresentara vantagens do ponto de vista econômico e funcional, pois utilizara apenas um tubo de

raios-X, ao contrário do cefalostato de Broadbent (1931), que necessitava de duas

ampolas de raios X e dois chassis para realização das telerradiografias em normas lateral, póstero-anterior e antero-posterior.

A mudança no cefalostato que permitiu esta simplificação foi possibilidade da

variação no posicionamento das olivas e, conseqüentemente, do plano sagital

39

relevante no cefalostato de Higley (1940) a. diminuição do espaço necessario requerido para o aparelho. Neste mesmo ano, o trabalho de Margolis (1940) faz menção da possibilidade de variar a relação entre o plano sagital mediano do paciente, o filme radiografico e a fonte de raios X, mantendo sempre a mesma relação de distancia, fazendo com que a razão de distorção seja constante para qualquer tomada radiografica, um diferencial que acreditamos ser importante foi â associação de fotografias ao método radiografico para a analise do perfil mole.

Ainda com relação ao perfil tegumentar, vários autores demonstraram grande interesse em poder associar na mesma radiografia informações sobre tecido mineralizado e tegumentar, mas destacou-se neste segmento Carrea (apud VILELLA, 1998), por ter utilizando sais de Bário delineando o tecido tegurnentar. Atualmente mesmo com a existência dos filtros, propostos inicialmente por autores como Jacobi e Paris (1964), Freitas (1966) e Ter-Pogossian (1967), ainda são utilizados os sais de Bário para delineação do perfil mole, por serem solicitados por alguns profissionais da ortodontia. Consideramos pertinente salientar que apesar do

sal de Bário ter que ser aplicado sobre o plano sagital mediano na face do paciente, sendo assim menos ágil o exame, este fornece as mesmas informações com tanta ou mais clareza que os aparelhos atuais que através de seus filtros nos elucidam as relações entre tecido tegurnentar e tecido ósseo.

0 primeiro workshop de cefalometria realizado em 1957 objetivou padronizar

especial para ortodontia assim como para radiologia, nesse momento ratificou-se à

distância da fonte emissora de raios X até a película em 1,524m ou 5 pés, medida

anteriormente mencionada por Simpson (1928) e também por Broadbent (1931).

Vários autores como Simpson (1928), Broadbent (1931), Adams (1940),

Pereira; Munsdtock; Berthold (1989) e Pasler (2001), desejavam que as

telerradiografias fossem realizadas na maior distância que o equipamento permitisse.

Esse fato está relacionado com a formação da imagein, e tem como objetivo principal à redução máxima de qualquer alteração na imagem radiográfica obtida. Verificamos também, que o aumento ou distorção da imagem variou de 5% a 8% de acordo com vários autores, acreditamos que esta variação, apesar de pequena, pode estar relacionada com o tipo de estatística e metodologia utilizada na pesquisa, porém aceitamos a medida padronizada de cinco pés por aliar pequena distorção na imagem, dose não exagerada de radiação e ser viável do ponto de vista dimensional.

Pereira; Munsdtock; Berthold (1989) citaram a decisão de se ter face esquerda do paciente como a mais próxima do filme radiogrifico, sendo assim a que

sofre menor distorção, porém sabe-se que atualmente esta norma não tem mais

validade, já que grande quantidade de novos aparelhos entrou no mercado com a extensão para radiografia cefalométrica do lado esquerdo, invertendo assim as

posições propostas originalmente em 1957 e citadas por este autor.

Estudos como de Yen (1960) e Bowden (1970) tiveram grande importância,

41

Temos certeza, que apesar de estudos desta natureza elucidarem ainda mais a determinação dos pontos cefalométricos, a reprodutibilidade desses para um mesmo examinador pode variar mesmo de modo não significativo para a análise final do cefalograma.

A grande variação de densidades na telerradiografia, aliada as inúmeras sobre-projeções de imagens, que alem de não serem normalmente simétricas, sofrem distorções diferenciadas, devido as distâncias desiguais entre os lados direito e

esquerdo, em relação à distância foco-filme, causam um aumento nas variações de determinação de pontos cefalométricos, para o mesmo ou diferentes analisadores.

A importância de corretos fatores técnicos dos aparelhos na obtenção das telerradiografias foi fato mencionado por Jacobi e Paris (1964) e, Oishi e Parfitt (1976). Sem dúvida o emprego correto dos fatores quilovoltagem e miliamperagem são quesitos que interferem expressivamente na qualidade da imagem obtida e, conseqüentemente na aferição correta das estruturas analisadas na radiografia. Esse conhecimento pertinente ao radiologista pode interferir positiva ou negativamente, na aquisição fiel do cefalogyama.

Outro fator a ser considerado, é o emprego de écrans intensificadores, os

quais permitem diminuir sensivelmente a quantidade de raios-X a ser utilizado na tomada radiográfica, Thunthy e Manson-hing (1976) citam essa importância, porem afirmaram que existe alteração na resolução da imagem formada pelo

fato da maior velocidade de formação da imagem, porém Hurlburt (1981) e, Liu

Aceitamos o fato que atualmente a biossegurança no quesito radiações

ionizantes tem que ser levada as Ultimas considerações até o limite que não diminua

as informações necessárias para confecção do cefalograma. Sendo os beneficios dos

écrans infimamente maiores que quaisquer diminuições em detalhes perdidos,

aceitamos e acreditamos no uso dos écrans de "terras raras".

5 CONCLUSÕES

A

realização

deste estudo baseado na

revisão

de literatura permitiu concluir

que:

1) A

simplificação

do aparelho com apenas

uma

fonte de raios X. a

padronização

da

distância

foco-filme,

o

posicionamento da

cabeça

do

indivíduo,

a

utilização

de

fi

ltros de materiais

específicos

para destacar

o

perfil

tegurnentar

e,

sistemas de écrans

intensificadores

de diferentes velocidades de

resolução, tornaram

mais

nítidas

as imagens de estruturas, que anteriormente eram de

dificil visualização

e,

contribuíram

para

precisão

da

cefalometria e conseqüentemente

para

o

diagnóstico,

que

são

de suma

importância

para a

ortodontia e

ortopedia dos

maxilares.

2) Os erros relacionados à incidência

cefalométrica

em norma lateral

são,

normalmente, relacionados

às

dificuldades técnicas de se obter boas imagens de

estruturas

anatômicas tão antagônicas

em densidade, como a densa

porção petrosa

do osso temporal

e o

per

fi

l

tegumentar, o

que ocasiona falta de

detalhes

em uma das

regieies

anteriormente citadas em uma

única

tomada,

porem

com a

evolução

da

técnica, cada vez mais se nota a

diminuição

destes erros.

0

correto posicionamento,

com a

introdução

ao

máximo

das olivas

auriculares, relação

de perpendicularidade

entre plano

sagital

mediano

e

solo, dentes

ocluidos,

relacionamento ajustado entre

perfil mole

e

filtro

atenuador são

protocolos que devem ser seguidos de maneira

adequada, contudo acreditamos que atualmente

é

mais interessante a

padronização e

reprodução

dos eventuais erros que venham ocorrer nessas tomadas

radiográficas

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